Angio-TAC coronario en comparacin con estndar de evaluacin en el dolor torcico agudo

fondo No est claro si la incorporacin de una evaluacin coronaria por angioTAC (CCTA) es ms efectiva que la evaluacin estndar en el servicio de urgencias en pacientes con sntomas sugerentes de sndrome coronario agudo. Mtodos En este ensayo multicntrico, se asign aleatoriamente a pacientes de 40 a 74 aos de edad con sntomas sugerentes de sndrome coronario agudo pero sin cambios electrocardiograficos de isquemia o una prueba inicial de troponina positiva a principios de la AngioTAC coronaria o la evalcuacion estandar en el servicio de urgencias de lunes a viernes durante las horas del da entre Abril de 2010 y enero de 2012. El primer punto final fue la duracion de la estadia en el hospital. El segundo punto final incluyo la tasa de altas desde el servicio de urgencias, los principales eventos cardiovasculares adversos a los 28 dias del alta y los costos acumulados. Los puntos finales de seguridad eran sndromes coronarios agudos pasados por alto. Resultados La tasa de sndromes coronarios agudos entre 1000 pacientes con una media ( DE) de edad de 54 8 aos (47% mujeres) fue de 8%. Despus de la angioTAC coronaria temprana, comparado con evaluacin estndar , el promedio de la estada en el hospital se redujo en 7,6 horas, (P <0,001) y ms pacientes fueron dados de alta directamente desde el servicio de urgencias (47% vs 12%, P <0,001). No hubo ningun sndrome coronario agudos pasados por alto y ninguna diferencia significativa en acontecimientos cardiovasculares adversos principales en 28 dias. Despues de la angioTAC, hubieron ms pruebas posteriores y mayor exposicin a la radiacin. El coste total de la atencin fue similar en el grupo de la angioTAC y del grupo de evaluacin estndar. ($ 4.289 y $ 4.060, respectivamente, p = 0,65). Conclusiones En los pacientes en el servicio de urgencias con sntomas sugerentes de sndromes coronarios agudos, la incorporacin de la angioTAC en una estrategia de seleccion, mejor la eficacia de la toma de decisiones clnica, en comparacin con una evaluacin estndar en el servicio de urgencias, pero resulto en un aumento en las pruebas posteriores y posterior exposicin a la radiacin, con ninguna disminucin en los costos generales de la atencin mdica.(Financiado por el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre; R OMICAT-II nmero ClinicalTrials.gov, NCT01084239.) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El tratamiento de los pacientes con dolor toracico agudo ,pero con una evaluacin inicial no concluyente con el uso de biomarcadores y pruebas electrocardiogrficas (ECG) suele ser de dificil diagnstico e ineficiente. La mayora de los pacientes con sndromes coronarios agudos tienen enfermedad coronaria subyacente. La angioTAC coronario tiene una alta sensibilidad y especificidad para la deteccin de enfermedad coronaria clinicamente significativa, en comparacin con angiografa coronaria invasiva, en pacientes en condicin estable con sospecha o enfermedad de la arteria coronaria conocida. Descartar el infarto de miocardio/isquemia mediante tomografa Asistida por Ordenador (ROMICAT-I), un estudio observacional de los pacientes en el servicio de urgencias con sospecha sndrome coronario agudo, y otros estudios han demostrado que resultados normales en la angioTAC tienen un alto valor predictivo negativo para descartar

