VOL. 10 No. 2 - 2003 REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA VOL. 10 No. 2, junio 2003, pp.

135-141 2003, Asociacin Colombiana de Reumatologa

DERMATOMIOSITIS-POLIMIOSITIS

Dermatomiositis-polimiositis
Jos Flix Restrepo1

Resumen La polimiositis es una enfermedad del tejido conectivo caracterizado por debilidad muscular de predominio proximal, puede afectar los msculos respiratorios, de la deglucin y el miocardio. Cuando hay manifestaciones cutneas se conoce como dermatomiositis. El diagnstico se realiza cuando se presenta debilidad muscular proximal, hallazgos en piel, elevacin de enzimas como la CK, patrn mioptico en la electromiografa, y biopsia muscular compatible. El tratamiento debe instituirse tempranamente, se basa fundamentalmente en la utilizacin de glucocorticoides, inmunosupresores y en la gammaglobulina intravenosa. Palabras clave: Dermatomiositis, Polimiositis, miopatas inflamatorias Summary Polymyositis is a diseases of connective tissue characterized by proximal muscle weakness, with affectation of respiratory, pharyngeal and myocardial muscle. When the skin is affected, the diseases is termed dermatomyositis. The diagnosis is made when proximal muscle weakness, skin finding, increased Ck levels, electromyographic-myopathy pattern, and compatible muscle biopsie are found. The treatment must be done early and is based fundamentally in the use of glucocorticoids, immunosuppressive agents, and intravenous immune globulin.
1 Profesor asociado de Medicina Interna y Reumatologa. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Unidad de Reumatologa.

Key words: Dermatomyositis, Polymyositis, Inflammatories myopathies. La polimiositis es una enfermedad del tejido conjuntivo caracterizada por la presencia de debilidad muscular de predominio proximal, en la cintura escapular y plvica, los msculos respiratorios, de la deglucin y el miocardio. Cuando se presentan manifestaciones de piel asociadas como el brote en Heliotropo peri palpebral, las ppulas de gottron, etc, se le conoce como dermatomiositis. Los cambios clnicos son debidos a la presencia de una inflamacin crnica de la musculatura estriada de etiologa desconocida.1, 2 . Existe un subgrupo de pacientes con dermatomiositis sin miositis a los cuales se les denomina dermatomiositis amioptica, por la presencia de los hallazgos clsicos de dermatomiositis en piel, pero sin miopata.3 Es una enfermedad rara con una incidencia anual de 5-10 casos por milln, la prevalencia es de 50-90 casos por milln, tiene una incidencia bimodal, presentando los picos en la infancia (5-15 aos) y en la vida adulta (30-50 aos). Las mujeres se afectan ms que los hombres en una proporcin de 2-3: 1. La enfermedad fue descrita desde 1886 por clnicos alemanes, pero quien acu el trmino de polimiositis fue E. Wagner en 18864 y el de dermatomiositis fue H. Unverricht en 18915; una asociacin con neoplasias se public en 19166, pero la asociacin causal se describi en 19357. La ocurrencia de la enfermedad en gemelos monozigticos y en familiares de primer grado, apoyan la nocin de una predisposicin gentica en el desarrollo de la enfermedad8.
Enviado para publicacin: Aceptado en forma revisada: Mayo 4 de 2003 Mayo 28 de 2003

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Se han producido muchas clasificaciones de la enfermedad y criterios de clasificacin, pero las que ms se utilizan en la prctica clnica son las propuestas por Bohan y Peter1, 2 (Tablas 1 y 2). El diagnstico clnico se basa en la presencia de la debilidad muscular proximal, en conjunto con los hallazgos enzimticos, electromiogrficos e histolgicos. Respecto a este ltimo, la biopsia es muy importante en definir el diagnstico. ltimamente se esta utilizando la biopsia percutnea ya que tiene menor morbilidad, menor costo, se puede hacer ambulatoriamente, no requiere suturas, y se pueden obtener muestras signifi-

cativas para el estudio histolgico. Adems, por la naturaleza del compromiso inflamatorio en parches, la biopsia percutnea permite tomar varias muestras del mismo o de diferentes msculos. Histolgicamente lo que se aprecia es un infiltrado inflamatorio predominantemente mononuclear con algunas caractersticas que permiten diferenciar la dermatomiositis de la polimiositis. En la dermatomiositis el infiltrado es de tipo perivascular alrededor de los fascculos, se observan fibras necrticas en grupos y atrofia perifascicular en el 90% de los nios y 50% de los adultos. En esta, el rgano blanco son los

