ESCOLA DE GUERRA NAVAL

CMG (Md) MARCO ANTONIO GOMES DE FREITAS

DOENA CORONRIA ATEROSCLERTICA:

fatores de risco e sugestes de medidas para reduo da doena na Marinha do Brasil

Rio de Janeiro 2011

CMG (Md) MARCO ANTONIO GOMES DE FREITAS

DOENA CORONRIA ATEROSCLERTICA:

fatores de risco e sugestes de medidas para reduo da doena na Marinha do Brasil

Monografia apresentada Escola de Guerra Naval, como requisito parcial para a concluso do Curso de Poltica e Estratgia Martimas. Orientador: CMG (RM1-Md) Wilson Alves Pariz

Rio de Janeiro Escola de Guerra Naval 2011

DEDICATRIA

Dedico este trabalho minha famlia e Marinha do Brasil. A primeira, por ter permitido tudo o que alcancei na vida pessoal. segunda, pela oportunidade de minha plena realizao profissional.

AGRADECIMENTOS

A meu orientador e amigo, Dr. Pariz, meu agradecimento pelo apoio incondicional que me proporcionou ao longo do desenvolvimento do presente trabalho. Ao Vice-Almirante (Md) Montenegro, agradeo pelo contnuo apoio que sempre me prestou ao longo de minha carreira.

EPGRAFE No preciso que eu me alongue a respeito da importncia da preveno, da ateno bsica como condio tanto para evitar, postergar ou atenuar doenas, quanto para a economicidade da alocao de recursos da sade. Neste setor, as grandes despesas sempre ocorrem quando se atravessa a porta de um hospital. A ateno bsica vai da preveno, passa pela promoo e chega s consultas mdicas e no atendimento ambulatorial em geral. Por meio dela podemos resolver de 85% a 90% dos problemas de sade no Brasil. (SERRA, 2002)

RESUMO Os nmeros da doena coronria aterosclertica (DCA) em todo o mundo funcionam como sinal de alerta para que a poltica de sade do Brasil se volte, cada vez mais, para a preveno. Se ao tempo do incio da Repblica ainda no havia uma poltica consolidada no sentido da preveno de doenas, investindo-se somente na cura e medidas descoordenadas de apoio sade, hoje em dia, o Ministrio da Sade, por meio dos Cadernos de Ateno Bsica, j dedica um de seus protocolos de preveno s doenas cardiovasculares, incluindo, tambm, a doena cerebrovascular e renal crnica, embora sem nfase doena coronria aterosclertica. A Marinha do Brasil, na mesma linha seguida pelo Ministrio da Sade, adota programas de preveno em determinadas reas, dentre elas, os de controle da hipertenso arterial e do diabetes mellitus, ambos considerados fatores de risco para a incidncia de doenas do corao. Em que pese o fato de serem programas de preveno de extrema relevncia, a elevada incidncia da doena coronria aterosclertica, bem como os custos envolvidos com tratamentos, internaes, recuperao do paciente e, ainda, o de indisponibilidade para o exerccio de suas atividades, so indicadores consistentes da necessidade de se ampliar o escopo das aes preventivas, de forma a articular um programa especfico para a DCA. Palavras-chave: aterosclertica; coronria; doena; poltica; preveno; risco.

ABSTRACT The worldwide numbers of the arteriosclerotic coronary disease (ACD) function as an alert signal for the health policy in Brazil to turn increasingly more towards prevention. If on the days of the beginning of the Republic there wasnt, as of yet, a consolidated policy regarding prevention of diseases, investing only on the cure and on uncoordinated measures of health support, nowadays the Health Ministry, through the Basic Awareness Handbooks, already dedicates one of its protocols to the prevention of cardiovascular diseases, including also the cerebrovascular and chronic kidney diseases, although without emphasis on the arteriosclerotic coronary disease. Following the guidance of the Health Ministry, the Brazilian Navy adopts prevention programmes in some areas, among which are control of arterial hypertension and diabetes mellitus, both regarded as risk factors for the incidence of heart disease. Despite the fact that they are extremely relevant prevention programmes, the high rates of arteriosclerotic coronary disease, as well as the costs involved in treatments, hospitalization, patient recuperation and, also, the costs of unavailability for the exercise of their activities are consistent indicators of the need to broaden the scope of preventive actions in order to articulate a specific programme for ACD. Key words: arteriosclerotic; coronary; disease; policy; prevention; risk.

SUMRIO 1 2 INTRODUO ....................................................................................................... 8

SADE NO BRASIL ............................................................................................... 11

2.1 Breve histrico .......................................................................................................... 11 2.2 Primrdios da ateno bsica ..................................................................................... 14 2.3 Cadernos de Ateno Bsica ...................................................................................... 17 3 SISTEMA DE SADE NA MARINHA ................................................................. 21

3.1 O sistema de sade .................................................................................................... 21 3.2 Programas de Sade da Marinha ................................................................................ 23 3.3 Inspees de sade .................................................................................................... 27 4 DOENA CORONRIA ATEROSCLERTICA ................................................. 30

4.1 Doenas cardiovasculares ........................................................................................... 30 4.2 Doena coronria aterosclertica ............................................................................... 32 4.3 Evidncias ................................................................................................................. 36 5 FATORES DE RISCO DA DOENA CORONRIA ATEROSCLERTICA .. 38

5.1 Avaliao dos fatores de risco e aes decorrentes na poltica do Ministrio da Sade 40 5.2 Dados numricos da doena coronria aterosclertica ................................................ 44 5.3 Fatores de custo que autorizam medidas mais eficazes no campo da preveno ......... 46 5.4 Levantamentos dos nmeros da doena coronariana junto Marinha do Brasil .......... 49 6 MEDIDAS DE PREVENO NA MARINHA .................................................... 52

6.1 Pblico-alvo das medidas preventivas ....................................................................... 53 6.2 Propostas de implantao de medidas preventivas ..................................................... 56 7 CONCLUSO .......................................................................................................... 63 REFERNCIAS ........................................................................................................ 66

1 INTRODUO

A poltica de sade no Brasil passou por diversas etapas desde o incio da Repblica. Antes da Constituio de 1988 prestigiava-se a descentralizao do sistema, com iniciativas independentes, inexistindo um rgo central que coordenasse as aes de forma harmnica no pas. Aps a promulgao da atual Constituio Federal, passou-se a dar nfase assistncia integral, em especial, no que diz respeito medicina preventiva e curativa. Com a nova estrutura implantada e, com o advento do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade passou a emanar normas que funcionaram como diretrizes centrais e definitivas na formulao da poltica de sade no pas, num modelo de gesto voltado para o aproveitamento mais consentneo dos recursos financeiros. Nesse contexto, passou-se a enfatizar de forma mais clara que, somente com a preveno, alcanar-se-ia o objetivo de proporcionar o mximo de benefcios, com o mnimo de riscos e custos para a gerncia do sistema. Esse modelo vai ao encontro do mandamento constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado, visando reduzir o risco de doenas. Dentre as aes de preveno e reduo de riscos, consubstanciadas na poltica do Ministrio da Sade, que ps em prtica a Poltica Nacional de Ateno Bsica, o Programa de Ateno Bsica inserto no Caderno n 14 da srie Normas e Manuais Tcnicos destaca, dentre outros aspectos, a preveno clnica de doena cardiovascular. Responsveis por expressiva quantidade de bitos no s no pas, mas no mundo inteiro, as doenas circulatrias merecem destaque nas aes de preveno, eis que, de acordo com dados do Ministrio da Sade, em 2002, elas foram responsveis por 32% das mortes catalogadas naquele ano.

9 Sendo doena que se manifesta sem que o paciente perceba claramente seu agravo, a hipertenso arterial sistmica um dos fatores de risco para a populao acima de 40 anos, aspecto que justifica a relevncia de serem adotados programas de preveno, bem como o mapeamento e/ou acompanhamento dos pacientes que faam parte dos grupos de risco. No mesmo sentido, o Diabetes Mellitus tambm patologia que surpreende seus portadores. Entretanto, apesar de relevantes, esses no so os nicos aspectos que merecem ateno nas aes preventivas, havendo outros fatores que carecem de ateno especial. No panorama nacional, os fatores de risco tambm acometem aos militares, pois, sendo o contingente militar integrante da sociedade brasileira, os mesmos fatores de risco a que se submete a populao, tambm podem incidir sobre os profissionais que abraam a carreira militar. Integrando um sistema de sade parte do sistema nico gerido pelo Ministrio da Sade, os militares no so contemplados, diretamente, pelos programas especficos daquele sistema nacional. Diante disso, a reviso das providncias preventivas no mbito da Marinha do Brasil, a partir da anlise da poltica adotada pelo Ministrio da Sade para a preveno de riscos das doenas cardiovasculares, pode indicar novos rumos e, ao mesmo tempo, demonstrar a viabilidade de serem adotadas diretrizes semelhantes, a serem aplicadas nessa fora singular. Os Programas de Sade da Marinha j contemplam estratgias destinadas preveno de doenas, por meio de aes que envolvem promoo de sade, diagnstico e tratamentos precoces, bem como por medidas voltadas limitao dos danos e reabilitao. Nesse sentido, a Poltica Nacional de Ateno Bsica, pode contribuir para que a MB amplie determinados programas de preveno.

10 Dentre os programas de preveno da MB, a adoo de um, especfico, pode contribuir para a reduo da incidncia da doena coronria aterosclertica, que vem a ser uma das patologias que integram o grupo de doenas cardiovasculares. Sua reduo pode ser considerada como de extrema importncia para a manuteno da sanidade psicofsica dos usurios do Fundo de Sade da Marinha e de seus dependentes, no s em termos de reduo dessa perigosa patologia, mas tambm dos custos envolvidos no tratamento e recuperao. O propsito desta monografia identificar e propor medidas de preveno cabveis, por meio da identificao de fatores de risco, bem como sugerir a implantao de um programa que contemple a integrao de todos esses fatores, a fim de tentar reduzir a incidncia da doena coronria aterosclertica nos militares da Marinha do Brasil.

11 2 SADE NO BRASIL

A evoluo da poltica de sade pblica no Brasil alcanou a maturidade no que diz respeito ao investimento nas aes de preveno. Desde os tempos remotos da Repblica, quando se adotavam medidas esparsas e voltadas, quase que exclusivamente, ao combate de endemias, at o advento dos Programas de Ateno Bsica, a trajetria das aes de sade no Brasil evidencia as mudanas nessa poltica.

2.1 Breve Histrico

Progressivamente, a partir de 1930, o Estado brasileiro passou a acentuar sua interveno no setor de sade, no que se refere assistncia populao. At ento, no perodo compreendido entre 1897 e 1930, os assuntos relacionados com a sade, como funes pblicas, eram tratados no Ministrio da Justia e Negcios Interiores, em especfico, na Diretoria Geral de Sade Pblica (CORDONI, 2006). Essas aes eram voltadas, quase que exclusivamente, ao combate de endemias e saneamento, uma vez que a maioria da populao se concentrava no campo, de forma que a preocupao governamental era dirigida para o modelo econmico agrrio-exportador. Assim, buscava-se a garantia de condies de sade apenas para os trabalhadores empregados na produo e exportao que interessavam poltica econmica daquela poca (CORDONI, 2006). Com o surgimento dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP), que sucederam as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) incumbidas da organizao de assistncia mdica, medicamentos, aposentadorias e penses, os trabalhadores foram organizados por ramos de atividades, cujo modelo no era universal, sendo baseado, to

12 somente, nos vnculos trabalhistas (CORDONI, 2006). No final da dcada de 40, no governo de Gaspar Dutra, sob influncia do plano denominado Sade, Alimentao, Transporte e Energia (SALTE), foi criado o Ministrio da Sade, que direcionava seus esforos a atividades de carter coletivo, tais como as campanhas de vacinao e a vigilncia sanitria. Com as aes decorrentes desse plano, a assistncia mdica cresceu e se desenvolveu no mbito das instituies previdencirias (CORDONI, 2006). A evoluo legislativa, em resposta aos anseios da sociedade, permitiu a promulgao da Lei Orgnica da Previdncia Social, em agosto de 1960. Posteriormente, essas mudanas na poltica de sade viabilizaram a fuso dos diversos Institutos de Aposentadorias e Penses existentes e, dessa fuso, originou-se o Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), j em 1966. E data dessa poca a consolidao do INPS como principal rgo de financiamento dos servios de sade (CORDONI, 2006). Nessa poca, a poltica de sade era polarizada por aes de carter coletivo, tais como programas de vacinao, vigilncia epidemiolgica e sanitria, a cargo do Ministrio da Sade, e a assistncia mdica individual, sob a direo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), sendo que esta ltima passou a ser dominante em relao quelas de carter coletivo. Privilegiando a privatizao dos servios e estimulando o desenvolvimento das atividades hospitalares, a nova poltica acompanhou o processo de industrializao da poca de Juscelino Kubitschek, que fortaleceu a economia dos centros urbanos e incrementou a fora de trabalho, que passou a ser atendida pelo sistema de sade, acarretando a expanso da medicina hospitalar1 (CORDONI, 2006).
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Ilustrando essa expanso e, a partir de dados objetivos, Cordoni aponta que houve elevao do nmero de internaes no pas, aumentando de 2,9% na dcada de 70, para 9,7% da populao brasileira na dcada de 80.

