Reabilitao Cardiovascular

Dra. Susimeire Buglia

Seo de Reabilitao do Inst. Dante Pazzanese de Cardiologia Servio de Ergometria do Hospital do Corao So Paulo

Todas as partes do corpo que tm uma funo, se forem usadas com moderao e exercitadas em trabalhos com os quais esto acostumadas, tornam-se saudveis, bem desenvolvidas e envelhecem mais lentamente, mas se no usadas e deixadas ociosas se tornam mais aptas s doenas, deficiente em crescimento e envelhecem mais rapidamente Hipcrates 460-377 a.C.

LEIS DA SADE * Respirar ar puro * Comer alimentos apropriados * Beber as bebidas certas * Exercitar-se * Ter um bom sono * Ter funcionamento dirio do intestino * Controlar as emoes Claudius Galenus (131-201 d.C.)

Hipcrates Galeno

1950 Estudos epidemiolgicos

1987

2005

Medicina baseada em evidncia

* Estudos epidemiolgicos demonstraram que sedentarismo contribue para incio precoce da DAC, sua progresso, com o dobro de risco de morte prematura * Associao entre atividades fsicas profissionais e atividades fsicas nas horas de laser com menor mortalidade cardiovascular * Benefcios da atividade fsica no diabetes, cncer, hipertenso, obesidade * Benefcios nas doenas cardacas

7820 Homens (45 a 50 anos) acompanhados 9 anos (1976 a 1985)

7 6 5 4 3

6,3 5,1 3,6 2

Sesses de esportes

2 1 1 0 DAC % R.R. 0,81 0,57 0,32

Zero 1a3 4a7 >8

Morris JN et al 1985-1987 apud Pollock ML & Schmidt DH Doena Cardaca e Reabilitao Revinter-Rio de Janeiro, 2003

12138 Homens (alto risco de 35 a 57 anos)seguidos 8 anos (1973 a 1981)

8 7 6 5 4 3 2 1 0

7,2 6,4 5,8

Kcal/dia

BAIXO MODERADO ALTO

1 0,88 0,81
DAC % R.R.

Leon AS et al. The multiple risk factor intervention trial. JAMA 258:2388, 1987

16936 Homens (35 a 74 anos) acompanhados 10 anos (1962 a 1972)

6 5 4 3 2

5,8
Gasto de energia semanal

3,5
<2000Kcal >2000Kcal

1
1 0 DAC p/ 1000 R.R.
Paffenbarger RS et al Am J Epidemiol 108:161,1978 e JAMA 252:491,1984

0,61

RISCO RELATIVO PARA MORTE POR TODAS AS CAUSAS

6213 homens seguidos por 5,5 anos

Capacidade Fsica
1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

0,59 0,46 0,28

M.baixa Baixa Moderada Alta

* 1000 Cal/semanais aumentou em 1 Met a capacidade fsica * Ambos determinaram queda de 20 % na mortalidade

Nvel de Atividade Fsica

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

1 0,63 0,42 0,38

* As duas variveis foram preditoras independentes de mortalidade

M.baixa

Baixa

Moderada

Alta

Myers J et al. Fitness versus physical patterns in predicting mortality in men. Am J Med 2005; 117:912-918

56 Homens com treinamento 2h/s a 75 % da FC pico e dieta x 57 controles

60 50 40

50 42

54

30
30 20 10 0
Progresso Progresso S/ mudanas mudanas S/ Regresso Regresso
Schuler G. et al Circulation 1992; 86:1-11

20 4

TREINADOS CONTROLE

73743 Mulheres ps menopausa (50 a 79 anos) acompanhadas 3,2 anos

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

1 0,82
0,73 0,63

1 0,81
0,68
Gasto de energia semanal

0,55
0,58

0,48

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

BRANCAS

NEGRAS

Manson JE et al Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women N Engl J Med 347:716, 2002

56 Homens com treinamento 2h/s a 75 % da FC pico e dieta x 57 controles

60 50 40

50 42

54

30
30 20 10 0
Progresso Progresso S/ mudanas mudanas S/ Regresso Regresso
Schuler G. et al Circulation 1992; 86:1-11

20 4

TREINADOS CONTROLE

73743 Mulheres ps menopausa (50 a 79 anos) acompanhadas 3,2 anos

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

1 0,82
0,73 0,63

1 0,81
0,68
Gasto de energia semanal

0,55
0,58

0,48

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

BRANCAS

NEGRAS

Manson JE et al Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women N Engl J Med 347:716, 2002

