DR.

JARA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA

La HD es una emergencia mdica quirrgica, xq el 80-90% de los sangradores como Uds. saben, van a la emergencia, o sea xq ha presentado vmitos de sangre llamados, hematemesis o heces de color negro llamados melena. El mdico tiene q actuar inmediatamente. Lo primero q tienen q hacer apenas llega un px sangrando es ver cmo estn sus fxs vitales, xq el px puede llegar caminando, pero dentro de unos minutos o 1 hr, puede estar en estado de shock. Entos apenas llega tengo q ver como esta su PA, el pulso, y preguntarle si tiene algn trastorno, mareos o si ha notado q el volumen de su orina a disminuido, estos 4 parmetros son importantes. Tengo q ver la prdida, q cantidad a perdido y justo estos parmetros q ya mencionamos pues son muy importantes. Repaso de la anatoma del sistema digestivo Exiten factores agresivos q van a daar la mucosa gstrica Este es un esquema para q recuerden q el estomago tiene la forma de un saco, q sta cerrado en su parte superior por el esfnter esofgico superior (EES) y en su parte inf x el piloro. Anatmicamente tenemos de arriba hacia abajo: el fondo, el cuerpo, la regin del antro, curvatura menor, curvatura mayor y q su superficie en el cuerpo es rugoso, y esto es importante para poder adpatar el contenido o contacto del contenido con la pared gstrica.

Desde el punto de vista histolgico esta contituido x : Mucosa (habamos dixo q el cuerpo es rugoso, q tienen un epitelio mono estratifica de cel columnares altas y q la mucosa del cuerpo contiene clulas mucosas productoras de moco; cel. Parietales , productoras de HCL; cel. Principales productoras de pepsinogeno (pepsina). Estos desembocan en unos protuciones llamados foveolas y q estos son renovados cada 2 o 3 dias . Luego tienen la muscularis mucosae La submucosa, con el plexo submucoso de Meissner La capa muscular , con el plexo de mioenterico de Awerbach, q tiene q ver con el control de la actividad peristltica antroduodenal y la glandula gstrica.

Hay factores q regulan la secresion gstrica, tenemos factores locales como la somatostatina, la histamina q proviene de las clulas cebadas, la prostaglandina E2, la acetilcolina de fibras parasimpticas y la gastrina de las clulas T de Lan q tiene receptores q van a regular la secresion de HCL en la luz del estomago a travs de Mariana 1

DR. JARA la bomba de Cl y de la bomba de H; K ATPasa, esos son los q regulan la secresion gstrica de la pared.

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- Vaciamiento Fx secretora: - Secreta pepsinogeno, HCl, factor intrnseco, moco, bicarbonato y electrolitos.

DUODENO Fx motora, para mezclar el quimo con secresiones pancreticas, q llegan a la cavidad intestinal y tb va impulsar el contenido para facilitar su absorcin Fx secretora, el duodeno secreta moco y bicarbonato para proteger a la mucosa duodenal, tb secreta jugo intestinal, para la solubilizacion de sustancias q van a absorberse. X ultimo, desdobla a travs de enzimas a los macro nutrientes

Hay factores q estimulan y hay factores q inhiben , los factores estimulantes son: Ca citoplasmtico AMP cclico q van a actuar sobre la protein cinasa y esta estimula a esta bomba q hemos dixo y aumenta la secresion de HCl a la luz instestinal

Factores agresivos: Endgenos : HCl Pepsina Ac. Biliares Lisolecitina

Los factores q lo inhiben son : Prostaglandinas ( principalmente) xq bloquean al AMPc y entos no va haber mayor secresion de HCl. Somatostatina q va actuar directamente bloqueando la protein cinasa y reduciendo la secresion de HCl . Y tb para el Regulador del factor de crecimiento epidrmico.

Exgenos: se ven con muxa frecuencia AAs Alcohol Corticoesteroides(cuando lo damos en dosis altas o sea como drogas inmunosupresoras), se pude dar como antiinflmatorio hasta 30 gr y como inhibidor o inmunosupresor 40 +.

