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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA


Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn Neira

XITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

SUSY DEL CARMEN PUENTE SAAVEDRA

ASESOR : Dr. ANTONIO DENEGRI

Lima Per 2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

Dra. Allison Chvez Alayo

SECRETARIO

Dr. Cesar valos Dianderas

ASESOR

Dr. Antonio Denegri Hacking

FECHA DE SUSTENTACION

08 DE MARZO DEL 2008

CALIFICATIVO

APROBADO

A mis padres

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Antonio Denegri Hacking por todas las horas de ayuda y dedicacin.

5 RESUMEN

En la actualidad son varias las personas que recurren al tratamiento de endodoncia, no como aos anteriores donde la exodoncia era lo que mas se practicaba. Durante el transcurso del tiempo se han hecho varios estudios para ver cuales son los porcentajes de xito y fracaso en el tratamiento de conductos radiculares, esto se debe a que varios clnicos se han encontrado con la necesidad de hacer un

retratamiento; y muchas veces no se saben cuales son las causas por las que la terapia endodntica fracas. Es por esto que se deben tener en cuenta primero los criterios tanto clnicos, radiogrficos como histolgicos para considerar la terapia como un xito o fracaso; despus se deben conocer los factores que influyen en los resultados del tratamiento endodntico y por ltimo conocer las complicaciones y accidentes que se pueden presentar, as como conocer cual es el pronstico de la pieza frente a estas complicaciones que se presentan y lo que se debe hacer. En conclusin son varios puntos los que se deben tener en cuenta para realizar el tratamiento de endodoncia y poder obtener un mejor pronstico.

Palabras clave: xito endodntico, fracaso endodntico, resultados en el tratamiento endodntico, lesin periapical.

NDICE DE ABREVIATURAS

AAE EBS DTM

Asociacin Americana de Endodoncistas Endocarditis bacteriana subaguda Desorden temporomandibular

7 NDICE DE TABLAS

Pgina

Tabla 1. Comparacin de xito y fracaso de acuerdo a los diagnsticos Tabla 2. Resultados del estudio de acuerdo al estado periapical (Estudio de Spili et al.) Tabla 3. Relacin entre el tipo de instrumento fracturado y el estado Periapical (Estudio de Spili et al.)

39

39

8 NDICE DE CONTENIDOS Pgina I. INTRODUCCIN 1 2 2 4 4 5 7 7 9 11

II. XITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA II.1 XITO Y FRACASO A TRAVS DEL TIEMPO II.2 DEFINICIONES II.2.1 DEFINICIN DE XITO II.2.2 DEFINICIN DE FRACASO II.3 CRITERIOS PARA EL XITO Y FRACASO II.3.1 EVALUACIN CLNICA II.3.2 EVALUACIN RADIOGRFICA II.3.3 EVALUACIN HISTOLGICA II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL XITO Y FRACASO II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA PIEZA DENTARIA II.4.1.1 DIAGNSTICO PULPAR II.4.1.2 DIAGNSTICO PERIRRADICULAR II.4.1.3 HISTORIA DEL DIENTE II.4.1.4 CONSIDERACIONES DENTARIAS II.4.1.5 CALIDAD DE LA INSTRUMENTACIN II.4.1.6 CALIDAD DE LA OBTURACIN II.4.1.7 RESTAURACIN FINAL II.4.1.8 TRAUMA OCLUSAL II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE II.4.2.1 EDAD Y SEXO II.4.2.2 ESTADO SISTMICO DEL PACIENTE II.4.2.3 TRISMUS, DTM OTROS II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLNICO II.4.3.1 NIVEL DE ENTRENAMIENTO Y EXPERIENCIA II.4.3.2 USO DE DIQUE DE GOMA II.4.3.3 TCNICA DE INSTRUMENTACIN II.4.3.4 TCNICA DE OBTURACIN

14

14 14 15 16 16 18 19 20 21 22 22 22 24 25

25 26 26 27

9 II.4.3.5 TIPO DE IRRIGANTE UTILIZADO II.4.3.6 USO DE MEDICACIN INTRACANAL II.4.4 FACTORES MICROBILGICOS II.4.4.1 MICROBIOLOGA DEL CONDUCTO RADICULAR EN DIENTES VITALES II.4.4.2 MICROBIOLOGA DEL CONDUCTO RADICULAR EN NECROSIS PULPAR II.4.4.3 MICROBIOLOGA DEL CONDUCTO RADICULAR EN LESIONES PERIAPICALES 34 II.4.4.4 MICROBIOLOGA DEL CONDUCTO RADICULAR EN RETRATAMIENTOS II.5 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES II.5.1 RELACIONADOS AL ABORDAJE II.5.1.1 FRACTURA DE FRESAS II.5.1.2 FRACTURA DE CORONA Y RAZ II.5.1.3 PERFORACIONES II.5.2 RELACIONADOS CON LA PREPARACIN BIOMECNICA II.5.2.1 FRACTURA DE INSTRUMENTOS II.5.2.2 DESVIACIONES DE LA ANATOMA DEL CONDUCTO RADICULAR II.5.2.3 SOBREINTRUMENTACIN II.5.2.4 ENFISEMA DE TEJIDOS II.5.2.5 EDEMA DE TEJIDOS II.5.3 RELACIONADOS CON LA OBTURACIN 39 40 41 41 42 38 38 36 37 37 37 37 37 33 32 28 30 32

II.5.3.1 SOBREOBTURACIN Y SOBREEXTENSIN 42 II.5.3.2 SUBOBTURACIN U OBTURACIN INCOMPLETA DE CANALES RADICULARES 43 II.5.3.3 FRACTURAS VERTICALES III. CONCLUSIONES IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 43 45 47

1 I. INTRODUCCIN

El tratamiento de endodoncia juega un papel muy importante en la terapia odontolgica en general, el resultado que se obtenga de lo realizado va a repercutir en todo los futuros tratamientos como las restauraciones estticas y funcionales, es por esto que se debe realizar el tratamiento con el mayor cuidado y se debe tener pleno conocimiento de lo que se va a hacer. Muchas piezas en los ltimos aos han recibido tratamientos de endodoncia por lo que los resultados tanto de xito como fracaso son de vital importancia, tanto los porcentajes como los factores relacionados hoy en da son tema de controversias; hay muchos estudios que realizan investigaciones sobre los diversos factores relacionados al xito y fracaso endodntico, que muestran como estos factores afectan los resultados. Se deben tener en cuenta todas las variables que existen durante el tratamiento endodntico para llegar a los resultados deseados; se requiere de experiencia y habilidad para poder evaluar si un tratamiento de conductos es un xito o fracaso; y en el caso que se produzca un fracaso se deben evaluar las causas que hizo que este resultado se diera; as como para poder realizar el retratamiento adecuado y no fracasar de nuevo. Si se realiza un buen tratamiento endodntico la pieza dentaria puede permanecer en boca casi toda la vida; es por esto que el clnico debe tener en cuenta muchos puntos antes de realizar la teraputica endodntica, as como tambin es importante realizar controles despus de la teraputica para ver realmente si se lograron los resultados deseados. En el siguiente trabajo se va a hablar sobre los criterios que debe tener el odontlogo en cuenta para considerar el tratamiento de conductos radiculares como un xito o fracaso, as como los diversos factores que intervienen en los resultados y los pronsticos que se dan; por ltimo se hablar de las diversas complicaciones, as como accidentes que se pueden presentar durante o despus de la terapia endodntica y los pronsticos en el resultado.

2 II. XITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA

II.1 XITO Y FRACASO A TRAVS DEL TIEMPO.Histricamente el desenlace del tratamiento endodntico se ha juzgado en gran parte con base de la esterilizacin del sistema de conductos radiculares, combinada con la necesidad de obtener un sellado apical hermtico. Tanto estudios de investigacin como clnicos se han enfocado hacia estos aspectos considerndolos prioritarios en un tratamiento exitoso. La base de este punto de vista eman de la teora de Hunter sobre la infeccin focal en 1911, la idea de Rosenow sobre la localizacin electiva en 1919 y la teora de Rickert y Dixon en 1931 acerca del tubo hueco. Estos postulados conformaban los principios de xito y fracaso en endodoncia alrededor de 1950; poca en la cual se atribuan todos los fracasos endodncicos a la falta de sellado apical.1-3 A fin de ubicar estas teoras arcaicas y los dudosos conceptos dentro de un contexto actual es conveniente presentar algunos hechos bien documentados:

1.- La esterilizacin de los conductos radiculares en su forma mas pura se hace imposible, ya que a pesar de la limpieza y preparacin de los conductos las bacterias pueden permanecer en algn lugar. 2.- Tanto la teora de infeccin focal como la de localizacin electiva son especulativas y carecen de indicios cientficos. 3.- En los aos sesenta se rebati convincentemente la teora del tubo hueco. 4.- Los estudios in Vitro de microfiltracin son evaluaciones estticas de los que hoy en da se sabe es un proceso dinmico complejo entre filtracin coronal y apical. 5.- La mayor parte de los primeros estudios principales que evaluaron las filtraciones de conductos durante los aos cincuenta y sesenta tratan de conductos que, o bien no se limpiaron de manera adecuada, y prepararon

tridimensionalmente, o bien se obturaron con tcnicas de cono nico, tcnicas que no estresaban la obturacin tridimensional. Esto genero un nfasis en la falta de sellado apical como causa principal del fracaso. 6.- Estudios contemporneos bien diseados con riguroso mtodos cientfico, en los que se evala materiales y cementos de obturacin han demostrado que no hay tal sellado impermeable y que todos los materiales filtran en mayor o menor grado.

3 La obturacin de conductos radiculares presenta ciertas filtraciones a los largo del tiempo. Incluso dentro de los parmetros contemporneos de obturacin de conductos que utilizan materiales de sellado con resinas sigue evidencindose una determinada filtracin. 7.- Si bien las bacterias estn definitivamente implicadas en la patologa y degeneracin de la pulpa y en sus secuelas perirradiculares, el proceso se acompaa de procesos inflamatorios e inmunolgicos significativos.
1-3

Para incorporar el planeamiento de solucin de problemas en estos aspectos conflictivos, deben elucidar y clasificarse los factores que realmente influyen en los resultados. La triada histrica de: Esterilizacin + Desbridamiento + Sellado apical = xito debe ponerse en duda debido a la relativa importancia de sus componentes.2 Una manera ms realista de entender y tratar la enfermedad pulpar y periapical indica que la llave del xito es el desbridamiento y neutralizacin de cualquier tejido, bacterias o productos inflamatorios del sistema de conductos radiculares. Se propone entonces una combinacin contempornea de pasos: diagnstico y seleccin de casos, conocimiento y consciencia de la anatoma, desbridamiento completo, preparacin conductos.3 El diagnstico adecuado exige una integracin completa de la informacin subjetiva del paciente y los hallazgos objetivos obtenidos mediante las pruebas clnicas y radiogrficas, y pruebas pulpares. Una vez integrados todos se puede llegar a un diagnstico y al tratamiento ms correcto. Tambin es necesario tener un conocimiento amplio sobre la anatoma dentaria. Finalmente se tiene xito cuando se crea un acceso adecuado al sistema pulpar y cuando se realiza un adecuado desbridamiento. Sin embargo a partir del creciente conocimiento de las poblaciones microbianas observadas en el sistema de conductos radiculares, la desinfeccin se convierte en el protagonista esencial, as como la obturacin y la restauracin coronal para impedir que se produzcan reinfecciones.2 y obturacin conllevan al xito en el tratamiento de

