Breve resea histrica de la evolucin de los sistemas de salud. El caso argentino: una historia de fragmentacin e inequidad.

RA.

PARTE

Lic Mara Teresa Rossi, Lic Amanda Noem Rubilar

Resumen El presente artculo intenta ilustrar en una apretada sntesis cmo han evolucionado a lo largo de la historia los sistemas de salud y cmo esa evolucin se relaciona con los acontecimientos histricos ms importantes desde nales del siglo XIX hasta nuestros das. Se destaca especialmente la importancia que el Estado de Bienestar ha tenido en la organizacin del sector salud y se hace referencia a la evolucin que la organizacin institucional de la salud ha tenido en Argentina.

Summary The purpose of the present article is to show in a very brief synthesis how health systems have evolved through the ages, and how this evolution is related to the most important historical events from the last decades of the XIX century until today. Namely, it has highlighted the importance of the role of Welfare State in the organization of the health sector, and the evolution that health institutions has exhibited in Argentina.

Conguracin social y salud Los sistemas de salud, entendiendo por tal a un conjunto de recursos que se organizan para ayudar a la poblacin frente al riesgo de enfermedad y para promover la salud humana, han existido desde que las personas intentaron proteger la salud. La forma en que los sistemas de salud se han organizado a lo largo de la historia ha estado ntimamente asociada a la manera en que se ha organizado el modo de produccin de la sociedad. As, en el agrupamiento primitivo cuando el principio organizador era la subsistencia del grupo social, el concepto de salud persegua el objetivo de consolidacin social y estaba fuertemente in uido por las prcticas religiosas. En un contexto donde las supersticiones constituan el ncleo central de las prcticas de salud, la concepcin mtico-religiosa de la enfermedad conduca a un tratamiento mgico
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Secretaria del Comit de Economa de la Salud de la Asociacin Mdica Argentina. Presidente del Comit de Economa de la Salud de

la Asociacin Mdica Argentina.

religioso. Los brujos, los hechiceros, los videntes, los chamanes eran los encargados de conocer las causas de las enfermedades y las muertes que ocurran en las tribus y aldeas, ejerciendo de este modo el papel de los sanadores (mdicos), eliminado o alejando los malos espritus que eran los causantes de las enfermedades. Este importante rol que ejercan dentro de la tribu les permita tener gran reconocimiento y respeto por parte de los integrantes de la misma, razn por la que el paciente se someta totalmente a los dictados de estos elegidos, los cuales podan hablar con los dioses e interpretar signos. Estos sanadores profesionales eran iniciados por un maestro para tratar a los enfermos. Si el trastorno tena causa evidente (golpe, cada) utilizaban remedios empricos (trepanacin, entablillado, hierbas medicinales). Si la enfermedad no era explicable, se la consideraba de origen sobrenatural o un castigo, en cuyo caso el tratamiento se basaba

en prcticas de carcter religioso, tales como ofrendas a los dioses, oraciones y rituales. El sostenimiento de estos sanadores estaba a cargo de la aldea, mediante retribuciones en especie de los enfermos. En la sociedad esclavista, en cambio, la produccin se realizaba con el trabajo de los esclavos, en tanto que los hombres libres integraban la clase dirigente y era sta la que reuna la totalidad del poder y lo ejerca. En una sociedad de este tipo con una clara diferenciacin social, la salud tambin aparece claramente diferenciada por clase o grupo social. En la sociedad griega, que es donde se inici el pensamiento mdico cient co cuyo origen se puede vincular a la escuela de los hipocrticos, podan distinguirse tres tipos de prctica mdica: la psicolgica, la resolutiva y la medicina para esclavos. Las dos primeras se aplicaban a los hombres libres. La psicolgica se basaba en el tratamiento individualizado y utilizaba la persuasin verbal y cierta educacin mdica y se aplicaba a hombres libres y ricos, en tanto que la resolutiva se aplicaba a los hombres libres que no disponan del dinero suciente como para pagar los honorarios ni el tratamiento y tampoco disponan del tiempo necesario para la educacin que requera la medicina psicolgica. En ambos tipos de prctica la nalidad era mantener las capacidades mentales de los hombres libres para que pudieran ejercer su rol dirigente, y la profesin mdica se ejerca intelectualmente con una participacin activa por parte de los pacientes. La medicina para esclavos era ejercida por los esclavos de los mdicos quienes prescriban lo que la prctica indicaba sin pedir aclaracin sobre la enfermedad. La profesin mdica se ejerca de manera mecnica y la actitud de los pacientes era pasiva. En este caso la nalidad de la prctica mdica era mantener la fuerza fsica de los esclavos para que siguieran produciendo. Durante ese perodo las escuelas mdicas son nutridas por la impresionante produccin losca (Scrates, Platn, Aristteles), y van a traspasar la frontera de la mitologa para entrar de lleno en el reino de la naturaleza; la tcnica se diferencia as de las prcticas religiosas. Si bien durante este tiempo junto a la medicina tcnica segua existiendo la medicina mgica, la primera se va abriendo paso y ya no se detendr. Galeno, mdico de emperadores, avanzara hacia nuevos caminos inexplorados. La salud y la enfermedad pasan a ser movimientos entre el equilibrio y el desarrollo de la physis en un medio y un ambiente determinado y a su vez cambiante (paradigma ambientalista). La prctica mdica y la teraputica se sistematizan. El rol del mdico tanto en Grecia como en Roma est bien establecido, y ya se distinguan distintas situaciones laborales de los mdicos: 1- mdicos privados, 2- mdicos pblicos, 3-esclavos mdicos. La prctica mdica era una prctica libre, no se exiga ttulo o diploma para su ejercicio, que dependa de la aceptacin social. Aunque coexistan curanderos, sanadores mgicos, empricos y mdicos bien formados, stos ltimos procuraban distinguirse de los otros con sus Acreditaciones en las Escuelas de ms prestigio. En Roma, los mdicos formados en escuelas acreditadas se agrupaban en organizaciones profesionales, Collegia. El cristianismo no slo va a inuir en la aparicin de instituciones hospitalarias sino que adems va a reforzar los aspectos ticos del cuidado: el enfermo como hijo de Dios, merece respeto, atencin y amor. La funcin de enfermera va a ser una consecuencia natural de estos principios. En Bizancio, con el emperador Justiniano, se crean importantes hospitales donde eran atendidos los pobres, se apoya a los mdicos y cada vez ms se da importancia a las enseanzas regladas y supervisadas. Bizancio represent hasta la cada de Constantinopla, un papel clave en la conservacin y difusin de la medicina galnica. Durante el convulsionado milenio que va desde el S. V hasta el S. XV, la medicina sufre un retroceso y estancamiento signi cativo. La sociedad medieval era una pirmide organizada por capas sociales jerrquicamente estructuradas. El orden social y poltico se basaba en el orden natural que como tal era inmutable, mientras que el conocimiento pasaba por la iglesia, la cual constitua una jerarqua paralela. La sociedad era profundamente esttica, ya que cada individuo permaneca en la clase social en la que haba nacido. La actividad econmica principal era la agricultura, por ende la posesin de la tierra constitua una importantsima fuente de riqueza y de poder. En este contexto la enfermedad era vista como un castigo divino a los pecadores y la salud, por el contrario, no slo signicaba curacin fsica sino tambin salvacin espiritual, por este motivo la prctica de la medicina estaba a cargo de los monjes mdicos (los que seran sucedidos por los mdicos seglares) y el paciente estaba totalmente sometido a sus dictados. Los monasterios, embrin de las futuras universidades, mantuvieron y difundieron la literatura mdica. En el S. XIII las Escuelas Mdicas llevarn a cabo la incorporacin y actualizacin del galenismo, la regulacin de la formacin mdica y del ejercicio profesional, el cual se va generalizando progresivamente. La organizacin de la prctica asistencial mantena las tres divisiones clsicas: los mdicos de reyes y nobles que estaban contratados con exclusividad, los mdicos de la burguesa que atendan a domicilio, los mdicos municipales y de rdenes religiosas que atendan a los pobres en los hospitales. Con el Renacimiento, perodo ste que abarca aproximadamente desde 1400 hasta 1530, se puso n al largo letargo que supuso el medioevo y se produce un redescubrimiento de la cultura pagana de la antigedad, es por ello que en la
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concepcin del proceso de enfermar se retorna al paradigma ambientalista que haba prevalecido en la sociedad esclavista. En la sociedad capitalista con la aparicin de las ciudades mercantiles y las primeras fbricas aparecen los trabajadores libres, el proletariado, que vende su fuerza de trabajo a los capitalistas a cambio de un salario. En este marco las prcticas mdicas se transforman y se desarrolla una nueva ciencia de carcter emprico. La salud tiene como nalidad la preservacin de la fuerza de trabajo, la proteccin de la clase dirigente y la salvaguardia del orden social. Entre los S. XVI y S. XVIII se produce la transformacin de la medicina galnica en la medicina moderna, la medicina tcnica se hace cientca, es por ello que tanto la salud como la enfermedad deben tener una causa cientca de naturaleza fsica que pueda controlarse. La bsqueda de la causa y la interpretacin siopatolgica orientarn el tratamiento. Johann Peter Frank, impulsor de la medicina social en su famosa conferencia La miseria del pueblo como madre de las enfermedades arma que cuanto ms dbil y agotada por las preocupaciones est la mquina humana, tanto ms fcilmente penetran en ella los miasmas y los grmenes infecciosos. Durante estos tres siglos la prctica mdica va incorporando sistemticamente nuevos elementos y proliferan las academias y los colegios que agrupan a los mdicos y le brindan formacin, adems de impulsar el debate y la investigacin. La organizacin de la prctica sigue manteniendo la clsica divisin de una medicina para los ricos que eran atendidos en sus palacios, la medicina para la clase media que era atendida en su casa y la medicina para los pobres atendidos en el hospital de benecencia, municipal, religioso o real; la institucin hospitalaria sigue ligada a la pobreza. A lo largo del S. XVII como consecuencia de las epidemias las autoridades se ven obligadas a promover y organizar acciones tendientes a reglamentar la lucha contra las mismas, regular el ejercicio de la profesin, ordenar la formacin y a incrementar la red hospitalaria. El Estado advierte que debe regular la prctica mdica asistencial para crear una organizacin sucientemente amplia y sostenible. Hacia nes del S. XIX se van a crear las condiciones para iniciar un cambio en el esquema milenario de la organizacin asistencial y comienzan a gestarse entonces los sistemas de salud con la con guracin que conocemos.