Associao entre atividades fsicas profissionais e atividades fsicas nas horas de lazer com menor mortalidade cardiovascular
* 17 Estudos envolvendo 623 653 indivduos 21 Estudos envolvendo 181 495 indivduos

* Powell KE et al. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Ann Ver Public Health 1987;8:253-287 Berlin J et al. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990; 132:12-28

Nmero de indivduos a serem tratados aps infarto do miocrdio para se salvar uma vida
Reabilitao cardaca....... = 66 e 49 (95% CI:26-120) Beta-bloqueador............... = 84 Antiadesivo plaquetrio.... = 306 Estatina............................. = 11 a 56

A determinao da relao exata entre a atividade fsica e a morte prematura por doena coronria ir levar, pelo menos, 100 anos. Pessoalmente, no posso esperar tanto. Em vista disso, tomei a deciso de me exercitar. Per-Orlof Astrand

Reabilitao Cardiopulmonar e Metablica: Aspectos Prticos e Implicaes Legais.

Tales de Carvalho e colaboradores
1. INTRODUO Este documento compe a trilogia de normatizaes e/ou diretrizes sobre reabilitao, produzida sob responsabilidade da Sociedade Brasileira de Cardiologia, iniciada em 2004, com a publicao da Normatizao dos Equipamentos e Tcnicas da Reabilitao Cardiovascular Supervisionada (1), sendo elaborado em sintonia com o Projeto de Reabilitao Cardiopulmonar e Metablica (RCPM), fruto de uma parceria do Departamento de Ergometria e Reabilitao da Sociedade Brasileira de Cardiologia com o SBC-Funcor, tendo como objetivos: a) implantar programas de reabilitao no sistema de sade pblico e privado; b) proporcionar treinamento em RCPM; c) desenvolver estudos cientficos multicntricos sobre programas estruturados de reabilitao. O documento visa, principalmente, contribuir para o xito do primeiro dos objetivos citados, participando do processo de viabilizao de novos programas, considerando que acultura que priorize a RCPM, transcende uma necessidade da sade pblica, sendo relevante, tambm, em termos sociais e econmicos.

4. ASPECTOS LEGAIS
RESPONSABILIDADES MDICO ASSISTENTE: Obrigao de encaminhar os pacientes que preencherem os critrios de admisso, para programas de RCPM disponveis. Pode ser considerado negligente e/ou omisso caso deixe de encaminhar paciente que deixou de se beneficiar desta modalidade teraputica.

MDICO RESPONSVEL PELO RCPM: Deve estar adequadamente treinado em RCPM e ser conhecedor das tcnicas de reanimao cardiopulmonar. Tem total responsabilidade sobre o programa. Tem inclusive a incumbncia de treinar os outros recursos humanos. Tem, tambm, a responsabilidade pela avaliao e libe-rao prparticipao, verificando se o paciente preenche as condies para iniciar o programa. DERC/SBC-2006

Associao entre atividades fsicas profissionais e atividades fsicas nas horas de lazer com menor mortalidade cardiovascular
* 17 Estudos envolvendo 623 653 indivduos

21 Estudos envolvendo 181 495 indivduos

* Powell KE et al. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Ann Ver Public Health 1987;8:253-287 Berlin J et al. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990; 132:12-28

Nmero de indivduos a serem tratados aps infarto do miocrdio para se salvar uma vida
Reabilitao cardaca....... = 66 e 49 (95% CI:26-120) Beta-bloqueador............... = 84 Antiadesivo plaquetrio.... = 306 Estatina............................. = 11 a 56

ATIVIDADE FSICA HABITUAL

OBJETIVO PRIMRIO

PREVENO DAC

OBJETIVO SECUNDRIO

REDUZ RISCO DE DOENAS CRNICAS

DM II DEPRESSO NEO MAMA, COLON OBESIDADE

DIMINUIO SINTOMAS DCVAS MORBI-MORTALIDADE QUALIDADE DE VIDA

EFEITOS DIRETOS

CAPACIDADE FSICA ENDURANCE FORA MUSCULAR

Thompson P et al. Circulation 2003; 107:3109-3116

Reabilitao Cardiovascular
Melhorar e manter a sade cardiovascular por meio de programas Individualizados desenhados para otimizar o estado fsico, psicolgico, social, laborativo e emocional. Este processo inclui a modificao de fatores de risco, a preveno secundria de novos eventos cardacos assim como a progresso da doena.

