Funcionalidad en el diagnostico de PCA3 para detectar cncer de prstata en hombres con un Antgeno Especifico Prosttico incrementado: Un estudio prospectivo

de 1.962 casos Propsito. La deteccin de cncer de prstata depende principalmente de un examen rectal digital anormal o por una concentracin de antgeno especifico de la prstata incrementada. Sin embargo, valores predictivos positivos bajo resultan en muchos hombres con un antgeno de prstata incrementado y/o con un examen rectal digital sospechoso teniendo una biopsia negativa. Investigamos los valores de PCA3 (gen 3 del cncer de prstata) en la prueba urinaria para predecir la probabilidad de diagnostico de cncer antes de la biopsia. Materiales y Mtodos. Realizamos una prueba prospectiva, clnica basada en una comunidad para evaluar el marcador PCA3 antes de alguna biopsia. Esta prueba fue realizada en 50 centros urolgicos en los Estados Unidos. Las muestras fueron obtenida de 1962 hombres con antgeno especifico de prstata srica incrementado (mayor de 2.5 ng/ml) y con un examen rectal digital anormal antes de la biopsia con aguja de prstata transrectal. Las muestras del estudio (PCA3 y biopsias) fueron procesadas y analizadas en un laboratorio. Anlisis especifico de sensibilidad fueron realizados. Resultados. Un total de 1913 muestras urinarias (97.5%) fueron adecuadas para la prueba PCA3. De 802 casos diagnosticados con cncer de prstata 222 tenan un alto grado de neoplasia intraepitelial prosttica o eran de una proliferacin acinar atpica pequea y eran sospechosos por cncer, mientras 889 casos eran benignos. El corte PCA3 tradicional de 35 redujo el numero de falsos-positivos de 1089 a 249, con una reduccin de 77.1%. Sin embargo, los falsos negativos se incrementaron (canceres errados) significativamente de 17 a 413, es decir un incremento de mas de 2.300 %. Disminuyendo el corte PCA3 a 10 redujo el numero de falsos positivos en 35.4% y los falsos negativos solo se incrementaron en 5.6%. Conclusiones= La prueba PCA3 urinaria en conjuncin con el antgeno especifico de la prstata tiene el potencial de disminuir significativamente el numero de biopsias de prstata innecesarias Abreviaciones y Acrnimos: ASAP= Proliferacin acinar pequea atpica. DRE= Examen rectal digital. HGPIN= Neoplasia intraepitelial prosttica de alto grado.

PSA=Antgeno especifico de cncer Palabras Claves: biopsia de neoplasma prosttico; biopsia; marcadores biolgicos; antgeno especifico de la prstata 3, humana

Como un biomarcador srico, el antgeno especifico de la prstata dramticamente ha alterado el panorama del diagnostico clnico y en el tratamiento de cncer de prstata. Descubierto en 1979, el PSA fue originalmente fue pronosticada como una prueba especifica con un alto corte (10 ng/ml) para ayudar en el diagnostico, pero fue eventualmente adoptada como una herramienta de tamizaje en la poblacin con un corte mas bajo (4 ng/ml) para incrementar su sensibilidad.

Los costos de asistencia en salud atribuible al cncer en la prstata tambin se han elevado en estos ltimos aos. Los recientes clculos de un tratamiento activo es tan alto como $ 59.000 dlares durante los primeros 2 aos despus del diagnostico. La prueba PSA adems exacerba estos costos porque es especifica al tejido de la prstata, y no es especifica al cncer de la prstata, y la mayora de los umbrales de PSA no distinguen del diagnostico de cncer del diagnostico sin cncer. Como consecuencia, muchos hombres fueron sometidos a ultrasonido transrectal guiados por biopsias que al final resultaron negativa, y podra contribuir a aliviar la ansiedad y el stress indebido. Una prueba de tamizaje ideal debera mostrar alta sensibilidad, ya que un

resultado negativo excluye la presencia de la enfermedad. Los tamizajes positivos son confirmados con una prueba especfica. Este doble tamizaje es utilizado en muchos sitios de prueba HIV (prueba inmunoabsorvente vinculada a la enzima seguida por Western Blot) y en la deteccin de cncer de prstata (PSA srico seguid por biopsia). La sensibilidad de PSA varia considerablemente dependiendo de la edad y el corte escogido. La biopsia con aguja somete a los hombres a molestias y alberga el riesgo de hematuria, retencin urinaria y sepsia. Una prueba ms sensible que PSA, o alternativamente, una prueba mas especifica menos invasiva que la biopsia realizada en hombres despus de un PSA con tamizaje positivo seria invaluable. Tal prueba tambin debera sealar las lesiones

