TRAITEMENT DU DIABTE DE TYPE 2 : LES RECOMMANDATIONS FRANAISES

Les stratgies proposes dans les rcentes recommandations de la HAS et de l'ANSM sur le traitement mdicamenteux du diabte de type 2 tiennent compte non seulement de l'efficacit et du cot des traitements, mais aussi du recul d'utilisation. Zoom sur les principaux repres. Selon l'Assurance Maladie, la France comptait en 2007 deux millions et demi de diabtiques de type 2 traits (1), et 2,9 millions en 2009 (2), la prvalence passant ainsi de 3,95 % 4,4 % entre 2007 et 2009. La prvalence a progress de faon plus rapide que prvue ces dernires annes, probablement en raison d'une augmentation du surpoids et de l'obsit et du vieillissement de la population. De plus, la prise en compte du nombre de diabtiques non traits pourrait augmenter de 40 % le chiffre de la prvalence (1). C'est dans ce contexte qu'ont t publies les dernires recommandations franaises sur la prise en charge mdicamenteuse du diabte de type 2 (1; 3). La HAS et l'ANSM prcisent que ces recommandations sont essentiellement fondes sur un avis dexperts, en raison du manque dtudes cliniques ralises sur des critres de morbi-mortalit, et du faible nombre dtudes comparant les diffrentes stratgies mdicamenteuses entre elles.

DES OBJECTIFS GLYCMIQUES MODULES

L'objectif glycmique est adapt au profil du patient, afin de prvenir la fois les risques lis lhyperglycmie et ceux en rapport avec les effets indsirables des traitements. Les recommandations abordent d'abord le cas gnral des patients diabtiques de type 2 avant d'envisager plus spcifiquement certains sous-groupes de patients.

Cas gnral
Pour la plupart des patients diabtiques de type 2, une cible dHbA1c infrieure ou g ale 7 % est recommande. Par ailleurs, l'objectif infrieur ou gal 6,5 % est rserv aux diabtiques de type 2 nouvellement diagnostiqus ayant une esprance de vie suprieure 15 ans et sans antcdent cardiovasculaire. En effet, seul le risque microvasculaire est diminu par latteinte dune HbA1c infrieure 7 %, sous rserve de prendre en compte le risque accru dhypoglycmie et de prise de poids (1). Aucun bnfice en revanche n'a t dmontr sur la mortalit toutes causes et sur la survenue de complications macrovasculaires. La mortalit toutes causes est mme susceptible d'augmenter chez certains diabtiques de longue date soumis des stratgies thrapeutiques intensives visant une HbA1c infrieure 6 % et comprenant des thrapeutiques multiples. Condition supplmentaire : cet objectif doit tre atteint par la mise en ?uvre ou le renforcement des mesures hygino-dittiques puis, en cas dchec, par une monothrapie orale. Si la monothrapie associe aux mesures hygino-dittiques choue maintenir l'HbA1c au niveau ou en dessous de 6,5 %, l'objectif glycmique devient infrieur ou gal 7 %. Pour les diabtiques de type 2 avec une comorbidit grave avre et/ou une esprance de vie limite (< 5 ans) OU avec des complications macrovasculaires volues, OU ayant une longue dure dvolution du diabte ( 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % savre difficile atteindre en

raison d'hypoglycmies svres lies lintensification mdicamenteuse, une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande.

Objectif d'HbA1c aprs 75 ans

Aprs l'ge de 75 ans, s'il s'agit d'un patient vigoureux, l'objectif glycmique est le mme que pour la plupart des diabtiques de type 2, soit une HbA1c infrieure ou gale 7 %. Chez les personnes ges fragiles, on admet une HbA1c cible infrieure ou gale 8 %. Chez les sujets gs "malades" ou porteurs de pathologies chroniques l'origine d'un handicap, des glycmies capillaires prprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux dHbA1 c infrieur 9 % sont recommands. Dans ce contexte en effet, le but est dviter les complications aigus dues au diabte (dshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycmies.

En cas de pathologie cardiovasculaire ou rnale

En prsence d'un antcdent de complication macrovasculaire non volue, un objectif dHbA1c infrieur ou gal 7 % est recommand. S'il s'agit d'un antcdent de complication macrovasculaire volue, un objectif infrieur ou gal 8 % est recommand. Les pathologies concernes sont les suivantes : infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque, atteinte coronarienne svre (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de linterventriculaire antrieure [IVA] proximale), atteinte polyartrielle (au moins 2 territoi res artriels symptomatiques), artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) symptomatique, accident vasculaire crbral rcent (< 6 mois). En prvention secondaire, on renonce donc l'ide d'un traitement intensif visant abaisser l'HbA1c en dessous de 6,5 %. En cas d'insuffisance rnale chronique modre, correspondant soit au stade 3A de la classification de la maladie rnale chronique (dbit de filtration glomrulaire [DFG] compris entre 45 et 59 ml/mn/1,73m2), soit au stade 3B (DFG entre 30 et 44 ml/mn/1,73m2), une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. En cas d'insuffisance rnale chronique svre (stade 4 : DFG entre 15 et 29 ml/mn/1,73m2) ou terminale (stade 5 : DFG < 15 ml/mn/1,73m2), l'objectif d'HbA1c est infrieur ou gal 8 %.

Et la grossesse ?
Avant denvisager une grossesse, une cible dHbA1c si possible infrieure 6,5 %, est recommande. Chez la femme enceinte, le but est d'atteindre des glycmies infrieures 0,95 g/l jeun et 1,20 g/l en post-prandial 2 heures et un taux dHbA1c infrieur 6,5 %, sous rserve de parvenir ces objectifs sans hypoglycmie svre.

LA METFORMINE EN PREMIERE INTENTION

Avant toute prescription d'un traitement pharmacologique antidiabtique, il convient d'i nstaurer des mesures hygino-dittiques efficaces, maintenir au long cours. Sans oublier l'ducation

thrapeutique du patient. Si ces mesures chouent atteindre l'objectif glycmique, le traitement mdicamenteux peut tre initi. Certains repres thrapeutiques sont proposs dans ces recommandations (voir aussi encadr 1). L'cart par rapport l'objectif d'HbA1c, la tolrance aux mdicaments et leur cot dterminent la stratgie thrapeutique. Les doses initiales doivent tre les plus faibles possibles, puis augmentes progressivement jusquaux doses maximales tolres ou jusqu latteinte de lobjectif. Dans tous les cas, il faut rvaluer le traitement au bout de 3 6 mois, voire plus tt en cas de symptmes lis lhyperglycmie ou dintolrance au traitement (hypoglycmie, prise de poids). Si le patient n'est pas rpondeur, c'est--dire si au bout de 6 mois la dose maximale bien tolre, chez un patient observant, lobjectif nest pas atteint ou le taux dHbA1c na pas diminu dau moins 0,5 point, le traitement en cours doit tre arrt et remplac. L'autosurveillance glycmique n'a de place que si les rsultats sont susceptibles dentraner une modification de la prise en charge (encadr 2). Sa ralisation systmatique nest pas recomma nde chez les patients sous antidiabtiques ne provoquant pas dhypoglycmie.