Reabilitao Cardiovascular e Coronariopatia

Reduo da incidncia de recorrncia de IAM no fatal no seguimento de 5 e 10 anos;
Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac reabilitation programs. JAMA. 1986; 256: 1160-3

Depresso ps-IAM: fator independente de risco para mortalidade;

Frasure- Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA. 1993;270:1819-25

Influncias benficas do treinamento fsico no psiquismo;

Hellertein H. Exercise therapy in coronary disease. Bull NY Acad Med. 1968;44:1028

Reabilitao Cardaca e ICC

Dcada de 70 e 80: primeiros estudos de treinamento fsico e disfuno ventricular Ao do exerccio sobre o consumo de oxignio 1990 (Lancet;335:63-6) Melhora do dbito cardaco 1992 (Circulation;852119-31)

Melhora do balano autonmico 1995

(Circulation;25:1239-49)

Ao sobre a funo endotelial 1996(Circulation;93:210-4) e 2001(JACC;37:392-7)

Reabilitao e HAS
Estudos epidemiolgicos tm demonstrado relao inversa entre presso arterial e atividade fsica habitual ou nvel de condicionamento fsico* Com exerccio:
Reduo da PA deve ocorrer de 4 a 6 semanas Declnio maior em obesos PAS: 5-7 mmHg PAD: 3-5 mmHg

A reduo de pelo menos 3 mmHg na PAS-PAD apresenta uma reduo de DAC 5-9%, AVC 8-14% e mortalidade por todas as causas de 4%**
*World Hypertension League. J. Hypert, 1991 **Whelton PK JAMA 2002, 288:1882-1888

REABILITAO CARDACA
Conceito que se confunde com preveno secundria; Implica a utilizao de recursos abrangentes envolvendo mudanas comportamentais, controle dos fatores de risco e tratamento na tentativa de evitar recorrncia da doena, promover regresso e prolongamento da vida com qualidade; Exerccio apenas uma das ferramentas;

REABILITAO CARDACA

Incio do programa dentro de 2 semanas aps TE se o mesmo evidenciar baixa ou moderada probabilidade para eventos adversos; Programa dirigido por um mdico, coordenado por uma enfermeira e com auxlio de nutricionistas e psiclogos;

REABILITAO CARDACA
Abrange apenas 10 a 20% dos pacientes; Razes: - Distribuio heterognea destes programas; - Pacientes no so referendados principalmente mulheres e idosos; Programas de aplicao domiciliar;

NEJM, vol. 345, no. 12. September 20, 2001

POSICIONAMENTO OFICIAL DO COLGIO AMERICANO DE MEDICINA DO ESPORTE

A maior parte dos pacientes coronariopatas deve participar de um programa de exerccios individualmente prescritos para atingir uma sade ideal dos pontos de vista fsico e emocional

Programas de Reabilitao Cardiovascular

Qual a melhor atividade? Quais as consideraes fisiolgicas? Quais as consequncias? Qual o risco? seguro? Qual a dose?

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Riscos
Leses ortopdicas Eventos cardacos Efeito colateral de medicamentos Pesar riscos e benefcios
25 a 50% de diminuio de risco CV 55% aumento de leses msculo-esquelticas

Riscos Inerentes Reabilitao Cardaca

Nmero de eventos coronarianos: 1/112000 pacienteshora; Nmero de iam no fatal: 1:294000 pacientes-hora; Mortalidade: 1/784000 pacientes hora;

Franklin ba, bonzheim k, gordon s, timmis gc. Safety of medically supervised outpatient cardiac reabilitation exercise therapy: a 16 year follow-up. Chest 1998; 114: 902-906

REABILITAO CARDACA
ESTRATIFICAO DE RISCO Classe A
Homens > 45 anos Mulheres > 55 anos assintomticos, Ausncia de DCV e fatores de risco presentes

Teste de esforo supervisionado pr-incio de atividades

REABILITAO CARDACA
ESTRATIFICAO DE RISCO Classe B
Angina estvel; Ps IAM, CRVM ou PTCA com estabilidade clnica; Teste ergomtrico:
Capacidade funcional menor ou igual a 6 MET sem evidncia de isquemia; Comportamento normal da PA e ausncia de TVS ou TVNS; Habilidade para monitorizar intensidade do esforo;

Sesses inicialmente supervisionadas

REABILITAO CARDACA
ESTRATIFICAO DE RISCO

Classe C
Classe III ou IV; Teste Ergomtrico:
Capacidade Funcional < 6 MET; Angina ou alteraes do segmento ST em intensidade de esforo inferior a 6 MET; Queda da PAS; TVNS;

PCR prvia;

