Posicionamento Oficial

Estratgias Adequadas de Atividade Fsica para a Perda de Peso e a Preveno do Aumento de Peso para Adultos

Sumrio
O sobrepeso e a obesidade afetam mais de 66% da populao adulta e esto associados a uma variedade de doenas crnicas. A perda de peso reduz riscos para a sade associados a doenas crnicas e, portanto, incentivada pelas principais agncias de sade. O Instituto Nacional do Corao, Sangue, Pulmo (NHLBI) recomenda a reduo de 10% do peso, embora muitas pesquisas indiquem que h um risco menor para a sade com reduo de peso entre 3% a 5%. A atividade fsica (AF) recomendada como um mecanismo de manuteno do peso para a preveno do ganho de peso, para a perda de peso, e para a preveno de aumento de peso aps sua perda. Em 2001, o American College of Sports Medicine (ACSM) Colgio Americano de Medicina Esportiva publicou uma Posio Oficial que recomendava um mnimo de 150 minutos/semana (min/sem) de AF moderada para adultos com sobrepeso e obesidade para melhorar a sade, no entanto, de 200 a 300 min/sem foi o recomendado para uma perda de peso a longo prazo. Pesquisas mais recentes tm apoiado esta recomendao e indicam que mais AF pode ser necessria para evitar que se ganhe peso aps sua perda. Para esse fim, ns reexaminamos uma evidncia de 1999 para determinar se h um nvel em que a AF eficaz para a preveno do ganho de peso, para perda de peso e para a preveno da recuperao de peso. Evidncias apontam para AF moderada entre 150 e 250 min/sem so efetivos para a preveno do ganho de peso. AF moderada entre 150 e 250 min/sem fornecem apenas uma perda de peso modesta. Quantidades maiores de AF (>250 min/sem) tm sido associados com uma perda de peso clinicamente significativa. AF moderada entre 150 e 250 min/sem melhoraram a perda de peso em estudos que utilizaram uma dieta moderada, mas no nos que utilizaram uma dieta rigorosa. Estudos prevalentes e prospectivos indicaram que aps a perda de peso, a manuteno do peso melhorada com AF >250 min/sem. No entanto, nenhuma evidncia de ensaios clnicos aleatrios bem-projetados existe para julgar a eficcia das Atividades Fsicas para a preveno de aumento de peso aps a sua perda. O treinamento de resistncia no aumenta a perda de peso, mas pode aumentar a massa muscular livre de gordura e aumentar a perda de massa muscular gorda, e est associado com a reduo do risco sade. A evidncia existente indica que a AF de resistncia ou o treinamento de resistncia, sem perda de peso aumenta o risco sade. No h evidncias suficientes para determinar se a AF previne ou atenua mudanas prejudiciais no risco de doenas crnicas durante o ganho de peso.

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Este documento uma atualizao do Posicionamento de 2001 do Colgio Americano de Medicina Esportiva (ACSM) intitulado Estratgias de Interveno Apropriadas para Perda de Peso e Preveno da Recuperao do Peso para Adultos. Esse posicionamento proporcionou uma srie de recomendaes, como a identificao de adultos, para quem a perda de peso recomendada, a importncia da perda de peso, as recomendaes dietticas, o uso dos exerccios de resistncia, a utilizao de agentes farmacolgicos, as estratgias de comportamento, e outros assuntos. O objetivo da atualizao era focalizar nas novas informaes que foram publicadas aps 1999, o que pode indicar que o aumento dos nveis de Atividade Fsica (AF) pode ser necessrio para a preveno do ganho de peso, da perda de peso, e para a preveno do aumento de peso em relao s recomendaes feitas no Posicionamento Oficial de 2001. Em particular, esta atualizao uma resposta s informaes publicadas a respeito da quantidade de AF necessria para a manuteno do peso, encontradas no Registro Nacional de Controle de Peso e pelo Instituto de Medicina. Esta atualizao foi realizada para pessoas com mais de 18 anos, que foram includas em testes projetados de AF para preveno do ganho de peso (ou seja, a estabilidade do peso), para a perda de peso, ou a preveno da recuperao do peso. As investigaes que incluem adultos mais velhos (ou seja, com mais de 65 anos) no so muitas. Algumas preocupaes existem para a necessidade da perda de peso em indivduos idosos, para a perda de massa livre de gordura e a perda ssea potencial. Esta reviso considera as pesquisas existentes, pois se aplicam para a populao em geral. No entanto, provvel que os indivduos variem no resultado do uso da AF para a preveno do ganho de peso, perda de peso, e para a manuteno do peso. Resultados de sucesso dependero tambm da ingesto de energia. Testes com indivduos com condies mrbidas que afetam profundamente o peso e testes com a farmacoterapia no foram includos (ou seja, adquirida sndrome da imunodeficincia, diabetes tipo 1). Testes utilizando indivduos com medicao e comorbidades, tais como hipertenso, doenas cardiovasculares, e do diabetes tipo 2, foram includos porque estes indivduos so muito predominantes nos Estados Unidos (EUA) e os indivduos com estas condies esto frequentemente com a necessidade da perda de peso. Ao longo deste documento, atividade leve definida entre 1,1 e 2,9 METS, de intensidade moderada de 3,0 a 5,9 METS, e atividade intensa 6 METS (Site do Departamento de Sade e

Servios Humanos dos EUA [Internet]. Washington, DC: 2008 Orientaes de atividade fsica para Americanos; [citado em 17 de Nov. de 2008]. Disponvel em http://www.health.gov/PAGuidelines.) As evidncias do Instituto Nacional do Corao, Pulmo e Sangue (NHLBI) foram utilizadas para reforar as pesquisas e as recomendaes de apoio (Tabela 1).

