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PSEUDODEMENCIAS DEPRESIVAS
Prez Trulln, J.M. Neurologa. Hospital Royo Villanova. Zaragoza

RESEA HISTRICA Hasta el siglo XVIII, se consider que este trmino no implicaba nicamente un dficit cognoscitivo, por lo que poda tambin aplicarse a los estados transitorios de enajenacin mental considerados puramente psiquitricos y . por Por consiguiente, se poda hablar incluso de una identificacin entre el deterioro cognoscitivo de causa orgnica, la demencia propiamente dicha, y el dficit ocasionado por causas puramente psiquitricas, ya que se considera que la melancola, la monomana y la demencia podran ser consideradas en algunos enfermos como tres periodos de un mismo proceso patolgico. La historia y caracterizacin de la pseudodemencia ha sido un problema paralelo a la falta de definicin o conceptualizacin del trmino demencia, en tanto que este ltimo trmino se clasificaba hasta inicios del siglo XX dentro de otras enfermedades propiamente psiquitricas. El concepto de demencia se aplic de forma colectiva a todas las formas de la locura o enfermedades mentales en su conjunto, siendo considerados la expresin clnica de un deterioro progresivo de las funciones de la vida psquica con independencia de su origen. Segn Bulbena y Berrios (1986), el trmino pseudodemencia se debe a Wernicke, quien lo emple para referirse a estados histricos crnicos que imitaban a estados de debilitamiento mental. El trmino de pseudodemencia ha sido objeto de descripciones clnicas conocidas bajo el nombre de sd. de Ganser y luego pseudodemencia de Wernicke. Mairet, fue el primero en destacar las relaciones patognicas eventuales entre demencia, depresin y localizaciones cerebrales. En 1961 Kiloh reaviva el trmino de pseudodemencia y enuncia los principales elementos del diagnstico diferencial con la demencia. DESCRIPCIN CLNICA El concepto de pseudodemencia ( del griego pseudos :mentira y del latn demens :privado de razn) se refiere a un cuadro clnico caracterstico de sndrome demencial por la presencia de trastornos de la memoria, del comportamiento y de las funciones cognoscitivas, cuya causa es
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psiquitrica, generalmente reversible y sin proceso aparente.* El trmino pseudodemencia ha sido atribuido ya haba sido usado con anterioridad por Wernicke (1880) 3). Su frecuencia se estima en cerca del 10% de todos los demencia, segn Grunhaus et al.* neuropatolgico a Kiloh aunque y Ballet (1903). diagnsticos de

En la actualidad, entendemos por Demencia al sndrome orgnico adquirido que ocasiona, en un paciente consciente, un deterioro persistente, global y severo de las funciones intelectualesintelectuales, que repercute sobre las actividades sociales o laborales del paciente. En esta definicindefinicin, se pone claramente de manifiesto que el trmino demencia integra y hace referencia nicamente a aquellos cuadros de alteracin cognoscitiva debidos de forma exclusiva a una etiologa orgnica, reflejando la afectacin ms o menos difusa de determinadas estructuras cerebrales, lo que permite la exclusin de los procesos de afectacin intelectual causados por patologa psiquitrica, sobre todo depresin, y que en la actualidad son denominados como pseudodemencia dada la similitud clnica entre ambas. Esta organicidad que se presupone en la demencia, en unos casos, resultar evidente y se encontrar el dao cerebral, mientras que en otros simplemente se asumir, pero obliga a la bsqueda de una alteracin etiopatognica orgnica a la vez que a la exclusin de una etiologa psiquitrica aunque este componente psiquitrico frecuentemente se imbrique en un paciente con demencia. La posibilidad de que un paciente con demencia pueda presentar alteraciones psiquitricas, de forma asociada, como antecedentes o dentro de la propia evolucin del cuadro clnico, dificulta en ocasiones el diagnstico de la pseudodemencia. En consecuencia, deberemos realizar siempre el diagnstico diferencial entre la pseudodemencia y la demencia. ETIOLOGA Analizando los casos publicados puede comprobarse, que el trmino pseudodemencia cubre un rea psicopatologica variada, que se caracteriza por sintomatologa aparentemente demencial (trastorno intelectual global)que surge en el contexto de otros cuadros psiquitricos. Segn Caine (1981), aunque los trastornos cognitivos que se recogen en el sndrome pseudodemencial son similares a los encontrados en aquellos casos con substrato orgnico, en la pseudodemencia: a. b. apareceran en el contexto de un trastorno psiquitrico primario. s Seran reversibles.