premaligna, de ese modo permitiendo al clnico en aconsejar al paciente sobre la terapia quimiopreventiva o realizar un examen mas cuidadoso. La prueba de amplificacin acida nucleica PCA3 detecta la expresin relativa de PCA3 mRNA utilizando la tecnologa de amplificacin mediadora de transcripcin. PCA3 es un gen especifico de la prstata que es sobre expresado en un 95% de las clulas del cncer de prstata, con un promedio de alta regulacin de 66 veces comparado a las clulas de prstata no cancerosas adyacentes. El PCA3 mRNA es un RNA no codificante, ya que no es un transductor de la protena funcional. PCA3 es reportado como la relacin del numero de copia de transcripcin PCA3 a el numero de copia de transcripcin PSAmRNA. Esta prueba urinaria ha sido aprobada para usarla en hombres con sospecha de cncer sobre la base de PSA y/o DRE, y en 1 o mas biopsias transrectal negativas. Un marcador de 35 o mayor es predictivo de tener una subsiguiente biopsia de prstata positiva, aunque la Administracin de Droga y alimentos de los Estados Unidos recientemente aprob un corte de 25. Adems, estudios mltiples han demostrado fuerte correlaciones con las caractersticas histopatolgicas de cncer de prstata (volumen del tumor, grado, extensin extraprostatica). Dado que la prueba PCA3 es especifica relativamente a las clulas de cncer de prstata, investigamos su caracterstica como un biomarcador antes de la biopsia para lo hombres con un PSA de 2.5 ng/ml o mayor. Evaluamos la utilidad clnica del PCA3 en un sitio multicentrico utilizando muestras de orina de hombres remitidos por biopsia con aguja debido a un PSA srico incrementado y/o un DRE anormal METODOS Este estudio prospectivo, basado en una comunidad recibi la aprobacin de la junta de anlisis institucional. Un total de 1962 hombres con PSA incrementado (2.5 ng/ml o mayor) y/o DRE anormal fueron evaluados en 50 diferentes centros por 78 urlogos. Para ser incluido en el estudio, los pacientes tenan que ser candidatos para la biopsia transrectal (10 o mas centros) y acordar participar en el

estudio despus de un consentimiento informado. Los pacientes fueron excluidos de el estudio si estaban tomando medicamentos conocidos por afectar la concentracin de PSA (ej, inhibidores de 5 reductasa, agonista o antagonista de la hormona liberante de la hormona luteinizante ). Aquellos quienes han sido sometidos a la instrumentacin uretral a los 15 das de la biopsia fueron tambin excluidos del anlisis. Finalmente, cada sujeto acord suministrar resultado de la prueba PSA (medidos por un laboratorio local), la evaluacin histopatolgica de la biopsia y el DRE se realizaron como un standard de cuidado. Una muestra urinaria post-DRE fue obtenido antes de la biopsia. A los pacientes se les instruyo que coleccionaran la primera orina (aproximadamente 20 a 30 ml) en un envase de coleccin rotulado. Los especmenes de orina fueron enviados en paquetes con un gel congelado durante la noche al laboratorio. Donde las muestras fueron analizadas a las 48 horas de la coleccin. Las biopsias con aguja en la prstata tambin fueron

procesadas, evaluadas y graduadas en el laboratorio. El marcador Gleason y el compromiso porcentual de los especmenes de la biopsia fueron registrados. Los resultados histopatolgicos fueron divididos en la categora de negativo (benigno), sospechoso (ASAP o HGPIN) o positivo (cncer de prstata) El marcador PCA3 fue determinado de acuerdo a la amplificacin mediada de la transcripcin descrita previamente y por pruebas de proteccin de hibridacin. Cada espcimen de la orina fue probado una vez. Un estudio publicado previamente demostr seguridad de la prueba una vez vr de la triplicada. La prueba PCA3 es dependiente de nmeros de copia suficiente transcripciones de las

