No Responden :...........

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS DI KELURAHAN WATES KECAMATAN NGALIAN KOTA SEMARANG TAHUN 2013 PETUNJUK PENGISIAN ANGKET 1. Isilah pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi / keadaan keluarga anda. 2. Berilah tanda check list ( ) pada tiap pilihan yang sesuai dengan kondisi / keadaan keluarga anda. 3. Semua bagian pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi mohon diisi secara lengkap dan jelas. 4. Lingkari pada jawaban yang dianggap perlu DEMOGRAFI KELUARGA : 1. Nama Kepala Keluarga 2. Tanggal Lahir/Umur 3. Pendidikan Terakhir 4. Penghasilan/Pendapatan rata-rata per bulan a. kurang dari Rp.500.000,b. Rp.500.000 Rp. 1.000.000,c. lebih dari 1.000.000,5. Pekerjaan : a. Buruh b. Nelayan c. 6. A g a m a 7. Alamat 8. Jumlah anggota Keluarga : Daftar Anggota keluarga Tidak Bekerja d. Ibu Rumah Tangga e. f. : : Karyawan Lainnya, sebutkan .................. : Rt. ./RW. No: . : : : :

No

NAMA Anggota Kelg.

Hub dng KK.

U mu r

L/P

STAT US Perkawinan

Pen didika n

Peke rjaan
B C G 1 2 DPT

IMUNISASI

penyakit 3 bln terakhir

Cam pak 3

POLIO

Hepatitis B

3 1

2 3

1 2 3 4 5 6

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

(1) MASALAH LINGKUNGAN A. Keadaan Rumah 1. Kondisi Rumah 2. Dinding 3. Luas rumah Berapa luas rumah yang ditempati.? 4. Bagaimana kondisi Penerangan di rumah tersebut teplok/petromak 5. Lantai 6. Kondisi lantai ( ) Disapu ( ) Ya [ [ ] semen/plester ] berdebu [ [ ] ubin/keramik ] Lembab [ [ ] papan ] becek [ ] tanah [ ] listrik [ ] Lampu [ [ [ ] permanen ] tembok ] gedek [ [ [ ] semi permanen ] kayu ] triplek [ [ ] tidak permanen ] setengah tembok

7. Cara membersihkan lantai dalam rumah ( ) disiram ( ) dipel ( ) disapu+disiram ( ) disiram+disapu 8. Apakah dirumah terdapat jendela atau lubang angin-angin : ( ) tidak , bila ya [ ] 1/10 luas rumah [ ] < 1/10 luas rumah 9. Bila ada ventilasi ( ( ( ( ( ( ) Ya ) Ya ) Bersih ) Lalat ) kucing ) Padat ( ) cukup ( ) jarang ( ) jarang ) tidak jika ada ; ) sedikit ( ) untuk kebun ) kotor ( ) (

10. Apakah jendela tersebut dibuka setiap hari Tidak, bila tidak mengapa 11. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ) Tidak ( ( ) Kotor ( ) kecoa ( ) tikus ( ) burung 12. Keadaan rumah 13. Vektor yang banyak disekitar rumah ? ) nyamuk

14. Bagaimana kepadatan rumah disekitarnya ? B. Pekarangan 1. Bagaimana kebersihan pekarangan : ( 2. ( 3. ( 4. ( ( 5. ( 6. ( 7. 8. ( ) sering ) Banyak ( ( ) kadang ) cukup ( ( ) bersih ( Seringkah halaman dan pekarangan rumah disapu / dibersihkan : Adakah genangan air di pekarangan ( ) Ya (

Bagaimana pemanfaatan pekarangan rumah ) Tidak dimanfaatkan ) untuk perikanan Apakah punya hewan ternak ? ) punya ) ya ( ( ) tidak Apakah punya kandang tersendiri ? ) tidak ) disekitar rumah ( ( ) di area tertutup 2 ) jauh dari rumah ( ) dalam satu rumah Bila ada apakah ( ) di area terbuka ) untuk kandang

Bagaimana cara pembuangan kotoran hewan ?

