UNIVERSIDAD DE CARABOBO. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA DE MEDICINA VALENCIA DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA Y DESARROLLO SOCIAL PROYECTO DE INVESTIGACION

Informe quirrgico

Postoperatorio inmediato de Cistoproctatectomia radical mas ureterotomia cutnea.

Autores: Conde Luis Gmez Liglorismar Porrello Barbara Rausseo Daniela

Informe quirrgico

Paciente: Guillermo Rafael Mencina Chirinos Historia clnica N 07-29-55 Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 76 aos de edad natural de falcn, procedente de la localidad conocido por el servicio de tumores mixtos desde el 20/10/10 cuando es referido por especialista por presentar hematuria macroscpica, actualmente con diagnostico de: 1.-cncer urotelial de Alto Grado De vejiga ST III (T4 N0 M0) Antecedentes: niega patologas de base Quirrgicos: LE por ulcera Gstrica hace 24 aos Hbitos tabquicos durante treinta aos, una caja diaria Hermana fallecida por Cncer de colon. Examen fsico: Historia de primera vez: (20/10/10) Paciente caquxico, ausencia de adenopatas inguinales, cicatriz abdominal, tacto rectal: prstata dura Ultima valoracin por TM (6/8/12) Paciente en buenas condiciones generales, sin evidencia de ganglios inguinales, tacto rectal: palpacin y sensacin de Lesin de Ocupacin de Espacio a nivel de topografica prosttica

PARACLNICOS AL INGRESO 2010

HEMATOGRAMA GB 6.4000/mm3 LINF 1.700/mm3 GRAN 4.100/uL HB 9,5 gr/dl HTO 30,1 % VCM 91,5 FL CHCM 31,6 g/dl PLT 522000/m3 HIPOCROMIA MS ANISOCITOSIS PLAQUETARIA

QUMICA GLUCOSA 90 mg/dl CRATININA 0.79 mg/dl BILIRRUBINA TOTAL 0,30 mg/dl BILIRRUBINA DIRECTA 0,06 mg/dl BILIRRUBINA INDIRECTA 0,24 mg/dl AST 49 U/L ALT 42 U/L

DETERMINACIN DEL P.S.A LIBRE 1,45 ng/ml DETERMINACIN DEL P.S.A LIBRE 0,68 ng/ml RELACIN PSA LIBRE/ P.S.A TOTAL 48,8 %

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA

REPORTA: ABDOMEN ATEROMATOSIS ARTICA, QUISTE SIMPLE HEPTICO. PELVIS: IMGEN NODULAR DENSA PARED DENSA VESICAL QUE DEBE ESTAR EN RELACIN CON C.A

GAMMAGRAFA SEA CON 99n T-c HDP EVALUAMOS LAS IMGENES DE UN PACIENTE DE 75 AOS CON DIAGNSTICO DE ADC DE VEJIGA EL PATRN GAMMAGRAFICO OBETENIDO MUESTRA CAMBIOS DEGENERATIVOS INFLAMATORIOS EN SITIOS SEALADOS NO HAY EVIDENCIAS GAMMAGRFICAS DE DISEMINACIN SEA DE SU ENFERMEDAD DE BASE

BIOPSIA CARCINOMA UROTELIAL GRADO III

PARACLNICOS RECIENTES 2012

HEMATOGRAMA 17 DE SEPTIEMBRE DEL 2012 GB 8.200/mm3 LINF 1.500/mm3 GRAN 73% HB 11.2 gr/dl HTO 37% CHCM 30.3 g/dl PLT 320000/ mm3 PT RELACIN 1 PTT RELACIN 4,6

UROANLISIS AMARILLO CLARO ALCALINO DENSIDAD 1010

PROTENAS NEGATIVO HEMOGLOBINA POSITIVO ( +) CUERPOS CETNICOS NEGATIVO UROBILINGENO NEGATIVO NITRITOS NEGATIVO BILIRRUBINA NEGATIVO

