HOSPITAL Z. E. DR. NOEL H.

SBARRA
UNIDAD DE DOCENCIA E INVESTIGACIN RESIDENCIA DE PEDIATRA COMUNITARIA

4.- OTITIS MEDIA AGUDA, RECURRENTE, CON EFUSIN Y CRNICA

La otitis media figura entre los motivos ms frecuentes de consulta en consultorios de atencin ambulatoria. Genera gran ansiedad en la familia y costos importantes al sistema de salud. Definiciones EFUSIN (incluye toda la sinonimia tal como serosa, secretoria, mucoide, etc.) Se definir por la presencia de: Nivel aire-lquido o burbujas detrs de la membrana timpnica O al menos dos de los siguientes hallazgos a la otoscopa: Disminucin o ausencia de movilidad de la membrana timpnica (otoscopa neumtica). Coloracin amarillenta o blanquecina de la membrana timpnica. Opacificacin de la membrana timpnica. INFLAMACIN AGUDA: Se definir por la presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos clnicos/otoscpicos: 1) Otalgia dentro de las 24 hs de iniciado el cuadro. 2) Marcado enrojecimiento de la membrana timpnica 3) Abombamiento parcial/total de la membrana timpnica OTITIS MEDIA: Es la inflamacin del odo medio, independientemente del mecanismo etiopatognico (infecciosa o no infecciosa) OTITIS MEDIA AGUDA [OMA]: Es la inflamacin de la mucosa del odo medio caracterizada por el inicio sbito de los signos y sntomas, acompaada o no de contenido en la caja del odo medio acorde a la fase del proceso inflamatorio. Miringitis (otitis media aguda sin contenido): Este trmino corresponde al estadio inicial en la evolucin del proceso inflamatorio del odo medio, y su reconocimiento es fundamental dado que un alto porcentaje de miringitis evoluciona a la curacin espontnea El elemento diagnstico bsico para certificar sta presuncin es la otoscopa neumtica. Otitis media aguda con contenido [OMA con contenido]: Este trmino corresponde al estadio de otitis media aguda propiamente dicha, donde se asocian los criterios diagnsticos de inflamacin aguda junto a los criterios diagnsticos de contenido en odo medio. Otitis media aguda recurrente [OMAR]: Se define por consenso como la aparicin de 3 episodios de otitis media aguda con contenido (adecuadamente diagnosticados) en el lapso de 6
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meses o bien 4 otitis media aguda con contenido (adecuadamente diagnosticada) en el lapso de 12 meses, con el ltimo episodio durante el mes previo a la consulta, con otoscopa normal entre los mismos, Otitis media con exudado/ con efusin [OME] (tambin llamada serosa o secretoria): Es la inflamacin del odo medio en la cual la coleccin de lquido est presente en ausencia de signos de infeccin aguda, con membrana timpnica ntegra. Otitis media con exudado persistente [OMEP]: Es la inflamacin del odo medio en la cual la coleccin de lquido est presente en ausencia de signos y sntomas de compromiso infeccioso agudo durante un perodo de tiempo menor a 3 meses. La presencia de exudado luego de una otitis media aguda con contenido forma parte de la evolucin natural de la enfermedad, y como tal debe ser monitoreada a la espera de su resolucin espontnea durante un perodo mnimo de tres meses. Otitis media con exudado crnico [OMEC]: Es la inflamacin del odo medio en la cual la coleccin de lquido est presente en ausencia de signos y sntomas de compromiso inflamatorio agudo durante un perodo de tiempo de ms de 3 meses. OTITIS MEDIA CRNICA [OMC]: Es la presencia de una perforacin en la membrana timpnica durante un perodo de tiempo de ms de 3 meses. Puede ser simple [OMCS] o colesteatomatosa [OMCC]. Tanto la otitis media crnica simple como la colesteatomatosa son de resorte del especialista. Otitis media crnica simple [OMCS]: Es la presencia de una perforacin que no afecta las zonas de riesgo de la membrana timpnica y cuya duracin excede un perodo de tiempo de ms de 3 meses. Otitis media crnica colesteatomatosa [OMCC]: Es la presencia de una perforacin que afecta las zonas de riesgo de la membrana timpnica y cuya duracin excede un perodo de tiempo de ms de 3 meses.

