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Hamdan S, Gamal

Infecciones por gérmenes anaerobios: parte I

MEDICRIT
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Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica

Mayo 2004, volumen 1 número 1

Series: Infecciones por gérmenes anaerobios

Gamal Hamdan S, MD. Internista Intensivista, Hospital Clínico de Mérida, Mérida, Venezuela e-mai: gamal@medicrit.com

Parte I: Generalidades, clasificación, patogénesis y manifestaciones clínicas de las infecciones por bacterias anaerobias

Las bacterias anaerobias son gérmenes habituales de la flora normal de la piel y membranas mucosas del ser humano, y son causa común de infecciones bacterianas endógenas, potencialmente severas y con alta mortalidad. Con frecuencia se pasan por alto las infecciones por anaerobios, ya que son difíciles de aislar del sitio de infección, debido a que se requieren condiciones especiales para la recolección, traslado y cultivo de las muestras. Estos gérmenes son de crecimiento lento, lo cual hace difícil el tratamiento, y en los casos de infecciones mixtas la falta de tratamiento contra gérmenes anaerobios, conduce a una respuesta terapéutica insuficiente, generalmente atribuida a otros factores.

Características de los Anaerobios

Los anaerobios se definen como bacterias que no crecen en medio sólido en presencia de aire ambiental (CO2 al 10% en aire y O2 al 18%). Las bacterias anaerobias pueden dividirse en anaerobios estrictos (incapaces de crecer en O2 al 0.5%) y anaerobios moderados (capaces de crecer en O2 entre 2 y 8 %) (1). Los anaerobios

no poseen catalasa, algunos poseen la enzima superoxido dismutasa que los protege frente al oxigeno y les concede cierta aerotolerancia (1). Estos gérmenes no fermentan los carbohidratos, y producen numerosas reacciones peptidasa positiva, requiriendo proteínas en descomposición como fuente de energía (2) (figura 1. En la tabla 1 se exponen los diferentes grupos de gérmenes anaerobios. Las bacterias clínicamente importantes corresponden a: a) seis géneros de gram negativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Bilophila, y Sutterella; b) cocos gram positivos:

Peptostreptococcus; c) gram positivos formadores de esporas: Clostridium; no formadores de esporas: Propionibacterium, Actinomyces, Eubacterium, Lactobacillus, Bifidobacterium; y cocos Gram negativos:

Veillonella. En la tabla 2 se muestran las infecciones por anaerobios clinicamente importantes. Generalmente las infecciones son mixtas y compuestas por aerobios y anaerobios. Las especies de anaerobios aisladas con mayor frecuencia en infecciones clínicas y en orden decreciente son: Bacteroides, cocos anaerobios gram positivos, clostridios, fusobacterias, bacilos gram positivos y cocos Gram negativos (1).

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En un estudio japonés se

etiología de infecciones primarias y postoperatorias encontrando que los dos

evaluó la

gérmenes aislados con mayor frecuencia son peptoestreptococos y B. fragilis (3).

 

Tabla 1 Bacterias anaeróbicas

 

Cocos Gram (+)

Peptostreptococcus

spp.:

magnus,

Assacharolyticus,

prevotii,

intermedius,

anaerobius, Micros. Estreptococos microaerofílicos

 

Cocos Gram (-)

Veillonella

Bacilos Gram (+)

Propionibacterium spp.: acnes, propionicum, granulosum. Eubacterium lentum Bifidobacteirium spp.: eriksonii, dentium. Actinomyces spp.: israelii, naeslundii, viscosus, odontolyticus, meyerii. Arachnia propionica.