Quelle monothrapie ?
La metformine est la molcule de 1re intention recommande, et ce en dpit des incertitudes qui psent sur son effet sur la morbi-mortalit. Certaines donnes montrent en effet une action favorable de la metformine sur la mortalit lie au diabte, la mortalit toutes causes, et les complications du diabte, tandis que d'autres ne retrouvent pas deffet de la metformine sur les vnements cardio vasculaires et la mortalit (1). La metformine est classiquement contre-indique en cas d'insuffisance rnale ou d'altration de la fonction rnale. La HAS propose cependant une conduite tenir un peu diffrente cet gard, en rservant la contre-indication absolue aux cas d'insuffisance rnale svre ou terminale, et en proposant une adaptation du schma posologique en cas d'insuffisance rnale modre (encadr 3). En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, il est recommand de prescrire un sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue dhypoglycmies. Si les deux premires classes mdicamenteuses, biguanides et sulfamides hypoglycmiants, sont contre-indiques ou mal tolres, deux alternatives sont possibles. - Le rpaglinide peut tre utilis si la prise alimentaire est irrgulire, en raison de son administration chaque repas (demi-vie courte). Pour ce mdicament de la classe des glinides, aucune donne de morbi-mortalit n'est disponible. - Ou bien l'on peut opter pour un inhibiteur des alphaglucosidases en cas de survenue dhypoglycmies. Aucun effet statistiquement significatif de ces molcules sur la mortalit et la morbidit na pour le moment t formellement dmontr (en dehors de rsultats favorables sous acarbose au stade de lintolrance au glucose dans l'tude STOP-NIDDM). - S'agissant des inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4) ou gliptines, la plupart (excepte la saxagliptine) peuvent tre selon l'AMM utilises en monothrapie, et le profil de patients susceptibles d'en bnficier est proche de ceux pouvant bnficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Cependant, outre l'absence de donnes de morbi-mortalit, il ny a pas suffisamment de recul sur

leurs effets long terme. Par ailleurs, les inhibiteurs de la DPP-4 ne sont pas rembourss en monothrapie. Ils ne peuvent donc tre utiliss dans ce cadre qu'aprs avis dun diabtologue, lorsquaucun autre traitement oral ne peut tre propos (23). Pour les patients dont lobjectif est un taux dHbA1c infrieur ou gal 6,5 %, la monothrapie doit reposer sur la metformine. En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent tre envisags. Si lobjectif nest pas atteint malgr ce tte monothrapie, lobjectif doit tre redfini avec un taux dHbA1c infrieur ou gal 7 %. noter que les sulfamides sont exclus de ce cas de figure en raison du risque major d'hypoglycmies.

Les exceptions la rgle

La monothrapie initiale est la rgle, sauf en cas de diabte trs dsquilibr avec des glycmies rptes suprieures 3 g/l ou un taux dHbA1c suprieur 10 %, ou bien lorsque le diabte est symptomatique (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement). Dans ce cas, une bithrapie voire une insulinothrapie peuvent tre instaures demble. Une fois le diabte bien contrl, on peut envisager de passer d'une bithrapie une monothrapie, voire d'arrter le traitement (cette situation restant toutefois exceptionnelle et ncessitant le suivi rapproch du patient), ou de passer de l'insulinothrapie au traitement oral.

APRS LA MONOTHERAPIE
Aprs chec d'une monothrapie, une bithrapie doit tre prescrite, avec ou sans insuline (voir aussi encadr 4). Ainsi, il n'est pas recommand de prescrire une autre monothrapie, en raison de l'absence de preuves de l'efficacit d'une telle stratgie (faute d'tudes comparatives). D'autre part, la metformine tant considre comme incontournable, la rgle est de lui associer un autre antidiabtique oral. Par ailleurs, il nest pas recommand dassocier deux mdicaments de mme mcanisme daction.

Patient sous metformine

Si la monothrapie initiale tait la metformine, la bithrapie de rfrence repose sur l'association metformine + sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue d'hypoglycmies. En cas de contre-indication ou d'intolrance aux sulfamides hypoglycmiants, la prescription est guide par l'cart par rapport l'objectif d'HbA1c, ainsi que par le profil du patient : Lorsque lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, la metformine peut tre associe au rpaglinide en cas d'irrgularit de la prise alimentaire. Si l'on redoute particulirement la survenue d'pisodes d'hypoglycmies, l'association metformine - inhibiteurs des alphaglucosidases est prconise. Si la survenue dhypoglycmies ou la prise de poids sont proccupantes, la bithrapie associe prfrentiellement la metformine et un inhibiteur de la DPP-4. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, soit on associe la metformine de l'insuline, soit on l'associe un analogue du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (exnatide ou liraglutide) si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue dhypoglycmies sont une situation proccupante.

 Ces deux derniers schmas thrapeutiques sont utilisables galement en cas d' chec de la bithrapie orale metformine rpaglinide ou metformine - inhibiteur des alphaglucosidases.

Patient sous sulfamide hypoglycmiant

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par sulfamide hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, le sulfamide peut tre associ soit un inhibiteur des alphaglucosidases, soit un inhibiteur de la DPP4. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, le sulfamide peut tre associ soit l'insuline, soit un analogue du GLP-1 si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Ces deux derniers schmas thrapeutiques sont utilisables galement en cas d' chec de la bithrapie orale sulfamide - inhibiteur des alphaglucosidases.

Patient sous un autre antidiabtique

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par rpaglinide, inhibiteur des alphaglucosidases ou inhibiteur de la DPP-4 (intolrance ou contre-indication la metformine et aux sulfamides hypoglycmiants), il est recommand dintroduire linsulinothrapie. En effet, aucune donne n'est disponible sur lassociation de ces monothrapies avec des analogues du GLP -1.

La trithrapie anti-diabtique
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une bithrapie par metformine + sulfamide hypoglycmiant et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, un inhibiteur des alphaglucosidases ou un inhibiteur de la DPP-4 peut tre ajout. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, la bithrapie metformine + sulfamide hypoglycmiant peut tre poursuivie en y associant soit de l'insuline, soit un analogue du GLP-1 si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Ces deux derniers schmas thrapeutiques conviennent aussi lorsque lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une trithrapie orale incluant metformine + sulfamide hypoglycmiant. Dr Pascale Naudin-Rousselle (rdactrice, fmc@legeneraliste.fr) sous la direction scientifique du Pr Paul Valensi (service d'Endocrinologie-Diabtologie-Nutrition, hpital Jean Verdier, avenue du 14 juillet, 93140 Bondy; courriel : paul.valensi@jvr.aphp.fr)

RETENIR La metformine est le mdicament de premire intention

en monothrapie. Lassociation metformine + sulfamide est la bithrapie privilgier. Linsuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas datteindre lobjectif glycmique.

COMMENT PRESCRIRE LA CONTRACEPTION D'URGENCE

Est-il pertinent de prescrire l'avance la pilule de contraception d'urgence? Oui, une telle prescription peut tre envisage au cas par cas, comme l'indique la HAS dans ses rcentes recommandations. Depuis 1999, la pilule de contraception d'urgence (PCU) est disponible en pharmacie sans prescription mdicale (voir aussi encadr 1). Une forte augmentation de l'utilisation de la PCU aprs cette date a donc t enregistre, jusqu' atteindre un plateau en 2009. Pour autant, 1 grossesse sur 3 est encore actuellement une grossesse non prvue et parmi celles-ci, la moiti fait lobjet dune IVG. La prescription l'avance de la PCU, en permettant la patiente d'en disposer immdiatement en cas de besoin, apparat donc comme l'une des mesures permettant de rduire l'incidence des grossesses non prvues (1). la demande de la Direction gnrale de la sant, la HAS a valu la pertinence dune prescription lavance de la PCU titre systmatique, ainsi que les risques potentiels - moindre observance et/ou moindre mise en ?uvre d'une contraception orale rgulire, prise de risque accrue en matire d'infections sexuellement transmissibles (IST) par non-utilisation du prservatif lis cette pratique (1 ; 2). Le cas du dispositif intra-utrin au cuivre, utilisable en contraception d'urgence lorsqu'il est pos dans les 5 jours aprs le rapport risque ou la date prsume de l'ovulation, et bien qu'tant la mthode de contraception d'urgence la plus efficace, n'est pas abord dans cette valuation car non propice une prescription l'avance.