Evolucin de los sistemas de salud modernos Hacia nales del S. XIX con la creciente industrializacin y organizacin de los trabajadores, las sociedades comenzaron a reconocer el elevado costo de la muerte, la enfermedad y la discapacidad entre la fuerza laboral, as como la importancia de la situacin sanitaria de la poblacin asalariada. Para esa poca en algunos pases de Europa la salud de los trabajadores se convirti en un tema poltico. En la Rusia zarista hacia 1865 se crea el zemstvo, el primer servicio pblico de atencin mdica gratuito nanciado con ingresos tributarios pensado para atender a la poblacin campesina. En Alemania hacia 1879 los socialistas, que haban obtenido algunas bancas en el Parlamento, concientes de la importancia de la solidaridad dentro de la incipiente clase obrera presentan un proyecto de ley de seguros sociales obligatorios. En 1880 en medio de un clima de agitacin social el Canciller Otto Von Bismarck disolvi el Parlamento, encarcel a los diputados socialistas, pero rescat el proyecto por ellos presentado, sobre esa base surgieron las leyes de enfermedad y maternidad (1883), de accidente de trabajo (1884), y de envejecimiento, invalidez y muerte (1889). Bismarck quera un sistema nacional uniforme excluyendo las compaas aseguradoras privadas con nimo de lucro, no obstante se apoy en las sociedades de enfermedad existentes (que eran compaas privadas de enfermedad) y estableci un programa que pagaba por los servicios mdicos y daba ayuda econmica en los perodos de enfermedad y accidentes de trabajo para una determinada categora de trabajadores. Las dos terceras partes de la prima la pagaba el empresario y el tercio restante el trabajador. El modelo bismarckiano que fue creado con el objeto de frenar los progresos del socialismo, dio origen al primer sistema estatal de polticas sociales de los tiempos modernos. Se caracterizaba por su concepcin aseguradora, razn por la que los montos de las pensiones y los subsidios se calculaban en funcin de los ingresos percibidos por los solicitantes y sus pautas fueron pensadas exclusivamente en funcin del trabajador asalariado. Surge as, el primer modelo de desarrollo de poltica social, el modelo de Estado Social, el que se constituye como una compensacin por la falta de libertades y adopta una forma autoritaria de integracin de los trabajadores. La popularidad de medidas de este tipo entre los trabajadores condujo a la adopcin de leyes similares en Blgica (1894) y Noruega (1909). En Gran Bretaa en el ao 1911 se aprob la primera ley de Seguro Nacional de Salud, que permita atender los gastos de atencin mdica y las prdidas de salarios durante la enfermedad de todos los trabajadores manuales que ganaban menos de 160 libras. Con la Revolucin Rusa (1917) se cre el sistema sovitico de servicio de salud, el primer sistema sanitario totalmente nacionalizado. En el ao 1922 Japn agreg los servicios mdicos a las otras prestaciones a las que tenan derecho los trabajadores,

aprobndose el primer seguro sanitario obligatorio en un pas no europeo. En 1924 el movimiento laborista en Chile impuls la primera legislacin de un seguro sanitario en un pas en desarrollo. Al principio de la dcada de los treinta Henry Kaiser disea las lneas maestras del primer seguro social que se organiz en Estados Unidos con el nombre de la Kaiser Permanente. En 1933 se crea la Blue Cross, un seguro voluntario hospitalario. En 1938 Nueva Zelandia haba pasado a ser el primer pas en introducir un servicio nacional de salud. Costa Rica sent las bases para el seguro de salud para toda la poblacin en 1941. En Inglaterra ya en el ao 1942 el Informe Beveridge adverta que el Estado deba preocuparse por el bienestar de todos los ciudadanos como una de las maneras de luchar contra los efectos sociales de la crisis de la dcada del 30 y de la guerra todava en curso, y expresaba la necesidad de un servicio nacional de salud que prestara a toda la poblacin la atencin mdica que necesitaba. Estamos ante los orgenes de lo que posteriormente se denominar el Estado de Bienestar. En Mxico, tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social como la Secretara de Salud se crearon en 1943. En Canad en el ao 1946 la provincia de Saskatchewan decide establecer un sistema hospitalario provincial. La Segunda Guerra Mundial si bien prcticamente destruy la infraestructura sanitaria en muchos pases y retard el desarrollo de los sistemas de salud, tambin prepar las condiciones para la introduccin de algunos otros planes. As, el servicio nacional de urgencias de la Gran Bretaa en guerra sirvi de base para la construccin de lo que en 1948 se convertira en el Servicio Nacional de Salud, uno de los modelos de salud ms inuyente desde entonces y an hasta nuestros das, que cubra a la totalidad de la poblacin y se nanciaba a travs de impuestos. Ese mismo ao las Naciones Unidas aprueba la declaracin Universal de los Derechos Humanos. Estos nuevos derechos incluyen: derecho al trabajo; igual salario por igual trabajo; proteccin contra los efectos de la enfermedad, la vejez, la muerte, la incapacidad y el desempleo involuntario; percibir un ingreso que asegure una existencia conforme a la dignidad humana; disfrutar de un nivel de vida adecuado que garantice la salud y el bienestar; disponer de descanso y de tiempo libre; y tener un amplio acceso a la educacin y a la vida cultural de la comunidad. Se trata de derechos que el propio Estado tiene la responsabilidad y la obligacin de llevar a la prctica, dictando las leyes y proveyendo los recursos necesarios. En los pases hoy denominados desarrollados fue posible efectivizar en la prctica estos derechos a travs de lo que se denomin el Estado de Bienestar. Los sistemas de salud existentes en la actualidad se crearon tomando como diseo bsico bien el modelo del seguro creado por Bismark en Alemania o el modelo del servicio de Beveridge en Gran Bretaa. El modelo del seguro propone cubrir el nanciamiento de la demanda, de todos o al menos de la mayora de los ciudadanos, por medio de pagos obligatorios del empleador y de los empleados a fondos de seguro o de enfermedad, estando la prestacin de los servicios a cargo tanto de proveedores pblicos como privados. El modelo del servicio implica adems del manejo del nanciamiento, que se cubre a travs de ingresos tributarios, la coordinacin y organizacin de la oferta de servicios por parte de las agencias pblicas, centralizando a tal efecto la planicacin de la prestacin. En general los pases europeos han optado por alguno de estos modelos. Existe adems, un tercer modelo donde la participacin estatal a pesar de ser sustancial est ms limitada, la cobertura se da solamente a ciertos grupos de la poblacin tal como sucede en los Estados Unidos con los programas Medicare, destinado a la asistencia de personas mayores de 65 aos, y Medicaid, que cubre a las personas por debajo de la lnea de pobreza, en tanto que el resto de la poblacin depende del sector privado, el cual aporta fondos, presta servicios y es propietario de los establecimientos asistenciales. En los pases de ingresos medios como los latinoamericanos los sistemas de salud tienden a ser una mezcla de los modelos vigentes en los pases desarrollados.