4 II.2 DEFINICIONES.-

En qu circunstancias y bajo que condiciones tiene xito el tratamiento endodntico? Cules son los criterios de xito? son las respuestas que se plantean frecuentemente en primer lugar en este contexto y que precisan respuesta.4 La definicin de xito y fracaso se vuelve algo crtico en discusiones de validez clnica en el tratamiento de endodoncia. A travs de los aos se ha vuelto difcil para los clnicos estar de acuerdo en unificar criterios para el xito y fracaso. Segn las opiniones ms recientes sobre el tema es preferible utilizar otra terminologa. Algunos han indicado que la supervivencia o retencin del diente es mejor que su prdida mientras que la tendencia ms reciente haya sido considerar el resultado del tratamiento de endodoncia como saneamiento, curacin, o desarrollo. Se da preferencia a estos trminos porque describen mejor las observaciones clnicas reales y se elimina la dependencia de la definicin de xito y fracaso. 2,5 Frecuentemente nos encontramos en la clnica con la necesidad de volver a tratar un diente que fue tratado endodncicamente esta resolucin del caso depender de algunos factores como la habilidad del operador, eleccin de tcnicas adecuadas, la capacidad de volver a limpiar y dar forma a la parte no tratada del conducto, la presencia de escalones y la posibilidad de eliminar materiales que previamente se hayan utilizado en el conducto.6

II.2.1.- XITO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA.xito en el tratamiento de endodoncia puede ser definido como el resultado obtenido en el cual se logro el objetivo inicial del tratamiento. El xito tanto clnico como radiogrfico debe observarse despus de un adecuado periodo de tiempo desde el tratamiento.5, 7 Lo primero que se preguntan muchos de los pacientes sobre el tratamiento es la probabilidad previsible del xito. Se tiene la suerte de que la endodoncia goza de posiblemente las mayores probabilidades de xito de todas las formas de tratamiento odontolgico, muy superiores a las de periodoncia y otras modalidades de odontologa reconstructiva. 8 Algunas implicaciones para que se produzca el xito endodntico deben recibir especial cuidado como el correcto tratamiento restaurador. El perfecto sellado del sistema de tbulos dentinarios culmina con el perfecto sellado coronario. El

5 control longitudinal, compuesto de signos y sntomas y de aspectos radiogrficos, constituye el recurso que se utiliza para determinar el xito. En casos de pulpa vital la verificaron para el resultado del tratamiento puede ser de un ao, en casos de infecciones endodnticas de dos aos. El seguimiento longitudinal es relevante, pues la condicin de la restauracin del diente y la salud general del paciente pueden influenciar en el xito.7 En los ltimos aos se han incrementado el nmero de piezas que han recibido tratamiento endondntico y a pesar de que el porcentaje de xito sea de aproximadamente el 90%, existe una elevada incidencia de fracasos, debido al desconocimiento de muchos aspectos bsicos y primordiales.9 Rotstein, I. et al. 10 Nos dicen que los resultados del tratamiento es algo relativo a las expectativas que tenga el operador, as como la influencia del caso seleccionado y el tratamiento elegido. El seguimiento de varios estudios ha demostrado que en el tratamiento de conductos si se aplican los principios modernos se puede llegar a un xito de aproximadamente 90%. Khedmat11 relata que se han reportado ndices de xito de un 40 a un 90%; estos ndices varan debido a los diferentes diseos experimentales, procedimientos clnicos, criterios para la evaluacin de curacin periapical y la duracin del seguimiento post operatorio.

II.2.2 FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA.Fracaso en el tratamiento de endodoncia se define como el tratamiento que no cumpli con el objetivo trazado o le falt para alcanzar el nivel deseado. Desde el punto de vista biolgico, el fracaso endodntico esta asociado con el proceso inflamatorio en la estructura de soporte perirradicular del diente.5 Los trminos de xito y fracaso pueden definirse rpidamente por ser significativos, desafortunadamente una clara definicin y acuerdo de lo que constituye un fracaso luego del tratamiento endodntico no existe entre los endodoncistas. Algunas veces, las fallas del tratamiento se producen a pesar de la adherencia rgida a los principios bsicos del mismo. De esta manera, el rol del husped se asoma como la variable ms importante en el xito o fracaso de la terapia endodnticas.12 Los fracasos endodnticos frecuentemente observados se relacionan con varios factores, la manutencin o desarrollo de infecciones se asocia frecuentemente a las

6 fallas en los procedimientos operatorios que se originan en procesos patolgicos o que resultan de traumatismos dentarios. Son varios los aspectos a analizar, pero un aspecto fundamental y predominante que lleva al fracaso endodntico es la presencia de microorganismos. En la literatura, de acuerdo a reportes epidemiolgicos, la incidencia o frecuencia de fracaso se encuentra entre un 25 a 40%. 7,9 Los clnicos generalmente creen que errores en el procedimiento endondntico como sobreobturacin, sobreextencin, fractura de instrumentos y otros son las causas directas al fracaso del tratamiento endodntico. Sin embargo los errores en el procedimiento por si mismos no exponen los resultados del tratamiento a menos que este presente una infeccin.13 Los porcentajes de xito y fracaso varan mucho dependiendo del estado pulpar, si hay presencia de lesiones periapicales, as como si se trata de un retratamiento y si este es quirrgico o no quirrgico, Friedman et al 14, 15, 16, 17, 18 realizaron estudios en los cuales se ven los porcentajes de xito de acuerdo a estos factores.

Factor predictivo Piezas vitales Piezas necrticas Piezas con periodontitis apical Piezas sin periodontitis apical Retratamiento no quirrgico Retratamiento quirrgico

n 37 83 209 160 103 155

% de xito 88% 75% 80% 93% 81% 74%

Tabla 1. Comparacin de xito y fracaso de acuerdo a los diagnsticos

7 II.3 CRITERIOS PARA EL XITO Y FRACASO.-

II.3.1.- EVALUACIN CLNICA.Con frecuencia, se entienden, aplican o interpretan de forma errnea los criterios de evaluacin clnica. Esto se puede dar incluso en un mismo diente, cuando el mismo clnico acta en dos ocasiones diferentes. Por ello, todas las evaluaciones clnicas deben tener directrices objetivas reproducibles en las que basar el proceso de evaluacin para tomar una decisin que tenga la mayor probabilidad de exactitud.2 Segn el Manual Clnico de Endodoncia de la Asociacin Americana de Endodoncistas, hay buen xito clnico cuando el paciente no presenta sntomas ni signos adversos. Se pueden utilizar los siguientes criterios subjetivos y objetivos para evaluar definitivamente los resultados del tratamiento a partir de criterios clnicos: 1, 2 a) Dolor a la palpacin. b) Movilidad dental. c) Enfermedad periodontal. d) Fstulas e) Sensibilidad a la percusin. f) Funcin dental. g) Signos de infeccin o tumefaccin h) Sntomas subjetivos El terapeuta puede utilizar los siguientes parmetros para ubicar al paciente en una de tres categoras: 1. xito clnico: a. Sin dolor a la percusin o palpacin. b. Movilidad normal. c. Sin trayectos fistulosos o patologa periodontal asociada. d. Funcin dental e. Sin signos de infeccin o inflamacin f. Ninguna prueba de molestia subjetiva 2. Duda clnica: a. Sntomas vagos espordicos, a menudo no reproducibles. b. Sensacin de presin o plenitud.

8 c. Molestia de grado leve despus de la percusin, palpacin o tras masticar. d. Molestia al aplicar presin lingual. e. Sinusitis en cuya cercana hay un diente tratado

endodncicamente. f. Necesidad ocasional de analgsicos para aliviar un malestar mnimo 3. Fracaso clnico: a. Persistencia de sntomas subjetivos. b. Fstula e hinchazn recurrente. c. Malestar previsible a la percusin o palpacin. d. Signos de fracturas radiculares irreparables. e. Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo. f. Incapacidad para masticar con el diente. Si el objetivo del tratamiento endodntico es la retencin final del diente, con una funcin clnica asintomtica, muchos casos se pueden clasificar como exitosos desde el punto de vista clnico; sin embargo, la percepcin de los resultados de los tratamientos se ve influenciada por muchas variables, tales como los factores relacionados con el paciente, la seleccin de casos y el sesgo del evaluador.1, 2 Sin embargo, existen muchos dientes con tratamientos de conductos asintomticos, en los cuales hay cambios patolgicos y puede que haya mnimos cambios radiogrficos, indicadores de que el xito no es del 100%. Incluso dientes sin indicadores clnicos ni radiogrficos, puede ser que histolgicamente presenten cambios en los tejidos periapicales, sugerentes de patologa.3 El uso de la frase funcin clnica adecuada puede ser ms realista y satisfacer las necesidades de los clnicos si el objetivo final del tratamiento es mantener la funcin del diente. De igual forma esta perspectiva clnica probablemente tambin satisface las necesidades en la mayora de pacientes. Sin embargo, el xito o fracaso han de identificar un trmino medio, donde todas las partes interesadas puedan aceptar y reconocer la integracin de todos los factores clnicos, radiogrficos, histolgicos, as como sus implicancias y disposicin final. Sin embargo, se cuestiona incluso el valor de medir e integrar estos parmetros, porque mientras se este tratando con las caractersticas difciles de los tejidos humanos, a

9 veces hay fracasos. Es por eso que se debe tener una perspectiva ubicada en la realidad.1, 2 En todos los casos, ni la presencia o ausencia de sintomatologa clnica debe por si sola, establecer el xito o fracaso de un paciente dado, sin integrar otros factores.1

II.3.2 EVALUACIN RADIOGRFICA.La evaluacin radiogrfica se considera imprescindible, pero no definitiva en la determinacin del xito y fracaso del tratamiento de conductos. La valoracin radiogrfica aislada puede permitir que una patologa que se exprese nicamente por la clnica pase advertida.3 La evaluacin radiogrfica de los procedimientos de conductos radiculares y los tejidos perirradiculares depende en gran medida de la evaluacin e interpretacin subjetiva. Gutman, JL. et al.2 enfoca la evaluacin radiogrfica e incluye los siguientes aspectos: o Se debera apreciar un aspecto radiogrfico de un sistema de conductos radiculares bien obturados, en la cual la obturacin del conducto llegue lo mas cerca que pueda a la constriccin apical de cada conducto. Se debe evitar la sobreobturacin, la infraobturacin, en presencia de conductos abiertos, escalones y perforaciones. Si al momento de la obturacin el espacio del ligamento periodontal se encuentra normal entonces en las posteriores inalterado.1, 2 o Si el rea radiolcida disminuye de tamao o se engrosa y el diente no presenta sntomas se considera que la curacin es incompleta. Se indica en este caso a hacer un seguimiento con controles radiogrficos y digitales.2 o Si un diente demuestra radiolucidez perirradicular preoperatoria entonces las imgenes radiogrficas y digitales deberan mostrar en los seguimientos idealmente, una lmina dura intacta y un ligamento periodontal normal alrededor de las races en observacin. 2 o La curacin del hueso perirradicular puede producirse sin reformacin del espacio del ligamento periodontal normal. 2 No se recomienda juzgar el resultado con base en solo los criterios radiogrficos, ya que es preciso integrar los resultados clnicos en el proceso de toma de decisiones. No obstante, el clnico puede apoyarse en directrices especficas para pruebas radiogrficas postoperatorias debe mantenerse

10 esclarecer el proceso de evaluacin y ofrecer criterios radiogrficos para la evaluacin postoperatoria de los dientes. La AAE ha publicado los objetivos del tratamiento en su Clinical Guide to Endodontics, estos criterios se pueden clasificar en tres categoras: 1. xito Radiogrfico: a. Espacio del ligamento periodontal normal a ligeramente espeso (< 1 mm). b. Eliminacin de radiolucideces previas. c. Lmina dura normal con relacin de los dientes. d. Ausencia de reabsorcin. e. Obturacin densa tridimensional del espacio del

conducto visible dentro de los lmites del espacio razconducto, extendindose a la unin cementodentinaria (aproximadamente 1 mm del pice anatmico). 2. Duda Radiogrfica: a. Incremento del espacio del ligamento periodontal (< 2 mm). b. rea radiotransparente de extensin semejante o ligera evidencia de reparacin. c. Engrosamiento irregular de la lmina dura, en relacin con los dientes adyacentes. d. Vacos en la densidad de la obturacin endodntica, particularmente en el tercio apical del conducto. e. Extensin del material de obturacin ms all del pice anatmico. 2. Fracaso Radiogrfico: a. Incremento de la amplitud del espacio del ligamento periodontal (> 2 mm). b. Falta de reparacin o sea con de una rarefaccin de las

perirradicular radiolucideces.

aumento

tamao

c. Falta de formacin de lmina dura nueva.