AU CAS PAR CAS SEULEMENT

 La PCU est une mthode de rattrapage et nest pas destine tre utilise de faon rgulire. Agissant principalement en inhibant l'ovulation, elle n'est pas efficace 100 %. Son efficacit est conditionne par le dlai d'administration, augmentant lorsque la prise a eu lieu prcocement aprs le rapport non protg. Elle n'a pas d'effet une fois que la nidation a dbut. Rappelons que tout mdicament ou dispositif qui agit aprs la nidation est, par convention, considr comme abortif et non comme contraceptif. Avant tout, la HAS insiste sur la ncessit d'informer les femmes et les hommes sur la contraception d'urgence, les dlais d'utilisation des diffrentes mthodes, leur mode d'utilisation et les possibilits d'accs, l'occasion de tout contact relatif la contraception, la sexualit ou la dlivrance de prservatifs, en dehors du contexte d'urgence (2). La prescription et la dlivrance l'avance de la pilule de contraception d'urgence n'est pas recommande en routine titre systmatique. (1 ; 2). En effet, les tudes disponibles nont pas dmontr lefficacit dune telle stratgie pour diminuer lincidence des grossesses non prvues lchelle populationnelle. Les raisons pour lesquelles cette stratgie n'a pas eu les effets escompts, alors que la PCU a prouv son efficacit dans la prvention des grossesses non prvues et que sa fourniture l'avance augmente bien son utilisation et raccourcit les dlais d'utilisation, ne sont pas connues. Deux hypothses ont t formules : l'une invoque la difficult pour certaines femmes d'valuer leur risque de grossesse, expliquant ainsi la non utilisation d'une PCU pourtant immdiatement disponible, l'autre met en avant la possibilit que ce soient les femmes le moins risque de grossesses qui soient les plus susceptibles d'utiliser la PCU. S'agissant du risque de rduction de l'utilisation de la contraception rgulire ou du risque d'augmentation des IST, il est peu vraisemblable qu'ils soient majors par la prescription l'avance de la PCU (1). La HAS recommande donc denvisager une prescription lavance de la pilule de contraception durgence seulement au cas par cas dans certaines situations. Celles -ci peuvent tre trs diverses : femmes ayant des difficults daccs la contraception durgence (difficult daccs une pharmacie, difficults financires), femmes voyageant ltranger, femmes utilisant comme mthode contraceptive le prservatif ou dautres mthodes moins efficaces (mthodes barrires, spermicides, mthodes naturelles). Lors de la prescription, une information sur l'utilisation de la contraception d'urgence doit tre dlivre, ainsi que sur la contraception rgulire et la prvention des IST et de l'infection par le VIH. Une telle prescription l'chelon individuel, assortie d'une information adapte chaque patiente, pourrait lever certains freins l'accs la PCU : mauvaise perception du risque de grossesse, manque de connaissance de la contraception d'urgence et de son dlai d'utilisation, perception exagre du risque d'effets indsirables, crainte du regard social, freins financiers

LA PCU EN PRATIQUE (1)

On dispose en France de deux types de PCU : le lvonorgestrel et l'ulipristal actate. La PCU au lvonorgestrel Elle se prsente sous forme de comprims doss 1,5 mg. La posologie est de 1,5 mg en une prise orale.

 Elle doit tre prise au plus tard dans les 72 heures aprs un rapport sexuel non protg ou en cas d'chec d'une mthode contraceptive. Elle est rembourse 65 % si elle est prescrite, non rembourse si le pharmacien la dlivre sans ordonnance pralable. Elle est accessible gratuitement pour les mineures sans vrification de leur identit. Des dispositions juridiques (article D5134-1 du Code de la sant publique) prcisent que la dlivrance [ndlr : de la contraception d'urgence] par le pharmacien est prcde d'un entretien tendant s'assurer que la situation de la personne mineure correspond aux critres d'urgence et aux conditions d'utilisation de cette contraception (3). Pour les lves mineures ou majeures de l'enseignement secondaires, la dlivrance de la PCU est ralise par un infirmier scolaire exclusivement dans une "situation de dtresse caractrise" de l'lve concerne ; pour les tudiants des universits, ce sont les services de mdecine prventive des universits qui garantissent l'accs anonyme et gratuit la PCU. La PCU l'ulipristal actate Disponible sous forme de comprims 30 mg, sa posologie est de 30 mg en une prise orale. Elle doit tre prise au plus tard dans les 120 heures aprs un rapport sexuel non protg ou en cas d'chec d'une mthode contraceptive. La prescription mdicale est obligatoire, en raison du nombre insuffisant de donnes de scurit d'emploi dont on dispose pour ce produit. La mthode hormonale combine (2 doses d'une pilule estroprogestative 12 heures d'intervalle) n'est plus recommande et plus disponible depuis 2005. Dr Pascale Naudin-Rousselle (rdactrice, fmc@legeneraliste.fr) d'aprs le texte des recommandations de la HAS. Et aussi dans ce dossier :

PRISE EN CHARGE DUNE PAULE DOULOUREUSE NON TRAUMATIQUE

La prise en charge dune paule douloureuse est typiquement du domaine du gnraliste, la plupart des lsions tant lies un surmenage articulaire. Dr Emmanuel Cuzin (rdacteur, fmc@legeneraliste.fr) sous lla responsabilit scientifique du Pr Yves Maugars (chef du service de rhumatologie, hopital Htel-Dieu. 5 rue Gaston-Veil. 44093 Nantes Cedex 1. Email : yves.maugars@chu-nantes.fr) 1 4 % des consultations de mdecine gnrale concernent l'paule. Contrairement la hanche lpaule vieillit par ses tendons et non par son articulation. Dans plus de 90 % des cas, la douleur non traumatique de lpaule est due une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Prcision : le terme priarthrite scapulo-humrale doit tre abandonn et remplac par le terme conflit sous-acromial ou impingement syndrome.

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

= Larticulation de lpaule comprend 4 articulations : larticulation glno humrale, les articulations sterno-claviculaire et acromio claviculaire et larticulation scapulo thoracique. =La coiffe des rotateurs est compose des tendons de 4 muscles auxquels on ajoute la portion intraarticulaire du tendon du long biceps : muscle sous scapulaire en avant (rotateur interne), sus pineux en haut (abducteur), sous pineux en arrire (rotateur externe), petit rond en arrire (rotateur externe) et long biceps (lvation antrieure) qui participe la pathologie de la coiffe bien que nappartenant pas la coiffe proprement dite. = Lors des mouvements de lpaule, la coiffe des rotateurs glisse sous une vote o stoligamentaire inextensible (le dfil sous-acromial) forme essentiellement de lacromion, de larticulation acromioclaviculaire, du ligament acromiocoracodien et accessoirement de lapophyse coracode. Cette vote stabilise lpaule, ce qui permet la rotation de la tte humrale (sans ascension). =La diminution de l'efficacit de la coiffe entrane un dsquilibre en faveur du deltode responsable de lascension de la tte humrale lors de llvation de lpaule. La tte humrale vient alors "coincer" le tendon entre elle et la vote acromiale, crant un phnomne inflammatoire du tendon par abrasion, une tendinopathie.? Ce phnomne est dnomm syndrome de conflit suprieur de coiffe ou impingement syndrome. Dans la plupart des cas il sagit dun conflit sous-acromial ou dun conflit sous-acromio-claviculaire (1). Dautres conflits sont possibles, mais beaucoup plus rares. = Lvolution de la tendinopathie suit des stades de gravit croissante : - stade de dbut, irritation de la coiffe = douleur en fin de journe, parfois la nuit - stade dinflammation chronique = douleurs en fin de journe, la nuit souvent insomniantes, parfois la journe - stade de coiffe fragilise susceptible de se rompre mme sur un traumatisme minime ou un effort de soulvement = douleurs quasi permanentes, frquente perte de force musculaire si la coiffe est rompue =Au total : lpaule douloureuse est au dpart une paule par surcharge tendineuse, une tendinopathie de surcharge. Cette surcharge tendineuse est constamment prsent e linterrogatoire quelle soit dorigine professionnelle, sportive ou lie aux activits quotidiennes.