sndromes coronarios agudos durante la hospitalizacin de ndice y la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos graves en los prximos 2 aos. Los resultados de dos ensayos aleatorios, multicntricos anteriores sugieren que la angioTAC puede facilitar la clasificacin anterior y seguro de pacientes de bajo riesgo y eso angioTAC puede descartar enfermedad coronaria ms rpido que el estrs proyeccin de imagen de perfusin miocrdica. Sin embargo, la obtencin de imgenes de la anatoma coronaria con angioTAC pueden involucrar ms procedimientos y costos mayores que las pruebas funcionales.Por lo tanto, el equilibrio que existe respecto de la eficacia de incorporar CCTA en una estrategia de evaluacin en el servicio de urgencias. Los objetivos de este estudio fueron comparar la efectividad de una estrategia de evaluacin basadas en la angioTAC con la evaluacin estndar en el servicio de urgencias para pacientes con sntomas sugerentes de un sndrome coronario agudo y para evaluar las pruebas posteriores, costo y exposicin a la radiacin asociados con angioTAC Mtodos Estudio de Diseo y Supervisin ROMICAT-II fue diseado como un ensayo aleatorizado, multicntrico, controlado en el que una estrategia de evaluacin y gestin que incluy AngioTAC como un primer test diagnstico realizado tan pronto como sea posible se compar con la evaluacin estandar en el servicio de urgencias para pacientes con dolor torcico agudo sugerentes de un sndrome coronario agudo. Despus de asignacin al azar se hizo AngioTAC inicial o evaluacin estndar sin CCTA, para la atencin de pacientes en ambos grupos no fue dispuesto por el protocolo de estudio, sino que fue a discrecin de los mdicos locales. El diseo de ROMICAT-II se ha descrito en detalle anteriormente, y el protocolo del estudio est disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org. Poblacin de estudio Poblacin de estudio La eleccion de pacientes comenz el 23 de abril de 2010 y termin el 30 de enero de 2012, en nueve hospitales en los Estados Unidos. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado para participar en el estudio. Criterios de elegibilidad fueron elegidos segn el estudio ROMICAT, con el objetivo de inscribir a una poblacin con una prevalencia similar de sndromes coronarios agudos (aproximadamente 8%). Los pacientes elegibles fueron 40 a 74 aos de edad, que se presente al servicio de urgencias con dolor en el pecho (o su equivalente anginoso) de menos duracin 5 minutos dentro de 24 horas antes de la presentacin en el servicio de urgencias, en ritmo sinusal y estratificacin del riesgo ms garantizada para descartar sndromes coronarios agudos, segn lo determinado por un mdico en el servicio de urgencias. Criterios de exclusin ms importantes fueron una historia de enfermedad coronaria conocida, nuevos cambios isqumicos en el ECG inicial, un nivel de troponina inicial superior al 99% del anlisis local, deterioro de la funcin renal (nivel de creatinina, > 1,5 mg/dL), inestabilidad hemodinmica o clnica, alergia conocida a un agente de contraste yodado, un ndice de masa corporal superior a 40, o asma actualmente sintomtica. Protocolo de estudio Protocolo de estudio Los pacientes elegidos fueron identificados, posterior al consentimiento de informado escrito y se asignaron al azar en su evaluacin inicial en el servicio de urgencias durante las horas del da de lunes a viernes. Los pacientes fueron asignados al azar en una proporcin 1:1 para cualquier AngioTAC como parte de la evaluacin inicial en el servicio de urgencias o la estrategia de evaluacin estndar en el servicio de urgencias en ese sitio. Los resultados de la prueba

fueron proporcionados a los mdicos de urgencias en tiempo real. El cuidado adicional no fue encomendado por el protocolo de estudio en ningn grupo de la randomizacin. El diagnstico de alta se basa en la evaluacin de los mdicos locales. Los diagnsticos de alta fueron adjudicados por separado por un comit de puntos finales clnico predefinidos en una muestra de 242 pacientes, donde se incluyeron todos los pacientes con sndromes coronarios agudos, los primeros 8 pacientes inscritos en cada sitio, el 4% de los pacientes que son dados de alta con sntomas cardacos, y un subgrupo seleccionado al azar de 10% de todos los pacientes. La definicion de sndrome coronario agudo est prevista en el anexo complementario, disponible en NEJM.org.

Para determinar potencialmente los sndromes coronarios agudos no detectados y como medida de seguridad, los pacientes dados de alta dentro de 24 horas despus de la presentacin en el servicio de urgencias fueron contactados por telfono dentro de 72 horas para evaluar su estado clnico. Tambien una llamada de seguimiento a todos los pacientes , 28 das despus del alta. Durante las llamadas de telfono, se obtuvo informacin sobre visitas repetidas al servicio de urgencias o rehospitalizaciones por el dolor de pecho recurrente (incluyendo pruebas de diagnstico, intervenciones y eventos clnicos durante el seguimiento) fue obtenido y verificado por la coleccin de registros mdicos.

