La adherencia al tratamiento.

Variables implicadas
Autora: Mara del Carmen Ortego Mat. Profesora Titular de Ciencias Psicosociales Aplicadas. Departamento de Enfermera. Universidad de Cantabria. Direccin de contacto: Universidad de Cantabria. Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander. E-mail: ortegoc@unican.es Resumen: La adherencia al tratamiento es un fenmeno mltiple y complejo que puede ser definido como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos de salud y prescripciones que ha recibido. La adherencia se ha intentado determinar desde las caractersticas de la personalidad y variables sociodemogrficas, modelos operantes y sociocognitivos, pero todos ellos han resultado insuficientes. La tendencia actual es explicar la adherencia mediante una serie de variables implicadas. Aunque se ha identificado muchas, stas se pueden reunir en siete grandes grupos: las creencias del paciente, el tipo de enfermedad, el tratamiento farmacolgico, la relacin que se establece entre el paciente y el profesional de la salud, la informacin, el apoyo social y las variables de la organizacin. Palabras clave: Adherencia al tratamiento; cumplimiento; adhesin; conductas de salud. Adherence to treatment. Involved variables Summary: The adherence to treatment is a complex, multiple phenomenon that can be defined as the coincidence between a person's behaviour and the health advice and prescriptions he/she has received. There have been attempts to determine adherence from personality traits and socio-demographic variables, operative and socio-cognitive models, but all of them have proved insufficient. The present tendency is to explain adherence through a series of involved variables. Although many have been identified, these can be classified in seven major groups: the patient's beliefs, the type of illness, pharmacological treatment, the relationship established between the patient and the healthcare professional, information, social support and organization variables. Key words: adherence to treatment; compliance; adhesion; health behaviour. INTRODUCCIN Segn indica Ferrer [1], en la revisin bibliogrfica que hace de la adherencia, en la bibliografa anglosajona suelen emplearse, habitualmente, dos trminos indistintamente para hacer referencia a la puesta en prctica de las recomendaciones de salud o teraputicas: compliance (cumplimiento) y adherence (adhesin o adherencia). En nuestro pas no ocurre los mismo, as hay autores que se decantan por el trmino cumplimiento [2], otros lo hacen por adhesin o adherencia [3]; otros consideran que el cumplimiento es una parte de la adherencia [4]; y por ltimo otros, como en la literatura anglosajona, emplean indistintamente los conceptos de cumplimiento y adherencia [5], [6], [7], [8]. Yo comparto esta ltima opcin y, por lo tanto, considero a la adherencia, la adhesin y el cumplimiento como sinnimos y voy a emplear estos trminos de forma indistinta a lo largo del artculo. Aunque no existe unanimidad a la hora de definir adherencia, una de las definiciones ms aceptada es la que dieron Epsein y Cluss, en el ao 1982. Para estos autores la adherencia o el cumplimiento es "La coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos de salud y prescripciones que ha recibido" [5].

El concepto de adherencia o cumplimiento al tratamiento hace referencia a una gran diversidad de conductas. Entre ellas se incluyen desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuar con el mismo hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir a las citas con los profesionales de la salud, tomar correctamente la medicacin y realizar adecuadamente el rgimen teraputico [2], [5], [7], [9]. Adems de implicar una diversidad de conductas y cambios de conducta, la adherencia puede ocurrir en cualquier momento (al inicio, durante o al finalizar un programa teraputico) o circunstancias (por ejemplo, el paciente se adhiere bien a la recomendacin de no consumir alcohol cuando est en casa pero los fines de semana la incumple) o a ciertas prescripciones o recomendacin pero no a otras (por ejemplo, un diabtico insulinodependiente se puede adherir bien a las inyecciones de insulina pero no hacerlo a la dieta prescrita). Por lo tanto, al hablar de la adherencia estamos haciendo referencia a un fenmeno mltiple, porque son muchas las conductas que en ella se incluyen (tomar la medicacin, acudir a las citas, evitar conductas de riesgo, etc.), y complejo porque se puede dar en un momento pero no en otro, en unas circunstancias pero no en otras y a una parte del tratamiento pero no a otro. La adherencia al tratamiento se ha intentado explicar desde caractersticas de personalidad y variables sociodemogrficas, desde modelos operantes y modelos sociocognitivos como el Modelo de Creencias sobre la Salud (MCS) y la Teora de la Accin Razonada (TAR), pero todos ellos parecen insuficientes. La tendencia actualmente es explicar la adherencia a travs de una serie de variables implicadas [1],[5], [6], [8],[10][11],[12],[13],[14]. Haynes [15],[16],[17] lleg a citar ms de doscientas variables que podan relacionarse con la adherencia. Despus de revisar la literatura existente sobre el tema con detenimiento, he establecido siete grandes grupos: 1. Las creencias del paciente; 2. El tipo de enfermedad; 3. El tratamiento farmacolgico; 4. La relacin entre el paciente y los profesionales de la salud; 5. La informacin; 6. El apoyo social; y 7. Las variables de la Organizacin. 