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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN YUCATAN JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MDICAS COORDINACION DELEGACIONAL DE EDUCACION

EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA INCORPORADA A LA U.A.D.Y. REGISTR DE PROFESIONES 71-XIII-338

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA
DOCENTE: L.E.O. LUIS JORGE FUENTS CHAN COORDINADORA: L.E.O. LUIS JORGE FUENTS CHAN 3er Semestre

Mrida, Yucatn, Octubre 2012

INDICE

INTRODUCCIN..3 JUSTIFICACIN...4 PATOLOGIA......5 GUIA DE VALORACION12 CASO CLINICO..........24 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO..25 JERARQUIZACIN DE DIAGNSTICOS..26 PLANES DE CUIDADOS...27 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD...33 BIBLIOGRAFIA...34

INTRODUCCIN El proceso de atencin de enfermera es el mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica, consta de cinco etapas: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin, el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para el profesional enfermero, se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la profesionalidad. A continuacin el proceso enfermero se enfoca a la patologa la hernia inguinal es un padecimiento quirrgico frecuente en Mxico y en el mundo. Se estima que de la poblacin general el 3-5% padecen este problema. Siendo estrictos se deben presentar entre 300-500 mil casos anualmente, por lo que puede ser considerado un problema de salud pblica. No contamos en Mxico con datos estadsticos que confirmen esta aseveracin. La mayora de los pacientes que presentan esta patologa no se percatan de su presencia hasta que esta se hace evidente en forma de abultamiento de la regin inguinal que puede ser dolorosa o no. Este padecimiento se ha tratado de resolver con diferentes tcnicas tanto plsticas, como protsicas, y dentro de estas ltimas los abordajes laparoscpicos transperitoneales o preperitoneales. Un inters primordial en este padecimiento radica en los costos que conlleva su manejo por conceptos de hospitalizacin e incapacidades ya que el mayor porcentaje de pacientes en que lo presenta esta en edad productiva (buscar edades) . La hernia inguinal primaria se genera por causas multifactoriales donde se incluyen factores genticos, ambientales y quirrgicos, pero el nico tratamiento es el quirrgico. Aunque la hernia inguinal es primariamente reconocida por el paciente, el mdico es el que debe hacer el diagnstico definitivo y plantear cual es el procedimiento quirrgico ms adecuado en la resolucin del problema. Estudios prospectivos de pacientes intervenidos quirrgicamente de reparacin inguinal demuestran que las cifras de recurrencia en los aos 60-70 excedan del 20% . A mediados de los 80 disminuyeron hasta el 15% y en la ltima dcada se ha reducido en algunas series hasta menos del 1% .

JUSTIFICACIN Nuestro proceso est enfocado a las hernias inguinales representan un problema de salud pblica en el mundo, siendo la hernia inguinal una de las ms frecuentes. El Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS) reporta en los ltimos ocho aos (2000 al 2007) alrededor de 282,105 mil egresos hospitalarios por causa de cirugas de hernias de pared abdominal en la Descentralizados. La hernioplastia es una de las 2 principales intervenciones quirrgicas en los servicios de Ciruga General y Ciruga Peditrica y la segunda causa ms comn de consulta en Ciruga General. La hernia inguinal es la variedad frecuente de hernia de la pared abdominal, correspondiendo a ms del 80% del total. Son predominantes en el sexo masculino y se estima que un 4% de la poblacin masculina tiene o tendr una hernia inguinal en el transcurso de su vida. Secretaria de Salud y Organismos Pblicos

PATOLOGIA
Hernia es un estado patolgico en el que algunos rganos contenidos en la cavidad abdominal pueden salir fuera de la misma a travs de alguno de los orificios naturales existentes en su pared, conservndose la integridad del peritoneo y de la piel, que para alojar dichas vsceras se distienden en forma de saco. DEFINICIN HERNIA INGUINAL: Es la protrusin de una vscera contenida en la cavidad abdominopelviana, a travs de orificios naturales anormalmente agrandados, o de zonas de debilidad de las capas musculares o faciales destinadas a contenerla. El origen de las hernias inguinales est en el orificio musculopectneo, siendo sus lmites, el arco transverso, el msculo recto del abdomen, la rama iliopubiana y el msculo iliopsoas, estando tapizado en su superficie ligamento inguinal. Hay dos tipos de hernias inguinales, una directa y la otra indirecta. Son eventos comunes y la reparacin de hernias inguinales es la operacin frecuente en la prctica quirrgica. Hernia inguinal directa. En la cual la hernia emerge por dentro de los vasos epigstricos conformando por lo tanto un defecto dependiente de la pared posterior del conducto. El diagnstico se puede sospechar en el examen fsico, pero slo se confirma en el intraoperatorio. Hernia inguinal indirecta. La hernia emerge por fuera de los vasos epigstricos, interna por la fascia transversalis y cruzado por el

aprovechando la debilidad conformada por el orificio inguinal profundo y por lo tanto, muchas veces, aumentando el dimetro de ste. Por su ubicacin el saco herniario, as como su contenido, quedan envueltos por el cremster, en ntimo contacto con el cordn espermtico. Su diagnstico tambin es de certeza slo en el intraoperatorio.

HERNIAS INGUINALES: DIRECTAS 1.Adultos mayores de 40 45 aos 2.Se reducen al adoptar adoptar el decbito 3.No requieren maniobras de reduccin 4.Reaparecen espontanea mente al incorporarse 5.No necesitan de esfuerzos para reaparecer 6.El dedo que explora siente la protrusin en en el pulpejo 7.Excepcionalmente se hacen escrotales 8.Excepcionalmente se incarceran 9.Excepcionalmente se estrangulan INDIRECTAS *En el recin nacido en el nio, en el joven *No se reducen al el decbito *Requieren maniobras de reduccin *No reaparecen al incorporase *Reaparecen al hacer esfuerzos *El dedo que explora siente la protrusin la punta *Frecuentemente se hacen escrotales *Frecuentemente se incarceran *Pueden estrangularse

ETIOLOGA: 1.- FACTORES ANATMICOS. a) La evolucin natural de la hernia indirecta puede ser muy variable dependiendo de mltiples factores. Puede desarrollarse como una simple tumoracin ocasional que provoca escasas molestias durante aos o presentarse de forma brusca con un episodio de incarceracin o estrangulacin. Entre ambos extremos pueden darse todas las posibilidades. En general, aparecern, o no, episodios de incarceracin o estrangulacin dependiendo de: el volumen de las vsceras herniadas, el tamao y resistencia de los bordes del orificio interno o abdominal y del tiempo de evolucin. Es decir, si la aparicin es de forma rpida en pacientes con tejidos resistentes, en teora, es ms factible la incarceracin-estrangulacin en el anillo profundo ante la aparicin brusca de un contenido herniario voluminoso. Mientras que, en pacientes ancianos con hernias muy evolucionadas, ha ido cediendo la fascia transversalis con el tiempo y la amplitud del anillo abdominal con hernia voluminosa involucra a diversas porciones o a la totalidad de la pared posterior del conducto inguinal; en estos casos extremos, ambos orificios, el profundo o abdominal y el superficial, se superponen y, entonces, la estrangulacin puede darse entre la arcada del msculo transverso y el pubis con algunos restos de fascia transversalis o en el anillo superficial formado por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor. La hernia directa se inicia como una protuberancia de la pared posterior del conducto inguinal o tringulo de Hesselbach, denominada zona dbil. Entre los factores anatmicos que se han sealado en la etiologa de la hernia directa destaca, en primer lugar, la alteracin en la resistencia de la fascia transversalis, que puede ser debida, a su vez, a mltiples factores biolgicos y ambientales y a aquellas circunstancias que aumentan el tamao de la superficie dbil; es decir, de la pared posterior del conducto inguinal o tringulo de Hesselbach, como son: la insercin del tendn conjunto limitada a una pequea rea adyacente al tendn del recto anterior, en lugar de extenderse 2-3 cm por encima de la rama del pubis; y el nmero y desarrollo variable de ligamentos y aponeurosis de refuerzo de la pared posterior; as como la amplitud y resistencia de sus inserciones. La hernia directa puede progresar, como un divertculo peritoneal que va distendiendo un pequeo orificio de bordes bien determinados en la fascia transversalis, como una distensin ms o menos difusa de la pared posterior e, incluso, mostrar ausencia o atrofia de esta fascia transversalis limitada a una tenue capa de tejido conectivo.