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c. nNo se encontrara un substrato neuropatolgico responsable del trastorno intelectual. En las formas puras, siempre subyace una alteracin psiquitrica primaria, fundamentalmente una depresin (75% casos), que es la responsable del deterioro, no una mera coincidencia. El mecanismo patognico sera la falta de motivacin o de atencin en el contexto de un trastorno psiquitrico. Sin embargo, dado que algunos casos evolucionan posteriormente a una demencia se ha considerado que se tratara, no de un trastorno psiquitrico, sino de un deterioro orgnico cerebral sobre el que se instaurara una depresin. La relacin de la sintomatologa depresiva y los trastornos cognoscitivos puede ser mltiple, existiendo 6 posibilidades: Que los sntomas afectivos sean los primeros sntomas de una demencia. Que Llos sntomas afectivos sean un sntoma ms a lo largo de la evolucin de una demencia, bien de forma reactiva o como complicacin evolutiva de la misma. Las Que las alteraciones cognoscitivas sean una manifestacin de un proceso psiquitrico. Que Llas alteraciones cognoscitivas se pueden manifestar simulando inicialmente un trastorno afectivo. Que Llos sntomas afectivos se pueden manifestar simulando una demencia. Que Lla coincidencia de las alteraciones afectivas y cognoscitivas sea simplemente casual y no causal.