13 Mais tarde, um marco importante na universalizao do atendimento ambulatorial a toda a populao nos casos de urgncia, foi o surgimento do Plano de Pronta Ao (PPA) e o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), incrementando a construo de hospitais privados e contribuindo para a desburocratizao do atendimento de urgncia. Entretanto, quando os municpios foram inseridos na poltica da sade nacional j se notava certo declnio nas aes mdicas em relao s aes preventivas (CORDONI, 2006). Ainda nos anos 70, uma nova legislao a Lei n 6.229/1975 surgiu para estipular nova organizao do Sistema Nacional de Sade, atribuindo competncias especficas aos municpios, tais como a manuteno dos servios de sade, em especial os de Pronto Socorro; manter a vigilncia epidemiolgica; articular planos locais de sade com os estaduais e federais e a integrao dos servios no sistema nacional de sade (CORDONI, 2006). Nesse contexto, delineavam-se as primeiras tentativas de integrao dos servios de sade, privilegiando-se a ampliao do pronto atendimento, embora a maioria dos municpios brasileiros tenha concentrado suas aes em atendimento especializado, dando pouca, ou nenhuma ateno, aos atendimentos primrios (CORDONI, 2006). Esse esforo s logrou xito a partir da experincia do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), datada de 1976 que, a par de seus enunciados, evidenciou a necessidade de ateno primria de sade (APS). Segundo Medice, citado por CORDONI, seu objetivo era:
levar sade pblica s regies carentes dentro de uma nova concepo do pensamento sanitrio adotando sistemas de ateno primria sade com o envolvimento da comunidade local. A ideia de APS foi, inicialmente desenvolvida apenas no Nordeste, mas alcanou, anos mais tarde, abrangncia nacional (CORDONI, 2006).

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2.2 Primrdios da ateno bsica

Conforme relata Cordoni, apesar dos comandos legais introduzidos por meio da Lei n 6.229/75 e, em que pese o fato desse diploma legal objetivar a regulamentao do Sistema Nacional de Sade, ainda no existia um sistema como hoje o conhecemos. Segundo ele a sade coletiva era considerada um direito de todos e a assistncia mdica hospitalar individualizada direito apenas dos trabalhadores contribuintes do Sistema Nacional de Previdncia Social (CORDONI, 2006).

Na verdade, havia diversos rgos governamentais incumbidos de aes distintas, mas inexistia uma poltica que os orientasse na mesma direo. Assim, cabia ao Ministrio da Sade a responsabilidade pela formulao das polticas de desenvolvimento das aes coletivas e ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social a realizao da assistncia mdica por meio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e de Previdncia Social (INAMPS). J ao Ministrio da Educao competia a formao de recursos humanos para a sade e a prestao de servios nos hospitais universitrios, enquanto ao Ministrio do Interior cabia cuidar da higiene e segurana do trabalho (CORDONI, 2006). Em suma, o modelo do incio da dcada de 70 consistia numa prtica assistencial privatista, no qual o Estado figurava como financiador do sistema, enquanto o setor privado nacional funcionava como prestador de servios, ao passo que, ao setor privado internacional, cabia o significativo papel de produtor de insumos desse segmento, tais como medicamentos e equipamentos de uso mdico (CORDONI, 2006). Somente em 1978 o primeiro encontro em nvel municipal do setor de sade, ocorrido em Campinas, SP, concentrou seu debate na ateno primria sade, considerando essa a prioridade adequada a que os municpios deveriam se dedicar, deixando os casos mais

15 complexos (atendimentos secundrios e tercirios) para a Unio e Estados da federao (CORDONI, 2006). No incio dos anos 80, com a crise econmica que pairou na Previdncia, na qual se identificaram os primeiros sinais de enfraquecimento do modelo de gesto ento adotado, os debates sobre os programas de sade nacionais j indicavam que deveria ser dada maior nfase assistncia primria. Ao mesmo tempo, a baixa prioridade de aes preventivas de saneamento e medicina preventiva - ainda prevalecendo a curativa - facilitava o aparecimento de doenas que poderiam ter soluo mais fcil, se medidas preventivas de ateno primria de sade (APS) tivessem sido adotadas (CORDONI, 2006). Cumpre destacar que j se constatava, nessa poca, a necessidade de emprestar ao sistema uma gesto mais harmnica com o panorama econmico mundial, prestigiando a racionalidade na alocao e aplicao de recursos financeiros, merc da crise econmica que se anunciava. Dessa forma, o desmoronamento da medicina curativa, que abalava o sistema previdencirio (que o financiava), contribuiu para que se repensasse o sistema de sade. Essa influncia partiu de um movimento intelectual dos idos de 1976, denominado Movimento da Reforma Sanitria Brasileira (MRSB), originado no seio do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CBES), cujas crticas poltica de sade pblica ganharam ecos, comeando a repercutir no governo (CORDONI, 2006). De fato, o modelo curativo j se encontrava, por assim dizer, infeccionado o suficiente para se decretar sua extino por ineficincia prtica. Novos planos, como o de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, elaborado pelo Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria - conhecido como Plano CONASP - foi criado para, enfim, procurar racionalizar as aes de sade. Seu foco eram as contas com gastos hospitalares de servios contratados, bem como o aproveitamento da capacidade instalada dos servios ambulatoriais pblicos. (CORDONI, 2006).

16 Com isso se deu o primeiro passo para a centralizao das polticas de sade e, ao mesmo tempo, a descentralizao das aes de sade. Em que pese o fato de se terem unificado diretrizes, as aes delas decorrentes comearam a ser pulverizadas para outros entes federativos, que no apenas a Unio. Iniciaram-se, assim, as Aes Integradas de Sade (AIS). Pouco antes da Constituio de 1988, a descentralizao da sade, sob um nico comando, j possua nova sigla: o SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade). Ele ps em prtica as ideias da reforma sanitria. Ao mesmo tempo em que estimulava a municipalizao, representava, na verdade, o retorno a uma nova centralizao, agora nas mos das secretarias de sade, embora, por sua efemeridade, essa nova tentativa de centralizao no tenha produzido estragos relevantes no sistema (CORDONI, 2006) Isso porque a Constituio de 1988 deu novo perfil sade no pas, cuja poltica estipulava ser a sade um direito universal e, constitucionalmente, garantido. A partir do mandamento constitucional, a legislao dela decorrente estipulou um novo estatuto de sade no Brasil, com nfase na assistncia que contemplasse, ao mesmo tempo, preveno e medicina curativa. Paralelamente, redefiniu-se o financiamento do sistema de sade que, diferentemente do sistema financiado e participativo exclusivo dos trabalhadores de outrora, foi estendido aos demais cidados em territrio nacional sob a responsabilidade da Unio (CORDONI, 2006). Coube ao ento Ministro da Sade, Dr. Adib Jatene, o pioneirismo de dar forma aos anseios do legislador constitucional, emoldurando os primrdios da Poltica Nacional de Ateno Bsica. Por meio da Portaria n 2203/1996, que aprovou a Norma Operacional Bsica 01/96 do Ministrio da Sade, o Dr. Jatene delineou os primeiros passos da Ateno Bsica, como se pode depreender dos trechos do mencionado documento:

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Os ideais histricos de civilidade, no mbito da sade, consolidados na Constituio de 1988, concretizam-se, na vivncia cotidiana do povo brasileiro, por intermdio de um crescente entendimento e incorporao de seus princpios ideolgicos e doutrinrios, como, tambm, pelo exerccio de seus princpios organizacionais. Esses ideais foram transformados, na Carta Magna, em direito sade, o que significa que cada um e todos os brasileiros devem construir e usufruir de polticas pblicas econmicas e sociais que reduzam riscos e agravos sade. Esse direito significa, igualmente, o acesso universal (para todos) e equnime (com justa igualdade) a servios e aes de promoo, proteo e recuperao da sade (atendimento integral). A partir da nova Constituio da Repblica, vrias iniciativas institucionais, legais e comunitrias foram criando as condies de viabilizao plena do direito sade. Destacam-se, neste sentido, no mbito jurdico institucional, as chamadas Leis Orgnicas da Sade (N. 8.080/90 e 8.142/90), o Decreto N 99.438/90 e as Normas Operacionais Bsicas (NOB), editadas em 1991 e 1993. Com a Lei N 8.080/90, fica regulamentado o Sistema nico de Sade - SUS, estabelecido pela Constituio Federal de 1988, que agrega todos os servios estatais das esferas federal, estadual e municipal e os servios privados (desde que contratados ou conveniados) e que responsabilizado, ainda que sem exclusividade, pela concretizao dos princpios constitucionais. As Normas Operacionais Bsicas, por sua vez, a partir da avaliao do estgio de implantao e desempenho do SUS, se voltam, mais direta e imediatamente, para a definio de estratgias e movimentos tticos, que orientam a operacionalidade deste Sistema (BRASIL, 1996).

O item 3 do referido documento consubstanciou a noo de ateno bsica, como se conclui do texto abaixo transcrito:
3. CAMPOS DA ATENO SADE A ateno sade, que encerra todo o conjunto de aes levadas a efeito pelo SUS, em todos os nveis de governo, para o atendimento das demandas pessoais e das exigncias ambientais, compreende trs grandes campos [...] (BRASIL, 1996, grifo nosso).

Consolidando a preveno como palavra de ordem da poltica de sade, a Portaria tambm priorizou a noo do carter preventivo das aes de ateno de sade, conforme se conclui pelo trecho a seguir trazido ao texto:
Nos trs campos referidos, enquadra-se, ento, todo o espectro de aes compreendidas nos chamados nveis de ateno sade, representados pela promoo, pela proteo e pela recuperao, nos quais deve ser sempre priorizado o carter preventivo (BRASIL, 1996, grifo nosso).

2.3 Cadernos de Ateno Bsica

A partir dos enunciados do Dr. Jatene, embora vrios governos tenham se sucedido na conduo do Estado, a poltica nacional de sade no se desviou daquelas

18 diretrizes, ganhando contornos ainda mais consistentes, uma vez que no foram inseridos novos modelos de gesto, tampouco houve alterao na poltica de ateno sade, mas, sim, sua modernizao. Com isso, a abordagem preventiva ganhou mais fora no conjunto de aes coordenadas pelo Ministrio da Sade, inicialmente consubstanciadas na Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB/SUS 01/96), cujo mote de implantao era: Gesto plena com responsabilidade pela sade do cidado (BRASIL, 1996). A par de princpios estipulados para o funcionamento do SUS, tais como sade como direito; integralidade de assistncia; universalidade; resolutividade; intersetorialidade; humanizao do atendimento e, ainda, participao, a Norma Operacional conceituava a ateno bsica como sendo:
um conjunto de aes de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (BRASIL, 1996, grifo nosso).

A mencionada Norma Operacional tambm atribua responsabilidades especficas da gesto da ateno bsica aos municpios habilitados e aptos a receber recursos financeiros, de modo a definir suas tarefas, buscando harmonizar as aes em mbito nacional, a partir da estrutura de cada um daqueles entes federativos. Alm das responsabilidades de gesto, atriburam-se aos municpios, ainda, dois grupos de aes alusivas ateno bsica. O primeiro grupo, destinado a toda a populao e, o segundo, a grupos especficos. Enquanto o primeiro grupo de aes concentrava aes de vigilncia sanitria e sade pblica, o segundo grupo contemplava determinados segmentos da populao que, merc das peculiaridades de localizao, dentre outros fatores, apresentava maior risco de patologias, cuja incidncia poderia ser reduzida. Dentre elas, destaca-se a ao de nmero 13,

19 voltada para o controle e tratamento de hipertenso arterial e diabetes mellitus. Posteriormente, por meio da Portaria n 3.925 de 1998, o ento Ministro Jos Serra aprovou o Manual para Organizao da Ateno Bsica no Sistema nico de Sade, atualizando as orientaes contidas na Norma Operacional 01/96 e, estipulando, dentre outras providncias, questes alusivas aos recursos financeiros, o valor do piso nacional de ateno bsica, a sistemtica de repasses a municpios, e as atribuies especficas desses entes federativos. No mesmo sentido, ao consolidar as polticas adotadas pelo SUS e seu funcionamento como sistema nico de gesto de sade no pas, em 2006, por meio do documento intitulado Pacto pela Sade, foram estabelecidos os compromissos de Unio, Estados e Municpios, bem como aprovadas diretrizes operacionais do referido pacto. Em 2007, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 648 de 28 de maro de 2006, aprovou a Poltica Nacional de Ateno Bsica, revendo as diretrizes contidas no Pacto pela Sade e concentrando esforos nos Programas de Sade da Famlia. Por fim, por meio de documentos denominados Cadernos de Ateno Bsica, o Ministrio da Sade vem, desde ento, coordenado esforos no sentido de estabelecer programas especficos de combate a diversas patologias, com nfase na preveno, acompanhamento e identificao de fatores e grupos de risco. A finalidade desses documentos destaca-se:
Os Cadernos de Ateno Bsica contribuem no fortalecimento das aes desenvolvidas por todos os profissionais de sade de vrias partes do pas. So oferecidos gratuitamente como fonte de informao, com a possibilidade de auxiliar na correta implementao do modelo assistencial de ateno bsica. um importante instrumento de valorizao das praticas de sade (BRASIL, 1999).