El proceso de formacin de una hernia inguinal primaria es un fenmeno en que participan mltiples factores. Entre otros se han descrito elementos relacionados con la biomecnica (anatmicos y evolutivos), factores metablicos y genticos: b) Persistencia del conducto peritoneo-vaginal La persistencia del conducto peritoneovaginal es la causa primaria de la hernia inguinal indirecta en lactantes, en los cuales la simple ligadura del conducto a nivel del anillo inguinal profundo produce el cierre de la hernia. En adultos ste procedimiento se asocia a niveles prohibitivos de recurrencia debido a otros factores etiolgicos involucrados. c) Mecanismo de compuerta Sir Astley Cooper seal en 1807 que el canal inguinal deba cerrarse por accin de los msculos oblicuo interno y transverso de la pared abdominal. Arthur Keith demostr en 1924 sta afirmacin trabajando con preparaciones musculares a las que aplicaba estmulos elctricos. Pudo comprobar cmo a travs de la estimulacin elctrica se reduce el rea dbil en la pared posterior del conducto inguinal al contraerse las fibras del arco del transverso, a ste fenmeno se le denomin mecanismo de compuerta. Muchas actividades de la vida diaria como latos, estornudar o levantar algn objeto pesado generan enormes presiones intra abdominales que no podran ser soportadas por la pared posterior del conducto inguinal. La explicacin para ste fenmeno es el mecanismo de compuerta. Al producirse la contraccin de la musculatura abdominal los msculos oblicuo interno y principalmente el transverso reduce el rea desnuda de la pared posterior y se contraen sobre la pared posterior del conducto inguinal. Por otra parte la contraccin del msculo oblicuo externo tensa su porcin aponeurtica reforzando la pared posterior del conducto inguinal. ste es uno de los mecanismos ms importantes para evitar la herniacin del contenido abdominal a travs de la regin inguinal. 2. FACTORES METABOLICOS a) Tabaquismo Existe evidencia que demuestra una mayor frecuencia de hernias inguinales en fumadores al compararlos con poblacin sin el hbito de fumar.

Hasta los aos 70 a raz de estudios en veteranos de guerra exista la sensacin de que pacientes portadores de hernia inguinal sufran de un trastorno del tejido conectivo. Cannon y Read en 1981 midieron una significativa elevacin de elastasas y proteasas en sangre perifrica en pacientes herniados y fumadores al compararlos con pacientes portadores de hernia inguinal directa e indirecta no fumadores. Este estudio de corte transversal que reclut 2.538 pacientes permiti acuar el trmino enfisema metastsico por tener aparentemente la hernia y el dao pulmonar por tabaco un mecanismo patognico comn. Esta actividad de elastasas sricas afecta a fibras elsticas y colgenas por igual ya que en su estructura molecular comparten muchos aminocidos. 3. FACTORES GENETICOS a) Enfermedades genticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers Danlos es un trastorno que afecta a 1/5000 individuos. Se caracteriza por hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad de las articulaciones, dislocaciones frecuentes, atrofia de cicatrices y ruptura prematura de membranas en el embarazo. Es una anormalidad del metabolismo del colgeno que se expresa en alteraciones de la ultra estructura de la fibra colgena. Se han reconocido mutaciones especficas en los genes que codifican los colgenos I, III y V describindose actualmente 6 sndromes clnicos basados en las alteraciones moleculares de cada forma. El defecto gentico se localiza en varios niveles. El primero es el dficit de enzima procesadora de colgeno, un ejemplo es la alteracin de la enzima lisil hidroxilasa que tiene accin procolgeno peptidasa. Su dficit impide el adecuado cross link y la formacin de la fibrilla de colgeno. Esta condicin es recesiva siendo suficiente la mitad de la actividad enzimtica para un procesamiento normal del colgeno. Un segundo nivel de mutacin es a nivel del gen COL3A1 de mayor impacto clnico dado que ocurre una disrupcin de la triple hlice de colgeno por graves alteraciones de las cadenas alfa 1(III) del colgeno tipo III. Clnicamente se reconoce por una forma vascular potencialmente letal de sndrome de Ehlers Danlos. Hay descrita una mayor frecuencia de aparicin de hernias inguinales en ste grupo de pacientes debido probablemente a su alteracin gentica del colgeno que afecta los tejidos de sostn del organismo, entre ellos los de la regin inguinal.

FISIOLOGA Accin esfinteriana: La fascia transversalis forma un anillo incompleto a manera de cabestrillo, alrededor del anillo profundo. Es en realidad un engrosamiento que forma 2 pilares: uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior est fijado en sentido superior al transverso del abdomen o a su aponeurosis y en sentido interno la de un cabestrillo en U invertida. al anillo profundo. El pilar posterior est unido a la cintilla iliopbica. La configuracin resultante es Hay bsicamente dos mecanismos similares al profundo. El mecanismo obturador de una cmara fotogrfica en el anillo inguinal

primero se demuestra por la contraccin del msculo transverso del abdomen con la tensin resultante en el anillo de la fascia transversalis, que tira lateralmente del anillo interno y tambin de los pilares del cabestrillo juntndolos. El segundo de los mecanismos est dado por la contraccin cordn espermtico o ligamento redondo. As este cabestrillo cierra el anillo profundo bajo el borde muscular del oblicuo menor, por contraccin del transverso del abdomen. Accin oclusiva: Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen y el oblicuo menor, el arco formado por la aponeurosis del transverso se desplaza hacia afuera en sentido de la cintilla iliopbica y el arco crural y esta accin refuerza la pared posterior del conducto. Si el arco no llega al rea del conducto crural, existe la posibilidad de hernia de cualquier parte del rea inguinal o crural. de fibras arqueadas del msculo oblicuo menor, el cual cuando se acorta, las aproxima hacia el ligamento inguinal y comprime al

Fisiopatologa La pared posterio r es el elemento ms importante del conducto inguinal, por razones anatmicas y quirrgicas. Est formada fundamentalmente por la fusin de las aponeurosis del transverso del abdomen y fascia transversalis en 75% de las personas, y slo por la fascia transversalis en el 25% restante. Si esta capa se mantiene intacta, no se puede formar una hernia, pero si se forma un defecto ocurre una hernia. En la reparacin de la hernia se procura normalizar la capa del transverso del abdomen. El orificio miopectneo es un arco osteo-muscular dividido por el ligamento inguinal y atravesado por los vasos femorales y el cordn espermtico o ligamento redondo, sellado en su superficie interna por la fascia transversalis. La integridad del orificio miopectneo depende de la fuerza de la fascia transversalis. Una hernia ocurre cuando el saco peritoneal protruye a travs del orificio miopectneo de Fruchaud, la falla de la fascia transversalis para retener el peritoneo es la causa fundamental de las hernias. El ligamento inguinal a travs de su insercin en el pectneo divide el orificio miopectneo y sirve para separar las hernias inguinales de las femorales, adems de definir el borde medial del orificio del canal femoral. El adoptar la posicin de pie y locomocin bpeda se considera ha distendido la regin inguinal obturador. La Hernia inguinal indirecta, se forma por la persistencia del proceso vaginalis. A medida que la hernia inguinal indirecta se agranda, atena progresivamente las estructuras que estn por dentro del anillo inguinal. La primera estructura que se atena y es empujada hacia la lnea media es la fascia transversalis. Si la hernia no se repara en este punto y sigue agrandndose destruye poco a poco la pared inguinal posterior; en las hernias inguinales indirectas muy grandes el defecto semeja una hernia inguinal directa. La Hernia inguinal directa se adquiere, pero tambin tiene un componente con la consiguiente reduccin en la eficiencia mecnica del mecanismo

congnito. La fuerza de la pared inguinal posterior

es proporcional a la cantidad de

fibras aponeurticas que contiene. La hernia inguinal directa ocurre en pacientes que tienen pocas fibras aponeurticas en la pared inguinal posterior.

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SIGNOS Y SNTOMAS: Irritabilidad Dolor en la porcin inferior del abdomen (rea inguinal) Dolor al realizar algn tipo de esfuerzo fsico como: correr, gritar, saltar, levantar cargas pesadas, al realizar evacuaciones intestinales, entre otros. Inflamacin y enrojecimiento en el rea. Prdida del apetito. Insomnio Ansiedad Irritabilidad Fatiga. DIAGNSTICO: El diagnstico se basa fundamentalmente en los aspectos clnicos, en casos de duda puede utilizarse la ultrasonografa de la regin inguinal. Entre otros mtodos se encuentran la tomografa axial computada dinmica que consiste en la introduccin de medio de contraste hidrosoluble en la cavidad abdominal con toma de cortes tomogrficos en la regin inguinal, cuando hay duda de mal formaciones en los vasos femorales o sus accesorios puede realizarse Doppler Color. Tambin puede realizarse la herniografa, pero esta ha demostrado tener elevada frecuencia de complicaciones. La exploracin quirrgica del conducto inguinal puede ser un mtodo diagnstico para la hernia inguinal cuando los mtodos anteriormente descritos no han demostrado la presencia de la hernia, pero persiste la duda clnica COMPLICACIONES: Las complicaciones sistmicas aparecen con una frecuencia similar a la observada en otros procedimientos quirrgicos de magnitud equiparable, generalmente en relacin con el empleo de anestesia general y la edad avanzada. Es preciso mencionar los problemas respiratorios, la obstruccin intestinal y la hemorragia digestiva. Para reducir la incidencia de embolias pulmonares en pacientes con riesgo, es importante la de ambulacin precoz adems de la profilaxis tromboemblica.