11 d. Presencia de radiotransparencias seas en reas periapicales donde anteriormente no existan, adems de radiotransparencias laterales. e. Espacio del conducto visible, evidencia que no esta obturado o representa vacos significativos en la obturacin del canal. f. Excesiva sobreextensin del material de obturacin con vacos evidentes en el tercio apical del conducto. g. Evidencia clara de reabsorcin progresiva.

Las radiografas o las imgenes por radiografa digital deben tener una buena calidad con una distorsin minima. Las angulaciones, verticales y horizontales, deben ser constantes y ofrecer una buena representacin de la anatoma radicular y configuracin del conducto.1, 2, 7 En lo ideal, la valoracin y el examen de revisin deben llevarse a cabo durante un mnimo de cuatro aos, sobre todo en casos dudosos. Sin embargo, esto se hace prcticamente imposible en la prctica tanto por la movilidad territorial de la sociedad como la mala disposicin de los pacientes para dedicar tiempo a las evaluaciones si no tienen molestias o porque temen el exceso de la radiacin. 7

III.3.3 EVALUACIN HISTOLGICA.En la prctica clnica de la endodoncia, la evaluacin histolgica del xito y fracaso es relativamente insignificante. No obstante, si una verdadera curacin de los tejidos perirradiculares tras procedimientos en el conducto radicular incluye la ausencia de inflamacin y regeneracin completa sea y del ligamento periodontal entonces descienden significativamente las tasas de xito del tratamiento. 2 Aparentemente, los pacientes pueden estar en este estatus de inflamacin crnica sin sintomatologa notable o perceptible. Esto pudiera ser comn en casos clasificables clnica y radiogrficamente como cuestionables, con sntomas vagos o muy ligero ensanchamiento del ligamento periodontal. 3 Los criterios de evaluacin histolgica pudieran facilitar el entendimiento de la naturaleza de los tejidos perirradiculares. Es posible entender tres categoras de clasificacin:

12 1. xito Histolgico: a. Ausencia de inflamacin b. Regeneracin de fibras periodontales adyacentes o que se insertan al cemento sano (fibras de Sharpey). c. Formacin y reparacin o reparacin del cemento con nuevo cemento en direccin al foramen apical o a travs de l (raro). d. Reparacin sea evidente a lo largo de la raz con osteoblastos sanos que rodea el hueso de nueva formacin. e. Ausencia de reabsorcin dental y reas previas de reabsorcin que demuestran un depsito de cemento. 2. Duda Histolgica: a. Presencia de inflamacin leve. b. reas de cemento sometidas a reabsorcin y reparacin concomitantes. c. Falta de organizacin de fibras periodontales. d. Reparacin sea minima juntamente con indicios de actividad osteoclstica. 3. Fracaso Histolgico: a. Presencia de infiltrado inflamatorio de moderado a intenso. b. Falta de reparacin sea con reabsorcin concomitante del huso adyacente. c. Reabsorcin activa del cemento sin evidencia de reparacin. d. Presencia de bacterias y zonas de tejido necrtico. e. Presencia de tejido de granulacin y posible proliferacin epitelial. Existe la posibilidad de que radiogrficamente el rea periapical se muestre sin cambios (sin evidencia patolgica) y al extraer el diente, se evidencie tejido granulomatoso qustico. 2, 3, 7 No existe correlacin absoluta entre los hallazgos histolgicos y los hallazgos radiogrficos negativos, cuando no existe evidencia de patologa, en dientes con

13 tratamiento de conductos previos. Es posible que histolgicamente existan cambios patolgicos en dientes tratados endodncicamente en los cuales no se observan radiolucencias en el rea apical. Por el contrario, en dientes con tratamiento de conductos y con rea radiolcida apical, es ms factible que los cambios histopatolgicos si se correlacionen.
3

14 II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN EN EL XITO Y FRACASO.-

El xito del tratamiento de conductos se ve influenciado por varios factores que van desde la misma pieza dentaria, el paciente o el clnico; Katz19 seala que mas de 14 millones de endodoncia se realizan en USA anualmente de los cuales se tiene un xito aproximado del 95% pero no se han estandarizado resultados y no se han determinado la influencia de varios factores, es importante conducir un estudio clnico cientfico para identificar los factores y determinar su importancia.19 El pronstico de cada caso clnico se basa en hallazgos y factores del tratamiento relevantes para l; intentar predecir el resultado se lleva a cabo en varias ocasiones; antes, durante y despus del tratamiento y los resultados generalmente cambian en estos intervalos. Se han dado varias clasificaciones de los factores que influyen en el resultado del tratamiento: teraputicos y biolgicos, factores con una influencia significativa y los que tiene poca influencia entre otros. De manera general existe consenso en afirmar que el estado periapical previo: periodontitis apical preoperativa, es factor dominante en el pronstico pero no hay un acuerdo en cuanto al valor de los dems factores. 3

II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA PIEZA DENTARIA:

II.4.1.1 Diagnstico Pulpar.En toda especialidad mdica en la que esta involucrada la salud del paciente, el diagnstico, basado en el conocimiento, en la experiencia, en los datos semiolgicos y percepcin clnica del profesional, constituye la base fundamental de la teraputica posibilitando un pronstico bastante favorable. 20 Son muchos los tratados en los cuales se habla sobre el diagnstico y en todos ellos se insiste la necesidad de establecer un diagnstico completo, determinando que es lo que funciona mal antes de considerar cualquier posible tratamiento definitivo. El conocimiento de los factores involucrados en la etiologa de las enfermedades pulpares en conjunto con el dominio de la tcnica de diagnstico ms fiable, la mejor definicin e interpretacin de las respuestas obtenidas por la anamnesia, por el examen clnico, posibilita la definicin de un diagnstico. Todos estos factores contribuyen para el aumento del porcentaje de xito durante los tratamientos de conductos.7, 8

15

Los actos operatorios que constituyen el tratamiento de conductos radiculares se presentan ntimamente relacionados, desde un correcto diagnstico hasta la preservacin del caso, de modo que ninguna de las etapas deben ser ignoradas. Un diagnstico apropiado requiere de la integracin estrecha de la informacin subjetiva manifestada por el paciente y datos objetivos obtenidos durante el examen clnico y radiogrfico.3, 21 El primer paso para tratar al paciente es planificar el caso en su totalidad; inicialmente se debe hacer una revisin mdica, luego se debe llevar a cabo un examen subjetivo y una exploracin radiogrfica. El clnico debe ser capaz de llevar a cabo e interpretar pruebas diagnsticas para alcanzar un diagnstico y conseguir un plan de tratamiento de alta calidad que considere las necesidades y los deseos del paciente. 22 El diagnstico incorrecto por lo general es el resultado de la falta o mala interpretacin de la informacin clnica o radiogrfica. Una situacin que a menudo recibe un diagnstico equivocado es la fractura o fstula vertical de una raz. Otro error frecuente es diagnosticar una patologa pulpar cuando obedece a una patologa periodontal o viceversa. Otro punto a tener en cuenta es que en ausencia de periodontitis apical crnica el estado pulpar previo no influencia de manera significativa en el resultado del tratamiento. 3

II.4.1.2 Diagnstico Perirradicular.Algunos investigadores sugieren que las piezas dentarias con radiolucideces podran tener menor xito hasta en un 20% que en piezas que no presentan estas lesiones. El resultado mas deficiente de la terapia en presencia de periodontitis apical crnica refleja la diferencia entre prevencin y tratamiento de una patologa ya establecida que depende del potencial reparador del tejido, tambin pudiera reflejar la incapacidad de las tcnicas del tratamiento endodncico para desinfectar confiablemente el sistema de conductos.3, 11 El tamao de la lesin tambin influye, varios estudios han demostrado un mejor pronstico en lesiones apicales entre 2 y 5 mm de dimetro que para lesiones de mayor tamao; sin embargo hay estudios que no demuestran diferencias significativas entre las lesiones pequeas y grandes. Estas discrepancias pueden deberse a las diferencias en los periodos de evaluacin postoperatoria los cuales

16 confirman que es necesario periodos de observacin mas largo para permitir la cicatrizacin. 3 Paink et al.23 en un estudio el cual hizo una revisin de varios artculos se encontr mayores porcentajes de xito en piezas dentarias que no presentaban lesiones perirradiculares que en aquellas que presentaban.

II.4.1.3 Historia del Diente.La historia dental ofrece el medio para identificar cual es la queja principal. Esta parte de la evaluacin le otorga al paciente un grado de participacin en el proceso de diagnstico y el clnico tiene una informacin inicial sobre los signos y sntomas, duracin del problema entre otros. 24 Es otro factor a tener en cuenta saber si ha habido historia de trauma anteriormente, alguna pieza dentaria fracturada, as como el tipo de restauracin que presenta la pieza dentaria. Debemos saber la historia de la pieza dentaria tanto pasada como la actual, el tipo de sintomatologa que presenta la pieza dentaria ya que el dolor durante la determinacin del diagnstico es un sntoma expresivo.7, 19 Los sntomas son indicativos de infeccin lo cual desfavorece el pronstico; es decir la sintomatologa preoperatoria podra ser reflejo del tipo y numero de microorganismos presentes en el sistema de conductos radiculares. Los dientes con periodontitis apical crnica y sintomatologa preoperatoria, presentan mayor nmero de bacterias que los asintomticos.3 Friedman et al.14,
15, 16, 17, 18

en los estudios que realizaron no encontraron una

diferencia significativa en cuanto a resultados de xito tanto en piezas que presentaban signos y sntomas como en los que estaban ausentes. En el caso de que sea un diente tratado endodnticamente y se vaya a realizar un retratamiento es necesario analizar el caso con las radiografas previas, averiguar los sntomas del pasado y el porque del fracaso del tratamiento de conductos. 7, 19

II.4.1.4 Consideraciones del diente.Son varias consideraciones que se deben tener en cuenta las cuales van a influir en los resultados de tratamiento de conductos. Tenemos las consideraciones anatmicas que todo odontlogo debe tener en cuenta y pleno conocimiento no solo de las configuraciones habituales del sistema pulpar, sino de las posibles