Razes Para o Controle de Peso

O sobrepeso e a obesidade so definidos por um ndice de massa corporal (IMC) de 25 a 29,9 kg/m e 30 kg/m ou superior, respectivamente. Juntos, o sobrepeso e a obesidade esto presentes em cerca de 66,3% dos adultos nos EUA. Tanto o sobrepeso como a obesidade, so caracterizados pelo acmulo de nveis excessivos de gordura corporal e contribuem para doenas cardacas, hipertenso, diabetes, e alguns tipos de cncer, bem como dificuldades psicossociais e econmicas. O custo do tratamento de reduo de peso est estimado em mais de 117 bilhes de dlares anualmente. A reduo da prevalncia da obesidade foi um dos grandes objetivos do Healthy People 2000 (Pessoas Saudveis 2000), embora agora seja evidente que este objetivo no foi alcanado. A reduo da obesidade continua a ser o principal objetivo do Healthy People 2010 e de outras grandes campanhas de sade (como por exemplo, Steps to a HealthierUS *A Caminho de um EUA Mais Saudvel+, http://www.healthierus.gov/steps/; Make Your Calories Count *Faa sua Contagem de Calorias+, http://www.cfsan.fda.gov/~dms/HWM-qa.html; We Can *Ns Podemos!+ http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/Wecan /) . A manuteno do sobrepeso e da obesidade considerada uma iniciativa importante na sade pblica, pois muitos estudos mostraram os benefcios da diminuio de peso e gordura corporal em indivduos com sobrepeso e obesidade. Estes benefcios incluem uma um risco menor de fatores de risco em doenas cardiovasculares (DCV) como a diminuio da presso arterial, diminuio de Colesterol LDL, o aumento do Colesterol HDL, diminuio de triglicerdeos (TG), e melhor tolerncia glicose. A perda de peso tambm foi associada a uma diminuio dos marcadores inflamatrios como a protena C-Reativa, que tambm tm sido associados com o desenvolvimento de doenas cardiovasculares. O NHLBI recomenda um mnimo de 10% de perda de peso. No entanto, tambm existem muitos estudos que mostram melhorias benficas nos fatores de risco para as DCV quando a perda de peso inferior a 10%. Na verdade, melhorias benficas nos fatores de risco para doenas crnicas tm sido relatadas com apenas de 2 a 3% de perda de peso.

Possvel Necessidade de Quantidades Maiores de Atividade Fsica

Atividade Fsica (AF) recomendada como uma parte importante da manuteno do peso por praticamente todos os rgos de sade pblica e organizaes cientficas, Centros de Controle de Doenas (CCD), ACSM, e vrias sociedades mdicas (Associao Americana do Corao, Associao Americana de Medicina, Academia Americana de Mdicos de Famlia). Apesar de existirem recomendaes existentes para a quantidade de AF necessria para a manuteno do peso, recentes estudos sugeriram que quantidades maiores podem ser necessrias para a maior parte dos indivduos. Por exemplo, indivduos no Registro Nacional de Controle de Peso que mantiveram a perda de peso, tm mostrado nveis de consumo de energia equivalente a andar ~28 milhas/semana (~45Km/semana). Schoeller, et al. (veja: referncia ) usou gua duplamente marcada para estudar mulheres que perderam recentemente 23 9 Kg de peso para estimar o gasto energtico necessrio para evitar a reaquisio de peso. Anlises retrospectivas dos dados foram realizadas para determinar o nvel de AF que forneceu mxima diferenciao entre os que ganharam e os que mantiveram o peso. Com base nestas anlises, foi determinado que indivduos sedentrios precisariam realizar ~80 min/dia (min/d) de AF moderada ou 35 min/d de AF de alta intensidade para evitar a reaquisio de peso. Estes estudos contriburam para a recomendao de 2001 do ACSM de 200 a 300 min/sem de AF moderada para a perda de peso em longo prazo, e outras recomendaes publicadas (por exemplo, a do Instituto de Medicina) sugerem que maiores quantidades de AF podem ser necessrias para a preveno da reaquisio de peso. Em seguida, examinamos as pesquisas a partir de 1999 at hoje para determinar se h evidncias suficientes para a recomendao de altos nveis de AF na preveno do ganho de peso, perda de peso e preveno da reaquisio de peso.

Manuteno do Peso e Perda de Peso Clinicamente Significativa

O significado clnico da manuteno do peso e da perda peso muitas vezes questionado em estudos que fornecem suas margens. Para fornecer o contexto na discusso do uso da AF como meio de manuteno da perda de peso,

ou preveno da reaquisio de peso, St Jeor et al. e Sherwood et al. definiram a manuteno do peso como uma mudana 5 a lb (2,3 kg). Stevens et al. recentemente recomendou uma definio de manuteno de peso como uma alterao <3% no peso do corpo com uma alterao >5% no peso corporal considerada como clinicamente significativa. H problemas tambm em determinar definies operacionais. Benefcios associados manuteno do peso ou a alteraes de peso provavelmente existem em continuidade e no operam sob um limite. As definies acima so resultados de estudos observacionais e revises de pesquisas. Testes clnicos em geral que foram projetados para fornecer evidncias para responder a questo de significado clnico, no foram realizados. Na verdade, esses testes poderiam ser irreais e no poderiam produzir uma definio clara. Assim, a definio do significado clnico continua a ser um tpico para uma pesquisa futura e sob a interpretao do leitor.

Declarao de provas: AF impede o ganho de peso. Evidncia de Categoria A. A preveno primria