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

C. Sumber Air Bersih

1. Dari manakah sumber air untuk minum dan masak ( ( ( ( ) Sumur pompa ( ) lain-lain, sebutkan ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) PAM ( ) Sungai ) Sumur gali ( ) PAM ( ) Sungai

2. Dari mana air untuk MCK ) lain-lain, sebutkan. [ [ [ ( ( ( ( ( ] ya ] ya ] ya ) ya ) 7-10m [ [ [ ( ( ] tidak ] tidak ] tidak ) tidak ) > 10 m

3. Bagaimana Sifat / kondisi air a. berbau b. berwarna c. berasa d. jernih ( ( ( ( ( ( ( )<7m ) terbuka ) ada jentik ) 3 hari sekali

4. Berapakah jarak antara sumber air

dengan pembuangan limbah

5. Bagaimana kondisi bak mandi / bak penampung air? ) tertutup ) berlumut ) ( ) tidak ada jentik ( ( ) tidak berlumut 6. Keadaan bak mandi/ bak penampungan ? 7. Kapan waktu membersihkan bak mandi seminggu sekali ( ) lebih dari seminggu ( ) bau ( ) tidak bau 8. bagaimana keadaan saluran pembuangan air limbah ? ) mengalir ( ) tergenang ) Got ) terbuka ) banyak nyamuk ( ) sungai 9. Dimana keluarga membuang air limbah ? ( ) penampungan / lubang ( ) tertutup 10. bagaimana kondisi pembuangan air limbah?
D. Karakteristik WC

1. Dimanakah tempat kebiasaan Buang air besar (BAB)? ( ) Sungai ( ) selokan ( ) kebun ( ) WC keluarga ( ) MCK umum 2. Jenis WC. ( ( ( ) Leher angsa ) Bersih )<7m ( ( ( ) jumbleng terbuka ) kotor ) 7-10m ( ) > 10 m ( ) jumbleng tertutup ( ) WCduduk 3. Bagaimana kondisi wc keluarga 4. Berapa jauh jarak WC dengan sumber air sumur
E. Pembuangan Sampah

1. Dimana tempat pembuangan sampah ? ( ) kebun ( ) sembarangan 2. Cara pengelolaan sampah [ [ ] dibakar ] dibuang ke sungai [ [ ] ditimbun ] diangkut gerobag 3 [ ] dibuang sembarangan ( ) sungai ( ) selokan ( ) lubang tempat sampah

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

3. Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah apakah ada [ [ ( ] lalat ] kecoa ) udara [ [ ( ] tikus ] nyamuk ) limbah ( ) suara

4. Adakah polusi (2) PELAYANAN KESEHATAN (1) Kemana keluarga mencari pertolongan bila ada yang sakit ? ( ) rumah sakit ( ) puskesmas ( ) dokter praktek ( ) polindes ( ) bidan/perawat ( ) balai pengobatan ( ) dukun ( ) jalan kaki ( ( ) kartu miskin (3) KOMUNIKASI 1. Melalui apa keluarga saudara mendapatkan informasi, khususnya tentang kesehatan ? ( ) Radio ( )TV ( ( )koran ( )penyuluhan ( ( )edaran dari desa ( ) lieflet/selebaran ( ( )Antusias ( )petugas desa ( ) ) pengajian/perkumpulan ( ) mushola )ojek ( ( ) posyandu ( ) angkutan ( ) Jps ( ) askes ( ) jamsostek

(2) Dapat dijangkau dengan apa tempat pengobatan tersebut ? ( ) dokar ) dana sehat (3) Adakah jaminan untuk kesehatan keluarga ?