17 variaciones. El conocimiento de la anatoma pulpar debe ser considerado de forma tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical. La anatoma del sistema de conductos radiculares juega un rol importante dentro de lo que es xito y fracaso. Existen varios grupos dentarios que presentan caractersticas anatmicas peculiares las cuales se debe tener conocimiento. 3 En los estudios de Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18; se mostraron resultados en los cuales se vio un porcentaje mayor de xito en piezas dentarias que se encontraban en el sector anterior y piezas que tenia una sola raz. Segn Segura et al, en un estudio que realizo para ver las urgencias endodncicas que se presentaban ms a menudo muestra que la mayora de piezas que se presentan son molares y de la arcada inferior.24 Estudios han mostrado que las comparaciones entre los resultados de tratamiento de conductos en piezas mono y multirradiculares son desiguales y las piezas multirradiculares han presentado mejores resultados, sobre todo las molares inferiores.3 Las piezas dentarias que son inusualmente ms largos o cortos son tambin difciles de tratar. La extremada curvatura del canal de la raz puede ser un desafo incluso para el especialista, las limas anticurvaturas y lima nquel titanio pueden ayudar a evitar perforaciones y escalones.25 Una de las secuencias mas determinantes para el xito es la apertura de la cmara de acceso; esto debido a que permite liberar de interferencias el paso de limas a travs de diferentes zonas del conducto, la apertura permite una correcta instrumentacin del conducto radicular y como consecuencia la obturacin. Una apertura insuficiente es uno de los errores que conlleva implicaciones ms negativas; dificulta la localizacin de conductos principales y accesorios, restringe la instrumentacin y obturacin y puede propiciar accidentes como escalones y fractura de instrumentos. Por otro lado una sobreextensin implica cavidades exageradamente destructivas que propician el fracaso de la reconstruccin restauradora posterior por el debilitamiento coronal; y conlleva a perforaciones del suelo cameral y perforaciones de las paredes axiales.3, 7 Otro factor que influye son las calcificaciones ya que esto motiva a un tratamiento difcil incluso para los clnicos ms habilidosos. El uso de agentes quelantes, magnificacin, limas localizadoras de conductos y transiluminacin con fibra ptica pueden ayudar a encontrar y tratar los canales calificados. 25

18 El pronstico de todos los dientes endodncicamente tratados se evala en relacin a su estado periodontal. Hay que tener en cuenta las causas periodontales que se encuentran hasta en un 32%. Han habido varios estudios en los cuales se ha demostrado que los defectos periodontales si influyen en el resultado de tratamiento de conductos. Un diente con muy poco soporte de hueso y una movilidad clase III tendr un pronstico endodntico grave. Algunas lesiones combinadas y avanzadas endodncico periodontales quiz no tengan curacin. 25,
26

Cuando hay conformaciones inusuales de los canales se requieren de tcnicas especiales, en casos de un canal con pice abierto, los canales en forma de C, dens in dente, taurodontismo y otros son mas difciles de tratar muchas veces requieren de tcnicas especiales y el especialista es el que se debe de encargar. 25 En todos estos casos el clnico debe estar preparado para saber el tipo de tratamiento que va a realizar. En condiciones como en las de un dens in dente se necesita un acercamiento en el tratamiento endodntico para poder alcanzar el xito deseado y se debe tener en cuenta que tratamientos combinados, quirrgicos y no quirrgicos tiene varios ndices de xito segn varios estudios. Por esto es necesario tener un amplio conocimiento sobre las anomalas que pueda presentar la pieza dentaria.27

II.4.1.5 Calidad de la Instrumentacin.Todas las fases deben ser consideradas imprescindibles en el contexto global del tratamiento endodntico, pero la fase de la preparacin del conducto radicular se destaca por ser responsable de forma directa por el proceso de saneamiento y sellado endodntico.7 La instrumentacin pobre o inadecuada del conducto radicular tiene una relacin definida con el fracaso del tratamiento endodncico. El planeamiento de esta etapa es esencial para llegar al xito. La instrumentacin del conducto radicular reduce la flora bacteriana, pero aparentemente no la elimina. La eliminacin completa de los microorganismos del conducto radicular principal, foramen apical y accesorio y otras estructuras parecera ser una tarea difcil y casi sin esperanzas.7, 12 En relacin a la extensin apical de la instrumentacin si esta se realiza sin el apropiado establecimiento de la longitud del trabajo, existe un riesgo de

19 sobreinstrumentacin y este es uno de los errores ms negativos en relacin al xito del tratamiento de conductos.3 De la misma forma que un conducto radicular bien manipulado mecnicamente ya nos ofrece un 70% de probabilidades de xito, tambin es verdad lo contrario, que su instrumentacin inadecuada es casi siempre causa de fracaso despus del tratamiento. 20 Segn Leonardo20 todas las etapas de un tratamiento endodntico se sitan en el mismo grado de igualdad en lo que se refiere a su importancia; por ser consideradas independientes y fundamentales, constituyendo una verdadera cadena en las que el menosprecio de alguna de esas fases puede tener una influencia decisiva en el resultado final.

II.4.1.6 Calidad de la Obturacin.De acuerdo con los principios bsicos que orientan la endodoncia actual, todas las etapas del tratamiento de los conductos radiculares deben encararse con la misma seriedad e importancia, por que se consideran como actos operatorios independientes. Por lo tanto una intervencin correcta seria la que se iniciase con un diagnstico correcto y se concluyese con una obturacin lo mas hermtica posible seguido de un control clnico y radiogrfico postratamiento. La ejecucin incorrecta de una de esas etapas infaliblemente llevara a dificultades en la etapa subsecuente, lo que podra traer como consecuencia, el fracaso total. A pesar de eso se le ha dado mucho nfasis y gran importancia a la fase de la obturacin de los conductos radiculares, pues el xito final del tratamiento esta condicionado a este paso debido a que de nada servirn los cuidados de la asepsia, la ejecucin de una tcnica atraumtica, la reparacin biomecnica cuidadosa, si la obturacin es defectuosa. 20 Las causas principales del fracaso del tratamiento del canal radicular no quirrgico y quirrgico son la eliminacin parcial y no toda de los factores etiolgicos y la no prevencin de la posterior irritacin por la va de una contaminacin extendida al sistema del canal radicular. El xito incluso para el clnico ms experto depende de otros factores como los materiales utilizados, la forma de utilizarlos y la interpretacin radiogrfica del proceso as como de los productos empleados durante el proceso de revelado. Se ha demostrado que cuando radiogrficamente la

20 obturacin es inaceptable la probabilidad de filtracin es elevada; sin embargo tambin estudios demuestran que cuando la obturacin es radiogrficamente aceptable los porcentajes de fracaso siguen siendo elevados en un 14% de los casos. 25

II.4.1.7 Restauracin Final.La ausencia de un correcto e impermeable sellado coronal en dientes tratados endodnticamente, afecta significativamente el resultado a largo plazo y esto lleva al fracaso. Los conductos radiculares obturados pueden recontaminarse de varias maneras como el retardo de la colocacin de la restauracin coronal definitiva, ya que pesar de las buenas propiedades selladoras los materiales de obturacin provisional, estos tienden a disolverse lentamente en presencia de la saliva; si la restauracin provisional no es del grosor adecuado, tambin tiende a ocurrir microfiltraciones. 3 Las restauraciones temporales previene la contaminacin de saliva y bacterias y la microfiltracin as como la contaminacin entre citas por eso se debe tener un materia provisional con buenas propiedades; Zmener et al28 en un estudio que hicieron comparando tres materiales temporales (Cavit, IRM y Ultraterm Firm), no hubo una diferencia significativa entro todos ellos. Macapagal et al29 hizo un estudio en el cual se le preguntaba a los profesionales los materiales temporales que usaban siendo Cavit el material mas usado tambin se vio que la mayora de odontlogos pona una torunda de algodn para que se les haga mas fcil la remocin del material temporal y localizacin de la cmara antes de colocar el material definitivo. Tambin por fractura de la corona o diente a travs de tbulos dentinarios expuestos y por la posterior desobturacin del espacio para el perno intraconducto, al quedar menos de 3 a 4 mm de material remanente en el tercio apical, que no son capaces de garantizar el sellado.3 Las microfiltraciones coronales correlacionan los resultados de la calidad el tratamiento as como la de la restauracin coronal. En estudios se han llegado a la conclusin de que la calidad de la restauracin coronal es ms importante que los resultados de la calidad del tratamiento endodntico. Se ha demostrado que restauraciones pobres tienen un impacto negativo en los resultados.

21 Estudios demuestran que microfiltraciones de bacterias y sus productos en los mrgenes de la restauracin y en la instrumentacin podran inducir o mantener las lesiones apicales inflamatorias.5 Chugal et al. 30 en un estudio en el cual vio la relacin entre la restauracin coronal permanente y los resultados del tratamiento endodncico, demostrando mayores ndices de xito en pies con restauracin permanente que con restauracin temporal.

II.4.1.8 Trauma Oclusal.Respecto a las consideraciones oclusales, el trauma oclusal se define como una alteracin patolgica o cambio adaptativo que involucra al periodonto como resultado de fuerzas producidas por los msculos de la masticacin; en tal situacin las cargas oclusales exceden la capacidad de tolerancia y distribucin normal de las fuerzas por parte de los tejidos de soporte. Es posible que en condiciones patolgicas, los dientes tratados endodncicamente no respondan predeciblemente. Un diente con mal funcionamiento, fuera de la oclusin, o en oclusin traumtica puede contribuir a demorar la cicatrizacin de los tejidos periapicales. 3 Se ha encontrado que los fracasos en endodoncia se produjeron con mayor frecuencia en dientes que tenan corona o que fueron usados como pilares de puentes que en aquellos dientes que no fueron as afectados. Esta tendencia a aumentar los fracasos en dientes con coronas fue observada en dientes posteriores con enfermedad periodontal. De esta manera haba una indicacin de que la oclusin traumtica podra haber contribuido con la frecuencia de fracasos. Luego del tratamiento endodntico, los cambios en el tamao de la lesin preexistente, debido a la oclusin traumtica, no pueden ser dramticos. En los dientes endodncicamente tratados con zonas originales de rarefaccin, la nueva lesin provocada por la oclusin traumtica, puede estar sobreagregada a la vieja y de ah que no se manifieste con rapidez. Por otra parte las zonas de rarefaccin se desarrollan mas en los dientes posteriores que tienen coronas y estn afectados periodontalmente; el tratamiento endodntico de aquellos dientes es mas factible que fracase. 12

22 II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE:

II.4.2.1 Edad y Sexo.En relacin a la edad y sexo del paciente segn varios autores no influye en el resultado del tratamiento de conductos. Pero algunos investigadores han observado una relacin directa entre la edad del paciente y la proporcin de reparacin, observndose mayor tasa de reparacin en pacientes de 19 aos o ms jvenes.3 Lazarki et al.31; en su estudio no encontr diferencias significativas en el resultado de tratamiento de conductos en cuanto a la edad y sexo. Hay varios estudios que demuestran tanto asociaciones negativas como positivas pero se necesita de estudios ms profundos para sacar conclusiones. En cuanto a la edad los fracasos encontrados en personas adultas podran estar asociados a la prevalencia que hay de aparecer periodontitis apical en personas de mayor edad. Otro dato que se encontr fue que los pacientes masculinos acuden a la consulta odontolgica a edades ms adultas que las mujeres. 31