 

Bacilos Gram (+) formadores de esporas

Clostridium spp.: perfringens, ramosum, septicum, novyi, histolytica, sporogenes, difficile, bifermentans, boyiricum, innocuum, sordelii, botulinum, tetani

Bacilos Gram (-)

Grupo del Bacteroides fragilis: fragilis, thetaiotaomicron, distasonis, vulgatus, ovatus, uniformis. Otros Bacteroides spp.: gracilis, ureolyticus. Prevotella pigmentada spp.: melaninogenica, intermedia, denticola, loescheii, corporis, nigrescens. Otras Prevotellas spp.: oris, buccae, grupo oralis, bivia, disiens. Porphyromonas spp.: assacharolytica, gingivalis, endodontalis. Fusobacterium spp.: nucleatum, necrophorum, gonidiaformans, naviforme, mortiferum, varium

Donde habitan los anaerobios ? Los gérmenes anaerobios forman parte de la flora normal en ciertas áreas de nuestro organismo no expuestas al aire ambiental. Aunque la piel y algunas cavidades de nuestro organismo como nariz, boca y fauces están expuestas al aire, los anaerobios crecen en estas áreas gracias a que se introducen en los folículos pilosos, surcos gingivales y criptas amigdalinas, donde por una parte hay gérmenes aerobios que consumen el oxígeno y por otra estos son microambientes que los protegen del aire. La microflora anaeróbica de la piel está compuesta fundamentalmente por propionibacterias y en menor extensión peptoestreptococos; en el periné y extremidades inferiores hay colonización por la flora colónica y vaginal (4). En la boca y la vía aérea superior la microflora es compleja y muy variada, y su distribución está en función de la habilidad de los

gérmenes para adherirse a las mucosas, y a la variación en la concentración de oxígeno en las diferentes partes de este tracto. En el sistema gastrointestinal las concentraciones de la microflora varían con el nivel del tracto digestivo.El Ph del estómago disminuye el número de organismos deglutidos, de tal forma que estomago, duodeno, yeyuno e ileon proximal contienen relativamente poco número de bacterias ( 102 – 105 bac/ml ). Después de la válvula ileocecal, se produce un cambio radical, Bacteroides fragilis, peptoestreptococos, clostridios y coliformes, son los gérmenes más frecuentemente aislados. En algunos estudios se muestra que Bacteroides fragilis es un componente menor de las heces, pero es un componente mayor de la mucosa del cólon (4) (5).

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En el tracto genital femenino los gérmenes predominantes son los lactobacilos aeróbicos y anaeróbicos, pepto- estreptococos y prevotella; en la mujer menopáusica se produce una reducción sustancial de la flora anaeróbica normal (lactobacilos), pero también de los gérmenes productores de vaginosis bacteriana, lo cual explica el hecho de que en la paciente menopáusica haya una

incidencia menor de vaginosis encomparación con las premenopáusicas (6). Los gérmenes anaerobios son inofensivos en su hábitat, pero fuera de el se tornan agentes agresores peligrosos. En la tabla 2 se muestran los sitios donde los anaerobios son parte la flora normal, y en la figura 2, los gérmenes como causantes de infección en las diferentes regiones del organismo.

Citoplasma

Proteína de unión a la elastina

Porina
Porina

Proteína de unión al colágeno

Enzimas:

Proteasas

Fosfolipasa

Superóxido

Dismutasa

Lecitinasa

Heparinasa

Colagenasa

Desoxirribonucl.

Lipasas

Lecitinasa Heparinasa Colagenasa Desoxirribonucl. Lipasas Enterotoxina Hemotoxinas Cápsula de lipopolisácaridos

Enterotoxina

Hemotoxinas

Cápsula de

lipopolisácaridos

Proteína de unión a la fibronectina

Membrana celular

Figura 1. Ilustración de la estructura de

los gérmenes anaerobios gram

elementos que determinan la virulencia de estos agentes.

Tabla 2. Anaerobios como flora normal

negativos, mostrando algunas de los

Region

[ ] bacterias

Bacterias

Piel

 

P.

acnes

Peptostreptococcus.

   

P. pigmentada.

Porphyromonas.

Boca y

*TRS

108-109

Fusobacteirum.

Peptostreptoccus.

Actinomyces

   

Peptostrept.

¤TGI alto

102-105

Bifidobacterium.

Eubacterium

¢TGI bajo

105-109

B. fragilis

Clostridium

   

Peptostrept.