da obesidade comea com a manuteno do peso atual, no com a reduo de peso. O risco do ganho de peso pode variar com o tempo, e a necessidade de AF para prevenir o ganho de peso, por consequncia, tambm pode variar. No entanto, os estudos que testam esta tese esto incompletos. Uma quantidade considervel de evidncias prevalentes indica uma relao inversa entre o peso corporal ou IMC e a AF. Alm disso, um pequeno teste de doses visto na reduo do peso corporal ou IMC como os nveis de AF aumentando. Por exemplo, Kavouras et al. relatou um IMC menor (25,9 Kg/m) em indivduos em AF por pelo menos 30 min/dia por 5 dias/sem. quando comparados aos indivduos menos ativos (26,7 Kg/m). No entanto, Berk et al. viu que os indivduos que inicialmente faziam <60 min/sem. de AF e aumentavam para 134 min/sem. de AF tiveram uma mudana no IMC de 0,4 kg/m durante um acompanhamento de 16 anos, mas esta mudana no foi muito diferente do aumento de 0,9 kg/m observada em indivduos que se mantiveram sedentrios durante os mesmos perodos de avaliao (<60 min/sem). Estes dados sugerem que AF <150 min/sem resulta em uma mudana no significativa de aumento de peso em comparao com os indivduos que permanecem sedentrios. No entanto, os indivduos que foram classificados como ativos em ambos os perodos de avaliao e estavam fazendo 261 min/sem de AF resultou em uma mudana muito menor no IMC em comparao com indivduos que j estavam ativos (>60 min/sem), mas se tornaram menos ativos no acompanhamento (<60 min/sem). Estes dois estudos reforam a necessidade de manter um estilo de vida em atividades fsicas e a necessidade de >150 min/sem de AF, para controlar o peso corporal ao longo do tempo. Uma nova evidncia que comprova a eficcia de quantidades maiores de AF foi fornecida por McTiernan et al. Em seu estudo, a preveno do ganho de peso foi investigada por 12 meses em testes controlados com meta de 300 min de AF moderada por semana. As mulheres perderam 1,4 1,8 Kg em comparao com um aumento de 0,7 0,9 Kg nos testes controlados e os homens perderam 1,8 1,9 Kg em comparao com um aumento de 0,1 0,1 Kg nos testes controlados. Um efeito-dose (durao vs. resultado) insignificante foi visto em mulheres que praticavam AF >250 min/sem com uma perda maior de peso em relao as que praticavam AF <250 min/sem. Para os homens, foi visto um efeito-dose relevante nos que praticaram >250 min/sem em relao aos que praticavam <250 min/sem. Assim, quantidades maiores de AF resultaram em uma perda de peso maior. Juntos, os estudos acima apresentam provas suficientes de que AF moderada de 150 a 250 min/sem com energia equivalente entre ~1200 e 2000 kcal/sem (~12 a 20 milhas/sem [~19 a 32 Km/sem]) suficiente para evitar um aumento de peso maior que 3%, na maioria dos adultos.

Declarao de provas: AF Promove Perda de Peso Clinicamente Significativa. Evidncia de Categoria B. Um balano energtico negativo gerado pela AF resultar em uma perda de peso, e quanto maior for o
balano negativo de energia, maior ser a perda de peso. Valores extremos de AF, praticados em treinamentos militares ou escaladas de montanha podem resultar em uma perda de peso significativa; no entanto difcil, para a maioria dos indivduos, atingir e manter esses altos nveis de AF. Alguns estudos com indivduos sedentrios e com indivduos com sobrepeso ou obesos, utilizando a AF como o nica interveno, resulta em uma diminuio 3% no peso inicial. Portanto, a maioria dos indivduos, que necessitam perder uma quantidade significativa de peso pode precisar, alm da AF, de outras intervenes (como uma dieta, por exemplo) para atingir a perda de peso necessria. Vrios estudos com objetivo de AF <150 min/sem resultaram em uma mudana insignificativa no peso corporal. Donnelly et al., realizou testes de 90 min de AF contnua de intensidade moderada (30 min, 3 dias/sem) comparados com 150 min de AF moderada com intervalos (30 min, 5 dias/sem) em mulheres, por 18 meses. O grupo de mulheres, que realizou AF contnua, perdeu mais peso do que o grupo que realizou AF com intervalos (1,7 vs. 0,8 Kg, respectivamente), mas nenhum dos dois grupos perdeu mais de 3% do peso inicial.

Garrow et al. e Wing revisaram a pesquisa sobre os efeitos da AF na perda de peso, e concluram que a perda de peso geralmente de 2 a 3 Kg; entretanto, o nvel de AF usado como base na pesquisa, no foi esclarecido. Curiosamente, estudos laboratoriais controlados geralmente encontram nveis maiores de perda de peso em relao aos nveis da AF. Isso pode refletir em uma quantidade maior de AF, que o objetivo de estudos de laboratrio, em comparao aos estudos ambulatoriais e a verificao se os participantes alcanaram o objetivo. Por exemplo, Ross et ai. mostrou que homens e mulheres que sofreram um dficit de 500- a 700- kcal/dia durante 12 semanas, tiveram uma perda de peso de 7,5 kg (8%) e 5,9 kg (6,5%), respectivamente. Donnelly et al., realizou um teste geral e um controlado, durante 16 meses, que visava 225 minutos de AF moderada com uma energia alvo equivalente a ~400 kcal/dia, 5 dias/sem, e verificou todas as sesses de AF em um laboratrio. A diferena de peso entre as atividades experimentais e as controladas durante os 16 meses foi de -4,8 Kg para os homens e -5,2 Kg para as mulheres. No entanto, essas diferenas foram alcanadas de forma diferente. Homens que praticaram AF perderam peso, j os controlados apenas mantiveram o peso. As mulheres que praticaram AF mantiveram o peso, enquanto as controladas ganharam peso. Estes resultados podem sugerir uma possvel diferena de resultado da AF com relao ao gnero. No entanto, outras pesquisas no encontraram diferenas e pesquisas adicionais para os diferentes gneros parecem necessrias. provvel que qualquer aumento na quantidade de AF tenha o potencial para a perda de peso, no entanto, parece que AF <150 min/sem resulta em uma perda de peso mnima em relao aos testes controlados (sem o uso de AF), AF >150 min/sem resulta em uma perda de peso modesta de ~2-3 Kg, e AF entre 225 e 420 min/sem resulta em uma perda de peso de 5 - 7,5 Kg. Assim, a relao entre a prtica e o benefcio (efeito-dose) aparente entre AF e perda de peso, e doses mais elevadas de AF so capazes de fornecer uma perda de peso igual ou maior que 3% do peso inicial.