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Uno de los principales argumentos crticos contra la hernioplastia laparoscpica (HL) es el riesgo de complicaciones especficas de la anestesia general. La incidencia de complicaciones generales puede reducirse con un mayor empleo de la anestesia local o regional, especialmente en pacientes de edad avanzada o con elevado riesgo quirrgico. La complicacin ms frecuente de la anestesia general regional es la retencin urinaria, siendo la incidencia mayor en pacientes con hipertrofia prosttica benigna, por lo que en estos casos es preferible realizar primero una reseccin transuretral, o realizar ambas cirugas en el mismo acto operatorio. Con la anestesia intradural puede suceder una cefalea postoperatoria y lesiones neurolgicas. Las complicaciones con la anestesia local son mnimas si se evita las sobredosis e inyeccin del anestsico en vena. TRATAMIENTO:

A los pacientes que presentan hernia inguinal se les ofrece la oportunidad de reparacin por lo que es poco frecuente encontrar hernias no reducibles. La reparacin en forma urgente se hace en los pacientes que presentan repentinamente una hernia no reducible o una hernia crnica incoercible que repentinamente se pone tensa. Estos antecedentes dan la posibilidad de impedir una estrangulacin por lo que el cirujano debe de ser consultado inmediatamente. Se recomienda la reparacin de todas las hernias inguinales. Las hernias inguinales se deben reparar tempranamente porque cuanto ms antigua, mas difcil la reparacin con mayor riesgo de recurrencia. En toda clase de hernia sea inguinal o femoral se debe reparar el defecto de la pared abdominal. Hay tres procedimientos bsicos.- procedimiento abierto (reparacin standard utilizando los propios tejidos del paciente), reparacin abierta tensin free utilizando mallas para cubrir el defecto y reparacin por va laparoscopica. Este ultimo requiere malla y es una reparacin tensin free. En la ciruga abierta, el cirujano har una incisin cerca de la hernia.

El cirujano encontrar la hernia y la separar de los tejidos a su alrededor. Luego, extirpar el saco de la hernia o reintroducir los intestinos dentro del abdomen.

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El cirujano cerrar los msculos abdominales debilitados con puntos de sutura. Con frecuencia, tambin se cose un pedazo de malla en el lugar para fortalecer la pared abdominal. Esto repara la debilidad en la pared del abdomen.

El cirujano puede usar un laparoscopio en lugar de realizar la ciruga abierta.

Un laparoscopio es una sonda delgada con una cmara diminuta en el extremo que le permite al cirujano ver dentro de esta rea. El cirujano har 3 o 4 incisiones pequeas en la parte baja del abdomen, a travs de las cuales introducir el laparoscopio y otros instrumentos pequeos.

Se har la misma reparacin que en la ciruga abierta. Los beneficios de esta ciruga son un tiempo de sanacin ms rpido, menos dolor y menos cicatrizacin. Es posible que la ciruga laparoscpica no se recomiende para hernias ms grandes o ms complicadas, o para hernias en crecimiento en ambos lados.

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IDENTIFICACIN PERSONAL Nombre Alejandra Galera Perera

FECHA: 27/03/2012 Gnero Femenino Edad 44 aos Escolaridad Secundaria Estado civil Madre soltera

Lugar de procedencia Tizimn, Yucatn, Mxico Ocupacin Vendedora en una tienda de ropa

Fecha de ingreso 27/0372012 Servicio ___________________Cama 8 Enfermedad actual Diagnstico de ingreso: deprecin__________________________________________________________ Tratamiento antes del ingreso _ninguno_____________________________________________________ Inicio de la enfermedad ________________________________________________________________ El enfermo conoce su diagnostico? S Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento no Diagnostico actual _______________________________________ Tratamiento actual ___________________________________________________________________ DOMINIO 1 Promocin de La Salud: Clases Toma de conciencia y manejo de la salud Conocimiento sobre actividades para mantener su salud No Actividades que realiza para mantener su salud Ninguna Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados Ninguno Actividades que realiza para mantener su salud Ninguna Consume: Alcohol NO Cigarrillos NO Drogas NO Desde cuando Con qu frecuencia _________________________________ Conocimiento del dao que ocasiona ____________________________________________________ Hbitos higinicos personales _________Inmunizaciones Todas Vivienda: Vive En Casa (X) Propia ( ) Rentada prestada ( ) Como es el entorno donde se encuentra Recursos necesarios Convive con algn animal

DOMINIO 2 Nutricin: Clases Ingestin, Digestin, Absorcin, Metabolismo e Hidratacin Hbitos alimenticios anormales Dieta especial Ninguna Tipo de dieta Ninguna Numero de comidas al da 5 Apetito constante Aumento /prdida de peso S

Licenciatura en Enfermera. Estado de la mucosa oral No aplica Estado dental Deficiente Dentadura Daada Encas Normal Lengua Normal Labios Normales Alteracin del sentido del gusto: No aplica

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Presencia de: Anorexia Vmitos Nauseas Polifagia Disfagia Polidipsia Dolor gastrointestinal ___________________________________________________________ Problemas cutneos (descripcin y localizacin) Edema ___________________________ Heridas ___ __________________________ Apsitos ___________________________ Drenajes _______________________ Vas intravenosa ___________________Cantidad de lquidos que toma al da __________________________________ DOMINIO 3 Eliminacin: Clases Sistema urinario, gastrointestinal, Integumentario y pulmonar Caractersticas de la orina: Color amarilla Olor normal Cantidad normal en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria normal Medidas para facilitar la miccin _______________________________________ Presencia de: Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria Incontinencia urinaria Globo vesical Obstruccin Glucosuria Infeccin de V. Urin. Nicturia Goteo Caractersticas de las evacuaciones. Olor normal Color normal Consistencia normal Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas N.A Medidas para facilitar la defecacin N.A Peristaltismo Distensin abdominal Incontinencia Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras Hemorroides Halitosis Ostomas Actividad fsica insuficiente Debilidad de los msculos abdominales No Malos hbitos alimenticios No Temperatura 36.5 Perdidas insensibles moderado profuso Esputo Rinorrea Funcin respiratoria aumentada Secrecin pulmonar DOMINIO 4 Actividad Y Reposo: clases resposo sueo, Actividad ejercicio, Equilibrio de la energa y respuestas cardiovasculares respiratorias Cuantas horas duerme al da ninguna Tiempo que tarda en conciliar el sueo si Despierta durante el sueo si Frecuencia si Como se encuentra al despertar cansada y con mucha ansiedad Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo No Presencia de: Insomnio antes si Bostezos medio da Hipersomnia_____________ Pesadillas No Alucinaciones No Ojeras No Sonambulismo No Ronquidos________ Terrores nocturnos_______ Enuresis_________ Factores interrumpan su descanso y sueo su ansiedad Hbitos de actividad y ejercicio No

Licenciatura en Enfermera. Realiza algn ejercicio ninguno Actividad recreativa ninguna Limitaciones para el movimiento ninguno Actividades que realiza para su auto cuidado ninguno Presencia de reflejos___________ Cules?_______________________ Presencia de: Disnea si Estertores _____Arritmias postura_____ Cianosis_____ Fatiga si Espasmos _____ marcha ____

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Cifras Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria Pulso Llenado capilar Tensin arterial Pulsos perifricos 80/100 17 70 pulsaciones 140/100