Como se pode concluir, a atual poltica de ateno bsica do Ministrio da Sade se pe a servio da preveno, passando a enfatizar esses aspectos nos temas mais relevantes de sade pblica, como o caso das doenas cardiovasculares. Para implementar os

20 programas de ateno bsica, o Ministrio da Sade dispe da estrutura municipal de sade. Isso porque, a partir da estrutura no Programa de Sade da Famlia, a capilaridade do sistema permite que cada vez mais famlias sejam postas em contato com os programas de ateno bsica, sendo chamadas a participar da preveno. Evidentemente, h aporte de recursos financeiros para formar as equipes em nvel municipal, de forma que o sistema de mobilizao tem funcionamento que compreende todo o territrio nacional. Da mesma forma que vem sendo adotada como poltica de sade em mbito nacional, na MB foram implantados, a partir de 2000, Programas de Preveno de diversas doenas, embora possuam alguns aspectos que os diferem dos programas insertos nos Cadernos de Ateno Bsica do MS (BRASIL, 2007). No contexto nacional, uma vez que os militares da Marinha do Brasil no so contemplados pelo Sistema nico de Sade (SUS), as aes coordenadas decorrentes dos programas do SUS no so aplicveis a essa classe de profissionais. Mas, consoante s especificidades do Sistema de Sade da Marinha e, a partir das noes contidas nos Cadernos de Ateno Bsica, possvel presumir que as prticas adotadas com sucesso por meio daqueles programas podem ser experincias proveitosas se aplicadas e/ou ampliadas aos militares da ativa e os inativos. Seja quando em servio ativo, ou mesmo na reserva, os militares da Marinha podem contar com esse complexo e ordenado sistema de sade, cujos esforos se concentram na higidez fsica e no bem-estar de toda a famlia naval. Contudo, a MB no dispe de um programa to abrangente quanto o do Ministrio da Sade, que contemple todo o territrio nacional, cujo xito se deve, em parte, porque contam com as estruturas municipais de sade.

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3 SISTEMA DE SADE DA MARINHA

As inspees de sade constituem um relevante instrumento para prevenir diversas doenas, bem como auxiliar na adoo de programas especficos de preveno coordenados pelo Sistema de Sade da Marinha, a seguir descrito.

3.1 O Sistema de Sade

Conforme dispe a DGPM-401 (2007), o Sistema de Sade da Marinha (SSM) o conjunto organizado de recursos humanos, materiais e financeiros, destinado a prover as atividades de sade na Marinha. Composto pelos Subsistemas Assistencial, Mdico-Pericial e de Medicina Operativa. O Subsistema Assistencial organizado em trs nveis de atendimento, quais sejam, primrio, secundrio e tercirio. Dentro da estrutura organizacional da Marinha, os rgos de execuo se incumbem do efetivo exerccio das atividades de sade nos diversos nveis de atendimento a seus usurios (DGPM-401). Quanto ao financiamento do sistema, para prestar assistncia mdico-hospitalar para seus usurios, o Sistema de Sade da Marinha (SSM) custeado por: - dotaes oramentrias da Marinha; - consignadas no Oramento da Unio; - receitas do Fundo de Sade da Marinha (FUSMA); - receitas provenientes de acordos administrativos; - receitas resultantes das indenizaes mdico-hospitalares; - receitas eventuais denominadas outras fontes (DGPM-401). Em sendo os recursos financeiros do Fundo de Sade da Marinha oriundos das

22 contribuies de seus usurios, essa circunstncia faz com que o mesmo constitua regime privado e restrito aos seus contribuintes, organizado para atendimento de militares, ativos e inativos, bem como de seus dependentes, os quais no fazem parte do Sistema nico de Sade. Na estrutura do Subsistema Assistencial h previso de um programa voltado para a ateno bsica, na mesma linha da poltica nacional adotada pelo Ministrio da Sade. Segundo a Poltica Assistencial para o Sistema de Sade da Marinha (BRASIL, 2010), o SSM visa: alcanar um nvel timo de sade da populao, distribudo de forma equitativa, com garantia de proteo adequada contra os riscos em sade, efetividade, eficincia e eficcia. Da mesma forma como existem programas especficos inseridos no contexto dos diversos Cadernos de Ateno Bsica elaborados pelo Ministrio da Sade que, em ltima anlise, funcionam como verdadeiros manuais de procedimento e atendimento, a Marinha do Brasil possui programas que - guardadas as devidas propores no se distanciam dos enunciados tericos da Poltica de Ateno Bsica. As diretrizes para a implantao dos programas de sade encontram-se consolidadas na publicao DSM-1001, editada pela Diretoria de Sade da Marinha, que o rgo que detm, dentre outras atribuies, a normalizao de procedimentos para harmonizar esforos no mbito do SSM, sendo seu rgo de direo tcnica, conforme se depreende do trecho introdutrio daquela norma:
Os avanos cientficos e tecnolgicos observados nas ltimas dcadas tornaram a medicina curativa muito dispendiosa, obrigando os gestores de sade a desenvolverem polticas voltadas ateno bsica. O objetivo a manuteno da sade e da qualidade de vida, alm de oferecer as condies e instrumentos para uma ao integrada e multidisciplinar a servio da sade. Para enfrentar os desafios referentes ao gerenciamento cada vez mais complexo de um Sistema de Sade que oferece cobertura total aos seus usurios, como o Sistema de Sade da Marinha (SSM), a Diretoria de Sade da Marinha [...] concebeu como estratgia assistencial a implantao dos Programas de Sade da Marinha (PSM), a partir do ano de 2000. Os PSM foram criados com o propsito de desenvolver atividades voltadas preveno da doena, quer seja pela promoo da sade, diagnstico e tratamento precoces, quer seja pelas aes voltadas limitao do dano e reabilitao (BRASIL, 1999).

23 Como se conclui numa anlise sucinta, a sistemtica adotada na Marinha do Brasil vai ao encontro da poltica nacional para a preveno, combate e acompanhamento das causas primrias das doenas cardiovasculares. Dentre outros programas, os de Controle da Hipertenso Arterial e o de Controle do Diabetes Mellitus alinham-se com os da poltica nacional de sade, consubstanciadas nos Cadernos de Ateno Bsica. Entretanto, tambm possvel afirmar que o espectro dos Programas de Sade da Marinha no contempla uma providncia relevante que consta dos diversos Cadernos de Ateno Bsica, no que diz respeito identificao de indivduos portadores de doenas crnicas que, por conta de suas caractersticas, podem demorar anos at que se manifestem, como se ver mais adiante.

3.2 Os Programas de Sade

Consoante experincia do autor da presente monografia, que mdico cardiologista, possvel afirmar que, ao adentrar as fileiras navais, jovens provenientes de todas as partes do territrio nacional, imbudos por expectativas e intensa vontade de servir Marinha do Brasil, tambm trazem com eles a hereditariedade para diversos tipos de doenas. Antes de serem formalmente admitidos no Servio Ativo, todos os candidatos so submetidos a exames detalhados, como condio prvia para ingressar na Fora. Somente aps tais exames os candidatos aptos podem realizar o treinamento fsico militar. Por serem jovens e fora da faixa etria para o desenvolvimento de doenas crnicas, os candidatos aprovados, em regra, no manifestam sintomas de qualquer patologia. Entretanto, com o passar dos anos, diversas doenas comeam a se desenvolver. Merc das inspees peridicas de sade a que a MB submete seus militares, algumas dessas patologias podem ser detectadas e, a partir da, levar ao acompanhamento

24 mdico das mesmas. Mesmo sem contar com os protocolos de amplo alcance como os existentes nos Cadernos de Ateno Bsica, e implementados por meio dos sistemas municipais de sade, a Marinha do Brasil dispe de um programa de sade semelhante, consolidado no Manual para Aplicao dos Programas de Sade da Marinha, publicado pela Diretoria de Sade da Marinha. Mas a estrutura articulada para a execuo dos Programas alinha-se, sem dvida, com as polticas de ateno bsica, conforme consta daquela publicao:

Os avanos tecnolgicos observados nas ltimas dcadas tornaram a medicina curativa muito dispendiosa, obrigando os gestores de sade a desenvolverem polticas voltadas ateno bsica. O objetivo a manuteno da sade e da qualidade de vida, alm de oferecer as condies e instrumentos para uma ao integrada e multidisciplinar a servio da sade (BRASIL, 1999).

Presume-se, entretanto, que a concepo da estrutura se pauta na expectativa de adeso voluntria dos usurios do FUSMA aos diversos programas, se no, ao menos se constata que as campanhas de captao no so definidas num plano mensal, semestral ou anual. Isso decorre das dificuldades de se alcanar todos os usurios do SSM no pas, principalmente, os da reserva remunerada. Ou seja, apesar de as atribuies dos profissionais de sade envolvidos nos programas da MB serem bem definidas, e aptas para ativao, quando mobilizados, o mencionado manual no estipula uma programao prvia para que essas aes se desenvolvam. Evidentemente, ao contrrio do MS, que pode contar com as estruturas de sade em nvel municipal, mediante aporte de recursos financeiros, a MB no dispe dessa facilidade, o que pode dificultar a execuo de seus programas de preveno. No contexto dos programas de sade da MB, dois programas de preveno se encontram intimamente ligados. So eles o de controle da hipertenso arterial (HAS) e o de diabetes mellitus. Ambos possuem manuais detalhados que especificam os procedimentos

25 especficos. Quanto HAS, os procedimentos estipulam uma avaliao inicial, desde a medida da presso arterial, a definio de critrios para o diagnstico e classificao, a estratificao do risco cardiovascular, a hipertenso secundria, o tratamento no farmacolgico, o tratamento farmacolgico e o escore de Framinhgham para homens e mulheres. No mesmo sentido, o manual em anexo s normas da DSM-1001 atinentes ao programa de controle do diabetes mellitus tambm lista diretrizes bsicas quanto avaliao inicial, critrios para diagnstico, acompanhamento e tratamentos farmacolgico e no farmacolgico. Em que pese o fato de a DSM-1001 estabelecer dois programas que guardam relao com o objeto de estudo da presente monografia, quais sejam, os programas de controle da hipertenso arterial e o do diabetes mellitus, conforme indicam os dados que constam do relatrio do apndice A, a adeso do pblico a esses programas ainda tmida. Consolidado em dados de 2010, que resumem os ingressantes da ativa, inativos, dependentes e outros, tomando-se por base o nmero de usurios do SSM em 2010, da ordem de 318.5412, o nmero de inscritos no grupo de doenas crnicas, somente no programa de diabetes mellitus3 alcana 19.470 indivduos, representando 6,11% desse total. Os nmeros indicam que os programas se encontram em andamento, mas no seria descabido concluir que poderiam ser adotadas medidas que trouxessem mais estmulo em relao participao dos usurios do SSM, para que sejam alcanados resultados mais substanciais em termos da quantidade de adeses. Isso porque, conforme consta do Caderno de Ateno Bsica n 14 (2006), que

Dados obtidos junto Diretoria de Sade da Marinha, citado na palestra do Exmo. Sr. Diretor-Geral de Pessoal da Marinha na Escola de Guerra Naval em 2011. 3 No se encontravam disponveis no relatrio obtido junto ao Centro Mdico Assistencial da Marinha os dados sobre o total de inscritos no programa de hipertenso arterial.

26 dispe sobre doenas cardiovasculares, o nmero estimado de portadores de Diabetes e de Hipertenso no Brasil de 23 milhes. Os dados indicam, ainda, que o diabetes e a hipertenso so responsveis por 62,1% do diagnstico primrio dos pacientes que precisam ser submetidos dilise. Confrontando essa estimativa com o nmero de habitantes do pas em 2006, isso equivale dizer que 12,21% da populao era portadora dessas mencionadas enfermidades silenciosas, naquele ano. Nessa medida, se adotado o mesmo percentual em relao aos usurios do SSM, seria seguro afirmar que ainda podem ser envidados esforos a fim de ampliar o nmero de captaes para os programas de sade da Marinha de hipertenso e diabetes. Por outro lado, os nmeros so conflitantes e essa impreciso possui fundamento. Se tomarmos por base os dados obtidos da Pesquisa Nacional de Amostra por Domiclios de 2008 (PNAD), promovida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), por exemplo, observa-se que as doenas crnicas mais informadas foram, em primeiro lugar, hipertenso (14%) e, nesse ranking, o diabetes figura em stima posio, com 3,6%. Essa variao decorre do fato de, na maioria dos casos, o indivduo desconhecer que portador do diabetes. Da a importncia de incentivar a populao a participar de programas de sade, pois, mesmo no caso da hipertenso, at que essa venha a apresentar sintomas incmodos que faz com que o paciente procure os servios de sade eles podem demorar a aparecer, razo pela qual os programas precisam ir ao indivduo. De um modo geral, as doenas cardiovasculares podem no manifestar uma sintomatologia evidente, tendo, muitas vezes, um comportamento silencioso. Em geral, seus sintomas, aparecem quando a doena j est avanada e grave, ocasionando sofrimentos para o paciente e gastos bastante elevados para os sistemas de sade com seu tratamento. Nesse nvel de evoluo, apesar do tratamento, ela progride gradativamente,

27 podendo levar tanto o militar da ativa a uma situao de reforma precoce, como o inativo a experimentar uma acentuada queda em sua qualidade de vida. Alm disso, a doena coronria, como j mencionado anteriormente, sofre influncia de outros vetores, enquadrados como fatores de risco. Para minimizar esses riscos, uma das ferramentas mais eficazes, se aplicadas com a eficcia que o panorama exige, consiste nas inspees peridicas de sade. Ao menos enquanto o indivduo se encontra nas fileiras do Servio Ativo da Marinha (SAM), o acompanhamento e o diagnstico precoce podem minimizar e/ou evitar os desdobramentos indesejveis dessas patologias. Tais providncias, como ser demonstrado mais adiante, poder reduzir custos e sofrimentos que poderiam ser evitados.