Entos pues hay un regular para evitar el exceso de HCl, q es gastrolesivo Fxs del estomago: Fx motora: - Almacena - Mezcla

Cualquiera de ellos cuando se dan en forma prolongada puede llevar a lesionde la mucosa o barrera gstrica El uso de quimioterapicos y esta bacteria es la q ltimamente esta dando los factores q son importantes tanto para una gastritis como para una ulcera pptica, Mariana 2

DR. JARA inclusive es considerado como uno de los factores de neoplasia maligna. Entos el organismo mismo, pone en juego mecanismos defensivos, para evitar q se lesione la mucosa, no solo hay factores lesivos sino tb factores de recuperacin, de restitucin. Primero tenemos una capa de moco y bicarbonato estable en la superficies de las clulas epiteliales q crean un microclima neutro, el moco tiene accin lubricante, retarda la retrodifusion de estos iones H q son gastrolesivos como el HCl, inhibe la accin del pepsingeno q es el precursor de la pepsina q es gastrolesivo, en la accin antibacteriana, esa es la primera defensa.

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submucosos q aportan oxigeno, q aportan nutrientes. Cuando nosotros tenemos un incremento del HCl, se produce un intercambio con el Bicarbonato, producindose una absorcin a travs de estos capilares hacia la mucosa produciendo la marea alcalina, q es protector para evitar la lesin gastrolesiva del HCl como es el caso de la pepsina Otro elemento, el ms importante son las prostaglandinas, sobre todo la prostaglandina E2 y la prostaciclina I2. Recuerden q las prostaglandinas son metabolitos del Ac araquidnico, x lo cual en el tubo digestivo se va a secretar no solo prostaglandina, sino tb pro inflamatorias, Leucotrienos, tromboxanos, el factor activante plaquetario, etc . Esta prostaglandinas tiene una fx primordial como citoprotector, aumenta el grosor y la viscosidad del moco, estimula la secrecin del bicarbonato, estimula la proliferacin celular, alargan el ciclo vital de estas clulas y tb mejora el flujo sanguneo mucoso, o sea q las prostaglandinas juegan un papel preponderante en el mecanismo defensivo de la mucosa gstrica. Tb tenemos al sistema nervioso entrico, los nervios aferentes submucosos, q van a liberar unas sustancias defensivas contra la mucosa, dentro de estas sustancias hay una q se llama la Calcitonina, q mejora el flujo sanguneo mucoso. Completando este mecanismo anterior, tenemos al Factor Fibroblstico fundamentalmente, q va a asegurar la regeneracin celular , la cicatrizacin, el factor fibroblstico, el factor epidrmico, disminuyen la secrecin de HCl, tiene accin angiognica y mejora la vascularizacin. Mariana 3

Luego tenemos clulas epiteliales superficiales, estas no solo segregan moco y bicarbonato sino q tienen fosfolipidos q rechazan, q son hidrfobos, o sea q rechazan a cualquier agente agresivo como es el HCl y la pepsina o sustancias pro inflamatorias y retardan la retrodifusion o previene la retrodifusion de estos iones hidrfobos. Otro factor es la renovacin celular, estas clulas son renovadas cada 3 o 5 das, a partir de clulas progenitoras. Luego tenemos el flujo sanguneo mucoso, aqu hay una red de capilar

DR. JARA Todo este conjunto impide la accin gastrolesivos del HCl y de la Pepsina, pero cuando estos agentes lesivos en mayor cantidad rompen esta barrera mucosa defensiva, se produce una disrupcin de esta capa de moco y bicarbonato, se pierde su accin hidrfoba.

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produce la hemorragia. Por la tanto es importante saber cual son los factores protectores y los mecanismos x los cuales se producen estos transtornos en la mucosa y como consecuencia de esto el sangrado correspondiente . HEMORRAGIA GIGESTIVA ALTA Como decamos antes la HDA es una emergencia medico quirrgica, y eso significa q cuando llega un px y es evaluado x el clnico, pues debe tener conocimiento del caso el cirujano, el anestesista y el gastroenterlogo endoscopista, xq yo puedo hacer rpidamente un Dx con una endoscpico de emergencia, una vez q el px est estabilizado hemodinmicamente.