Reformas implementadas

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud entre 1940 y 1950 se produce lo que se denomina la primera de las tres generaciones de reformas que se aplican a los sistemas de salud a lo largo del siglo pasado. En el citado perodo los pases ricos crearon los sistemas nacionales de atencin sanitaria y se extendieron a los pases de ingresos medios los sistemas de seguro social. Hacia nales de la dcada de los 60 ya muchos de esos sistemas estaban sometidos a fuertes presiones. En general, el incremento incesante de los costos de la atencin que se produca tanto en los pases desarrollados como en aquellos en vas de desarrollo, la falta de equidad en la prestacin de los servicios que se evidenciaba en los pases con sistemas de co-

bertura universal, la imposibilidad (en general por problemas de diseo) de llegar en los pases pobres a las poblaciones rurales; fueron los principales motivos que permitieron vericar la necesidad de poner en marcha un cambio signicativo en los sistemas de salud a efectos de volverlos ms e cientes, equitativos y accesibles. Surge de este modo la segunda generacin de reformas que deposit en la atencin primaria el foco de accin a n de lograr una cobertura accesible a toda la poblacin. La Organizacin Mundial de la Salud al establecer en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud celebrada en 1978 en Alma-Ata la meta salud para todos en el ao 2000 dio nuevo impulso a las iniciativas para llevar atencin sanitaria bsica a las personas en todo el mundo. Los resultados de estas reformas fueron dismiles y sta es la razn por la que no slo no hay un nico modelo de atencin primaria, sino que adems resulta difcil imitar los modelos exitosos de aquellos pases que lograron una importante mejora en la atencin de la salud a un costo razonable. Una de las posibles explicaciones para que esto sea as, es que la concepcin que se tiene sobre la atencin primaria en los diversos pases no es uniforme. En los pases desarrollados al asociarse la atencin primaria a la medicina general y familiar se facilit su integracin a la totalidad del sistema de salud. En los pases en desarrollo, en cambio, como en general se ha contado con un nanciamiento y asignacin de los recursos inadecuados, se la ha asociado a una atencin de menor calidad dirigida a los pobres, a los que slo se les ofrecen las prestaciones ms sencillas. Si bien en trminos generales se puede armar que el movimiento de atencin primaria no logr alcanzar su potencial, es justo sealar que gran parte de sus fundamentos tcnicos siguen siendo vlidos y se siguen mejorando continuamente. Durante la dcada de los 80 y sobretodo en la de los 90 se produjeron en el mundo profundos cambios sociopolticos entre los que no se puede dejar de destacar la constitucin de la Unin Europea, la reunicacin alemana, el desmembramiento de la URSS y la transformacin de las economas centralizadas de los pases socialistas en economas de mercado que contribuyeron a fomentar una mayor competencia tanto interna como externa. Hechos stos que fueron acompaados por un cambio en la ideologa que dio un fuerte impulso al neoliberalismo. El descreimiento respecto de la intervencin estatal, caracterstica del pensamiento neoliberal imperante a partir de los 80, condujo a asignar una mayor importancia a la capacidad de decisin y responsabilidad individuales y a un fuerte cuestionamiento del Estado de Bienestar. El impresionante avance tecnolgico que permiti elevar la productividad mundial de manera signicativa trajo aparejado en casi todos los pases del mundo la expulsin de muchsimas personas del mercado de trabajo, todo ello acompaado por una feroz concentracin de la riqueza: el 20% ms favorecido de la poblacin mundial pas de acaparar el 70% del ingreso en 1960 al 83% en 1990. Adems, con la internacionalizacin de los mercados y la globalizacin de la economa, las multinacionales se constituyen en fuerzas supranacionales con un poder econmico superior al de las economas de muchos pases supuestamente soberanos, razn por la que hoy da no slo se habla de crisis del Estado de Bienestar sino de crisis del Estado-Nacin. Los sistemas de salud no quedaron fuera de estas transformaciones a gran escala y adems estuvieron condicionados por fenmenos propios del sector, a saber: - El incesante avance cientco-tecnolgico que por un lado, permite la utilizacin de prcticas diagnsticas y teraputicas ms ecaces, pero por el otro, eleva los costos de la atencin. -El aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento de la poblacin, que junto a modicaciones en las condiciones de vida, determinan un cambio epidemiolgico con peso creciente de enfermedades ms complejas y de incierto abordaje, por ende, tambin ms caras. -La caracterstica propia del proceso de produccin de servicios de salud que hace que el aumento de los costos de produccin no pueda ser acompaado por un aumento de la productividad, lo cual tambin genera una expansin del gasto. -Una tendencia por parte de la poblacin de ma-yores ingresos a demandar ms prestaciones y altamente especializadas. Este conjunto de factores conduce a la bsqueda de soluciones que, como lo apunta Aldo Neri, en su versin ms responsable busca el equilibrio entre calidad de servicio y sana economa del sistema, y en su versin menos responsable intenta ajustar la produccin de los servicios al mantenimiento de una aceptable rentabilidad o la necesidad de achicar el 5 presupuesto. En este contexto se pone en marcha la tercera generacin de reformas. La Organizacin Mundial de la Salud habla del nuevo concepto del acceso para toda la poblacin. Ya no se trata ni de brindar toda la atencin posible a toda la poblacin, cuya inviabilidad econmica-nanciera haba quedado evidenciada ya a mediados de la dcada de los 70, ni de brindar slo atencin bsica y sencilla solamente a los pobres. Lo que ahora se pretende es facilitar atencin sanitaria esencial de alta calidad, denida por el criterio de ecacia en funcin de los costos. La idea es que es posible brindar a toda la poblacin buena salud a bajo costo siempre y cuando se concentren todos los

esfuerzos en aquellas enfermedades evitables pero que generan una gran carga de mala salud. Para ello es necesario en principio denir las intervenciones necesarias para hacer frente a estas enfermedades, las que forman parte del conjunto de acciones llamadas bsicas, esenciales o prioritarias (las que se elaboran sobre la base de informacin epidemiolgica, as como de los anlisis costo-ecacia realizados para las mismas); para luego disear las estrategias a llevar a cabo. Estas prestaciones prioritarias deben estar garantizadas y reglamentadas por el sector pblico aunque su prestacin no necesariamente debe realizarse a travs del mismo. De lo que se trata entones es de de nir un conjunto de intervenciones prioritarias accesibles a toda la poblacin. Pero esto slo no garantiza que los pobres accedan a los servicios, porque como lo revelan estudios realizados en varios pases el quintil ms pobre de la poblacin nunca llega a recibir el 20% del bene cio que le corresponde debido al uso desproporcionado que de los servicios hospitalarios hacen las personas con mayores recursos. De ah la importancia que se le da a la atencin primaria como forma de llegar a los ms desfavorecidos, as como a su funcin de puerta de entrada al sistema a n de lograr que sea ms equitativo. 6 De acuerdo al anlisis que hace la Organizacin Mundial de la Salud en su informe, las reformas implementadas en los pases desarrollados implicaron cambios en el nanciamiento de la atencin de la salud menos drsticos que en los pases en desarrollo, sobretodo en aquellos que ya contaban con cobertura universal donde las reformas se dirigieron principalmente a asignar a la atencin primaria el rol de puerta de entrada al sistema, rol ste que en los Estados Unidos se otorg a las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), y en Nueva Zelanda a las asociaciones de ejercicio profesional independiente. En los pases asiticos las iniciativas en este aspecto han evidenciado un maniesto inters por el seguro en especial de nanciamiento privado. Por su parte, en los pases hoy ex comunistas se ha reemplazado gran parte de del sistema pblico por una combinacin de atencin sanitaria costeada por el seguro y directamente por el asegurado. En los pases latinoamericanos las reformas se producen en medio de una apertura indiscriminada de la economa, la desregulacin de la misma, el desmantelamiento de la estructura empresaria del Estado y su privatizacin, junto al proceso desindustrializador que se produjo durante los 80 y los 90 en la regin y el estancamiento global de la economa; todo lo cual dio como resultado un elevado nivel de desocupacin y un empeoramiento de la distribucin del ingreso. Asimismo, el rediseo de la estructura laboral retras el salario, en consecuencia se achic el trabajo en relacin de dependencia y se ampli el cuentapropismo. En este contexto se incorpora el impresionante avance mdico-tecnolgico que incrementa signi cativamente la ecacia de los diagnsticos y tratamientos, lo cual produce una expansin de las expectativas de la sociedad respecto de los mismos y por ende, la medicaliza, aumentando en consecuencia en la misma proporcin los costos de la atencin y por ende, el gasto en salud. Chile, Argentina, Mxico, Colombia se concentraron en unicar, ampliar o fusionar la cobertura del seguro a n de lograr una mayor participacin del riesgo. En el caso particular de Argentina, la extrapolacin al campo de la salud de la competencia junto a la denominada desregulacin de las obras sociales, tal como veremos en el apartado correspondiente, produjo una concentracin de a lados en las obras sociales con mayor capacidad de pago y una prdida importante de los mismos en las ms dbiles, as como una privatizacin de la salud, que tal como arma Neri no implican necesariamente 7 cambios institucionales, sino en los modos en que cada persona o familia debe afrontar sus necesidades de salud. En sntesis, podramos armar que en general las propuestas de reformas, as como las reformas implemetadas (algunas de las cuales an estn en marcha), tanto para los pases en desarrollo como los desarrollados, revelan una tendencia hacia una mayor competencia de mercado. Pero mientras que en los pases desarrollados con sistemas con cobertura universal y monopolio por parte del Estado, la mayor competencia se traduce en la separacin de la funcin de nanciacin y de la de provisin de los servicios, as como en otras modicaciones organizativas que en denitiva no cuestionan ni la cobertura universal, ni la nanciacin, ni los principales rasgos de los sistemas nacionales o de seguro imperantes en Europa. En los pases menos desarrollados, la mayor competencia ha signi cado un avance del sector privado, un retroceso del sector pblico y de la seguridad social, provocando una mayor inequidad. Una reforma que no prosper, pero que de todos modos cabe hacer mencin porque propona una verdadera trasformacin del sistema de salud norteamericano, es la denominada Reforma Clinton. La propuesta presentada por Bill Clinton y su esposa al Congreso pretenda pasar de un sistema integrado por un conjunto de dispositivos y redes asistenciales donde predominaba el aseguramiento privado, que cubre el 59% de la poblacin, a un sistema que ofreciera seguridad a todos los ciudadanos frente a la incertidumbre de la enfermedad y sus impredecibles consecuencias 8 econmicas. No slo se pretenda una cobertura universal sino que adems se persegua la reduccin de costos, o como mnimo controlar el crecimiento del gasto (en EE.UU. el gasto en salud asciende al 14% del PBI de ese pas), estimulando

para ello la concentracin de las compaas de seguro, lo cual supona una importantsima intervencin de la Administracin Pblica en el mercado de salud, lo que contradeca los valores tpicamente liberales defendidos a ultranza por los norteamericanos, tales como libertad de empresa, libertad de eleccin, poca intervencin estatal, y que como ya se ha indicado fueron los lemas caractersticos de la ideologa neo-liberal que prevaleci en las dcadas de los 80 y los 90 en el mundo.

