NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIOS

Dr. Lola Salinas

OBJETIVOS

Presentar un caso clnico. Debatir el presunto diagnstico. Conocer la patologa. Identificar los principales sntomas y signos de la enfermedad. Conocer los mtodos de diagnstico. Establecer el tratamiento de acuerdo al caso.
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Caso clinico
Datos de filiacin: Nombre Carlos Numero de historia clnica Edad 3 aos Sexo masculino Fecha de nacimiento Procedencia Residencia Religon Fecha de la historia clnica Nombre de la madre
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 Fuente de informacin Misma madre que merece confianza. Motivo de consulta tos y calentura en todo el cuerpo. Enfermedad actual.
Cuadro clnico de aproximadamente dos semanas de evolucin caracterizado por presentar fiebre de curso progresivo acompaado inicialmente de rinorrea y granos. Posteriormente se aade tos productiva con expectoraciones grisaceas adems de vmitos.
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Antecedentes no patologicos
Historia prenatal

Historia perinatal y de nacimiento

Historia posnatal
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Antecedentes no patologicos
Historia de la alimentacin Disminucin del apetito Solo esta comiendo arroz y sopa. Inmunizaciones No se recuerda Historia del desarrollo
Desarrollo sicomotor Denticin

Temperamento Habitad e higiene personal

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Historia familiar
Su hermana de aos de edad hace dos das presenta tos y coriza. Nivel socioeconmico bajo. Escolaridad incompleta.

 Enfermedades previas Antecedentes patologicos resfrios comunes y diarreas. Hospitalizaciones ninguna Revisin por sistemas comedones en todo el cuerpo que se fueron oscureciendo.
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Examen fisico
General paciente alerta orientado en las tres esferas, febril, estatura baja para su edad. Talla Peso Temperatura 39.2 Frecuencia respiratoria 55 min. Frecuencia cardiaca Pulso

Examen fisico regional

Piel Cabeza y cara Cuello Mama Torax retraccion costal sin taraje Abdomen Genitales Extremidades Neurolgico

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DIAGNOSTICO

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diagnostico
SINDROME NEUMONICO
NEUMONIA BACTERIANA COMUNITARIA VARICELA
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Examenes coMplementarios
Radiagrafa Hemograma Proteina C reactiva

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tratamiento
AMOXICILINA en jarabe Cotrimoxasol comp. 400-80mg 1.6 a 2.4 mg/dia7dosis. Penicilina benzatinica Penicilina sodica eritromicina Paracetamol jbe 120/5 ml 10 a 15 mg/kg/dosis c/8hrs.

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Conducta y pronostico

Revicin de los examenes complementarios.

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PRESENTACION DEL TEMA

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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIN

Presencia de sntomas y signos respiratorios agudos acompaados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella, asociados con infiltrados pulmonares en la radiografa. Cuando se adquiere fuera del mbito hospitalario se denomina adquirida en la comunidad.
.

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario. Presenta repercucin fisiolgica pulmonar, afeccin de la oxigenacin tisular y riesgo de complicacin severa.

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EPIDEMIOLOGIA
La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)es la enfermedad mas comn en los seres humanos. La Neumona es la causa de muerte mas importante en nios en el mundo entero.

Importante identificar los factores de riesgo.

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EPIDEMIOLOGIA
La OMS calcula que 13.000.000 de nios mueren cada ao en el mundo y 4.000.000 de ellas son producidas por neumona (30%). 99% de ellas en pases en desarrollo.

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Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra
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Defensas Pulmonares :
No Inmunologic

Inmunes 5

Mecanismos de defensa no inmunolgicos e inmunolgicos del tracto respiratorio, Neumologa peditrica 5ta ED 2006.

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Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Fisiopatologa:

Factores Defensores pulmonares

No inmunes e inmunes

Factores Agresores
Virus, Bacterias

Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 2006

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Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Etiologa:
Trece estudios en pases en 9% desarrollo (835 casos)
17% 46% S. pneumoniae H.Influenzae S. aureus 28% Otras bacterias

Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria, Filipinas:

Aislamiento de bacterias en 55% de los casos.

Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003. OPS/OMS HMP/ARI/1992

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Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra
Grupo Agentes Etiolgicos Virus sincitial respiratorio, influenza A o B, Parainfluenza 1,2 y 3, Adenovirus, rinovirus, Sarampin M. pneunoniae C. Trachomatis, Cpneumoniae S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y no tipificables, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis
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Etiologa:

Virus

Mycoplasma Chlamydia

Bacterias

McIntosh K: Community-acquired Pneumonia In Children. N Engl J Med; 346: 429-436. 2002

NEUMOCOCO
Causa ms comn de NAC, Otitis Media y Sinusitis. Responsable del 17 a 40% de las neumonas. Causa ms frecuentes en neumonas de causa indeterminada, cuando se evala con distintas pruebas serolgicas. Causa ms probable cuando se trata de consolidaciones lobulares o segmentarias o se acompaa de derrame pleural.. Bacteriemia oculta: 70% de los menores de 2 aos. Pico de incidencia: 6-11 meses (235/100.000), y de 12-23 meses (203/100.000). Colonizacin en nios sanos 20 a 60%; en condiciones de hacinamiento 85%

Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

Infiltrados lobulares

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Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Neumococo:
Factores de riesgo para Neumococo resistente:
Edad < 2 aos y > 65. Asistencia a guarderas. Otitis media recurrente. Hospitalizacin previa. Inmunodefiencia

Uso reciente de antibiticos (menos de 3 meses).

Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

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H. INFLUENZAE
Casi 100% de los nios a los 3 meses son portadores. Disminucin en infecciones sistmicas a causa de vacunacin que en nuestro medio no es ptima. Menores de 2 aos de edad. (no produccin de anticuerpos anticapsulares) Clnica indistinguible del neumococo. Radiologa: Patrn bronconeumona. 1/3 de los pacientes: derrame pleural.

Neumona con derrame

Castao S; Neumonas Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatra: infectologa y Neumologa 3ra Ed. 28 2006

ESTAFILOCOCO
5-9% de neumonas en pases en desarrollo (Shan/ 84) Responsable de 88-90% de los casos de empiema en algunos estudios.

Factores predisponentes
< 1 ao. Inmunosupresin Cuerpos extraos Lesiones en piel. Uso concomitante de antibiticos. Infeccin viral previa (influenza, laringotraquetis) Va hemtica (Endocarditis bacteriana, infeccin seas o en piel)
Neumona adquirida en la comunidad, Asociacin Colombiana de Pediatra . Gua de tratamiento basada en la evidencia 2003.

Neumatoceles

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MICOPLASMA PNEUMONIAE
Dao ciliar. 15-20% de todas las neumonas en nios. Ocurre endmica y epidmicamente > poca lluviosa.

Cuadro sintomticos a partir de 2 aos, ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes.

Inmunidad transitoria y periodo de incubacin es 2 a 3 semanas.
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MICOPLASMA PNEUNONIAE

Clnica de inicio gradual Malestar general, tos odinofagia y tos seca, sntomas gastrointestinales y meringitis bullosa. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: Manifestaciones cutneas (exantema), hemlisis, meningoencefalitis, Guillan Barr, artralgias, mialgias, pancreatitis y nefritis. Signos de broncobstruccin

Radiologa: Compromiso de lbulos inferiores con algunos infiltrados bsales y perihiliares.

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VIRUS

Infiltrado peri bronquial Atelectasia lobar Neumonas virales: Patrn intersticial

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COMO SE DIAGNOSTICA
Presencia de sntomas y signos respiratorios agudos acompaados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella.

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SINTOMAS Y SIGNOS
Disnea. Tos seca. Tos humeda. Dolor de pecho. Dolor abdominal. Irritabilidad. Decaido.

Taquipnea. Tirajes:Subcostal Fiebre. Crepitos finos. Disminucin de m.v. Pectoriloquia, Broncofonia Taquicardia. Toxico
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS CLNICAS PARA EL DIAGNSTICO

TAQUIPNEA:

sensibilidad

Menor de 2 meses de edad > de 60 respiraciones por minuto. De dos meses a un ao > 50 respiraciones por minuto. De un ao hasta cinco aos > 40 respiraciones por minuto.

TIRAJE SUBCOSTAL: Especificidad (Neumona Grave)

FIEBRE: Su ausencia: valor predictivo negativo de 97%.