Epidemiologa Antes de los 3 aos de edad el 70-80% de los nios presentan un episodio de otitis media aguda y un tercio de ellos presentan 3 o ms.

Factores predisponentes para padecer otitis media aguda, otitis media aguda recurrente y otitis media con exudado Husped Sexo masculino. Episodios de otitis media aguda en menores de un ao de edad. Alteraciones craneofaciales (Sndrome de Down, fisura palatina, etc.) Reflujo gastroesofgico. Alteraciones inmunolgicas sistmicas. Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior. Ambientales Leche artificial Alimentacin en decbito dorsal Concurrencia a guardera, nmero de hermanos en edad escolar.
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 Tabaquismo, sahumerios, braseros. Invierno. Natacin (debe valorarse riesgo versus beneficio en nios pequeos) Fisiopatogenia de la OMA Cualquier fenmeno que altere el normal funcionamiento de la trompa de Eustaquio e impida su apertura, determina que la presin en odo medio siga descendiendo, produciendo dos fenmenos concomitantes: la retraccin de la membrana timpnica y la acumulacin de lquido en el odo medio. En el transcurso de un cuadro catarral de va area superior se produce la colonizacin de la orofaringe con agentes patgenos y se altera el funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Durante la succin (lactante) o bien por un estornudo (maniobra de Valsalva) el contenido contaminado de la orofaringe refluye hacia el odo medio dndose las condiciones para el sobredesarrollo de agentes patgenos y la consecuente inflamacin de la mucosa. Este fenmeno es ms frecuente en los nios, dado que su trompa de Eustaquio es ms corta, ms horizontal y menos angulada que en el adulto. Microbiologa de las otitis Investigaciones combinadas en 3 pases de Europa utilizando tcnicas microbiolgicas modernas comprobaron la presencia de estos agentes infecciosos en 96% de las OMA: 66% Bacterias y virus 27 % Bacterias 4% Virus 4% Negativos (Por redondeo suman 101 %) Con PCR se comprob que los virus que ms se asocian con la OMA son los rinovirus y no el VSR o Influenza que antes se sealaban como principales. En OMA las bacterias predominantes son: el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis. El Haemophilus influenzae predomina en los nios menores de 6 meses y el Streptococcus pneumoniae en los mayores de esa edad. La flora bacteriana habitual en OMC vara considerablemente. Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus son los grmenes aislados con mayor frecuencia en los cultivos realizados de la otorrea purulenta. La edad es un factor importante que afecta el tipo de microorganismo aislado. En nios de menos de 6 aos de edad se encontraron patgenos habituales de otitis media aguda en el 50% de los casos de OMC. Diagnstico de OMA Fase esttica del examen otoscpico: se debe reconocer los reparos anatmicos normales y caractersticas de la membrana timpnica. La membrana timpnica en condiciones de normalidad es de un color gris-rosado, transluciente, se encuentra en posicin neutra (ni abombada ni retrada), presenta los resaltos anatmicos constituidos por el mango del martillo (manubrio) y la cabeza del martillo (proceso corto), as como el tringulo luminoso en el cuadrante antero-inferior. Las alteraciones en dicha membrana, tales como opacidad, enrojecimiento, abombamiento y prdida de los reparos anatmicos, nos hacen sospechar de la presencia de patologa, la cual se confirmar con la otoscopa neumtica.