Evolucin del sector salud en Argentina La conformacin actual del sistema de salud argentino es el resultado de una compleja evolucin que analizaremos a continuacin comenzando en la dcada de 1920, que es cuando los mdicos empiezan a visualizar la necesidad de reestructuracin del modelo de la prctica a efectos de adecuarla a las nuevas condiciones sociales, a n de conocer cmo el sector se fue estructurando a lo largo de nuestra historia, el rol que jugaron los distintos actores dentro del mismo y cmo ha ido evolucionando el pensamiento sanitarista en nuestro pas, hasta llegar a nuestros das con un sistema excesivamente fragmentado, fragmentado e inequitativo. Para ello, y al slo efecto de encuadrar los hechos ms relevantes desde lo sectorial en etapas tambin signicativas desde el punto de vista tanto poltico como econmico, trabajaremos con los siguientes perodos histricos: 1- Perodo 1920-1945 2- Perodo 1945-1955 3- Perodo 1955-1970 4- Perodo 1970-1990 5- Perodo 1990- a nuestros das. Perodo 1920-1945 Los profundos cambios que se producen en el mundo en el perodo 1920-1940 implicaron cambios tambin importantes en el campo de la salud, en el mundo y en Argentina. Despus de la Primera Guerra Mundial la asistencia mdica adopta el carcter de funcin pblica, razn por la que la intervencin del Estado en temas relacionados con la salud crece de manera signicativa. La Gran Crisis de 1930 pone en evidencia que la actividad asistencial se ve afectada por los ciclos de auge y depresin de la economa, lo cual junto al fuerte incremento de profesionales concentrados en las grandes ciudades, pone de maniesto la crisis del modelo de organizacin de la oferta imperante hasta entonces, segn el cual el sector privado estaba reservado para la poblacin con capacidad de pago y el sector pblico estaba destinado a los indigentes. La concentracin empresarial, favorecida por el capital nanciero en el marco del capitalismo y la libre competencia, al separar entre los instrumentos de trabajo (consultorios) de los productores individuales (mdicos) hace que la medicina deje de ser una profesin liberal para convertirse en asalariada. El encarecimiento de la atencin mdica debido a la incorporacin de recursos diagnsticos y teraputicos, as como el encarecimiento de los medicamentos producen una baja de la retribucin al trabajo mdico, y como consecuencia de esto un aumento en la conictividad de las relaciones entre estos profesionales y las mutualidades. El pasaje de la medicina de una profesin liberal a una asalariada, junto a la baja en la retribucin de los servicios mdicos contribuyeron a que los mdicos dejaran de estar como hasta entonces atomizados y se agremiaran. Tal como lo expresan Belmartino, S; Bloch, C., y colaboradores, en estos aos se torna evidente que la visin tradicional del sistema prestador de atencin que lo mostraba dividido en un sector privado dedicado a la atencin de la poblacin con capacidad de pago y un sector pblico destinado al indigente haba dejado de tener vigencia. En Argentina, ya a nales del S. XIX, el seguro voluntario de salud adopta la forma de mutualidades, iniciadas en grupos de trabajadores extranjeros de la misma nacionalidad de origen que reunan el aporte de cada uno para brindar al afectado por una enfermedad un salario de reemplazo y a veces una asignacin para pagar atencin mdica; o la posibilidad de asistirse con un facultativo contratado por la mutualidad. Algunas de estas organizaciones establecieron servicios propios para brindar atencin mdica. De acuerdo con un estudio del Dr Augusto Bunge sobre mutualidades y seudomutualidades en la Ciudad de Buenos Aires realizado en 1910, las primeras (mutualidades) se dividan en argentinas (sociedades obreras con 16.000 socios y cajas patronales iniciadas en 1876 con el Ferrocarril Central Argentino con 72.000 socios) y cosmopolitas (espaolas, italianas, francesas, suiza e israelitas, con 68.700 socios). Las segundas (seudomutualidades) que totalizaban unos 80.000 socios, eran de la variedad empresas mdicas, tipo pre-pago que se haban originado en 1890 y que Bunge crea
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oriundas de Espaa; o polticas-religiosas (crculos catlicos de obreros con algo ms de 10.000 socios). La cobertura de riesgos prevista por las diversas mutuales no era homognea, casi todas ofrecan cobertura mdica, muchas incluan subsidios temporales por desempleo, pensiones a la vejez y por incapacidad debido a enfermedades o accidentes de trabajo. Haba una gran dispersin entre entidades tanto en los ingresos como en los gastos por benecio, lo cual no estaba correlacionado con la cobertura y la calidad de los servicios. Los cinco hospitales de comunidad que, de acuerdo con Veronelli, J.C. en 1909 reunan 1.091 camas que representaban el 11% del total disponible en la Ciudad de Buenos Aires, presentaban ya en el censo de 1887 no slo niveles dismiles en cuanto al gasto por cama/ao, sino que adems tenan asociados con diferente capacidad adquisitiva. As, mientras el Britnico y el Alemn tenan como pacientes a los directivos de compaas extranjeras, comerciantes y propietarios de establecimientos agropecuarios, (en el caso del Alemn se agregaban los pacientes que provenan de un convenio para atencin del personal de banderas alemana, danesa, sueca y rusa) el Francs, el Espaol y el Italiano tenan como pacientes a los miembros carenciados de dichas comunidades. Como lo seala Katz, J., [...] el incipiente sistema de seguridad social presentaba desde su origen rasgos de desigualdad e inequidad. Hacia 1922 debido a la sancin de la ley 9.688 de cobertura de accidentes de trabajo, las plizas de seguros colectivos aseguraban a ms de 500.000 obreros. Tanto las mutualidades como las compaas de seguro encuentran mdicos dispuestos a resignar parte de sus honorarios para lograr una contratacin en exclusividad. Por su parte, los mdicos que trabajaban en los hospitales pblicos hasta 1936 en la Ciudad de Buenos Aires y 1937 en el resto del pas, no reciban por sus servicios retribucin alguna. Aparecen entonces, por parte de la profesin, formas organizativas adecuadas a las nuevas circunstancias que se presentan tanto desde el aspecto tcnico (especializacin y complejizacin de la prctica) como desde el aspecto nanciero, como alternativas viables frente al encarecimiento de la atencin y al empobrecimiento de la poblacin. Estas formas organizativas consisten en general en la puesta en marcha de sistemas de atencin por abonos (antecedente del pre-pago gremial), o la gestin cooperativa de sanatorios o clnicas. Las clnicas y sanatorios fundados y administrados por sociedades cooperativas mdicas se difunden particularmente en la dcada de 1930. La prctica sanatorial u hospitalaria cobra importancia en la vida profesional y la ecacia curativa ya no queda limitada al contacto de mdico a paciente; el desarrollo de las especialidades y la complejizacin de los mtodos diagnsticos y teraputicos, la aparicin de cierta socializacin de las formas de cobertura, proporcionan otro escenario. A partir de 1930, las asociaciones en las que el ncleo convocante es el vnculo laboral, comienzan a multiplicarse, as nuevas mutualidades se orientan a nuclear empelados de diferentes reparticiones estatales o a empleados que pertenecen al mismo ocio o actividad laboral, tambin se generan durante ese perodo instituciones que renen al personal de grandes empresas industriales, comerciales o de servicios. Las sociedades de benecencia (patronatos, sociedades de proteccin, gotas de leche, sociedades maternales, dispensarios, ligas, etc.) dependientes de diferentes jurisdicciones estatales toman a su cargo la satisfaccin de las necesidades perentorias de la poblacin de escasos recursos brindndoles atencin mdica y asistencia social. En este contexto si bien encontramos signi cativos los intentos de modernizacin en las instituciones del sector realizados por los sanitaristas: Malbrn, Coni, Pena, Araz Alfaro, entre otros, la preocupacin por la organizacin de la salud por parte de los partidos polticos , salvo el caso del Partido Socialista, no parece haber sido muy importante hasta los aos cuarenta. La ausencia de un organismo estatal que actuase como coordinador fue un rasgo predominante en el sistema de seguridad social de la Argentina en esos aos. En 1941 se cre en Santa Fe el primer ministerio de salud argentino, con la denominacin de Ministerio de Salud Pblica y Trabajo. A partir de 1943 cobra fuerza la idea de centralizacin normativa o unidad de comando, asimismo se considera indispensable la coordinacin de las funciones de asistencia social, atencin mdica y previsin. Tambin se estima como necesaria la adecuacin de salud, trabajo y bienestar como respuesta integral a la crisis de las instituciones del sector salud, producto sta de la mala asignacin de los recursos derivada de la superposicin de funciones entre diferentes instituciones, problemas stos que ya trascienden los lmites de la prctica pensada como curativa y orientada al enfermo. En ese ao precisamente se crea la Direccin Nacional de Salud Pblica y Asistencia Social dependiente del Ministerio del Interior, que tendr a su cargo la salud pblica y la asistencia social en todo el territorio de la Repblica, sin perjuicio
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de las atribuciones de los gobiernos locales (art. 2do.). El decreto de creacin asigna al despacho del Ministerio del Interior todo lo relativo a benecencia, hospitales, asilos, asistencia social, sanidad e higiene. La titularidad se le asigna al Doctor Eugenio Galli. Este intento de construir una verdadera unidad de comando a efectos de eliminar la fragmentacin de funciones y la superposicin de instituciones, se ve rpidamente frustrado ya que en 1944 las funciones de asistencia social se trasladan a la Secretara de Trabajo y Previsin, se crea el Instituto Nacional de Previsin Social, incorporndose al mismo mbito la aplicacin de la medicina social, de acuerdo con los mtodos de la medicina preventiva y curativa; recortndose de este modo las atribuciones de la Direccin Nacional de Salud Pblica.