3.3 Inspees de sade

No mbito da MB, a instruo permanente denominada DGPM-406 - Normas reguladoras para inspees de sade na Marinha - o instrumento que estipula as atribuies e impe a adoo das aes decorrentes daquela norma, aos diversos organismos que compem a estrutura organizacional dessa fora singular. Integrando o Subsistema Mdico-Pericial da Marinha (SMP), que faz parte do Sistema de Sade da Marinha, ao setor de percias compete o controle e a verificao do estado de higidez do pessoal, tanto em servio ativo, quanto os inativos e aqueles que ainda vo integrar as fileiras da fora naval (DGPM-406). Sob a superviso da Diretoria de Sade, o Subsistema Mdico-Pericial da Marinha constitui-se de juntas de sade hierarquizadas e Mdicos Peritos Isolados (MPI) distribudos nas Organizaes Militares de todo o pas (DGPM-406). Incumbidas de verificar o estado de sanidade psicofsica dos indivduos a serem

28 submetidos s inspees de rotina e extraordinrias, suas concluses so lavradas nos Termos de Inspeo de Sade, os quais obedecem aos padres e exigncias previamente estabelecidas para cada tipo de inspeo (DGPM-406). Dentre os diversos tipos de inspees a que so submetidos os militares da MB, destaca-se os de controle trienal, que lideram o ranking de inspees de rotina. Cumpre destacar os padres psicofsicos e de exames complementares estipulados na mencionada Norma (DGPM-406):
os padres de sade para o controle peridico e permanncia no SAM so, basicamente, os mesmos de ingresso, com o atenuante do desgaste fisiolgico normal em decorrncia da idade, bem como maior tolerncia nos ndices mencionados no Anexo P. A avaliao mdica, diante de uma deficincia encontrada no militar, deve considerar o prognstico, a possibilidade de recuperao, o tempo de servio, a especialidade (ou a especialidade principal), o graus hierrquico, bem como a repercusso nas atribuies do militar. Quanto mais precocemente na carreira forem detectadas causas de incapacidade, melhores sero as chances do militar lograr readaptar-se funcionalmente, de acordo com regulamento dos rgos de pessoal (BRASIL, 2010a).

Como se deduz do contido na alnea a do subitem 4.1.4 da DGPM-406, no h prospeco de dados no que o que diz respeito a informaes que contribuam para se esboar um perfil dos inspecionados. O que prevalece nessa regulamentao a conduta a ser adotada diante de uma deficincia encontrada no militar, cuja concluso deve considerar o prognstico, a possibilidade de recuperao, tempo de servio, especialidade, chances de readaptao e repercusso na vida do inspecionado. Dentre a documentao administrativa que integra as inspees de sade, oportuno destacar o questionrio mencionado no anexo W daquela instruo, que constitui a Folha de Anamnese Dirigida, que se destina a:
documentar a participao dos inspecionados nas declaraes referentes aos seus antecedentes patolgicos e devero ser obrigatoriamente assinadas pelos mesmos, com vistas responsabilidade pessoal. Essa folha dever permanecer anexada ao TIS de ingresso, que ser enviado ao CPMM.

As perguntas que integram a Folha de Anamnese Dirigida, constante do apndice B, se ampliadas e acompanhadas ao longo da vida profissional dos militares so de grande

29 valia durante e, ainda, aps os mesmos encerrarem seu ciclo produtivo na MB. O mencionado modelo constitui repositrio de valiosas informaes que, se compiladas e mantidas em banco de dados, podem ser teis para identificar indcios de diversas doenas, dentre elas, a que se pretende abordar na presente monografia qual seja, a doena coronria aterosclertica. Essa assertiva decorre da possibilidade de serem inseridos no mencionado questionrio, quesitos alusivos confirmao ou presena de fatores genticos para DCA ou de indcios de fatores de risco, cujas informaes podero ser aproveitadas nas providncias de preveno, dentre elas, a realizao de um censo, com o propsito de reunir, em banco de dados, os indivduos que componham os grupos de risco de desenvolver doenas cardiovasculares.

30 4 DOENA CORONRIA ATEROSCLERTICA

Antes de abordar os aspectos da doena coronria aterosclertica, oportuno conceituar em que consiste o termo doena cardiovascular. A doena cardiovascular uma patologia que abrange diversas doenas do aparelho circulatrio. Em termos prticos, as doenas cardiovasculares representam um termo amplo que compreende vrias doenas cardacas e vasculares mais especficas. A doena cardiovascular mais comum a doena das artrias coronrias, a qual pode ocasionar insuficincia coronariana. Os tipos de doenas cardiovasculares podem ser divididos em doena das artrias coronrias, arritmias; aneurisma da aorta ascendente, doena cardaca congnita; insuficincia cardaca, doena cardaca reumtica, miocardiopatias etc. O objeto do presente estudo limitado doena coronria aterosclertica, mas conveniente abordar o perfil das doenas cardiovasculares, alm de sua incidncia e os demais fatores que relevam a importncia de serem adotados cuidados contra a expanso dessa patologia.

4.1 Doenas Cardiovasculares

Conforme consta no Tratado Braunwald (2010), o sculo XX assistiu a elevados aumentos da expectativa de vida e, ao mesmo tempo, uma mudana no panorama de bitos por todo o mundo, com a doena cardiovascular (DCV) se tornando a causa mundial mais comum de mortes:
H um sculo, a DCV era responsvel por menos de 10% de todas as mortes. Hoje, ela responsvel por aproximadamente 30% das mortes mundialmente, incluindo quase 40% em pases de renda alta e cerca de 28% em pases com rendas baixa ou mdia.

Nos primeiros anos do sculo XXI, a DCV desponta como a principal causa

31 mortis no mundo, decorrentes de mudanas de estilo de vida, urbanizao, industrializao, sedentarismo da populao, dentre outros fatores. O Tratado Braunwald evidencia essa mudana:
Antes de 1900, as doenas infecciosas e a desnutrio eram as causas mais comuns de morte. Elas foram gradualmente suplantadas, em alguns pases graas, em grande parte, ao avano das medidas nutricionais e de sade pblica, resultando no aumento de expectativa de vida. A longevidade aumentada e o impacto do fumo, de dietas altamente gordurosas e outros fatores de risco para doenas crnicas tm se combinado para fazer do DCV e do cncer as causas principais de morte na maioria dos pases (BRAUNWALD, 2010).

As doenas cardiovasculares so a maior causa de morte no violenta e impotncia funcional em pases desenvolvidos. Nas ltimas quatro dcadas, nos Estados Unidos da Amrica houve um declnio na incidncia das doenas cardiovasculares, mas, mesmo assim, ainda continuam sendo uma das principais causas de bito neste pas (WILSON, 2010). Conforme dados obtidos junto ao Ministrio da Sade no Brasil, o comportamento das doenas cardiovasculares tende a seguir o mesmo padro de outros pases em desenvolvimento, com ndice de mortalidade mais elevado do que em pases desenvolvidos. Observa-se, ainda, uma caracterstica regional destas doenas, com uma queda do nmero de bitos nas regies mais desenvolvidas do pas, tais como, regies Sul e Sudeste (BRASIL, 2006). Um dos fatores predisponentes para o aumento da incidncia das doenas cardiovasculares sua maior prevalncia em pessoas mais jovens, abaixo da faixa etria esperada em pases desenvolvidos. Conforme dados do Ministrio da Sade, no Brasil no existem estudos consistentes e objetivos sobre o nmero de casos de doenas cardiovasculares no territrio nacional (BRASIL, 2006). Dentre as caractersticas que diferenciam a incidncia da doena coronria no mundo, h tendncias regionais que influenciam os fatores de risco, bem como fatores

32 comportamentais e metablicos. Um dos grandes desafios desse incio de sculo consiste na interveno das autoridades de sade pblica mundiais, no sentido de reduzir a mortalidade e a morbidade pela DCV, por meio de investimentos em duas reas de atuao, ou seja, identificao e preveno (BRAUNWALD, 2010) Segundo o Tratado Braunwald (2010), para vencer esse desafio necessrio adotar medidas de sade pblica para toda a populao, por meio de estratgias de deteco e de vigilncia, campanhas de educao ao pblico e a instituio de intervenes preventivas populacionais de baixo custo. Aliada a essa primeira abordagem, exige-se tambm a identificao e a focalizao de subgrupos de maior risco da populao que se beneficiaro mais das intervenes preventivas moderadas e de baixo custo. Essas medidas podem contribuir para o equilbrio entre a agitao da vida moderna e a necessidade de equilbrio para o corpo humano. Um dos tipos de manifestao patolgica das doenas cardiovasculares a doena coronariana aterosclertica, que incide nas principais artrias que bombeiam sangue para o corao: as coronrias.

4.2 Doena coronria aterosclertica

O corao tem como funo vital bombear o sangue e manter a homeostase4, permitindo assim, a perfuso5 de todos os tecidos e rgos do corpo humano. Mediante o fluxo arterial originado de cada contrao cardaca (sstole), o oxignio transportado para

Homeostase Manuteno das condies estticas, ou constantes, no meio interno, pelo bom funcionamento de todos os rgos e tecidos do organismo. 5 Perfuso Irrigao pelo sangue, que supre as demandas de oxignio e metablicas dos rgos humanos.

33 todo o organismo. O corao tem necessidade metablica do consumo de oxignio varivel de acordo com a intensidade do esforo fsico realizado pelo ser humano (BRAUNWALD, 2010). Assim, o sangue chega ao msculo cardaco (miocrdio) por meio das artrias coronrias, as quais se dividem em sistema coronariano esquerdo e sistema coronariano direito. dessa forma que ocorre a perfuso miocrdica6, com consequente aporte de oxignio para satisfazer as demandas metablicas deste msculo. Num contexto normal e harmnico, o corao funciona perfeitamente, mesmo no decorrer de atividade fsica, possibilitando que todos os rgos e tecidos, recebam sangue arterial rico em oxignio, com manuteno perfeita da homeostase (BRAUNWALD, 2010). Durante a vida, o ser humano, seja por predisposio gentica, ou por prticas nocivas sade, tais como m alimentao, sedentarismo e tabagismo, pode desenvolver no endotlio vascular (camada interna das artrias que entra contato com o sangue), placas ateromatosas, as quais constituem placas de gorduras com sobreposio de clulas sanguneas. Essas placas podem variar de tamanho e ficam localizadas no interior das artrias, ocasionando uma reduo da luz destes vasos. Essas circunstncias dificultam a passagem do sangue, situao esta, clinicamente assintomtica, se a obstruo no for muito severa (BRAUNWALD, 2010) Assim, as placas ateromatosas, j descritas anteriormente, se instalam e, progressivamente, crescem no endotlio vascular7. Esse processo tambm ocorre nas artrias coronrias, sendo este comprometimento graduado de leve a severo, dependendo do grau de obstruo das mesmas (BRAUNWALD, 2010). Esta patologia denominada Doena Coronria Aterosclertica (DCA).
6 7

Perfuso miocrdica consiste na perfuso do msculo do corao. N. do A. Endotlio vascular Camada mais interna do vaso em contato direto com o sangue. N. do A.

34 Nesse quadro clnico, as placas ateromatosas vo aumentando com o passar do tempo, podendo levar a um quadro de insuficincia coronria, a qual deflagrada quando o indivduo realiza um esforo fsico exigindo um aumento na frequncia de contrao miocrdica (BRAUNWALD, 2010). Diante da barreira formada pelas placas, a passagem do sangue no interior das artrias coronrias comprometida e a demanda metablica do corao, ou seja, a necessidade de oxignio deste msculo, no ser atendida, levando isquemia miocrdica8. Dessa forma, possvel concluir que a intensidade desta isquemia variar de acordo com a intensidade do esforo fsico realizado e com o grau de comprometimento das artrias coronrias. Este quadro aparecer mediante vrios sintomas, sendo a dor precordial (dor no peito) o principal deles (BRAUNWALD, 2010). Essa dor pode inicialmente ser motivada por uma atividade fsica extenuante, mas, evolutivamente, pode ser causada por uma caminhada leve, dependendo do grau de obstruo da circulao coronria. Outros sintomas menos frequentes tambm podem ocorrer, tais como dispnia9 leve, que pode evoluir para intensa, de acordo com a intensidade do esforo fsico e da capacidade funcional do corao e, ainda, arritmias cardacas10 (BRAUNWALD, 2010). As situaes mais graves e que requerem maior ateno e gastos com hospitalizao e procedimentos onerosos, ocorrem quando a placa ateromatosa se rompe, levando a um sangramento, ao qual rapidamente so agregados clulas sanguneas e fatores de coagulao, gerando o trombo11 (BRAUNWALD, 2010). Este trombo oclui totalmente o vaso, no permitindo a passagem do sangue,

Isquemia miocrdica Diminuio do aporte de oxignio ao msculo cardaco, provocando alteraes metablicas, aumento da produo de cido ltico e dor. N. do A.. 9 Dispnia Cansao, dificuldade para respirar. N. do A. 10 Arritmias cardacas Estmulo eltrico no oriundo do sistema de conduo eltrico do corao. N. do A. 11 Trombo Formado por um cogulo sanguneo, onde ocorre uma hemorragia a partir da qual so liberadas plaquetas e fatores de coagulao, transformando-se em massa slida. N. do A.