AngioTAC Antes del comienzo del estudio, los centros participantes no estaban realizando rutinariamente AngioTAC en pacientes en el servicio de urgencias para detectar sndromes coronarios agudos, pero fueron obligados a utilizar la tecnologa de TAC de al menos 64 cortes para la evaluacin del paciente. Protocolos que involucran tanto en retrospectiva ECGgated y ECG forma prospectiva emanantes de CCTA fueron autorizados, con uso de acuerdo con las pautas publicadas. El uso de tubo de modulacin para reducir la exposicin a la radiacin se pidi encarecidamente. Las Imgenes del angioTAC fueron interpretadas en el sitio en tiempo real, y los resultados fueron comunicados al mdico responsable.

Puntos finales La preespecificaron del punto final primario fue la duracion de la estancia hospitalaria , que se define como el momento de la presentacin en el servicio de urgencias hasta la hora del alta. Este punto final fue elegido debido a que refleja el resumen de las medidas adoptadas en respuesta a la informacin clnica y los resultados de la prueba,

as como apoyo logstico, los costos y consideraciones mdicas y legales en los centros participantes. Los puntos finales de eficacia secundaria incluyeron el tiempo de diagnstico, definido como el momento de la presentacin en el servicio de urgencias hasta la realizacion de la primera prueba de diagnstica que llevaron al diagnstico de un sndrome coronario, o como el tiempo de presentacin en el servicio de urgencias a la prueba final que se utiliz para descartar un sndrome coronario agudo. La tasa de alta directa desde el servicio de urgencias se defini como la proporcin de pacientes dados de alta desde el servicio de urgencias sin ingreso a una unidad de observacin o al hospital. La utilizacin de recursos se defini como cualquier prueba diagnstica (AngioTAC, ejercicio ergometra, imgenes nucleares, ecocardiografa o cateterismo cardaco) o intervenciones de la evaluacin del ndice en el servicio de urgencias para el seguimiento a los 28 das, y que incluye recursos utilizados durante las visitas repetidas a las urgencias u hospitalizacin por dolor torcico recurrente. La exposicin a la radiacin acumulada fue definido como exposicin a la radiacin de las pruebas, entre ellas angioTAC, imagen de perfusion nuclear , y angiografa coronaria invasiva, medido en millisieverts y se calculan con el uso de mtodos estndar durante el ndice episodio de asistencia (la visita a la sala de urgencias y hospitalizacin) y el seguimiento. Los costos de atencin de la Salud durante el episodio de atencion ndice fueron evaluados a partir de los informes del sistemas de contabilidad de costes del hospiral y de los registros mdicos de facturacin y se ajusta a 2011 dlares. Los costos promedio para la atencin del paciente, las pruebas de diagnstico y las intervenciones durante el episodio ndice de atencion fueron utilizados para estimar los costos durante el seguimiento. Las variables de seguridad preespecificadas como puntos finales secundarios incluyeron un sndrome coronario agudo sin ser detectado (definido como un acontecimiento cardiovascular inesperado dentro de 72 horas despus del alta del hospital en pacientes con una estancia hospitalaria de <24 horas), para asegurarse potencialmente de que el alta precoz en el grupo de la angioTAC no se asoci con mayor cantidad de eventos adversos, eventos cardiovasculares adversos graves (definidos como la muerte, infarto de miocardio, angina inestable o revascularizacin coronaria urgente dentro de 28 das) y complicaciones periprocedimiento (accidente cerebrovascular, sangrado, anafilaxia o insuficiencia renal), estas variables predefinidas de seguridad fueron juzgadas por una Comisin externa, independiente-eventos clnicos. Los anlisis estadsticos Todos los anlisis estadsticos fueron realizados por un centro de coordinacin de datos independientes sobre la base de un anlisis por intencin de tratar. Los datos continuos se presentan como promedios SD y medianas con rangos intercuartles. Las comparaciones entre grupos se realizaron con el uso de una muestra independiente prueba t para las variables continuas, la prueba exacta de Fisher para las variables categricas y la prueba de Wilcoxon rank-sum para variables ordinales. Era considerado un valor de diseo P inferior de 0.05 para que sea considerado estadisticamente significativo. Concordancia entre el diagnstico del alta en el sitio de estudio y el diagnstico independientemente adjudicado en una subpoblacin seleccionado se evalu con el uso de la estadistica kappa. El estudio fue diseado para tener mayor que 83% de potencia con el uso de una prueba t en un nivel de significancia de 5% a doble cara si la verdadera diferencia entre los grupos en la duracin de la estancia en el hospital fue menos 8,3 horas. Detalles de la simulacin se describen en otro lugar. El estudio no tena reglas predefinidas parar o lmites con respecto al punto final primario o puntos finales de seguridad. Por el contrario, los datos y la junta de supervisin de seguridad fue responsable de evaluar cada caso en el que un sndrome coronario agudo podra haber sido detectado .