Perodo 1945-1955 En 1946 se crea la Secretara de Salud Pblica, designndose al Doctor Ramn Carrillo como Secretario con rango de Ministro, a cargo de la sanidad y la asistencia mdica de la poblacin de menores recursos. Con la reforma constitucional de 1949 la Salud Pblica adquiere el rango de Ministerio y se reconoce a todo habitante de la Nacin el derecho a la proteccin, conservacin y restitucin de la salud, derecho ste garantizado por el Estado mediante medidas de sanidad y asistencia mdica - social integral. Durante la gestin de Carrillo aument notablemente la capacidad instalada hospitalaria, sobretodo la de dependencia pblica. Entre 1946 y 1951 el nmero de camas hospitalarias casi se duplica, pasa de 66.300 a 100.000, de las cuales el 80% correspondan al sector pblico, sin descuidar la expansin de los ambulatorios y el fortalecimiento de la actividad de investigacin. En cuanto a la nanciacin de la salud Carrillo admite que la meta nal que se vislumbra en el proceso evolutivo de la medicina parece hoy da radicar en los sistemas de seguridad social, y de hecho en su Plan Sinttico de Salud para el quinquenio 19521958 especula con la posibilidad de implantacin de un seguro de enfermedad, pero se encarga de aclarar que en su opinin la aplicacin inmediata no era posible, porque no se dispona del dispositivo tcnico sanitario, hospitales y servicios mdicos sociales, en cantidad y calidad suciente como para hacer efectivo el servicio. Como instrumento transitorio y con el objeto de crear las condiciones necesarias para que el modelo pueda dar cabida al sistema de seguro, propone la institucin del Fondo Nacional de Salud Pblica, el que varios aos despus de sancionado no haba comenzado a aplicarse. De acuerdo con Belamtino, S; y colaboradores los seguros sociales en general y el enfermedad en particular haban sido difundidos en Argentina por Augusto Bunge desde 1917. En la dcada de 1930 es retomado por sectores que ven con preocupacin las dicultades de nanciacin a las que est sometido el sistema de atencin mdica y consideran al seguro de enfermedad o un sistema de cobertura unicada de la totalidad de los riesgos vitales como estrategias viables para la solucin integral del problema. En la dcada de 1940 mientras tienen lugar interminables discusiones tcnicas sobre las modalidades operativas del futuro seguro, su viabilidad presente o futura, su carcter integral o parcial, etc.; la dinmica poltica como respuesta a las reivindicaciones de las organizaciones sindicales ms poderosas y con mayor capacidad de negociacin, otorga subsidios, convierte en obligatorios los aportes de determinados grupos laborales, le adiciona la contribucin del Estado en tanto empleador y la de otros sectores empresarios de la misma rama de actividad. Mediante la creacin de Direcciones Generales de Asistencia y Previsin Social para diferentes grupos de trabajadores y algunas mutualidades en organismos estatales, el poder poltico incide reglamentando, decretando la obligatoriedad del aporte, interviniendo en la gestin, controlando las inversiones, y en algunos casos otorgando nanciamiento para el desarrollo de capacidad instalada propia. El gremio de los Ferroviarios fue uno de los ms favorecidos. En mayo de 1954 y con motivo de la inauguracin del Policlnico Ferroviario de Puerto Nuevo, el General Juan D. Pern dice lo siguiente: [...] queremos que en este policlnico impere el mismo concepto que en los dems policlnicos sindicales que se estn levantando en todo el territorio de la Repblica. No queremos para nuestros trabajadores una asistencia en los hospitales pblicos, queremos que tengan sus propios hospitales, porque no es lo mismo ir a pedir albergue a un hospital de benecencia que atenderse en su propia casa. Palabras stas que no slo sintetizan el proyecto poltico que origin estas realizaciones, sino que adems coloca al hospital en el mismo rol que haba ocupado en las dcadas precedentes, lo cual parecera al menos injusto con la gestin del Dr Carrillo que puso un marcado nfasis en la expansin y modernizacin del sistema pblico. En julio de ese mismo ao Carrillo renuncia. Con el importante proceso de sindicalizacin ocurrido ente 1946 y 1955, el sistema de seguridad social experimenta un sostenido crecimiento, de este modo, se va conformando el conjunto de instituciones que ms tarde sern reconocidas
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como el sistema de las obras sociales. Carrillo intent, a travs de la reclamada unidad de comando, absorber desde el Ministerio de Salud Pblica la regulacin del sistema de servicios, pero la dinmica poltica instalada desde el Ministerio de Trabajo dio nacimiento a la primera legislacin sobre Servicios Sociales, beneciando a los trabajadores ferroviarios, del vidrio, bancarios, etc. Se produce de este modo una situacin particular: el mismo Estado postula dos perspectivas diferentes en cuanto a la estrategia a desarrollar para el ordenamiento del sector salud, una tcnica sostenida por Carrillo en la que el Ministerio de Salud Pblica era el encargado de regular el sector, y otra poltica sostenida por el Ministerio de Trabajo y Previsin tendiente a nanciar y promover importantes obras de infraestructura para ampliar la capacidad instalada propia dedicada a la atencin de la salud de los trabajadores mejor organizados y a las mutuales con mayor nmero de beneciarios. Situacin sta que dio lugar a un crecimiento desordenado del sector y que, lamentablemente, se repetir en dcadas posteriores. Al ganar la postura poltica sobre la tcnica se perdi la oportunidad histrica de contar con un seguro de cobertura universal, proyectndolo para el futuro, lo cual, tal como lo expresa Belmartino, S. y col., despus de la crisis de la balanza de pagos de 1949 y el cambio en la dinmica entre acumulacin y distribucin se transforma en una simple expresin de deseos, o peor an en una amenaza para los sectores con derechos adquiridos que ven como una nivelacin 17 para abajo toda propuesta de otorgar proyeccin nacional a los vnculos solidarios consolidados en la esfera sindical. La ausencia de coordinacin entre los Ministerios de Salud y de Trabajo llev a que el sistema de seguridad social tendiera al desarrollo de la capacidad instalada propia en los casos de instituciones con mayor nmero de beneciarios y a la contratacin de servicios con efectores privados en las instituciones con menor cantidad de aliados, as los rasgos de desigualdad tanto en la nanciacin como en la prestacin de servicios, que ya en 1910 haba detectado Bunge a travs de su pormenorizado estudio sobre las mutualidades, no slo siguieron predominando en las nuevas entidades creadas, sino que el otorgamiento discrecional de benecios a los sectores mejor organizados de la clase trabajadora introducen elementos fuertemente diferenciadores, profundizando de esta forma la fragmentacin e inequidad.