35 causando o Infarto Agudo do Miocrdio. Esta grave patologia decorrente da doena coronria aterosclertica e motiva internao imediata em uma unidade coronariana, com realizao de exames e procedimentos de elevado custo (BRAUNWALD, 2010). Portanto, a doena coronria aterosclertica pode ser desencadeada quando o indivduo, ao praticar esforos fsicos de qualquer natureza, apresenta uma insuficincia coronria, caracterizada por uma oferta de oxignio inferior demanda miocrdica. Assim, embora ausentes os sintomas, o indivduo pode ser possuidor dessa patologia sem que a mesma tenha se manifestado anteriormente (BRAUNWALD, 2010). Quando a crise incide, suas consequncias podem ser devastadoras, causando sequelas que acometem os pacientes que variam desde a impotncia funcional na execuo das atividades rotineiras dirias, com consequente afastamento do trabalho, at o bito. Assim, se os sintomas ou as circunstncias que favorecem essas manifestaes puderem ser diagnosticados a tempo, tais consequncias podem ser evitadas (BRAUNWALD, 2010). Como se pode concluir da sucinta anlise, a partir da experincia do autor, cuidados mnimos em relao dieta e prtica de exerccios fsicos, so medidas ao alcance de todos os indivduos, a fim de minimizar as possibilidades da doena coronria aterosclertica. No se pode evitar seu aparecimento, tendo em vista uma srie de fatores, tal como predisposio gentica, por exemplo. Entretanto, se pode, ao menos, minimizar o risco, bem como prospectar os fatores que contribuem para a incidncia da doena coronria aterosclertica. Uma das ferramentas mais eficazes para o diagnstico precoce da DCA reside na identificao dos indivduos e/ou dos grupos sujeitos a essas ameaas, a partir de fatores de risco amplamente estudados na Medicina moderna. Esse processo de identificao se baseia em evidncias, a partir da comparao das informaes com outros estudos anteriores, os

36 quais podem auxiliar na reduo dos fatores de risco (BRAUNWALD, 2010).

4.3 Evidncias

Dib (2007) menciona em artigo de sua autoria a importncia das evidncias na prtica da medicina. Em sua opinio, se no passado as pesquisas eram embasadas apenas por teorias fisiopatolgicas, mais recentemente, essa tendncia mudou, agregando-se a um processo baseado em evidncias provindas da boa pesquisa cientfica. O conceito de medicina baseada em evidncias advm desse ciclo de mudanas:
A medicina baseada em evidncias (BEM) definida como o elo entre a boa pesquisa cientfica e a prtica clnica. Em outras palavras, a BEM utiliza provas cientficas existentes e disponveis no momento, com boa validade interna e externa, para a aplicao de seus resultados na prtica clnica. Quando abordamos o tratamento e falamos em evidncias, referimo-nos a efetividade, eficincia, eficcia e segurana. A efetividade diz respeito ao tratamento barato e acessvel para que os pacientes possam dele usufruir. Referimo-nos eficcia quando o tratamento funciona em condies de um mundo real. E, por ltimo, a segurana significa que uma interveno possui caractersticas confiveis que tornam improvvel a ocorrncia de algum efeito indesejvel para o paciente. Portanto, um estudo com boa validade interna dever apresentar os componentes descritos acima (DIB, 2007).

A partir de critrios adequados que compreendem anlises prvias; ensaios clnicos com nmero previamente determinados de pacientes, estudos de casos, relatos de casos, opinies de especialistas, pesquisas com animais e pesquisas in vitro, possvel hierarquizar os nveis de evidncia e associ-los ao caso concreto que se pretende investigar. Dessa forma, as informaes obtidas, se comparadas a casos semelhantes ao que se deseja diagnosticar, indicam a probabilidade de incidncia de determinadas doenas. Da a importncia das evidncias. Em sntese, a partir de informaes consistentes e de perguntas bem formuladas, possvel dizer muito sobre o estado de sade de um grupo. No que diz respeito s informaes e evidncias na abordagem das doenas do aparelho circulatrio, o Tratado Braunwald (2010) enfatiza o histrico como fonte inestimvel de informaes que contribuem para a preciso do diagnstico:

37
O histrico fonte inestimvel de informao e, com freqncia, fornece indcios que ligam aspectos aparentemente dspares das manifestaes do paciente. Propicia oportunidade nica para avaliar as atitudes pessoais do paciente, sua inteligncia, compreenso, aceitao, negao, motivao, medos e preconceitos. A entrevista pode revelar influncias genticas e o impacto de outras condies mdicas na doena que se manifesta (BRAUNWALD, 2010, p. 125).

Em que pese o fato de o histrico mencionado se referir aos dados obtidos em entrevista, o que se busca no presente trabalho acadmico a montagem de um mapa que permita, ao menos, tentar identificar a populao sujeita aos fatores de risco, por meio de informaes previamente colhidas e, ao custo mais reduzido possvel.

38 5 FATORES DE RISCO DA DOENA CORONRIA ATEROSCLERTICA

Preliminarmente, h que se conceituar a expresso fator de risco, para melhor compreender o propsito de estud-lo e identific-lo num determinado grupo de indivduos. Essa expresso foi utilizada pela primeira vez no Estudo Cardiolgico Framingham12, iniciado em 1948 nos Estados Unidos da Amrica, que tinha por objetivo determinar os atributos que, do ponto de vista estatstico, contribuam para o desenvolvimento da DCA, considerando os fatores biolgicos e/ou ambientais. Decorridos 50 anos, h inmeras evidncias no sentido de confirmar que certos fatores so responsveis e/ou relacionados instalao e progresso da aterosclerose coronariana. Assim, possvel concluir que os fatores de risco so vetores que contribuem para a incidncia da DCA, cuja interao pode potencializar essa contribuio. No que se refere doena coronria aterosclerose, Gagliardi leciona que somente a preveno e o tratamento podem evitar os fatores de risco. Esses fatores se dividem em mutveis e imutveis, sendo os imutveis aqueles sem possibilidade de alterar, tais como raa, idade, herana gentica e sexo. J os mutveis, segundo Gagliardi, podem ser controlados eis que so evitveis, como dislipidemias (excetuando as formas hereditrias da doena), tabagismo, hipertenso etc. O Caderno de Ateno Bsica n 14 elaborado pelo Ministrio da Sade menciona que a elevao da incidncia das doenas do aparelho circulatrio pode ter relao, tanto com o envelhecimento da populao, quanto com o controle inadequado dos fatores associados ao desenvolvimento destas doenas, a que se denominam fatores de risco. O Caderno de Ateno Bsica tambm menciona que, em homens e mulheres com

Em 1948, a cidade de Framingham, no estado americano de Massachusetts, foi escolhida pelo United States Public Health Service como local de estudo para serem submetidos a exames mdicos detalhados a cada 2 a 4

12

39 idades acima, respectivamente, de 45 e 55 anos, o tabagismo, a hipercolesterolemia, a hipertenso arterial sistmica, o diabetes mellitus, a obesidade13 a gordura abdominal, o sedentarismo, as dietas pobres em frutas e vegetais, e o estresse psicossocial explicariam quase 90% do risco atribuvel da DCA na populao mundial. Na mesma ordem de ideias, o Tratado Braunwald delineia os fatores de risco como comportamentais (tabagismo, dieta e sedentarismo) e fatores metablicos (nveis lipdicos, obesidade, hipertenso e diabetes mellitus). Por outro lado, o Tratado alerta para uma questo relevante no panorama mundial: nos pases com mais alta renda, a DCA est em queda, enquanto nos pases de mdia e baixa renda, ela est em elevao. Em parte, tal fenmeno pode ser explicado porque nos pases desenvolvidos j foram adotadas medidas preventivas, de tal forma, que os efeitos j comeam a ter reflexo positivo na reduo dos ndices da doena. No que diz respeito aos pases de baixa e mdia renda em desenvolvimento, neles se experimentam mudanas de hbitos de consumo, com a introduo de dietas mais ricas em gordura. No mesmo sentido, os padres de comportamento sofrem alteraes, dentre outros fatores, em face da aglomerao urbana e da diminuio de atividades fsicas, como o caso das economias em desenvolvimento, nas quais a tendncia que a incidncia da DCA se mantenha em crescimento. Da a importncia de se identificar os indivduos ainda sem manifestao de DCA, de forma a prevenir o desenvolvimento dessas doenas (BRAUNWALD, 2010).

anos. O estudo selecionou 5.209 habitantes saudveis, entre homens e mulheres, com faixa etria entre 30 e 60 anos de idade, formando o primeiro grupo institudo com esse propsito. 13 A obesidade representaria o ndice de Massa Corporal (IMC) superior a 30Kg/m.

40

5.1 Avaliao dos fatores de risco e aes decorrentes na poltica do Ministrio da Sade

A partir dos denominados fatores de risco possvel avaliar o que se denomina risco cardiovascular global. Esse conceito, inserto no Caderno de Ateno Bsica de Preveno Clnica de Doena Cardiovascular Cerebrovascular e renal crnica (Caderno n 14), elaborado pelo Ministrio da Sade (MS) implica em novo escopo de preveno:
A preveno baseada no conceito de risco cardiovascular global significa que os esforos para a preveno de novos eventos cardiovasculares sero orientados, no de maneira independente pelos riscos da elevao de fatores isolados como a presso arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma de riscos imposta pela presena de mltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivduo

(BRASIL, 2006). Do ponto de vista prtico, equivale dizer que a avaliao do risco deve considerar toda a gama de fatores existentes. Essa providncia permitir que, quanto maior e mais precisa for essa valorao, mais benefcios podero ser obtidos com medidas de preveno. Por outro lado, o Caderno n 14 esclarece que, a avaliao do risco cardiovascular, no pode ser determinada pela valorao que se atribua a determinados fatores, isoladamente. Esse grau estimado a partir de trs nveis de risco, denominados baixo, moderado e alto. Para se estratificar o risco, a metodologia exige uma avaliao clnica preliminar, subdividida nos tipos de riscos - alto e moderado - a partir de determinadas constataes. Os indivduos que no se enquadrarem em nenhum dos dois nveis sero, por excluso, classificados como de baixo risco. O Caderno de Ateno Bsica n 14 destaca, dentre os indicadores de alto risco os que esto a seguir relacionados: infarto no miocrdio prvio; acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio prvio; doena aneurismtica de aorta; doena vascular perifrica; insuficincia cardaca congestiva de etiologia isqumica; angina de peito e doena renal crnica. Quanto aos indicadores intermedirios de risco, para homens e mulheres com

41 idade, respectivamente, acima de 45 e 55 anos, esto: - manifestaes de aterosclerose (sopros arteriais carotdeos e diminuio ou ausncia de pulsos perifricos); - histria familiar (de infarto agudo no miocrdio, morte sbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1 grau ocorrido antes dos 50 anos); - diagnstico prvio de diabetes mellitus, tolerncia glicose diminuda, glicemia de jejum alterada e diabetes gestacional; diagnstico prvio de dislipidemia; - diagnstico prvio de sndrome de ovrio policstico; tabagismo; obesidade (IMC 30 Kg/m) ou obesidade central (cintura medida na crista ilaca: > 88 cm em mulheres; > 102 cm em homens); hipertenso (> 140/90 mmHg ou histria de pr-eclmpsia) e histria de doena renal na famlia (para risco de insuficincia renal14) (BRASIL, 2006). Com a prospeco concluda, aponta-se para a excluso do grupo de risco alto e intermedirio para indivduos sem nenhum dos fatores, sendo classificados como de baixo risco, para os quais no se indicam exames complementares, sendo, entretanto, aconselhados a manterem um perfil de vida saudvel. No caso de incidncia de um ou mais fatores, o protocolo do Caderno n 14 exigese a realizao de exames clnicos e laboratoriais preliminares, dependendo de cada caso. Cumpre destacar que, apesar de adotar modelo consagrado na Clnica Mdica Internacional e, apesar de usar tcnicas de predio por meio de escores de padro mundial, o Caderno n 14 indica que nenhum dos algoritmos adotados foi adaptado para o contexto brasileiro. Mesmo assumindo essa deficincia, o Caderno n 14 recomenda a utilizao do modelo de Framingham, ou Escore de Risco de Framingham, utilizado no Manual de Capacitao dos Profissionais de Sade Bsica, revisto em 2005.
14

A insuficincia renal no far parte da abordagem da presente monografia. N. do A.

42 A par de orientaes que complementam a forma de determinao de risco, como exames clnicos de glicemia de jejum e colesterol total, o caderno n 14 vai, gradativamente, traando o perfil dos exames complementares que se fizerem necessrios, at que seja possvel estimar com maior preciso o risco de cada um. Diante do resultado do risco global de cada paciente, so recomendadas aes delimitadas pela intensidade, as quais so graduadas de baixa, a moderada e alta. Como aes de intensidade baixa, destacam-se:
As intervenes de baixa intensidade incluem aconselhamento quanto realizao de atividade fsica regular de intensidade moderada a intensa, por no mnimo 30 minutos, na maior parte dos dias; orientaes gerais sobre dieta saudvel; abandono do tabagismo; e manuteno de peso e cintura nas faixas consideradas saudveis. Indivduos hipertensos, mas de baixo risco global devem ter seus nveis pressricos tratados, sempre que possvel, a partir de medidas no farmacolgicas. Quando est indicada farmacoterapia, deve-se favorecer o uso de um diurtico tiazdico. Adultos com idade maior do que 60, anos devem receber vacinao anual contra influenza (BRASIL, 2006a).