Caractersticas Normal Normal Normal Hipertensa

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin: Clases Atencin, Orientacin, Sensacin/percepcin, Cognicin y comunicacin Falta de atencin a los estmulos si Alteracin de las capacidades preceptales_______________________________________ Presencia de: Hemipleja Ceguera unilateral Enf. Neurolgica Traumatismos Interpretacin del entorno ___________________________________________________ Falta de orientacin respecto a: Tiempo Espacio Persona Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________ Presencia de: Cefalea X Vrtigos X Alteraciones en el lenguaje Paresias Dolor Mov. Coordinados Alteracin en la atencin______________________________________________________ Presencia de problemas: Ojos/ Visuales ___________________________________ Ayuda ____________________ Odos/ Auditivos__________________________________ Ayuda_____________________ Nariz/ Olfatorios _________________________________ Ayuda _____________________ Lengua/ Gustativos_______________ Piel/ Tacto hematomas Entumecimiento__________________________________ Observar si presenta: Falta de concentracin No Agitacin si Cambios en el patrn de conductas si Irritabilidad Si Alteracin de los patrones de comunicacin No Observar si existen: Confusin aguda ___________________Cambios transitorios si Actitud psicomotora__________________________________________________________

N.A

N.A

N.A 6

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Incapacidad para aprender no Retener No Recordar No Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ___________________________ Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________________ Interpretacin inexacta del entorno ______________Facilidad para distraerse ___________ Atencin a mensajes verbales Si Percepcin correcta de mensajes verbales No Incapacidad para hablar No Negativa voluntaria para hablar No Expresin de mensajes: Claros Concisos Comprensivos DOMINIO 6 Auto percepcin Clase 1 Auto descripcin ____________________________________________________________ Opinin de si mismo baja autoestima, ansiosa y trabajadora Clase 2 Factores que afecten su autoestima que trabaja en una tienda de ropa y van personas bien vestidas Alteraciones sensoperceptivas _________________________________________________ Estado de nimo variable Como se siente actualmente regular Clase 3 Sus necesidades de auto cuidado le satisfacen no Habilidad emocional: Llanto X Tristeza X Emocin X Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo no Se asla, se siente solo; negacin de su percepcin no DOMINIO 7 Rol/ Relaciones Personas con las que convive diariamente 3 Descripcin del ambiente familiar Lugar que ocupa en la familia Madre Nmero de hermanos 5 Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares____________________________ Ayuda que la enfermera puede darle ____________________________________________ Ocupacin (rol) Ama de casa Coherencia entre actitud cronolgica: Edad Si No Escolaridad Si No N.A Sexo Si No Comportamiento Si No Peso Si No Talla Si No Crecimiento y desarrollo Si No DOMINIO 8 Sexualidad Mujer Menarqua ____18____ Das por ciclo________ FUM _________Telarquia ________ Pubarquia __________Prcticas sexuales________________ IVSA ___________ No. de parejas _____ Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?_____________________ Fecha de la ltima toma de Papanicolaou 18/10/2011 Autoexploracin de mamas _____ No. de Embarazos __________ Partos _____________Cesreas _____No. de hijos ___________________Presencia de dismenorrea______________ Hombre

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Desarrollo de los genitales externos _______ Pubarquia __________Cambios en el timbre de voz________ Prcticas sexuales ____________________________________________ Problemas de identidad sexual ________________________________________________ DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs Clase 1 Respuesta postraumtica Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico Falta de atencin Agresin Alteracin del estado de humor Hipervigilancia Vergenza Desesperanza Culpa Temor Negatividad X Respuesta Fsica: Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueo X Cambio del rol social Cansancio X Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento: Inefectivo Defensivo Inadaptacin Duelo Ansiedad X Familiar: Aceptacin familiar Integracin familiar Clase 3 Estrs neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad Temblores Contracciones Movimientos descoordinados Bradicardia Taquicardia Arritmias Color plido Ciantico Moteado Escalofros Sabor metlico en la boca DOMINIO 10 Principios vitales Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad No Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento No Relaciona su enfermedad con alguna creencia. DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en: Mucosa oral No Integridad cutnea Si Denticin no Integridad tisular No Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia No Limpieza de vas areas______________________ Cada Si Traumatismo No Proteccin: Efectiva________________________Inefectiva_________________________ Movimientos exagerados Bradipnea X Enrojecido Taquipnea Cefalea X Apnea

DOMINIO 12 Confort Clase 1 Confort fsico Dolor: Agudo Crnico Localizacin__________________________caractersticas__________________________

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Presencia de: Diaforesis Agitacin Gemidos Llantos Palidez Aumento de la salivacin Taquicardia Posicin antialgica para evitar el dolor Dilatacin pupilar Clase 2 Confort ambiental Caractersticas: Opinin del usuario Opinin del entrevistador Ventilacin____________________________ _____________________ Iluminacin___________________________ _____________________ Amplitud_____________________________ _____________________ Privacidad___________________________ _______________________ Clase 3 Confort social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S No Retraimiento Mutismo Bsqueda de soledad Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo Clase 1 Crecimiento Peso _______________ Talla _________________ Edad 44 Congruencia entre edad, peso y talla Si: No: X Desnutricin Si: No: X Aumento/ prdida de peso Si X No Anemia Si No X Trastornos congnitos o genticos Si No Obesidad Si X No Enfermedades crnicas Si No Anorexia Si No Clase 2 Desarrollo Alteracin del crecimiento fsico Si No Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motora: Sociales: Expresivas: Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si No Edo. Nutricional: Normal _____ % Leve _____% Moderado ______% Severo X % Presencia de: Violencia: Malos tratos: Enfermedad mental: Pobreza:

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Nombre: Alejandra Galera Perera Fecha y Hora: 27/03/2012 11:00 am Edad: 35 aos Gnero: Femenino Edo Civil: Casada Lugar: Tizimin Yucatn Mxico Motivo de Asistencia: ______________________ SOMATOMETRA: Peso: 100 kg Talla: ____1.55_______ IMC: _______________ Delgado: ____ Obeso: __X___ Muy Musculoso: _____ Otros: _________________ POSTURA Y MODO DE ANDAR: Se encuentra: Relajado: X Tenso: _____ Tipo de postura: Erecta: X Agachada o Encorvada: ___X Movimiento: coordinado: ___ Temblores: X Incoordinados: _____ Otros: _____ HIGIENE: Arreglo personal: Buena: X Regular: _____ Mala: _____ VESTIDO: De acuerdo a su edad es: Apropiado: X Inapropiado: _____a su estilo de vida es: Apropiado: X Inapropiado: _____ al clima es: Apropiado: X Inapropiado: _____ De acuerdo a las circunstancias actuales: Apropiado: X Inapropiado: ____ OLOR CORPORAL: Agradable: X Desagradable: ____ Hiperhidrosis: _____Bromidrosis: _____ Aliento: Agradable: ____ Desagradable: X ACTITUD: El cliente es: Cooperador: X Reservado: _____ Negativo: _____Hostil: _____ Signos de angustia: Reflejada: __X___ No reflejada: ___ AFECTO Y HUMOR: Estado emocional (Descrito por el cliente): Depresiva FORMA DE HABLAR: Concreto, claro y coherente: X Incorrecto, no claro e incoherente: _____ Proceso de pensamiento: Existe relevancia: Si: X No: _____ Se encuentra organizados: Si: X No: _____ PIEL, CABELLO Y UAS: Color de la piel: _______ Uniforme: _____ No uniforme: _____ Clara: X Caf oscuro: ______ Rosa Rojizo: _____ Rosa claro: _____ Amarilla: _____ Cianosis: _____ Palidez: _____ Ictericia: ___ Hiperhidrosis: _____ Piel seca: _____ Bromodrosis: Temperatura: _____ Forma de la piel afectada: ____Grado de hundimiento: _____ Turgencia: Normal: _____ Deficiente: ________ VASCULARIDAD: Presenta petequias: Si: _____ No: ____ Presenta Edema: Si: _____ No: ___ En caso afirmativo: _________________________________________________________________ CABELLO: Color: Negro .Textura: Lacio: __Ondulado: _____ Rizado: __x___ Lanudo: _____ Grosor: Fino: X Grueso: _____ Lubricacin: Seco: ____ Normal: X Grasoso: _____ Presencia de infecciones o infestaciones: Si: _____ No: X Especificar: ______________ Presencia de hirsutismo: No: _____ Si: _____Especifique: __________________________

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Licenciatura en Enfermera. Presencia de alopecia: Si: _____ No: ___