Superviso dos exerccios se faz necessria at mudana de classe

REABILITAO CARDACA

EXERCCIOS DE CONDICIONAMENTO ESTO CONTRA-INDICADOS: ANGINA INSTVEL; INSUFICINCIA CARDACA DESCOMPENSADA; ARRITMIAS SEM CONTROLE;

REABILITAO CARDACA
Efeitos benficos

Aumento da capacidade funcional; Reduo dos sintomas e maior disposio para atividades dirias;

REABILITAO CARDACA
Modificaes induzidas pelo programa

Morfolgicas
Aumento de massa muscular de VE e VDF ausentes; Adaptaes perifricas: -aumento da massa das fibras musculares, dos capilares e da capacidade oxidativa; - Aumento da capacidade vasodilatadora da musculatura esqueltica; Gera menor FC e PA naquele nvel de esforo promovendo reduo dos sintomas;

REABILITAO CARDACA
Modificaes induzidas pelo programa

Hemodinmicas
Aumento do fluxo coronariano; Aumento da frao ejeo VE: - alta intensidade de exerccio gerando
adaptaes centrais ao treinamento;

(Hagberg JM. Physiologic adaptations to prolonged high- intensity exercise training in patients with coronary artery disease)

REABILITAO CARDACA
Modificaes induzidas pelo programa Metablicas
Aumento da reserva de glicognio muscular; Aumento da utilizao de gorduras e remoo de lactato; Aumento de enzimas do metabolismo aerbico; Aumento do consumo de O2;

REABILITAO CARDACA
Modificaes induzidas pelo programa

Reduo de triglicrides e LDL; Aumento de HDL;

MODIFICAES SO MAIS PRONUNCIADAS SE ASSOCIADAS A ORIENTAO NUTRICIONAL, PERDA DE PESO E MEDICAO

REABILITAO CARDACA

Reduz mortalidade total e cardiovascular; Reduo de morte sbita cardaca;

Estes resultados independiam de quando o exerccio havia sido iniciado ps iam ou se exerccio estava associado a modificaes de outros fatores de risco

Oldridge nb, guyatt gh, fisher me, rimm aa. Cardiac reabilitationafter myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. Jama. 1988; 260:945-50

PRINCPIOS GERAIS DA APLICAO DE EXERCCIOS FSICO EM CORONARIOPATAS

Exerccio prescrito deve ser individualizado e baseado em caractersticas clnicas, fatores de risco, idade e capacidade funcional do paciente

PRINCPIOS GERAIS DA APLICAO DE EXERCCIOS FSICO EM CORONARIOPATAS

Exerccios isotnicos; Exerccios de resistncia muscular com pesos pequenos e em aparelhos podem ser empregados para propiciar aumento do tnus muscular; Sesses devem incluir aquecimento, estmulo e desaquecimento; Frequncia das sesses de no mnimo trs vezes por semana; A carga de trabalho deve ser avaliada na vigncia de medicao; Reavaliao a cada seis meses;

PRINCIPAIS COMPONENTES DA PRESCRIO

1 - Freqncia 2 - Intensidade 3 - Durao
Exclusiva do cardiologista nos doentes cardiopatas

4 - Modo

5 - Progresso

Riscos da atividade fsica em cardiopatas

* Risco de sndrome coronria aguda

* Risco de insuficincia cardaca

* Risco de arritmia cardaca

* Risco de morte sbita

* Efeitos de isquemia prolongada

PAR-Q : QUESTIONRIO DE PRONTIDO PARA

ATIVIDADE FSICA
Soc. Canadense para Fisiologia do Exerccio

1 - Seu m mdico dico j afeco o card cardaca aca e que m j lhe disse que voc portador de uma afec afec card somente deve realizar atividade f fsica sica recomendada por um m mdico? dico? f m 2 - Voc sente dor no t trax rax quando realiza atividade f fsica? sica? t f 3 - No ltimo ltimo ms, voc teve dor tor torcica cica quando no estava realizando atividade tor f fsica? sica? 4 - Voc perdeu o equil equilbrio brio em virtude de uma tonteira ou j equil j perdeu a conscincia? 5 - Voc sofre de algum problema sseo sseo ou articular que poderia ser agravado por uma mudan mudana a na sua atividade f fsica? sica? mudan f 6 - Seu m mdico dico est diurticos) ticos) m est lhe receitando atualmente medicamentos (por exemplo diur diur para presso arterial ou alguma condi condio o card cardaca? aca? condi card 7 - Voc est est a par de alguma outra razo pela qual no deveria realizar uma atividade f fsica? sica?