As aes de intensidade moderada exigem medidas mais significativas que as anteriores, acrescendo-se alguns quesitos. Resumem-se a:
Intervenes de intensidade moderada iniciam com a intensificao de hbitos de vida saudveis. Recomendaes nutricionais incluem uma dieta com caractersticas nutricionais cardioprotetoras; o uso de lcool em moderao e junto s refeies; e um estmulo ao aumento nas quantias ingeridas de fitosteris, gros e feijes. Intervenes farmacolgicas destinadas cessao do tabagismo devem ser consideradas, caso o simples aconselhamento do mdico no tenha sido efetivo. O uso de antiplaquetrios (aspirina, se possvel) est indicado, especialmente naqueles com risco maior e com um ntido interesse em prevenir doena (BRASIL, 2006a).

Por fim, as aes de intensidade alta so:

Alm das intervenes de intensidade moderada, as intervenes de alta intensidade incluem o uso de frmacos como estatinas e inibidores da ECA. O uso de betabloqueadores indicado em pacientes ps-infarto do miocrdio, bem como insuficincia cardaca, tais doenas so abordadas nos Manuais especficos. O manejo da HAS deve ser intensificado em pacientes que apresentam diabete melito, evidncia de proteinria e perda de funo renal (BRASIL, 2006a).

O Caderno n 14 tambm traa um elenco de atribuies das equipes integradas, destinadas a avaliar riscos, adotar medidas preventivas e, ainda, prestar atendimento hipertenso arterial e diabetes mellitus. Para tanto, o trabalho das equipes se inicia com a

43 identificao das pessoas que integram a populao escolhida, a partir do que, podem ser tomadas medidas complementares, de acordo com a relevncia que cada caso exigir. Essas aes coordenadas objetivam reduzir os nmeros das doenas cardiovasculares, que crescem assustadoramente no pas. Como se observa nas orientaes de preveno, de avaliao de riscos e de adoo de medidas de combate s patologias contidas nos Cadernos de Ateno Bsica, elas em nada se distanciam do modelo contido no manual do Programa de Controle da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) contida no Manual para Aplicao dos Programas de Sade da Marinha (DSM-1001). O que se percebe como diferena entre ambos os programas que, enquanto o Programa do MS conta com uma estrutura espalhada por todos os municpios brasileiros, a MB se recente dessa facilidade, pois o SSM no tem a mesma capilaridade do SUS. Nessa medida, h que se usar de criatividade para equacionar questes relevantes atinentes identificao preliminar dos indivduos que estejam sujeitos a um ou mais fatores de risco dessa doena. No que se refere aos fatores de risco da doena coronria aterosclertica, a dislipidemia um dos que mais contribuem para sua incidncia. Apesar de a DCA ser doena multifatorial, como consagra a literatura mdica, a dislipidemia se situa entre os mais relevantes e, ao mesmo tempo, o que pode ser mais facilmente identificado. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2001) estima que 40% da populao adulta mundial possuem alguma das formas de dislipidemia, seja ela isolada ou associada a fatores de risco cardiovasculares. A dislipidemia consiste na disfuno de lipoprotenas, cuja nomenclatura em ingls deu origem s siglas conhecidas como HDL, VLDL e LDL (respectivamente, High density lipoproteins; very low density lipoproteins e low density lipoproteins). As relaes entre esses ndices e os triglicrides, obtidas a partir de exames laboratoriais especficos, pode

44 fornecer indcios de que o indivduo analisado pertence ao grupo que sofre influncia do fator de risco relacionado com a disfuno das lipoprotenas (GAGLIARDI, 1992). Em alguns casos, alm da dieta ser recomendada como conduta imperiosa para inibir o aumento dos ndices a ponto de alcanar pontuao de risco, imprescindvel o tratamento com agentes farmacolgicos, principalmente as estatinas, de forma que esse medicamento promova a reduo da disfuno celular, melhorando a funo endotelial e promovendo a estabilidade da placa. O tratamento contribui para diminuir a densidade e a atividade das clulas inflamatrias da placa (GAGLIARDI, 1992). Por fim, ao se montar o mapa de fatores de risco na qual se renam as informaes pertinentes populao que se deseja analisar, possvel montar uma matriz que consolide os dados que indiquem, com a preciso adequada, a avaliao do risco de cada um dos indivduos.

5.2 Dados numricos da doena coronria aterosclertica

Em que pese o fato das dificuldades para a obteno de dados consistentes e confiveis acerca da incidncia de doenas do aparelho circulatrio no Brasil, algumas dessas pesquisas podem contribuir para ilustrar o quadro da doena coronariana com nmeros. A primeira meno a dados consistentes obtida do trabalho de autoria de Lotufo (1998), que destaca a relevncia para o tema, afirmando:
As doenas cardiovasculares constituem importante causa de mortalidade no pas, representando a principal causa de mortalidade por todas as causas. Elas assumiram um papel preponderante desde os anos 60 nas capitais brasileiras e, em cidades como So Paulo, so a principal causa de morte desde o final dos anos 40. No pas, como um todo, a doena cerebrovascular prepondera sobre a doena coronria (DC), exceto em cidades com So Paulo, onde a DC representa contingente maior de vtimas que a afeco cerebrovascular (LOTUFO, 1998).

Segundo dados do Ministrio da Sade, conforme o relatrio denominado

45 Anlise dos Dados de Mortalidade de 2001, naquele ano, dos 953.399 bitos ocorridos no Brasil, 262.751, ou seja, 32,1% deles foram decorrentes de doenas do aparelho circulatrio (BRASIL, 2006a). Outro dado de importncia foi citado por Arajo (2011). Segundo estimativas que constam de seu artigo, a incidncia de doena arterial coronariana da ordem de 5 a 8% de adultos acima de 40 anos. Para ele, as doenas cardiovasculares representam as principais causas de morte no pas, tendo sido responsveis por 29% dos bitos do ano de 2009, conforme dados obtidos junto pgina do Ministrio da Sade na rede mundial de computadores. Alm disso, elas representam a terceira maior causa de hospitalizaes no SUS (ARAJO, 2011). Apesar de no liderar as causas de internao, foi com doenas cardiovasculares que mais se gastou em termos de internaes, tendo correspondido a 19% do total gasto com hospitalizaes, com despesas da ordem de R$ 1,9 bilho (ARAJO, 2011). Apenas em relao doena coronariana aguda (DCA), que abrange os casos de angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio (IAM), Arajo menciona que essa patologia foi responsvel, em 2009, por 7% do total de bitos no pas e 24% dos bitos por doenas do aparelho circulatrio. Em seu estudo, Arajo (2011) analisou os custos decorrentes dessas doenas, dividindo-os em diretos e indiretos. Por meio de mtodo econmico descritivo, ele destacou como custos diretos, aqueles resultantes diretamente das intervenes mdicas, como por exemplo, dirias hospitalares, exames complementares, medicamentos e honorrios mdicos. Como custos indiretos, tambm chamados de custos sociais, so aqueles resultantes da perda de produtividade associada ao absentesmo ou mortalidade precoce. Com base nos dados obtidos em anos anteriores e, utilizando de tcnicas de predio cientficas, Arajo efetuou uma projeo do nmero de hospitalizaes e custos

46 diretos e indiretos para o ano de 2011. De acordo com seu estudo:

Com base em dados histricos de hospitalizaes por IAM e AI no SUS foi projetado o nmero esperado de hospitalizaes para 2011 [...]. Pode-se observar um aumento no nmero de hospitalizaes ao longo do tempo, chegando a projees de 75.600 hospitalizaes por IAM e 24.693 hospitalizaes por AI no SUS em 2011.

A partir da estimativa de custos diretos, intrnsecos s hospitalizaes decorrentes de quadros clnicos de angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio (IAM), Arajo (2011) chegou a um valor de R$ 1.037.425.343,00 e, como custos indiretos, associados perda de produtividade em virtude da mortalidade e do tempo de recuperao, o valor de R$ 2.840.631.085,00. O custo total projetado para essas ocorrncias para o ano de 2011 foi de R$ 3.878.056.428,00 (trs bilhes oitocentos e setenta e oito milhes, cinquenta e seis mil quatrocentos e vinte e oito reais) correspondentes a 97.990 hospitalizaes por IAM, 32.236 por AI, e 77.965 bitos (ARAJO, 2011). Arajo conclui chamando a ateno para a necessidade de se investir em preveno:
Em virtude do elevado impacto associado sndrome coronariana aguda, estimado em R$ 3,88 bilhes para o ano de 2011, torna-se relevante a avaliao e potencial incorporao de medidas que evitem tais eventos no contexto do sistema de sade brasileiro. Estudos de seguimento so necessrios para validar os achados deste estudo e quantificar o impacto de outros fatores de custo associados SCA no Brasil (ARAJO, 2011).

5.3 Fatores de custo que autorizam medidas mais eficazes no campo da preveno

Diante dos nmeros apresentados, no so apenas os riscos que devem ser levados em conta na adoo de medidas de preveno da DCA. Um dos aspectos que justificam a adoo de polticas de preveno, alm de constituir uma cautela adicional para a manuteno da sade dos indivduos, consiste no fator custo de procedimentos complementares. Isto porque a doena coronria aterosclertica implicar gastos para os sistemas de sade, diante

47 da necessidade de serem realizados procedimentos extremamente onerosos, os quais variam desde aqueles mais simples para elucidao diagnstica at cirurgias de revascularizao miocrdica, s para citar poucos exemplos. Alm disso, numa anlise simplista, tambm devem ser computados os custos indiretos referentes ao tratamento do indivduo, o qual estar ausente do seu trabalho rotineiro, gerando, inclusive, prejuzos decorrentes da indisponibilidade de sua mo de obra. Diante das duas situaes discorridas, podemos deduzir que os danos sero ainda maiores, pois alm dos custos advindos do tratamento da patologia, a eventual improdutividade do indivduo, no decorrer de sua recuperao, comprometer o sistema no qual o mesmo est inserido (ARAJO, 2011). Como se pode deduzir, os custos so fatores relevantes nas doenas crnicas, pois trazem reflexos para o Sistema nico e, tambm, no Suplementar de Sade. Essas patologias crnicas so decorrentes do envelhecimento populacional, da transio epidemiolgica e da utilizao de novas tecnologias diagnsticas e teraputicas (ARAJO, 2011). A previso dos gastos com a doena e com o sistema de atendimento aos doentes indispensvel na gesto de sade. O objetivo de estudar o custo da doena tem a finalidade de avaliar a forma como esses gastos so demandados diante do quadro evolutivo da doena e, consequentemente, a necessidade de alocao de recursos financeiros para seu tratamento, por meio de polticas de sade (ARAJO, 2011). Nessa avaliao, cumpre destacar que se tomar por base, a real avaliao dos gastos, sem considerar qualquer parcela de lucro, uma vez que no se est avaliando a margem de contribuio, mas, sim, o impacto econmico dos gastos efetivos no tratamento da doena em questo (ARAJO, 2011). Todos os aspectos sobre custos devem ser valorizados, visto que o Sistema de Sade tem a necessidade precpua de estabelecer uma relao direta entre a alocao de

48 recursos para o tratamento das doenas crnicas, e os gastos realmente efetivados nos diferentes estgios de tratamento destas doenas, to prevalentes em nossa sociedade. Para um melhor entendimento dos gastos com a doena coronria aterosclertica, uma situao hipottica consiste no atendimento a um paciente com sintomatologia de dor precordial15 ao caminhar e, posteriormente, sero mencionadas as fases necessrias ao seu atendimento. Inicialmente, ocorre a marcao de consulta com o mdico especialista. Dependendo da intensidade dos seus sintomas, este paciente realizar um eletrocardiograma, bem como sero solicitados exames laboratoriais e complementares em cardiologia. Ao fim, o paciente ser liberado com medicaes, ou mesmo, poder ser internado em uma enfermaria e/ou em um centro de tratamento intensivo coronariano, a partir de onde poder iniciar outros exames especficos para seu diagnstico, na situao de j baixado no hospital. Na primeira situao, o paciente provocou em pequenos custos diretos e indiretos ao sistema. J na segunda situao, os custos diretos e indiretos, sofrero acentuada elevao, pois, alm de o indivduo estar internado e usando medicaes, bem como realizando exames e procedimentos invasivos, no estar trabalhando, ocasionando perda de sua produtividade. Como se pode perceber a partir do exemplo mencionado, o conhecimento dos custos de uma determinada doena tem grande importncia para os sistemas de sade, pois auxilia nos levantamentos realizados pelos gestores de sade, permitindo a correta estimativa no tratamento da doena em questo, gerando assim, uma grande economia (ARAJO, 2011).

5.4 Levantamentos dos nmeros da doena coronariana junto Marinha do Brasil

15

Dor precordial Dor na regio do peito. N. do A.