Declarao de provas: AF Previne a Reaquisio de Peso Aps sua Perda. Evidncia de Categoria B. aceitvel que a maioria das pessoas pode perder peso, mas no conseguem manter a perda de peso. A
AF promovida, universalmente, como uma necessidade para a manuteno do peso. Na verdade, a AF frequentemente citada como o melhor objeto da manuteno do peso aps a sua perda. Uma reviso sistemtica de AF, para impedir a reaquisio do peso aps a sua perda, foi concluda por Fogelholm e Kukkonen-Harjula. A maioria dos estudos eram estudos observacionais e estudos de indivduos, que foram respondidos em questes de exerccio ou no exerccio, ou em diferentes nveis de AF. O acompanhamento variou de vrios meses a vrios anos e os resultados indicaram que os indivduos que fizeram exerccios obtiveram um ganho de peso menor do que os indivduos que no fizeram exerccios, e aqueles indivduos que se envolveram em quantidades maiores de AF obtiveram menos ganho de peso do que aqueles que praticaram AF moderada. Apenas trs estudos utilizaram um modelo de testes em que os indivduos foram encaminhados prtica de AF aps a perda de peso, e os resultados mostraram que a AF teve um efeito negativo ou positivo indiferente na preveno de aumento de peso. A falha em encaminhar a nveis de AF aps a perda de peso um erro srio na pesquisa e diminui as evidncias disponveis para avaliao. Apesar do conceito aceito de que a AF necessria para uma manuteno do peso bem sucedida aps a perda de peso, a quantidade de AF necessria ainda incerta e pode variar de indivduo para indivduo. As recomendaes do CDC/ACSM para a prtica de AF especificaram o acmulo de 30 minutos de AF de intensidade moderada na maioria dos dias da semana. Essas diretrizes foram fornecidas para a promoo da sade e preveno de doenas, no entanto, elas foram amplamente planejadas para serem teis para o controle de peso. Nveis mnimos de 150 min/sem (30 min/dia, 5 dias/sem) de AF moderada tambm foram recomendadas pelo posicionamento oficial do ACSM ('' Estratgias de Interveno Apropriadas para Perda de Peso e Preveno da Recuperao do Peso para Adultos'') para benefcios sade, no entanto, foi recomendado de 200 a 300 min/sem para perda de peso a longo prazo. Jakicic et al. e Andersen et al. forneceram dados de estudos gerais que indicaram que indivduos que realizam quantidades maiores de AF mantiveram uma perda de peso melhor durante os acompanhamentos de 18, 12 e 12 meses, respectivamente. Em particular, Jakicic et al. mostra que indivduos que realizaram >200 min/sem de AF moderada obtiveram uma reaquisio de peso baixa. Recentemente, Jakicic et al. relatou que os indivduos que obtiveram uma perda de peso de >10% do peso corporal inicial em 24 meses estavam fazendo 275 min/sem (cerca de 1500 kcal/sem) de AF acima dos nveis bsicos. Da mesma forma, Ewbank et al. encontrou resultados semelhantes 2 anos aps a perda de peso com uma dieta de muito poucas calorias. Participantes retrospectivamente agrupados por nveis de AF prprios, indivduos que relataram maiores nveis de AF (andar ~16 milhas/sem) tiveram reaquisio de peso significativamente menor do que os que relataram menos AF por semana (4,8 a 9,1 milhas/sem). No entanto, importante notar que, os indivduos em todos os trs estudos mencionados foram agrupados em categorias de AF, retrospectivamente e no foram designados

aleatoriamente para os grupos de AF aps a perda de peso. Assim, a quantidade de AF foi auto selecionada e, portanto, no fornece evidncias claras para a quantidade de AF necessria para evitar a reaquisio de peso. Para explorar os efeitos dos nveis de AF maiores que os que normalmente so recomendados em programas de controle de peso, Jeffery et al. objetivou 1000 e 2500 para kcal/sem durante 18 meses em dois grupos de participantes, e esses nveis de AF foram , de incio, distribudos aleatoriamente. O gasto energtico real relatado por Kcal por semana em 18 meses foi de 1629 1483 e 2317 1854 para os grupos de 1000- e 2500- kcal/sem, respectivamente. No houve diferenas na perda de peso entre os grupos durante 6 meses, mas houve diferenas significativas entre os 12 e 18 meses de acompanhamento com o grupo das 2500- kcal/sem mostrando perdas de peso significativamente maior (6,7 8,1 vs 4,1 7,3 kg). Este estudo indica que maiores nveis de AF, forneceram nveis significativamente mais baixos de aumento de peso. No entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela, porque havia uma grande variao no percentual de indivduos que tiveram o gasto energtico alvo, e as intervenes comportamentais no eram iguais. Em resumo, a maior parte das pesquisas disponveis indicam que quanto mais, melhor em relao quantidade de AF necessria para evitar a reaquisio de peso aps a perda de peso. No entanto, tal como acima indicado, existem algumas falhas graves nas pesquisas em relao ao plano de pesquisa apropriada necessria para abordar diretamente esta questo. Especificamente, no existem estudos adequados de durao suficiente com mudanas para diferentes nveis de AF aps a perda de peso. Alm disso, as pesquisas so ausentes em estudos gerais e controlados que usam tcnicas de equilbrio de energia. Dadas essas limitaes, a manuteno do peso (mudana de peso <3%) suscetvel a associada a uma caminhada de ~60 min por dia (~4 milhas/dia) a uma intensidade moderada.

Viso Geral das AF Sociais

Intervenes para a perda de peso frequentemente implementam programas comportamentais que incluem estratgias para integrar AF na vida dos indivduos. Exemplos incluem exerccios supervisionados, exerccio sem superviso, atividade ocupacional, trabalho em casa, cuidados pessoais, deslocamento, e atividades de lazer. extremamente importante entender a diferena entre as abordagens para aumentar a quantidade de AF na vida dos indivduos e as formas de praticar AF. A ausncia de diferenas claras entre os dois levou a confuso sobre o que o termo AF na vida dos indivduos realmente significa. Parte da confuso vem da falta de diferenciao entre uma abordagem comportamental para modificar a AF e formulrios especficos de AF classificados como estilo de vida, naturalmente. Os segmentos a seguir so oferecidos para fornecer clareza a esta reviso.

Abordagens para Aumentar a AF. Abordagens para aumentar a AF referem-se a intervenes que incorporam
teorias comportamentais e construes para ajudar e facilitar a AF crescente no estilo de vida de um indivduo. Os exemplos podem incluir, mas no esto limitados a, incluso de soluo de problemas, definio de metas, autocontrole, e estratgias de preveno baseadas em teorias, como a Teoria Social Cognitiva, Modelo Transterico, Teoria do Comportamento Planejado, e Modelo de Crena na Melhora da Sade. Esta interveno pode ser usada para melhorar a participao em todas as formas de AF, que incluem exerccios estruturados, AF de lazer, AF ocupacional, AF domstica, e AF para viagens.

Tipos de AF na vida dos indivduos. Definindo claramente as formas de AF no cotidiano um pouco mais
desafiador. Para esta anlise, definimos AF no cotidiano como qualquer forma no estruturada de AF realizada, que no se destina a servir como um perodo estruturado de exerccio. Por exemplo, uma caminhada feita para ir a algum lugar especfico seria considerada uma AF do cotidiano. Caminhar durante um perodo estruturado de exerccio no seria considerado uma forma da AF do cotidiano.