Tabla 1. Criterios diagnsticos para la dermatomiositis/polimiositis*

CRITERIO 1. Debilidad mscular proximal 2. Enzimas sarcoplsmicas elevadas DEFINICION Debilidad muscular en la cintura escapular o plvica. Elevacin de enzimas musculares en el suero como la CPK Potenciales de accin caractersticos de miopata Inflamacin crnica con degeneracin y regeneracin de fibras musculares Ppulas planas en los nudillos de los dedos. Rash hipermico alrededor de los prpados, respectivamente.

3. Cambios miopticos en la electromiografa 4. Biopsia Muscular

5. Ppulas de Gottron o Heliotropo

* La presencia de los primeros cuatro criterios hace el diagnstico de Polimiositis; si hay cambios caractersticos en la piel, se hace el diagnstico de Dermatomiositis.

Tabla 2. Clasificacin del complejo dermatomiositis/polimiositis propuesto por Bohan y Peter

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5 Polimiositis Idioptica Primaria Dermatomiositis Idioptica Primaria Dermatomiositis (o Polimiositis) asociada a neoplasia Dermatomiositis (o Polimiositis) infantil asociada con vasculitis Polimiositis o Dermatomiositis asociada con enfermedades colgeno-vasculares (Sndrome de Superposicin)

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vasos sanguneos. En la polimiositis el infiltrado se localiza dentro de los fascculos musculares, las fibras necrticas son escasas y esparcidas y el rgano blanco son las miofibrillas. Las manifestaciones musculares esquelticas marcan la presentacin de la enfermedad en la mayora de las series de la literatura mundial 9, entre 10 y 30% de los pacientes con PM o DM cursan con mialgias10 , 11. La debilidad se presenta por la disminucin de las fuerzas de la musculatura proximal, el paciente tiene dificultades para la marcha, a veces tiene una marcha de pato; tambin tiene dificultades para correr, subir escaleras, levantarse de una silla o de la taza del bao; con frecuencia se cae y tiene dificultad para levantarse del suelo. Con respecto a los miembros superiores, tiene dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza, arreglarse el cabello, peinarse y disminucin de la fuerza de prensin. El compromiso de la musculatura cervical se evidencia por dificultad para levantar la cabeza de la almohada, o mantener la cabeza erguida. Tambin se puede presentar disfona, ronquera, disfagia, regurgitacin nasal de lquidos, o tos posterior a la ingesta. En general, hay poco dolor muscular, el compromiso es simtrico, afectando principalmente la cintura escapular y plvica. La musculatura distal raramente se afecta, aproximadamente entre el 10 al 20% de los pacientes, y cuando se presenta se debe considerar la presencia de una miositis por cuerpos de inclusin. La atrofia muscular se presenta en los casos de larga evolucin que no hayan tenido un trata-