CLASIFICACIN Segn Bulbuena se observan tres grandes agrupaciones: Pseudodemencia tipo 1: se refiere al trastorno cognoscitivo real producido por trastornos psiquitricos funcionales como la depresin, en la que el trastorno es a menudo parcial o totalmente reversible al resolver su trastorno de base. Este tipo de demencia se aproxima frecuentemente al patrn subcortical. Es el ms frecuentemente descrito en la literatura. Pseudodemencia tipo 2: se refiere al trastorno de conducta global caracterizado por rendimientos deficitarios en diversas reas ( sobretodo intelectuales), que simula el comportamiento demencial, pero que no se debe a un trastorno cognoscitivo determinado, sino que es consecuencia de mecanismos maladaptativos e histrinicos.
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Aqu se incluyen pacientes con sintomatologa de tipo Ganser, personalidad pasivo-dependientes, simulacin, pseudodemencia neurtica y cuadros histricos, donde los mecanismos de tipo reactivo, caracteropticos, maladaptativos... estaran produciendo conductas propositivas (con beneficios secundarios), de abandono o disociativas (de huida), que toman la forma externa del fenotipo conductual demencial. Suelen representar el 9% de los casos publicados. Pseudodemencia tipo 3: son un grupo de pacientes que presentan sintomatologa de delirium, con alteraciones de conciencia en un cuadro similar al descrito anteriormente. Destacar que nNumerosas pseudodemencias presentan alteraciones de conciencia. MANIFESTACIONES CLNICAS En la prctica clnica, resulta tremendamente difcil detectar una depresin en pacientes con demencia. Esto en parte puede deberse a una prdida de facultades para la expresin de la afectividad del paciente, a la confusin por la similitud de sntomas afectivos y cognitivos o a la propia presentacin larvada de la depresin. Los sntomas son muy variados afectando a toda la esfera psquica (cognoscitiva, afectiva y conductual) y tambin al aspecto instintivo, social e incluso somtico con mltiples quejas. Los trastornos suelen comenzar de modo sbito y el cuadro se constituye rpidamente, alrededor de los 55 aos. El aspecto general es de hebetud e impresiona de dficit cognitivo mayor. Desde el punto vista neuropsicolgico, se observan trastornos de la memoria, con escasa capacidad de atencin y concentracin, confusin, lentitud ideatoria, desorientacin temporoespacial, apata, alteraciones del pensamiento abstracto y del juicio, perturbaciones complejas de las funciones superiores. La alteracin de la memoria afecta tanto a la memoria inmediata como a la remota, en contraste con la demencia orgnica en que la afectacin es un dficit de memoria para hechos recientes. Desde el punto de vista del comportamiento, se evidencia prdida precoz de las habilidades sociales, falta de actividad, fatigabilidad, dificultades para iniciar una conducta, descuido en el aspecto externo, desinters por las relaciones sociales, mltiples quejas ( el paciente se queja reiteradamente de sus limitaciones, las describe minuiciosamente e incluso las exagera, no existiendo relacin entre las quejas y las capacidades reales del paciente, con escaso esfuerzo en disimular el dficit intelectual). La capacidad de introspeccin suele estar relativamente conservada;, en caso de existir alteracin en la capacidad de introspeccin orienta ms a una alteracin orgnica que a una pseudodemencia. La
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repercusin de estas perturbaciones en la actividad social y profesional es importante, por lo que dan la impresin de padecer un dficit mayor. Presentan as mismo una dependencia extrema con respecto al entorno, actitud quejumbrosa con solicitacin de cuidados, y sentimientos de impotencia e incapacidad. Se constatan conductas regresivas con respuestas del tipo no s o no me acuerdo con mala adaptacin a la situacin que se reflejan por manifestaciones de dependencia y sumisin o incluso actitudes teatrales. El estado afectivo se caracteriza por un dficit en el control emocional con afecto variable, triste o expansivo. Este desnimo e inhibicin se traducen en una prdida de la espontaneidad y de la iniciativa lo que les lleva a considerar cualquier tarea una empresa difcil, cuando no imposible, que les hace abandonarla por sencilla que parezca. Entre los signos ms fiables para detectar depresin en pacientes con demencia estaran los llamados sndrome somtico de la depresin que cursa con fluctuacin diurna del humor, despertar precoz, estreimiento, retraso psicomotor, anorexia y prdida de peso. Respecto a las demencias orgnicas, la caracterstica esencial es el deterioro de la memoria a corto y largo plazo. Suele pasar desapercibido, va asociado a deterioro del pensamiento abstracto y del juicio crtico, junto con afasia, apraxiasapraxia y alteraciones de la personalidad: aplanamiento afectivo y exageracin de los rasgos previos. Este cuadro suele interferir de manera notable en las actividades sociales, laborales y las relaciones interpersonales del paciente. DIAGNSTICO: El diagnstico es clnico. Usaremos los criterios de Calne modificados: alteracin intelectual en el contexto de trastorno psiquitrico. nNeuropsicologicamente es muy similar a una demencia. nNegativismo del paciente y variabilidad (fluctuacin) evolutiva. rReversibilidad del dficit intelectual tras la resolucin del cuadro psiquitrico o mejora con el tratamiento psiquitrico. - aAusencia de patologa neurolgica, sistmica o iatrognica que justifique el cuadro clnico. La informacin que suministra la familia sobre los comentarios y conductas del paciente, asias como la observacin directa de su conducta, tambin son una ayuda inestimable para su diagnostico. A menudo la historia clnica y la informacin recabada no permiten establecer el diagnstico, por ello ste se apoya a menudo en la realizacin de diferentes tests.

