Hernias y Eventraciones

1. Introduccin 2. Definicin 3. Diagnstico: Tumor.Fenmeno herniario. Taxia 4. Complicaciones a-Reductible b-Irreductible :b.1 sin obstruccin intestinal b.2 con obstruccin intestinal -sin gangrena -con gangrena 5.Tratamiento: 1. Ligadura o cierre del saco 2. Refuerzo o plasta de la pared 6. Frecuencia :Hernias Inguinales indirectas 56% (86% en hombres) Hernias Inguinales Directas 22% Hernias Crurales 6% (6/1 ms en mujeres) Hernias Umbilicales 13% (en adultos:75% ms en mujeres) Hernias del Hiato esofgico 1% Hernias Otras 2%
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I.

INTRODUCCION : El nmero de personas que han tenido, tienen, o tendrn hernia, se suman en millones. La hernia es un defecto que puede producirse en cualquier parte del cuerpo humano, pero, de manera particular, en el abdomen y, aqu, es tan frecuente ( 90%) que, cuando se habla de hernia ( a solas), se supone un defecto en la pared abdominal. II. DEFINICIN : Llamamos as, a la salida anmala de una vscera o porcin de la misma o tejido, a travs de la pared de su cavidad. De hecho, estas salidas se producen a travs de las zonas anatmicas conocidas por ser embriolgicamente dbiles. Cules son estas zonas embriolgicamente dbiles? A B -Regin nguino- crural Pared anterior -Cicatriz umbilical -Lnea alba(supra e infra umbilical) -Lnea spigeliana o pararectales Pared pstero -Uniones costolumbares -laterales -Uniones lumbro-sacras

D O M Techo E N Piso -Fijaciones del diafragma en su contorno. -En la perforacin del diafragma por el esfago. -En las fijaciones del diafragma pelviano.
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Nos limitaremos a las ms frecuentes: en la pared abdominal anterior. El resto, slo las mencionaremos someramente. III. DIAGNSTICO : a) Tumor: Presencia de tumor en la pared abdominal en regiones embriolgicamente dbiles. Aparecen en la posicin de pie o con los ejercicios y desaparecen, generalmente, en el decbito. A veces hay dolor tipo hincada o traccin sobre esta tumoracin, incluso en el abdomen, as como, presencia de clicos que ceden cuando la tumoracin se reduce. b) Fenmeno Herniario: As llamada la tumoracin que segn refiere el paciente le aparece cuando realiza esfuerzos y que luego se reduce espontneamente. Al efectuar el examen el mdico no la detecta, pero la explicacin del paciente es de creer y si es en zona de debilidad, viene a ser diagnosticada. c) Maniobra de Taxia o Reduccin. IV. HERNIAS COMPLICADAS: 1. Reductibles. 2. Irreductibles : a. Sin obstruccin intestinal (incarceradas) b. Con obstruccin intestinal mecnica: b. 1 Sin compromiso vascular b. 2 Con compromiso vascular (gangrena: peritonitis) V. TRATAMIENTO:

Si esto es un defecto de estructuras anatmicas, l tratamiento es fundamentalmente quirrgico. Aqu, hay dos etapas: 1. Diseccin, reduccin y ligadura o cierre del saco herniario. 2. Refuerzo o plasta de la pared por donde emergi el saco.

VI.

FRECUENCIA :

- Hernia Inguinal Indirecta: 56% (86% en hombres. - Hernia Inguinal Directa: 22% - Hernias Crurales: 6% ( 6X1 en mujeres) (20 a 30% debutan c/compl.) - Hernias Umbilicales: 13% (ms en prematuros) (ms en mujeres. - Hernias del Hiato Esofgico: 1%. - Otras : 2%.

Es en la regin nguino-crural ( 84 %), donde se encuentran el mayor nmero de hernias, por tanto es necesario recordar la anatoma inguinal. VII ANATOMIA INGUINAL:

Introducindose dentro de la cavidad peritoneal, nos trasladamos a la regin nguino-crural, a este nivel retiramos el peritoneo parietal y nos encontramos con cuatro elementos fundamentales para el conocimiento y el reparo e las hernias nguino-crurales: a. Fascia transversalis b. Arco del transverso abdominal c. Ligamento leo-pubiano o Thompson d. Ligamento de Cooper
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Fascia Transversalis.-Es una tela o fascia que cubre la cara interna del msculo transverso del abdomen y de su aponeurosis. Es solo una parte de la Fascia Endoabdominal que rodea totalmente la cavidad peritoneal. La fijacin de esta fascia se hace por pequeas bandas que penetran dentro de los fascculos msculo-aponeurticos. Si bien la Fascia Transversalis es ms consistente o ms espesa, an as repito es muy dbil para retener puntos quirrgicos. Se despliega entre el msculo transverso por arriba y el ligamento leo pubiano y el Cooper por debajo. En el anillo inguinal interno esta fascia transversalis se introduce en l en forma de un embudo o de una capucha a la cual se le denominahonda de la Fascia Transversalis y es por donde sale el cordn espermtico del abdomen hacia el conducto inguinal. Ligamento leo pubiano.-Tambin llamado Ligamento de Thomson; es una banda aponeurtica de la aponeurosis del msculo transverso. Se halla inmediatamente detrs de la arcada inguinal o Ligamento de Poupart.A diferencia de la arcada inguinal el ligamento ileopubiano presenta muchas variaciones en cuanto a su densidad(grueso o fino). Este ligamento se inserta por dentro a las fibras del psoas y por fuera a la cresta iliaca anterosuperior. Ligamento de Cooper.-Elemento constante formado por el periostio de la rama superior del pubis, reforzada por fibras densas de 2 a 3mm de espesor. En la parte interna se une al ligamento ileopubiano y a la espina del pubis. En la parte externa se diluye haciendo una divergencia verdadera a lo largo de los bordes de la pelvis. Arco del Transverso.-El msculo Transverso del Abdomen es l ms profundo de los msculos del abdomen. Este msculo en su borde inferior forma una curva claramente visible, la Arcada del Transverso que para los cirujanos es la parte superior de los defectos inguinales observadas en la mayora de las hernias directas. Lo que conocemos como tendn conjunto, es por lo general, un conjunto de fibras exclusivas de la aponeurosis del transverso, rara vez mezcladas con otras provenientes del oblicuo menor.

Conclusin.-La anatoma de esta regin no es fija ni invariable y no hay lugar para la descripcin de elementos menores que no van a tener importancia en el tratamiento quirrgico. Hernia Inguinal IndirectaEs la ms frecuente de las hernias inguinales, por lo tanto de todas las hernias. Predomina en el sexo masculino y principalmente en gente joven en una proporcin de 10 a1 sobre el femenino. Aparece en el orificio inguinal interno, llamndose aqu: punta de Hernia.Sigue creciendo en el cordn espermtico encontrndose en el conducto inguinal, llamndose Intersticial o funicular. Sigue creciendo y sale por el orificio inguinal externo y se llama Completa o Bubonocele y si llega al escroto toma el nombre de Hernia Inguino-escrotal.El la mujer llega hasta los labios mayores de la vulva siguiendo el ligamento redondo Hernia Inguinal DirectaEs la ms comn en personas de edad avanzada. Es una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal es decir de la fascia transversalis la cual es protruida por la presin intraabdominal, son de base ancha y empujan el cordn espermtico hacia delante. Por su ancha base rara vez se estrangulan pero si pueden presentar la variedad de hernia deslizada. Cuando sta, aparece junto con una hernia indirecta tenemos la Hernia en H o en Pantaln Hernia CruralAparece inmediatamente debajo de la Arcada inguinal o ligamento inguinal aunque es difcil diferenciarla de las hernias inguinales sobre todo en pacientes obesos. Esta hernia sale a travs del conducto o anillo crural. Este anillo da paso al nervio crural, la arteria y vena femorales(de afuera a dentro). Entre la vena foral y el borde del anillo(Ligamento de Gimbernat) hay un espacio ocupado por los vasos linfticos que suben del muslo a la pelvis, aqu tambin se encuentra el Ganglio de Cloquet.Este espacio est cerrado por la fascia transversalis que toma el nombre de Septum Crural.Habitualmente es unilateral a veces tiene saco y a veces solo grasa preperitoneal. Tiene una incidencia del 6% de todas las hernias. Es ms frecuente en mujeres en una proporcin de 6 a 1.La estrangulacin es la complicacin ms importante y muchas de ellas as debutan(20 a 30%).Aqu se da la llamada hernia de Richter con mayor frecuencia.