miento adecuado, especialmente en la miositis por cuerpos de inclusin, como tambin cuando ha habido un proceso inflamatorio severo con reemplazo de las fibras musculares por tejido fibroso. Pueden presentar artralgia o artritis, que puede simular una artritis reumatoide en cuanto a su distribucin. Raramente es severa o deformante. Las calcinosis o depsito de calcio subcutneo, se presentan en las dermatomiositis de larga evolucin o en la dermatomiositis infantil. Puede ser incapacitante, sobre todo cuando es extensa la calcinosis. Se localizan sobre todo en las zonas expuestas a microtraumas como son los codos, rodillas, superficies flexoras de los dedos o en los glteos. Se pueden ulcerar dando lugar a salida de material calcreo a travs de esta e incluso sobreinfectarse. Las lesiones en piel son caractersticas de la dermatomiositis, y se observan en los prpados como una coloracin lila o violcea (Rash en heliotropo) (Figura 1), que se puede acompaar de edema de los mismos. Tambin se presentan en las fases tempranas, lesiones eritematosas levantadas (Ppulas de Gottron) sobre la superficie extensora de las metacarpofalngicas o las interfalngicas proximales o distales, las rodillas, los codos, superficie anterior del trax o la espalda. Las lesiones son frecuentemente fotosensibles. Durante la fase tarda de la enfermedad estas ppulas se tornan

Figura 1. Eritema en Heliotropo. Lesiones eritematosas en los prpados superiores. Obsrvese el eritema difuso facial caracterstico de la DM.

Figura 2. Ppulas de Gottron en fase tarda. Zonas de hipopigmentacin en la zona dorsal de articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.
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brillantes, hipopigmentadas y atrficas (Figura 2). Se ha denominado manos de mecnico a la presencia de lesiones en los pulpejos de los dedos caracterizadas por grietas o fisuras en los mismos. El signo del Chal puede estar presente, caracterizado por lesiones eritematosas en la V del cuello y en la parte anterior y posterior del trax as como los hombros, justamente en la zonas que cubre un chal. En la regin periungeal puede apreciarse dilataciones capilares, que se observan mejor en la capilaroscopia, donde puede verse dilatacin capilar, disminucin del nmero de capilares, prdida de la polaridad, zonas hemorrgicas, es decir un patrn SD o similar al de la esclerodermia12. Otros hallazgos informados en la DM/PM son la paniculitis, mucinosis cutnea, vitligo y lipoatrofia multifocal13-15. El compromiso pulmonar es otro de los aspectos a considerar y evaluar en los pacientes; se admite que el compromiso pulmonar se presenta en aproximadamente el 15 % de los casos de DM, afectando con mayor frecuencia al sexo femenino. El paciente puede tener disnea de esfuerzo por afectacin del sistema cardio-respiratorio, compromiso de los msculos respiratorios, falla cardaca por miocardiopata o por alteracin en el ritmo o sistema de conduccin cardaco. Algunas causas intrnsecas de disnea incluyen a la alveolitis o fibrosis intersticial, neumona aspirativa por alteracin en la movilidad de la orofaringe, o infecciones sobreagregadas. Si