CLNICA Y ETIOLOGA: Viral Conjuntivitis: Otitis media: Sibilancias: 8% 22% 43% 27% 42% 16%
McIntosh K: NEJM: 2002: 346
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Bacteriana

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNSTICAS

OXIMETRIA DE PULSO Proporciona una estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial

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LA Rx DE TORAX

En los paises en desarrollo una consideracion mas practica es el termino: Infeccion Respiratoria Aguda baja reflejando la dificultad en obtener una radiografia de Torax.

Infiltrado peri bronquial

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SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNSTICAS EN NEUMONAS

Sensibilidad %
Cuadro Hemtico Leucocitos 15.000 mm3 II1B Proteina C reactiva > 60 mg/l. II1B Procalcitonina > 1g/l. II1B Radiografa Infiltrados alveolares. II1 65

Especificidad %
79.3

LR (+)
3.14

69.8

52

1.45

86

87.5

6.88

72

51

1.46

40

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNSTICAS

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Muestras con < de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN/ campo (no en nios) HEMOCULTIVOS Positivos 10-30% ( Neumonias muy graves o empiemas) PRUEBAS SEROLOGICAS. ( Ag, AC y Compl. Inm.) No tienen buena S/E y pobre experiencia en nios. . Criaglutininas , positivas valores mayores de1:64. Valor predictivo positivo 70 - 85% para M Pneumonae. PUNCION PULMONAR.. Afectacin grave del estado general.
Riesgo de morir.
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Procalcitonina

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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTO

Hospitalizar o No ..? Medidas de Soporte..? Antibitico si o no ? . Cual? ...porque ?. Monoterapia- Conjugada ?

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CRITERIOS DE ADMISION HOPITALARIO

Tiraje Subcostal. Signos de Alarma ( Desnutricion grave, Transtornos de conciencia, deja de ingerir liquidos, convulsiones, estridor en reposo).
Respiraciones por minuto >70 SaO2 92% Familia incapaz de brindar adecuada observacin y supervisin. Edad < 6 meses. Enfermedad grave asociada. Dificultad respiratoria Severa. Cianosis, apneas. Signos de deshidratacin. Neumona complicada.
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ANTIBIOTICOS. Betalactamico o macrolido

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Edad/Hallazgos Clnicos
Recin Nacidos 3 Sem a 3 meses (Infiltrado Inst. No toxico, Afebril) 4 meses a 4 aos

Hospitalario
Ampicilina + Gentamicina / Cefotaxima Macrlidos Descartar bacteria: ..PENICILINA o Ampicilina. Aadir macrlidos si hay Fuerte sosp. Cefotaxime o Ceftriaxona Cefuroxima, u Oxacilina + Ceftriaxona o ampic- Sulbactam oClindamicina+ ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente. Penicilina Aadir macrlidos por sospecha o no respuesta . Cefotaxime o Ceftriaxona.

Ambulatorio
Macrlidos Amoxicilina Amoxicilina/+ Inh de BL o Cefuroxime o cefproxil macrlidos si hay Fuerte sosp.

Apariencia Txica o EMG. Con efusin Pleural, o complicada

5 aos o ms Infiltrado alveolar Sin efusin Pleural, infiltrado lobar o lobular. Apariencia Txica / Lobar

Macrlido; (Claritromicina, azitromicina)

Amoxicilina

Con efusin Pleural, o complicada

Oxacilina + Cefotaxime o ceftriaxona o ampic/ sulbactamClindamicina + Ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente.
Macrlidos + betalactmicos. Macrlidos 47

5 aos o ms Infiltrado Intersticial

Guia de Manejo Hospital infantil Napolen Franco Pareja 2006

Medidas de sostn
Liquidos a requerimiento.
Permeabilizar fosas nasales. Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T >38,5) Vigilar signos de agravamiento o de alarma. Pulsoximetra de rutina. Y monitorear FR, FC, uso de M. Acces. Oxigeno para pacientes con saturacin <92%. Liquidos IV y electrolitos restringidos .

Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicion semisentada, motivacion de tos. 48

Neumona Adquirida en la Comunidad

Pediatra

Prevencin:
Vacuna conjugada para neumococo Prevenar (4, 6B, 9V,14, 18C,19F, y 23F) Reduce colonizacin 50%. Reduce incidencia de enfermedad invasiva 92% Reduce incidencia de neumona en 20,5%

Northern California Kaiser Permanente group. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 629645
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GRACIAS

50