Termognese da Atividade sem Exerccio. Levine et al. desenvolveu o conceito da Termognese da Atividade
sem exerccios (NEAT), que eles definem como todos os gastos de energia que no sejam dormir, comer, ou programas de exerccios planejados. Esta definio no usa o termo do cotidiano e pode, portanto, diminuir a confuso entre uma interveno de AF no cotidiano e suas formas de faz-lo. Independente da definio evidente que a separao da AF integrada no cotidiano em programas comportamentais de AF no associados com AF planejada atualmente confuso e problemtico em termos de definio e medidas.

Medida da Atividade Fsica no Cotidiano. Gasto de energia em AF Cotidiana (PAEE) tem sido avaliado em

estudos observacionais e ensaios clnicos randomizados por vrios mtodos. Muitos estudos tm utilizado questionrios de auto relato de AF para estimar a AF total, e mais recentemente, uma medida objetiva de AF tem sido conseguida atravs da utilizao de pedmetros, acelermetros, inclinmetros, e avaliaes de gua duplamente marcada. Embora o auto relato de AF proposital ou exerccio , s vezes bruto e impreciso, ainda mais difcil para que os indivduos forneam um auto relato preciso da AF no cotidiano. A maioria dos adultos podem lembrar se eles saram para uma caminhada ou a uma aula de aerbica e, tambm, podem relatar com preciso alguns tipos de atividades do cotidiano, como caminhar at a parada de nibus ou para o trabalho. No entanto, difcil quantificar com preciso as atividades gerais do cotidiano porque constitui horas por dia e outros dados que no so lembrados. Um exemplo disto foi relatado por Manini et al. em um estudo sobre a PAEE e sobre a mortalidade em um grupo de adultos mais velhos. Eles avaliaram a PAEE atravs de testes com gua duplamente marcada e tambm aplicaram vrios questionrios sobre AF. Eles desenvolveram 21 estimativas distintas de tempo gasto em AF ou energia gasta em PA a partir dos dados do questionrio. Apenas 8 das 21 medidas foram significativamente diferentes entre teros dos PAEE (baixo, <521 kcal/dia; mdio, 521 a 770 kcal/dia; alto, >779 kcal/dia), que indicam a dificuldade de medir a AF do cotidiano atravs de auto relatos.

Declarao de provas: AF no Cotidiano til para a Manuteno do Peso. Evidncia de Categoria B. Na sociedade moderna, a maioria dos adultos passa a maior parte de seu tempo sentado, seja no
trabalho, em casa ou durante o tempo de lazer. Isto leva a baixos nveis de consumo de energia e possvel de ser uma das importantes causas da epidemia de obesidade. As estimativas do tamanho do balano de energia positiva que leva epidemia da obesidade variam de 10 a 100 kcal/dia. Existem inmeros estudos observacionais que suportam a hiptese de que os nveis mais elevados de AF no dia-a-dia evitam o ganho de peso. Muitos dos estudos mais recentes incluem a medio objetiva da AF por uma variedade de mtodos, mas a maioria destes estudos foi projetada transversalmente. Chan et al. forneceu dados de 106 trabalhadores sedentrios que participaram da promoo de uma caminhada de 12 semanas. Os passos por dia foram determinados por pedmetros, e os participantes tiveram nmero mdio de 3451 passos por dia, ao longo do estudo. Houve uma diminuio maior na circunferncia da cintura daqueles que fizeram mais passos por dia, mas no houve associao entre o IMC e o maior nmero de passos. Existem grandes estudos longitudinais que usaram auto relato de AF no incio do estudo como um preditor de ganho de peso ao longo do tempo. Esses estudos incluem cada um, mais de 1000 participantes, e vrios anos de acompanhamento. Um estudo da Dinamarca acompanhou 21.685 homens durante 11 anos. H consistncia entre os estudos mostrando que indivduos mais ativos ganharam menos peso ou eram menos propensos a se tornarem obesos. No entanto, outro grupo de 3653 mulheres e 2626 homens na Dinamarca acompanhados por 5 anos no mostrou que a inatividade levou a obesidade, mas sugeriu que aqueles que se tornaram obesos tambm se tornaram mais inativos. Vrios estudos experimentais incluram uma abordagem da AF no cotidiano. Em geral, as intervenes foram bem sucedidas no aumento da AF, e este tende a ter um efeito benfico sobre o peso corporal. Muitos desses testes foram feitos em curto prazo, mas alguns duraram 1 ano ou mais, com um estudo notvel por Simkin-Silverman et al. que foi realizado durante 54 meses em 535 mulheres na pr-menopausa. Uma recente reviso sistemtica de estudos utilizando pedmetros para aumentar a AF forneceu informaes sobre como a AF no diaa-dia pode afetar o peso corporal. Os pesquisadores revisaram 26 estudos sobre programas de AF, dos quais 8 so estudos gerais, em que foram utilizados pedmetros para avaliar as mudanas na AF. Os participantes aumentaram seus passos por dia em mais de 2100 em ambos, estudos gerais e os estudos observacionais. Em todos os estudos, os participantes diminuram seu IMC em 0,38 unidades (intervalo de confiana de 95%, 0,05 a 0,72, P=0,03). Embora a perda de peso parea modesta, a anlise sugere que possvel aumentar a AF do dia-a-dia, e que isto pode resultar em uma perda de peso. Os estudos revisados aqui, incluem uma grande variedade de avaliaes de AF, diversas populaes, e acompanhamento longo. Essas caractersticas da atual pesquisa fornecem fortes evidncias dos efeitos benficos da AF do cotidiano na manuteno do peso. No entanto, existem dificuldades inerentes elaborao de recomendaes especficas sobre a AF do cotidiano. Primeiro a falta de uma definio consistente sobre o que deve ser includo como AF do cotidiano. Alm disso, existem muitos mtodos de medio diferentes que tm sido utilizados em vrios estudos, tornando difcil fornecer informaes precisas sobre as quantidades especficas de AF que devem ser recomendadas. No entanto, quando se consideram as evidncias emergentes sobre o NEAT e a inatividade fisiolgica e do balano energtico positivo relativamente pequeno que produz a epidemia de obesidade, razovel concluir que o aumento AF do cotidiano deve ser uma estratgia includa nos meios da manuteno do peso.