2. Tanggapan saudara terhadap informasi yang diberikan ) biasa saja tidak ada respon 3. Cara yang sering digunakan untuk menyampaikan informasi ? ) Ceramah ( ) diskusi / Tanya jawab (4) REKREASI 1. Apakah rekreasi menjadi suatu kebutuhan dalam keluarga saudara ? ( ) ya ( ) nonton ( ( ) tidak ) jalan jalan ( ) ziarahwali ( ) piknik 2. Kebiasaan rekreasi kelaurga saudara (5) MASALAH KELOMPOK KHUSUS MASALAH BAYI (diisi bila memiliki bayi) 1. Apakah ibu meneteki bayi ?. [ [ [ [ [ [ ] ya ] tidak ] ya ] ya sampai usia berapa [ [ ] bubur susu ] sari buah [ ] hijau [ alasannya alasannya [ ] tidak [ ] tidak [ [ ] makanan kering ] makanan lembek [ ] merah

2. Apakah bayi diberikan makanan tambahan /pendamping ASI sebelumumur 6 bulan ? 3. Apakah bayi yang diberikan makanan tambahan selain ASI/pendamping Asi: 4. Jenis makanan tambahan yang diberikan ] makanan saring ] nasi tim

5. Berat badan bayi lahir . Kg dan sekarang .. kg. Kalau ada KMS warnanya adalah? [ ] ya [ ] kuning 6. Apakah bayi ditimbang satu tahun terakhir ini ?. ] tidak 4

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

7. Berapa kali ibu menimbang bayi .. 8. Jenis makanan tambahan yang diberikan [ [ ] buah ] lain-lain sebutkan [ [ ] bubur susu ] nasi tim [ ] makanan kering

9. BB bayi lahir dan sekarang .. kg. 10. Kalau ada KMS warna daerah berat badannya adalah . [ ] kuning [ ] hijau [ ] merah MASALAH BALITA (diisi bila memiliki balita) 1. Apakah ditimbang setiap bulan sekali ?. [ ] ya [ [ [ Jika tidak mengapa ?. [ [ ] kadang-kadang ] Rumah Sakit ] dokter umum ] tempat penimbangan jauh ] tidak tahu [ [ ] repot/sibuk ] lain-2 sebutkan . [ [ ] tidak ] Posyandu Jika ya ditimbang dimana:

Jika kadang-kadang apa alasannya . 2. Berapa kenaikan Berat badan balita sekarang dengan BB lahir ? 3. Kalau ada KMS warnanya adalah? 4. Jenis makanan balita yang diberikan [ [ [ [ [ [ ] nasi ] ikan ] ya ] tidak ] suatu penyakit ] bertambahnya kepandaian [ [ [ [ [ [ [ ] tidak tahu ] dukun [ [ ] akan tumbuh gigi ] lain-lain ] ibu ] pembantu ] lain-lain sebutkan [ ] diberi oralit [ ] puskesmas [ [ ] saudara ] nenek [ [ ] daging ] tahu [ ] gatal [ ] carangan [ ] gisulan [ ] tempe [ ] sayur [ ] telur [ ] susu [ ] hijau [ ] kuning [ ] merah

5. Apakah ada pantangan bagi balita mis: ikan atau lainnya? alasannya

6. Bila balita di rumah mengalami berak-berak/panas ibu menganggap .

7. Siapa yang mengasuh balita ?

8. Bila anak mengalami berak-berak/panas apa yang dilakukan ibu: ] beli obat sendiri ] lain-lain sebutkan .. [ ] ya [ ] tidak

MASALAH IBU HAMIL (diisi jika dalam keluarga terdapat ibu hamil) 1. Apakah ada anggota keluarga yang hamil ? Bila ya, kehamilan yang keberapa ? .. Berapa usia kehamilannya . 2. Apakah ibu pernah mengalami aborsi (keguguran)? Bila ya, penyebabnya apa, sebutkan .. 3. Apakah ibu mempunyai riwayat penyakit ? Bila ya, [ [ ] hipertensi/ darah tinggi ] jantung [ [ [ ] ya ] TBC [ ] tidak ] diabes melitus/kencing manir [ ] ya .. kali [ ] tidak

4. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?.