Perodo 1955-1970 La Revolucin Libertadora que derroca al Gobierno del General Pern en 1955 contina con la poltica de reduccin de la expansin del sector pblico que se haba comenzado a partir del ao 1952 y decide la descentralizacin y reduccin del gasto scal en el mbito de salud. En 1956 la epidemia de polimielitis pone en evidencia que el pas no estaba preparado para la emergencia. El Gobierno solicita a la Ocina Sanitaria Panamericana apoyo tcnico y sta crea al efecto un Comit de Expertos que realiza un diagnstico de situacin y recomienda las acciones a desarrollar. El informe de situacin revela una falta total de coordinacin entre instituciones hospitalarias, as como entre organismos de prevencin con los de fomento de la salud, lo que provoca la duplicidad de instalaciones, equipamiento y personal. Se destaca adems, la escasa importancia otorgada a la actividad preventiva, que estaba reducida a la vacunacin, la prolaxis, la higiene y la educacin sanitaria. Entre las recomendaciones se expresa la necesidad de descentralizacin, el traspaso de las instituciones a las provincias, municipalidades y en los casos que fuera posible al sector privado, y se plantea como estrategia la integracin del hospital a la comunidad a la que presta servicios. Ese mismo ao en la reunin de Ministros de Salud Pblica realizada para discutir la coordinacin, racionalizacin del sector, elaboracin conjunta de planes, y aspectos relacionados con la gestin, se prioriza la transferencia de los servicios de la Nacin a las provincias. Las provincias dicen contar con la capacidad tcnica necesaria como para hacerse cargo de los servicios y de los problemas sanitarios, pero reconocen que no cuentan con los recursos sucientes, en muchos casos debido a la coparticipacin impositiva sancionada en 1947. Al ao siguiente la Nacin conviene con provincias y municipios la transferencia de los establecimientos asistenciales habilitados y por habilitar pero sin modicar la coparticipacin del ao 1947, aportando solamente los recursos asignados al funcionamiento de los mismos, monto ste que se ira reduciendo gradualmente hasta que provincias y municipios pudieran hacerse cargo de los mismos con sus propios recursos. En 1956 con la intencin de suprimir los aportes compulsivos impuestos a trabajadores y empleadores en benecio de diversas organizaciones sindicales, el gobierno decide sancionar dos decretos que permiten la retencin de aportes para obras de carcter social e imponen la separacin de fondos destinados a obras de carcter social de los fondos destinados especcamente a la actividad sindical, otorgando de este modo los instrumentos legales necesarios para que comenzaran

