UNIVERSIT DEGLI STUDI DI BRESCIA

Dipartimento di scienze cliniche e sperimentali

CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA

CARTELLA DIDATTICO-RIABILITATIVA
II anno - Anno Accademico ____________

STUDENTE______________________________________________________________
SEZIONE DI CORSO
BRESCIA

CREMONA

MANTOVA

SEDE DI TIROCINIO: ____________________________________________________

VALUTAZIONE FINALE ELABORATO: ../

30

NOTE:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

TUTORE________________________________________________________________
ASSISTENTE_____________________________________________________
STUDENTE______________________________________________________

DATI GENERALI E ANAMNESI

(Dalla cartella clinica, dalla comunicazione interdisciplinare,
dal colloquio con il paziente e i familiari)

Cognome e nome (iniziali)___________ et_______ sesso

nazionalit____________________________ scolarit _____________________________

professione________________________________________________________________
paziente ambulatoriale

paziente ricoverato dal___________________(data)

Diagnosi di accoglimento: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________
Data evento indice_______________________
Specificare se desordio o riacutizzazione_________________________________________
Informazioni utili per la valutazione ed il trattamento riabilitativo
Comorbilit associate________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Situazione abitativa:

vive solo

con famigliari

con caregiver

Barriere architettoniche: no s - quali:_______________________________________

Ausili al domicilio:___________________________________________________________
Abitudini di vita e aspetti relazionali:____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Anamnesi riabilitativa (trattamenti riabilitativi precedenti):___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Terapia farmacologica:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Indagini strumentali (data, tipologia desame e sintesi del referto:_____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2

VALUTAZIONE FUNZIONALE
Attraverso losservazione diretta, le tecniche di valutazione manuale e le scale di misura.

Aspetti psicocomportamentali e neurologici

Stato di
coscienza
Vigile
Attento
Obnubilato
Soporoso
Comatoso

Aspetto
cognitivo

Comportamento

Orientamento
Spazio
Tempo
Persona

s
s
s

no
no
no

Coscienza di
malattia

Comunicazione

Adeguato
Agitazione
Aggressivit
Rallentamento
Altro

Neglect_________________________________________________________________
Memoria________________________________________________________________
Aprassia_________________________________________________________________
Agnosie ________________________________________________________________

Non valutabile

Normale
Afasia
Disartria
Altro_________

Presente
Parziale
Assente
Non valutabile

ESAME OBIETTIVO
Sistema articolare e muscoloscheletrico
Ispezione
Colonna

Normale
Edema
Flogosi

Deformit

Valutazione articolare (ROM attivo e passivo)

Cingolo
scapolare

Normale
Edema
Flogosi

Deformit

Gomiti

Normale
Edema
Flogosi

Deformit

Mani

Normale
Edema
Flogosi

Deformit

Cingolo pelvico

Normale
Edema
Flogosi

Deformit

Ginocchia

Normale
Edema
Flogosi

Deformit

Caviglie/piedi

Normale
Edema
Flogosi

Deformit

Valutazione muscolare

Tono

Trofismo

Normale
Ipertonia spastica
Ipertonia plastica
Ipotonia
Flaccidit

Normale
Ipotrofia lieve*
Ipotrofia grave*
Altro
*misura circonferenziale

Coordinazione

Movimenti
involontari

Normale
Dismetria/frenage
Diadococinesia
Asinergia
Non valutabile

Stenia

Note

Normale
Ipostenia
Paresi
Plegia
Non valutabile

_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
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_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Movimenti
volontari

No
Tremore
Discinesie
Mioclonie
Movimenti
coreiformi

Normali
Bradicinesia
A/ipocinesia

Postura
Seduto

Stazione eretta

Normale senza supporti

Lateropulsione
Retropulsione
Solo con supporti
Non valutabile

Autonoma
Con assistenza
Con ausili
Normale
Claudicante
Anserina
Emiparetica

Decubito supino-decubito
laterale
Decubito supino-seduto
Seduto-decubito supino
Seduto-stazione eretta
Stazione eretta-seduto

autonoma

Normale
Con atteggiamento in flessione
Camptocormica
Lateropulsione
Retropulsione
A base allargata
Non valutabile

Deambulazione

Carico completo
Carico parziale
(Kg o %)______
Paraparetica
Aprassica
Atassica
Pseudobulbare

Non carico

Parkinsoniana
Steppante
Instabile
Non valutabile

Passaggi posturali e trasferimenti

Da letto a sedia
Da sedia a carrozzina
Da letto a carrozzina e
viceversa

Scale: salita/discesa
Nervi cranici

con aiuto

Normali

con ausili

Alterati

Deglutizione

Normale

Disfagia

OSSERVAZIONE STATICA ANALITICA DELLARTO E DELLA REGIONE

LESA (rilevare deviazioni assiali, alterazioni morfologiche, alterazioni del trofismo muscolare,
deformit tipiche relative alla lesione, caratteristiche e colorito della cute, cicatrici
(localizzazione ed estensione), presenza di edema, segni tipici di disturbi circolatori quali
flebiti, sindrome algodistrofica, ecc.):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4

STAZIONE ERETTA (descrizione della posizione nei diversi piani al fine di rilevare
eventuali asimmetrie, difetti di postura, deviazioni assiali ed atteggiamenti viziati degli arti,
alterazione della distribuzione del carico):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CARATTERISTICHE DELLA DEAMBULAZIONE (descrivere eventuali difetti di
simmetria, coordinazione, armonia, lunghezza e larghezza del passo, durata dellappoggio,
ritmo ed individuare le alterazioni significative eventualmente presenti nelle diverse fasi del
passo: approccio al suolo, pieno carico, stacco dal suolo, oscillazione):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ATTIVIT DEGLI ARTI SUPERIORI
ANALISI DEL GESTO (descrivere il movimento rispetto ad una specifica funzione
(pettinarsi, lavarsi, afferrare un oggetto):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PRESE, PINZE e MANIPOLAZIONE DELLOGGETTO