II.4.2.2 Estado Sistmico del paciente.Saber el estado sistmico del paciente es algo importante tanto para poder tratar al paciente de forma armoniosa sin alterar su salud general as como para que el odontlogo pueda protegerse frente a muchas enfermedades que pueda transmitirle el paciente. Prcticamente no existen contraindicaciones mdicas para el tratamiento endodncico rutinario; sin embargo pueden surgir muchas situaciones en las que el estado mdico, los antecedentes o el tratamiento farmacolgico del paciente pueden tener repercusiones que alteren el tratamiento habitual. Por esto se debe obtener una historia mdica completa antes de contemplar cualquier diagnstico, la planificacin del tratamiento o hasta un posible tratamiento de urgencia para aliviar el dolor.9 La influencia de este factor en el pronstico no se menciona en la mayora de estudios, podra asumirse que este factor no influye significativamente sobre el pronstico de los dientes tratados endodnticamente siempre y cuando se realice una adecuada seleccin del caso. Pero tambin se ha sealado que ciertos estados sistmicos generales puede contribuir a la mala cicatrizacin tal como la dificultad para diferenciar sustancia

23 colgena por los fibroblastos debido a una deficiencia de vitamina C, desequilibrios hormonales, diabetes u otras enfermedades no tratadas, etc.3 Una de las enfermedades que se debe preguntar al paciente si ha padecido o padece es la fiebre reumtica esto debido a que todo paciente que la ha padecido esta expuesto a sufrir un ataque de endocarditis bacteriana subaguda (EBS) despus de una bacteriemia y casi todos los tratamientos odontolgicos producen cierta bacteriemia por lo que es necesario tomar medidas para evitar la posibilidad de una EBS. Si el paciente presenta vlvulas cardiacas artificiales tambin se le debe dar una profilaxis antibitica debido a que hay peligros que se formen grupos de colonias bacterianas sobre las vlvulas tras una bacteriemia. En casos de enfermedad coronaria se debe tener en cuenta que si el paciente la presenta puede estar presentando tratamiento anticoagulante; para los tratamiento endodncicos no quirrgicos no hay contraindicaciones y no es necesario modificar la administracin del anticoagulante pero en caso de cirugas si de debe hacer interconsulta con el mdico. En el caso de las hipertensiones durante muchos aos los mdicos siempre han recomendado que se aplique anestesia sin adrenalina pero en los tratamiento endodncicos se necesita de un anestsico profundo para la ciruga y extirpacin pulpar por lo que se recomienda usar anestsico con adrenalina, no mas de tres cartuchos y citas de una hora de preferencia por la maana, tambin tratar de que el paciente este tranquilo. 8 En pacientes diabticos lo que se debe tener en cuenta es que la cicatrizacin tiende a ser ms lenta y esto se debe tener presente a la hora de valorar las radiografas postoperatorias peridicas. Esto puede estar asociado al aumento en la incidencia de xerostoma e infecciones oportunistas como la candidiasis. Por esto si se piensa que se ha fracasado se debe demorar la ciruga hasta que se este seguro que la radiolucidez esta aumentando de tamao y no es demora de la cicatrizacin. Si se va a hacer el tratamiento endodncico no quirrgico de preferencia usar lidocana sin adrenalina en procesos cortos pero si se va a hacer alguna ciruga primero se deben administrar antibiticos ya que estos pacientes son propensos a las infecciones y la cicatrizacin es muy lenta y se pueden usar anestsicos como mepivacana con levonordefrina u otros.

24 En cuanto a los cambios que se puedan dar en la pulpa en pacientes diabticos los estudios son pocos pero todos muestran que hay cambios vasculares significativos sobre todo en el rea central; tambin se observaron ms calcificaciones en pacientes diabticos.8, 32 Si presenta hepatitis se debe tener todos los principios de bioseguridad presentes y como esta enfermedad puede ser signo de una insuficiencia heptica se deben evitar frmacos destoxificados a nivel heptico. En casos de hemopatas si se debe hacer una endodoncia el riesgo radica en la posibilidad que se produzca una hemorragia interna por la inyeccin del anestsico local. En pacientes con VIH el tratamiento endodncico es razonablemente seguro ya que no se produce contacto con sangre y en el momento principal en el que la sangre puede fluir es durante la extirpacin de la pulpa pero incluso ah no se produce contacto y los instrumentos usados se deben desechar.8 A pesar de una enfermedad sistmica no necesariamente significa que esta tenga relacin causa y efecto con la lesin local; sin embargo, la enfermedad sistmica puede influir en la resistencia del tejido local, interfiriendo as con el potencial de curacin.12

II.4.2.3 Trismus, DTM u Otros.En el caso que el paciente presente estos problemas tanto el odontlogo general como el especialista debe tener en cuenta que se le pueden presentar problemas o que se va a ver limitado para acceder a la pieza dentaria o tambin se pueden presentar problemas en cuanto a la cooperacin del paciente.19

25 II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLNICO:

II.4.3.1 Nivel de Entrenamiento y Experiencia.El clnico siempre se debe autoevaluar para saber si tiene la capacidad para tratar a un paciente, se debera preguntar si tiene la suficiente experiencia como para manejar el problema en la forma mas eficaz, debido a que si el tratamiento es complicado no debera intentarse hasta que el clnico este capacitado o tenga experiencia en mas situaciones de ese tipo. 25 Tambin debera preguntarse si tiene la habilidad suficiente para tratar el caso que se le presenta, ya que no todos tienen la habilidad o paciencia para limpiar cuidadosamente y conformar y rellenar los canales curvados y estrechos, o realizar procedimientos quirrgicos si es necesario. El clnico debe ser siempre honesto al evaluar su capacidad para tratar casos complejos. 25 Otra pregunta que se debe hacer es si se tiene el equipamiento adecuado, el tipo de limas que se va a usar, que tcnicas se van a usar, entre otras preguntas. 25 Gracias a los avances hoy en da el tratamiento endodncico resulta muchos ms sencillo que en aos anteriores; adems que se dan varios cursos de actualizaciones y capacitaciones, por lo que el odontlogo se encuentra actualmente con ms posibilidades de efectuar un tratamiento rutinario de calidad.8 Segn Lazarski et al.31 en un estudio que realizaron, se llego a la conclusin de que tanto los ndices de xito de los especialistas como los odontlogos generales son similares, incluso cuando se tratan casos difciles. Dugas et al.33 En un estudio que hizo en el cual se vio la calidad de vida de los pacientes despus del tratamiento de endodoncia pero desde la perspectiva del paciente ya que se hicieron diferentes encuestas a stos, se compararon entre dos poblaciones para comparar las diferentes calidades de vidas que tenan los pacientes entre los que fueron atendidos por especialistas y por odontlogos generales; los resultados mostraron diferencias significativas entre ambos y la mayora de pacientes se encontraban satisfechos con los resultados del tratamiento de los especialistas. El clnico debe tener todos estos puntos claros ya que es mucho ms fcil referir a un paciente al especialista antes de que ocurra un problema evitando de esta forma un estrs innecesario para todos. 25

26 II.4.3.2 Uso de Dique de Goma.Debido a la complejidad creciente de la odontologa y desarrollo de tcnicas basadas en el uso de varias estructuras, el acceso endodntico resulta a veces extremadamente difcil; por esta razn conviene asegurarse de que se dispone de un acceso adecuado al conducto antes de aplicar el dique de goma.8 Se suelen dar varias excusas para no utilizar el dique de goma pero muchas de estas son refutables. El dique de goma presenta varias ventajas como: Proteccin al paciente contra la deglucin y aspiracin de instrumentos y lquidos de lavado, proteger mucosas contra soluciones de lavado y desinfectantes, para tener un campo de trabajo seco y desinfectado, buena visin de conjunto del campo de trabajo, entre los mas importantes.4, 8 Cualquier odontlogo general que practique una endodoncia a un paciente debe de utilizar el dique de goma durante el tratamiento as como lo hacen los especialistas.8 Se han presentado ya varios casos sobre alergia al dique de goma durante el tratamiento por lo que el clnico debe estar atento o tomar en consideracin si el paciente presenta hipersensibilidad al ltex para saber que medidas tomar en cuenta.34

II.4.3.3 Tcnica de Instrumentacin.La instrumentacin tiene por objetivo o finalidad limpiar, conformar y desinfectar el conducto radicular para que as se puedan crear condiciones para que pueda obturarse; se necesita de un dominio completo, prctica y conocimiento total solo as se llegara al xito deseado.35 Independientemente de la tcnica utilizada en la determinacin de la longitud de trabajo, lo nico que se debe buscar con la instrumentacin son los objetivos ya antes mencionados.2 Primero se trabajaba con tcnicas de instrumentacin convencionales pero debido a los altos nmeros de accidentes operatorios que ocurran durante la limpieza y modelado de conductos se idearon nuevas tcnicas de instrumentacin consideradas no convencionales, se tienen las tcnicas que aplica en principio pice corona (Step Back) en las cuales vemos ventajas como la mayor capacidad de limpieza del conducto radicular, se mantiene la forma original del conducto y del

27 foramen apical, la solucin irrigante puede profundizar mas, la obturacin del conducto se hace mas fcil, entre otros. Otras tcnicas son las que aplican el principio corona pice (Crown-Down) algunas ventajas son la remocin de microorganismos, restos necrticos y otros antes de la instrumentacin apical, eliminar interferencias del tercio cervical y medio de los conductos radiculares, se da una conductometra mas confiable entre otros. Tambin la instrumentacin de los canales radiculares por medio de la actividad ultrasnica pero hay estudios contradictorios en cuanto a la efectividad de esta tcnica. Otra tcnica es la que usa sistemas rotatorios en la cual se tienen ventajas como la simplicidad de la aplicacin, rapidez, reduccin del stress, mayor confort para el paciente, seguridad y sencillez en la aplicacin.19 Friedman et al. 14, 15, 16, 17, 18 en sus estudios en el cual se vieron diferentes factores que afectaban el tratamiento endodncico se usaron dos tcnicas la de Step Back y la tcnica de Schilder teniendo esta ultima mas xito ya que los resultados fueron significativos.

II.4.3.4 Tcnica de Obturacin.El xito de cualquier tcnica de obturacin del conducto radicular depende en gran medida del cuidado ejercido en la preparacin del conducto, los conductos deben de haberse preparado con una conformacin apical definida para retener el material de obturacin dentro. Independientemente del tipo de obturacin de gutapercha, esta indicado un cierto grado de compactacin. Debe de disponerse del instrumental adecuado para realizar la tcnica elegida.2 Hay numerosas tcnicas para la obturacin de conductos radiculares y todas ellas tienen varios objetivos difciles de cumplir. En lo referente al sellado hermtico y permeable, estos objetivos ya se lograron con el uso de algunos cementos a base de oxido de zinc y eugenol y con los de resinas plsticas las cuales tiene propiedades fsico qumicas muy satisfactorias. Usados en conjunto con los conos de gutaperchas nos ofrecen obturaciones de conductos radiculares satisfactorias aunque no totalmente impermeables segn algunos estudios. 20 Los mtodos mas utilizados para la obturacin son la compactacin lateral, la compactacin vertical, las tcnicas de inyeccin de gutapercha termoplastificadas y las tcnicas de obturador de vstagos ncleo termoplastificadas. 2

28 Segn Friedman et al.14,


15, 16, 17, 18

sus estudios revelaron una diferencia

significativa entre la compactacin vertical y lateral mostrando mejores resultados de xito la compactacin vertical junto a la tcnica Schilder y menor xito la compactacin lateral junto con la tcnica Step Back. Los errores que se pueden encontrar en la obturacin son el fracaso en sellar el cono maestro de la gutapercha a la longitud completa de trabajo, fracaso en conseguir resistencia apical y un ajuste perfecto, rotura del cono maestro durante la colocacin de prueba, el fracaso en colocar el instrumento de compactacin en el asiento apical preparado, salida del materia de obturacin del conducto al retirar el instrumento compactador, estallido agrietamiento durante la obturacin, entre otros. 2