a organizarse las primeras obras sociales sindicales. En la Provincia de Buenos Aires, el mdico gremialista Dr Sergio Provenzano, como Subsecretario de Asistencia Social del Ministerio de Salud de la misma, posibilita el surgimiento de una organizacin capaz de integrar la aspiracin de larga data de los mdicos de autonoma profesional y retribucin acorde, con una cobertura de atencin mdica a un nmero signicativo de aliados. De este modo Provenzano hace dos cosas al mismo tiempo: dar respuesta a los reclamos del gremio mdico y, concretar en los hechos el inters de los militares por crear instituciones de asistencia social capaces de competir con las desarrolladas por el peronismo. En 1956 se crea la Obra Social de la Administracin Provincial, en 1957 se estructura el Instituto de Obra Mdico Asistencial de la Administracin General de la Provincia de Buenos Aires (IOMA), la que se encuadra dentro del concepto de obra social pero con la rme intencin de mejorar el funcionamiento que instituciones de este tipo haban tenido, as como la calidad de las prestaciones ofrecidas, adems de dar una correcta respuesta a los reclamos de las entidades profesionales. Con los empleados de la administracin pblica provincial, y a travs de la creacin del Instituto de Obra Mdico Asistencial (IOMA), Provenzano logra ensayar la aplicacin de sus ideas sobre la organizacin de la atencin mdica: una organizacin estatal que asegurase a todos el acceso a la medicina privada, asegurndoles la libre eleccin del mdico (anlogo al modelo de seguro norteamericano Blue Cross, pero no voluntario como ste sino obligatorio y administrado por el Estado). En mayo de 1958 asume el Gobierno Nacional un desarrollista, el Dr Arturo Frondizi que como tal pone el desarrollo econmico como centro de su propuesta transformadora, promoviendo para ello la industrializacin, la modernizacin y la apertura a la inversin extranjera. Frondizi, confa el rea de salud al Dr Hctor Virgilio Nobla, quien asume como Ministro de Asistencia Social y Salud Pblica con el convencimiento que el proceso demogrco registrado en el S XIX, como consecuencia de los prodigiosos avances de la medicina, raticaba la urgencia del desarrollo econmico. En abril de ese mismo ao se haban producido movimientos huelgusticos en varios establecimientos asistenciales debido a que el personal transferido de la jurisdiccin nacional a la provincial o municipal se consideraba afectado negativamente por esta medida, adoptada como ya vimos el ao anterior, razn por la que decidieron adoptar medidas de fuerza. Al asumir Nobla ofrece una conferencia de prensa y aborda el tema destacando que est de acuerdo con el rol normativo del Ministerio pero que a su entender no crea conveniente transferir los hospitales a provincias que no cuentan con los medios necesarios para mantenerlos. Conceptos stos que fueron reiterados en la Reunin de Autoridades de Salud Pblica realizada a los pocos das, donde adems se hace referencia al estado sanitario deciente, la insu ciencia de servicios para dar respuesta a problemas derivados de la incidencia de cncer y tuberculosis, el incremento de las enfermedades mentales, y los alarmantes ndices de mortalidad infantil. En julio de 1958 presenta en Senadores un proyecto de ley para la derogacin de los decretos que autorizaban las transferencias de los establecimientos asistenciales a las provincias y municipios y la revisin de los convenios oportunamente rmados. El tema no queda cerrado y en 1961 se fundament en razones tcnicas la intencin de volver al mbito provincial los servicios asistenciales. A lo largo de 1958 y 1959 la mortalidad infantil, que tiene su origen en su mayor parte en problemas gastrointestinales (diarrea infantil) y expresa condiciones de vida inaceptables para buena parte de la poblacin trabajadora, se constituye en prioritaria para las autoridades de salud pblica, organizndose a tal efecto, campaas verticales encaminadas a la educacin sanitaria de las madres. Nobla crea en la necesidad de contar con un moderno y avanzado Cdigo Sanitario, lo cual aspiraba a lograr en los aos de su gestin, y conceba al mdico como un autntico trabajador social, ya que para l la medicina ya no pertenencia exclusivamente al mdico, sino que se resolva como un problema social; estimaba como necesaria la modernizacin de la gestin hospitalaria para mejorar la eciencia de los servicios de salud. En consonancia con su pensamiento en el ao 1959 se crean los Servicios de Medicina Social y Preventiva en todos los establecimientos mdico-asistenciales y la Escuela de Salud Pblica dependiente del Ministerio, para la formacin de los recursos humanos en administracin hospitalaria y salud pblica. Orienta la accin del Ministerio en tres reas: grandes luchas, medicina preventiva y educacin sanitaria, adems de tener como meta la planicacin integral a efectos de adecuar los programas sociales con el ritmo de desarrollo del pas. Entre 1959 y 1962 en la provincia de Buenos Aires, el Gobernador de la misma el Dr Oscar Allende, que era mdico, adopta como estrategia para ganar apoyo poltico poner en marcha un ambicioso plan de reorganizacin de su salud pblica.
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Allende eligi al Dr Osvaldo Mammone, quien haba sido elegido por los mdicos como Presidente del Colegio Mdico de la Provincia para ocupar el Ministerio de Salud de la Provincia, quien en ese carcter dirigi la Regionalizacin Sanitaria y la Reforma Hospitalaria. Segn Belmartino, con la regionalizacin, tema ste que ya se encontraba planteado en el pensamiento de Lazarte a nes de la dcada de 1930 y sobre el que ya existan experiencias de trascendencia en Puerto Rico (1945) y Canad (1954), se pretenda subsanar la mala distribucin de los profesionales a lo largo del pas, la falta de coordinacin y la fragmentacin de los servicios asistenciales y de salud pblica, la carencia de programas de capacitacin y actualizacin del recurso humano. El territorio de la Provincia se divide en 10 regiones que coinciden con las jurisdicciones de los Colegios Mdicos. Se aspiraba a llegar a hacer un Servicio Provincial de Salud, donde todos los establecimientos pertenecieran a un nico sistema. La Reforma Hospitalaria aspiraba a articular las diferentes modalidades de nanciacin de la atencin mdica a n de superar las dicultades nancieras del sector pblico, brindar a la poblacin una sola medicina de la mejor calidad y otorgar a los profesionales una retribucin adecuada mediante el rgimen de pago por prestacin y hospital abierto. El Programa de Reforma Hospitalaria se implement en el Hospital de Gonnet (La Plata) y el Hospital Regional de Mar del Plata, como prueba piloto, autorizando a tal efecto a estos establecimientos a jar y percibir retribuciones por la asistencia que prestaban con miras a la auto nanciacin. El gobierno que se instala en 1963 ante los resultados poco signicativos que se haban obtenido, tanto con el Proyecto de Regionalizacin como con el Programa de Reforma Hospitalaria, decide la anulacin de los mismos. De este modo los profesionales de la salud perdieron la posibilidad de gobernar la salud pblica provincial a partir de sus organizaciones corporativas, toda vez que las mismas haban logrado tener, a travs de estos dos ejes de la Reforma Sanitaria (regionalizacin y reforma), una destacada participacin tanto en la programacin de acciones integradas de salud como en la organizacin hospitalaria. En la Provincia de San Juan, con el mdico Amrico Garca como gobernador, se pone en marcha en el ao 1960 un Plan Integral de Salud, que comienza con la elaboracin de un Cdigo Sanitario, el que llega a sancionarse, para luego organizar el Servicio Provincial de Salud. San Juan capitaliza la experiencia de Chaco, donde la elaboracin del mismo es interrumpida por falta de inters poltico, y lleva a trabajar a la Secretara de Salud Pblica a los tcnicos desplazados de la administracin chaquea. Los principios de la reforma enfatizaban en la centralizacin de normas y descentralizacin operativa, la regionalizacin, as como la Carrera de Funcionarios en Salud Pblica a n de garantizar la continuidad tcnica de los funcionarios encargados de aplicar el Cdigo Sanitario, la participacin de la comunidad en temas de salud, la educacin sanitaria en ncleos familiares y sociales, la existencia de una carrera asistencial y otra preventiva que regulaban la incorporacin de los profesionales al Servicio. En 1961 se rma un convenio tripartito que comprometa el apoyo del Gobierno Nacional, OPS/OMS y UNICEF. Pero por motivos polticos, y a pesar de la buena disposicin del Ministro Nobla, as como de los buenos resultados obtenidos, este ambicioso proyecto, ante un cambio de gobierno y signo poltico, se modica profundamente y termina no prosperando Nobla, quien logr manejar equilibradamente la distribucin de los recursos entre los programas sanitarios y los de asistencia mdica, renuncia en 1962. En ese mismo ao se disuelve la Escuela de Salud Pblica dependiente del Ministerio. A Nobla lo reemplaza Tiburcio Padilla y en 1963 con la llegada al Gobierno Nacional el Dr Arturo Humberto Illia, mdico cordobs, asume como Ministro el Dr Arturo Oativia. 21 Como lo reere Veronelli, en 1963 deca el Ministro: En diversos aspectos, vivimos an el conocido esquema del crculo de Winslow: La pobreza y la enfermedad forman un crculo vicioso; hombres y mujeres se enferman porque son pobres, y se empobrecen ms porque estn enfermos, y empeoran sus enfermedades porque siguen empobrecindose[...] Necesitamos romper este crculo vicioso y, para ello, es necesario una vigorosa poltica con sentido nacional, de esfuerzo y sacricio, sobre tres amplios sectores del conocimiento humano, indiscutiblemente unidos con simultaneidad de propsitos y nes, como son: Educacin, Desarrollo Econmico y Salud Pblica[...]. En lo que respecta a la poltica de transferencias que se haba llevado a cabo en aos anteriores sostiene que: Mientras no se resuelva una efectiva poltica de desarrollo, la evolucin y el progreso de las regiones del interior del pas, favoreciendo el pleno auge de las autonomas econmicas provinciales, no les permitirn a stas absorber los presupuestos que le demanda la medicina asistencial. Mientras tanto Salud Pblica de la Nacin debe asumir la responsabilidad de mantener la eciencia de sus hospitales. Como lo haba hecho Nobla en su momento, Oativia propona integrar la salud pblica a los planes generales de
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desarrollo social y econmico, sostena que: la incorporacin del concepto de salud en la dinmica del desarrollo nacional, signica que la planicacin sanitaria y la econmica deben tener una accin conjunta y la colaboracin entre sanitaristas y economistas ha de ser estrecha y permanente, ya que stos ltimos no deben ignorar las repercusiones de las acciones de salud en los cambios del medio ambiente, en las tasas de crecimiento, morbilidad, mortalidad y en la composicin de la poblacin. A n de resolver los problemas de desnutricin como los de sobrealimentacin, y conociendo perfectamente que cada regin presentaba caractersticas propias, propici la creacin de Centros Regionales de Investigacin Nutricional. Oativia crea necesario ... unir, en un mismo proceso, los esfuerzos del propio pueblo con el de los gobiernos, con el objeto de mejorar las condiciones econmicas, sociales y culturales de las comunidades. De incorporar a stas a la vida nacional y capacitarlas plenamente para alcanzar el progreso del pas. Esta idea se torna dominante en la reforma hospitalaria que concibe el Ministro y que eleva al Congreso como proyecto de ley para su aprobacin en enero de 1965. El proyecto de ley de Reforma del rgimen tcnico-administrativo de los organismos asistencia-les y sanitarios del Ministerio de Asistencia Social y Salud. Pblica Creacin del Servicio de Atencin Mdica para la Comunidad, propona un nuevo rgimen jurdico para los hospitales al que podan incorporarse los organismos asistenciales y sanitarios existentes o a crearse cuando los estudios realizados sobre sus condiciones tcnicas, econmicas, sociales y las caractersticas de las reas de in uencia as lo aconsejaran. Este nuevo rgimen jurdico constitua el paso previo para la integracin de un futuro sistema de Seguro de Salud, y tena por objeto el incremento de la nanciacin por racionalizacin de los presupuestos y retribucin de prestaciones, la descentralizacin de la administracin para agilizar y exibilizar la utilizacin de los recursos y la participacin a travs del Consejo de Administracin de representantes de la comunidad. Pero el citado proyecto slo obtuvo media sancin en el Congreso de la Nacin. En sintona con esta forma de pensar sobre el progreso del pas en 1964, solicita al Banco Interamericano de Desarrollo un crdito para el Plan Nacional de Abastecimiento de Agua Potable en zonas rurales y en diciembre de ese mismo ao, cuando el crdito es aprobado, crea el Servicio Nacional de Agua Potable y Saneamiento Rural dependiente del Ministerio de Asistencia Social y Salud Pblica, organismo que en coordinacin con la Secretara de Estado de Obras Pblicas y Obras Sanitarias deba establecer convenios con las provincias que decidieran adherirse para la provisin de agua potable o saneamiento de las localidades que carecan de estos servicios. A nes del ao 1965 se haban realizado obras en 234 localidades de siete provincias. Tambin en 1964 