Declarao de provas: AF Combinada com Restrio de Energia Aumenta a Perda de Peso. Evidncia de Categoria A. O exame das pesquisas revela que uma reduo no consumo de energia desempenha
um papel significativo na reduo do peso corporal e este assunto tem sido extensivamente revisado. No entanto, a maioria das recomendaes para a perda de peso inclui tanto restrio energtica como AF. Programas de perda de peso podem variar drasticamente no valor de AF utilizado e no nvel de restrio de energia imposto, com um maior dficit de energia, gerando uma maior perda de peso. A maioria dos programas de perda de peso tambm limita a ingesto de energia em uma quantidade especfica (por exemplo, 500 a 1500 kcal/dia), independentemente do tamanho ou sexo dos indivduos que participam do programa ou selecionam um dficit de energia especfico atravs de uma dieta (por exemplo, a restrio de energia a -300 kcal/dia) e/ou exerccios (por exemplo, -300 kcal/dia) para produzir uma reduo total de energia (por exemplo, -600 kcal/dia). Praticamente todas as recomendaes dos grupos de sade pblica e rgos governamentais incluem o uso de AF em conjunto com uma dieta para promover a perda de peso. Quando a diferena de energia imposta apenas pela dieta e pela dieta + AF proporcionam intervenes similares, a perda de peso e/ou a alterao percentual no peso corporal so semelhantes. Quando o consumo de energia reduzido severamente, os grupos da dieta apenas e da dieta + AF tendem a obter resultados semelhantes. Por exemplo, vrias investigaes tm utilizado dficits de 600 a 1000 kcal/dia durante 12 a 16 semanas, e o grupo atribudo AF participou em de trs a cinco sesses por semana com de 30 a 60 min de durao. A perda de peso variou de ~4 a 11 kg (por exemplo, ~1 a 1,5 lb/sem), independentemente da atribuio de grupo (ou seja, dieta apenas ou dieta + AF). Assim, a adio de AF a uma dieta de restrio severa pode resultar em adaptaes metablicas que diminuem qualquer efeito aditivo da despesa de energia a partir da AF na perda de peso. Em estudos onde a restrio de energia no severa (ou seja, 500 a 700 kcal), h evidncias de que a alimentao combinada com a AF est associada com uma perda de peso significativamente maior em comparao com apenas uma dieta. Por exemplo, uma recente meta-anlise encontrou um pequeno, mas significativo aumento na perda de peso com programas de dieta + AF de 1,1 kg em comparao com os programas que usaram apenas a dieta. Curioni e Lourenco compararam seis ensaios clnicos randomizados que variavam de 10 a 52 semanas que tambm seguiram sujeitos (n=265) durante 1 ano aps a perda de peso. Eles encontraram uma perda de peso 20% maior em programas de dieta + AF (-13 kg) em relao aos programas s de dietas (-9.9 kg) e uma perda de peso 20% maior sustentada aps 1 ano. Em resumo, AF e restrio de dieta proporcionam uma perda de peso comparvel se eles fornecerem nveis semelhantes de balano energtico negativo. Parece que a AF vai aumentar a perda de peso, em combinao com restrio de dieta, se a restrio de dieta for moderada, mas no se for severa. Uma reviso completa das pesquisas sobre dietas e recomendaes para o aconselhamento de uma dieta eficaz esto disponveis atravs do documento de posio da Associao Diettica Americana sobre gesto de peso. Profissionais de exerccios devem ser advertidos sobre a prestao de aconselhamento diettico para adultos com sobrepeso e obesos. Em particular, recomenda-se cautela quando os fatores de risco de doenas crnicas ou doenas crnicas conhecidas estiverem presentes. Fornecer recomendaes dietticas especficas pode estar fora do mbito da prtica para o profissional de exerccio, e o curso de ao apropriado pode exigir o encaminhamento para um nutricionista.

Declarao de provas: O Treinamento de Resistncia no vai Fornecer uma Perda de Peso Clinicamente Significativa. Evidncia de Categoria A. O Posicionamento Oficial do ACSM Estratgias de
Interveno Apropriadas para Perda de Peso e Preveno da Reaquisio do Peso para Adultos enfatizou a dieta de restrio e exerccios de resistncia. Ao treinamento de resistncia no foi atribudo um papel importante pelos autores, pois se acreditava que a evidncia para a eficcia do treinamento de peso para a manuteno e perda de peso era insuficiente. Embora o gasto de energia associado ao treinamento de resistncia no seja grande, o treinamento de resistncia pode aumentar a massa muscular, o que pode por sua vez aumentar o gasto de energia das 24h do dia. A Figura 1 representa um modelo que pode refletir em um papel do treinamento de resistncia no controle de peso.