LA DOULEUR EST LE MOTIF DE CONSULTATION LE PLUS FRQUENT

La localisation de la douleur par la palpation ne permet pas de prciser la topographie des lsions, sauf pour larticulation acromio-claviculaire. La douleur est le plus souvent antro-externe sur le moignon de lpaule. Elle peut irradier vers le bras (coude, main) et en arrire vers le trapze et elle est dclenche par la mobilisation de lpaule. Les rveils nocturnes et limpossibilit de se coucher sur lpaule atteinte sont frquents. Comme souvent, il nexiste pas de corrlation anatomo -clinique entre le handicap fonctionnel et la gravit de latteinte anatomique. Lpaule a une mobilit r duite. En cas de rupture partielle ou totale de la coiffe, la force du bras est diminue. Lorsque la rupture est tendue, llvation du membre suprieure nest plus possible. La douleur entrane une impotence variable depuis une simple fatigabilit leffort jusqu la vritable paule pseudo-paralytique en lvation ou la perte complte de la force des rotateurs externes :

signe du clairon (pour porter la main la bouche, le patient devra lever le coude au-dessus de lhorizontal, prenant ainsi la position dun joueur de clairon.).

LEXAMEN CLINIQUE PERMET LE DIAGNOSTIC (3)

Lexamen comprend linterrogatoire, linspection/palpation, lexamen des amplitudes passives et actives, la recherche dun conflit de la coiffe et le testing des muscles de la coif fe. linspection, la prsence dune amyotrophie des fosses sus et sous -pineuse signe une rupture tendue et ancienne de la coiffe. Lexistence dune saillie acromio-claviculaire dont la palpation dclenche ventuellement une douleur tmoigne dune arthrose acromio-claviculaire dj volue. Lexamen clinique rigoureux comparatif associ si besoin aux radiographies standards permet gnralement dtablir le diagnostic. Ralis de faon minutieuse il permet dviter les examens complmentaires inutiles et de proposer la prise en charge la mieux adapte. Lexamen clinique de lpaule comprend diffrentes man?uvres de base qui valuent la mobilit active et passive de larticulation

valuation de la mobilit
La mobilit active est value sur labduction de lpaule (lvation latrale), la rotation externe (man?uvre main-nuque) et la rotation interne (man?uvre main-dos). La mobilit passive est teste en lvation latrale, en lvation antro-externe, en rotation externe et interne coude coll au corps Une mobilit active peut tre rduite cause : dune capsulite ou dune rupture de la coiffe, mais aussi de la douleur. Une mobilit passive normale et une mobilit active rduite orientent vers une rupture de la coiffe des rotateurs (3). Face une limitation des mobilits active et passive, la radiographie permet de distinguer la capsulite rtractile o la radiographie est normale, de la destruction glno-humrale o il existe des anomalies radiologiques.

Les signes de souffrance

Les signes de souffrance de la coiffe ou recherche de signes de conflit sont sensibles mais peu spcifiques de la localisation lsionnelle. - Le signe de Neer se recherche par llvation antrieure passive de lpaule main en pronation, tout en bloquant la rotation de lomoplate. Il est positif si la douleur apparat entre 60 et 120 dlvation antrieure (accrochage douloureux). Le contre-test main en supination ne dclenche pas daccrochage douloureux. - Le signe de Hawkins se recherche bras 90 dlvation antrieure, coude fl chit 90, en imprimant un mouvement de rotation interne en appuyant sur le poignet vers le bas. Si le patient ressent une douleur quil reconnat, le signe est positif.

Les tests dvaluation de la force de chaque muscle

Cette valuation est ralise contre rsistance - Le test de Job teste le sus-pineux. Face au patient, lexaminateur met les bras du patient dans le plan de lomoplate 90 dabduction et en rotation interne (bras en croix 30 vers lavant), pouce vers le sol. Le patient soppose la pression descendante de lexaminateur. La prsence dune douleur tmoigne dune tendinite, une diminution de la force tmoigne dune rupture probable (partielle ou totale) du sus-pineux (sensibilit 77 95 %, spcificit 65 68 %). - Le palm up test value le tendon du long biceps. Le bras est tendu en avant face vers le haut lexaminateur sopposant llvation du bras. Lexistence dune douleur rvle la tendinopathie. Lexistence dune tumfaction la partie moyenne du bras signe la rupture du tendon du long biceps. - Le sous-pineux est valu coude au corps flchi en sopposant la rotation externe demande au patient. Une perte de force en rotation externe coude au corps atteste dune rupture du sous pineux. - Le sous scapulaire est valu par la man?uvre de Gerber ou lift off, main dans le dos au niveau de la ceinture poing ferm. Normalement, le patient peut carter la main du plan du dos et en cas de rupture, la main reste colle aux lombes.

4 tableaux cliniques
Lexamen clinique permet de distinguer 4 tableaux cliniques lmentaires - une tendinopathie ou paule douloureuse simple : les mobilits actives et passives sont normales, mais la mobilit active peut tre rduite par la douleur. La tendinopathie est accompagne une fois sur six dune calcification qui entraine parfois des pisodes hyperalgiques (voir encadr) - une paule pseudo-paralytique due une rupture de la coiffe les mobilits actives sont nettement rduites alors que la mobilit passive est normale et lexamen neurologique aussi. - une paule gele ou bloque lie une capsulite rtractile si les radiographies sont normales : les mobilits actives et passives sont trs rduites - une paule hyperalgique lie une tendinopathie calcifiante (voir encadr).

QUELLE EST LA PLACE DE LIMAGERIE?

- Les radiographies standards sont souvent indispensables. 5 incidences sont ncessaires : de face stricte en position neutre, en rotation interne, en rotation externe, un profil de Lamy (profil sous acromial), une incidence de Leclerc (face en abduction active contrarie) qui est surtout utile en cas de suspicion de rupture. La mesure de la hauteur de lespace sous -acromial (ESA) est effectue sur un clich de face en rotation neutre. Elle doit tre 7 mm, en de une rupture tra nsfixiante de la coiffe suprieure est certaine. La radiographie permet galement de mettre en vidence lexistence de calcifications. - Lchographie a rvolutionn la prise en charge des paules douloureuses difficiles. Elle affirme prcisment le diagnostic lsionnel et en guidant le traitement.

- Les examens comportant une injection intra-articulaire (arthroscanner) sont du domaine du spcialiste et sont demands dans les bilans prchirurgicaux. En propratoire, les chirurgiens peuvent lui prfrer une IRM non irradiante et sans injection.