existe enfermedad pulmonar intersticial se presenta con frecuencia la tos. La forma ms severa de compromiso pulmonar en la DM es una alveolitis difusa, con tos no productiva y rpida progresin a la disnea. La alveolitis se presenta frecuentemente en pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 y otros anticuerpos antisintesas aminocil-tRNA. El pronstico de los pacientes con PM/DM es variable. En un extremo estn los pacientes que logran remisiones definitivas con glucocorticoides y en el otro extremo estn los que no responden a esteroides ni a otros inmunosupresores y que indefectiblemente llegan a la atrofia muscular con severa impotencia funcional e incluso la muerte. Sin embargo, entre estos dos extremos est la mayora de los pacientes que se caracterizan por presentar recadas y remisiones.
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La disfagia debe considerarse como marcador de gravedad de las miopatas inflamatorias y ha caracterizado el grupo de pacientes con mayor severidad en la afeccin muscular y con mayor compromiso sistmico7, 16, igualmente la fibrosis pulmonar es un signo de mal pronstico. La presencia de la misma facilita el desarrollo de neumonas por aspiracin. La presencia de una neoplasia asociada a la dermatomiositis, menos a la polimiositis, es otro factor a tener en cuenta a la hora de evaluar un paciente con estas patologas. Se ha informado una mayor incidencia de neoplasias en este grupo de pacientes e incluso algunos consideran a la dermatomiositis como un sndrome paraneoplsico. A pesar de que los datos son conflictivos en algunas series17, se acepta que la asociacin con dermatomiositis del adulto est entre el 20 al 25%, especialmente en el grupo de pacientes por encima de los 50 aos. Para los pacientes con polimiositis, miositis con cuerpos de inclusin o dermatomiositis infantil, los casos de neoplasias pueden considerarse excepcionales. Los cnceres ms comnmente encontrados en pacientes con miopatas inflamatorias idiopticas fueron mama y cnceres ginecolgicos entre mujeres, y pulmonar entre hombres y neoplasias gastrointestinales entre ambos sexos18. Los hallazgos ms importantes para el diagnstico son las lesiones de piel para la dermatomiositis, que prcticamente son patognomnicas, y la biopsia muscular que debe mostrar los cambios ya referidos. De acuerdo a la presencia de auto-anticuerpos, se han definido subtipos de pacientes con DM/PM. El sndrome antisintetasa-(autoanticuerpos antiaminocil-tRNA), se caracteriza por fiebre, fenmeno de Raynaud, manos de mecnico, poliartritis, neumonitis intersticial y miositis. Pacientes con anticuerpos anti-partcula de reconocimiento de seal (anti-SRP), se observa especialmente en pacientes con PM, se presentan con debilidad marcada que progresa a marcada incapacidad y dificultad para la deambulacin. Los pacientes con anticuerpos anti Mi2 tienen DM y responden generalmente a la terapia. Pueden tener un brote refractario al tratamiento en algunos casos. Cuando vemos un paciente con debilidad muscular hay que considerar varias posibilidades en el diagnstico diferencial. Entre ellos la miositis por cuerpos