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

] ya

] tidak

5. Bila ya sudah berapa kali periksa? .. kali dan dimana tempat ibu periksa hamil ?: [ [ [ [ [ ] RS ] RB ] tidak perlu [ [ [ ] puskesmas ] Posyandu ] tidak tahu [ [ [ [ [ ] Muntah ] bengkak dikaki ] pucat dan lemah [ ] 3 x/hari [ [ ] dr. praktek ] Polindes ] malas [ ] repot/sibuk [ ] dukun

6. Bila tidak memeriksakan kahamilan alasannya apa? ] alasan ekonomi ] ya, berapa kali . ] menunggu sampai hamil besar ] tidak [ [ [ ] sering pusing ] perdarahan ] lain-lain [ ] 2 x/hari ] ya [ [ ] ya [ ] tidak tahu ] tidak ada [ ] tidak [ ] tidak ada keluh

7. Apakah ibu mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) semasa hamil ?. 8. Keluhan saat kehamilan [

9. Kebiasaan ibu makan sehari-hari?. Bila ya,? sebutkan jenisnya

10. Apakah ibu hamil mempunyai pantangan terhadap makanan ?.[ 11. Apakah selama hamil ibu melakukan aktifitas sehari-hari ? 12. Rencana persalinan di [ [ ] RS ] puskesmas [ [ ] dukun [ ] ya

] Praktek swasta

[ ] Polindes [ ] tidak ] tidak

13. Apakah ibu pernah mengikuti senam hamil 14. Apakah ibu tahu cara perawatan payudara ? ( ) ya

( ) tidak ] ya [

15. Apakah sesudah kelahiran ibu akan memberikan ASI ? [ 1. Apakah yang dilakukan oleh remaja pada waktu luang [ [ [ [ ] olah raga ] mengikuti perkumpulan ] stress ] pengaruh teman [ ] ya [ ] tidak [ ] kurang perhatian orang tua [

MASALAH REMAJA ( diisi jika dalam keluarga terdapat remaja ) ] kumpul-kumpul dengan teman [ ] menonton TV

2. Menurut keluarga faktor apa yang mendorong remaja terlibat merokok (narkoba) ? [ ] orang tua tidak harmonis

3. Apakah remaja dalam keluarga memiliki kebiasaan merokok ?. Jika ya, berapa bungkus rata-rata rokok yang dihabiskan dalam sehari... 4. Menurut keluarga organisasi dan perkumpulan apa yang perlu diikuti oleh remaja ?. [ [ ] karang taruna [ ] perkumpulan olah raga [ ] perkumpulan keagamaan. ] perkumpulan ketrampilan tangan [ [ [ [ [ ] tidak ] sehat [ ] hipertensi ] ada [ ] ya 6 [ ] rabun [ [ ] lain-lain ] tidak ] sakit

MASALAH USILA ( diisi jika dalam keluarga terdapat usia lanjut) 1. Bagaimana keadaan Usila dalam keluarga ? Kalau sakit, apa sakitnya?[ ] lumpuh [ Kalau ada, makanan apa ?. 3. Apakah Lansia masih produktif / bekerja? ] kencing manis ] reumatik

2. Apa ada makanan pantangan bagi Lansia?

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

4. Kegiatan apa yang dilakukan lansia pada waktu senggang ? [ [ ] tidur/istirahat ] organisasi [ ] berkebun, beternak, bercocok tananam [ ] membaca

5. Apakah ada kebiasaan merokok pada lansia? [ [ ] ya ] ya [ [ [ [ [ ] tidak [ ] tidak ] tidak ] kaca mata ] alat bantu jalan ] ya [ ] alat bantu dengar [ ] lain-lain sebutkan 6. Apakah lansia memakai alat bantu ? Jika ya alat bantu apa?