LA PRISE EN CHARGE INITIALE EST MEDICALE

Le traitement initial est toujours mdical. Il comprend physiothrapie associe idalement une balnothrapie et dventuelles infiltrations. - Si la tendinopathie est dorigine professionnelle, il est impratif de se mettre en relation avec le mdecin du travail. Lpaule douloureuse est en effet la deuxime cause de maladie professionnelle indemnise. Un traitement chirurgical peut tre discut, en cas de rsistance au traitement mdical bien conduit pendant 3 6 mois mois. - Larticulation ne doit tre pargne en vitant toute activit de force durant au moins 6 semaines. En cas de pousse douloureuse, des mdicaments antalgiques et des AINS sont prescrits au maximum pendant 15 jours. - Les infiltrations de corticodes sont indiques en cas dchec du traitement mdical. En cas dchec dune infiltration l'aveugle, une seconde infiltration choguide avec prcision est ralise. En cas dchec de cette dernire, une troisime infiltration n'est pas justifie. Lpaule ne doit tre soumise aucune activit de force aprs linfiltration pour viter la rupture lie la reprise de lactivit. Le patient, qui na plus mal, pense tort que son paule est gurie et quil peut de nouveau forcer. - La physiothrapie est ralise aprs la phase aigu, elle est idalement associe la balnothrapie qui supprime la pesanteur. Elle est axe sur le travail des abaisseurs de lpaule pour les renforcer et recentrer la coiffe. Elle poursuit diffrents objectifs : entretenir la souplesse de lpaule pour prvenir lapparition dune capsulite rtractile, soulager la douleur, apprendre les mouvements faire (dcoaptation de lespace sous acromial) et viter. Elle permet ensu ite un rentranement leffort associe une rducation proprioceptive. La rducation contre rsistance des muscles longs du bras est contre-indique car elle aggrave la situation. - La chirurgie est rserve aux situations rsistantes au traitement mdical bien conduit. Elle est pratique soit ciel ouvert soit sous arthroscopie. Son objectif est la dcompression de lespace sous acromial ou la rparation de la coiffe. La rupture de la coiffe dorigine dgnrative est toujours traite mdicalement au dpart. La rducation post-chirugicale est primordiale pour le succs opratoire. Il faut prvenir les patients que cette rducation est longue et difficile, la rcupration de la fonctionnalit demande au moins une anne.

Lpaule aigu hyperalgique

Il sagit dune bursite microcristalline de la bourse sreuse sous -acromio deltodienne responsable dune intense raction inflammatoire locale. Lpaule est extrmement douloureuse, le patient est apyrtique, limpotence fonctionnelle est majeure en lva tion antrieure et en abduction du bras. La radiographie visualise la ou les calcifications. Le traitement mdical, AINS et antalgique (morphinique si besoin). Si la douleur persiste une infiltration est ncessaire. En cas dchec ou rcidive la

dissolution de la calcification par la technique non sanglante et ambulatoire de ponction aspiration trituration est envisage. Lors de lpisode hyperalgique la calcification peut se rsorber spontanment.

La capsulite rtractile de lpaule

Il sagit dune rtraction de la capsule articulaire qui enraidit progressivement lpaule dont lorigine est inconnue. Elle volue en 3 phases une phase trs algique dinstallation rapide avec une impotence importante. La douleur sestompe au bout de 2 3 mois tandis que sinstalle lenraidissement qui affecte tous les mouvements de lpaule actifs et passifs (paule gele). Puis on observe un retour progressif la normale en 12 18 mois, mais une limitation des mouvements peut persister. Les examens biologiques sont normaux. La kinsithrapie mobilisant lpaule est contre-indique. Les antalgiques sont trs utiles en priode douloureuse. Le traitement nest pas chirurgical. Une paule douloureuse limite objectivement en actif et en passif avec une radio normale ne peut tre qu'une capsulite, forme clinique de l'algodystrophie au niveau de l'paule.

UTOSURVEILLANCE GLYCMIQUE : POUR QUI, COMMENT ET POURQUOI FAIRE?

L'autosurveillance glycmique (ASG) est un lment incontournable du traitement du diabte. Elle s'inscrit dans le projet thrapeutique du patient. Sa prescription rpond un besoin et sera adapte en fonction du patient, du type de diabte et de son volution. Une prescription systmatique, sans objectif prcis n'a pas lieu d'tre. Laccs lautosurveillance glycmique (ASG), depuis le dbut des annes 1980, a fait partie des progrs majeurs de la prise en charge du diabte. Cest un des lments cls de la russite pour atteindre un contrle glycmique satisfaisant chez les diabtiques de type 1 et 2. Et pourtant, trente ans plus tard, on constate que bon nombre de patients ne pratiquent pas de manire optimale cette mthode. La prescription de lASG, au vu des donnes de la littrature, nest pas discute lors du diabte de type 1 ou le diabte de type 2 insulinotrait, ni lors du diabte gestationnel. Elle est par contre toujours controverse pour le diabte de type 2 non trait par linsuline, et ce pour deux raisons : dune part son cot croissant reprsentant prs du quart des 400 millions deuros consacrs par lAssurancemaladie lASG, dautre part labsence de preuve patente de son utilit pour amliorer lHbA1c et, en consquence, rduire les complications du diabte. Cette volution a conduit des tudes des rapports cot bnfice dans la littrature. Ainsi, en France, la Haute Autorit de Sant (HAS) a prcis, ds 2007, le cadre dans lequel sinscrit lASG dans une fiche de Bon usage des dispositifs mdicaux valid par la CEPP (Commission dvaluation des Produits et Prestations). Pour linstitution (1 -3), les seules indications indiscutables de lASG sont le diabte de type 1 et le recours linsulinothrapie dans le diabte de type 2. Certes sont ensuite cits : le risque dhypoglycmie sous sulfamides hypoglycmiants ou lusage de lASG comme lment de motivation du patient. Mais juste titre il est rappel que lautosurveillance passive ne dbouchant pas sur des consquences thrapeutiques n est pas recommande . Et plus loin que toute ASG doit sinscrire dans une dmarche bien construite o lducation du patient est importante. Depuis, par arrt ministriel du 25 fvrier 2011, la prise en charge des bandelettes dautosurveillance glycmique par lAssurance-maladie est limite 200 par an, lexception des patients pour lesquels une insulinothrapie est en cours ou prvue court ou moyen terme.

QUEST-CE QUE LAUTOSURVEILLANCE GLYCMIQUE ET POURQUOI FAIRE?

Un systme dautosurveillance glycmique est constitu dun lecteur de glycmie et des ractifs associs (lectrodes, bandelettes). Le patient, ou son entourage, peut ainsi valuer son quilibre glycmique et prendre, si besoin, des mesures en vue de son amlioration. Pour tre commercialis, un lecteur de glycmie doit rpondre aux normes DIN EN ISO 15197 publies en 2003 par les instances mondiales de normalisation. En pratique, une glycmie infrieure 0,75 g/l ne doit pas diffrer de la valeur de rfrence de plus ou moins 0,15 g/l et une glycmie suprieure 0,75 g/l ne doit pas diffrer de plus ou moins 20 % de la glycmie de rfrence. Une valuation de lexactitude de 27 systmes de mesure de la glycmie, dont tous ne sont pas disponibles en France, a rcemment t publie (4) qui tabli que 41 % des lecteurs commercialiss ne rpondaient pas la norme annonce. Si lon sintresse dans cet article aux lecteurs commercialiss en France, les rsultats sont bien suprieurs, avec 85 % des lecteurs conforment aux normes. On peut supposer que le systme mis en place en France permet dviter lentre sur le march de lecteurs peu faibles. Toutefois, comme tout appareil mdical, les systmes de mesure des glycmies capillaires doivent faire lobjet dune matriovigilance. Cel le-ci relve du patient, mais aussi de ses soignants qui doivent mettre en place un contrle rgulier de la qualit des glycmies capillaires, grce une glycmie veineuse tous les 6 mois, par exemple. Lautosurveillance glycmique permet : - pour le patient de dpister une drive glycmique transitoire ou durable, dtecter et / ou confirmer la survenue des hypoglycmies, d'ajuster son traitement, et en particulier les doses d'insuline, en fonction des rsultats, des circonstances de vie (exercice physique, alimentation); - pour le mdecin, plus particulirement, elle permet d'apprcier le profil glycmique du patient afin d'ajuster au mieux son traitement en fonction de celui-ci; - c'est un outil de travail pour le mdecin et le patient, qui autour du relev des glycmies capillaires sur un carnet, peuvent dialoguer, rechercher des solutions face des situations ou difficults de la vie quotidienne, ajuster le traitement Malgr tout, l'autosurveillance glycmique ne remplace pas le dosage trimestriel de l'hmoglobine glyque (HbA1c), qui reste la mthode de rfrence pour valuer l'quilibre glycmique.