1. Las creencias del paciente Las creencias de los pacientes, aunque no nos las expresen pueden repercutir sobre su adherencia, por lo tanto, se deberan explorar, tanto en el paciente como en las personas significativas de su vida. Es importante recordar que los pacientes no se incorporan al tratamiento con una visin de tbula rasa sino que, por el contrario, tienen sus propias representaciones de aquello que significa una amenaza para la salud y planifican y actan segn stas y los temores que las acompaan. Estas representaciones y temores se construyen a partir de muchas fuentes, incluyendo amigos, familiares, medios de comunicacin, los propios sntomas corporales y mentales y la informacin ofrecida por el profesional de la salud. Otro aspecto importante a tener en cuenta, relacionado con las creencias, es el hecho que stas no se mantienen constantes a lo largo del tratamiento, pudiendo cambiar por mltiples causas (al adquirir ms informacin, por la evolucin de la enfermedad, etc.), por lo que resulta necesario evaluarlas en diferentes momentos. En ocasiones, los pacientes no nos dicen o no saben como expresar sus preocupaciones, expectativas y temores. Atender a la comunicacin verbal como a la no verbal puede ofrecernos muchas pistas. La comunicacin no verbal es mucho ms difcil de controlar que la verbal. Incongruencias entre comunicacin verbal y no verbal, desviaciones de la mirada, manifestaciones no verbales de confusin y angustia, etc., nos pueden estar indicando que algo no marcha bien, aunque el paciente no haga alusin a ello. Entre las creencias que se deberan explorar, porque se ha comprobado que repercuten sobre la adherencia, estn: las metas esperadas del tratamiento, la motivacin, la severidad percibida, la vulnerabilidad percibida y la autoeficacia percibida.

2. El tipo de enfermedad En general, los niveles ms bajos de adhesin aparecen en pacientes con enfermedades crnicas, en las que no hay un malestar o riesgo evidente, en aquellas que requieren cambios en el estilo de vida y cuando la prevencin en lugar de curar o aliviar los sntomas pretende instaurar un hbito de vida [9]. As, por ejemplo, se ha visto que la falta de adhesin resulta un problema muy serio entre los pacientes diabticos insulinodependientes. Esta enfermedad crnica exige muchas demandas que requieren cambios en los estilos de vida (realizar una determinada dieta, ejercicio fsico de forma regular), lo cual dificulta la adherencia. Los sntomas asociados a un padecimiento pueden servir como claves para la accin y como reforzadores de la adherencia. En cuanto a las claves para la accin hay que tener en cuenta que la presencia de determinados sntomas (dolor, mareos, malestar) puede constituir un potente indicador para poner en prctica una prescripcin teraputica concreta. En cuanto a reforzadores, aquel paciente que experimenta un conjunto particular de sntomas perturbadores y un alivio inmediato de estos sntomas, al adherirse a las pautas de tratamiento, tiene mayores probabilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia. Por el contrario, el paciente que presenta una enfermedad asintomtica, no dispone de claves internas para la accin y, adems, su conducta de seguimiento de la prescripcin no recibe refuerzo (o si lo recibe no es inmediato) con lo cual la probabilidad de que sta ocurra disminuye [2],[18]. 3. El tratamiento farmacolgico Las caractersticas del tratamiento farmacolgico que parecen modular la adherencia son: la dosificacin, la va de administracin, la duracin, los efectos secundarios y la complejidad [2],[9],[15],[18],[19],[20],[21],[22],[23]. La dosificacin. El nmero de dosis ha sido relacionado con el nivel de adherencia. Se ha comprobado que los regmenes de medicacin monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regmenes multidosis. La va de administracin. Los niveles ms altos de adhesin se dan en los tratamientos que requieren medicacin directa (inyecciones), niveles elevados de supervisin y registro e inicio agudo. En este sentido, Taylor, Lichtman y Wood [24] encontraron una tasa de adhesin, en pacientes con cncer, del 92% al tratamiento quimioterpico endovenoso. Por el contrario, Vicent [25] registr una tasa de adherencia a las gotas oculares recetadas para el