Estratificao inicial de risco ACSM

BAIXO RISCO
Homens < 45 anos e mulheres < 55 anos assintomticos e com um fator de risco

RISCO INTERMEDIRIO
Homens > 45 anos e mulheres > 55 anos com dois ou mais fatores de risco

RISCO ALTO
Indivduos com sintomas ou com doena pulmonar ou cardaca conhecida

AVALIAO DE RISCO NA DOENA CORONRIA

1 - Dados clnicos
Anamnese e exame fsico

2 - Eletrocardiograma 3 - Rx de trax

4 - Teste Ergomtrico
5 - Ecocardiograma 6 - Cintilografia miocrdica 7 - Ventriculografia 8 - Cineangiocoronariografia

Estratificao de risco aps evento coronrio agudo BAIXO RISCO

Capacidade > 7 MET Ausncia de isquemia Funo ventricular esquerda normal FE> 50 % Ausncia de arritmias

RISCO INTERMEDIRIO
Isquemia no teste e ou cintilografia FE 35-49 % Arritmias no complexas

RISCO ALTO
Isquemia significativa no teste e ou cintilografia FE < 35 % Arritmias complexas Capacidade Fsica 5 MET no TE limitado por sinal/sintoma

Atividade Fsica na Preveno Secundria

Papel do mdico/cardiologista
Desejvel
* Estratificao de risco para o exerccio * Prescrio dos limites para o exerccio * Orientao geral e particularizada para a atividade fsica

Obrigatria
* Estratificao de risco para o exerccio * Prescrio dos limites para o exerccio

Aplicao dos exerccios pelo Educador Fsico/Paciente

FREQUNCIA CARDACA ATINGIDA DURANTE TE SINTOMA LIMITANTE

Segundo recomendaes do American College of Sports Medicine Intensidade do treinamento dada pela FC que representa 70 a 90% da FC pico atingida num teste sintoma limitante; Equivale a 60-80% do VO2 pico; Subestima em 15% a FC alvo de treinamento;

INTENSIDADE DO EXERCCIO
1. 60 a 85 % da FC atingida no teste 2. Frmula de Karvonen-FCT=FCR + (FCP-FCR) x 0,60 a 0,85 3. MET (3,5 ml/kg/min.) 4. Escala de Borg 5. Dosagem de lactato 6. Teste cardiopulmonar

MTODO DE KARVONEN

FCT = FCR + (FCM-FCR) X 0,60 A 0,85

Exemplo: 120 - FCMx: 180 BPM; - FCRep: 60 BPM; - (FCM FCR) x 0,6 = (180 60) X 0,6 = 72 (B) - FCR= 60 B = 72 60 + 72 = 132 FCT = 132

UNIDADES METABLICAS
MET: metabolismo basal de um indivduo em repouso; 1 MET = 3,5 ml/kg/min de consumo de O2; Determina-se pelo te a quantidade de MET que o indivduo pode dispor para os exerccios; Soma-se o nmero de MET alcanados no TE a 60 obtendo-se um valor percentual que multiplica-se novamente pelo nmero de MET mximo do TE;

ATIVIDADE
Dirigindo Vestindo Banho de chuveiro Atividade sexual Andando 1,6 km/h Andando 4,8 km/h Andando 5,6 km/h Andando 6,4 km/h MET

GASTO ENERGTICO

ESCALA DE BORG
Escala de percepo subjetiva do cansao; Escore de 6 a 20; Boa correlao com freqncia cardaca; Eficaz para aqueles em uso de drogas cronotrpicas negativas; Esforo percebido em 12 a 13 corresponde a 60% da FC mxima;

ESCALA DE BORG
6. 7. MUITO FCIL 8. 9. FCIL 10. 11. RELATIVAMENTE FCIL 12. 13. LIGEIRAMENTE CANSATIVO 14. 15. CANSATIVO 16. 17. MUITO CANSATIVO 18. 19. EXAUSTIVO 20.