Figura 1 - modelo conceitual de treinamento de resistncia e seu efeito potencial sobre o gasto energtico. Um modelo conceitual que inclui tanto o gasto de energia com o aumento da massa muscular quanto o gasto energtico potencial de aumentar as atividades dirias. RMR = taxa metablica de repouso. Poucas investigaes foram feitas usando o treinamento de resistncia como parte de uma interveno de exerccios comparadas as com o exerccio aerbico. Isto pode ser provocado pela baixa energia e pela utilizao da gordura em comparao ao exerccio aerbico durante uma sesso normal com a mesma durao. No entanto, as diferenas na resposta hormonal ao exerccio de resistncia (potencial para a estimulao aguda da taxa metablica e da oxidao de gordura aps a atividade) e da melhoria do equilbrio de protena muscular (potencial para, cronicamente, aumentar o gasto energtico total) fornece alguma justificativa para o exame de benefcios do peso corporal e sua composio. Estudos, avaliando o efeito do treinamento de resistncia do peso corporal e sua composio, so resumidos a seguir. H menos evidncias sobre o efeito do treinamento de resistncia na composio corporal do que no peso do corpo porque alguns estudos no avaliaram a composio corporal. Nem testes controlados, nem estudos de interveno sem um grupo de comparao de sedentrios fornecem evidncias de uma reduo no peso corporal, quando o treinamento de resistncia realizado sem qualquer modificao da dieta. No entanto, estudos desde 1999 so igualmente divididos levando em conta se o treinamento de resistncia ir causar uma perda de gordura corporal. Alguns estudos relataram uma reduo modesta de gordura corporal, quando o treinamento de resistncia foi feito durante 16 a 26 semanas, enquanto outros no relataram efeito algum na gordura corporal em treinamentos com durao de 12 a 52 semanas. importante citar que um estudo relatou uma resposta diferente na gordura corporal, dependendo da idade e do sexo; a reduo da gordura corporal foi percebida somente em homens mais velhos e no teve nenhum em homens jovens nem mesmo em mulheres, jovens ou velhas. Outros estudos relataram um aumento maior na massa magra aps um treinamento de resistncia sem modificao de dieta do que aqueles que no relataram nenhum efeito. Algumas das diferenas entre os estudos podem ser secundrias a diferenas na tcnica de composio corporal utilizada, durao do treinamento, ou da prescrio de exerccios especficos. Combinando treinamentos de resistncia com treinamento aerbico se mostrou superior na perda de peso corporal e na perda de gordura e resultou em maior massa corporal magra quando comparado com o exerccio aerbico, apenas, em alguns ensaios clnicos randomizados, mas no em outros. Quando o treinamento de resistncia acrescentado de uma interveno com ingesto de energia reduzida, a restrio de energia parece ofuscar o treinamento de resistncia. Nenhum dos ensaios clnicos randomizados realizados recentemente observou uma perda de peso corporal maior nas intervenes com durao de 4 a 16 semanas. A maioria dos estudos no detectou uma grande perda de gordura corporal com o treinamento de resistncia alm da restrio energtica por si s, apesar de um estudo ter analisado a gordura corporal em vrios locais usando ressonncia magntica e relatou uma perda maior da gordura subcutnea corporal com a combinao de treinamento de resistncia e mais uma dieta comparada a uma dieta modificada apenas. Por outro lado, a maioria dos estudos combinando treinamento de resistncia com restrio energtica relatou uma melhora na massa corporal magra em comparao com dieta apenas. Apenas dois recentes estudos gerais controlados tm examinado o efeito do treinamento de resistncia na preveno do ganho de peso ou na reaquisio do peso aps sua perda. Um estudo no demonstrou nenhuma diferena na reaquisio do peso durante um perodo de 6 meses depois de uma dieta de baixa energia em 90 indivduos designados

para caminhadas, treinamento de resistncia, ou nenhum exerccio. Um grupo maior de indivduos (n = 164) foi recrutado para uma avaliao de treinamento de resistncia regular para evitar o ganho de massa gorda em 2 anos. No foram observadas diferenas na alterao de peso corporal, durante este perodo, no entanto, a gordura corporal total foi reduzida e a gordura intra-abdominal aumentou menos no grupo de tratamento comparado com o grupo controlado. H uma interao provavelmente interessante entre o treinamento de resistncia e a protena diettica em intervenes com indivduos com sobrepeso. Dois estudos gerais controlados compararam os efeitos do treinamento de resistncia, quando combinado com dietas que variavam em contedo de protena. A interveno mais elevada da protena foi superior tanto para o peso corporal e da gordura total perdida quanto para a preveno de perda de massa magra. Em um estudo, isto foi conseguido atravs de uma duplicao do teor proteico total da dieta para 1,6 g/Kg, enquanto que o outro usou um suplemento de hiperproteico (10g de protena) imediatamente aps cada treinamento de resistncia. H poucas pesquisas e no h um padro claro para os resultados de peso e composio corporal, quando a dose de treinamento de resistncia tem variado. Apenas dois recentes estudos gerais controlados compararam protocolos diferentes de resistncia dentro de um mesmo estudo. Campbell et al. comparou indivduos obesos que realizaram treinamentos de resistncia de corpo inteiro por 11 semanas com aqueles que o fizeram treinamento de resistncia apenas na parte inferior do corpo. No houve diferena no efeito dos dois tipos exerccio sobre a composio corporal. Da mesma forma, no foi notado diferena no peso corporal ou na mudana de composio por Delecluse et al. quando comparados, um protocolo de resistncia moderado (duas sries de 20 repeties mximas (RM) aumentando para 8 RM ao longo do tempo) a um protocolo de resistncia de baixa intensidade (duas sries de 30 RM) durante 20 semanas. Embora os efeitos do treinamento de resistncia sobre o peso corporal e sua composio sejam modestos, o treinamento de resistncia tem sido associado a melhorias nos fatores de risco para doenas cardiovasculares na ausncia de uma perda de peso significativa. O treinamento de resistncia tem demonstrado um aumento de HDL-C, uma diminuio de LDL-C, e uma diminuio de TG. Melhorias na sensibilidade insulina, e diminuio de concentraes plasmticas de insulina estimuladas por glicose tm sido relatadas aps o treinamento de resistncia. Uma reduo tanto na presso arterial sistlica e quanto na diastlica tambm foi relatada aps o treinamento de resistncia. Em resumo, o treinamento de resistncia parece no ser eficaz na reduo de peso de pelo menos 3% do peso inicial e no aumenta a perda de peso, quando combinado com uma dieta de restrio. O treinamento de resistncia aumenta a massa livre de gordura, quando usado sozinho ou em combinao com a perda de peso de uma dieta de restrio. O treinamento de resistncia pode aumentar a perda de massa gorda quando combinado com o exerccio aerbico comparado com o treinamento de resistncia apenas. Nenhuma evidncia existe atualmente para a preveno da reaquisio de peso aps sua perda ou da existncia de um efeito-dose entre treinamento de resistncia e perda de peso.