II.4.3.5 Tipo de Irrigante Utilizado.La preparacin mecnica del conducto, por s mismo, es insuficiente para eliminar el tejido pulpar y la dentina infectada. En el tratamiento endodncico se han propagado incontables soluciones de lavado pero son pocas las que han demostrado ser eficaces.4 Entre los objetivos de las soluciones irrigadores, se puede mencionar: Facilitar la accin del instrumento endodncico, alterar el pH del contenido, controlar una posible infeccin en casos de pulpectoma, neutralizar el contenido presente en las infecciones endodnticas, entre otras.7 Varios estudios muestran que la remocin de los restos orgnicos y microorganismos del conducto radicular parecen depender mas de la mayor cantidad de solucin de irrigante usada que del tipo de solucin.20 No hay duda que las principales causas de fracaso en el tratamiento de endodoncia se deben a los microorganismos que permanecieron en el canal o por la recolonizacin de estos, es por esto que se debe optimizar la desinfeccin de los canales radiculares y prevenir la reinfeccin. Se debe tener en cuenta que como los irrigantes endodnticos entran en contacto con los tejidos vitales, estos no deben ser txicos, no corrosivos a los tejidos periodontales y tener poco potencial para causar una reaccin anafilctica. En cuanto a la eleccin del irrigante principal varios estudios demuestran al hipoclorito de sodio como el ms usado y ms eficaz ya que tiene la capacidad de disolver el tejido necrtico y los componentes orgnicos, mata a los patgenos

29 endodnticos que se encuentran en los biofilms y tbulos dentinarios. Este irrigante se podra considerar como el principal sin embargo el uso de clorhexidina tambin puede ser indicado bajo ciertas condiciones. La clorhexidina es un potente antisptico que es utilizado para el control de la placa en la cavidad oral en concentraciones de 0.1 a 0.2%, mientras que en concentraciones de 2% se usa como irrigante del conducto radicular. A pesar de su utilidad como irrigante final no se puede usar como principal ya que la clorhexidina no disuelve el tejido necrtico y es menos efectivo en bacterias gram-negativas que las gram-positivas. Aunque el hipoclorito de sodio es considerado como el irrigante endodntico mas deseado, ste no puede disolver partculas de dentina o prevenir la formacin de barro dentinario durante la instrumentacin, lo cual si lo pueden realizar soluciones quelantes como EDTA y el cido ctrico. Estos irritantes quelantes aparte de su habilidad en la limpieza tambin separan el biofilm de las paredes de los conductos radiculares; es por esto que el EDTA provee una mayor reduccin en la microbiota intracanal a pesar que su capacidad antisptica es bastante limitada. Adems estos irritantes son inefectivos en las bacterias y tejidos necrticos.36 Siqueira et al.
37

Demostr la importancia del uso de irritantes antimicrobianos

durante la preparacin biomecnica, compararon el uso de hipoclorito de sodio al 2.5% con acido ctrico, hipoclorito de sodio al 2.5% con clorhexidina y usando solo hipoclorito de sodio todos con la utilizacin de instrumentos rotatorios; todos demostraron gran capacidad de reducir el numero de bacterias en los canales radiculares pero no hubo diferencias significativas entre los irritantes usados. Debido a la dificultad que hay en la eficacia de los irritantes para remover las bacterias en piezas dentarias con canales curvos, Nguy et al. 38 hicieron un estudio en el cual compararon la eficacia de la instrumentacin con la irrigacin en canales radiculares curvos y canales radiculares rectos, se demostr que la fluidez del irrigante en los canales curvos no es la misma que en los canales rectos y en las piezas que presentaban mayor curvatura se podan ver mayor cantidad de microorganismos remanentes. Walters et al.
39

compar el uso de irrigantes mediante jeringas y agujas, y

mediante el sistema de pieza de mano montada se vieron ventajas solo en cuanto al tiempo al usar la pieza de mano pero la eficacia del debridamiento del canal no demostr una diferencia significativa.

30 II.4.3.6 Uso de Medicacin Intracanal.En casos que los canales radiculares que requieren ms de una visita para finalizar el tratamiento, existe la suficiente cantidad de bacterias dentro el sistema como para desarrollarse y reinfectar el espacio del canal radicular en dos citas. Es por esto que el uso del medicamento intracanal se ha convertido en un mtodo popular para la prevencin del recrecimiento bacteriano. Pero tambin se ha descubierto que el uso de los medicamentos tradicionales en el interior del canal no tiene el efecto sobre los flare-ups endodncicos. 25 La decisin de usar un medicamento intracanal estara determinada por la eficacia antibacteriana, la toxicidad, y la especificidad del mismo. 25 Siguiendo la instrumentacin y la irrigacin como ya se ha mencionado el uso de la medicacin intracanal se ha vuelto importante para ayudar a eliminar las bacterias remanentes de los canales radiculares, reduciendo la inflamacin periapical, el dolor e induciendo a la cicatrizacin. Algunos medicamentos tambin han ayudado a reducir los exudados apicales, control de la reabsorcin de la raz inflamada y prevenir la contaminacin entre citas. Se ha demostrado que el nmero residual de bacterias despus de la instrumentacin es bajo pero si se deja el canal vaco entre citas las bacterias se pueden multiplicar hasta sus niveles originales. Los medicamentos intracanales ms comnmente usados son el hidrxido de calcio y la preparacin antibitica. En el caso del hidrxido de calcio, su uso principalmente es por sus propiedades antibacteriales y la habilidad de inducir la reparacin y estimular la formacin de tejido duro. El beneficio principal de este medicamento se da por su efecto bactericida conferido por su alto pH ya que los microorganismos no pueden sobrevivir en un ambiente altamente alcalino el cual provee el hidrxido de calcio. Este medicamento a pesar de algunas limitaciones que presente como el de la necesidad de desarrollar su mecanismo de efectividad antimicrobial contra E. faecalis, sigue siendo el mas usado por su seguridad y buenos resultados en el tratamiento de endodoncia. La preparacin de antibiticos puede ser utilizada en la terapia endodncica como agentes tpicos. Sin embargo el potencial para la resistencia bacteriana, el riesgo de hipersensibilidad y el potencial para enmascarar ciertos factores etiolgicos que limitan su utilidad. Estudios han demostrado resultados ms favorables en combinaciones antibiticas como ciprofloxacino, metronidazol y minociclina como

31 agente tpico en los canales radiculares. Tambin se han usado corticoides tpicos como agentes antiinflamatorios los cuales han demostrado ser eficaces en reducir el dolor dental de pulpas vitales pero ineficaces cuando haba necrosis. 40 Law et al.41 hizo un estudio en el cual compar varios medicamentos intracanales saliendo a relucir el hidrxido de calcio como la mejor opcin, se llega a la conclusin de que despus de la limpieza, instrumentacin e irrigacin se reducen los nmeros de bacterias pero siempre van a quedar residuos y por esto la

importancia del medicamento intracanal siendo el mas usado el hidrxido de calcio.

32 II.4.4 FACTORES MICROBIOLGICOS:

Las patologas pulpares y perirradiculares suelen ser un resultado directo o indirecto de la implicacin de bacterias en el medio oral. As se demostr hace casi un siglo y se confirm mediante las pruebas bacteriolgicas e inmunolgicas ms avanzadas. Si se basa en el conocimiento actual, parece ser que la mayora de los cambios que se producen en los tejidos pulpares y perirradiculares son de origen bacteriano y deben ser tratados como procesos infecciosos.25

II.4.4.1 Microbiologa del Conducto Radicular en Dientes Vitales.Los productos txicos enzimticos, metablicos y otros de origen bacteriano se diseminan por el lquido dentinario y alcanzan la pulpa antes que los mismos microorganismos. La composicin y cantidad de estos en la cavidad pulpar va a depender si esta se encuentra abierta o cerrada, de la localizacin y tiempo; aunque tambin influyen determinantes ecolgicos. La principal fuente energtica nutritiva de las bacterias en las pulpitis son los fluidos hsticos, residuos de descomposicin pulpar y el plasma. Cronolgicamente, las bacterias sacarolticas de crecimiento rpido utilizan glcidos de origen srico como elemento nutritivo ms importante. En estadios ms avanzados de la inflamacin pulpar la hidrlisis proteica posibilita el metabolismo de pptidos y aminocidos por bacterias anaerbicas. Al agotarse los glcidos sricos, la metabolizacin de aminocidos es la nica fuente de energa disponible y utilizada por bacterias anaerobias de los gneros Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Eubacterium y Peptostreptococcus. En las cmaras abiertas se encuentra aproximadamente entre el 25-30% de anaerobios, 50% de estreptococos del grupo Viridans y otras bacterias de menor prevalencia. En las cmaras cerradas se invierte la proporcin entre anaerobios facultativos y anaerobios estrictos y estos ltimos predominan en un 70 a 80% algunos que destacan son Veillonella parvula, Prevotella spp, Fusobacterium spp, etc. En las pulpitis totales existe predominio de especies bacterianas anaerobias facultativas, mientras que en las pulpitis de origen purulento hay mayor presencia de anaerobios estrictos.42

33 Anaerbicos Gram.-negativos como Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium; y anaerbicos Gram.-positivos como Peptostreptococcus spp, se encuentran frecuentemente predominando los canales radiculares. Y han sido detectados por varios mtodos. 43

II.4.4.2 Microbiologa del Conducto Radicular en Necrosis Pulpar.La mayora de hbitats de microorganismos anaerobios tienen baja tensin de oxgeno y potencial de oxidorreduccin disminuido. Como resultado de la actividad metablica de los microorganismos que consumen oxgeno, el microclima se transforma progresivamente anaerobio. La mayora de las necrosis pulpares obedecen a infecciones polimicrobianas y mixtas que incluyen aerobios estrictos, anaerobios facultativos y microaerfilos como microorganismos concomitantes. Estos ltimos y los aerobios estrictos disminuyen la tensin del oxgeno y el potencial de oxidorreduccin de los tejidos. De este modo proporcionan condiciones favorables para el desarrollo de bacterias estrictamente anaerobias. En dientes con amplias comunicaciones entre la cavidad oral y el conducto radicular suelen presentarse entre el 60-70% de bacterias estrictamente anaerobias, mientras que en dientes cerrados, se alcanzan resultados cercanos al 95%. Las especies bacterianas mas ampliamente aisladas en el conducto radicular son los Streptococcus viridans, especies de los gneros Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas.42 La pulpa necrtica provee un excelente microambiente para los microorganismos, los cuales van a causar dao directa o indirectamente al tejido perirradicular. Siqueira et al.44 hizo un estudio para poder ver la prevalencia de las especies Actinomyces, Streptococcus y Enterococcus faecalis en el canal radicular por primera infeccin; mostrando una mayor prevalencia las especies de streptococcus; en cuanto a lesiones asintomticas las mas prevalentes fueron los S. intermedius y los E. faecalis, en abscesos los mas prevalentes fueron los S. constellatus y los A. gerencseriae sta ultima fue la nica posiblemente asociada con el absceso perirradicular agudo.