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UAS: Lnea ungueal incolora: _NO___ Otro: _____ Especificar: _______________ Lecho ungueal Rosado: Si Otro: _____ Especificar: ______________ Forma normal: X De cuchara: _____ Textura lisa: _______________ Lneas de Beau: _____Prueba de blanqueamiento: Rpida: _____ Lenta: ____ CABEZA Y CUELLO: Cabeza: Distribucin de las cejas: Simtricas: X Asimtricas: _____ Distribucin de los ojos: Simtricos: ____ Asimtricos: X Expresin facial: Normales. X Anormales _______Sensacin de la cara: Emotivo.________ Cuello: Msculos de cuello: Normal: X Anormal: _________ Especifique: _______________ Ganglios linfticos: Normales: X Anormales: ______ Especificar: _______________ OJOS Y VISIN: Ultima visita al Oftalmlogo: 13 Oct 2011 usa lentes?: Si: X No: _______ Motivo: No ve bien Agudeza visual: Buena: ____ Regular: _____ Mala: X Problemas visuales inflamatorios: Si: _____ No: X Especificar: __________________ Tiene catarata o glaucoma?: Si: _____ No: X Parpadea?: Muchas veces: _____ pocas veces: ____ Normal: X Tienes las pupilas redondas?: Si: X No: ___ Especificar: ______ Reaccin a la luz: Buena: X Mala: _____ Acomodacin de las pupilas: Buena: X Mala: _____ OIDOS Y AUDICIN: El cliente presenta: Dolor: _____ Purito: _____ Supuracin: _____ Tinitus: _____ Utiliza prtesis: Si: X No: __ Duracin de su uso: 4 AOS _________________ Escucha tonos de voz: Alta: _____ Baja: _____ Normal: X Observaciones: Orejas ___________________________________________________ NARIZ Y SENOS PARANASALES: El cliente tiene la nariz: Simtrica: X Recta: _____Sin sensibilidad: ___ Asimtrica: ____ Chueca: ____ Sensible: ______Posee inflamaciones en los senos: Si: _____ No: X Tiene hemorragias: Si: _____ No: X Frecuencia: ________________ Ha disminuido su olfato: Si: _____ No: X Observaciones: _________________________________________________________ BOCA: Ultima visita al dentista?: 5 de Nov. 2011 Labios: Simtricos: X Asimtricos: ___ Color normal: X Anormal: _____Dientes: Nmero de piezas:_____ Presenta caries?: Si: _____ No: ___Lengua: Presenta lesin: Si: _____ No: ____ Especificar: _________ vula: Simtrica: _____ Asimtrica: _____Amgdalas: Presentes: ____ Ausentes: _____ Normales: _____Anormales: _____ Especificar: ______________________ Observaciones: _________________________________________________________ TORAX: Simtrico: ____ Asimtrico: _____ Tejido adiposo: Mucho: ___ Nada: ___poco: ____ N.A Hombros: Simtricos: ____ Asimtricos: _____Tipo de respiracin: ______________ MAMAS: Tamao de las mamas: Proporcionadas: ____ Desproporcionadas: __ Inflamacin: ___ Asimetra marcada: _____Observaciones: ____________________________________ Caractersticas del pezn: Simtricos: _____ Asimtricos: _____ Invertidos: _____ Con costra: _____ Con lcera_____ Con grietas____ Supuracin: _____ Observaciones: _____________________________________________________

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Color de las mamas: Normal: _____ Enrojecimiento: _____ Violceo: _____ Edematizado: _____ N.A Observaciones: _________________________________________________________ Textura de las mamas: Lisas: _____ spera: _____ Descamada: _____ Observaciones: _________________________________________________________ Palpacin: Hipersensible: _____ Dolor: _____ Ardor: _____ Calor: _____ Observaciones: _________________________________________________________ Presencia de dolor: A la palpacin: _____ Al movimiento: _____ Dolor continuo: _____ Presencia de dolor axilar: Si: _____ No: _____ Caractersticas: ___________ Mencione la primera fecha de menstruacin: ___________________________ CORAZN: Tiene parientes que presenten alguna enfermedad del corazn?: Si: ____No: X Tiene parientes que padezcan de la presin?: Si: X No: _____ Presenta alguna enfermedad cardiaca?: Si: _____ No: X Cul?: ______________________________________________________________ Presin arterial: Normal: X Hipertensin: _____ hipotensin: _____Cefalea: Si: __x_ No: ___ Acfenos: ____ Fosfenos: ___ Problemas visuales: Si: ___ No: Se fatiga con facilidad?: Si: ___ No: _____ Al correr: ____ Al subir escaleras: _____ Al hacer ejercicios: _____ N.A En algunas ocasiones siente que falta el aire?: Si: ___x__ No: _ Presenta dolor en el pecho: Si: X No: ____ En caso de presentar dolor en el pecho: Localizado: X Se irradia: ____ Rango normal de peso (I.M.C.): Normal: _____ Sobrepeso: _____ Obesidad: __x__ Forma?: Si: _____ No: ____ Frecuencia: _________________ Ingiere bebidas alcohlicas? Si: ____ no: X frecuencia: ____________ Realiza algn tipo de ejercicio? Si: No: ____x_____ Frecuencia: _______ Se enoja con frecuencia?: Si: __ _ No: __ Controla sus impulsos?: Si: X No: ___ Ruidos a la auscultacin: _________________________________________________ ABDOMEN: Caractersticas Observables: Abdomen: Liso: _____ Blando: _____ Redondo: ____ Contorno escafoideo: ___Piel del abdomen: Normal: ____ Tensa: ____ Brillante: _____ Flcida: ___Con erupciones: ___ Con estras blancas: ____Con estras moradas: _____ N.A Movimientos del abdomen: Normal: ____ Peristaltismo disminuido: _____ Ruidos del abdomen: Audibles: _____ Ausentes o hipo agudos: ____Hiperagudos: _____ Regulares: _____ Irregulares: _____ Presenta dolor con frecuencia?: Si: _____ No: ____ Localizacin: Cuadrante superior derecho: _____ Cuadrante superior izquierdo: _____ Cuadrante inferior derecho: _____ Cuadrante inferior izquierdo: _____ Calidad (Descripcin) Frecuencia: __________________________________________ Sntomas relacionados en la presencia del dolor: Nausea: _____ Vmito: _____ Diarrea: _____ Presenta cambios en el apetito?: Si: _____ No: ____ Presenta intolerancia a la comida ingerida en las ltimas 24 horas?: Si: ____No: X RECTO: N.A Presenta alteraciones intestinales o rectales?: Si: _____ No: X En caso afirmativo presenta: Dolor abdominal o clicos intensos: _____ Diarrea: _____ Hipersensibilidad: _____ Flatulencia excesiva: _____ Distensin abdominal: _____ Hemorragias: _____ Estreimiento: Si Frecuencia: Siempre Usa algn tipo de laxante o diurtico?: Si: _____ No: X Ha notado cambios recientes en el patrn de defecacin: Si: _____ No: X

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En caso de ser si: Cmo cuales?_______________________________________________ Evacuaciones negras u obscuras: _____ Alteracin constipacin o diarrea: _____ Cambio en la consistencia o forma del excremento: _____ Especifique: ____________________________________________________________ Presenta algn dolor al evacuar?: Si: _____ No: X En su familia existe algn caso de enfermedad inflamatoria o carcinognica del intestino?: Si: _____ No: _____ Observaciones: ________________________________________________________ GENITALES FEMENINOS: Patrn del vello pbico: Normal: _____ Ausencia de vello: _____Especifique: ________ Piel de rea Vaginal: Normal: _____ Con lesiones: _____ Eritema: ____ Leucoplasia: _____ Escoriaciones: _____ Especifique: _______________ rea de labios mayores: Normal: _____ Con lesiones: _____ Especifique: _________ rea de labios menores: Normal: _____ Con lesiones: _____ Especifique: _________ Presenta lesiones en el cltoris?: Si: _____ No: _____ Especifique: ____________ N.A Presenta signos de inflamacin alrededor del meato uretral?: Si: ___No: ____ Edad de inicio de la menstruacin: 14 Regularidad del ciclo: Regular: ___ Irregular: X Duracin del ciclo: _____ Das: 7 Cantidad de flujo diario (Menstrual): Abundante: ____ Moderado: _____ Escaso: _____ Especifique: ________________________ Dolor abdominal o clicos durante el perodo menstrual: Si: _____ No: _____Presencia de secreciones vaginales: Si: _____ No: _____ Presenta dolor durante la relacin sexual?: Si: _____ No: _____Nmero de embarazos: _____ Ha presentado complicaciones en el parto?: Si: _____ No: X Especifique: _____ Presenta alguna enfermedad de transmisin sexual?: Si: _____ No: _____ Especifique: ______________________________________________________ Presencia de dolor al orinar: Si: _____ No: _____Presencia de trastornos urinarios: No: _____ Nicturia: _____ Hematuria. _____ Disuria: _____ Incontinencia: _____ Frecuencia: ________Ha notado cambios en la orina?: Si: _____ No: _____ GENITALES MASCULINOS: Vello pbico: Normal ______Ausencia de vello _______Especifique_____________________ N.A Piel del rea del pene; normal_________ Con lesiones___________ Con fisuras__________ Escoriaciones Si: _____ No: _____ Especificar: __________________________________ Tamao del pene: Normal: ______________ Con variacin extrema____________________ Especifique: ___________________________________________________________ Retraccin del prepucio con facilidad._______ Con Dificultad______________ rea del Meato Uretral; Normal: _____ Con hipospadia________Con Epispadia_____ rea del glande: Normal: _________ Con ulceras__________ Con Cicatrices.________ Con nudos_________ inflamacin_ especificar________________ Presencia de dolor en las relaciones sexuales Si_____ no_____Especifique______________ Ha presentado alguna enfermedad de transmisin sexual si_________ no________ Especifique._________________ En su Familia se ha presentado algn caso de nefritis, Tumores malignos, de prstata o rin. Si____ no_____ SISTEMA VASCULAR PERIFRICO: Pulso perifrico: Con volumen simtrico: ____ asimtrico: _____ Especifique: ______ Ha presentado alteraciones cardiacas, flebitis, varices, enfermedad arterial, etc.?: Si: X No: ____ Especifique: _________________________Presencia de signos indicativos de alteracin vascular perifrica: ____Dolor o calambres: _____ Entumecimiento: _____ Sensacin de hormigueo: _____ Sensacin de quemadura: _____ Edema: _____movimiento o elevacin de las venas: Cambios en la temperatura: _____ Color: _____ Otros_________ Especificar: ______________________________________________