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Se han usado unas series de escalas y test neuropsicolgicos; entre las escalas cabe destacar la escala de Cornell de depresin que est especficamente diseada para pacientes con demencia, la escala de depresin como el GDS tambin son es de utilidad para apoyar el diagnstico. En el WAIS se objetiva un menor rendimiento tanto en las pruebas manipulativas como en las verbales mientras que en la demencia predomina la alteracin manipulativa. Al diagnstico se llega por la existencia de una disociacin en las puntuaciones mostrando una alta puntuacin en las escalas de depresin y una baja puntuacin en las escalas de demencia; o bien por una puntuacin muy baja en la exploracin cognoscitiva con una gran variabilidad en pruebas similares mientras que la observacin y la comunicacin con el paciente es bastante adecuada. El dficit cognitivo de los pacientes depresivos, se traduce en los tests por puntuaciones similares a los dementes, sin embargo fluctuaflucta de un examen a otro y se producen discrepancias en pruebas con el mismo grado de dificultad, mientras que en los dementes los resultados son relativamente estables y ms homogneos, siendo el grado de colaboracin en las pruebas mucho mayor. Los tests cognitivos suelen verse artefactados por la existencia de depresin, as por ejemplo el Minimental State Exam puede verse afectado por el nivel de escolaridad, cultural o estado afectivo. Se han intentado utilizar pruebas complementarias (neurofisiolgicas, neuroimagen esttica y funcional), pero con gran disparidad de resultados y poca sensibilidad y especificidad. En ocasiones puede ser til realizar un SPECT, esta tcnica de medicina nuclear muestra un patrn de bajo flujo bifrontal en casos de trastornos afectivos, bajo flujo temporoparietal en demencia tipo Alzheimer y efectos parcheados en las demencias vasculares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El principal diagnstico diferencial debe establecerse con la demencia verdadera, especialmente con su forma tipo Alzheimer. En ocasiones es difcil llegar al diagnstico en la medida que algunas demencias, como por ejemplo la enfermedad de Alzheimer, pueden cursar o incluso iniciarse con una importante afectacin psiquitrica y que la semiologa depresiva acompaa a la demencia hasta en un 20%-30% de los casos. La pseudodemencia depresiva podra, en algunos casos, representar la expresin de una vulnerabilidad y de una ditesis que predispondra al
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desarrollo ulterior de una verdadera demencia. En este sentido, parece que la depresin que debuta tardamente (>60-65 aos) y sin antecedentes previos de depresin, es un riesgo para la demencia, especialmente para la enfermedad de Alzheimer. En el otro extremo hay los casos de demencia son que pensar que hasta un 5-10% de propiamente pseudodemencias. Criterios de WELLS Pseudodemencias Demencias

Historia Clnica y Evolucin

*. la familia siempre es consciente de los trastornos y su gravedad *comienzo preciso. *los trastornos existen desde hace poco tiempo. *deterioro rpido. *antecedentes psiquitricos. *cualquier edad. *la familia no siempre es consciente de los trastornos. *comienzo impreciso. *los trastornos existen desde hace mucho tiempo. *la evolucin es lenta. *raros los antecedentes psiquitricos. *rara antes de los 40 aos.

Alegaciones y Comportamiento
*se preocupan mucho por su dficit intelectual (quejas cognitivas). *detallan sus sntomas. *exageran su incapacidad. * exageran sus fracasos. *poco esfuerzo en cumplir con tareas sencillas. *no tratan de mantener un buen nivel. *intensa angustia, sufrimiento interno. *el cambio de humor suele ser invasivo. *la prdida de las habilidades sociales es precoz y predominante. *el comportamiento no est relacionado con la gravedad de los trastornos cognitivos, es incongruente *la acentuacin nocturna de los trastornos es poco frecuente. *se preocupan poco por su dficit intelectual. *los sntomas son vagos *minimizan su incapacidad. *estn satisfechos con su conducta. *se esfuerzan mucho en cumplir tareas sencillas. *mantienen un buen nivel, cuentan con sus notas para ello. *parecen despreocupados. *humor lbil y superficial. *habilidades sociales conservadas. *el comportamiento est relacionado con la gravedad del trastor. cognitivo. *frecuente la acentuacin nocturna.

Trastornos de la memoria y de las funciones superiores

*la atencin y concentracin conservadas. *las respuestas tipo no s, o no lo s hacer son tpicas. *los pacientes dan con frecuencia respuestas tipo no s en las pruebas de orientacin. *trastorno de memoria reciente y remota. *las lagunas mnsicas sobre perodos o hechos especficos son frecuentes. *atencin y concentracin alteradas. *las respuestas aproximadas son frecuentes. *los pacientes dan con frecuencia respuestas inusuales en la orientacin. *mayor prdida de memoria reciente. *las lagunas mnsicas sobre perodos especficos son poco usuales.