CAPACIDADE FUNCIONAL

Capacidade funcional limite; Capacidade funcional mxima; Capacidade funcional til;

CAPACIDADE FUNCIONAL TIL

Representa em teste ergomtrico alterado o nvel mximo de esforo ou carga de trabalho compatveis com normalidade eletrocardiogrfica, clnica e hemodinmica, ou seja, o momento imediatamente abaixo daquele em que se iniciam as manifestaes isqumicas ou de anormalidade cardiovascular

DETERMINAO DA CAPACIDADE FUNCIONAL TIL

25 W 5 minutos

50 W

75 W

100 W

TESTE CARDIOPULMONAR

Teste realizado em bicicleta ergomtrica com incrementos de carga de 25 w a cada 5 minutos, ou em esteira segundo protocolos padro ou rampa; Determinao da capacidade funcional mxima ou de pico (VO2 mximo ou pico) e limiares ventilatrios 1 e 2 obtidos durante esforo fsico programado atravs da anlise dos gases expirados; Determina-se maior intensidade relativa de esforo (% VO2 mx e faixa de FC correspondente) imediatamente abaixo do limiar anaerbico;

TESTE CARDIOPULMONAR

TESTE CARDIOPULMONAR
Limiar Anaerbico
a intensidade de trabalho ou consumo de O2 em que o metabolismo anaerbio acelerado durante um exerccio progressivo estabelecendo uma maior produo de cido ltico do que sua remoo; Marcador para a prescrio de exerccio fsico; Limiar ventilatrio I;

Variveis do Teste Cardiopulmonar

50 -

LA

PCR

45 -

40 -

. . VE/ VO2 . . VE/ VCO2 PETCO2 mmHg

Isocapinic Buffering

35 -

30 -

25 -

Exerccio
0-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Min

LIMIAR ANAERBICO
Tcnica do V-slope
Com o incremento do esforo h um incremento dos nveis de co2 produzidos; CO2 do metabolismo aerbico + CO2 produzido por mecanismos de compensao metablica; Freqncia de elevao do VCO2 relativo ao VO2 aumenta;

LIMIAR ANAERBICO
Ponto de interseco entre VCO2 e VO2: perda da linearidade; Ponto em que se observa o menor valor do equivalente ventilatrio de O2: VE/VO2

V SLOPE

REABILITAO CARDACA NOS PACIENTES INTERNADOS Fase I

Estmulo ao iniciar da caminhada ao redor do leito, idas ao banheiro; Progredir atividade at atingir perodo de caminhada de 5 a 10 minutos; Exerccios supervisionados; Pacientes com estabilidade clnica, eletrocardiogrfica e hemodinmica;

HOMEM de 90 Kg, 55 anos revascularizao incompleta FC mxima terica = 220 - 55 = 165 60 % = 99 70 % = 115 80 %= 132 PA = 130/80 mmHg

Repouso: FC = 60 b.p.m.

Esforo: Protocolo de Bruce

Etapa Velocidade Inclinao F.Cardaca 1 2 3 4 1.7 mph 2.5 mph 3.4 mph 4.2 mph 10 % 12 % 14 % 16 % 110 120 140 165 P. Arterial 140/80 150/80 170/80 170/80 ST 0 mm 0 mm 1 mm 3 mm MET 4 7 10 13

Capacidade Funcional til = Dados da etapa 2 (FC = 120 b.p.m. ou 72 % FCM)

Intensidade
A intensidade prescrita do exerccio deve ficar acima de um nvel mnimo necessrio para induzir um efeito de treinamento, porm abaixo da carga metablica que induz sinais ou sintomas clnicos anormais ...

Diretrizes do American College of Sports Medicine para os Testes de Esforo e Sua Prescrio - Sexta Edio - Guanabara Koogan 2003 pgina 112

Tipos de Exerccios

Tipos de Exerccios
Podem ser classificados de diversas maneiras:
Via metablica Ritmo Intensidade Mecnica muscular

Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Mastrocolla lE. Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Tipos de Exerccios
Podem ser classificados de diversas maneiras:
Via metablica Ritmo Intensidade Mecnica muscular

Tipos de Exerccios
Via metablica
Anaerbico altico:
Com grande intensidade e curtssima durao

Anaerbico ltico:
Grande intensidade e curta durao

Aerbico:
Baixa ou mdia intensidade e longa durao
Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia -2006

Tipos de Exerccios
Podem ser classificados de diversas maneiras:
Via metablica Ritmo Intensidade Mecnica muscular

Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia -2006

Tipos de Exerccios
Ritmo
Fixo ou constante
Sem alternncia de ritmo ao longo do tempo

Varivel ou intermitente
Com alternncia de ritmo ao longo do tempo

Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Tipos de Exerccios
Podem ser classificados de diversas maneiras:
Via metablica Ritmo Intensidade Mecnica muscular

Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia -2006

Tipos de Exerccios
Intensidade
Baixa ou leve
Repouso at 30% do VO2 mx Borg: < 10

Mdia ou moderada intensidade

Entre 30% do VO2 e o limiar anaerbico Borg: 10 a 13

Alta ou pesada
Acima do limiar anaerbico Borg > 15
Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Tipos de Exerccios
Podem ser classificados de diversas maneiras:
Via metablica Ritmo Intensidade Mecnica muscular

Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia -2006

Tipos de Exerccios
Mecnica muscular
Esttico ou isomtricos
No ocorre trabalho mecnico e o movimento no ocorre Sobrecarga pressrica no relacionada massa muscular envolvida Halterofilismo, lutas de karat
Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Tipos de Exerccios
Mecnica muscular
Dinmicos ou isotnicos
H trabalho mecnico e movimento Sobrecarga volumtrica de VE Grandes grupos musculares: flexores, extensores (caminhadas, corridas, natao)
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Tipos de Exerccios
Mecnica muscular
Resistidos ou de resistncia
Combinao de exerccios isotnicos e isomtricos Presente em grande parte da vida cotidiana

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Tipos de Exerccios
Resistidos ou de resistncia
Combinao de exerccios isotnicos e isomtricos; Exemplos: carregar malas durante caminhada, jogos de vlei e alpinismo;

Tipos de Exerccios
Exerccios isotnicos ou dinmicos
Exerccios que compreendem a contrao e flexo de grandes grupos musculares na ausncia de resistncia ao movimento H elevao paralela do VO2 mximo Exemplos: corrida, natao, caminhada, ciclismo Maior influncia sobre os fatores de risco cardiovasculares Adequados para condicionamento cardiovascular de endurance ou resistncia aerbica

Tipos de Exerccios
Exerccios isomtricos ou estticos
Movimentos repetitivos contra uma resistncia fixa com a musculatura j encurtada; Movimento gerado mnimo; No se observa a elevao proporcional de VO2 mximo; Permite o aumento do tnus muscular, a reduo da perda de massa muscular e o aumento da capacidade para executar atividades; Esquema de treinamento em circuito com at 10 a 12 exerccios utilizando 10 a 12 repeties;

Exerccios Dinmicos

Capacidade funcional - VO2 mx entre 25% a 35%

Impacto aumenta captao de clcio Menor ganho muscular RVP, RV, DC, 1 recep. e Fluxo muscular

Fletcher et al - Circulation 1996;94:857

Exerccios de Resistncia
Complementam atividade aerbica No modificam o VO2 mximo Massa muscular e estabilidade articular Reduz sarcopenia e osteoporose Previne dores lombares e quedas em idosos

AHA/ACSM - Circulation 2000;101:828

Exerccios de Resistncia
Prescrio de exerccios de menor intensidade, maior durao e dirios potencializam perda de peso e modificao dos fatores de risco; Sesses de curta durao de exerccios mais intensos e com maior nmero de repeties podem exercer maior atuao nos mecanismos de ao do endotlio;

EXERCCIOS

AERBICOS

RESISTIDOS

DENSIDADE SSEA % GORDURA MASSA MAGRA METABOLISMO BASAL LIPIDES HDL LDL SENS INSULINA

Pollock M. Resistance Exercise. Exercise. AHA. ACSM. Circulation 2000; 101: 828828-833

EXERCCIOS

AERBICOS

RESISTIVOS

FC REPOUSO PAS REPOUSO PAD REPOUSO VO2 MAX TEMPO ENDURANCE SV REP e MAX FORA

Pollock M. Resistance Exercise. Exercise. AHA. ACSM. Circulation 2000; 101: 828828-833

Programas de Reabilitao Cardiovascular

Definio do tipo de atividade

Qual a massa muscular relativa envolvida no exerccio? Qual a durao do exerccio? Qual a intensidade relativa? Qual o ritmo?

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Resistncia aerbica Resistncia muscular localizada Flexibilidade

Circulation. 2007; 116:1081-1093 Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Mastrocolla lE. Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Resistncia aerbica Resistncia muscular localizada Flexibilidade

Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Resistncia aerbica
Exerccios dinmicos Intensidade moderada Tempo prolongado Envolvimento de grupos musculares grandes
Favorecem os ajustes metablicos necessrios ao desenvolvimento de adaptaes fisiolgicas relacionadas ao benefcio da sade

Equilbrio de oferta e Consumo de oxignio

Circulation. 2007; 116:1081-1093 Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Mastrocolla lE. Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Resistncia aerbica Resistncia muscular localizada Flexibilidade

Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Resistncia muscular localizada
Exerccio dinmico + sobrecarga Resistncia com pesos Aumento da fora muscular
Favorecem estabilidade articular Firmeza nos movimentos cotidianos Melhoram a postura

Cuidado com Manobra de Valsalva Aumento da PAD

Circulation. 2007; 116:1081-1093 Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Mastrocolla lE. Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Supino reto

Cadeira extensora

Rosca direta

Trceps no cabo

Remada curvada

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Resistncia aerbica Resistncia muscular localizada Flexibilidade

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Flexibilidade
dependente da mobilidade articular e elasticidade muscular Incluem alongamentos e flexes

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Qual a dose?