tratamiento del glaucoma del 42%, incluso cuando el paciente se encontraba cerca de ser considerado legalmente ciego de un ojo la adherencia slo se incremento en un 16%, pasando del 42% al 58% . La duracin. Un resultado que se mantiene constante a lo largo de los diferentes estudios es que las tasas de adhesin se deterioran con el tiempo. As, los comportamientos de adhesin de regmenes de tratamiento asociados a enfermedades crnicas, que requieren la adopcin de cambios permanentes en el estilo de vida o conductas preventivas prolongadas, disminuirn, casi con toda probabilidad, en el tiempo de no convertirse en automticas y habituales. Los efectos secundarios. Los efectos secundarios indeseados tambin favorecen el incumplimiento, especialmente, cuando el paciente se empieza a encontrar bien. La complejidad del rgimen teraputico. Se ha observado que la probabilidad de fallos o problemas en la adherencia se incrementa cuanto ms cambio en las actividades habituales de la vida cotidiana del enfermo se exijan, cuanto ms incompatibles sean las actividades diarias o los hbitos de la persona con la emisin de respuestas de adherencia y cuanto ms complejo sea ese rgimen (varios medicamentos, diversos horarios, etc.). Como afirmaban Gillum y Brasky [26], ya en el ao 1974, "cualquier paciente sometido a un rgimen complejo o que requiera un cambio importante en su hbitos o estilos de vida, tiene muchas posibilidades de no adherirse al rgimen teraputico". Por lo tanto, es importante que los profesionales de la salud simplifiquen el tratamiento lo mximo

posible y lo intenten adaptar al estilo de vida de las personas, porque si no la probabilidad de incumplimiento va a ser muy elevada. 4. La relacin entre el paciente y los profesionales de la salud La importancia de la relacin entre el profesional de la salud y el paciente fue puesta ya de manifiesto por Hipcrates en el siglo IV aC, "el paciente, an consciente de la gravedad de su situacin, puede recuperar la salud simplemente a travs de la fe en el buen hacer de su mdico". Son muchas las deficiencias en habilidades sociales que los profesionales de la salud exhiben con sus pacientes [27]. Estas deficiencias van a repercutir negativamente sobre el recuerdo y la comprensin de la informacin proporcionada, en la participacin del paciente, en el grado de satisfaccin de la atencin recibida, en el mantenimiento de la relacin y en la adherencia al tratamiento. Todo ello hace necesario que los profesionales de la salud cuenten con habilidades sociales destinadas a mejorar la relacin que establecen con sus pacientes. La mejor estrategia para conseguirlo es a travs del entrenamiento en estas habilidades, pues aunque muchos profesionales son conscientes de las deficiencias en habilidades sociales que exhiben con sus pacientes son incapaces de reformular su estilo habitual y necesitan que otros profesionales entrenados les adiestren. 5. La informacin Comprender es el primer paso para recordar la informacin y adherirse a los tratamientos. De hecho, se ha observado que proporcionar informacin de modo que favorezca y garantice unos niveles mnimos de comprensin y recuerdo contribuye a mejorar las tasas de adherencia [19],[28],[29],[30]. Adems, muchas veces es la nica estrategia que utilizan los profesionales de la salud para conseguir la adherencia a los tratamientos. En relacin con la informacin proporcionada a los pacientes diversos estudios indican que A) con frecuencia el paciente cree que no se le ha informado suficientemente [31]; B) hay falta de comprensin de la informacin recibida por parte del paciente [32]; C) el paciente no hace las preguntas oportunas a pesar de considerarse poco informado [32], [33], [34], [35]; y D) hay una prdida de informacin por causa del olvido [31]. Ciertamente estos factores no son dependientes totalmente del profesionales de la salud, aunque ste debe tenerlos en cuenta a la hora de realizar sus intervenciones. En el caso de mala comprensin, si el paciente no alude a ello, impide que el profesional obtenga a su vez una informacin acerca de las dificultades del mensaje y pueda rectificar subsiguientes comunicaciones [36]. Con el fin de evitar esto los profesionales de la salud deben emplear estrategias destinadas a verificar la comprensin. 