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de inclusin. En esta ltima, los hallazgos histolgicos son caractersticos con inflamacin y necrosis de las fibras musculares, pero tambin la presencia de vacuolas ribeteadas por un halo basfilo y cuyo contenido se tie con rojo congo, denotando su naturaleza fibrilar amiloide como tambin los hallazgos ultraestructurales. 19

tituirse un rgimen con calcio ms vitamina D como protectores de prdida sea. En algunos casos, como cuando existen otros factores de riesgo para prdida de masa sea, se recomienda utilizar antiresortivos como los bibosfonatos, alendronato o residronato a las dosis usuales. La respuesta al tratamiento se evala por clnica, midiendo la fuerza muscular en una escala anloga, y a travs de la medicin de las enzimas musculares. Usualmente, primero se normalizan las enzimas y posteriormente observamos la mejora clnica, incluso la normalizacin de las enzimas musculares, es un buen predictor de la mejora clnica. Cuando se presenta una recada, debe ajustarse la dosis de prednisolona, hasta el nivel que logre controlar nuevamente la enfermedad. Si el paciente contina con debilidad muscular, especialmente de miembros inferiores y de la musculatura proximal, no obstante normalizacin de la CK, debe considerarse una miopata por corticoides. Si este es el caso, al disminuirlos, debe mejorar la fuerza muscular. De la misma manera que la normalizacin de las enzimas predicen una mejora del paciente, el aumento de estas predicen una recada o una activacin de la enfermedad. Se han propuesto muchos esquemas de corticoterapia, sin embargo, el ms utilizado es el ya expuesto y la escogencia de la dosis de inicio as como las disminuciones progresivas de la misma debe hacerse de acuerdo con los hallazgos clnicos iniciales, la severidad del compromiso y las respuestas de cada enfermo y llevarlas hasta el punto en que se mantenga bien el paciente, con pocas probabilidades de recada y pocos o ningn efecto secundario. El uso de corticosteroides en la miositis por cuerpos de inclusin es controvertido. Estos pacientes responden pobremente al tratamiento, pero en la mayora de los casos se debe a que el diagnstico se hace tardamente cuando se han presentado cambios irreversibles, sin embargo, se han utilizado dosis de esteroides entre 40 y 60 mgs/da por 3 meses. La respuesta al tratamiento en estos casos es ms clnica ya que la CK puede estar normal desde el inicio de la enfermedad. Si se presentan recadas frecuentes, miositis refractarias, efectos secundarios indeseables, o manifestaciones extramusculares, se recomienda el uso de un agente inmunosupresor adicional. Los agentes de este tipo ms
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Tratamiento
Los objetivos primarios del tratamiento son preservar y, si es posible, mejorar la funcin muscular, prevenir la atrofia que puede ocurrir con el desuso y evitar las contracturas musculares que resultan de la limitada movilidad articular y de la cicatrizacin fibrtica de los msculos inflamados. Estos objetivos se logran con terapia no farmacolgica y farmacolgica. Dentro del primer grupo tenemos la terapia fsica y de rehabilitacin que debe ser dirigida por el rehabilitador. Debe implementarse un programa de ejercicios pasivos y activos, asociados a otras tcnicas como aplicacin de calor y masajes a los msculos inflamados. La terapia farmacolgica es muy importante y debe implementarse cuanto antes, una vez hecho el diagnstico, con el propsito de mejorar lo ms rpido al paciente y evitar la aparicin de cicatrices por fibrosis de un msculo crnicamente inflamado o necrtico. Los corticosteroides son los medicamentos de primera eleccin y continan siendo la base del tratamiento. La dosis a las cuales los usamos son dosis divididas de prednisolona equivalentes a 60 mgs/da, en los pacientes con DM/PM. Cuando la miopata se presenta en el contexto de un sndrome de superposicin, esta se puede disminuir entre 30 y 40 mgs/da. Una vez la CK se normalice y hay mejora clnica, pasamos a una dosis daria y empezamos a disminuir progresivamente entre 20 a 25% la dosis cada 3 a 4 semanas hasta llegar a la dosis mnima que mantenga bien al paciente, usualmente entre 5 y 10 mgs /da. Estos medicamentos deben mantenerse por lo menos durante un ao, antes de pensar en quitarlos. Como complemento del tratamiento en estos pacientes con esteroides, teniendo en cuenta la presentacin de complicaciones severas como la osteoporosis con fracturas vertebrales o la osteonecrosis, debe ins-