CLULAS EPITELIALES PLANAS 0XC CLULAS EPITELIALES REDONDAS 0XC CRISTALES DE OXALATO CALCICO 0XC CRISTALES URATOS AMORFOS 0XC LEUCOCITOS 0-1XC BACTERIAS ESCASAS HEMATIES 25XC MUCINA NEGATIVA ACUMULOS LEUCOCITARIOS NEGATIVO

CITOSCOPIA SE EVIDENCIA LOE MLTIPLE A NIVEL DE TECHO DE VEJIGA Y EN PARED LATERAL DERECHA E IZQUIERDA DE ASPECTO SLIDO

DX: TU DE VEJIGA CRECIMIENTO PROSTTICO OBSTRUCTIVO GRADO II

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA DE TRAX ENFERMEDAD BRONQUIAL BILATERAL QUISTE SIMPLE EN PARENQUIMA HEPTICO ATEROMATOSIS ARTICA

TOMOGRAFA DE ABODMEN Y PELVIS (UROTAC) MLTIPLES LOE DE ASPECTO SLIDO INTRAVESICAL IMAGEN DESCRITA EN REGIN RETROVESICAL SUGIERE DESCARTAR ADENOPATIA LESIONES DE ASPECTO QUISTICO SIMPLE DE AMBOS LOBULOS HEPTICOS ATEROMATOSIS AORTOILIACA ESQUELETO REGIONAL CON CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS LEVES

Diagnostico preoperatorio 1.-cncer urotelial de Alto Grado De vejiga ST III (T4 N0 M0)

Acto quirrgico

Se administra anestesia general y balanceada, bajo normas de asepsia y antisepsia se procede a realizar incisin quirrgica trazando una lnea desde la parte inferior de la apfisis xifoides hasta regin supra pbica, a travs de los planos de piel, tejido celular subcutneo y identificacin por planos Realizamos una linfadenectoma bilateral tomando como lmites de diseccin el nervio genitofemoral lateralmente, el borde vesical como lmite medial, la fascia endoplvica y

la bifurcacin de la arteria ilaca primitiva como lmites distal y proximal, respectivamente, tomando 2 muestras intraoperatorias de ganglios. A continuacin se secciona en sentido transverso el peritoneo en el fondo de saco posterior hasta identificar los conductos deferentes los cuales se clipan y seccionan. En este momento identificamos los urteres, los cuales se liberan, se seccionan y finalmente se coloca un dren a travs de ellos para luego referirlos. De ambos urteres se toma una biopsia intraoperatoria. Continua el procedimiento con la diseccin abriendo la fascia de Denonvilliers y desarrollando el plano que se encuentra entre la prstata y la vejiga anteriormente y el recto por detrs, dejando las vesculas seminales adosadas a la pared posterior de la vejiga. Se contina la liberacin de la vejiga, ahora su parte anterior, seccionando los ligamentos umbilicales. Una vez desarrollado el espacio retropbico, se incinde la fascia endoplvica y se controla el complejo venoso dorsal con un punto intracorpreo. Se secciona la uretra con tijera y se completa la diseccin en forma retrgrada. Para el control de los pedculos laterales de la vejiga y la prstata. Posterior a esto se toman los urteres referidos y se procede a realizar una ureterotomia cutnea. Se realiza lavado exhaustivo, comprobacin de hemostasia, y se realiza cierre por planos y cura quirrgica con material estril.

