Resumen de la charla de hemorragias de vas digestivas

La hemorragia digestiva se define como la prdida de sangre procedente del aparato digestivo. La mortalidad oscila entre un 5 y un 20%, variando en funcin de diferentes factores, especialmente la cuanta del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologas asociadas. La hemorragia digestiva, segn se origine por encima o por debajo del ngulo de Treiz, la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB). Por lo general la HDA tiene una forma de presentacin y evolucin clnica ms severa que la HDB. Diferenciacin entre HDA y HDB La forma de presentacin de la hemorragia nos va a orientar de manera importante sobre el origen alto o bajo de la hemorragia. As, si estamos ante una lesin sangrante situada por encima del ngulo de Treiz (HDA) la hemorragia se exteriorizar fundamentalmente como un vmito de sangre roja, fresca (hematemesis), como un vmito negro de sangre en cogulos (vmitos en posos de caf), o bien heces negras (melenas). Para que se formen melenas es necesario que la sangre permanezca al menos 10 horas en el tubo digestivo sufriendo la degradacin de la hemoglobina por las bacterias del colon. La hemorragia originada por debajo del ngulo de Treiz (HDB) suele manifestarse como heces entremezcladas con sangre roja (hematoquezia) o como sangre roja aislada por el ano (rectorragia). HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (H T P) 1ETIOLOGA HDA SECUNDARIA A HIPERTENSIN PORTAL La HDA secundaria a lesiones sangrantes que a su vez son complicaciones de la presencia de H T P, suelen presentar mayor severidad y peor pronstico. pacientes con HDA y antecedentes o datos clnico-biolgicos de hepatopata deben ser evaluados y monitorizados con extrema precaucin. Las principales lesiones sangrantes de la H T P son: - Varices esofagogstricas: se presentan en un 50% de los cirrticos de los cuales un 30% presentarn un episodio de sangrado en los dos primeros aos despus del diagnstico. Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos aos. Las varices gstricas pueden ser bien extensin de varices procedentes de esfago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus (varices fndicas). Pueden aparecer varices gstricas aisladas como complicacin de una trombosis de la vena esplnica secundaria a pancreatitis o traumatismos principalmente. Gastropata de la H T P: por lo general este tipo de sangrado suele ser crnico y oculto pero tambin puede presentarse como hemorragia aguda. - Varices ectpicas: a nivel de intestino delgado y grueso.

HDA NO SECUNDARIA A HIPERTENSIN PORTAL Las principales causas de este tipo de hemorragias son: lcera pptica (UP): es la causa ms frecuente de HDA constituyendo el 50% de los Casos Sndrome de Mallory-Weiss: se denomina as al desgarro a nivel de la unin gastroesofgica producido tras nauseas o vmitos intensos. Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de HDA. Hernia de hiato: pueden llegar a ser causa de importantes sangrados crnicos a partir de lesiones erosivas lineales Alteraciones vasculares: Lesin de Dieulafoy: se denomina as a una arteria anormalmente grande que erosiona la mucosa rompindose hacia la luz. Ectasias vasculares: Cabe destacar el hallazgo endoscpico denominado estmago en sanda consistente en ectasias vasculares gstricas localizadas a nivel antral que forman trazos lineales. VALORACIN DEL PACIENTE Y ACTITUD EN URGENCIAS En primer lugar ante la sospecha de hemorragia digestiva hay que valorar y estabilizar hemodinmicamente al paciente. Posteriormente se proceder a localizar el origen del sangrado con la intencin de aplicar la teraputica idnea. VALORACIN HEMODINMICA El enfoque inicial ante un paciente con HDA debe combinar una evaluacin de la intensidad del sangrado, basada en una breve anamnesis y exploracin fsica, con el proceso de reanimacin si ste fuera necesario. Debemos medir la tensin arterial (TA) y frecuencia cardaca (FC) del paciente. Si no est hipotenso debe observarse los cambios de presin y pulso con los cambios ortostticos. REPOSICIN DE LA VOLEMIA Algunas determinantes importantes en la reanimacin del paciente son un acceso intravenoso adecuado, una valoracin precisa de la prdida hemtica y una perfusin correcta de lquidos y productos sanguneos. Se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (mnimo 18F) en todos aquellos pacientes con HDA moderada-severa. Si esto no fuera posible, canalizar una gruesa en el brazo derecho ya que al paciente, durante la endoscopia, va a ser colocado en decbito lateral izquierdo. La reposicin de la volemia se realiza con soluciones isotnicas tales como suero salino 0.9% o Ringer lactato. Los expansores plasmticos tan solo se emplearan en caso de HDA masiva LA SONDA NASOGSTRICA (SNG) La SNG puede ser de gran utilidad para la confirmacin o no del origen alto de una hemorragia. Tras introducir la sonda lubricada y comprobar su correcta posicin procederemos a realizar varios lavados con suero salino templado. El suero helado es ms caro y no aporta ningn beneficio teraputico DATOS DE LABORATORIO

Se debe solicitar hemograma, coagulacin, bioqumica esencial (esto incluye glucosa, creatinina, BUN, que aumenta de forma secundaria a la deplecin de volumen y a la absorcin intestinal de protenas sanguneas, ionograma, GOT y LDH) y pruebas cruzadas ante toda sospecha de hemorragia digestiva. El valor de la hemoglobina no es un buen indicador. El tratamiento especfico sobre la lesin sangrante va encaminado a cohibir la hemorragia activa y a evitar la recidiva. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA: TERAPUTICA FARMACOLGICA a) Antisecretores: la administracin de drogas inhibidoras de la produccin cida en la prevencin del sangrado ulceroso se basa en la supuesta relacin entre la formacin y lisis del cogulo y el pH intraluminal b) Tratamiento del Helicobacter pylori (HP): la erradicacin de la infeccin por HP modifica claramente la historia natural de la enfermedad ulcerosa pptica y previene la recurrencia de la lcera gstrica y duodenal ENDOSCOPIA TERAPUTICA: La realizacin o no de teraputica endoscpica sobre una lcera sangrante va a depender de los hallazgos endoscpicos. De este modo, la hemorragia pulstil o babeante, el vaso visible y el cogulo centinela son indicativos de teraputica endoscpica mientras que las manchas planas negras o rojas no lo son. CIRUGA En la actualidad la ciruga se indica cuando la teraputica endoscpica falla o no es accesible el punto de sangrado. El primer objetivo es detener el sangrado y el segundo evitar la recurrencia tanto de la hemorragia como de la causa. Es importante recordar que la ciruga de urgencia tiene una mayor tasa de mortalidad que los procedimientos electivos y que va a depender tanto de la experiencia del cirujano como de la localizacin de la lcera y del estado general del paciente. TRATAMIENTO ANGIOGRFICO Se indica especialmente en aquellos pacientes donde por endoscopia no se ha conseguido localizar el punto de sangrado o en los que no se ha alcanzado la hemostasia endoscpica. Existen dos tcnicas diferentes: a) la perfusin intrarterial de vasopresina que produce vasoconstriccin y cese de la hemorragia en un 50% de los casos. b) la embolizacin (con adherentes hsticos, esponja de gelatina absorbible..), que presenta las complicaciones potenciales de isquemia y perforacin. Se considera de la misma efectividad que la vasopresina