6. El apoyo social Varios estudios [37], [38], [39] han puesto de manifiesto que los lazos sociales actan no slo como soporte para mantener la salud, sino que tambin amortiguan los efectos negativos que sobre la salud pueden producir determinados acontecimientos de la vida. A pesar de los beneficios demostrados para la salud y la adherencia, el apoyo social, en ocasiones, tambin puede inhibir la adhesin [9]. As, diversas investigaciones han demostrado que un familiar muy intrusivo o sumamente crtico; un cnyuge que genera culpabilidad; o unos padres excesivamente ansiosos, indulgentes, rgidos y controladores, pueden provocar un "efecto boomerang" que resulte en un deterioro de la condicin del paciente y en un aumento de la falta de adhesin teraputica [40], [41]. Asimismo, la falta de inters y el rechazo manifestado por personas significativas, puede representar otro obstculo. Los "beneficios" que puede obtener el paciente de los cuidados dispensados por su familia, tambin, se relacionan con la adherencia. En este sentido, Funch y Gale [42] demostraron que el mejor predictor de quin permanecera en un tratamiento contra el dolor temporomandibular, era la actitud de la familia hacia el dolor del paciente. Estos autores demostraron que aquellos pacientes que perciban que su familia estaba irritada o disgustada con ellos y que les brindaba menor apoyo, tenan ms probabilidad de

permanecer en el tratamiento, mientras que aquellos pacientes que sealaban que su familia era solcita, ante el dolor, tenan ms probabilidad de abandonar el tratamiento. El dolor, en estos casos, pareca servir como fuente de ganancias secundarias. Incorporar simplemente a otros miembros familiares o "personas de apoyo", por lo tanto, no garantiza que esta personas proporcionen un "buen" apoyo. Es especialmente importante que la atencin se dirija hacia la naturaleza del apoyo, en lugar de a su mera presencia. Los familiares pueden tener buenas intenciones y pueden intentar ser un apoyo, pero tal vez no lo hagan adecuadamente. Es importante tener en cuenta que los regmenes extensos de autocuidados, afectan no slo al paciente, sino tambin a su familia. Las familias muchas veces no saben cmo abordar una situacin, se sienten cansadas, tienen dudas sobre si lo que estn haciendo es lo ms adecuado. Adems, los distintos miembros de la familia pueden tener criterios diferentes (unos son ms rgidos, otros ms permisivos, etc.) que ocasionan enfrentamientos. Para evitar o reducir estas situaciones lo mejor es proporcionar informacin, entrenamiento y ofrecer apoyo. De hecho las familias que han recibido algn tipo de entrenamiento o asesoramiento no slo mejora su adaptacin a la situacin, sino que tambin favorecen la adherencia al tratamiento [3], [43]. Otro tipo de apoyo social, que puede beneficiar a la adherencia al tratamiento, son los grupos de apoyo. stos pueden ser utilizados tanto por el paciente como por sus allegados. Existen numerosos grupos para una gran diversidad de poblaciones clnicas (pacientes con Diabetes y con adiccin a bebidas alcohlicas, pacientes con dolor, con cncer, etc.). 7. Las variables de la organizacin Hay variables relacionadas con la organizacin de los servicio de salud que se ha demostrado pueden favorecer o dificultar la adherencia a los tratamiento, como son: la continuidad en la atencin prestada, la programacin de citas y la posibilidad de supervisin de la conducta de adherencia. Como tal vez cabra esperar, cuanto mayor sea la continuidad de la atencin que se ofrece al paciente mayor ser su probabilidad de adhesin [9]. Otra variable de la Organizacin importante a tener en cuenta son las citas. El cumplimiento con las citas programadas es una de las conductas incluida en la adherencia al tratamiento, como lo es tomar una medicacin o realizar correctamente un rgimen diettico. En relacin a las citas, Cuevas [7] comprob que la tasa de incumplimiento con la primera cita concertada en una Unidad de Salud Mental era de 21%, mientras que para la segunda y tercera cita registraron un incumplimiento de 37,8% y 41,9%, respectivamente. Variables como la edad, el nivel cultural, el estado civil, la situacin laboral o el diagnstico del paciente no ejercieron una influencia significativa sobre el cumplimiento. Por otro lado, entre las razones argumentadas con mayor frecuencia por los pacientes como justificacin de su incumplimiento fueron el olvido de la cita concertada y la negativa expresa a acudir por no considerar necesaria la consulta. La posibilidad de supervisin es otra variable de la Organizacin relacionada con la adherencia. Como he indicado anteriormente, la conducta de adherencia decae con el tiempo por lo que, en muchos casos, especialmente, en tratamientos muy largos (por ejemplo, en enfermedades crnicas) se har necesario intervenciones de seguimiento dirigidas a continuar la educacin del paciente. En muchas ocasiones los pacientes tienden a interrumpir los tratamientos en cuanto se encuentran mejor. Por eso, es importante que el profesionales de la salud eduquen al paciente y a su familia sobre la importancia del mantenimiento de la conducta de adherencia y la forma de conseguirlo. Los programas educativos deben abordar que encontrase mejor no significa necesariamente estar mejor. Debemos ayudar a los pacientes a comprender que el tratamiento debe ser continuado y que nunca debe ser interrumpido prematuramente sin la supervisin del profesionales de la salud.