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El tringulo luminoso es de utilidad para ubicarse topogrficamente sobre la membrana timpnica y poder reconocer la cadena de reparos anatmicos, su presencia o ausencia no es un dato relevante para el diagnstico de patologa en el odo medio. Fase dinmica (otoscopa neumtica): se evala la movilidad de la membrana timpnica para determinar la presencia o no de contenido. Es el procedimiento de eleccin para el pediatra pero sigue siendo poco utilizada. Recientemente se public la Gua para Diagnstico y Tratamiento de la OMA, consensuada entre la Academia Estadounidense de Pediatra y la Academia Estadounidense de Medicina Familiar, con el aporte de expertos en otorrinolaringologa, epidemiologa y enfermedades infecciosas. En ella, se indica que: El diagnstico de OMA requiere (excluyendo miringitis): 1. Comienzo de signos y sntomas de inflamacin de odo medio, reciente y abrupto, con efusin en odo medio. 2. La efusin en odo medio es indicada por alguno de los siguientes signos: a. abombamiento de la membrana timpnica, b. disminucin o ausencia de la movilidad timpnica, c. nivel hidroareo detrs de la membrana timpnica, d. otorrea. 3. Inflamacin del odo medio indicada por alguno de los siguientes signos o sntomas: a. claro eritema de la membrana timpnica, b. Otalgia (molestia claramente referible al (los) odo (s) que afecta la actividad normal o el sueo)". Tratamiento de OMA La analgesia es importante en las primeras 24 horas de realizado el diagnstico presuntivo, el antibitico no cumple ninguna funcin en el control del dolor. La evidencia reciente de que la OMA es mayormente una infeccin combinada explica algunas de las respuestas incompletas al antibitico. En 3 metaanlisis independientes aproximadamente el 80% de los nios con OMA mostraron recuperacin clnica espontnea entre 2 y 14 das. En menores de 2 aos la resolucin espontnea sera menor: 30%. Esta elevada tasa de curacin espontnea sugiere que una opcin terapetica sera la observacin sin utilizacin de antibiticos en nios con OMA no complicada, seleccionados en base a certeza de diagnstico, edad, severidad de la enfermedad y seguridad de su seguimiento. La opcin OBSERVACIN para OMA se refiere a diferir el tratamiento antibacteriano de nios seleccionados, por 48-72 hs, limitando el manejo al alivio sintomtico. La familia debe ser de confianza, comprometida y tener un medio rpido de comunicacin con el mdico. Si se opta por OBSERVACIN, y a las 48-72 hs no hay mejora en los sntomas, se debern administrar antibiticos. La amoxicilina sigue siendo la primera droga de eleccin para las OMA no complicadas. En nios alrgicos una buena alternativa es la azitromicina. Se recomienda tratamiento por 10 das. Las drogas de segunda eleccin son la amoxicilina-clavulnico, el cefuroxime axetil y la ceftriaxona intramuscular.

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OPCIONES TERAPETICAS

No severamente enfermo es otalgia leve y fiebre <39C en ltimas 24 hs. Severamente enfermo es moderada o severa otalgia o fiebre >39C. Diagnstico de certeza de OMA es: 1) comienzo rpido; 2) signos de efusin en odo medio; 3) signos y sntomas de inflamacin del odo medio.

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Para tratamiento de OMA no estn indicados los descongestivos y/o antihistamnicos Algunas publicaciones avalan el uso de prednisona 1-2 mg/kg/d durante 48-72 hs. en caso de dolor muy intenso, lo que podra evitar algunas paracentesis, recordando que la gran mayora de los nios con OMA no requerirn su utilizacin.

Seguimiento Los sntomas habitualmente mejoran a las 48-72 hs de iniciado el tratamiento adecuado; por lo tanto, se sugiere hacer un control en forma personal o telefnica. A los 10-14 das se evala clnicamente y con otoscopa. Si est curado, se da el alta. Si presenta mejora clnica pero no por otoscopa (preferentemente neumtica) y muestra persistencia de lquido, considerar la posibilidad de fallo teraputico y controlar mensualmente durante 3 meses Complicaciones de Otitis media

NO SUPURATIVAS
Hipoacusia transitoria OMEC Alteraciones cadena huesecillos Alteracin equilibrio

SUPURATIVAS
INTRATEMPORALES Perforacin MT Mastoiditis Parlisis facial INTRACRANEALES Meningitis Absceso cerebral-extradural-subdural Tromboflebitis senos laterales

En la era post antibitica las complicaciones disminuyeron a menos del 3%. Las intracraneales se asocian en un tercio de los casos a otitis media supurada crnica. La tomografa axial computada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RM) son de utilidad para el diagnstico. En el caso de complicaciones supurativas se indicar internacin y se solicitar la participacin de las distintas especialidades (ORL, neurociruga, infectologa, etc.)