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Presencia de dolor o calambres con la actividad: Si: _____ No: X Frecuencia: ___________________________________________________________ Descansa para aliviar el dolor?: Si: X No: _____ SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Resistencia muscular: Buena: ____ Regular: _____ Mala: _____Especificar: ________ Tono: Bueno: ____ Regular: _____ Malo: _____Especificar: __________________ N.A Simetra del desarrollo muscular: Simtrico: _____ Asimtrico: ____Especificar: ______ Tamao Muscular: Normal: ____ Atrofia: _____ Distrofia: _____Especificar: _____ Grado de movimiento: Normal: X Anormal: _____Especificar: ________________ Tono Muscular: Normal: X Flacidez: ____ Espasticidad: _____Especificar: ______ Grado de movimiento en las articulaciones: Normal: ___ Sinartrosis: ___ Anfiartrosis: _____ Hidartrosis: _____ Especificar: __________________Presencia de artritis (tipo). Gota, Defectos congnitos, alteraciones cardiovasculares o neurolgicas: Si: _____ No: X Especificar: ____________________________Presencia de problemas Msculo esquelticos: En caso positivo: Cul?:____Fractura: _____ Tensiones o torceduras musculares: ____Inflamacin articular: _____ Lesiones deportivas u otras: No Debilidad muscular: _____ Especificar: ___________________________________ Presencia de dolor actual o prdida de funcin: Si: _____ No: ____ En caso de presencia de dolor: Cundo ocurri?: ______________________ Qu lo precipit?: ________________ Exactamente donde es el dolor?: _______________ Es localizado o se irradia?: ___ Naturaleza del dolor: Continuo: _____ Ardoroso: _____ Agudo: _____Con pualada: _____ Punzante: _____ Especificar: _____________________________________ El dolor viene y desaparece o es continuo?: _________________________________ Qu hace que aumente?: ______________ Qu lo agrava?: __________________ Afecta sus actividades diarias?: ___________________________________________ Presencia de prdida de la funcin: Cundo ocurri?: ___________________ Qu lo precipit?: ___________________ Cul es su extensin?: ____________ Afecta sus actividades diarias?: ___________ Presencia de fenmenos relacionados: Dolor de cabeza:No Fiebre: ___ Debilidad: __ Entumecimiento: _____ Sensacin de hormigueo: _____ Enrojecimiento: _____ Inflamacin de ambas articulaciones: ____ Prdida de peso: _____ Especificar: _______________________________________ VALORACIN DEL SISTEMA NEUROLGICO: Funciones sensorial. Respuesta al tacto: Buena: ____ Regular: _____ Mala: _____ Respuesta al dolor: Buena: _____ Regular: _____ Mala: _____ Respuesta a la vibracin: Buena: ____ Regular: _____ Mala: _____ Respuesta a los reflejos: Buena: _____ Regular: _____ Mala: _____ Ha presentado prdida de la conciencia?: Si: _____ No: _____ N.A Ha presentado convulsiones, debilidad, sensacin de hormigueo, entumecimiento?: Si: _____ No: ____ Especificar: _______________________________________ Ha presentado torpeza, temblores, parlisis o cojera?: Si: _____ No: ____ Especificar: ___________________________________________________________ Ha presentado dao en el habla, desorientacin humor variable, nerviosismo, ansiedad, furia o depresin?: Si: _____ No: ____ En caso de haber presentado los sntomas anteriores especificar el sntoma: ______________La causa: _______________________________________________ El tratamiento: _______________________Resultado del tratamiento: _____________ Presenta cambios en la visin o en la audicin?: Si: ___ No: ___Especificar: ________ Presenta cambios en el olfato y el gusto?: Si: __ No: __Especificar: _______________ Presenta cambios en el tacto?: Si: ___ No: ___Especificar: _____________________

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Presencia de sensacin de hormigueo o entumecimiento: Si: __ No: __ Especificar: ___ Presencia de parestesia: Si: _____ No: _____ Presencia de vrtigo: Si: _____ No: ____ Presencia de movimientos musculares incontrolados, temblores o cambios en el habla: Si: _____ No: ____Especificar: ___________________________________________ Presencia de la disminucin de la memoria: Si: _____ No: ____ Presencia de la debilidad o parlisis muscular: Si: _____ No: ____ Presencia de afasia: Si: _____ No: ____ Presencia de afasia sensorial receptiva: _____________________________________ Afasia sensorial receptiva: ________________________________________________ Afasia motora o expresiva: ________________________________________________

N.A

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Cuidados de Enfermera Disminucin la ansiedad Fomentar el Sueo Ayuda con los autocuidados: vestir /arreglo personal/ alimentacin Manejo del dolor Dieta prescrita Ejercicio prescrito Cuidados del sitio de incisin HISTORIA DE ENFERMERIA
Paciente femenino de nombre Alejandra Galera Perera de 35 aos de edad profesa la religin catlica, con escolaridad secundaria, su estado sentimental madre soltera con 3 hijos menores de edad. Vive en el municipio de Tizimn Yucatn. En su niez padeca lapsos de ansiedad y trastornos psicolgicos por su con complexin fsica, en su juventud no fue muy saludable ya que no coma y segua con obesidad grado II. Cuenta con una vivienda limpia con infraestructura de mampostera y piso de cemento, cuenta con todos los servicios excepto gas, por lo que no cocina ya acostumbra a comprar comida. Labora en una tienda de ropa que se encuentra en una plaza con un horario de 9 hrs y con frecuencia realiza horas extras para que pueda mantener a sus hijos, debido a esto ella desayuna y almuerza en la plaza por lo que se deduce malos hbitos alimenticios. Cuando llega a su casa en la noche cena con sus hijos y con regular se acuesta a dormir sin ninguna actividad fsica. En las madrugadas se levanta a comer sin razn alguna. Ingresa el da 27 de Marzo de 2012, a las 11:00 am al hospital general regional T1, en el piso 3, cama 8, con un cuadro de depresin al verla encontrada por sus hijos en su casa con sobredosis de medicamentos antidepresivos. Al realizarle la exploracin fsica encontramos unos ligeros traumas debido a la cada, y una fuerte sobredosis de metablicos, con un peso de los lapsos de depresin, actualmente presenta

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79 Kg, talla 1.55 mts, cintura de 100 cm. La paciente es de tez blanca, pigmentacin normal, ojos simtricos al igual que la nariz y orejas, abdomen blando, color de cabello negro rizado, de complexin grande al presentar un segundo grado de obesidad, en varias partes del cuerpo, presenta estras, pliegues pronunciados, su movimiento no est limitado a pesar de su condicin fsica. Aun tiene una vida activa. En la valoracin se encontr una Frecuencia cardaca de 80/100, frecuencia respiratoria 17, 80 pusaciones por min. Y 140/100 de presin, presenta traumatismo por la cada muy fuerte, Presenta dolor muy fuerte de 9 al tener fracturado un brazo, tambin en el abdomen, cefalea, adems se le detect que tiene 160 mg/dl de glucosa, y baja autoestima con depresin frecuente.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN YUCATN JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MDICAS COORDINACIN DELEGACIONAL DE EDUCACIN EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA, INCORPORADA A LA U.A.D.Y. REGISTR PROFESIONES 71-XIII-338

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
DATOS SIGNIFICATIVOS 2.-.P/A= 140/100 Glucosa: 160 mg/dl Dolor de 9 ANALISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA P 1.- 00204 Perfusin tisular perifrica ineficaz. Pg. 143; 2008, ND. FACTORES RELACIONADOS E 1.-.Hipertensin CARACTERISTICAS DEFINITORIAS S 1.-Cambios de presin arterial en las extremidades T/A 140/ 100, dolor.