Resultados De 1000 pacientes que participaron en el estudio, 501 fueron asignados al azar a angioTAC y 499 fueron asignados aleatoriamente a una evaluacion estndar en el servicio de urgencias . Todos los pacientes se incluyeron en el anlisis con intencin de tratar (Fig. 1). la angioTAC no se realiz en 28 pacientes (6%) debido a la decisin del paciente a rechazar angioTAC (9 pacientes), problemas de seguridad (5 pacientes), falta de disponibilidad de angioTAC (5 pacientes), o las dificultades tcnicas (9 pacientes). En total, 987 pacientes asignados al azar de 1000 (99%) tenian seguimiento completo a los 28 das. Los informes mdicos originales para visitas repetidas a la sala de emergencias u hospitalizaciones estaban disponibles en todos los casos. Las caractersticas basales de la poblacin del estudio se muestran en la tabla 1. Despus de una evaluacin completa, 75 pacientes (8%) tuvieron un diagnstico final de sndrome coronario agudo. Acuerdo entre el sitio y adjudicacin independiente para el diagnstico de alta fue muy alta (concordancia, 98% [236 242 pacientes]; kappa, 0.94). Puntos finales de eficacia primaria y secundaria Los puntos finales de eficacia se muestran en la tabla 2. El punto final primario se reuni el criterio preespecificado de importancia, ya que la duracin media de la estancia hospitalaria en el grupo de pacientes asignados al azar a CCTA fue disminuida por 7,6 horas, en comparacin con el grupo que se asignaron al azar a una evaluacin estandar en el serviicio de urgencias (P <0,001). La figura 2 muestra la distribucin acumulada de pacientes dados de alta con la duracion de la estancia hospitalaria en los dos grupos. En particular, el 50% de los pacientes en el grupo de la angioTAC fueron dados de alta dentro de

8,6 horas despus de la presentacin, en comparacin con 10% de los pacientes asignados al azar a una evaluacin estndar en el servicio de urgencias. En el subgrupo de pacientes con un diagnstico definitivo de un sndrome coronario agudo, la duracin de la estancia en el hospital fue similar despus de la angioTAC y evaluacin estndar en el servicio de urgencias. En la cohorte general y tambin en los subgrupos con o sin un diagnstico definitivo de un sndrome coronario agudo, el tiempo promedio de diagnstico fue disminuido significativamente con CCTA en comparacin con una evaluacin estndar. Pacientes en el grupo CCTA fueron dados de alta ms a menudo directamente desde el servicio de urgencias (47%, vs.12% de los pacientes en el grupo de evaluacin estndar, p <0,001), con una menor cantidad de ingresos a una unidad de observacin.

Se muestra la frecuencia acumulada de altas segn la duracin de la estancia. La lnea horizontal indica la duracin media de estancia en los dos grupos de estudio, que fue significativamente diferentes (8,6 horas en el grupo CCTA vs 26,7 horas en el grupo de evaluacin estndar,P <0,001).

Puntos finales de seguridad Eventos adversos clnicos preespecificados fueron infrecuentes en este ensayo (tabla 2). No hay casos de sndromes coronarios agudos no detectados fueron identificados en ningn grupo de estudio. En general, hubo un total de ocho eventos cardiovasculares adversos graves durante el seguimiento de 28 das: seis despus de evaluacin estndar en el servicio de urgencias (cuatro infartos de miocardio y dos casos de angina de pecho inestable que necesitaba la intervencin coronaria percutnea) y dos AngioTAC despus (un infarto de miocardio y un caso de la angina de pecho inestable que necesitaba la intervencin coronaria percutnea) (P = 0, 18). En estos dos ltimos pacientes, la angioTAC haba establecido arteriopata coronaria clnicamente significativos durante la hospitalizacin del ndice, pero ambos pacientes tenan pruebas de estrs negativas y que inicialmente fueron tratados mdicamente. Dos complicaciones periprocedimiento ocurrieron en el grupo CCTA ( sangrado perioperatorio despus de la Ciruga

Cardiotorcica para una identificacion de la arteria coronaria anmala y un aumento transitorio en el nivel de creatinina despus de angioTAC sin la necesidad de dilisis en un paciente con una piedra uretral e hidronefrosis), y no se produjeron complicaciones periprocedimiento en el grupo de evaluacin estndar.