Indicaciones de timpanocentesis La puncin con aspiracin no es imprescindible en el husped normal debido a que la etiologa puede predecirse en la mayora de los casos. Est indicada en pacientes inmunocomprometidos, recin nacido sptico, paciente txico o gravemente enfermo, complicaciones supurativas. La indicacin es relativa en fracaso clnico luego de tratamiento correcto. Se debe enviar siempre la muestra para cultivo.
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Recomendaciones sobre Otitis Media Aguda Recurrente (OMAR)

Debemos evaluar si durante los perodos entre otitis media aguda se produce resolucin o no del exudado en odo medio, dado que aquellos en que persiste el exudado corren ms riesgo de padecer complicaciones no supurativas otolgicas. En relacin al manejo teraputico, los agentes involucrados son los mismos que mencionamos en otitis media aguda y la experiencia prctica demuestra que la recurrencia de episodios generalmente est relacionada con factores mecnicos ms que con factores inmunolgicos y bacteriolgicos. Es importante el control de aquellos factores de riesgo modificables tales como la asistencia de los nios a centros de cuidados diurnos, la estimulacin de la lactancia natural durante el primer ao de vida, evitar la exposicin al humo del tabaco en el hogar y el chupete, entre otros. La audiometra es de suma utilidad para determinar el impacto que el padecimiento produce sobre la audicin, y podemos accesoriamente evaluar el estado del odo medio con una timpanometra (impedancia y reflejos). La evaluacin debe realizarse en todos los nios, con o sin OMAR, en quienes la efusin persista por 3 meses o ms sin mejora, en quienes el desarrollo del lenguaje se ha retrasado o en quienes la audicin este en descenso La vacunacin contra el virus de la influenza sera de utilidad porque disminuira la tasa de infecciones respiratorias en poca de epidemias. La utilidad de la vacuna conjugada antineumocccica en la prevencin en otitis media aguda difiere segn los artculos. En dos estudios recientes provey una moderada proteccin contra las infecciones del odo medio, mientras que redujo la otitis media aguda recurrente y la indicacin de colocacin de tubos de ventilacin. La profilaxis antibitica est actualmente en desuso y debera ser evitada en lo posible dado que no modifica la evolucin natural de la enfermedad y facilita la seleccin de la flora, incrementando el riesgo de resistencia bacteriana. Cuando la angustia familiar ante el paciente con OMAR es importante o como paso previo a la colocacin de tubos de timpanostoma, puede realizarse profilaxis durante unas pocas semanas. Sera una opcin apropiada para aquellos nios con OMAR cuidados en su hogar y que usualmente no comparten tiempos prolongados con otros nios. Si se indica profilaxis, de eleccin es la amoxicilina (20 mg/kg/da) por su mayor eficacia, comparativamente al TMS-SMX (4 mg/kg/da y 20 mg/kg/da respectivamente), contra el S. pneumoniae resistente. La duracin sera de 2 a 6 meses, limitada preferentemente al periodo invernal. Si a pesar del tratamiento y de otras medidas generales y especficas se mantiene el ritmo de la OMAR, deben contemplarse las modalidades quirrgicas como la miringotoma con colocacin de tubos de ventilacin y a veces adenoidectoma. La miringotoma consiste en incidir la membrana timpnica para permitir drenaje del lquido del odo medio, seguido por colocacin de tubos de timpanostoma permeables para permitir ventilacin del espacio del odo medio. La utilidad de la adenoidectoma en el manejo de la OMAR, en pacientes sin manifestaciones obstructiva que justifiquen el procedimiento quirrgico, es una indicacin controvertida y es necesario evaluarla en forma particular en cada paciente. Si se decidiera la adenoidectoma, se recomienda realizarla durante la colocacin de los dibolos.

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Otitis Media con efusin (OME) La otitis media con efusin es un proceso inflamatorio del odo medio y de la Trompa de Eustaquio, que cursa generalmente sin signos ni sntomas de OMA, con acumulacin de fludos en el odo medio y con frecuente disminucin de la agudeza auditiva. Tambin produce otodinia, cambios de carcter con o sin acfenos. Debido a estas caractersticas es potencialmente capaz de producir trastornos en el normal desarrollo del habla y del lenguaje, ya que su ms alta incidencia se encuentra entre 1-4 aos de edad. Disminuye notablemente despus de los 7 aos. Su etiologa es multifactorial. La rinitis alrgica y la otitis media con efusin (OME) son consideradas frecuentemente patologas comrbidas.