Diagnostico postoperatorio Postoperatorio inmediato de Cistoproctatectomia radical mas ureterotomia cutnea de cncer urotelial de Alto Grado De vejiga ST III (T4 N0 M0)

Cncer de Vejiga El cncer de vejiga supone el quinto tumor maligno ms comn en los varones y el segundo tumor en frecuencia dentro del sistema urinario (despus del cncer de prstata). Su tendencia a la recidiva y progresin obligan a un seguimiento diagnstico y teraputico permanente. La mayor parte son de estirpe epitelial, siendo el 90% uroteliales, el 6% epidermoides y el 2% adenocarcinomas. Se originan en el epitelio transicional y su localizacin ms frecuente es la vesical (90%) aunque pueden aparecer a cualquier nivel del rbol urinario (5% en el tracto urinario superior y 1% en uretra). Parecen estar implicados variados mecanismos inmunolgicos y biolgicos en el origen y crecimiento de los mismos, sin haber podido ser desvelados del todo. La incidencia mxima es al final de la sexta dcada (67-70 aos), siendo ms frecuente en varones (2,7 / 1). Aunque se est constatando un aumento gradual de la incidencia en pases industrializados, la mortalidad se mantiene estable debido a que el aumento se hace a expensas de formas superficiales de tumor (con mejor pronstico), diagnstico precoz y optimizacin de los tratamientos (conocimiento de la respuesta biolgica a citotxicos e inmunomoduladores).

Etiologa Factores Ambientales - Tabaco: Incremento del riesgo cuatro veces mayor que en los no fumadores. El efecto carcingeno es producido por la presencia de nitrosaminas, 2-naftilamina y elevacin de metabolitos del triptfano en la orina. - Exposicin a productos qumicos: Relacionados con los tintes, anilinas, 2-naftilamina, bencidina, auramina, etc. La mayora de los carcingenos son aminas aromticas, nitritos y nitratos presentes en la dieta. En algunas profesiones el contacto con estos productos es ms frecuente: pintores, trabajadores del cuero, del automvil, del metal, del caucho, peluqueros, etc. - Abuso de analgsicos: El consumo elevado de fenacetina (con un perodo de latencia largo) u otros como acetaminofeno. - Cistitis crnica: La presencia de catteres vesicales, clculos o infeccin crnica por Schistosoma Haematobium, aumentan el riesgo de carcinoma escamoso vesical. - Irradiacin plvica: Sobre todo en mujeres tratadas con radioterapia por carcinoma de cuello uterino. - Ciclofosfamida: Su metabolito llamado acroleina produce ulceracin, hemorragia y neovascularizacin del urotelio, que aumenta 9 veces el riesgo de desarrollar un cncer vesical casi siempre infiltrante. - Metabolitos del Triptfano: Sus niveles elevados en orina se asocia con cncer vesical y alta tasa de recurrencia. - Virus: El estudio de los grupos de genes: oncogenes, antioncogenes y genes moduladores ha puesto de manifiesto el papel portador de los oncogenes en el material gentico viral.

Factores Endgenos Edad: Casi el 50% de los casos se presentan entre los 60 y 70 aos. Predisposicin gentica: Aparece con ms frecuencia en algunos antgenos HLA, como el A9, B5 y CW4. En conjunto de desarrollo tumoral es multifsico con mecanismos de iniciacin y promocin que ocurren de forma muy variable y no siempre bien definida. Anatoma Patolgica La biologa e historia de la patologa tumoral del urotelio hace suponer que las distintas formas de inicio, presentacin clnica y evolucin de los tumores vesicales, son