AUTOSURVEILLANCE GLYCMIQUE ET DIABTE DE TYPE 2

La pratique de lASG doit tre limite en fonction du rapport bnfice/cot. Elle sera variable sel on les stades thrapeutiques. Une ASG systmatique, de routine, sans consquence ni pour le patient, ni pour le mdecin, ne doit plus se voir. L'ASG n'aura de sens que si elle est intgre un programme dducation visant lacquisition de comptences par le patient : savoir pratiquer lASG de faon fiable, savoir interprter les rsultats, savoir prendre des dcisions thrapeutiques correctives adaptes. Cela suppose de dfinir avec le patient la frquence et l'horaire des mesures, ainsi que les adaptations thrapeutiques qui en dcoulent (adaptation de la dittique, de l'activit physique, des antidiabtiques insulinoscrteurs). Dans ses recommandations, la HAS donne les indications suivantes : patients insulinotraits ou chez qui une insulinothrapie est envisage court ou moyen terme, patients soumis des mdications

susceptibles dentraner des hypoglycmies (sulfamides hypoglycmiants ou glinides prescrits seuls ou associs dautres mdicaments antidiabtiques), patients chez qui lobjectif thrapeutique nest pas atteint, notamment en raison dune maladie ou dun traitement intercurrent. LASG peut donc tre variable dans le temps, en fonction de diffrents paramtres : lvolution de la maladie apprcie sur llvation du taux dHbA1c, la nature de lescalade thrapeutique, le risque hypoglycmique, les pisodes intercurrents et les traitements associs. Peu aprs la dcouverte du DT2, l'ASG permet de favoriser la prise de conscience de lexistence du diabte (glycmies leves), et de sensibiliser le patient lintrt des mesures nutritionnelles et de lexercice physique, en lui montrant leur efficacit sur la diminution de la glycmie. Chez les patients traits par mesures hygino-dittiques seules ou associes des antidiabtiques oraux, ne comportant pas de risque hypoglycmique (metformine, inhibiteurs des alpha-glucosidases, gliptines ou analogues du GLP-1), la frquence de lASG peut se limiter deux bandelettes par semaine. Lorsque les insulinoscreteurs sont introduits, le nombre de glycmie capillaire peut tre augment, surtout en cas de risque hypoglycmique important (sujet g, interfrence mdicamenteuse) ou en cas de malaises suspect d'hypoglycmie; dans ce cas, lASG doit devenir quotidienne voire pluriquotidienne. En l'absence pralable d'ASG, il est licite de prescrire celle-ci avant l'introduction de l'insulinothrapie. Les rsultats recueillis peuvent permettre de poser l'indication l'insulinothrapie et aider le mdecin dans le choix du bon schma chez les patients diabtiques de type 2. Pour le patient, la ralisation de l'ASG, lui permettra d'identifier l'hyperglycmie. Une fois l'insulinothrapie instaure, l'ASG deviendra quotidienne pour ajuster les doses. Une insulinothrapie basale associe aux antidiabtiques oraux comportera au minimum une glycmie capillaire le matin pour l'adaptation de la dose d'inuline lente. Deux mesures permettent d'ajuster aussi les antidiabtiques oraux et d'valuer le risque hypoglycmique en fin de journe. Au-del d'une injection d'insuline par jour, les recommandations pour l'ASG rejoignent celle du diabte de type 1.

AUTOSURVEILLANCE GLYCMIQUE ET DIABTE DE TYPE 1

Le traitement du diabte de type 1 sappuie aujourdhui sur quatre cinq injections dinsuline chaque jour. Son ajustement pluriquotidien, gage de russite court et long terme, ncessite 4 6 autocontrles glycmiques par jour. Plusieurs tudes (5) montrent un lien direct entre la pratique dune ASG soutenue, au moins 4 glycmies capillaires par jour, et la qualit de lquilibre glycmique, en terme de taux d'hmoglobine glyque, chez ladulte comme chez lenfant. Comme dans le diabte de type 2, l'ASG elle seule ne suffit pas. Elle doit s'accompagner d'une dmarche ducative visant interprter et utiliser les rsultats obtenus pour ajuster de faon pertinente les doses dinsuline. Les diffrents moments de mesure permettent ladaptation des doses dinsuline basale, celle des doses dinsuline rapide pour les repas, et les rajustements rendus ncessaires p ar les hypoglycmies, les hyperglycmies, lactivit physique, et les situations inhabituelles. Beaucoup de patients effectuent assez rgulirement trois glycmies prprandiales par jour. Ceci est utile pour prciser les besoins de base, et donc pour adapter les doses d'insuline lente. Mais pour valuer l'efficacit des insulines rapides au moment des repas, la ralisation de glycmies postprandiales est indispensable. Malgr les bnfices rels qu'apporte une ASG intensifie avec ajustement des doses dans le diabte de type 1, la ralit de la pratique de l'ASG indique que la

frquence quotidienne des glycmies capillaires est plus proche de trois que de six contrles capillaires. En dautres termes, ce sont les glycmies prprandiales qui sont le plus largement explores, tandis que les glycmies postprandiales sont peu contrles. Dans, ltude Entr ed (chantillon national tmoin reprsentatif des personnes diabtiques), 235 diabtiques de type 1 ont t inclus. 42 % avaient une HbA1c 8 %, et seulement 58 % dclaraient pratiquer au moins trois contrles glycmiques par jour, conformment aux recommandations (6). Nous ne pouvons qu'insister sur l'importance de l'ducation thrapeutique l'ASG, et le dialogue qui se noue autour de ces rsultats pour, entre autre, soutenir la motivation des patients.