En segundo lugar una lesin directa de estos agentes proinflamatorios, lesivos, daan la mucosa, entonces pierde su funcin de barrera, de contension, o sea hay retrodifusion de los de los iones H. Tercero va haber una injuria del endotelio microvascular, llmese xq completa su permeabilidad, xq se produce ruptura de esta microvasculatura con liberacin de globulos rojos , se le unen leucocitos y plaquetas para formar trombos y x ultimo se produce la necrosis de la mucosa y como consecuencia de esto hay una gran estasis microvascular hay isquemia y hay injuria y x ultimo hay liberacin de sustancias proinflamatorias, endotelinas, histamina, serotonina, Leucotrienos, tromboxanos, etc. Provenientes de las clulas endoteliales y de las clulas cebadas lesionadas, estos van a incrementar o acentuar la estasis microvascular y posterior isquemia y necrosis xq la isquemia es la q va llevar a la necrosis de la mucosa, se ulcera y se

Decamos q es una emergencia medico quirrgica q ocurre cuando se establece una comunicacin entre los vasos de la pared del tracto gastrointestinal y el lumen del tubo digestivo, es como si fuera una fstula, una unin hacia la cavidad. Trminos semiolgicos : Hematemesis: vomito de sangre, precedida de nuseas. Melena: sangre digerida en heces.

El color puede variar en una o en otra, puede ser rojo vivo o rojo oscuro como la borra del caf (el concho del caf) y eso se debe a q cuando la sangre se mezcla con el HCl, va formar hematina y eso da ese color oscuro. Lo mismo la melena, el color verdadero de la melena no es negro, es verdoso, pastoso y mal oliente, despus de 6 u 8 hrs x accin de las bacterias si va cambiar su color y es Mariana 4

DR. JARA negro y cuando es negro es xq ha perdido mnimo 100 cc. Hematokesia: sangre fresca x va rectal q proviene del ( toda HDA es sangrado x encima del ngulo de treizt), en cambio la hematokesia es x debajo del ngulo de treizt , sangre fresca x va rectal y puede haber excepciones. Si yo tengo un sangrado masivo del alto y xq la sangre estimula el peristaltismo tb puede salir rojo, pero eso es lo excepcional. Lo corriente es hematokesia es todo sangrado x debajo del ngulo de treizt. Rectorragia: es sangre fresca x va y de origen rectal, de ah procede esa sangre. Es una sangre roja y rutilante.

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perifrica aumentada para compensar esa perdida. 2. Hipoperfusin tisular a nivel de los rganos nobles, rin, cerebro y corazn. El rin con menor aporte de volumen, entos se va producir IR pre renal, salvo el px tenga patologa renal previa entos esta disminucin del volumen puede llevarlo a un IR aguda, incluso necrosis tubular aguda. En el cerebro la hipoxia va producir insuficiencia cerebral isquemia vascular cerebral transitoria. En el corazn el menor aporte de oxigeno a la coronaria, puede llevar desde una angina de pecho hasta un infarto agudo de miocardio, y con esto tengan muxo cuidado xq cuando uds. Vean en emergencia un px sangrador, no es lo mismo un px sangrador joven q un sangrador adulto mayor xq a esa edad las funciones cardiacas estn disminuidas en un 50% y si tengo poco volumen y entos esto va llevar a una insuficiencia, a un infarto, x eso es q todo px sangrador hay q monitorizarlo a penas llega ( pulso, PA, volumen urinario, estado de conciencia, etc). Esto de la insuficiencia coronaria y la hipoperfusin va llevar a hipoxia tisular y esto va producir shock en casos severos de hemorragia masiva y luego acidosis metablica, el organismo compensa el volumen perdido mediante la accin del eje RAA ( renina, angiotensina, aldosterona) y asi tb como la secrecin de la hormona anti diurtica asi como de catecolaminas, el objetivo restablecer el volumen perdido y x suspuesto q el restablecimiento produce una dilucin de las protenas y reduccin del hematocrito y la Hb xq como mecanismo compensador hace Mariana 5