consecuencia de distintas formas de enfermedad. Con mecanismos etiopatognicos independientes y con caractersticas intrnsecas de las clulas tumorales distintas en cada tipo de tumor. A pesar de idntica presentacin inicial, algunos tumores tienen un comportamiento relativamente benigno y otros una agresividad que conduce a la enfermedad infiltrante y /o metastsica en breve espacio de tiempo. Tipo Celular - Carcinoma de clulas uroteliales transicionales. Es el tipo ms frecuente (90%). La mayora son superficiales, papilares o mixtos, aunque pueden infiltrar la capa muscular de la vejiga en el 30% de los casos. Existen variantes del carcinoma urotelial puro, con focos de elementos escamosos (epidermiodes) o glandulares o por ambos. - Carcinoma de clulas escamosas: Ha de presentar un aspecto uniforme en toda su extensin, representa el 3-4%. Con islotes irregulares de clulas escamosas con grados diversos de queratinizacin y puentes intercelulares en un estroma con abundante tejido fibroso. - Carcinoma de clulas glandulares o adenocarcinoma: El patrn mixto es l ms frecuente, as como el glandular. Todos ellos se engloban en el trmino de adenocarcinoma urotelial primario. Se suele localizar en el trgono y representa el 0,52% de los tumores vesicales. Una variedad es el adenocarcinoma de origen uracal. - Carcinoma indiferenciado: Las clulas son tan indiferenciadas que no pueden decirse que sean transicionales, escamosas o glandulares. Las clulas pueden ser fusiformes o gigantes recibiendo la denominacin de carcinoma fusocelular o sarcomatoide y de clulas gigantes. Tumor Vesical Superficial El 75-80% de los cnceres de vejiga se presentan inicialmente como un tumor superficial. Su evolucin es impredecible y con el tiempo entre el 50-88% presentan recidivas. Aunque la gran mayora mantienen el mismo grado de malignidad y la misma categora que el tumor inicial, alrededor del 10-30% de los pacientes con recidiva presentan infiltracin muscular. La probabilidad de progresin (invasin muscular) de un tumor superficial papilar es por trmino medio de un 12% a los 5 aos, oscilando entre un 4-6% para los tumores de estadio Ta, del 29% para los T1, un 40% para los T1 G3 y un 60-80% para aquellos que tienen asociado un CIS multifocal. Aunque el carcinoma in situ (CIS) o carcinoma intraepitelial, se engloba entre los tumores superficiales por estar confinados a la mucosa, es una entidad biolgicamente distinta con una historia natural todava pobremente definida. Es intrapitelial, no papilar, con preservacin de la membrana basal y alteraciones celulares comparables a un carcinoma grado III. Podemos diferenciar tres tipos: 1. CIS primario oculto, cuando es descubierto casualmente por un estudio citolgico urinario. Sera una variedad focal de la enfermedad, caracterizada por

un largo perodo de latencia, evolucin clnica larga e ndice de progresin desconocido. 2. CIS multifocal difuso, no asociado a tumores exofticos, pero clnicamente evidente por sntomas irritativos vesicales. Es una enfermedad progresiva e irreversible. 3. CIS asociado a tumores vesicales sincrnicos o asincrnicos. Presentan una evolucin siniestra, con progresin local urotelial (extensin a otros puntos del urotelio vesical y extravesical) y en profundidad hasta en el 80% de los casos. En general el tumor vesical superficial engloba dos formas diferentes segn la diversa activacin de la cascada oncognica: a) Activacin de un solo oncogen que conducir a la proliferacin sin infiltracin. b) Activacin de un segundo oncogen, que favorecer el crecimiento de clulas atpicas con capacidad invasora, amplificacin y progresin. Tumor vesical infiltrante. Podemos encontrarnos con dos tipos de carcinoma vesical infiltrante: 1) Los que debutan como infiltrantes. Suelen presentar alto grado de anaplasia y presentan un comportamiento agresivo, lo que condiciona su rpido proceso de infiltracin y mayor facilidad de infiltracin. A pesar del tratamiento radical que se utilice, la supervivencia a los 2 aos ronda el 50%. 2) Los que tienen una historia previa de tumor superficial (15-20%). La imposibilidad de predecir el pronstico en un paciente concreto nos plantea un dilema en el seguimiento y tratamiento. Sobre todo en pacientes con recurrencias que evolucionan en grado histolgico y/o estadio. Para ello se han ido definiendo una serie de factores pronsticos que orientan a una potencial terapia agresiva: test de adherencias de clulas rojas, alteraciones en las uniones intercelulares, en el contenido cromosmico, etc. la histopatologa, el patrn de recurrencia y el incremento del grado y/o el estadio en las recurrencias, asociado a la displasia de la mucosa , pueden considerarse como el principal factor de prediccin de la invasin muscular en pacientes con tumor superficial. Diagnostico Clnico La sintomatologa no es especfica, sobre todo en etapas precoces, caracterizndose por la hematuria (85% de los casos) y los sntomas irritativos vesicales. La hematuria macroscpica total, asintomtica, silenciosa, caprichosa y no provocada por actividad fsica, prcticamente siempre es el primer signo revelador y el nico sntoma de los tumores papilares superficiales. Ms raramente la hematuria es terminal o inicial, posibilidad esta ltima de los tumores situados en o alrededor del cuello vesical. Los sntomas irritativos (sndrome cisttico), suele asociarse con el carcinoma in situ o tumores infiltrantes. Estudio inicial