өTGF

108

P.

bivia

P. disiens

*Tracto resp. Superior ¤ Tracto gastrointestinal өTracto genital femenino

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Figura 2. Bacterias anaerobias como causantes de infección

Boca y Tracto respiratorio: Peptostreptococos:

micros y anaerobius; Fusobacterium, Prevotella Actinomices Bifidobacterium

JAC 2002, 50: 805–810 Clin. Microb. Rev. 1998, 11(1): 81-120
JAC 2002, 50: 805–810
Clin. Microb. Rev. 1998, 11(1): 81-120
2002, 50: 805–810 Clin. Microb. Rev. 1998, 11(1): 81-120 Piel y partes blandas: Propionibacterias.

Piel y partes blandas:

Propionibacterias. Peptostreptococcus

Absceso en órganos profundos: P. micros y magnus

Tracto gastrointestinal: P.anaerobius micros y magnus, B. fragilis, Prevotella, Bifidobacterium, Clostridium difficile

Tracto genital femenino y periné:

Peptostreptococcus Bacteroides, Prevotella

Hueso y articulaciones (prótesis):

Peptoestreptococcus, Bacteroides

Úlceras en pie y pierna:

Peptoestreptococcus Bacteroides, Prevotella

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Rol de los anaerobios en el organismo

L as bacterias establecen una relación de sim biosis con el hospedero, pues este

su

arrendam iento defendiéndolo de otros g érmenes agresores. En un estudio se encontró que la disminución de la concentración de lactobacilos a nivel intestinal se asocia con la colonización y crecimiento de C. difficile, esto se explica por que los lactobacilos son antagonistas in vitro e in vivo de C. difficile (7). Para defender al hospedero, estos gérmenes disponen de una serie de armas: producción de: bacteriocina, productos metabólicos tóxicos, Ph bajo y depleción de nutrientes, que condiciona un ambiente adverso para el crecimiento de otras bacterias. Por ejemplo Propionibacterium acnes hidroliza triglicéridos, produciendo ácidos grasos libres que inhiben el crecimiento de S. Aureus y S. Pyogenes, esto explica porque en el acné no se aíslan estos gérmenes. Por otra parte la flora normal impide la adherencia de gérmenes extraños a las mucosas, como es el caso de los lactobacilos, que son productores de peróxido de hidrógeno, que tiene efectos bactericidas para gérmenes como Gardnerella vaginalis y Prevotella bivia, razón por la cual al disminuir los lactobacilos de la vagina, rápidamente crecen los patógenos. Esta es la razón para no usar los lavados y duchas vaginales, ya que barren los lactobacilos. Además los anaerobios juegan un papel importante en ciertas funciones de nuestro organismo. Por ejemplo las bacterias del cólon: sintetizan vitamina K, desconjugan ácidos biliares y utilizan el amoníaco como fuente de nitrógeno.

ú timo

l

los

alber ga

y

ellas

pagan

Patogénesis

C asi todas las infecciones por anaerobios p rovienen de la flora normal propia del in dividuo. Sin embargo también tienen o rigen exógeno como en el caso de mordeduras de animales y humanos, alimentos contaminados y contaminación

d e heridas en el botulismo e infección por

condiciones

p redisponentes que incluyan la exposición d e sitios corporales estériles a grandes in óculos de gérmenes, bajo flujo sanguíneo en el tejido, y necrosis que disminuya el potencial de oxido-reducción ( figura 3), favoreciendo el crecimiento de los anaerobios. Existen muchas situaciones clínicas que cumplen estos requisitos como: trauma, shock, cirugía, edema, cuerpo extraño, malignidad, colitis, enfermedad vascular. Otras patologías que favorecen el desarrollo de infecciones anaeróbicas son: diabetes mellitus, esplenectomia, inmunosupresión, hipoga- mmaglobulinemia, neutropenia, enferme- dades del tejido conectivo y drogas citotóxicas (Tabla 2). Además, donde hay reducción del flujo sanguíneo y necrosis hay debilitamiento del sistema de defensa, deterioro en la fagocitosis, inhibición de la quimiotaxis, degradación de proteínas séricas por proteasas, y producción de leucotoxinas por algunos de estos gérmenes (1). El potencial de oxido- reducción (redox) de un sistema consiste en la capacidad de transferencia de electrones entre dos electrodos, en relación a un electrodo estándar de hidrógeno. Este concepto es muy importante, porque determina el crecimiento de los anaerobios. B. fragilis generalmente es cultivado en medios que contienen cisteina, y lo que permite o no el crecimiento de la bacteria es la proporción de cisteina reducida ú oxidada. Si predomina la cisteina oxidada la bacteria no crece y viceversa (8). De igual forma, si el tejido tiene un bajo potencial redox, favorecerá el crecimiento de bacterias anaerobias, como se muestra en la figura 2. Los anaerobios al igual que otros agentes patógenos disponen de factores de virulencia. Estos se pueden dividir en tres grandes grupos: 1) capacidad de adherencia e invasión de las superficies epiteliales,2) producción de toxinas y enzimas y 3) presencia de componentes