PCA3 mRNA (150 o mayor por ml de orina) y de las

transcripciones PSA mRNA (3000 o mas por ml de orina). El marcador final PCA3 fue determinado utilizando la relacin del numero de copia PCA3 mRNA al

numero de copia PSA mRNA , multiplicado por 1000. Una tasa del marcador PCA3 informativo fue calculado utilizando el porcentaje de especmenes de

poblacin con adecuadas copias PCA3 mRNA y PSAmRNA. Aunque un corte del marcador PCA3 de 35 o mayor tradicionalmente ha sido utilizado para describir

un resultado positivo, este corte se aplica al sitio post-biopsia para los hombres con resultados de biopsia negativo previa. Elegimos explorar el espectro completo de resultados con la biopsia no colocamos explcitamente un corte que

describiera un marcador PCA3 positivo vr. Negativo. Las estadsticas descriptivas de la poblacin fueron calculadas utilizando los promedios aritmticos (SD). Las comparaciones intra-poblacion fueron realizadas utilizando la prueba t del Estudiante no pareada, bilateral, con p<0.05

describiendo una significancia estadstica. El anlisis de regresin Mutivariado tambin fue realizado para valorar la relacin entre los marcadores PCA3 y los resultados clnicos e histopatolgico. StatView fue utilizado para el anlisis. El anlisis ROC fue realizado sobre la sensibilidad clnica y especificidad de PSA, en PCA3 y en la combinacin secuencial de las 2 pruebas. Los resultados de la biopsia transrectal fueron positivos o negativos, y tratados como la prueba de estndar dorado contra la cual el PSA srico y/o el PCA3 fueron comparados. Las reas bajo la curva fueron calculadas. RESULTADOS. La demografa del paciente incluyendo la edad promedio, PSA y el marcador PCA3 son suministrados en la tabla 1. En general, 1962 pacientes consintieron y fueron incluidos en el anlisis de los cuales 1913 tuvieron especmenes urinarios con suficiente mRNA para determinar el marcador PCA3. En la biopsia 802 (42%) de los casos fueron diagnosticados con cncer de prstata positivo, 889 (46%) fueron negativos y 222 (12%) se observaron que eran sospechosos con ASAP y/o HGPIN. Los pacientes con cncer de prstata eran de mas edad ( p<0.0001) tenan una PSA significativamente mas elevado en el diagnostico (p=0.0001) y tenan un marcador PCA3 mas elevado antes de la biopsia comparado a los casos benignos (49.8 vr 21.6, p< 0.0001). Una diferencia significativa en el marcador PCA3 tambin fue observada entre los casos benignos y sospechosos (38.8 vr 21.6, p<0.001). Ningunas diferencia fueron observados en la edad o PSA entre los pacientes con resultados histopatolgicos sospechosos vr benignos en la

biopsia. La tasa informativa PCA3 fue del 93%. PSA fue la nica caracterstica significativamente diferente entre aquellos pacientes con y aquellos sin marcadores PCA3 informativo (8.0 vr 19.1 ng/ml, p=0.003. El anlisis de regresin multivariada demostr una correlacin significativa entre el marcador PCA3 y el marcador de Gleason y el compromiso porcentual de los tumores los especmenes de la biopsia. La tabla 2 registra la estadstica en la correlacin entre el marcador PCA3 y los varios parmetros histopatolgicos.

DRE no fue incluido dada la proporcin pequea de pacientes representados. La figura 1, A describe la correlaciona del marcador PCA3 y la probabilidad de diagnostico de cncer de prstata. La figura 1B muestra la probabilidad de diagnostico de cncer de prstata en la biopsia con un corte del marcador PCA3 de 35, con la cual hay todava un gran numero de pacientes (413 de 1275) con marcadores PCA3 de menos de 35 que si tenan cncer. Ninguna correlacin significativa fue observada entre el marcador PCA3 y PSA. PCA3 fue relativamente sensible a los cambios sospechosos encontrado en la biopsia incluyendo ASAP y HGPIN, mostrando un incremento promedio en el valor con resultados histopatolgicos peores (fig. 1.C), por otra parte fue relativamente insensible a los resultados sospechosos en la biopsia, no mostrando diferencias significativas en el valor promedio entre los resultados sospechosos o benignos. El marcador PCA3 y PSA si correlaciono positivamente con un

incremento en el marcador Gleason (fig 1, D) Las curvas ROC fueron generadas de los pacientes con resultados de biopsia negativo (benigno o sospechoso) o positivo (cancerosos) comparado al PSA solo, y el marcador PSA y PCA3 combinado. La figura 2 muestra la funcionalidad