Ante todo paciente de una cierta edad que acude refiriendo una historia de hematuria hay que estudiar la existencia de un cncer vesical. 1) Ecografa: Por su inocuidad y por facilitar datos muy valiosos sobre la morfologa tumoral, su tamao y el estado de la va excretora superior e hgado, debe considerarse el primer mtodo diagnstico por la imagen a utilizar. Sin embargo, puede pasarle desapercibidas lesiones entre 2,5-5mm, sobre todo las situadas en cara anterior.

Ecografa de tumor vesical exoftico: Masa Ecografa de tumor vesical infiltrante: Masa ecognica que hace relieve en la luz vesical y con base de implantacin amplia (T) que es de base bien definida. distorsiona la pared vesical. Sonda vesical (S).

2) Urografa: En la actualidad su objetivo primordial es conocer si coexisten otros tumores en el urotelio superior (en el 3-35%), ni la ecografa ni la TAC son tan fiables en este aspecto. Tambin podemos observar la rigidez en la pared vesical, dilatacin o anulacin de algn rin. La no observacin de un rin nos obliga a la puncin percutnea, toma de citologas y pielografia antergrada. 3) Citologa urinaria: Su fiabilidad depende del grado de anaplasia celular. Es positiva en el 90% de los tumores de alto grado de malignidad y mal diferenciados, que descaman clulas con caracteres morfolgicos claros de malignidad. Lo contrario ocurre con los bien diferenciados, de bajo grado. 4) Citometra de flujo: Hoy en da no ha conseguido mejores resultados que la citologa convencional y resulta cara. 5) Exploracin endoscpica: Es la ultima exploracin a realizar ante la sospecha de un tumor vesical que no ha sido diagnosticado con las exploraciones anteriores. Ha de ser estandarizada, valorando tambin la posible infiltracin de rganos vecinos y la movilidad de la masa. 6) Biopsias mltiples: No es obligatoria si el tumor es nico, papilar y citologa previa negativa. Hacemos un estudio geogrfico de toda la mucosa vesical en busca de displasia o de carcinoma in situ. Estudio de extensin

1) TAC: Aunque sigue siendo fundamental en el estadiaje de los tumores vesicales infiltrantes, hemos de realizar un anlisis crtico de los datos que aporta. En cuanto a la infiltracin local tiene una mayor precisin si se realiza antes de la reseccin transuretral del tumor. Su fiabilidad no supera el 70%. La valoracin de las cadenas ganglionares es tambin controvertida, ya que no detecta adenopatas menores de 1,5 cms. y no tiene especificidad (invasin tumoral o inflamacin).