Tb hay casos de falsas hematemesis y melenas, x ejemplo una epistaxis masiva y sobre todo posterior, una gingivorragia, o de repente antes de esto haba tomado un caf, colas negras o vino y pues puede dar ese color oscuro como falsas melenas o falsas hematemesis, o puede haber estado comiendo espinacas, sangrecita, beterraga o tal vez toma medicamentos, x eso hay q preguntar si toma Fe o el bismuto (mx de 50 aos atrs q es antidiarreico y ahora dicen anticido) y q dan las heces de un color oscuro, esas son las falsas melenas. Q es lo q pasa cuando hay un sangrado masivo? Ya les he enseado en la clase de shock q cuando hay perdida de volumen se va producir un shock hipovolemico. 1. Se produce disminuido gasto cardiaco y resistencia

DR. JARA hemoconcentracin y posteriormente viene la hemodilusin esto es importante xq uds. Piden un examen Hb, Hto dicen, me han dixo q cuando la Hb esta por debajo de 8gr tengo q transfundir sangre, encontraron 10, entos todava no, pero hay q pensar q esta hemoconcentrado x eso hay q saber a q hora sangro y q tiempo despus de sacado la muestra de sangre, si es dentro de las 6-12 hras entos esta cifra no es real xq esta hemoconcentrado, pero si Ud. de inicio le encuentra 9 gr y dice noo me han dixo q es x debajo de 8, pues este px debe tener realmente 7 . Y como consecuencia de esta hipoxia, a nivel hematopoytico, hay liberacin de plaquetas y de leucocitos. Interrogar sobre los dos sntomas ms importantes. Hematemesis, se pregunta si la sangre ha sido viva, son coagulos o negros, xq esto nos va definir a q nivel es el sangrado, es sangre viva o es material oscuro. La frecuencia, puede a haya sangrado 2 o 3 veces, q cantidad a sangrado en cada uno de esos, xq eso me va servir para valorar el estado hemodinmica, para saber si el px esta entrando en shock hipovolemico, entos esto es importante. Si acompaanado la hematemesis el px tiene perida del conocimiento, sudoracin fra y tiene dolor de pecho y ausencia de orina, este px entos tiene una hemorragia severa, aunado a preguntarle de q color es el vomito, si adems tiene los sntomas ya mencionados. En lo q se refiere a la melena es lo mismo, color ya hemos dixo q variar de acuerdo al tiempo, la evacuacin si es continua o si es intermitente, la frecuencia y la cantidad, todo eso tb se valora igual q la hematemesis, y preguntar x los

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antecedentes, q lo vamos a ver en el interrogatorio, o sea q factor a precipitado el sangrado, primeramente si tiene enfermedades anteriores, xq puede tener una enfermedad en la q esta utilizando corticoesteroides, AINES o tiene una neoplasia y esta recibiendo quimioterapicos. Alcohol, AAS, drogas antireumaticas AINES, los corticoesteroides y tb el strees (el de todos los das nooo, sino q hay enfermedades q a posteriori pueden producir muxoo sangrado) Cuando tengan un px en emergencia lo primero q tienen q hacer es: 1. Valoracin del estado hemodinamico. - PA - frecuencia del pulso - fx renal - estado de conciencia - algunos incluso coinciden en ver cmo est la funcin respiratoria. Todo esto hay q hacerlo con mayor ainco y acuciosidad en el adulto mayor.