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*variabilidad de rendimiento en tareas con igual grado de dificultad. *bajo rendimiento constante en las tareas con igual grado de dificultad.

Exploracin con tcnicas de Neuroimagen

Tcnicas estructurales : TAC, RMN imagen normal. Posibilidad de discreto aumento de ventrculos e hiperintensidades en sustancia blanca si el primer episodio es en la edad avanzada. Tcnicas funcionales: SPECT patrn de hipoperfusin frontal. patrn de hipoperfusin parietal y temporal.

signos claros de atrofia, dilatacin ventricular.

DIFERENCIACIN PSEUDODEMENCIA-DEMENCIA
PSEUDODEMENCIA EDAD FAMILIA ANTECEDENTES - psiquitricos - familiares INICIO EVOLUCIN DURACIN MOMENTO MXIMO DETERIORO - variabilidad - empeoramiento nocturno CLINICA - Atencin/concentracin - Desorientacin - Afasia/agnosia/apraxia - Alt.memoria - Humor - Depresin - Afecto - Animo - Angustia - Quejas - Actitud cualquiera consciente del deterioro DEMENCIA > de 65 aos no consciente al inicio

S (depresin) depresin/ mana subagudo (preciso) rpida/ variable breve (<6 meses) diurno/ vespertino Si No

poco probable demencia insidioso lenta/ progresiva prolongada (>6 meses) vespertino/nocturno No Si

normal leve ausentes global o selectiva reciente y remota deprimido inicial (precede al sntoma) montono abatido, preocupado indiferencia muchas, detalladas no se esfuerza enfatiza el trastorno

disminuida importante deterioro fijacin, no selectiva reciente lbil/ variable durante evolucin lbil despreocupado no no, vagas se esfuerza disimula u oculta la alt.

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- Vivencia de enfermedad - Afrontamiento - Respuestas - Motivacin - Alt. Social - Alt. Instintiva - St. Somticos - St. Neurolgicos TEST NEUROPSICO. PRUEBS COMPLEM. TRATAMIENTO queja>objetivado remarca los fracasos inquieto/ansiedad incongruente con el deterioro preocupado malo no s mala disminuida precozmente s s no rendimiento variable normales reversibilidad objetivado>queja remarca los logros normal/irritable congruente desconcertado bueno disminuidas buena (segn dficit) disminucin tarda normal al inicio no si disminucin uniforme alteradas leve modificacin

EXMENES COMPLEMENTARIOS Se ha discutido mucho sobre la utilidad de la psicometra en el diagnstico de la pseudodemencia, sugirindose que el pseudodemente conserva las funciones como la repeticin, el clculo, la comprensin del lenguaje y las funciones prcticas, mientras que en el demente se encuentran perturbadas. En la prctica, sin embargo, la psicometra es de poca utilidad, principalmente en los cuadros ms graves en los cuales el dficit cognitivo y las alteraciones del comportamiento y de las relaciones del pseudodemente son tan intensos que impiden evaluar las funciones cognitivas con pruebas normalizadas. Las escalas de evaluacin del estado mental como el mini-mental state (MMS) de Folstein, Folstein y McHugh dan puntuaciones bajas, pero inespecficas, al verse afectadas por otros factores como anteriormente se ha dicho. Hay otros tests ms complejos como las bateras de HalsteadReitan y Luria-Nebrasca. En Espaa, se han desarrollado bateras similares, como el test Barcelona (Pea Casanova). Especifica de la demencia de Alhzeimer es la escala FAST (Funnctional Assesment Staging of Alzheimers Disease) que permite determinar tanto el diagnstico clnico como el curso y laal progresin de la enfermedad de Alzheimer (validada por Cacabelos); recientemente ha sido desarrollada por Roth y cols. (1988) una historia y exploracin cognitiva estructurada, el CAMDEX (The Cambridge Examination for Mental Disorder of the Elderly), destinada al diagnstico y medicin de la demencia as como a la diferenciacin de otros trastornos mentales la vejez (validada por Regl y cols. 1991) siendo muy til en la diferenciacin de ambos trastornos.