C . perfringe

ns (1). Debe haber

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superficiales tales como polisacáridos y lipopolisácaridos .

La presencia de estructuras de superficie

como cápsulas de polisacáridos (B. Fragilis) y lipopolisácaridos, son capaces

de inducir la formación de abscesos. La

producción de algunas enzimas y exotoxinas como: superoxido dismutasa, proteasas, lecitinasas, heparinasas,

inmunoglobulinas, factores procoagulantes

y de diseminación (hialuronidasa,

colagenasa, fibrinolisina) y factores de

adherencia, determinan la virulencia de

estos gérmenes.

Algunas bacterias anaerobias (Prevotella

pigmentada, Porphiromonas, Bacteroides y

Fusobacterium), son productoras de betalactamasa, protegiéndose a si mismas y

a otras bacterias susceptibles a la

penicilina. En el año 1984, se descubrió una cepa de B. fragilis productora de una enterotoxina en heces de animales y en 1987 se aisló en heces de humanos. Esta enterotoxina, la fragisilina (Figura 3), es de naturaleza policlonal y es la responsable de la diarrea por bacteroides (9). La fragisilina aumenta la secreción de fluidos por las células de la mucosa intestinal, afecta las uniones fuertes de las células epiteliales, produciendo disrupción de la barrera paracelular epitelial a través de degradación proteolítica, modulando así la permeabilidad del tejido y favoreciendo la internalización de la bacteria en el mismo (10). Los anaeróbicos como B. fragilis y otro involucrado en apendicitis aguda como B. wadsworthia tienen la capacidad de unirse a la fibronectina y laminina de la célula basal endotelial, que actúa como ligando y favorece la adherencia de los patógenos a la matriz extracelular y membranas basales, lo cual da una explicación al predominio de B .fragilis aislado en casos de bacteremia por anaerobios (11). En la gangrena gaseosa, la fosfolipasa C producida por los clostridios, induce una reducción rápida (1 a 2 minutos) e irreversible del flujo sanguíneo, simultáneamente se forman agregados de

plaquetas activadas (que expresan selectina-P en su superficie inducida por la fosfolipasa) en vénulas y arteriolas, y a los 20 a 40 minutos hay agregados conteniendo cúmulos de fibrina y leucocitos neutrófilos a lo largo de la pared vascular, que conduce a la oclusión de la microcirculación y a la destrucción del tejido. Se ha demostrado que bloquear la fosfolipasa C impide la activación plaquetaria y los eventos subsecuentes (12). Recientemente se han identificado unas proteínas de membrana que cumplen la función de interfase entre la bacteria y su entorno y están involucradas en: el mantenimiento de la estructura celular, unión a diversas sustancias, adhesión a otras células, y regulación del transporte de nutrientes y agentes bactericidas. Se ha caracterizado la secuencia del gen de estas proteínas para algunos bacilos Gram negativos anaerobios (Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides distasonis, Porphyromonas, y Fusobacte- rium) lo cual pudiera tener implicaciones terapéuticas en los próximos años (13). Estas proteínas han sido ampliamente estudiadas en los gérmenes anaerobios (Figura 4) y existen revisiones amplias acerca de sus implicaciones en la patogénesis de la infección (14). Los anaerobios forman parte importante en ciertas infecciones y en estos casos siempre debe asumirse que estos gérmenes están involucrados: absceso cerebral, infecciones odontogénicas y orales, mordeduras humanas y por animales, neumonía por aspiración y absceso pulmonar, peritonitis por víscera hueca perforada, amnionitis, endometritis, aborto séptico, absceso tubo- ovárico, área rectal e infecciones necrotizantes formadoras de pus de partes blandas y músculo. Algunos tumores malignos como: cólon, útero, broncogénico, tumores necróticos de cabeza y cuello, tienen la tendencia a infectarse por anaerobios, debido a la naturaleza anóxica del tumor y a la flora adyacente a estas áreas (1).