FASES EVOLUTIVAS Y MANEJO DE LA OME FASE OME de reciente diagnstico OME <3meses OME 3-6 meses OME >6 meses OME recurrente OBJETIVOS del MANEJO Confirmar diagnstico. Educacin familiar Modificar factores de riesgo AUDIOMETRA. Determinar candidato a ciruga. Ciruga (uni/bilat) para prevenir dficits de habla, lenguaje, desarrollo o cognitivo Modificar Factores de Riesgo. Uso restrictivo de ATB. Determinar potencial candidato a ciruga

Tratamiento antibitico: Indicado para nios con OME que tienen descarga nasal purulenta persistente, sin mejora en 2 semanas o ms sugiriendo sinusitis o nios en quienes por su OME persistente se este considerando la colocacin de tubos de timpanostoma. Debemos saber que la profilaxis antibitica no tiene indicacin en el manejo de otitis media con exudado crnico. Pacientes candidatos a miringotoma y colocacin de tubos timpanostoma o dibolos (unilateral o bilateral segn cada paciente): es el procedimiento inicial preferido para OME persistente. Su colocacin es adecuada para los nios con OME quienes se encuentran distrados o desconcentrados por la hipoacusia conductiva, como tambin para aquellos con otalgia, tinnitus o vrtigo o en quienes muestren retracciones profundas de la membrana timpnica, glue ear (lquido gomoso). Debera ser considerada la colocacin despus de 6 a 12 meses de OME continua bilateral o 9 a 18 meses de OME continua unilateral, siempre luego de un tratamiento inefectivo con un antibitico de segunda lnea. Es importante sealar que usualmente la OME se resuelve espontneamente en el verano, por lo que esperar sin tomar conductas por un verano es una buena opcin para todos los nios por lo dems sanos. La adenoidectoma inicial no es recomendada para OME, salvo que existan otras razones, como obstruccin nasal, adenoiditis o sinusitis crnica. La amigdalectoma sola o miringotoma sola no son recomendadas para OME.

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Manejo de la otitis media crnica (OMC) En la otitis media crnica el tratamiento mdico incluye la limpieza con otoaspiracin, la instilacin local de sustancias antispticas, la administracin local o va oral de antibiticos con corticoides o sin ellos, y la administracin parenteral de antibiticos con actividad antiPseudomonas. La limpieza de la otorrea con soluciones antispticas cidas (cido actico y acetato de aluminio al 13%) en soluciones no acuosas favorece el secado del odo e inhibe el crecimiento bacteriano. Actualmente se aconseja la utilizacin de ciprofloxacina tpica, que ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la otorrea crnica sin efectos colaterales adversos (ototoxicidad). El tratamiento antimicrobiano por va general incluye la administracin parenteral de ceftazidima y ciprofloxacina por va oral, aunque lo ideal es ajustar el tratamiento antibitico al desarrollo microbiano obtenido en los cultivos de la otorrea. El tratamiento definitivo de la OMC es la ciruga para cerrar la perforacin de la membrana timpnica. sta se indica habitualmente luego de los diez aos de edad

Orientacin para los padres Los padres deben saber que: la alimentacin con pecho protege contra la OMA en el primer ao de vida. la OMA es una enfermedad de la infancia y que el nio sufrir dos o tres temporadas invernales malas pero que luego se recuperar sin secuelas. puede haber predisposicin familiar asociada a factores anatmicos, fisiolgicos e inmunolgicos. las guarderas donde hay muchos nios pequeos incrementan el riesgo de sufrir OMA y de que los patgenos sean ms resistentes a antibiticos. el tabaquismo en el hogar produce irritacin mucosa, mayor duracin de la rinorrea del resfro comn y mayor incidencia de OMA. el chupete incrementa el riesgo de padecer OMA.

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