49

Ao se estudar a doena coronria aterosclertica na MB, obrigatoriamente, essa anlise aponta na direo do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD), centro de referncia na Fora para o tratamento desta patologia. No HNMD foi efetuado um levantamento de gastos nos anos de 2009 e 2010, referentes s internaes na Unidade Coronria16 (centro especializado para o tratamento de formas graves de doena coronria aterosclertica). No ano de 2009, gastou-se o montante de R$ 2.034.274,84; em 2010 o gasto foi de R$ 3.202.908,62 e, nos dois anos, um gasto total de R$ 5.237.183,46. Estes valores apenas refletem os gastos com as formas graves da doena nos referidos anos, o que refora a ideia de que o tratamento oneroso para o Sistema de Sade da Marinha. No cmputo das cifras envolvidas, tambm oportuno salientar os gastos com o aprimoramento do corpo clnico, bem como com os constantes investimentos em novos recursos tecnolgicos necessrios ao controle e tratamento da coronariopatia. Normalmente, o desenvolvimento da doena se inicia por volta da 5 a 6 dcadas de vida, podendo, porm, eclodir mais precocemente, acometendo o militar da ativa, o que significa aumento nos custos indiretos relacionados com a doena coronria aterosclertica. Para uma melhor avaliao da proporo de coronariopatia na MB, na verificao do acometimento dessa patologia em militares da ativa, mediante consulta ao banco de dados do Servio de Hemodinmica do Hospital Naval Marclio Dias, foram contabilizados os casos comprovados de grave acometimento da doena em militares da ativa, do sexo masculino, entre os anos de 2006 e 2010: - no ano de 2006, foram realizados 22 exames de cineangiocoronariografia; - no ano de 2007, foram realizados 31 exames de cineangiocoronariografia;
16

Este levantamento foi baseado na SGM-304 (1edio), captulo 4 - Normas sobre contabilidade das Organizaes Militares Prestadoras de Servios (OMPS) e foi obtido junto ao HNMD.

50 - no ano de 2008, foram realizados 14 exames de cineangiocoronariografia; - no ano de 2009, foram realizados 09 exames de cineangiocoronariografia; - no ano de 2010, foram realizados 23 exames de cineangiocoronariografia. Portanto, entre 2006 e 2010, 99 militares da ativa foram acometidos pela patologia coronria. Isto corrobora o que j foi citado anteriormente, no que tange ao aparecimento mais precoce desta doena. O fato implica gastos importantes por intermdio de custos diretos e principalmente indiretos, provocados pelas longas licenas para tratamento de sade e, assim, queda de produtividade em seus locais de trabalho. Uma vez identificadas hipteses plausveis de reduo de custos, h que se identificar o alvo dessa reduo para tornar exequvel tal reduo. A partir de informaes colhidas no banco de dados SINAIS, do Centro de Percias Mdicas da Marinha, nos anos de 2009-2010 at maro-2011, foram avaliadas 625 inspees de sade a partir do CID-I25, correspondente ao Cdigo Internacional de Doenas (CID-10). Nessas informaes possvel identificar os seguintes resultados: 53 pacientes, apesar da DCA, foram considerados aptos para o SAM; 181 pacientes (militares da ativa) foram afastados de suas atividades laborativas, ocasionando aumento dos custos indiretos em decorrncia da patologia em questo, sendo 20 deles definitivamente; e 391 destes pacientes requisitaram reviso de reforma. Os dados indicam, tambm, que dos pacientes avaliados com DCA, pertencentes ativa e da reserva, suas idades eram, em mdia, de 47 anos. Ainda que a mdia compreenda o nmero de pacientes da reserva remunerada (com idades mais elevadas, at 65 anos), tal dado revela que a doena tem se manifestado mais precocemente, o que permite concluir pela necessidade de serem adotadas medidas que evitem o desenvolvimento dessas doenas

51 silenciosas atravs do controle dos fatores de risco para doena coronria aterosclertica.

52 6 MEDIDAS DE PREVENO NA MARINHA DO BRASIL

Como se observou anteriormente, os nmeros da doena coronariana sugerem que sejam adotadas polticas especiais no combate aos fatores de risco, bem como para a identificao dos grupos de elementos que renam esses fatores. Ao mesmo tempo, os custos alertam para a necessidade de se investir em preveno, eis que os bitos dessa patologia e complicaes dela decorrentes respondem pela maior quantidade dessas ocorrncias no pas. Quando assumiu o difcil encargo de ser Ministro da Sade, em 1998, SERRA (2002), no seu discurso de posse, asseverou que:
preciso ter claro que este Ministrio chama-se Ministrio da Sade e no Ministrio da Doena. Ou seja, precisamos cuidar da sade precisamente para diminuir as doenas e reduzir dois custos: o custo individual dos que sofrem com elas e o custo social e econmico de tratamentos complexos e de hospitalizao (SERRA, 2002, p. 15).

Na esteira dessa assertiva e, diante dos princpios que regem o Sistema de Sade da Marinha, o discurso de Serra inspira que se prestigie, na MB, a manuteno da sade e higidez de seus contribuintes, sem perder o foco na Medicina Curativa e nas doenas, bem como na Medicina Operativa. Isso porque, diante do panorama nacional e, como j assinalado, fazendo parte da sociedade brasileira, oportuno concluir que os nmeros alusivos s doenas cardiovasculares tambm possam valer sobre a populao de militares da ativa e da reserva da Marinha do Brasil. Assim, as medidas a serem sugeridas so subdivididas em, de identificao e de preveno. Ainda que no se disponha de dados nacionais que permitam concluir, objetivamente, que a poltica de preveno do MS medida eficaz, cujas aes j indicam para a reduo de riscos e de custos do sistema de sade do pas, ao menos em nvel

53 internacional, tais nmeros se mostram suficientes para justificar quaisquer medidas eficazes de preveno. Dessa forma, a obtenco dos dados qualitativos e quantitativos consiste no passo preliminar, antes de adotar quaisquer medidas preventivas. Quanto preveno, ela objetiva a reduzir os fatores de risco e suas interaes. Entretanto, as aes preventivas no tm o condo de, sozinhas, reduzir riscos da DCA. Como se demonstrou, h fatores intrnsecos (imutveis) como os congnitos e a idade, por exemplo, diante dos quais a preveno no , por si mesma, eficaz. Ao buscar reduzir outros fatores mutveis, como tabagismo e ingesto de bebidas alcolicas, por exemplo, tais medidas em indivduos que j so sujeitos aos fatores congnitos e de idade avanada, os objetivos da preveno sero alcanados.

6.1 Pblico alvo das medidas preventivas

Preliminarmente, h que se destacar que o pblico alvo das medidas preventivas compreende os militares da ativa e os inativos. No Sistema de Sade da Marinha, um dos aspectos que merece destaque nesse sistema consiste nas inspees peridicas de sade. Por meio da anamnese que j integra o cronograma de eventos que antecede o ingresso dos jovens na MB, a DSM poderia promover alteraes no escopo das inspees de sade, no sentido de identificar os indivduos que integram o grupo de risco de desenvolver doena aterosclertica coronariana. Dessa forma, a compilao dos dados existentes na anamnese de ingresso e, ainda, a criao de um banco de dados que rena as informaes adicionais a serem colhidas sobre os inspecionados, ao longo de sua permanncia no servio ativo, por meio da insero de questionrios mais abrangentes por ocasio das inspees de sade, pode ser um passo importante no caminho da identificao dos indivduos sujeitos aos fatores de risco.

54 Por outro lado, ao passar para a reserva da Marinha do Brasil, o militar deixa de contar com essa ferramenta poderosa para a manuteno de sua higidez fsica, qual seja, os exames trienais. Ainda que no seja dotado da completeza necessria para fazer face determinao global de riscos de cada indivduo, as inspees de sade contribuem para que sejam evitados agravos de patologias que podem ser diagnosticadas precocemente. Entretanto, ao se retirar do SAM, o indivduo deixa de ser, por assim dizer, monitorado no que diz respeito a sua sanidade psicofsica. Alis, seu acompanhamento cessa quando sua longevidade constitui fator que milita contra sua sade e higidez, pois a incidncia de doenas do aparelho circulatrio, na medida em que a populao envelhece, se faz presente nas estatsticas da doena. Esse fato no equivale dizer que a velhice constitui doena. Zaslavsky (2001) menciona que uma das caractersticas da sociedade atual o grande nmero de pessoas com idade avanada. Esse fato est relacionado com o avano tecnolgico, mas esse avano no possui o condo de frear o envelhecimento. Entretanto, Zaslavsky afirma que a velhice no doena, assertiva com a qual pactuamos. Afinal, a expectativa dos jovens ou ao menos deveria ser alcanar a longevidade com uma vida qualitativamente saudvel, embora ao ser humano seja impossvel impedir a ao do tempo. Nesse contexto, o que acomete aos indivduos na fase mais avanada de sua idade so comorbidades17, ou seja, as intercorrncias18 e interferncias que determinadas patologias acarretam umas s outras, quando incidem em conjunto num determinado indivduo. Da porque se defende no presente trabalho acadmico, a relevncia de se acompanhar e identificar os indivduos que alcanam a reserva quando, em regra, o mesmo
17 18

Comorbidades Patologias associadas. N. do A. Intercorrncias Sinais e sintomas concomitantes com a enfermidade que podem ou no ter relao com a doena. N. do A.

55 deixa de exercer atividade laboral, uma vez que o cio aliado frequente de casos clnicos de doenas degenerativas, fundamentalmente, as cardiovasculares (ZASLAVSKY, 2001). Um fato relevante no panorama de pessoal que os militares esto se transferindo para a reserva remunerada um pouco mais tarde do que ocorria h dez anos, razo pela qual o acompanhamento ganha ainda mais relevncia. No mesmo sentido, os oficiais que alcanam postos mais elevados tendem a permanecer mais tempo no SAM. Dessa forma, o acompanhamento pode ser providncia relevante para a manuteno da higidez dos militares que dedicam mais tempo de sua vida produtiva no Servio Ativo da Marinha. Como se conclui diante dos protocolos que instruem os Cadernos de Ateno Bsica de preveno de doenas cardiovasculares, bem como nos manuais de preveno que integram os Programas de Sade da MB, a identificao dos indivduos portadores de um ou mais fatores de risco consiste no primeiro passo para a preveno. Nessa ordem de ideias, em dispondo de um instrumento, constante de sua estrutura organizacional, de forma a promover a identificao do pblico portador dos sintomas silenciosos das DCA, relevante destacar a necessidade de a Marinha pr em prtica medidas de identificao dos indivduos expostos aos fatores de risco mencionados no Caderno de Ateno Bsica n 14 do Ministrio da Sade e no Manual de Controle de hipertenso e diabetes da MB. O instrumento consubstancia-se no Servio de Inativos da Marinha. A partir de uma estrutura j existente, e que rene os dados de residncia e domiclio bancrio de seus usurios, essa estrutura pode contribuir para identificar os indivduos que compem os grupos de risco, ou mesmo, aqueles submetidos a fatores de risco de doenas cardiovasculares e coronariana aterosclertica. Alm disso, a partir do cadastro de suas residncias, existente no SIPM, possvel enviar questionrios aos usurios do FUSMA, a fim de se proceder a uma triagem preliminar

56 de informaes. No mesmo sentido, podem ser requeridos s Organizaes Militares onde servem os militares da ativa, o preenchimento e encaminhamento obrigatrio dos questionrios adequadamente elaborados.

6.2 Propostas de implantao de medidas preventivas

As medidas propostas nos Cadernos de Ateno Bsica tm incio com a identificao dos indivduos que renem os fatores de risco predisponentes19 incidncia das doenas cardiovasculares. Na MB, essas medidas podem ter incio na adaptao dos Programas de Controle da Hipertenso Arterial e no de Diabetes Mellitus, inseridos no contexto das Normas disciplinadas pela DSM-1001. Outro aspecto a ser considerado consiste na implantao de Grupos de Apoio Permanente preveno da doena coronariana aterosclertica. A multidisciplinaridade do grupo envolveria profissionais da rea de sade que j faam parte dos diversos ncleos de assistncia integrada dos Distritos Navais e do Centro Medico Assistencial da Marinha. Essa necessidade decorre dos efeitos das doenas subitamente detectadas pelos indivduos, pois diante da repercusso das informaes sobre a potencialidade dos fatores de risco, o impacto psicossocial pode exigir acompanhamento especializado, no sentido de se promover mudanas de hbitos alimentares, de uso de tabaco e lcool, da adoo de dietas e exerccios fsicos como forma de melhorar suas qualidades de vida. Diante do exposto, as propostas de estudos para implantao de medidas se concentram, em medidas preliminares de identificao, tais como avaliao de criao de uma comisso especfica, a elaborao de questionrios, implementar um censo especfico de

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Predisponente O que predispe o aparecimento da doena. N. do A.