PRINCIPAIS COMPONENTES DA PRESCRIO

1 - Freqncia 2 - Intensidade 3 - Durao
Exclusiva do cardiologista nos doentes cardiopatas

4 - Modo

5 - Progresso

INTENSIDADE DO EXERCCIO
1. 60 a 85 % da FC atingida no Teste Ergomtrico 2. Frmula de Karvonen: FCT=FCR + (FCP-FCR) x 0,60 a 0,85 3. MET (3,5 ml/kg/min.) 4. Escala de Borg 5. Dosagem de lactato 6. Teste cardiopulmonar

Respeitando-se a Capacidade Funcional til determinada pelo mdico

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Sesso de exerccio: dose
Intensidade Porcentuais da FC, VO Freqncia dias por semana Durao 4 fases: aquecimento, fase aerbica, fase de resistncia, relaxamento Modo
Circulation. 2007; 116:1081-1093 Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Mastrocolla lE. Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estabelecimento da dose de exerccio
(Limites do Treinamento)

Porcentuais da freqncia cardaca Porcentuais do VO2 mximo (TCP) Porcentuais da Contrao voluntria mxima

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estabelecimento da dose de exerccio
Porcentuais da freqncia cardaca mxima atingida no Teste Ergomtrico
70 a 90 % FCMx Frmula de reserva da FC (Karvonen)

FCT= FCR + (FCM FCR) X 0,60-0,80

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estabelecimento da dose de exerccio
Porcentuais do VO2 mximo (TCP)
60 a 80% VO2 pico

Percentuais da Contrao Voluntria Mxima

Leve: 30 a 49% Moderada: 50 a 69% Intensa: 70 a 84%
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Programa de Reabilitao Cardiovascular

1. Aquecimento: 5 a 10 minutos
Exerccios de alongamento e flexibilidade

2. Atividade aerbia: 30 a 40 minutos

- caminhadas e exerccios de flexibilidade

Circulation. 2007; 116:1081-1093 Consenso Nacional de Reabilitao 1997 Mastrocolla lE. Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-2006

Programa de Reabilitao Cardiovascular

3. Treinamento de fora: - 3 sries: 8 12 repeties por srie - descanso por 30 a 40 segundos 4. Desaquecimento: - 10 a 15 minutos - relaxamento, flexibilidade e alongamento
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PRESCRIO DO EXERCCIO NO INSTITUTO DANTE PAZZANESE

Prescrio do exerccio realizada de acordo com a capacidade funcional til; A carga e a freqncia preconizadas so as imediatamente anteriores ao aparecimento de manifestaes isqumicas; Carga e FC preconizados segundo nvel de percepo de cansao entre 13 e 15 da escala de Borg para aqueles sem alteraes ao teste; Teste realizado em bicicleta ergomtrica com incrementos de carga de 25 w a cada 5 minutos;

Prtica esportiva em pacientes coronariopatas

* Liberao adrenrgica quase sempre presente, especialmente nas prticas competitivas. * Maior possibilidade de instabilizao de placas mesmo aquelas que no causam obstruo do fluxo significativamente. * Estratificao de risco convencional pode no ser satisfatria, necessitando tambm anlise de co-morbidades.

Prtica esportiva em pacientes coronariopatas

* Teste negativo e escala de Borg ajudam a deciso. * Escolha adequada da modalidade. * Condicionamento fsico adequado e musculatura esqueltica pertinente com a modalidade. * Na dvida proibir.

REABILITA O CARDIOVASCULAR REABILITAO

PRINC PIOS GERAIS PRINCPIOS

* Exerc cios isotnicos Exerccios * Evitar exerc cios isom tricos puros exerccios isomtricos * Trabalho aer bico aerbico *N vel subm ximo de exerc cio (60 a 80 %) Nvel submximo exerccio * Prescri o individual do exerc cio (C. F. til) Prescrio exerccio til) * Freq ncia m nima 3 vezes por semana Freqncia mnima * Aquecimento, est mulo e desaquecimento estmulo

Muito Obrigado!