34 II.4.4.3 Microbiologa del Conducto Radicular en Lesiones Periapicales.Los microorganismos gram-negativos, adems de tener diferentes factores de virulencia y generar productos y subproductos txicos para los tejidos apicales y perirradiculares, tambin tienen endotoxina en su pared celular. Esto es importante porque la endotoxina se libera durante la multiplicacin o muerte bacteriana, ejerciendo una serie de efectos biolgicos importantes, que llevan a una reaccin inflamatoria y a la reabsorcin sea en la regin periapical. Estudios en dientes portadores de lesin periapical crnica, muestran tambin la presencia de nichos microbianos en los crteres cementarios apicales y en los tejidos periapicales, consideradas reas inaccesibles a la instrumentacin lo que demuestra que es necesario realizar algn acto operatorio clnico suplementario para poder alcanzar en esos casos, esa microbiota extrarradicular.42 Hay casos en los cuales especies bacterianas especficas como los Actinomyces colonizan los tejidos periapicales e impiden la cicatrizacin. Se han visto casos donde los fracasos del tratamiento de endodoncia se asocia a la identificacin de Actinomyces radicidentis. Otra especie comnmente aislada en un 30-70% de los casos con fracasos endodncicos e imagen radiolcida periapical es el Enterococcus faecalis, bacteria gram positiva anaerobia facultativa. Estas son ms predominantes que los anaerobios estrictos y menos susceptibles a la teraputica antibacteriana. Se ha sealado que en conductos que se han catalogado como fracasos endodncicos con presencia de periodontitis apical persistente, los

microorganismos aislados generalmente son especies resistentes a la limpieza y desinfeccin de conductos.3 Friedman et al.14,
15, 16, 17, 18

; hicieron un estudio de seguimiento para ver los

resultados del tratamiento de endodoncia despus de varios aos, en cuando a los resultados de xito en el tratamiento de conducto con o sin presencia de radiolucideces se pudo observar que las piezas que no tenan radiolucideces presentaban mayor porcentaje de xito que aquellas que si presentaban lesiones; al igual que se realizaron cirugas apicales y se pudo ver que el porcentaje de xito fue mayor en piezas en las cuales las lesiones preoperatorios eran de menor tamao que en aquellas que presentaban lesiones de mayor tamao. Los biofilms son comunidades de microbios ssiles compuestas por clulas unidas irreversiblemente al sustrato e interfase o una a otras. Ultraestructuralmente los

35 biofilms forman torres de microcolonias con canales esparcidos que son separados del ambiente externo y por el cual los fluidos se mueven por conviccin, las clulas dentro de los biofilms producen la matriz de sustancia extracelular polimrica. Las clulas localizadas en la parte ms profundada del biofilm estn expuestas a las condiciones ambientales diferencindose de las que estn en la superficie incluyendo la tensin de oxgeno disminuida. Esto causa fenotipos cambiados en trminos de ndice de crecimiento y la transcripcin gnica que podra facilitar cierta supervivencia y caractersticas de virulencia. El ndice lento del metabolismo de los microorganismos en los biofilms as como la matriz extracelular del biofilm puede impedir la eficacia de muchos antimicrobianos. Por ejemplo la inhibicin de los E. faecalis biofilm requiere de altas concentraciones de antibiticos como ampicilina, vancomicina y linezolida. Las condiciones en las cuales los biofilms podran ocurrir en conductos radiculares infectados in vivo no son bien entendidas. Se ha descrito que los biofilms se han presentado en las zonas que no han sido desbridadas del sistema de conductos radiculares, en pices sacados

quirrgicamente. Estudios in vitro han enfocado la eficacia de irrigantes y medicamentos seleccionados para quitar biofilms cultivado en pozos, sobre filtros de la membrana, y sobre muestras de dentina usando una o varias especies seleccionadas, encontradas en infecciones de conductos radiculares incluyendo E. faecalis. 45 En general el factor etiolgico principal de la patologa periapical crnica y refractaria son las bacterias, sus productos metablicos y restos de tejido pulpar infectado remanente en las paredes del canal y materiales de obturacin. Noiri et al.
46

hizo un estudio en el cual examin morfolgicamente la participacin del biofilm

extracelular en la periodontitis periapical refractaria; se observaron piezas dentarias sobreobturadas y mediante un microscopio electrnico la presencia de biofilm bacterial asociado a la periodontitis periapical refractaria, la superficie de la gutapercha estaba rodeada de estructuras parecidas al glicoclix, y filamentos, bastones largos, y bacterias en forma de espiroquetas, todas estas fueron predominantes en el rea extraradicular. Estos resultados encontrados sugieren que la formacin del biofilm bacteriano en las reas extraradiculares se relacionan a la periodontitis periapical refractaria.46 Para que se pueda alcanzar un ptimo resultado en el tratamiento endodncico la poblacin de bacterias del canal radicular deben ser eliminada o por lo menos

36 reducidas, que sean compatibles con la cicatrizacin del tejido perirradicular. Siqueira et al.
47

realizo un estudio en el cual investigaba el efecto bacteriolgico

del hipoclorito de sodio y la clorhexidina durante el tratamiento endodntico de piezas dentarias con periodontitis apical mostrando que el hipoclorito de sodio actu como mejor irrigante contra las bacterias que haban en las piezas con periodontitis apical, se vio una reduccin de bacterias mayores a un 95%.47

II.4.4.4 Microbiologa del Conducto Radicular en Retratamiento.Las razones de la persistencia de imgenes radiolcidas despus del tratamiento de conductos radiculares en casos bien tratados no estn totalmente comprendidas. Los factores que puedes contribuir a la infeccin perirradicular persistente despus del tratamiento de endodoncia incluyen infeccin intrarradicular, infeccin

extrarradicular, reaccin a cuerpo extrao y quistes que contengan cristales de colesterol. Se cree que la causa principal de los fracasos es la supervivencia de microorganismos en la porcin apical de la pieza obturada. A diferencia de las infecciones endodnticas primarias las cuales son polimicrobiales y dominadas por anaerobios gram-negativos, los microorganismos que se encuentran en las infecciones secundarias estn compuestas por una o pocas especies bacterianas.3, 48 Enterococcus faecalis es un organismo persistente que a pesar de estar en una menor proporcin en la flora de canal radicular no tratado, juega un rol importante en la etiologa de la lesin perirradicular persistente despus del tratamiento de conductos radiculares. Se le encuentra comnmente en un mayor porcentaje en fracasos de canales radiculares y es capaz de sobrevivir en el canal radicular como un organismo solitario o como el principal componente de la flora. En las infecciones endodnticas primarias el E. faecalis se asocia a lesiones perirradiculares crnicas asintomticas y se encuentra de un 4-40% a comparaciones de una infeccin secundaria que se encuentra unas 9 veces ms. 48

37 II.5 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES.II.5.1 RELACIONADOS AL ABORDAJE: II.5.1.1 Fractura de Fresas.Estudios refieren que en el momento de rectificar la apertura de cmara y el acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activacin de la misma cuando ya est colocada en posicin, en lugar de llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronstico, refiere que este accidente no influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.49

II.5.1.2 Fractura de Corona y Raz.Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodntica constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos, estas fracturas pueden producirse durante la realizacin del tratamiento de conductos o durante la masticacin. 49 La preparacin biomecnica y los efectos de deshidratacin de las soluciones irritantes son factores causantes de la debilidad de la estructuras de la pieza dentaria. Por lo tanto uno de los objetivos de la obturacin de los conductos radiculares debe ser reforzar la dentina del canal radicular para aumentar la resistencia de la fractura. Se sugiere que los materiales que pueden adherirse a la superficie dentinaria de los canales radiculares van a reforzar la estructura remanente del diente. Se piensa que la adhesin y el bloqueo mecnico entre el material y la dentina del canal radicular previenen microfiltraciones y reduce el riesgo de fractura. Atasoy Ulusoy et al.50 hizo un estudio en cual compar la resistencia de la fractura de las races obturadas con diferentes materiales, se compararon entre el uso de el sellador AH26 y gutapercha, resiln y epiphany, y por ultimo se uso Ketac-Endo Aplicap y gutapercha obtenindose mayores resultados en cuanto a la resistencia de conductos el uso de AH26 y gutapercha. 50

II.5.1.3 Perforaciones.Las perforaciones del canal radicular pueden ser resultado de causas iatrognicas, procesos de reabsorcin o por caries. Las perforaciones endodnticas son aperturas

38 artificiales en la raz de un diente que resultan en la comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatoma interna, por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar y por el empleo de instrumentos en los conductos.13, 49 El pronstico del diente tratado endodnticamente con una perforacin depende de varios factores, como el tiempo transcurrido antes de que el dentista repare el defecto, la ubicacin de la perforacin, si el sellado de la perforacin fue suficiente y el tamao de la perforacin. Todos estos factores estn bastante relacionados con una infeccin bacteriana. A pesar de todo, las perforaciones no son la causa directa del fracaso del tratamiento de conductos radiculares. 13

II.5.2 RELACIONADOS CON LA PREPARACIN BIOMECNICA: II.5.2.1 Fractura de Instrumentos.La fractura de instrumentos generalmente es causada por el uso inapropiado o el uso excesivo de los instrumentos, as como por la fuerza excesiva aplicada a los instrumentos en canales curvos o calcificados durante la instrumentacin.13 La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de nquel-titanio y Hedstrm; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de nquel-titanio, lntulos y los compactadores, son comnmente mal usados durante la terapia endodntica. Los instrumentos que comnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedstrm, actualmente tambin se est presentando este accidente con el instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparacin biomecnica por el propio operador, o en casos de repeticin del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado.48 Pocos son los estudios que han evaluado el efecto de la fractura de instrumentos en el resultado del tratamiento de endodoncia. Algunos estudios mencionan que como resultado de la fractura se produce una reduccin en la cicatrizacin sobre todo en

39 la presencia de una radiolucidez periapical y otros estudios mencionan que no hay influencia en la cicatrizacin. 51 Spili et al. 51 hicieron un estudio en el cual analizaron la frecuencia de la fractura del instrumento y el impacto que tiene en los resultados del tratamiento de conductos radiculares, llegando como a resultado que las fracturas de los instrumentos no dan un fuerte impacto en los resultados ya que no mostraron diferencias significativas con el grupo control sin embargo en caso de piezas dentarias con lesiones periapicales si se vio un menor porcentaje de xito.