7. Apakah ada wadah untuk mengumpulkan aspirasi Lansia yang terkait dengan kesehatan ? kalau ya apa ?.. 8. Bila ada posyandu apakah bapak ibu mau berpartisipasi [ ] tidak [ ] ya (6) MASALAH MASALAH KESEHATAN YANG MUNCUL DALAM 6 BLN TERAKHIR MASALAH PERNAFASAN 1. Apakah keluarga tahu tentang penyakit batuk pilek? ( ) ya ( ) tidak [ ] ya [ ] tidak ] sesak nafas ] berdahak [ [ ] kamar mandi ] tertutup [ ] ya [ [ ] disiram ] terbuka [ ] tidak [ ] tidak disiram [ ] demam [ ] sesak nafas dan demam 2. Apakah ada anggota keluarga mengalami batuk-batuk?. 3. Bila ya, apakah disertai ? [ [ [ [ ] sembarang tempat ] tempat tertentu

4. Bila berdahak, biasa membuang di .

5. Berapa lama batuknya 6. Apakah pada waktu batuk disertai darah ? 7. Apakah keluarga mengetahui penyakit TBC? ( ) ya ( [ [ [ ( ) tidak ( ) berat badan menurun [ [ ( ) sering keluar keringat dingin 8. Bila anggota mengalami batuk, apakah terdapat tanda-tanda ) nafsu makan menurun ] dibiarkan ] keluarga membeli obat ] keluarga membawa ke dukun ] ya [ [ ] ya ] tidak [ ] tidak 9. Apakah yang dilakukan keluarga jika ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk ? ] keluarga membuat obat tradisional ] keluarga membawa ke Pelayanan Kesehatan

10. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok? [ 11. Bila ya, apakah lebih dari satu bungkus dalam satu hari?. NYERI SENDI 1. 2.

3.

Anggota keluarga yang sering mengeluh nyeri sendi siapa saja? Sebutkan........................................ Anggota badan mana yang sering nyeri sendi? a. Lutut b. Sikut c. Punggung d. Lain-lain, sebutkan.......................... Waktu kapan biasanya nyeri sendi itu muncul? a. Setiap pagi 7

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

b. Setiap malam c. Setiap siang d. Ketika habis ditekuk e. Lain-lain, sebutkan.. 4. Apa yang sering anda keluhkan tentang sendi? (jawaban boleh lebih dari 1) a. Sakit pada sendi b. Kaku pada sendi c. Bengkak pada sendi d. Kemerahan pada sendi e. Kesemutan f. Susah bergerak KURANG ENERGI PROTEIN (diisi bagi keluarga yang punya anak balita) 1. Apakah ibu mengetahui tentang kurang energi protein? ( ) ya pada kaki [ [ [ ( ) tidak 2. perut buncit 3.bengkak 5. kulit kering dan bersisik ] jarang aktivitas ] biasa 2. Apakah anak ibu terdapat tanda-tanda : 1. rambut merah 4. nafsu makan menurun [ [ ] tidak 3. Bagaimana aktivitas sehari-hari anak ibu ] aktif bermain dengan temen ] malas bermain ] ya [

4. Selain makan dirumah apakah anak ibu mengkonsumsi jajanan dari luar: HIPERTENSI/DARAH TINGGI 1. Apa saja keluhan yang paling sering Anda rasakan? (jawaban boleh lebih dari 1) [ ] pusing/sakit kepala [ ] badan lemas [ ] kesemutan berat di tengkuk [ ] Lainnya, sebutkan ............... [ ] jantung berdebar-debar [ ]. sesak napas [ ] kelelahan

2. Apakah Anda pernah tidak bekerja/beraktivitas akibat tekanan darah tinggi (hipertensi) kambuh?

[ ] Ya, berapa hari : ......... hari [ ] Tidak pernah 3. Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit tekanan darah tinggi (hipertensi) oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/bidan)?

] Ya

] Tidak

4. Apakah saat ini Anda masih minum obat antihipertensi (obat penurun tekanan darah)?

[ ] Ya [ ] Tidak 5. Apakah Anda pernah didiagnosis menderita stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)? [ ] Ya [ ] Tidak 6. Apakah Anda pernah mengalami kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau pada otot wajah, atau gangguan
pada suara (pelo) secara mendadak? [ ] Ya [ ] Tidak 7. apakah Anda pernah mengalami kelumpuhan kaki dan tangan ?