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La TC cerebral muestra una atrofia cerebral en las demencias; sin embargo, las excepciones son frecuentes. Para muchos autores, la ausencia de criterios diagnsticos realmente fiables conduce a practicar una prueba teraputica. La actitud clsica frente a un individuo que presenta un sdsndrome. demencial con un estado depresivo mayor, es instaurar un tratamiento de prueba con antidepresivos y ver la evolucin. Cuando este tratamiento es eficaz sobre las manifestaciones depresivas y sobre los trastornos cognitivos con discretas mejoras en las puntuaciones de los tests, puede admitirse el diagnstico de pseudodemencia depresiva. En el caso contrario, con una mejora en los sntomas depresivos, no modificndose en gran medida el resto de la clnica, puede considerarse el diagnstico de demencia orgnica. Los datos fundamentales para el diagnstico diferencial entre un genuino cuadro depresivo y una demencia son la posibilidad de haber experimentado antecedentes depresivos previos, la instauracin relativamente breve ( semanas o pocos meses) de los sntomas, la presencia de nimo deprimido, mala autoimagen y, sobre todo, de anhedonia, quejas frecuentes de problemas de memoria, que no son disimuladas como en la demencia sino puestas de manifiesto, la sensacin continua de fracaso en la exploracin de las funciones cognitivas, con frecuentes respuestas del tipo no s y la buena respuesta a la medicacin antidepresiva.

Las determinaciones complementarias carecen hoy por hoy de especificidad; sin embargo es recomendable realizar la batera diagnstica del estudio del deterioro cognitivo, que es la siguiente:

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Investigaciones bsicas en la depresin del anciano: hemograma completo. urea y electrlitos. funcin heptica bsica. funcin renal. calcio srico. funcin tiroidea. valores de colesterol y triglicridos. vitamina B12. valores de folatos. serologa sifiltica. TAC o RNM ( si indicada por manifestaciones clnicas). ECG ( si indicada por manifestaciones clnicas). EEG ( si indicada por manifestaciones clnicas).

EVOLUCIN El cuadro se diagnostica antes dado que el paciente con pseudodemencia acude de forma espontnea a la consulta, a diferencia del sujeto con demencia que ajeno a su enfermedad es llevado a dicha consulta por los familiares. El momento del inicio aqu es ms preciso y mejor definido tanto por el paciente como por los familiares. El inicio en la pseudodemencia a diferencia de la demencia es insidioso, subagudo, preciso en relacin con alguna situacin afectiva determinada. El curso es rpido, alcanzando enseguida el mximo grado de deterioro aunque en otras ocasiones presenta significativas fluctuaciones con un claro predominio diurno o vespertino. La duracin final del cuadro es autolimitada, generalmente de menos de 6 meses. El cuadro suele ser parcial o totalmente reversible existiendo una gran fluctuacin de los sntomas. Kral y Emery establecen que, a largo plazo, la pseudodemencias evolucionan en la mayora de los casos hacia una demencia de tipo Alzheimer. Segn un estudio, 39 pacientes, en un grupo de 44 pseudodementes, seguidos durante un perodo de 4 a 18 aos, desarrollaron una demencia tipo Alzheimer. Estos autores emiten la hiptesis de una predisposicin a la demencia en los pacientes con pseudodemencia. Se ha observado que un porcentaje de pacientes, que puede oscilar entre un 63-79% con una media de 35,5% evolucionan hacia una demencia establecida una vez superada la alteracin psiquitrica. Este hecho nos lleva a reflexionar sobre dos aspectos concretos: en primer lugar, que no se diagnostique correctamente la
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pseudodemencia y no se trate propiamente de esta entidad sino del inicio, con manifestaciones afectivas, de una demencia; y en segundo lugar, dado la infrecuencia de este cuadro de pseudodemencia en adultos y su claro predominio en la poblacin senil que exista una susceptibilidad subyacente, posiblemente por un dficit cognoscitivo leve y que se haga manifiesto con la aparicin de la depresin por una mayor sensibilidad cortical. Un nmero considerable de pacientes con depresin clnica experimentan fallos de memoria. La segunda causa ms frecuente de demencia tratable en los ancianos es la enfermedad depresiva.