57 mapeamento da DCA, e, como medida de preveno especfica, a anlise da possibilidade de criao de centros de acompanhamentos. A seguir, encontram-se listadas as medidas preliminares de identificao, inclusive, os desdobramentos dessas medidas: a) Analisar a possibilidade de criao de uma Comisso A criao de uma comisso de avaliao de risco de doenas coronarianas de modo a estudar, detidamente, a composio de um questionrio especfico para mapear os riscos dos usurios do FUSMA, bem como dos custos despendidos com a doena em face do total de gastos do SSM providncia preliminar, antes de serem implementadas as demais. A Comisso, a partir das tarefas que lhe sejam atribudas, poder avaliar as questes pertinentes ao presente estudo, de forma a delinear, objetivamente, as questes que sejam viveis de serem adotadas. Nessa medida, a primeira providncia para a implantao de medidas preventivas, diante dos elevados custos envolvidos com a prtica curativa, seja por internao ou aplicao de exames complementares, seria investir na identificao dos grupos de risco na populao de usurios do SSM. b) Elaborao e adaptao de questionrio A elaborao do questionrio que se pretende dirigir ao pblico da MB passa, inicialmente, pela adaptao do questionrio constante da anamnese inicial dos jovens que ingressam na MB. Essa adaptao permitir que as informaes sobre os militares, com nfase no mapeamento dos fatores de risco, possam ser compiladas e inseridas em banco de dados, a fim de permitir um acompanhamento durante toda a vida do militar. Como ao preliminar, a insero de perguntas em questionrio especfico, que passem a integrar as informaes acerca dos histricos familiares, incidncia de doenas e hbitos alimentares, tabagismo, uso de lcool, sedentarismo, nvel de estresse etc., constitui o primeiro passo na direo da identificao. Sugere-se, ainda, que a insero do questionrio se d como documento

58 necessrio no Pronturio Mdico Individual (PMI) para concluso das inspees rotineiras de sade, de sorte a formar um histrico dos indivduos, desde seu ingresso na MB, e durante todo o perodo produtivo desse profissional na Fora. O passo seguinte consiste no acompanhamento dessas informaes, sistematizando os dados e selecionando os grupos por regio, idade, sexo etc. A partir dessas informaes, ser possvel estipular a intensidade do risco, se esse for classificado como: alto, moderado ou baixo, e se j portador de doena coronria aterosclertica. Como medidas adicionais, para aqueles que sejam identificados como sujeitos a um ou mais fatores de risco, seria recomendvel requerer exames complementares e, para os j portadores da doena, o controle e acompanhamento na clnica cardiolgica. Posteriormente, por meio de comunicaes postais ou, ainda, via internet, a convocao desses indivduos para integrarem programas de sade, voluntariamente, medida imprescindvel para o xito da empreitada. c) a anlise de viabilidade de se executar um censo, tanto para militares da ativa, quanto da reserva, de modo a identificar aqueles que estiverem sujeitos a um ou mais fatores de risco. Neste censo, os questionrios j devem ser prontos para serem aplicados, tanto nas OM dos militares da ativa, quanto a serem encaminhados para os militares da reserva. Alm dos quesitos alusivos presena de fatores de risco, para o pessoal da ativa, a realizao de exames bioqumicos, a mensurao da presso arterial, a avaliao da capacidade fsica atual, bem como a avaliao psicolgica atual. Quanto ao pblico da reserva, num primeiro momento, o questionrio por meio de encaminhamento postal, via SIPM, poder mapear aqueles que necessitarem de exames complementares. Cumpre destacar que, com o desdobramento dos estudos, a partir do momento em

59 que se disponha dos dados, outros exames ainda podero ser solicitados dos indivduos identificados como sujeitos a um ou mais fatores de risco, de modo a elaborar um mapa de riscos, atribuindo-se prioridades, a fim de se obter um panorama de risco mais consentneo para os indivduos que se situem com resultado alto ou moderado na matriz de risco a ser realizado por um programa de sade aplicado e controlado pela DSM. Obtidos os resultados de exames clnicos e demais exames laboratoriais necessrios ao diagnstico, a partir do modelo de Framingham, ou Escore de Risco de Framingham, utilizado no Manual de Capacitao dos Profissionais de Sade Bsica, e que constam do Manual de Controle dos programas de Sade da Marinha, ser possvel concluir o risco global dos indivduos. A partir da, e, usando a estrutura do SSM no territrio nacional, ser possvel adotar medidas de preveno de alta, mdia e baixa intensidade, conforme o caso. Apesar dessas medidas configurarem tarefas relativamente sem complexidade, oportuno mensurar, preliminarmente, os custos envolvidos para implementao dessas medidas, de forma a analisar sua exequibilidade, confrontando o montante estimado desses gastos com os de tratamento das patologias decorrentes da DCA na MB. d) a anlise de viabilidade de criao de um Programa de Controle da Sndrome Metablica20, a ser concebido com base na DSM-1001, como forma de preveno da Doena Coronria Aterosclertica. Preliminarmente, oportuno reiterar que, dentre as doenas cardiovasculares, a DCA a que mais sofre influncia da interao de todos os fatores de risco, por ser uma doena de acometimento vascular (BRAUNWALD, 2010). Assim, a partir dos fundamentos contidos na DSM-1001, a criao de um programa de sade para preveno e controle de
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Sndrome Metablica Nome da sndrome que se caracteriza por ser composta por todos os fatores de risco que contribuem para as doenas cardiovasculares.

60 fatores de risco para doena coronria aterosclertica, consistiria na concepo de ambulatrio especfico, no HCM, para militares da ativa, e para militares inativos, na PNNSG. A denominao do ambulatrio de controle da sndrome metablica, cujos trabalhos seriam conduzidos por um clnico geral, contemplaria todos os fatores de risco da doena coronria aterosclertica e receberia os pacientes portadores de um ou mais fatores de risco, quais sejam: Diabetes Mellitus; Hipertenso Arterial Sistmica; Dislipidemias; Cintura abdominal acima das medidas preconizadas; Obesidade; Sedentarismo; Estresse permanente; Tabagismo; Alcoolismo. Os dois primeiros fatores de risco (DM e HAS) seriam acompanhados, individualmente, nos respectivos programas j em funcionamento, preconizados na DSM1001 e com frequente intercmbio dos mesmos com o Programa de Controle da Sndrome Metablica. A execuo do Programa, sob a coordenao de um clnico, seria complementado por um nutricionista, um psiclogo e um professor de educao fsica, alm do apoio de enfermagem necessrio sua plena consecuo. Evidentemente, o mapeamento dos riscos no identifica a presena da DCA, mas sim, os indivduos mais propensos doena coronria aterosclertica, ou seja, aqueles que apresentam mais interaes dos fatores de risco, conhecidos aps serem inseridos no

61 Programa. Assim, aqueles que apresentarem o percentual a ser propriamente definido, em exames clnicos, sero submetidos a exames complementares especficos, o que pode reduzir custos da avaliao clnica. A proposta da dinmica das aes do ambulatrio de sndrome metablica tiveram por base o programa desenvolvido no Massachussets General Hospital- Heart Center, a partir de seu Programa de Controle de Sndrome Metablica, e consubstancia-se nos passos a seguir expostos (BOSTON, 2010): O paciente seria atendido, primeiramente, pela enfermagem incumbida de realizar as primeiras mensuraes para elaborao da ficha mdica, tais como, cintura abdominal, peso, altura, IMC, relao de doenas correlacionadas, fatores genticos e demais predisposies familiares ligadas Sndrome Metablica. Posteriormente, o paciente seria encaminhado ao clnico geral e submetido avaliao preliminar, quando seriam requeridos os exames laboratoriais complementares dependendo de cada protocolo. Na segunda avaliao pelo clnico e, dependendo dos resultados dos exames e da existncia, a partir de dois ou mais fatores de risco, o paciente seria encaminhado para exames cardiolgicos especficos, incluindo, caso necessrio, um teste de esforo fsico. Na terceira e ltima consulta, o paciente, ou passaria a ser acompanhado pela equipe multidisciplinar do Ambulatrio, ou seria encaminhado ao cardiologista. A equipe seria composta pelo professor de educao fsica, a quem caberia esclarecer a importncia de e manter um programa de exerccios fsico; pelo nutricionista, a quem caberia estipular o controle da dieta e, por ltimo, pelo psiclogo, que se incumbiria da avaliao do estado emocional do paciente e, se for o caso, encaminhar ao psiquiatra, para procedimentos especficos. Por fim, todos os dados obtidos nas etapas de avaliao do Ambulatrio de

62 Sndrome Metablica seriam compilados e inseridos em banco de dados, cujo tratamento estatstico e acompanhamento semestral permitiriam a avaliao futura dos pacientes, dependendo de cada caso. Cumpre esclarecer que o diagnstico da DCA de atribuio do cardiologista. Assim, ao trmino dos exames e, antes de o paciente ser assistido pela equipe multidisciplinar, o Ambulatrio de Preveno de Sndrome Metablica j ter cumprindo relevante papel preventivo. Isso porque, uma vez identificado os potenciais de risco dos indivduos, e mesmo, para aqueles que no venham a ser portadores da DCA, os pacientes j podero conhecer a relevncia da preveno como melhor forma de cuidar de seu corao, prevenindo-se da fatal patologia da DCA.

63 7 CONCLUSO

No foi s a Medicina, como cincia, que evoluiu no sculo passado. A forma de distribuir sade, no Brasil, tambm mudou. Das aes esparsas, isoladas e setoriais do incio do sculo, atribudas a diversos rgos diferentes, uma nova gesto dos servios de sade passou a investir no apenas na cura das doenas, mas tambm, na sua preveno. Com a Constituio de 1988, a poltica passou a ser centralizada no Ministrio da Sade que, por meio dos Cadernos de Ateno Bsica, consolidaram verdadeiros protocolos de preveno e acompanhamento clnico. Quanto s aes para efetivar a poltica de preveno, essas so descentralizadas por meio da utilizao das estruturas dos sistemas de sade municipais. Dentre os Cadernos de Ateno Bsica, o de n 14 cuida dos procedimentos de preveno e acompanhamento de doenas cardiovasculares, cerebrovascular e renal crnica, pelos agentes de sade. Diante da limitao do tema, no presente trabalho acadmico foram abordadas, to somente, as doenas cardiovasculares. De todas as patologias cardiovasculares, a doena coronria aterosclertica responsvel por expressivo nmero de internaes e bitos, seja por conta de seu desenvolvimento sem que, na maioria das vezes, apresente sintomas na medida em que progride, ou mesmo porque os indivduos, sujeitos a mltiplos fatores de risco, deixam de observar cuidados elementares que poderiam evitar um desfecho desfavorvel. Da mesma forma como os Cadernos de Ateno Bsica consubstanciam a poltica de ateno bsica do Ministrio da Sade, a Marinha do Brasil desenvolve programas de preveno, dentre eles, o de controle da hipertenso arterial e o do diabetes mellitus, disciplinados pela publicao DSM-1001. Entretanto, defendeu-se que o escopo dessa preveno que contempla apenas dois dos fatores de risco mutveis das doenas cardiovasculares pode ser ampliado, principalmente, se for levada em conta a questo dos

64 nmeros, tanto os da incidncia, quanto dos custos envolvidos. O Sistema de Sade da Marinha tem como propsito manter a higidez de cerca de 318 mil usurios, dentre militares da ativa, inativos, e seus dependentes, dentre outros. Da mesma forma que os demais segmentos da sade do pas, os recursos financeiros no so ilimitados e, nessa medida, ao se constatar os nmeros, bem como a anlise sucinta dos custos diretos e indiretos que a doena acarreta para o sistema, tais circunstncias recomendam medidas que possibilitem ampliar as aes de preveno. Ao contrrio dos programas do Ministrio da Sade, que dispe dos municpios brasileiros e sua estruturas de sade pblica para ampliar a abrangncia dos seus projetos de preveno, na Marinha do Brasil, esses programas, em que pese o fato de serem estruturados de forma adequada, no dispem de tantos recursos para o xito de suas propostas. Por essa razo, faz-se necessrio avaliar opes de medidas de preveno compatveis com as disponibilidades, no sentido de se proceder a censos que permitam identificar indivduos sujeitos a um ou mais fatores de risco. As sugestes deste estudo abordam medidas iniciais, com possibilidades de desdobramentos, a saber: a criao de uma comisso para coordenar um estudo dos fatores de risco e formular quesitos a serem inseridos em questionrio; a realizao de um censo, tanto para o pessoal da ativa por meio de suas OM quanto da reserva e dependentes, esses, por meio do SIPM, atravs do servio postal; a elaborao de questionrios de pesquisa e complementares ao de anamnese de ingresso na MB; a montagem de um banco de dados que permita identificar os indivduos segundo os fatores de risco a que so submetidos; a avaliao de acionar aqueles que forem identificados como sujeitos a riscos de nveis mais elevados, segundo os critrios j adotados nos Cadernos de Ateno Bsica e, por fim, a criao de um ambulatrio de sndrome metablica para funcionar como ncleo de apoio preveno da DCA, no HCM, para militares da ativa, e na PNNSG, para os da reserva.

65 Como se conclui da literatura sobre o tema e a partir da viso clnica do autor, a preveno no afasta o risco da doena coronria aterosclertica. Tampouco elimina os fatores de risco. Por outro lado, o mapeamento pode identificar os indivduos sujeitos a um ou mais fatores de risco, permitindo, assim, a adoo de medidas profilticas de cautela em relao aos fatores de risco mutveis, tais como tabagismo, ingesto de bebidas alcolicas, obesidade e sedentarismo, bem como para estimular a adoo de dietas e exerccios fsicos. As estratgias de preveno abordadas se voltam para o corao do ser humano. Do ponto de vista coloquial, quando se pensa na expresso o corao do sistema, o indivduo levado a pensar sobre o elemento mais importante de um conjunto integrado de determinada estrutura. Da mesma forma que o corao um dos rgos mais importantes do corpo humano, comparativamente, o que faz funcionar a MB so os homens e mulheres que integram as organizaes de sua estrutura. Dessa forma, investir na preveno da doena coronria aterosclertica para garantir o bom funcionamento do corao to importante para os militares da Marinha quanto para a manuteno das atividades da Fora.

66 REFERNCIAS

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