] Ya

] Tidak ] Tidak [ ] Lebih dari 1 kali seminggu

8. Apakah Anda pernah mengalami kelumpuhan pada otot wajah ?

[ ] Ya [ 9. Seberapa sering keluhan tersebut Anda rasakan?

[ ] Setiap hari [ ] 1 kali seminggu 10. Apa saja masalah atau sumber stress yang biasa terjadi pada Anda? [ [ ] pekerjaan ] keuangan
MAKANAN/MINUMAN a. makanan laut (seafood) b. makanan asin c. makanan berlemak
ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

[ ] keluarga [ ] tetangga
Tidak pernah

] Lainnya, sebutkan ...................

3 kali seminggu Setiap hari

11. Biasanya seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan berikut ini? 1 kali seminggu

d. jeroan (usus, babat, paru) e. makanan dibakar/dipanggang f. makanan yang diawetkan g. minuman berkafein (kopi, dll) h. bumbu penyedap (vetsin, kecap, terasi) 12. Apakah Anda biasa merokok/mengunyah tembakau?

[ ] Ya [ ] Tidak 13. Jika ya, berapa rata-rata batang rokok/cerutu/tembakau yang Anda hisap per hari?
......... batang/hari. 14. Apakah Anda biasa merokok di dalam rumah ketika bersama anggota rumah tangga lain?

] Ya

] Tidak [ ] Tidak

15. Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol?

[ ] Ya 16. Jika ya, seberapa sering Anda minum minuman beralkohol? [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] 1-4 hari tiap minggu ] 1-3 hari tiap bulan ] 1 kali sebulan

[ ] 5 hari atau lebih tiap minggu [ ] kurang dari 1x tiap bulan [ ] Lebih dari 1 kali sebulan

17. Apakah Anda melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin? Jika ya 18. Apa yang Anda lakukan untuk mengatasi penyakit tekanan darah tinggi?

] Pergi berobat ke Dokter/Puskesmas/Balai Pengobatan/Rumah Sakit ] Minum jamu ] Minum obat dari warung ] Makan mentimun ] Dibiarkan saja ] Lainnya, sebutkan .................

19. Apabila Anda mempunyai masalah, apa yang Anda lakukan?

[ ].Dibiarkan saja [ ] diatasi [ ] Dibicarakan dengan orang lain [ ] menyalahkan orang lain [ ] Lainnya, sebutkan ................................
20. Apakah penyebab penyakit tekanan darah tinggi (hipertensi) yang Anda ketahui? (jawaban boleh lebih dari 1) [ ] Keturunan [ ] Kegemukan [ ] Banyak makan makanan asin [ ] Merokok [ ] Stres [ ] Olah raga [ ] Alkohol [ ] Tidak tahu 21. Menurut Anda, apa saja tandatanda penyakit tekanan darah tinggi (hipertensi)? ( jawaban boleh lebih dari 1)

[ [ [ [ [

] Jantung berdebar-debar ] Pusing/Sakit kepala ] Kaku leher/tengkuk ] Lemah dan gemeter ] Tidak tahu

[ [ [ [

] Sukar/kurang tidur ] Mata berkunang-kunang ] Rasa mualmuntah ] Mudah tersinggung/perasaan ingin marah

22. Menurut Anda, apa yang akan terjadi apabila tekanan darah tinggi dibiarkan terusmenerus? ( jawaban boleh lebih dari 1)

[ ] Stroke/lumpuh [ ] Penyakit ginjal [ ] Penyakit jantung [ ] Kelainan mata/kabur [ ] Kematian [ ] Tidak tahu
23. Bagaimana pandangan Anda tentang penyakit tekanan darah tinggi (hipertensi)?

[ ] Penyakit biasa [ ] Penyakit berbahaya dan harus segera ditangani [ ] Tidak tahu DEMAM BERDARAH (DB) 1. Kebiasaan di rumah [ ] mengantung baju [ ] membiarkan air menggenang 9
ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

[ [ [ ] memakai kelambu ] tidak memakai baju [

] mengubur kaleng/botol kotor [ ] memakai selimut [ ] memakai obat nyamuk [ [ ] ya ] ya [ [ ] sore 15-18 ] anak ] tidak ] tidak

2. Bagaimana kebiasaan tidur siangnya ?

Waktu tidur

] pagi jam 07.00 11.00 [ [ ] ayah [

] siang 12-14 ] ibu [ [ ] tidak ] terbuka [ ] ya [

Siapa yang sering tidur siang ?