COMMENT PRESCRIRE
L'ASG est un lment irremplaable dans le traitement du diabte, surtout chez les patients traits par insuline, mais elle constitue, aussi, une contrainte majeure pour eux. Lobligation impose de marquer un temps darrt dans la vie quotidienne pour raliser lASG, plusieurs fois par j our, suscite une lgitime lassitude. Les patients en souffrent et rapportent cette pnibilit, plus encore lorsque les rsultats sont insuffisamment interprtables, au-dessus des objectifs ou peu pris en compte par les soignants. Le perfectionnement des lecteurs et surtout la rduction maximale de la gne et de la douleur dans la ralisation du recueil du sang ont t nettement amliors. Les freins lis la pnibilit et la douleur restent encore aujourd'hui un facteur important de non-adhsion l'ASG : ? facilit de la ralisation de la mesure (petite goutte de sang, rapidit de la mesure, faible encombrement); ?sa prcision (entretien du matriel, talonnage, contrles de qualit); ?la douleur et laltration des sites de ponction (remplacement priodique de lautopiqueur, limiter la rutilisation des lancettes, choix et rotation des sites de prlvement). Souvent le bon usage du dispositif est mis en cause. Cest pourquoi, rgulirement, il faut s'assurer de la bonne pratique du geste par le patient, au moins une fois par an, et chaque fois que le patient signale une difficult. La participation du patient dans le choix des matriels est un facteur de motivation. Cependant, il est ncessaire de sassurer de ses capacits sensorielles, surtout visuelles, et motrices, pour le guider dans ses choix (petites bandelettes difficiles saisir, flacon facile ou non ouvrir, affichage des rsultats). Le temps dapprentissage doit respecter le rythme de chaque individu. Il doit porter sur toutes les tapes de la ralisation de la glycmie capillaire, de la vrification de la date de premption des bandelettes, le lavage des mains, le prlvement capillaire proprement dit, la retranscription sur le carnet de glycmie, l'limination des dchets de soins. L'apprentissage technique ne suffit pas. Au-del de l'utilisation du dispositif d'ASG, le patient devra tre capable de reconnatre l'intrt de l'AG, connatre ses propres objectifs glycmiques, ses modalits d'adaptation thrapeutique La dimension motionnelle, l'angoisse et la peur que peuvent gnrer des "mauvais rsultats" de glycmies au-dessus des objectifs vont conduire le patient stopper l'ASG, ou "tricher" en indiquant de faux rsultats sur son relev glycmique. Cette attitude sera d'autant plus renforce que le mdecin porte une note apprciative, une valuation de ce qui est bien ou mal fait. La motivation du patient est, elle aussi, essentielle Elle commence par lintrt que le mdecin et

l'ensemble des soignants portent aux rsultats de cette pratique considre souvent par le patient comme pnible sans que son intrt lui ait t clairement expliqu. Dr Helen Mosnier-Pudar (Service des maladies Endocriniennes et Mtaboliques. Hpital Cochin. Paris. Correspondance : fmc@legeneraliste.fr)

En cas de grossesse
La grossesse chez la patiente diabtique reste une grossesse haut risque puisque le diabte influence le devenir materno-f?tal. Lhyperglycmie maternelle est associe une augmentation du risque de malformations congnitales, de mort in utero et/ou de macrosomie f?tale au cours du diabte pr-gestationnel (type 1 ou type 2). Pour le diabte gestationnel (DG), cette morbidit dpendant de lhyperglycmie maternelle est essentiellement associe une macrosomie. La qualit de l'quilibre glycmique maternel est donc fondamentale pour rduire les complications la fois chez la mre et le f?tus. LASG permet une optimisation thrapeutique permettant un meilleur contrle des hyperglycmies, notamment postprandiales fortement corrles avec les complications materno-f?tales. Bien que les modalits pratiques (horaires et frquences) restent ce jour discutes puisque nous manquons dtudes avec haut niveau de preuves, il convient deffectuer au moins quatre glycmies capillaires au cours du diabte gestationnel trait par dittique, et au moins six glycmies capillaires en cas dinsulinothrapie associe. Les objectifs sont plus stricts qu'en l'absence de grossesse : < 0,95 g/l en prprandial et < 1,2 g/l, 2 heures aprs le repas

PRISE EN CHARGE DU DIABTIQUE INSUFFISANT RENAL

La gestion rigoureuse des mdicaments anti-diabtiques et anti-hypertenseurs est indispensable pour viter la progression vers le stade dinsuffisance rnale terminale et pour prvenir les complications cardio-vasculaires. Le diabte reprsente la premire cause dinsuffisance rnale. La situation risque de saggraver en raison de lpidmie annonce du diabte et du vieillissement de la population. Les patients diabtiques dialyss chroniques reprsentent 41 % des patients dialyss et ont un risque de dcs vasculaire deux fois plus important que les dialyss non diabtiques et 100 fois plus important que la population gnrale. La mortalit est suprieure 25 % dans les deux ans qui suivent la mise en dialyse chez les diabtiques. Ce risque cardio-vasculaire existe mme avant le stade de la dialyse, li l'IR elle-mme, do l'importance d'une prise en charge intensive de tous les facteurs de risque cardio-vasculaire.

LMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE
Lhyperglycmie chronique est le facteur commun qui lie la nphropathie diabtique (ND) de type 1 et au diabte de type 2. Comme la prvalence du diabte de type 2 (90 %) est plus importante que celle du type 1(10%), on retrouve plus dinsuffisants rnaux diabtiques de type 2 (50 80 %) que de type 1. - Dans le diabte de type 1, la nphropathie se dveloppe chez 30 % des patients aprs 10 25 ans dvolution tandis que la rtinopathie diabtique affecte 100 % des diabtiques de type 1 aprs 30 ans dvolution dun diabte dsquilibr ; la diffrence pouvant sexpliquer par des facteurs de susceptibilit ou de protection gntique. Classiquement, en labsence de prise en charge troite, le dlai entre la survenue dune nphropathie incipiens (microalbuminurie) et linsuffisance rnale

chronique terminale (IRCT) est de 10 15 ans. Des donnes rcentes suggrent toutefois que la prsence d'une microalbuminurie n'est pas synonyme d'une volution inluctable vers l'IR et que d'autres facteurs semblent intervenir (1). - Dans le diabte de type 2, la prvalence de la ND est value 20 % mais lincidence dpend de lge au moment de la survenue du diabte et lincidence cumule est de lordre de 44 %. La prvalence de la microalbuminurie dans le type 2 est estime 34 %, mais nest pas aussi spcifique de la ND que dans le diabte de type 1. LIR terminale survient en moyenne 10 ans aprs le diagnostic du diabte de type 2 (en raison du dlai entre la survenue du diabte et son diagnostic), un ge moyen de 65 ans. Dans la mesure o lHTA prcde ou concide avec la dcouverte du diabte de type 2, il est plus difficile dattribuer latteinte rnale seulement au diabte. Il semble plus lgitime de parler dune origine multifactorielle de la maladie rnale (obsit, diabte, HTA voire de dsordres lipidiques). Enfin il faut mentionner quil existe des patients avec une IR lie au diabte (histologiquement prouve) sans microalbuminurie ni protinurie (1).

LHISTOIRE NATURELLE DE LA NEPHROPATHIE DIABTIQUE

On en doit la description Mogensen (2) ( Voir tableau 1). Aprs deux stades infra-cliniques caractriss par une hyperfiltration glomrulaire, au stade 3, lapparition dune microalbuminurie persistante marque le passage aux stades cliniques. Si dans les annes 1980, lvolution semblait inluctable vers linsuffisance rnale, depuis lapparition des inhibiteurs du systme rnine angiotensine et la prise en charge intensive des facteurs de progression de la ND, une rgression peut tre observe ou au moins un ralentissement de lvolution.

VALUATION DE LATTEINTE RNALE ET MODALITS DE SUIVI

Dans le cadre du suivi dun diabtique, le dpistage au moins annuel de la microalbuminurie et le dosage de la cratininmie sont obligatoires. - Une microalbuminurie peut tre affirme sur deux rsultats positifs au minimum et si possible en dehors d'un pisode de dsquilibre glycmique. - Le dbit de filtration glomrulaire est apprci classiquement par la formule de Cockcroft qui a le dfaut de prendre en considration lge et le poids du patient, ce qui rend imprcise lutilisation chez le diabtique qui est le plus souvent en surcharge pondrale. Pour pallier cet inconvnient, la formule MDRD est une alternative fiable. Le bilan rnal ralis permet dvaluer latteinte rnale et dutiliser la classification de lANAES (3) de la maladie rnale chronique ( Voir tableau 2). - LIR augmente le niveau de risque cardio-vasculaire du patient et implique une prise en charge multidisciplinaire avec la participation du mdecin gnraliste, du diabtologue, du nphrologue, du cardiologue et de la ditticienne. Cette approche est ncessaire pour matriser au mieux le versant glycmique, tensionnel, nutritionnel, afin dviter ou de ralentir la progression de linsuffisance rnale vers une phase terminale avec dialyse. - Le rythme du suivi nphrologique peut tre dtermin par une rgle simple en divisant par 10 la valeur du DFG.