El cuadro anterior lo lee tal como esta. No eso solo eso (se refiere al lo q dice en el cuadro) una hemorragia masiva puede Mariana 6

DR. JARA causar lesin en el hgado, necrosis centro lobulillar, ictericia, amaurosis, ceguera y puede ser un factor precipitante de encefalopata heptica y esto xq la Hb como contiene protenas y cuando hay un sangrado esas protenas van al intestino para formar amoniaco x accin de las bacterias, entos luego el amoniaco pasa al hgado, pero si este es insuficiente entos el amoniaco pasa al cerebro. Luego viene un interrogatorio preciso, para saber donde es la lesin, es esfago, estomago oes 1, 2 , 3, 4 porcin del duodeno, preguntar x discrasias sanguneas q producen sangrado y no xq tenga una lesin. El antecedente de alcoholismo, xq el alcohol xq puede daar o lesiona la mucosa gstrica, produce lesin aguda y xq el alcohol en un 20% puede llegar a compromiso del hgado, desde hgado graso, hepatitis alcohlica, cirrosis. Y la cirrosis va producir sobre la circulacin Hipertensin portal y esta se manifiesta x las varices esofgicas, a nivel del estomago y tb del recto (hemorroides), entos si yo tengo un px cirrtico descompensado y tiene HTP entos lo q va suceder es q se rompen las varices esofgicas y se produce una hematemesis. Preguntar si el px antes de este cuadro estuvo vomitando en forma seguida, si estuvo bebiendo y comenz a vomitar en forma muy frecuente, vmitos, vmitos y si en una de esas ya no solo vomito contenido alimenticio sino tb sangre. En la hematemesis gravdica q ha sucedido, pues se ha producido la ruptura de la unin gastro esofgica, una ruptura lineal, vomitos, Sindrome de mallory Weis.

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Preguntar al px si anteriormente a la hemorragia tuvo dolor, el tipo de dolor ( me levanto con dolor, como y me calma el dolor, a media maana tengo q comer algo para q me calme y en la tarde sucede lo mismo, esto dura 3,4 5 das y despus desaparece solo y despus de un tiempo vuelve a aparecer) todo eso es caracterstica del dolor ulceroso. Entos si el px dice q tiene el dolor abdominal tpico q no es nada tpico, entos tengo q pensar q ese sangrado es de una ulcera y es aguda el sangrado. Px poli traumatizado, quemaduras extensas o intervenciones quirrgicas y despus de horas o das sangra, eso es una ulcera de stress, preguntar si este px ha estado tomando medicamentos como x ejemplo si tiene reumatismo toma AINES o en una enfermedad autoinmune donde se usa muxo lo corticoesteroides como el caso del LES, todos esos van a producir lesiones agudas de la mucosa. Si es cirrosis ya saben las causas ms frecuentes del sangrado. Intervenciones quirrgicas esto ya casi no lo vemos. anteriores,

Anteriores a los bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones, px est con ( no se entiende sorry) es sangrado y despus de ese sangrado viene la reseccin de una parte del estomago con nombres o epnimos (creo q dice) dibrot 1, dibrot 2 y en ese muon se pude formar otra vez una ulcera . Y si el px dice q est haciendo deposicin negra y q a notado q a comenzado a bajar de peso o q tiene poco apetito, entos tenemos q pensar q es una neoplasia gstrica xq la neoplasia se puede ulcerar, no hay eso de ulcera benigna q se transformo en maligna eso noooo hay, la ulcera es benigna siempre, Mariana 7

DR. JARA pero la neoplasia si se puede ulcerar y entos sangra, entos si el px dice q junto con el sangrado tiene anorexia y baja de peso, tenemos todo el derecho a sospechar q tiene una neoplasia. Siempre q el px llega a emergencia tenemos q descartar q el px este en shock hipovolemico, si encuentro contractura, espasmos de los rectos abdominales, eso el un indicaticastivo de q tiene ulcera activa, en algunos casos puedo palpar una tumoracin, x ejemplo las neoplasias de estomago tipo linfoma puedo palpar, si palpo la tumoracin debajo de treizt, no tiene apetito y sangra, entos debo pensar q es una neoplasia, un CA gstrico. En algunas oportunidades en un 40 o 50% no mas, hay q buscar el glagio de virchof q se ve en las neoplasias gstricas, sobre todo en estas neoplasias q hay una casi destruccin de todo estomago se llama GINITIS CLASICA ? pero su ausencia no significa q no hay neoplasia. La sangre estimula el peristaltismo, hay q buscar estigmas de insuficiencia heptica, xq si se encuentra en un px q junto con sangrado hay ictericia, tiene ascitis, tiene circulacin colateral, tiene telangiectasias, voy a pensar q el sangrado es por insuficiencia heptica x una hipertensin portal, produce ruptura de varices esofgicas o varices gstricas. Palar bazo y observar purpuras, petequias tb significa una discrasia y x ultimo siempre hacer Tacto rectal. Despus de esto se piden pruebas auxiliares para ver cul es la perdida sangunea, para reponerla. Ya hemos dicho q la hemoglobina tiene su Hto su valor real despus de las 24 hras cuando ya hay hemodilucin.