Utilizacin de los recursos y la exposicin de radiacin La tabla 3 muestra la utilizacin de los recursos. En general, mas pruebas de diagnstico fueron realizada en el grupo de la angioTAC que en el grupo de evaluacin estndar (P <0,001). Tanto la tasa acumulativa de coronariografa invasiva durante la hospitalizacin del ndice y el seguimiento y la tasa de revascularizacin coronaria fueron mayores entre los pacientes en el grupo de la angioTAC que entre los pacientes en el grupo de evaluacin estndar, pero las diferencias no fueron significativas (P = 0,06 y P = 0.16, respectivamente) (tabla 3). Casi todos los pacientes en el grupo de la angioTAC (484 de 501 pacientes; 97%), pero slo 167 de 499 pacientes asignados al azar a una evaluacin estndar (33%) tuvieron exposicin a radiacin recibida de un examen o procedimiento imagenolgico. Por lo tanto, exposicin a la radiacin acumulada fue significativamente mayor en el grupo de la angioTAC (tabla 3). La exposicin a la radiacin media de la angioTAC fue de 11.35.3 mSv y fue ms baja que el del solo-fotn-emisin CT (14.14.8 mSv, P). Los 78 pacientes que se sometieron a la angioTAC con el uso de una avanzada 128 divisiones, dualsource tomgrafo tena menor exposicin a la radiacin (6.23.8 mSv) que de los pacientes restantes (12.35 mSv). Los datos detallados de costos estaban disponibles en un subgrupo de los 649 pacientes de cinco centros (Tabla 3). Los costos promedios de atencin de la visita inicial en el servicio de urgencias a travs del seguimiento de 28 das fueron similares en el grupo de la angioTAC y el grupo que recibi la evaluacin estndar en el servicio de urgencias (P = 0. 65).