1.- DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar Pg.369, 2009-11

1.-.PESO: 79 kg TALLA: 1.55 m IMC = 32.91

1.- DOMINIO: 2 Nutricin CLASE: 1 Ingestin. Pg. 366, 2009-2011.

1.- 00001 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades. Pg. 76; 19752000. 1.- 00003 Riesgo de deterior de la integridad cutnea. Pg. 311, 19802000. 1.- 00163 Disposicin para mejorar la nutricin. Pg.70, 2002 ND.

1.- Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas.

1.- Factores biolgicos. (heredofamiliares), peso de 79 kg, talla 1.55, IMC 32.91.

3.-Presenta 1.- DOMINIO:11 estras, pliegues Seguridad/proteccin pronunciados. CLASE: 2 Lesin fsica. Pag. 373, 2009-2011.

1. Estado de desequilibrio nutricional (obesidad).

4.-Baja autoestima con depresin frecuente, manifiesta inters de saber y aprender.

1.- DOMINIO:1 Promocin de la salud CLASE: 2 Gestin de salud. Pag. 366, 2009-2011.

1.- Manifestacin de conocimientos sobre elecciones saludables de alimentos.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN ESTATAL EN YUCATN JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MDICAS COORDINACIN DELEGACIONAL DE EDUCACIN EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA, INCORPORADA A LA U.A.D.Y. REGISTR PROFESIONES 71-XIII-338

PROCESO ENFERMERO JERARQUIZACIN DE DX DE ENFERMERA

ORDEN JERARQUICO

DOMINIOS Y CLASES DOMINIO: 4 Actividad/reposo

DX DE ENFERMERA

CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DOMINIO: 2 Nutricin

Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C Hipertensin M/P Cambios de presin arterial en las extremidades T/A 140/ 100, dolor.

2 CLASE: 1 Ingestin DOMINIO: 11 Seguridad/Proteccin 3 CLASE: Lesin fsica

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas M/P Factores biolgicos. (heredofamiliares), peso de 79 kg, talla 1.55, IMC 32.91.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Estado de desequilibrio nutricional.

DOMINIO: 1 Promocin de la salud 4 CLASE: 2 Gestin de salud

Disposicin para mejorar la nutricin M/P Manifestacin de conocimientos sobre elecciones saludables de alimentos.

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PLAN DE CUIDADOS

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Proceso Enfermero DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS COMIT DE ENFERMERIA
SERVICIO CIRUGA

NIVEL 2

ESPECIALIDAD CIRUGA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 12 Confort

CLASE: 1 Confort fsico

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED, FR, CD) 00132. Dolor agudo R/C Agentes lesivos (fsicos) M/P Postura para evitar el dolor.Pg. 349. Observacin de evidencias de dolor Informe verbal de dolor

RESULTADOS Perfusin tisular: cardaca (0405). Pg.559. DOMINIO: Salud fisiolgica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)

INDICADORES (0400515) Frecuencia cardaca apical (040517) Presin sangunea sistlica (040518) Presin sangunea diastlica (040520) Arritmia

ESCALAS DE MEDICIN Escala (b) 1.-Desviacin grave del rango normal. 2.-Desviacin sustancial el rango normal. 3.-Desviacin moderada del rango normal. 4.-Desviacin leve el rango normal. 5.-Sin desviacin del rango normal .Escala (n) 1.-Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Leve 5.-Ninguno

PUNTUACIN DIANA Mantener Aumentar 2 2 1 5 2 2 4 4 4 12 2 2

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


CLASE: T Fomento de la comodidad psicolgica CAMPO: 3 Fisiolgico: conductual cuidados que apoyan el funcionamiento y facilitan los cambios de estilo de vida FUNDAMENTACION

INTERVENCION INDEPENDIENTE: 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia renal. Pg. 227 ACTIVIDADES

01 Animar al paciente a relajarse durante la estimulacin. 02 Explicar al paciente que se va a buscar una (s) zona (s) sensibles. 03 Observar pistas verbales o gestuales para identificar el punto de ubicacin deseados (como la emisin de un ay de dolor. 04 Registrar la accin y la respuesta del paciente a la acupresin.

Arriba del rango normal de la P/A puede provocar infarto. Controlar el ritmo del corazn La cafena es una sustancia estimulante produce un aumento ligero y transitorio de la frecuencia cardaca y de la presin arterial y puede provocar deshidratacin. El exceso de sodio se relaciona con la retencin de lquidos en los tejidos del cuerpo y por lo tanto, con el incremento de los valores de tensin.

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FECHA DE ELAB. Octubre 2012

ELABORO: Galera Claudia, Zapata Jannet

COORDINO: L.E.O Luis Jorge Fuentes Chan

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SERVICIO CIRUGA

NIVEL 2

ESPECIALIDAD CIRUGA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs

CLASE: respuestas de afrontamiento

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED, FR, CD) 00146. Ansiedad R/C Cambio en: el estado de salud M/P Dolor abdominal. Pag. 251.

RESULTADOS Estado nutricional (1004). Pag.466. DOMINIO: Salud fisiolgica (II) Clase: Nutricin (K)

INDICADORES (100402) Ingestin alimentaria (100408) Ingestin de lquidos (100403) Energa (100405) Relacin peso/talla

ESCALAS DE MEDICIN Escala (b) 1.-Desviacin grave del rango normal. 2.-Desviacin sustancial el rango normal. 3.-Desviacin moderada del rango normal. 4.-Desviacin leve el rango normal. 5.-Sin desviacin del rango normal.

PUNTUACIN DIANA Mantener Aumentar 1 3 2 1 7 4 4 4 4 16

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


CLASE: T Fomento de la comodidad psicolgica CAMPO: 3 Fisiolgico: conductual cuidados que apoyan el funcionamiento y facilitan los cambios de estilo de vida FUNDAMENTACION 1100. Esta revisin proporciona la informacin necesaria para reconocer la causa del problema y ayuda al paciente a empezar a hacer los cambios necesarios. Esta informacin ayuda al paciente a elegir los alimentos apropiados. El conocimiento de estos principios ayuda a que el paciente no adopte medidas severas en el plano diettico y disminuye el riesgo de una nutricin insuficiente. Estas prcticas ayudan al paciente a modificar su conducta. La cafena es una sustancia estimulante produce un aumento ligero y transitorio de la frecuencia cardaca y de la presin arterial y puede provocar deshidratacin. El exceso de sodio se relaciona con la retencin de lquidos en los tejidos del cuerpo y por

INTERVENCION INDEPENDIENTE: 1100 Manejo de la nutricin. Pag. 526 ACTIVIDADES

01 Utilizar el enfoque senero que de seguridad. 02 2. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. 03 Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico 04 Identificar los cambios a nivel de ansiedad. 05 Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del suceso que se avecina

lo tanto, con el incremento de los valores de tensin.

ELABORO: Galera Claudia, Zapata Jannet

COORDINO: L.E.O Luis Jorge Fuentes Chan

FECHA DE ELAB. Octubre 2012

Licenciatura en Enfermera.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS Proceso Enfermero COMIT DE ENFERMERIA
SERVICIO CIRUGA

NIVEL 2

ESPECIALIDAD CIRUGA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 4 Actividad/reposo

CLASE: 2 Actividad/ejercicio

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED, FR, CD) 00088. Deterioro de la ambulacin R/C Dolor M/P Deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas. Pag.121.

RESULTADOS Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Pag. 502. DOMINIO: Salud fisiolgica (II) Clase: Integridad tisular (L)

INDICADORES (110101) Temperatura de la piel. (110106) Transpiracin. (110113) Integridad de la piel. (110105)Lesiones cutneas

ESCALAS DE MEDICIN Escala (a) 1.-Grave comprometido. 2.-Sustancialmente comprometido. 3.-Moderadamente comprometido. 4.-Levemente comprometido. 5.-No comprometido. Escala (n) 1.-Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Leve 5.-Ninguno

PUNTUACIN DIANA Mantener Aumentar 1 4 1 4 1 4 3 12 Mantener 2 2 Aumentar 5 5

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


CLASE: L Control de piel/heridas CAMPO: 2 Fisiolgico: Complejo cuidados que apoyen a la regulacin homeosttica. FUNDAMENTACION

INTERVENCION INDEPENDIENTE: 3500 Manejo de presiones. Pag. 560. ACTIVIDADES

01 Colocar sobre un colchn/cama teraputicos adecuados. 02 Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin, si procede. 03 Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede. 04 Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente. 05 Colocar en una posicin que favorezca el drenaje urinario, si procede

3500. El manejo nutricio del sobrepeso tiene la finalidad de mejorar la alimentacin y peso corporal de los pacientes a travs de un sistema de alimentacin que facilite la adherencia a la dieta y el control de la ingestin calrica. Favorece el crecimiento y el desarrollo, mantiene la salud general, brinda apoyo a las actividades cotidianas y protege al individuo de las enfermedades y trastornos. El ejercicio es til para los msculos y las articulaciones para la atencin y concentracin, por la sensacin de bienestar que puede proporcionar.