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usados en la DM/PM son el metotrexate, la azatioprina y la ciclofosfamida. Se han utilizado solos o en combinaciones, con diferentes protocolos de tratamiento, pero siempre asociados a la prednisona. Sirven tambin como agentes ahorradores de corticoides. El metotrexate es el agente que ms se ha utilizado y casi siempre se considera como la primera eleccin, tiene buena eficacia, poca toxicidad y rpido inicio de accin durante las primeras semanas de tratamiento. Es particularmente til en los pacientes con el sndrome antisintetasa20 . Puede ser administrado oral o intramuscular, con dosis de inicio de 7, 5 a 10 mgs /semanales, con incrementos hasta llegar a 15 o 25 mgs semanales, de acuerdo a la respuesta clnica, la tolerancia del medicamento o la aparicin de eventos adversos. Debe vigilarse siempre la presencia de hepatotoxicidad, insuficiencia renal o fibrosis pulmonar. La azatioprina a la dosis de 2 mgs/ kg/da, ha dado buenos resultados en el tratamiento de pacientes con miositis refractaria, bien sola o en combinacin con metotrexate. Cuando se utiliza se debe monitorizar el cuadro hemtico por la presencia de leucopenia o anemia. Se ha utilizado tambin la ciclosporina a dosis de 3-3.5 mgs Kg/da, y, en algunos estudios ha demostrado ser igualmente efectiva que el metotrexate 21 . El tacrolimus, un agente utilizado como antirechazo en los trasplantes de rganos, que acta de manera similar a la ciclosporina, fue eficaz en el tratamiento de ocho pacientes con PM refractaria22. La ciclofosfamida ha resultado controversial. En un estudio no ha sido de utilidad23 pero en otros s24. Generalmente se reserva para utilizarla cuando han fallado los otros agentes y especialmente en los casos con neumonitis intersticial25. No hay que olvidar que esta droga tiene toxicidad hematolgica y potencial oncognico. Se han utilizado tambin el clorambucil, la fludarabina y el mofetil micofenolato, pero en series cortas de pacientes y especialmente con DM. Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusin responden ms difcilmente al tratamiento, tanto con el uso de glucocorticoides como de inmunosupresores. Parece ser que adems del fenmeno inflamatorio en las miositis por cuerpo de inclusin, existen otros factores que expliquen porque, no obstante se supere el proceso inflamatorio documentado por biopsia muscular o por disminucin de los niveles de CK, la fuerza muscular contina deteriorndose26.
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Definitivamente lo que ha mejorado el pronstico de los pacientes con DM/PM es la utilizacin de la globulina inmune. Por sus mltiples mecanismos de accin, puede explicarse cmo y por qu suprime de manera eficaz el proceso inflamatorio. El mecanismo ntimo, preciso, se desconoce, sin embargo, se ha planteado que reduce los niveles de complemento del complejo de ataque a la membrana (C5b-C9 )en el suero, bloquea receptores Fc, evita que el complemento activo se deposite en la piel y msculo, y probablemente inhibe la liberacin de citoquinas27 . Se han utilizado diferentes esquemas de tratamiento entre los cuales destacan los siguientes: una dosis mensual de 2gr/kg; dos das consecutivos mensuales de 1gr/Kg, o 5 das consecutivos mensuales de 0, 4gr/ Kg, durante tres a seis meses. La mayora de los estudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados, han demostrado las bondades de este rgimen especialmente en los casos de miositis refractarias a los tratamientos usuales28 , no obstante, tambin se han propuesto como medicamentos de primera eleccin29 . En la miositis por cuerpos de inclusin, la gammaglobulina en infusin no ha dado buenos resultados. En general, los estudios muestran resultados modestos que no justifican los altos costos de esta medicacin. En un estudio reciente que incluy 36 pacientes, diseado para investigar la utilidad de la gammaglobulina ms prednisona (19 pacientes) versus al placebo ms prednisona (17 pacientes), durante tres meses, no hubo mejora significativa en ninguno de los grupos, concluyendo los investigadores que la gammaglobulina IV, es inefectiva para tratar la miositis por cuerpos de inclusin30. Otra terapia que se ha utilizado es la plasmaferesis, que en estudios prospectivos no ha mostrado beneficios31 . En estudios anecdticos tambin se han utilizado medicamentos anti TNF, trasplante de clulas hematopoieticas depletadas de clulas T y interferon. El tratamiento del compromiso pulmonar merece una consideracin aparte. Los pacientes con alveolitis deben reconocerse y tratar tempranamente por cuanto si se establece la fibrosis, no hay respuesta al tratamiento. Las condiciones histolgicas que mejor responden al tratamiento mdico son la bronquiolitis obliterante con neumona organizada, la neumonitis intersticial celular y la hemorragia alveolar secundaria a capilaritis. Se inicia con pulsos de metilprednisolona (1gramo por

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3 das), seguido por glucocorticoides a 1mg/kg/da, dosis dividida. Debe adicionarse tempranamente al tratamiento un inmunosupresor como ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina o tacrolimus. El pronstico de las miositis (PM/DM) es relativamente bueno, ya que la mortalidad global es del 25% incluyendo los casos de neoplasias. Si se excluyen estos, la mortalidad no es mayor del 15%. Los factores asociados a peor pronstico y pobre sobreviva incluyen: mayor edad de los pacientes, con neoplasias asociadas, retardo en la iniciacin de terapia con glucocorticoides, disfagia con neumona aspirativa, enfermedad pulmonar intersticial, y compromiso miocrdico. Con respecto a los autoanticuerpos, los que tienen los anti SRP son los de peor pronstico, los antisintetasas se asocian con recurrencias y disminucin en la sobreviva. Los pacientes con anti Mi-2 tienen una sobreviva a cinco aos que alcanza el 95%.

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