CONCLUSIN El incumplimiento o la deficiente adherencia a las prescripciones de salud se asocia a una serie de consecuencias negativas, las cuales se pueden agrupar en cuatro grandes apartados: A) incremento de los riesgo, la morbilidad y la mortalidad; B) aumento de la probabilidad de cometer errores en el diagnstico y tratamiento; C) crecimiento del el coste sanitario; y D) desarrollo de sentimientos de insatisfaccin y problemas en la relacin que se establece entre el profesional y el paciente. Todo ello, hacer necesario que los profesionales de la salud adopten estrategias destinadas a prevenir o disminuir la falta de adherencia. Aunque cada vez son ms los profesionales de la salud preocupados por la falta de adhesin de sus pacientes, varios estudios han venido a sealar que los profesionales sobrestiman, de manera sistemtica, la tasa de adhesin de sus pacientes a sus recomendaciones. A menudo los profesionales son los ltimos en conocer la falta de adhesin teraputica de sus pacientes, porque normalmente estos no revelan esta informacin o porque frecuentemente los profesionales emplean procedimientos poco fiables para evaluar la adhesin o simplemente, olvidan o evitan preguntar sobre ella. Todos los profesionales de la salud deberan programar actividades con sus pacientes, familiares y allegados, destinados a aumentar la adherencia al tratamiento, teniendo en cuenta las siete grandes variables implicadas: las creencias del paciente, el tipo de enfermedad, el tratamiento farmacolgico, la informacin, la relacin que se establece entre el profesional de la salud y el paciente, el apoyo social con el que cuenta el paciente y las variables de la Organizacin. Los esfuerzos para incrementar la adhesin al tratamiento deben ser contemplados como la tarea de todo un equipo [8], [13], [44] y dentro de este equipo los Diplomados en Enfermera juegan un importante papel, como han puesto de manifiesto diferentes autores [45], [46], [47]. Adems, como indican Meinchenbaum y Turk [9], "Dada la actual tendencia de mayor especializacin de las disciplinas mdicas en los pases industrializados, el empleo de enfermeras para realizar las labores de entrenamiento, en relacin con diversos aspectos relacionados con adhesin, se est convirtiendo en un proyecto cada da ms atractivo". BIBLIOGRAFA [1] Ferrer Prez VA. "Adherencia" o "cumplimiento" de prescripciones teraputicas y de salud: conceptos y factores psicosociales implicados. Rev. de Psicologa de la Salud 1995; 7(1): 35-61. [2] Rodrguez-Marn J. Motivacin y psicologa de la salud. En: J Mayor y F Tortosa. mbitos de aplicacin de la psicologa motivacional. Bilbao: DDE; 1990. p. 29-65. [3] Barrn A, Graa JL. Intervenciones para incrementar la tasa de adhesin a los tratamientos mdicos. Comunicacin presentada en III Congreso Nacional de Psicologa Social. Santiago de Compostela; 1990. [4] Maci D, Mndez FX. Programa de intervencin conductual para el cumplimiento de las prescripciones mdicas. Revista de Psicologa General y Aplicada 1986; 41(2): 369377. [5] Fajardo B, Cruz A. Adherencia teraputica. En: Latorre JM (coord.), Ciencias psicosociales aplicadas II. Madrid: Sntesis;1995. p. 150-162. [6] Herrezuelo Cabrera J. Evaluacin e intervencin en adherencia a prescripciones mdicas y de salud (1). Anlisis y Modificacin de Conducta 1990; 16(48): 193-208. [7] Cuevas de la C, Zereck E, Domnguez A, Tourio R, Winter G, Domnguez P, Ebro S, de la Fuente JA, Garca-Estrada. Cumplimiento de las citas concertadas. Psiquis 1996; 17(9): 457-464. [8] Codina C, Knobel H, Mir JM, Carmona A, Garca B, Antela A, Gmez-Domingo MR, Arrizabalaga J, Iruin A, Laguna F, Jimnez I, Rubio R, Lluch A, Viviana P Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Farm. Hosp. 1999; 23(4): 215-229. [9] Meichenbaum D, Turk DC. Cmo facilitar el seguimiento de los tratamientos teraputicos. Bilbao: DDB; 1991.

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