(come il paziente utilizza

tronco, spalla e gomito nel raggiungimento delloggetto, come il paziente orienta avambraccio, polso e
dita nellapproccio alloggetto, le modalit di prensione (tipi di presa, adattabilit alloggetto,...) e di
manipolazione (come si adegua alle sue caratteristiche) delloggetto)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 Tattile
Termica
Dolorifica Propriocettiva Cinestesica
Normale
Normale
Normale
Normale
Normale
Alterata
Alterata
Alterata
Alterata
Alterata
Non
Non
Non
Non valutabile
Non valutabile
valutabile
valutabile
valutabile
Discriminativa: localizzazione tattile
stereognosia
estinzione del doppio stimolo bilaterale
Sindromi sensitive: parestesie
disestesie

Sensibilit

Area interessata__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DISTURBI SENSORIALI (vista, ecc.)____________________________________________

_________________________________________________________________________
Dolore

Caratteristiche
Continuo
Intermittente
Superficiale
Profondo
Acuto
Diffuso
Sordo
A fitte

VAS

Insorgenza ____________________________________________________
______________________________________________________________
Localizzazione __________________________________________________
______________________________________________________________
Risposta nelle attivit funzionali____________________________________
______________________________________________________________
Fattori allevianti/aggravanti________________________________________
______________________________________________________________

NESSUN
DOLORE
DOLORE
INSOPPORTABILE
SCALA ANALOGICO VISIVA DEL DOLORE (VAS): rappresentazione visiva del dolore che il paziente crede di avvertire

SCALE SOMMINISTRATE (le scale utilizzate vanno allegate):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Limitazione nelle attivit di vita quotidiana e restrizione della partecipazione (se
e

come

la

lesione/menomazione

condiziona

le

attivit

quotidiane

la

socialit):

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6

VALUTAZIONE FUNZIONALE (sintesi): ________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DIAGNOSI FUNZIONALE/FISIOTERAPICA: __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PROBLEMI RIABILITATIVI (elencare i principali problemi riabilitativi individuati stabilendone le
priorit di intervento)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PROGNOSI RIABILITATIVA (formulare unipotesi sui miglioramenti prevedibili)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

OBIETTIVI RIABILITATIVI
OBIETTIVI A BREVE TERMINE

Controllo del dolore

Miglioramento del ROM articolare
Incremento della forza muscolare
Recupero autonomia nelle ADLQ

Recupero autonomia nella deambulazione

Miglioramento della funzione

Contenimento danni terziari
Autonomia nei passaggi posturali
Parziale
Totale
Con ausili
Miglioramento resistenza allo sforzo
Senza ausili Ripristino funzionalit respiratoria
Recupero deglutizione

Recupero delle capacit comunicative

Altro:

OBIETTIVI A MEDIO TERMINE

Controllo del dolore

Miglioramento del ROM articolare
Incremento della forza muscolare
Recupero autonomia nelle AVQ

Recupero autonomia nella deambulazione

Miglioramento della funzione

Contenimento danni terziari
Autonomia nei passaggi posturali
Parziale
Totale
Con ausili
Miglioramento resistenza allo sforzo
Senza ausili Ripristino funzionalit respiratoria
Recupero deglutizione

Recupero dei disturbi neuropsicologici

Altro:

OBIETTIVI A LUNGO TERMINE

Controllo del dolore

Miglioramento del ROM articolare
Incremento della forza muscolare
Recupero autonomia nelle AVQ

Recupero autonomia nella deambulazione

Miglioramento della funzione

Contenimento danni terziari
Autonomia nei passaggi posturali
Parziale
Totale
Con ausili
Miglioramento resistenza allo sforzo
Senza ausili Ripristino funzionalit respiratoria
Recupero deglutizione

Recupero dei disturbi neuropsicologici

Altro:

OBIETTIVO GLOBALE (a lungo termine)

Rientro a
domicilio

Con assistenza
Senza assistenza

Rientro a domicilio previa

riabilitazione estensiva

Inserimento in struttura
assistenziale

Altro:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PROGRAMMI RIABILITATIVI SPECIFICI

Mobilizzazione:
Passaggi posturali
Massoterapia
Passiva
Rieducazione stazione seduta Terapia fisica
Attiva assistita
Rieducazione stazione eretta
Esercizi respiratori
Attiva
Rieducazione deambulazione
Altro _______________________________
Controresistenza Rieducazione posturale
Valutazione e trattamento competenze neuropsicologiche
Altro__________________________________________________________________________________
Educazione terapeutica:
Ausili:
Al paziente
Valutazione
Ai familiari
Adattamento
Al caregiver
Addestramento

Note:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PROGRAMMA RIABILITATIVO/EDUCATIVO DOMICILIARE
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

SEDUTA FISIOTERAPICA (tempi, setting, sequenze di intervento):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

VERIFICA DEI RISULTATI

OBIETTIVI RAGGIUNTI (completamente o parzialmente: quali e come):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
OBIETTIVI NON RAGGIUNTI (quali e perch):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

GRADO DI COMPLIANCE DEL PAZIENTE:

al trattamento:

________________

alleducazione terapeutica:

________________

GRADIMENTO DEL PAZIENTE RISPETTO AL TRATTAMENTO:

___________________________

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DATA

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