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La urea y creatinina, xq tiene protenas entos se da formacin de urea, dentro de la 24 hrs se eleva la urea, pero no por dao renal sino x el sangrado, lo mismo q la creatinina, si yo encuentro una creatinina elevada, pues quiere decir q este px ya tena una IR, o sea q el sangrado ya se ha intensificado mas. Perfiles de coagulacin. Biokimica heptica Y en los pxs adulto mayor el EKG y los Gases arteriales. Y por ultimo dentro de los exmenes mas importantes de todos, despus de q lo han estabilizado hemodinmicamente al px, se pide la ENDOSCOPIA, este es el examen fundamental, hay la endoscopia de urgencia, en el caso de q el px este normal, su pulso normal, endoscopio y pues aca esta la causa del sangrado, para hacer el tx adecuado. Esto ya es mas especfico, el rebagliati tiene una unidad de hemorragia digestiva y eso permite q la mortalidad baje, x cierto q ya bajo en un 10 % y muxas veces la mortalidad es xq no se llega a encontrar la causa. CRITERIOS GRAVEDAD PRONSTICOS DE

mayores de 55 aos si ingres en shock si tiene enfermedades asociadas (no es lo mismo un px sangrador con sus org normales a un px q tiene IR, cardiaca, heptica, x supuesto q la respuesta va ser pobre xq est con una falla multiorgnica px q tiene Hb x debajo de 8gr y uds no lo transfunden, cuidado xq es un px grave. Mariana 8

DR. JARA Si despus de haber transfundido 5 unidades despus de las 24 primeras hras, no cede o el px sigue shokado, entos hay q llamar al cirujano, xq algo est pasando y tiene q averiguar.

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Neoplasia Gstrica Sidrome de Mallory Weisse Hernia del hiato esofgico Discrasias sanguineas Malformaciones arterio venosas

Despus hay criterios endoscpicos, pero lo q ms nos interesa es los criterios clnicos, el resto es solo para conocimiento. Esto es mas q todo para saber q es lo q voy a hacer con el el px, para saber q pronostico tiene el px. Signos de hemorragia, la localizacin y los q estn en la cara posterior del bulbo o el borde superior, es grave xq x ah discurre la arteria y pues un sangrado arterial no nos va ayudar , felizmente q la mayora de los sangrados son venosos, la ulcera tiene q ser mayor de 1 cm. Estos son los grados de Forreest ya para cuando hagan el captulo de gastroenterolgia en M1 van a ampliar mas , estas son las caractersticas y de todas estas de la q hay q tener cuidado es de esta q miren un informe y nos dicen q tiene vaso visible xq esto nos est diciendo en cualquier momento puede volver a sangrar, entos Uds. Tienen q hacer los controles o q se observe si es q hacen deposiciones negras q quiere decir q el px est sangrando. Estas son las causas ms frecuentes, y de todas ellas esta es el 80% o + es la ulcera pptica sangrante aguda y de lesiones agudas de la mucosa gstrica y como tercer lugar las varices esofgicas. Estas son infrecuentes pero hay q tener en cuenta, si yo le hago una endoscopia y no el encuentro ulcera pptica, no hay lesin aguda de la mucosa, no hay varices, entos tengo q pensar en estas otras causa .

X ultimo este es un esquema bsico de un px sangrador con HDA.

Si esta activo o no, es el color el q me va definir, esta compensado o descompensada, pues lo dice las fxs vitales y x ultimo voy a catalogarlo si es severa, moderado y leve a travs de sus fxs.

Mariana