relativa de cada una de estas combinaciones con respecto a la sensibilidad y especificidad de la prueba. PSA demostr un AUC de 0.569 (95% CI 0.527-0.610) mientras PCA3 tuvo un AUC de 0.706 (95% CI 0.673-0.739). La combinacin de PSA y PCA3 fue algo mejor con un AUC de 0.720 (95% CI 0.678-0.0763), pero esto no fue significativamente diferente que el de PCA3 solo. Varios cortes

demuestran un intercambio relativo de la prueba PCA3 en los diferentes sitios clnicos. DISCUSION La era PSA ha sido testigo de cambios dramticos de como el cncer de prstata es diagnosticado y tratado. Sin embargo durante los ltimos 25 aos, el debate sobre el tamizaje PSA se ha intensificado cuando mas hombres fueron sometidos a biopsia, muchos son diagnosticados con enfermedades indolentes, y la mayora fueron sometidos a tratamientos y experimentaron serias complicaciones a corto y a largo plazo. Mejores tcnicas de biopsia, pruebas PSA mas sensible y umbrales de PSA srico mas bajo para deteccin del cancere de prstata han exacerbado este problema. La fuerza de trabajo de Servicio Preventivo en los Estados Unidos apareci con nuevas recomendaciones controversiales contra el tamizaje PSA basado en los resultado de las pruebas de tamizaje controladas y randomizadas en Europa y en los Estados Unidos citando que ho hay un beneficio o un dao potencial. Esto resalta la dificultad que los urlogos enfrentan al intentar

diferenciar la enfermedad indolente, de un lento crecimiento, y de bajo riesgo de los tan llamados malos actores (por ej, marcador Gleason 7-10, enfermedad metastasica ) y que todava implico o comprometi a 32.050 vidas en el 2010. A pesar de sus deficiencia PSA todava es uno de los biomarcadores mas caracterizado y bien conocido. El anlisis de el grupo de placebo de la prueba de prevencin de Cncer de prstata demostr que la sensibilidad y especificidad del PSA en el tamizaje vara con el valor de corte escogido. Los valores de corte de 1.1, 2.1, 3.1 y de 4.1 ng/ml resultaron en sensibilidades de 83.4%, 52.6%, 32.2% y 20.5% y especificidades de 38.9%, 72.5%, 86.7% y 93.8%. Los mritos de PSA como prueba de tamizaje se basa en su sensibilidad relativa con valores de

menos de 2 ng/ml, asegurando que aquellos hombres con valores PSA srico mas bajo evitan la morbilidad de la biopsia y el tratamiento. Muy recientemente un PSA de menos de 4 ng/ml era considerado normal para muchos, pero los datos de grande pruebas tamizadas, controladas y randomizadas han demostrado que la sensibilidad de PSA es muy pobre en este corte..

Investigamos si la funcionalidad de PCA3 en sitio prediagnostico de cncer de prstata en 1962 hombres que fueron sometidos a un tamizaje PSA/DRE en una comunidad basada en practicas urolgicas en Norte Amrica. De estos hombres 63 tuvieron un DRE positivo, y la mayora de pacientes tuvieron valores PSA anormales sugiriendo evaluacin adicional. Los 3 escenario generado de estos datos son: 1) Tamizaje PSA/DRE solo, 2) PSA seguido por PCA3 con un corte mas especifico de 35 , en esencia inicialmente excluyendo cncer con PSA y luego con cncer en PCA3 y 3) PSA seguido por PCA3 con un corte mas sensible de10. El primer escenario describe la prctica clnica actual en la cual PSA y DRE son las nicas herramientas clnicas utilizadas para el cncer de prstata. En este estudio PSA de 2.5 ng/ml o mayor y/o DRE positivo fueron considerados pruebas positivas. De 1962 hombres 1089 (55%) tuvieron biopsias negativas. Claramente, limitando el estudio invasivo innecesario a travs de las pruebas que tuvieran una seguridad clnica mayor esto seria altamente benefico.