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ELABORO: Galera Claudia, Zapata Jannet COORDINO: L.E.O Luis Jorge Fuentes Chan FECHA DE ELAB. Octubre 2012

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Proceso Enfermero DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS COMIT DE ENFERMERIA
SERVICIO CIRUGA

NIVEL 2

ESPECIALIDAD CIRUGA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio

CLASE: 2 Funcin gastrointestinal

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED, FR, CD) 00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional Ciruga M/P Dolor abdominal. Pag.108. R/C

RESULTADOS Conocimiento: manejo del peso (1841). Pag. 307. DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud (IV). Clase: Conocimientos sobre salud (S).

INDICADORES (184101) Peso personal ptimo. (184102) ndice de masa corporal ptimo (IMC) (184105) Relacin entre dieta, ejercicio y peso. (184109) Prcticas nutricionales saludables.

ESCALAS DE MEDICIN Escala (u) 1.-Ningn conocimiento. 2.-Conocimiento escaso 3.-Conocimiento moderado. 4.-Conocimeinto sustancial. 5.-Conocimiento extenso.

PUNTUACIN DIANA Mantener Aumentar 1 1 5 5

1 7

5 20

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: R Ayudar para hacer frente a situaciones difciles

CAMPO: 3 Conductual Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida. FUNDAMENTACION

INTERVENCION INDEPENDIENTE: 5220 Potenciacin de la imagen corporal. Pag. 655. ACTIVIDADES

01 Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga, si procede. 02 Ayudar al paciente a separar el aspecto fsico reciente en la imagen corporal del paciente. 03 Ayudar al paciente a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal, si procede. 04 Sealar la importancia de la cultura, religin, raza, gnero y edad del paciente en la imagen corporal. 05 Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

5220. La autoestima de los pacientes se menos afectada si su imagen cambia lo menos posible durante el proceso de su enfermedad Minimizar el cambio del paciente para que este se reconozca a si mismo, en mantener su autoestima, respeto a su cambio fsico y en evitar el rechazo y compasin social a la enfermedad.

4
FECHA DE ELAB. Octubre 2012

ELABORO: Galera Claudia, Zapata Jannet

COORDINO: L.E.O Luis Jorge Fuentes Chan

Licenciatura en Enfermera.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Proceso Enfermero DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS COMIT DE ENFERMERIA
SERVICIO CIRUGA

NIVEL 2

ESPECIALIDAD CIRUGA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 4 Actividad/reposo

CLASE: 2 Actividad/ejercicio

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED, FR, CD) 00016 Deterioro de la eliminacin urinaria Obstruccin anatmica M/P Retencin. Pag.91. R/C

RESULTADOSINDICADORESESCALAS DE MEDICINPUNTUACIN DIANAIntegridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Pag. 502. DOMINIO: Salud fisiolgica (II) Clase: Integridad tisular (L) (110101) Temperatura de la piel. (110106) Transpiracin. (110113) Integridad de la piel. (110105)Lesiones cutneas Escala (a) 1.-Grave comprometido. 2.-Sustancialmente comprometido. 3.-Moderadamente comprometido. 4.-Levemente comprometido. 5.-No comprometido.Mantener 1 1 ENFERMERIA (NIC) 1

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE
CLASE: B control de eliminacin

3Aumentar CAMPO: 1 conductual cuidados que apoyan el funcionamiento y facilitan los cambios de estilo de vida. 4 4 4 INTERVENCION INDEPENDIENTE: 3500 Manejo de presiones. Pag. 560. FUNDAMENTACION ACTIVIDADES 1.-Grave 01 Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, color, 2.-Sustancial olor y volumen 3.-Moderado 02 Limitar los lquidos durante 2 0 3 hrs antes de irse a la cama, si procede 4.-Leve 03 Limitar la ingestin de productos irritantes para la vejiga (refrescos de cola, caf, t 5.-Ninguno y chocolate) 04 Identificar las causas de los multiples factores que producen incontinencia (produccin urinaria, esquema de eliminacin, funcion cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo despus de la eliminacin y medicamentos) 05Proporcionar intimidad para la evacuacin.

3500. El manejo nutricio del sobrepeso tiene la finalidad de mejorar la alimentacin y peso corporal de los pacientes a travs de un sistema de alimentacin que facilite la adherencia a la dieta y el control de la ingestin calrica. Favorece el crecimiento y el desarrollo, mantiene la salud general, brinda apoyo a Mantener las actividades cotidianas y protege al individuo de las enfermedades y trastornos. 2 El ejercicio es til para los msculos y las articulaciones para la atencin y concentracin, por la sensacin de bienestar que puede proporcionar.
2Aumentar 5 5

12Escala (n)

5
FECHA DE ELAB. Octubre 2012

ELABORO: Galera Claudia, Zapata Jannet

COORDINO: L.E.O Luis Jorge Fuentes Chan

Licenciatura en Enfermera.

Proceso Enfermero

ANEXOS

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Licenciatura en Enfermera.

Proceso Enfermero

Historia Natural de la Obesidad CONCEPTO. La obesidad puede definirse como exceso de los depsitos de grasa en el cuerpo. PERIODO PREPATOGNICO Agente:
-La sobrealimentacin -Enfermedades metablicas: La diabetes, el colesterol, la hipertensin y el hipotiroidismo -Factores hereditarios: existe una predisposicin familiar en el desarrollo de la obesidad. -Factores psicolgicos: recurrimos a los alimentos cuando estamos presionados, tristes etc. -Factores sociales: comemos por compromiso: en celebraciones, en cierres de contratos, etc., lo que hace que comamos sin sentir hambre.

PERIODO PATOGNICO
Muerte

PREVENCIN SECUNDARIA
Secuelas Reduccin actividad fsica, perdida calidad de vida, deformacin sea.

Complicaciones -Disnea -Sndrome de Pickcwikc -Alteraciones ortopdicas Sntomas inespecficos -Menorrea Aumento en el peso -Alteraciones de la piel. corporal y en la masa Falta de energa, apnea -Sedentarismo evidente de tejido adiposo. obstructiva del sueo, -Diabetes Mellitus aumento de presin -Hipertensin Arterial Sntomas especficos

Husped:
Hombres y mujeres con mayor prevalencia en el sexo femenino.

El principal determinante de la conducta sangunea, disnea. alimentaria es el aprendizaje familiar y social.

Medio ambiente:

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN A LA SALUD PROTECCIN ESPECFICA DIAGNSTICO PRECOZ TRATAMIENTO

PREVENCIN TERCIARIA
LIMITACIN DEL DAO REHABILITACIN

Educacin y promocin de la salud. Alimentacin equilibrada. sana y

Dietas recomendadas. Actividad fsica recomendada.

Deteccin oportuna Diagnstico mdico.

Cambio hbitos alimentarios. Programas especficos actividad fsica. Medicacin. de

Ciruga de gastroplasta en banda, dieta regulada nutricionalmente, programas especficos de actividad fsica.

Psicolgica. Fsica. Social.

Actividad fsica diaria.

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Licenciatura en Enfermera.

Proceso Enfermero

BIBLIOGRAFIA

Berkow Robert; El Manual Merck de Diagnstico y Teraputica; Octava edicin; Ediciones Doyma S.A.; Barcelona, Espaa. Requejo Ana M, Ortega Rosa M.; Nutrigua; Segunda reimpresin; Editorial Complutense S.A.; 2006.

http://kepler.uag.mx/uagwbt/cirugiav10/clases/mhernia.pdf http://www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202005-05/Cir.%2052005. (14).pdf


Heather Herdman T; NANDA Internacional; ELSEVIER Bulechek Gloria M., Butcher Howard K., Joanne McCloskey Dochterman; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC); quinta edicin; ELSEVIER. Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean L., Swanson Elizabeth; Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC); cuarta edicin; ELSEVIER.

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