TRATAMIENTO El tratamiento de una pseudodemencia es ella del proceso psiquitrico responsable de la misma. Dado que la causa ms frecuente es una depresin el tratamiento ser un antidepresivo. Los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos relacionados con la edad han de tenerse en cuenta antes de prescribir un frmaco antidepresivo en los ancianos. As los antidepresivos tricclicos, ADT, han pasado a una segunda lnea de eleccin por sus efectos secundarios principalmente en el anciano, debido a estos sus cambios fisiolgicos, aunque son frmacos muy eficaces. Se ven alterados en cuanto a la absorcin digestiva que se encuentra modificada en los ancianos como consecuencia del aumento del pHPH gstrico, con lo que implica un aumento en la absorcin de estas sustancias. En lo que respecta a su distribucindistribucin, no parecen verse alterados en el organismo senecto puesto que estos frmacos se unen a protenas plasmticas y tisulares. Su unin a protenas plasmticas no se altera puesto que se unen a la glicoprotena cida, cuyos valores no se afectan por la edad. Se unen a lipopoprotenas de manera que las modificaciones en sus concentraciones pueden originar cambios en la distribucin (por ejemplo, en pacientes con hiperlipidemias). El volumen de distribucin puede aumentar como consecuencia de la mayor proporcin de tejido adiposo en el anciano, por lo que pueden acumularse
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en tejido adiposo prologando su presencia en el organismo y causar efectos iatrognicos. Los ADT tambin sufren un primer paso heptico por lo que las variaciones en su actividad con el paso de lsolos aos tambin puede afectar su eliminacin. Destaca el aumento del deterioro cognitivo ligado a las acciones anticolinrgicas y a la accin sedante antihistaminica de los ADT, posiblemente porque se suman al efecto del deterioro propio de la edad. Poseen tambin afectacin del sistema cardiovascular, especialmente hipotensin ortosttica y alteraciones del ritmo cardiaco. La nortriptilina y desimipramina parecen ser los ADT mejor tolerados en el anciano, seguidos de amitriptilina y clorimipramina. Entre los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina), se han descrito diferencias entre ellos. As, el envejecimiento no parece modificar los parmetros farmacocinticos de fluoxetina y fluvoxamina, pero si los de paroxetina, sertralina y citalopram, cuyas semividas se encuentran prolongadas en el anciano como consecuencia de un menor aclaramiento. Los antidepresivos ms recientes presentan una importante eliminacin urinaria por lo que la disminucin de la funcin renal podra repercutir sobre la eliminacin. Se recomienda ajustar la dosis en individuos con compromiso renal. Entre los nuevos antidepresivos, venlafaxina y mirtazapina, no parece que existan modificaciones cinticas importantes en la vejez, aunque su aclaramiento disminuye con el deterioro de la funcin renal. Estas circunstancias influyen en los efectos teraputicos y en el perfil de reacciones adversas, ms acusadas para los ADT, lo que implica la necesidad de dosis relativamente menores para conseguir efectos clnicos superponibles a los de la poblacin joven. BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4. Freeman RL, Galaburda AM, Cabal RD, Geschwind N. The neurology of depression. Arch Neurol 1985; 42:289-291. Wells CE. Pseudodementia. Am J Psychiatry 1979; 136: 895-900. Kiloh LG. Pseudodementia. Acta Psychiat Scand 1961; 37:336-351. Ron MA, Toone BK, Garralda ME, Lishman WA. Diagnostic accuracy in presenile dementia. Br J Psychiatry 1979; 134:161-168.

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