AF, peso, e fatores de risco para doenas crnicas. Este documento de posio focado
principalmente em AF e peso, no entanto, deve-se reconhecer que h benefcios apresentados pela AF se o peso perdido e, talvez, at mesmo se o peso adquirido. Por exemplo, dados de estudos longitudinais, como o The Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study (CARDIA) (O Desenvolvimento de Risco Coronariano no Estudo de Jovens Adultos), o Atherosclerosis Risk in Communities Cohorte (Risco de Aterosclerose em Comunidades Cohort) e do FELS Longitudinal Study (Estudo Longitudinal de FELS) fornecem provas de que a preveno do ganho de peso pode ser a forma mais fcil de evitar o desenvolvimento de alteraes indesejveis nos fatores de risco de DCV (isto , nveis maiores de LDL-C, colesterol total, TG, glicose em jejum, e diminuio do HDL-C). Dados de longo prazo (15 anos) a partir do estudo CARDIA indicam que, independentemente do IMC, os indivduos que mantm um IMC estvel minimizaram as alteraes indesejveis nos fatores de risco de DVC que poderiam estar associados ao envelhecimento. Os benefcios da AF na reduo dos riscos crnicos de sade so vistos com uma perda de peso mnima, inferior a 3%. Por exemplo, Donnelly et al. convocou mulheres sedentrias moderadamente obesas a 18 meses de qualquer exerccio contnuo ou intermitente. Aps 18 meses de exerccio, a perda de peso foi de ~2% no grupo de exerccios contnuos e ~1% no grupo intermitente. Apesar da perda de peso mnima, ambos os grupos apresentaram melhorias significativas nos nveis de HDL-C e reduziram a rea da insulina sob a curva aps um teste oral de tolerncia glicose. Kraus et al. convocou homens sedentrios e mulheres com sobrepeso, a um grupo de controle, uma quantidade elevada num grupo de alta intensidade, uma quantidade baixa num grupo de alta intensidade, e uma quantidade baixa num grupo de intensidade moderada. Intensidades que variaram de 40% a 55% VO2max no grupo de intensidade moderada e de 65% a 80% VO2max nos grupos de alta intensidade. Apesar da perda mnima de peso (<2%) em todos os grupos, houve redues benficas significativas de TG e um aumento do HDL-C.

Considerando que a maioria da populao adulta ganha peso ao longo do tempo, importante determinar se a AF atenua alteraes indesejveis nos fatores de risco de doenas crnicas ao longo do tempo. Dados de estudos longitudinais observacionais indicam uma associao entre AF e a atenuao do risco ao longo do tempo. No Healthy Women Study (Estudo de Mulheres Saudveis), as mulheres que aumentaram a quantidade de AF em 300 kcal/sem tiveram, basicamente, nenhuma mudana de HDL-C durante um perodo de 3 anos comparando-se com as mulheres que diminuram a quantidade de atividade fsica em 300 kcal/sem obtiveram uma diminuio de -1,9 mg/dL no HDL-C. Dados do Nurses Health Study (Estudo de Sade das Enfermeiras) examinaram a associao de sedentarismo e assistir televiso ao risco de obesidade e diabetes tipo 2 durante um perodo de 6 anos. Uma atividade mnima (andar pela casa 2 h/dia) foi associado a uma reduo de 9% na obesidade e uma reduo de 12% em pacientes com diabetes tipo 2 e caminhar durante 1 h/dia foi associado a uma reduo de 24% na obesidade e uma reduo de 34% em pacientes com diabetes tipo 2. Uma limitao desses estudos que eles so observacionais por natureza e a medio da AF um auto relato (relatado pelos prprios indivduos sem confirmao de validade ou acompanhamento). Poucos estudos gerais controlados tm examinado a relao entre AF e ganho de peso. Dos poucos disponveis que medem fatores de risco para DCV, eles examinam esta relao em indivduos que esto em risco de ganho de peso e utilizam intervenes que so uma combinao de AF e nutrio. Assim, no h pesquisas suficientes para determinar se a AF previne ou atenua alteraes prejudiciais nos fatores de risco de doenas crnicas, durante o aumento de peso e esses estudos so necessrios. Em resumo, parece que quantidades mnimas de AF melhoram muitos fatores de risco de doenas crnicas. No entanto, h poucos estudos publicados sobre o tempo que duram essas melhorias; a permanncia dessas melhorias ao longo do tempo, se h retornos decrescentes para a quantidade de peso perdido, e o nvel de AF para melhorar ou atenuar o aumento nos fatores de risco crnicos durante o ganho de peso so mal compreendidos e merecem ser investigados.

Concluses
AF moderada de 150 a 250 min/sem com uma energia equivalente de ~1200 a 2000 kcal/sem parece ser suficiente para evitar um aumento de peso maior do que 3%, na maior parte dos adultos e pode resultar em uma perda de peso modesta. AF sem dieta de restrio geralmente fornece uma perda de peso modesta, no entanto, estudos de laboratrio que fornecem superviso e doses maiores de AF comparados a estudos ambulatoriais tendem a obter uma perda de peso igual ou superior a 3% do peso inicial. AF combinada com dieta de restrio proporciona uma adio modesta perda de peso em comparao com a dieta por si s, e este efeito adicional diminudo conforme o nvel da dieta de restrio aumenta. H dados transversais e prospectivos que mostram que a AF est associada com a preveno da reaquisio do peso aps sua perda, no entanto, no h ensaios clnicos randomizados adequadamente planejados, para indicar se a AF eficaz na preveno da reaquisio do peso e no h nenhuma informao a respeito da existncia de um provvel efeito dose. Abordagens do cotidiano para aumentar a AF e a AF planejada so consistentemente associadas com um ganho de peso menor em comparao inatividade. Os efeitos da AF cotidiana na preveno da reaquisio de peso aps sua perda so desconhecidos devido falta de pesquisas disponveis. Os efeitos do treinamento de resistncia na preveno do ganho de peso so desconhecidos devido falta de pesquisas disponveis. O treinamento de resistncia no parece ser um meio eficaz para a perda de peso, mas est associado a inmeros outros benefcios da sade, incluindo a diminuio de muitos fatores de risco de doenas crnicas, o aumento da massa magra e a diminuio da massa gorda. A manuteno do peso comparada ao ganho de peso pode proteger contra o aumento dos fatores de risco de doenas crnicas e, em muitos estudos, a perda de peso de apenas 3% tem sido associada a mudanas favorveis nos fatores de risco de doenas crnicas. Com base nas pesquisas cientficas disponveis, o ACSM recomenda que os adultos participem de pelo menos 150 min/sem de AF com intensidade moderada para prevenir o ganho de peso significativo e reduzir fatores de risco associados a doenas crnicas. Recomenda-se que os indivduos com sobrepeso e obesos participem desse nvel de AF para obter redues modestas no peso corporal. No entanto, provvel que exista um efeito dose de AF, com maior perda de peso e uma preveno melhorada do peso readquirido com doses de AF de aproximadamente 250 a 300 min/sem (aproximadamente 2000 kcal/sem) de AF moderada.

**Referncias:
Referncia - et al. - uma expresso usada em artigos cientficos para sintetizar os autores de determinada tese ou citao. Em traduo literal significaria entre outros.