se crea la Ocina Coordinadora de las Delegaciones Sanitarias Federales con el n de otorgarle a las Delegaciones Sanitarias el carcter de organismos representativos del Ministerio de Asistencia Social y Salud Pblica en el territorio provincial. En 1964/65 se realiz el Catastro Nacional de Recursos y Servicios en Salud, a raz del cual se decide reorganizar la Direccin de Estadsticas y Economa Sanitaria, la que formula el Plan Nacional de Estadsticas Sanitarias a n de lograr uniformidad de la informacin estadstica en todo el pas. Como en las camas pblicas y especialmente las nacionales se vericaba bajos ndices de ocupacin y prologados perodos de permanencia, se desarrolla con la participacin del Consejo Nacional de Desarrollo (CONADE) y del Consejo Federal de Inversiones (CFI) un procedimiento para la elaboracin de costos hospitalarios. En lo que respecta a las Obras Sociales, estudios llevados a cabo por el Consejo Nacional de Desarrollo (CONADE) en 1963 y 1965, ilustran sobre la inequidad estructural que se maniesta no slo en el plano nanciero, vinculado sobretodo con las contribuciones que algunas obras sociales estatales y paraestatales reciban de las reparticiones pblicas, sino tambin en el plano de la provisin de atencin mdica, con distintos niveles de gasto por beneciario en diversas obras sociales. Tal como lo re ere Katz el hecho de que la seguridad social mdica creciera dentro del marco del sistema de Obras Sociales y en relacin con los sindicatos laborales adems de dar pie a un profundo con icto jurisdiccional entre los Ministerios de Salud Pblica y de Trabajo y Previsin, fue el principal impedimento para que la poltica nacional de salud adquiriera autonoma y claridad. En 1965, asume como interventor del Consejo Nacional de Asistencia Social, el Dr Sergio Provenzano. De acuerdo con el Ministro, el Consejo tena como materia especca el desarrollo de la poltica social, la que deba procurar la realizacin de acciones tendientes a lograr niveles mximos de bienestar en nuestro pueblo. Provenzano comparta con el Ministro no slo la idea de explorar y promover los mecanismos de participacin de la comunidad similares a los que existan en los pases anglosajones, sino tambin el deseo de separar denitivamente la organizacin sanitaria basada en el seguro de enfermedad o de salud de todo organismo corporativo, como lo haba hecho al crear el IOMA para todos los funcionarios de la provincia de Buenos Aires. En 1966, en oportunidad del IV Congreso Nacional de Seguridad Social, se presenta el Anteproyecto del Cdigo de Seguridad Social, en cuya elaboracin haba participado Provenzano como representante de la Confederacin Mdica
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Argentina (COMRA), el que en el captulo correspondiente a Prestaciones de Salud y Asistenciales sostena, entre otras cosas, que: un Sistema de Seguridad Social debe ser amplio en el otorgamiento de prestaciones de salud y debe cubrir a la mayor parte de la poblacin. Un sistema de esta naturaleza slo se puede nanciar si se cumple estrictamente el principio de la solidaridad social, por ello todos o los ms deben contribuir con su aporte econmico. La obligacin de aportar engendra el derecho de recibir por lo que la justicia exige que ese derecho se satisfaga independientemente de la situacin econmica[...] El Seguro de Salud atender sus prestaciones a travs de la capacidad instalada actual (consultorios mdicos privados, servicios asistenciales de cualquier tipo)[...] en aquellas zonas desguarnecidas del pas, sin servicios locales o sin profesionales en nmero suciente, los organismos de aplicacin del seguro podrn organizar el otorgamiento directo de las prestaciones[...]. Y aunque reconoca que no era ste el criterio sostenido por los mdicos, los que siempre haban luchado porque la Caja de Seguro de Salud fuera un organismo nanciador y no prestador directo de servicios, estimaba necesario rever aquel concepto restringido y adecuarse a las reales necesidades de la Nacin. En la gestin de Oativia, el precio de los medicamentos, tal como haba ya ocurrido en la poca de Nobla, aparece como problema fundamental de salud pblica. En 1963 un estudio conjunto de la Organizacin de Estados Americanos (OEA), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL) sobre Incidencia de los gastos en medicina en los presupuestos familiares revelaba que para los grupos de menores ingresos, la proporcin que representaban los medicamentos era mayor que la representada por los mdicos y sanatorios, toda vez que ascenda al 62,6%. Nobla haba decido atacar el problema encargando a mdicos de prestigio, profesores de la Universidad elaborar un Repertorio Teraputico Nacional. En 1964 Oativia, ante el mismo problema y a la luz de los resultados del estudio aludido, opt por enfrentarlo de forma decidida, procedi a dictar un decreto de congelamiento del precio de los medicamentos, y formular las leyes (16.462; 16.463) y los decretos reglamentarios que establecan las normas para reclasicar los medicamentos y determinar los precios de venta. En 1965 por Resolucin Ministerial se crea la Comisin Consultiva de Medicamentos integrada por profesionales de reconocido prestigio acadmico. Para la evaluacin tcnica se cre un laboratorio de control de drogas y medicamentos que se fue equipando progresivamente y alcanz un alto grado de desarrollo. La idea era regular el mercado de los medicamentos a travs de un proceso que se llevara a cabo de manera progresiva, a efectos de eliminar los factores distorsivos que afectaban los precios de los mismos en las etapas de produccin y comercializacin, y cuya existencia se haba detectado al analizar la informacin presentada por los propios laboratorios ante el requerimiento que oportunamente le hiciera el Ministerio. En 1966 el gobierno del Dr Illia es derrocado por los militares, asume el General Juan C. Ongana como Presidente de la Repblica y Oativia abandona el Ministerio. En 1967 se sanciona una ley (17.189) orientada a la liberalizacin del sistema, para lo cual los precios de los medicamentos seran jados en su primera etapa de produccin por los fabricantes e importado-res, siendo la autoridad de aplicacin la Secretara de Estado de Industria y Comercio. En 1968 ante un aumento sostenido e injusticado del precio de los medicamentos interviene nuevamente la Secretara de Salud Pblica a n de que se sancione la ley 17.663 destinada a contener el alza. Leyes posteriores, teniendo en cuenta a la salud de la poblacin como bien superior, terminaron concediendo al Estado poder para regular el mecanismo de formacin de precios y desarrollo de la industria de especialidades medicinales. Pero no slo el precio de los medicamentos ocup la atencin del gobierno de facto, varios temas intentaron ser abordados entre los cuales guraban: las dicultades por las que atravesaba el subsector pblico, que el sistema de cobertura de atencin mdica estuviera basado en condiciones monoplicas de la oferta de servicios, y la inequidad en el sistema nanciero y prestacional que se observaba en el sistema de obras sociales. Con el objeto de reformar y reorganizar el subsector pblico, la Secretara de Salud, dependiente del Ministerio de Bienestar Social, a cargo del Dr Ezequiel Holmberg, decide la creacin de hospitales de comunidad. A tal efecto eleva al Presidente para su aprobacin el texto de la ley 17.102 que se aprueba en 1966, sancionando de este modo la creacin de los Servicios de Atencin Mdica Integral para la Comunidad, con una fundamentacin y un articulado muy similar al utilizado oportunamente por la gestin anterior, en el que seguramente el Dr Mondet, Alberto Subsecretario del rea, haba participado en su carcter de asesor del Ministro Oativia. La medida, al igual que en la gestin de Oativia, suscit la oposicin del gremio mdico as como de las organizaciones de clnicas y sanatorios debido al fantasma de obligatoriedad de contratacin con el Estado de las prestaciones requeridas por las obras sociales. En lo que respecta al subsector de obras sociales la estrategia reguladora puesta en marcha por la Secretara de Salud se expresaba a travs de una serie de leyes sancionadas entre 1967 y 1970. Por ley 17.230 se crea la Comisin Nacional de Obras Sociales, la cual determinara el rol de las obras sociales y
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paraestatales. En el momento de integrarse la Comisin, cuya presidencia estara a cargo del Dr Mondet, los aranceles convenidos entre las obras sociales, servicios sociales, mutuales y las entidades mdico-gremiales representativas, diferan signi cativamente entre provincias. As, por ejemplo, a nes del ao 1967, mientas el valor de la consulta ordinaria en Santa F ascenda a $ 400, en Crdoba era de $ 500, en Entre Ros $ 550, Tucumn $ 590, Misiones, Santiago del Estero y Mendoza $ 600 y Buenos Aires $ 800. Por sugerencia de la misma Comisin, en 1968 se sanciona una ley que congela al 31 de diciembre de 1967 los aranceles de las prestaciones mdicas y paramdicas con un incremento del 15%, y establece como fecha mxima el 31 de diciembre de 1968 para presentar los instrumentos tcnico-jurdicos que permitieran el ordenamiento de las relaciones contractuales entre obras sociales, servicios sociales, mutuales y los organismos profesionales encargados de realizar las prestaciones mdicas, entre los cuales guraban: nomenclador uniforme de prestaciones, aranceles, implementacin de auditora de los servicios, normas de trabajo, tcnicas y administrativas uniformes, un mecanismo de conciliacin y arbitraje obligatorio, as como toda otra disposicin tendiente a asegurar el ordenamiento de las prestaciones mdicas y paramdicas que se convengan entre ambas partes. El plazo otorgado result insuciente, razn por la que a travs de otra ley se extendi en 120 das a la vez que se jaron honorarios mdicos y paramdicos uniformes para todo el pas, con base en los vigentes en la provincia de Buenos Aires al 31 de diciembre de 1967 con un incremento de hasta el 20%. El valor de la consulta queda establecido en $ 720. La complejidad del problema planteado, as como la dicultad por encontrar soluciones que contemplaran los intereses de todos los sectores afectados, hacen que la Secretara de Salud, en diciembre de 1969, reconozca nuevamente la imposibilidad de cumplir con los plazos establecidos por las leyes anteriores. Se plantea entonces una nueva norma con carcter provisional, la que establece nomencladores y ja los respectivos aranceles. La Secretara adopta en forma provisional el nomenclador de prestaciones utilizado por la Federacin Mdica de Buenos Aires (FEMEBA), conocido como el Libro Verde. La norma mencionada mantena el rol regulador del Estado, pero crea una Comisin Consultiva, a efectos de hacer participar a los sectores y ramas profesionales interesados. La rotunda negativa del gremio mdico a aceptar el arbitraje del Estado, hace que la relacin entre la Confederacin Mdica Argentina (COMRA) y la Secretara de Salud se tense una vez ms, y la organizacin gremial se niegue a integrar la Comisin Consultiva. La Confederacin de Clnicas y Sanatorios (creada en 1964), en cambio, opta por integrarse. El gremio mdico decide tomar medidas de fuerza y publicar una Carta Abierta al Presidente de la Nacin, en oposicin a las polticas llevadas adelante por la Secretara de Salud Pblica: regulacin por parte del Estado de los aranceles de las prestaciones mdicas y paramdicas, la creacin de Hospitales para la Comunidad; as como a la ley de jubilacin para trabajadores autnomos. Paralelamente a la creacin de la Comisin Nacional de Obras Sociales (Ley 17.230), por decreto 2318 del ao 1967, se crea la Comisin Coordinadora de Servicios Sociales Sindicales, integrada por representantes del Ministerio de Trabajo, de Salud Pblica y de la recientemente creada Secretara de Promocin y Asistencia a la Comunidad, todas ellas bajo la dependencia del Ministerio de Bienestar Social. Esta Comisin realiz un anlisis de la actividad de 368 obras y servicios sociales, organizadas por las asociaciones profesionales de trabajadores, que efectuaban prestacin de servicios mdicoasistenciales a ms de tres millones y medio de habitantes. Si bien ambas Comisiones coinciden en el diagnstico de situacin (falta de coordinacin e integracin de los servicios), las recomendaciones que hacen son diferentes. Vuelve a plantearse una situacin que ya se haba dado en la poca de Carrillo entre Salud, Trabajo y Previsin, las que tenan diferentes concepciones respecto al ordenamiento del sector, pero en este caso la diferencia se produce entre Secretaras dependientes de un mismo Ministerio (Bienestar Social). Mientas que la Comisin dependiente de la Secretara de Salud entiende que el ordenamiento podra lograrse a travs de la unicacin en un solo rgimen siguiendo las pautas doctrinarias de los esquemas de seguros, organizado con base en un ente autrquico con participacin del Estado y los beneciarios; la Comisin Coordinadora de Servicios Sociales y Sindicales recomienda la creacin de un rgano con representacin del Estado, de los trabajadores y empleado-res contribuyentes con atribuciones de planicacin y decisin, encargado de coordinar el intercambio y complementacin de servicios, desestimando modicaciones estructurales. En este caso la intervencin del Estado se legitima en el ejercicio de su responsabilidad de garantizar el derecho a la salud. Contina en el prximo nmero.