3. Adakah jentik-jentik pada kamar/bak mandi, tempayan ? 4. Adakah saluran air di sekitar rumah Jika ada: keadaan saluran [ [ 5. Berapa kali bak air dikuras ? [ ] 1 x/minggu [ ] 2 mingu sekali ] lancar ] tertutup [ [

] lebih dari 2 minggu [ ] tidak

6. Apakah keluarga memelihara burung dan bunga hidup di pot? [ [ ] setiap hari [ [ ] 3 hari sekali ] abate [ [ [ [ [ [ [ ] < 5 hari ] bintik-bintik merah ] ya ] tidak [ [ ] > 5 hari. ] ya ] ya ] ya [ [ ] fogging

Jika ya berapa kali tempat minum burung dan air dalam pot diganti: ] lebih dari 3 hari [ ] 3 m. [ [ [ ] tidak ] tidak ] tidak ] tidak ] tidak [ 7. Pernahkah diadakan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) [ Jika ya, jenisnya 1. Kaleng bekas 2. Pot 3. Ban bekas 4. Potongan banbu [ [ [ [ ] ya 8. Adakah genangan air di sekitar rumah ? ] ya

9. Adakah anggota keluarga yang menderita DB dalam kurun waktu 3 bulan ini ? 10. Riwayat anggota keluarga yang terkena DB dengan tanda-tanda: ] Panas ] mimisan ] mual muntah. [ ] ya [ ] tidak ] nyeri ulu hati.

DIARE 1. Apakah keluarga tahu tentang diare? [ ] ya [ ] tidak [ [ ] 4 x sehari ] cair [ [ ] ya [ [ ] berbui [ [ ] kurang 4 x sehari [ ] lembek [ ] tidak ] berlendir 2. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami mencret-mencret 3 (tiga) bulan terakhir ini? 3. Berapa kali krekuensinya 4. Bagaimana konsistensi fecesnya? 5. Bagaimana karakteristika fecesnya ? [ ] berbau [ ] diserai darah 6. Apakah berak disertai muntah ? 7. Bagaimana nafsu makan penderita ? [ ] tidak mau makan [ ] makan sedikit-sedikit ] nafsu makan turun ] ya [ [ ] tidak 8. Apakah penderita suka jajan dipinggir jalan [ ] ditutupi tudung saja [ ] tidak ditutup

9. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam menyajikan makanan? ] kadang-kadang ] ya [ ] tidak 10 10. Apakah ada kebiasaan keluarga cuci tangan sebelum makan ? [

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

11. Bagaimana cara makan anggota keluarga? [ ] tidak dimasak [

] memakai sendoka [ [ ] PAM

] Tangan

12. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum. ] kadang-kadang [ ] sungai ] dimasak [ ] sumur 13. Bagaimana cara memperoleh air minum?.

14. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam BAB/Buang air besar ? [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] disungai [ ] di WC [ ] di tanah [ ] ditimbun [ ] dibiarkan 15. Apa yang dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang menderita diare ? ] didiamkan saja ] membuat larutan gula garam dan meminumkannya ] memberikan larutan oralit ] memberikan obat tradisional ] membawa ke dokter ] pelayanan kesehatan ] ya: cuci/tidak ] ya ] ya [ [ ] tidak ] tidak [ ] tidak

16. Apakah ada anggota keluarga yang memakan lalapan ? 17. Apakah keluarga dapat mengetahui cara membuat larutan gula garam untuk mengatasi diare? 18. Apa keluarga tahu manfaat pemberian oralit?

*** Terima Kasih atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi angket ini ***

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS/PROFESI NERS WIDYA HUSADA/ 2012

11