Tabla 2. Resultados del estudio de acuerdo al estado periapical

Tabla 3. Relacin entre el tipo de instrumento fracturado y el estado periapical

II.5.2.2 Desviacin de la Anatoma del Conducto Radicular.Al momento de realizar la preparacin biomecnica se deben tener presentes las caractersticas anatmicas del sistema de conductos radiculares, para evitar desviaciones en el mismo. La causa principal de las desviaciones de la anatoma del conducto radicular se debe generalmente a la preparacin excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado grandes o la sobreutilizacin de instrumental

40 ms pequeo en la porcin apical curva del conducto. Estas alteraciones en la anatoma del conducto pueden dividirse en: formacin de escalones,

desplazamiento en la regin apical, obliteracin del conducto y perforaciones por desgaste. Un escaln es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por s mismo y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforacin. El desplazamiento en la regin apical es la formacin de un embudo en el extremo apical, se crea igual que el escaln ya que la lima se endereza por s misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al intentar enderezarla resulta en una perforacin larga o acanalada, tambin llamada "zip" o "foramen en gota"; complicndose el control adecuado de los materiales de obturacin para obtener una sellado apropiado. La obliteracin accidental se produce en ocasiones por la entrada de partculas de los materiales provisionales o definitivos y la compactacin de virutas de dentina provenientes de la instrumentacin. En estos casos se tratar de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes quimiomecnicos e instrumentos de bajo calibre.49

II.5.2.3 Sobreinstrumentacin.En relacin a la instrumentacin, si sta se realiza sin el apropiado establecimiento de la longitud de trabajo, existe un riesgo potencial de sobreinstrmentacin; la cual ensanchara exageradamente el tamao original del pice; este error parece ser uno de los ms negativos en relacin del xito, adems la sobreinstrumentacin disminuira la posibilidad de obtener una obturacin apical adecuada.3 La aparicin de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean en l, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes asintomtico y la prdida repentina del lmite apical, indican la perforacin del foramen. La penetracin de la ltima lima ms all del pice radiogrfico es prueba de tal accidente de procedimiento. El pronstico depende del tamao y forma del defecto; es difcil el sellado de un pice con forma de embudo invertido que facilita la extrusin del material de obturacin hacia el peripice, por lo tanto, se recomiendan controles clnicos y radiogrficos. 49

41 II.5.2.4 Enfisema.El enfisema de tejidos o subcutneo, se define como la presencia anormal de aire a presin, a lo largo o entre los planos faciales. Este incidente tambin puede ocurrir cuando se usan soluciones de irrigacin que desprenden gran cantidad de oxigeno naciente, como las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio y agua oxigenada. Al ejercer excesiva presin sobre el mbolo de la jeringa durante la irrigacin de conductos radiculares, el profesional podr llevar esas soluciones a las regiones periapicales, determinando el enfisema.20, 49 El enfisema puede ser producido por varios factores como: accidentes de procedimiento que causan perforaciones del pice o en la raz de un diente, permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales; irrigacin inadvertida de los tejidos subcutneos con irrigantes productores de oxgeno, bajo presin; uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva proteccin, para prevenir el paso del aire, al rea quirrgica y por un prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad. Durante el tratamiento endodntico, son muchos los factores que podran contribuir a la produccin de un enfisema subcutneo y el mejor tratamiento es la prevencin durante procedimientos convencionales y quirrgicos. La complicacin no es peligrosa y el odontlogo general y el endodoncista deberan conocer las diferentes posibilidades de tratamiento para la resolucin de este tipo de accidente. 49

II.5.2.5 Edema de Tejidos.Se han usado diversas soluciones de irrigacin en la preparacin quimiomecnica del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solucin salina, el perxido de hidrgeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales.49 En caso del hipoclorito de Sodio hay casos en los cuales han presentado reacciones alrgicas que varan de una sensacin de ardor hasta un dolor intenso, pudiendo llegar a una hinchazn de labio y mejilla, con equimosis hematomas, etc. En cuanto a las lesiones que daan el ojo del paciente si el irrigante ha llegado al ojo va a ocasionar un dolor inmediato, intenso lagrimeo, ardor y eritema, as como prdida de clulas epiteliales de la crnea. Se recomienda en esos casos, enjuagar el ojo con

42 gran cantidad de agua tibia o solucin fisiolgica esterilizada, y en casos ms severos derivar al paciente a un oftalmlogo.20

II.5.3 RELACIONADOS CON LA OBTURACIN: II.5.3.1 Sobreobturacin y Sobreextensin.La sobreobturacin se refiere a la extensin del material de obturacin slido o semislido a travs del foramen apical, comnmente implica que el espacio del conducto radicular ha sido obturado adecuadamente. La sobreextensin se refiere a la extensin del material de obturacin slido o semislido a travs del foramen apical y comnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido obturado adecuadamente y casi siempre va precedida por una

sobreinstrumentacin. Ambas situaciones implican la extrusin del material fuera del pice sin embargo, muchas veces es difcil diferenciar una sobreobturacin de una sobreextensin.3 La sobreobturacin mayor a 2 mm del pice radiogrfico ocurre como resultado de una reabsorcin del pice, la formacin incompleta del pice o por una sobreinstrumentacin. Varios clnicos han mostrado que la sobreobturacin tiene un efecto negativo en el pronstico del tratamiento de conductos radiculares, estos estudios demuestran que el material de obturacin puede actuar como cuerpo extrao causando irritacin en el tejido perirradicular. Sin embargo no todos las sobreobturaciones estn condenadas al fracaso por que aproximadamente el 76% de dientes sobreobturados cicatrizaron satisfactoriamente despus del tratamiento endodntico apropiado; todo depende de la interaccin compleja de las propiedades del material y las defensas inmunes de hospedero. El xito en el tratamiento endodntico clnico no necesariamente implica la cicatrizacin periapical histolgica. El material de obturacin extrudo puede causar una inflamacin perirradicular y demorar la cicatrizacin perirradicular pero no necesariamente puede resultar en fracaso endodntico, como se manifiesta por signos o sntomas clnicos, o evidencia radiogrfica de destruccin perirradicular.13 En la sobreextensin el pronstico depender del grado de sobrepreparacin y expulsin de microorganismos y restos fuera del conducto, el grado del sellado, la demora de la cicatrizacin periapical. 3

43 Tanto la sobreobturacin como sobreextensin no son alentadoras debido a que actan como cuerpos extraos y apoyan la formacin de biofilms. 13 La incorporacin de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones anmalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del conducto durante todo el procedimiento de instrumentacin, y en segundo, obtener radiografas durante las fases iniciales de la obturacin para permitir medidas correctivas si es lo indicado.48

II.5.3.2 Subobturacin y Obturacin Incompleta de Conductos Radiculares.La Subobturacin u obturacin incompleta de los canales radiculares (ms de 2mm corto del pice radiogrfico) normalmente es resultado de una instrumentacin incompleta o formacin de detritus en el canal radicular durante la instrumentacin; esto se da por una inadecuada longitud de trabajo o por una inadecuada irrigacin. Como consecuencia el clnico no va a remover el tejido necrtico remanente de la porcin apical por la instrumentacin incompleta y la formacin de detritus. Uno de los aspectos importantes del tratamiento endodntico es la eliminacin de las bacterias del sistema de conductos radiculares y si esto no se logra la infeccin bacteriana persistente en el canal radicular va a iniciar o perpetuar la inflamacin perirradicular despus de la terapia endodntica. Sin embargo si el canal subobturado no contiene irritantes como bacterias o tejido necrtico contaminado no va a causar por si mismo una inflamacin perirradicular. En cuanto al pronostico varios estudio han demostrado un 68% de xito en piezas subobturadas menor que lo que se da en casos de sobreobturacin (76% de xito).13

II.5.3.3 Fracturas Verticales.Las fracturas verticales en las piezas dentales pueden ocurrir durante o despus de la terapia endodntica. Estas fracturas se encuentran como una de las ms complicadas en el tratamiento del canal radicular. Y generalmente los terminan en la extraccin del diente, esto debido a que el pronstico de la fractura vertical en dientes tratados endodnticamente es pobre. 52 Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del tratamiento: instrumentacin, obturacin, por efectos de la oclusin y colocacin de pernos. Tanto en la condensacin lateral como en la vertical, el riesgo de

44 fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la compactacin. Las fuerzas excesivas ejercidas durante la compactacin lateral de la gutapercha causan el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera que para prevenir este tipo de accidente el odontlogo debe evitar el uso de demasiada fuerza durante la compactacin lateral y vertical de gutapercha. Cohen et al.
53

Hizo un estudio demogrfico de las fracturas verticales siendo ms

prevalentes en molares mandibulares y premolares maxilares. Estn asociadas a la prdida de hueso perirradicular, dolor a la percusin, restauraciones extensas y parece ser ms prevalente en mujeres que hombres.

45 III. CONCLUSIONES

o Saber los ndices de xito y fracaso es de suma importancia en la teraputica endodntica ya que le da al clnico una idea de los resultados que debe esperar al tratar los diferentes casos que se le presentan en la consulta. o Los promedios de porcentajes de xito en el tratamiento de endodoncia segn varios estudios realizados a lo largo de los aos son de aproximadamente un 90% y los promedios en lo que son fracasos se encuentran entre los 25-40% aproximadamente. o Se debe tener en cuenta los criterios que existen para evaluar el resultado endodntico tanto los clnicos, radiogrficos e histolgicos; pero tambin se debe tener conocimiento de estos puntos en condiciones normales para poder diferenciarlas de las patolgicas. o El xito y fracaso del tratamiento endodntico lo han relacionado por muchos aos a la esterilizacin de conductos radiculares y a un sellado apical hermtico, sin embargo para determinar el xito o fracaso endodntico es necesario tener en cuenta muchos factores que van desde los que relacionan a la misma pieza dentaria, a los relacionados al paciente, al mismo clnico y por ultimo los factores microbiolgicos. o En cuanto a la pieza dentaria hay varios factores de los cuales depende el resultado final de la terapia endodntica como el llegar a un buen diagnstico, debido a que este suele ser uno de los mayores problemas que llevan al retratamiento; la anatoma dentaria, es importante saber cual es el nivel de dificultad de la pieza dentaria; la calidad de la instrumentacin y obturacin; as como la restauracin final. o En cuanto a los factores relacionados al paciente, se encuentra los de edad, sexo, presencia de desordenes temporomandibulares, entre otros pero los que debemos de tomar un poco ms en cuenta son los factores sistmicos del paciente debido a que varios pueden afectar el pronstico del tratamiento ya que hay enfermedades que pueden alterar o retrasar la cicatrizacin como la diabetes y es necesario conocer las caractersticas de estas enfermedades y poder tomar las medidas necesarias y llegar la xito.

46 o En cuanto a los factores relacionados al clnico es necesario que se sienta capaz y tenga la experiencia y habilidad necesaria para poder realizar el tratamiento viendo los valores de dificultad que se presenten y saber cuando es necesario derivar al paciente al especialista, tambin tener en cuenta las tcnicas tanto de instrumentacin como obturacin a utilizar de acuerdo al caso, as como los irrigantes y si es necesario la medicacin intracanal. o Los factores microbiolgicos son de suma importancia por que lo que se busca en el tratamiento de endodoncia es la desinfeccin completa de los conductos radiculares, se debe tener en cuenta este factor tanto en piezas vitales, en casos de necrosis, cuando hay lesiones periapicales y en casos de retratamiento por que en todos ellos no se va a encontrar las mismas bacterias cada caso es diferente y es algo que se debe tener en cuenta para saber como intervenir, por ejemplo que tipo de irrigante usar as como la medicacin intracanal. o Todos los factores que se relacionan al xito y fracaso en el tratamiento endodntico tienen gran importancia pero en conjunto ya que se debe tener en cuenta a todos ellos; si descuidamos alguno de estos puntos los resultados pueden ser bastante negativos para la terapia endodntica. o Otro punto que se debe tener en cuenta son las complicaciones y accidentes que se pueden presentar en la terapia endodntica y estar preparados, saber que medidas tomar, as como saber cuales son los pronsticos de estas complicaciones que se presentan para que tanto el paciente como el clnico tengan en cuenta los resultados se pueden dar. o Desde un principio en el tratamiento endodntico se ha querido saber los ndices de xito y fracaso as como los factores relacionados, gracias a los estudios realizados a travs de los aos se sabe que son muchos factores y todos ellos estn relacionados, por lo que el clnico los debe tener en cuenta y siempre estar atento a las actualizaciones que se realizan sobre este tema para tratar de que todos los tratamientos realizados se encuentren dentro de los porcentajes de xito. o Los porcentajes de xito en el tratamiento de endodoncia es de aproximadamente un 90% en piezas en las cuales se les realiza la terapia endodntica por primera ves, pero dependiendo el diagnstico los porcentajes de xito reportados varan; en piezas vitales se han encontrado

47 hasta un 88% de xito, en piezas necrticas un 78% de xito, las presencia de lesiones periapicales presentan un menor porcentaje de xito (80%) comparado con la ausencia de estas lesiones(93%); en el caso de retratamiento tambin depende del tipo, en retratamientos no quirrgicos se ha encontrado hasta un 81% de xitos y en los quirrgicos un 74% de xito.

48 IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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