Discusin Este estudio prospectivo, multicntrico, aleatorizado y controlado estrategia fue diseado principalmente para evaluar la incorporacion precoz de la angioTAC en la estrategia de evaluacin de los pacientes que se presentan al servicio de urgencias con dolor torcico sugerentes de un sndrome coronario agudo, con seguridad mejora la eficiencia de toma de decisiones clnicas, en comparacin con un estndar de evaluacin en el servicio de urgencias Tambin se evaluaron los costos acumulados de pruebas diagnsticas, intervenciones y exposicin a la radiacin. La duracin media de estancia en el hospital, el punto final primario del ensayo, se redujo significativamente en el grupo CCTA, como era el momento de diagnstico. Adems, las tasas de alta directa desde el servicio de urgencias fueron mayores con CCTA que con una evaluacin estndar en el servicio de urgencias. Estos resultados se lograron sin poner a los pacientes en mayor riesgo la presencia de sndrome coronario agudo no detectado y sin un aumento en el costo de la atencin. Sin embargo, se observo un aumento de las pruebas de diagnostico en el grupo de la angioTAC y aumento de la exposicin a la radiacin. Una consideracin importante cuando los resultados muestran una seleccion ms eficiente es que si se logra ese aumento a riesgo de sndromes coronarios agudos no detectados. No hubo casos no detectados de sndromes coronarios agudos en ningn grupo de estudio, lo que sugiere que lo precoz y mayor nmero de altas en el grupo de angioTAC no produjo ningun diagnostico fallido. Mas eventos cardiovasculares adversos graves fueron observados en el grupo de evaluacin estndar, que en el grupo de angioTAC, aunque el estudio no tuvo el poder estadstico suficiente para apoyar la conclusin de que los eventos cardiovasculares adversos graves pueden reducirse despus de una evaluacin basada en angioTAC. La prevalencia del sndrome coronario agudo en una poblacin de pacientes es un factor determinante importante de la relacin riesgo-beneficio, teniendo en cuenta que la angioTAC es un examen imagenolgico de diagnstico avanzado que conlleva la administracin de material de contraste yodado, exposicin a la radiacin y los costos. En nuestra poblacin de estudio de los pacientes que presentaban un riesgo intermedio para sndromes coronarios agudos (tasa observada del sndrome coronario agudo, 7.5%, frente a 2 y 4% en los anteriores estudios), un mayor nmero de procedimientos invasivos coronarios fueron realizado despus de la angioTAC que despus de una evaluacin estndar. La Informacin sobre la presencia de enfermedad coronaria anatmicas puede influir en decisiones clnicas hacia angiografa invasiva. Este concepto es consistente con los datos recientes que sugieren que en una poblacin de Medicare, la proyeccin de imagen de la anatoma coronaria con angioTAC en un entorno que no se de urgencias, condujo a un mayor uso de pruebas y procedimientos, en comparacin con la prueba de estrs funcional. En este ensayo, no se observ ninguna disminucin en los costos totales para la atencion del ndice y durante el seguimiento de 28 das en un subgrupo de 649 pacientes de cinco de nueve sitios en que se dispona informacin de facturacin. Datos de los resultados a largo plazo no estn disponibles; tales datos podran haber permitido una determinacin de si angioTAC resulta en menos atenciones repetidas al servicio de urgencias y hospitalizaciones durante un tiempo ms largo. Exposicin a la radiacin acumulada fue mayor en el grupo que se asignaron al azar a CCTA que en el grupo de evaluacin estndar. Datos recientes muestran que la calidad dignostica de la angioTAC para la formacion de imagenes se puede realizar con la exposivion de menos de 5mDv en pacientes seleccionados; Esto sugiere que los estudios futuros podran usar dosis menores de radiacin. el uso de bajas dosis de radiacin se debe considerar en los esfuerzos para aplicar esta estrategia ms ampliamente, as como en determinados grupos de pacientes. Hay varias limitaciones del presente estudio y anlisis. Inscripcin ocurri solamente durante las horas del da de la semana cuando todas las pruebas de imagenes estaban disponible con tecnlogos y lectores en el lugar Sin embargo, los resultados de la clasificacin de toma de decisiones y sobre todo el momento de decisiones para el alta u hospitalizar a pacientes probablemente sera diferentes si los estudios por imgenes se llevaron a cabo durante la noche, cuando pruebas e interpretacin no son tan accesibles. Del mismo modo, los resultados no se puede generalizar a los centros clnicos que realizan un protocolo de diagnstico acelerado dedicado en la evaluacin

estndar. Inherentes en el diseo de cualquier ensayo aleatorizado comparativo que evaluo eficacia de un procedimiento de prueba es la falta de cegamiento de la intervencin. Reconocemos que puede haber habido un sesgo en la toma de decisiones hacia una alta mas precoz en el grupo de la angioTAC. Para ambos grupos de pacientes, sin embargo, la toma de decisiones fue dejado a un gran nmero de mdicos en los nueve sitios que no estaban directamente relacionadas con el estudio y cuyas decisiones estaban sujetos a los mismos imperativos para proporcionar alta calidad atencin clnica y tener en cuenta consideraciones mdico-legales. Finalmente, los resultados de este estudio no pueden ser aplicables a las poblaciones que no se estudiaron, incluyendo a pacientes menores de 40 aos de edad y mayores de 74 aos de edad. En conclusin, en este ensayo que incluyo a pacientes sospecha de sndrome coronario agudo , una estrategia de evaluacin de la incorporacion de la angioTAC temprana, en comparacin con una estrategia de evaluacin estndar, la mejora de la eficiencia de la toma de desiciones clinicas para la seleccion en el servicio de urgencias , con una duracion ms corta de la estancia en el hospital y las altas ms directas desde el servicio de urgencias. Esta mejoria parece ser logrado con seguridad, sin poner a los pacientes en mayor riesgo de sndrome coronario agudo no detectado. No hubo pruebas de diagnstico mayor y mayor exposicin a la radiacin en el grupo de angioTAC, sin reduccin general en el costo de la atencin. Estos datos permitirn a los proveedores y pacientes a tomar decisiones informadas sobre el uso de esta tecnologa como una opcin para la evaluacin cuando los sntomas son suegerentes de un sndrome coronario agudo.