Diagnsticos Diferenciales Adenopatas Hidrocele Lipomas Dilatacin del Cayado de la Safena Mayor Absceso del Psoas Quistes del Cordn Cliptorqudea Hernia Umbilical Se presenta como una elevacin o protrusin de la cicatriz umbilical, variable en su tamao que crece con los esfuerzos (llanto o tos).La HU en los recin nacidos es consecuencia de la obliteracin incompleta de la aponeurosis del anillo umbilical muchas de ellas regresionan espontneamente durante el primer ao de vida. En el adulto se da ms en la mujer, 75%, y es consecuencia del embarazo obesidad u otra causa que aumente la presin intraabdominal. A veces cursa asintomtica a veces incarcerada con sntoma de dolor hincadas, a veces clicos que pueden llevar a la obstruccin intestinal. La hernia protruye por un lado del anillo, generalmente por encima del hoyuelo y el contenido es casi siempre epiplon el saco generalmente es tabicado, a veces es doloroso a la presin, se reducen parcialmente. El contenido se incarcera con facilidad debido a lo estrecho del anillo. El tratamiento es sencillo y generalmente se realiza conservando la cicatriz. Se utiliza la tcnica de May o en Cartera que consiste en suturar las aponeurosis imbrincndolas. Hernias Epigstricas Localizadas en la lnea alba por encima del ombligo. Es 5 veces ms frecuente en el hombre e relacin a la mujer.Se presenta usualmente entre los 20 a 40 aos.Es poco frecuente en nios pero es igual en ambos sexos.La lnea alba se encuentra entre los bordes mediales de los rectos abdominales y se extiende desde el xifoides al pubis.Es una banda de tejido fibroso y denso, formado por la fusin de las aponeurosis de los oblicuos interno y externo y el transverso que se unen a ellos desde el lado opuesto de la lnea media.La lnea alba s amplia segn se acerca a la apfisis xifoides llegando en lo ancho de 1.5 a 2.5cms en la porcin supraumbilical. Las fibras entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeos orificios elpticos a travs de los cuales pasan los vasos y los nervios.
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Detrs de estas aponeurosis o aperturas el tejido graso preperitoneal s desplaza hacia el tejido subcutneo, producindose la hernia que puede o no acompaarse de saco peritoneal. Sntoma comn es el dolor. Asintomticas el 75%.El dolor puede confundirse con dolores de lceras o biliares.A la palpacin el dolor es bien localizado.Si el paciente es delgado se palpa una pequea tumoracin, generalmente irreductible y dolorosa. El tratamiento es quirrgico con anestesia general o local y la tcnica de Mayo o Cartera. Hernias del Diafragma Hernia del agujero de Bochdaleck Est situado en la regin posterolateral del diafragma. Es la her nia congnita ms comn, ms en el lado izquierdo. No posee saco herniario. Hernia de Morgani Est situado en la regin anterior del diafragma.Paraesternal.Agujero de Morgani.Posee saco.Puede ser congnita o adquirida.Son las hernias diafragmticas ms propensas a la estrangulacin. Hernias Postraumticas del Diafragma Son debilidades del diafragma que quedan como consecuencia de heridas sufridas generalmente por armas punzo-penetrantes. Inmediatamente o luego de un tiempo este diafragma se rompe y permite el paso de las vsceras del abdomen al trax. Ms frecuente en el lado izquierdo. Hernias del Hiato Esofgico Son las ms comunes del diafragma. Son de 2 tipos: hernias del Hiato o deslizadas o Hernias Esofgicas y las Hernias Paraesofgicas. Hernias de la pared Postero-lateral del abdomen Hernia de Petit En el Tringulo de Petit.Se presenta como un abultamiento lumbar. Est limitado por el dorsal ancho, oblicuo externo y la cresta iliaca. Hernia de Grinfeld

En el tringulo de Grinfeld dado por el reborde costal, dorsal ancho y el oblicuo externo. EVENTRACION ,HERNIA POSTOPERATORIA,HERNIA INCISIONAL Son del tipo yatrgenas. Es una de las complicaciones tardas ms frecuente de los procedimientos quirrgicos abdominales. El impacto econmico es importante y la incidencia con exactitud no se conoce. Probable que est entre el 2 al 10%pero con tendencia a decrecer. Definicin Es la desintegracin o prdida de la continuidad de un cierre facial. Este acontecimiento se manifiesta por un abombamiento de un cierre de la pared abdominal y que se identifica ya sea por medios visuales o por palpacin directa. Diagnstico Se da igual que las hernias, con la diferencia que se encuentran detrs de una cicatriz abdominal y al igual que las hernias pueden complicarse, esto dependiendo del tamao y de la forma del cuello del defecto amen de la formacin de bridas. Cuando esta eventracin no se puede detectar por la exploracin fsica (obesidad) pueden utilizarse la ultrasonografa o el TAC. Aparicin La experiencia clnica indica que las h.i. Se pueden observar poco despus de la operacin causa o despus de haber transcurridos muchos aos. La mayor parte se producen durante el primer ao siguiente de la operacin. Es ms frecuente en las incisiones verticales que en las transversales. Factores Predisponentes a-Factor paciente b-Infeccin quirrgica (la ms frecuente) c-Esfuerzo brusco postoperatorio d-Tcnica Quirrgica Tratamiento

Quirrgico: 1-Tcnica del Cierre Primario 2-Reparacin con malla

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