En el segundo escenario, PCA3 con un marcador de corte de 35 causo que la tasa de falso positivo disminuyera a 249 de 1913 (13.0%), y habra obviado la necesidad para la biopsia de la prstata en 840 hombres, con una reduccin del 77.1% del PSA solo en la prueba. A pesar de este resultado alentador que demuestra la especificidad de PCA3 en este corte, la sensibilidad abismal

significa que 413 de 1913 hombres (21.6%) habra recibido falsamente resultados negativos (PCA3 bajo, sin subsiguiente biopsia a pesar de la presencia del cncer). En febrero del 2012 la administracin de droga y alimentos de los Estados Unidos aprob la prueba PCA3 en el sitio de la biopsia previa negativa, con un marcador de 25 o mayor logrando biopsia, mas que 35. En nuestro estudio este corte habra

resultado en 370 (19.3%) resultado PCA3 falso-positivo y en 295 (15.4%) falsosnegativos. Cuando se analizan los datos de este estudio, los autores contemplaron un tercer escenario en la cual PSa y PCA3 son ambos utilizados como pruebas sensibles, con la biopsia suministrando el resultado, confirmatorio, especifico. Disminuyendo el corte a 10, PCA3 obtuvo una sensibilidad de 86.5%, una especificidad de 36.6%, un valor predictivo negativo de 79.0%. En este escenario 704 de 1913 ( 36,8%) hombres habran tenido pruebas PCA3 falso-positivos ( un marcador

incrementado, sin cncer en la biopsia), pero este habra mitigado 385 (20%) biopsias negativas. Al mismo tiempo, 108 canceres habran sido errado, explicando solo el 5% de la poblacin del estudio. La mayora de estos canceres eran de Gleason 6. La mayora de estos canceres eran Gleason 6. La figura 3 compara los marcadores Gleason (parte A) y los valores promedio del PSA (parte B) de los hombres con canceres potencialmente errado en los cortes PCA3 de 10 y 35. Reconocemos que un diferente corte en el marcador PCA3 para utilizarlo en el sitio pre-diagnostico, pre-biopsia podran ser controversial. Sin embargo, despus de un anlisis cuidadoso, tal paradigma podra prevenir potencialmente biopsias innecesarias, ahorrar dlares en la asistencia en saludo y tambin minimizar el numero de canceres errados. Roobol y colaboradores examinaron PCA3 en un sitio del diagnostico y encontraron que 51.7% de las biopsias podran haber sido evitados utilizando un marcador de corte de 35. Sin embargo, similar a nuestro datos, el corte tradicional de 35 resulto en errado en un 32% y en 26.3% de todos los canceres de prstata y en canceres serios de la prstata (definidos como T2a o mas alto, Gleason 7 o mayor), respectivamente. Deras y colaboradores prospectivamente examinaron la prueba PCA3 antes de la biopsia en 580 pacientes en 4 Centros de Norte Amrica, y encontraron que la sensibilidad y especificidad PCA3 (examinadas en un corre de 35) no vario con los diferentes rangos PSA, de la Taille y col continuaron sugiriendo que un corte PCA3 optimo diferente de 35 seria seleccionado sobre la base de un estudio prospectivo para

identificar a los hombres con una alta probabilidad de biopsias inicial positiva despus de observar que una gran proporcin de biopsias negativas podran haber sido evitadas. Otros estudios adems han demostrado que PCA3 es un marcador solido, e independiente de enfermedad de cncer de prstata. Este estudio tambin reafirma la correlacin de los marcadores PCA3 con la presencia de ASAP y HGPIN La fortaleza primaria de este estudio es su gran diseo prospectivo , aprobado por la junta de anlisis institucional y que trajo pacientes de las mltiples practicas urolgica basada en una comunidad reflejando las dinmicas clnicas de un

mundo real. El anlisis de biopsia y PCA3 fueron realizados en un laboratorio central. Tambin hubo varias debilidades identificadas de este estudio. La prueba PCA3 urinaria solo ocurri en el sitio de un PSA y/o DRE anormal, sometiendo de ese modo este anlisis a tendencia en la valoracin. Algunos hombres podran ya haber sido sometidos a biopsia negativa antes de este estudio, con tendencia en los resultados. El nmero de hombres con cncer excluido del estudio, quienes no fueron sometidos a la prueba PCA3 o biopsia con PSA de menos de 2.5 ng/ml, es desconocido. Muchos estudios reconocen que de 15% al 30% de las biopsias son falsamente negativas cuando se repitieron. CONCLUSIONES. Utilizando un corte mas bajo para la prueba PCA3 urinaria antes de considerar la biopsia inicial sobre la base de un tamizaje PSA/DRE anormal, un numero

sustancial de biopsias innecesarias y la ansiedad asociada podran ser evitadas, y el numero de canceres errados podran ser minimizados.