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Figura 3. Relación entre el nivel redox y la patogenicidad de los anaerobios

Comensal
Comensal
-Trauma -Shock -Cirugía -Cuerpo e xtraño -Quemad uras -Bajo flujo sanguineo -Hipoxia Tisula r -Necrosis
-Trauma
-Shock
-Cirugía
-Cuerpo e xtraño
-Quemad uras
-Bajo flujo
sanguineo
-Hipoxia Tisula r
-Necrosis
Anaerobio
Nivel de
Redox
Anaerobio
-Exposición del
tejido a los
gérmenes
-Inmunosupresión
-Diabetes Mellit us
-Neoplasias
-Colágenopatias
-Corticosteroides
-Citotóxicos
Patógeno
-Corticosteroides -Citotóxicos Patógeno On/Off Tabla 3 Condiciones que favorecen la infección por

On/Off

Tabla 3 Condiciones que favorecen la infección por Anaerobios

Generales

Diabetes Mellitus

o Enfermedades Mal ignas Colagenopatías Drogas citotóxicas Inmunosupresión Esplenectomía Neutropenia Hipogammaglob ulinemia

C rticosteroid es

Locales

P

otencial R

edox reduc

ido

A

Destrucción tisular Quemaduras Cuerpo extraño Insuficiencia vascul ar Sales de Calcio

noxia ti

sular

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Manifestaciones clínicas

E xisten situaciones clínicas en las que los an aerobios desempeñan un papel importante y otras en las que no como se describe en la tabla 4. Las infecciones anaeróbicas están caracterizadas por la formación de abscesos y la destrucción tisular. Estos gérmenes pueden formar

p arte de cualquier tipo de infección bacteriana. Los anaerobios son responsables del 20% de todas las bacteremias, y cursan con una mortalidad de 19 %, siendo su origen más frecuente el intrabdominal y el germen B. fragilis. Las manifestaciones clínicas sistémicas son las comunes a otros procesos infecciosos que desencadenan la respuesta inflamatoria sistémica. En la tabla 5 se enumeran algunos signos sugestivos de infección anaeróbica.

Tabla 4

Rol de los Anaerobios en algunas infecciones

Frecuente

Absceso cerebral

Infe

cciones odontogéni

cas

Absceso periamigdalino

Otit

is media crónica y mastoid

itis

N eumonía por aspiración, empiema

Peritonitis, absceso intrabdominal,

 

Apendicitis

Endometri

tis, absceso tu

bovárico

Mordeduras

Ulc

eras en los pi

es

Celulitis, mi

onecrosis y fascitis n

Osteomielitis crónica

ecrotizante

Raro

 

Meningit is

Sinus

itis y otitis a

guda

Peritonitis primaria

C istitis y pielonefritis

Osteomielitis aguda

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Tabla 5 Signos sugestivos de infección anaeróbica

Olor fétido

Localización cercana a superficie mucosa

Presencia de gas en el tejido y las secrecion es

Necrosis tisular, gangrena

Infección relacionada con e nfermedad maligna

Tromboflebitis séptica

Exudados negros

Gránulos de azufre en la lesión

Germen identificado con colorac ión de Gram y cultivo negativo

Tratamiento previo con aminoglucósidos, monobactams, quinolo nas, su lfas y cefalosporinas sin actividad antianaeróbicas

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