TAC vesical con contraste: tumoracin en la regin superior que infiltra pared vesical y grasa perivesical. 2) RMN: Papel similar a la TAC, aunque define mejor la extensin a la grasa perivesical y la afectacin cervicoprosttica. 3) Linfografa: Ha perdido su utilidad con el empleo de la TAC. 4) Linfadenectoma laparoscpica: Estara indicada en aquellos casos donde la posibilidad de afectacin linftica es alta y la constatacin de la misma pueda hacer cambiar la decisin teraputica. Tratamiento El tratamiento estndar para el cncer invasor vesical es la cistectoma radical con linfadenectoma. Hoy en da estn bien establecidos los objetivos y resultados esperados del procedimiento quirrgico: 1. Reseccin completa de la vejiga, an en los tumores localmente avanzados. 2. Mnimo sangrado intraoperatorio con control vascular temprano de los pedculos vesicales. 3. Diseccin plvica extendida. 4. Prevencin de la diseminacin de las clulas tumorales. Con relacin a los resultados, la mortalidad asociada al procedimiento no debe ser mayor de 2% a 4%, los mrgenes quirrgicos positivos globales deben ser inferiores al 10% y el nmero de ganglios obtenidos en la linfadenectoma debe estar entre 10 y 14. De la misma forma, la realizacin de neovejigas del tipo ortotpico se ha convertido en el estndar de reconstruccin que ha mejorado la calidad de vida de los pacientes. Quimioterapia neoadyuvante en cncer vesical El cncer de vejiga es quimiosensible y 50% a 70% de los pacientes con metstasis responden al uso de esquemas que incluyen cisplatino. La idea de la neoadyuvancia no es lograr inicialmente el control local de la enfermedad (que de hecho sera el objetivo

de la ciruga), sino tratar las micrometstasis, que condicionan la posible recurrencia a largo plazo. Como el control local es de vital importancia para la evolucin de la enfermedad, los pacientes deben ser tratados quirrgicamente y por lo tanto deben estar en condiciones de afrontar el trauma quirrgico, por lo tanto es de vital importancia la seleccin de los pacientes que reciben neoadyuvancia. Los pacientes con insuficiencia renal deben ser adecuadamente evaluados para sopesar los riesgos-beneficios y decidir en consecuencia.

Quimioterapia adyuvante en cncer vesical La quimioterapia adyuvante es una opcin razonable para el tratamiento del cncer de vejiga invasor, ya que el control local de la enfermedad es inmediato y podra minimizar el riesgo de metstasis. Adems, la informacin ofrecida por la anatoma patolgica del espcimen quirrgico, permitira racionalizar la administracin de quimioterapia. La terapia adyuvante ha demostrado igualmente, resultados adecuados en trminos de sobrevida. Studer y colegas, reportan una sobrevida libre de enfermedad de 50% con el uso de quimioterapia adyuvante basada en cisplatino y Skinner y colaboradores, una sobrevida libre de enfermedad del 70% a los tres aos.

Bibliografa 1. Gua clnica sobre el cncer de vejiga con invasin muscular y metastsico. European Association of Urology 2010. Autores: A. Stenzl, N. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk. Actualizacion en Abril de 2010 2. Gua clnica sobre el cncer de vejiga TaT1 (sin invasin muscular). European Association of Urology 2010. Autores: M. Badjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester. Actualizacion en Marzo de 2009 3. Cncer de la vejiga: Tratamiento (PDQ). Instituto Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU. 20 de julio de 2012. Link:
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/vejiga/HealthProfessional

4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Bladder Cancer. V.2.2011. Link: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bladder.pdf en 27 de Abril de 2011. 5. Cncer de vejiga. American Cancer Society. 1 de septiembre de 2012. Link:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002280-pdf.pdf

6. Cncer de vejiga. Autores: Joaquin Gonzalez, Adolfo Garcia y colaboradores. Link:

http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/ONCOLOGIA/PA/CANCE R%20DE%20VEJIGA.pdf 7. Onco Gua: Cancer de vejiga. Autores: Miguel Jimenes, Mario Solares, Pedro Martinez, Jorge Martinez. Volumen 6, Numero 1, Marzo 2011. Instituto Nacinal de Cancerologa de Mexico Link: http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1298054209.p df

Imgenes del acto quirrgico