LE CONTRLE GLYCMIQUE
Larrive du patient au stade de linsuffisance rnale chronique ne modifie pas les objectifs glycmiques. Quil sagisse dun diabte de type 1 ou 2, on vise la normoglycmie (HbA1c < 7 %).

Par contre, lobjectif doit tre modul en fonction de lge et des comorbidits, notamment cardio vasculaires, comme lont fortement suggr les grandes tudes ACCORD et VADT ralises chez les diabtiques de type 2. En effet, le risque dhypoglycmie est major et peut altrer le pronostic chez ces patients fragiles. De plus, linsuffisance rnale modifie llimination rnale de linsuline et de la majorit des antidiabtiques oraux (ADO), favorisant la survenue dhypoglycmies.

LES TRAITEMENTS
Le traitement utilis chez un diabtique de type 1 insuffisant rnal repose sur un schma dinsulinothrapie intensifi (basal-bolus) en employant des analogues dinsuline basale type glargine ou detemir et des bolus danalogues rapides de linsuline. Chez le diabtique de type 2, tous les ADO peuvent tre utiliss tant que la clairance de la cratinine est 60 ml/min. Entre 30 et 60 ml/min, une adaptation de la posologie est ncessaire.

Les biguanides
La metformine comme unique reprsentante de la classe et mdicament de premire ligne dans le diabte de type 2, est contre-indique selon lAMM lorsque le DFG est < 60 ml/min. Toutefois en pratique les socits savantes recommandent la poursuite du traitement la dose de 1g/jour lorsque le DFG est entre 30 et 60 ml/min. Cette extension de lindication de la metformine a t suggre la suite de nombreuses tudes et plus rcemment de lanalyse des donnes de prs de 20 000 patients diabtiques de type 2 ayant un antcdent cardio-vasculaire suivis dans le registre REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry ). La mortalit tait significativement rduite, de 24 %, chez les patients qui avaient reu de la metformine. Cette diminution de la mortalit a t aussi retrouve dans les sous-groupes des insuffisants rnaux modrs, des patients gs (<80 ans) et des patients ayant un antcdent dinsuffisance cardiaque (4). Si la poursuite de la metformine semble bnfique dans le cadre de linsuffisance rnale modre, il faut duquer les patients pour quils pensent larrter dans des situations qui risquent daggraver linsuffisance rnale sur un mode aigu avec un risque accru daccumulation de la metformine et dacidose lactique. Il sagit dune chirurgie, des examens avec produit de contraste, dun traitement concomitant par diurtiques ou anti-inflammatoires non-strodiens, et dpisodes de diarrhe, vomissements, fivre ou en cas de forte chaleur. Enfin la metformine doit tre arrte lorsque le DFG est <30 ml/min.

Les sulfamides
Ils peuvent tre poursuivis si le DFG est entre 30-60 ml/min, mais il faut garder lesprit que ds que linsuffisance rnale est installe, le risque dhypoglycmie augmente, car ces molcules sont limines par voie urinaire. Cela implique une ducation du patient une autosurveillance glycmique rgulire et souvent la posologie est rduite ou un sulfamide de demi-vie plus courte est prfr pour viter lhypoglycmie.

Les glinides
Les glinides (rpaglinide) sont des insulinoscrteurs principalement excrts par voie biliaire (8 % seulement par voie urinaire) dont llimination nest donc pas affecte en cas d'altration de la fonction rnale. Le rpaglinide est prescrit raison dune prise avant chaque repas et laugmentation de la dose doit tre progressive. La tolrance est bonne et le risque dhypoglycmie moindre comme la montr une tude pratique chez des patients insuffisants rnaux (5).

Les analogues du GLP 1

Ils peuvent tre prescrits la dose habituelle jusqu 50 ml/min de clairance de la cratinine. Outre leurs effets secondaires digestifs, le risque dhypoglycmie peut tre major en cas dassociation aux sulfamides ou au rpaglinide. Sagissant dune classe thrapeutique rcente, lexprience dutilisation dans cette catgorie de patients est limite, imposant une certaine prudence. En dessous de 30 ml/min, il nest pas recommand demployer ces molcules.

Les inhibiteurs de la DPP 4

Ils font partie des derniers ADO mis notre disposition et de ce fait les donnes chez les patients insuffisants rnaux sont encore limites. Actuellement, il existe trois mdicaments appartenant cette classe : la sitagliptine, la vildagliptine et la saxagliptine. Ils peuvent tous tre prescrits la dose maximale jusqu 50 ml/min de DFG et leur tolrance semble satisfaisante avec un faible risque dhypoglycmie sils ne sont pas associs un insulinoscrteur et avec une neutralit pondrale. - La dose de saxagliptine doit tre rduite 2,5mg une fois par jour chez les patients ayant une insuffisance rnale modre ou svre. Cette galnique nexiste pas actuellement en France et les comprims 5 mg ne sont pas scables. L'exprience chez les patients ayant une insuffisance rnale svre est trs limite. Par consquent, la saxagliptine doit tre utilise avec prcaution dans cette population. Elle n'est pas recommande chez les patients au stade dinsuffisance rnale terminale requrant une hmodialyse. - Quant la sitagliptine, des tudes rcentes sur de petites sries montrent une bonne efficacit et tolrance chez les insuffisants rnaux modrs et svres moyennant une rduction de la dose 50 mg/j entre 30 et 50 ml/min de DFG et 25 mg/j en dessous de 30 ml/min. Les dosages de 50 mg et 25 mg ne sont pas commercialiss en France et le comprim de 100 mg nest pas scable. La sitagliptine est la seule disposer de lAMM en association linsuline, ce qui peut offrir une alternative thrapeutique chez des patients sous insuline gardant une hyperglycmie post-prandiale. - Pour la vildagliptine, chez les patients prsentant une insuffisance rnale modre ou svre ou une insuffisance rnale terminale, la dose recommande est de 50 mg une fois par jour et ce dosage est disponible en France. Aucune adaptation posologique n'est ncessaire chez les patients gs ( 65 ans).

Les inhibiteurs des ?-glucosidases

Ils peuvent tre utiliss jusqu 25 ml/min de DFG. Par contre, nous ne disposons pas dune grande tude ayant valu lacarbose chez les insuffisants rnaux modrs ou svres et la tolrance digestive est mdiocre.

Linsuline
Elle ne prsente aucune contre-indication en cas dinsuffisance rnale et constitue le traitement de choix pour un DFG <30 ml/min. En revanche, sa demi-vie est allonge en cas dinsuffisance rnale et le risque dhypoglycmie est major, ce qui implique une surveillance glycmique rgulire et une ducation du patient vis--vis des hypoglycmies et si besoin, une diminution progressive des doses.

LE CONTRLE TENSIONNEL
Lquilibre tensionnel reprsente lautre pierre angulaire de la prise en charge du patient diabtique insuffisant rnal. Lobjectif cibler est une pression artrielle < 130/80 mmHg , niveau bien difficile atteindre ce stade et requrant en rgle au moins trois anti-hypertenseurs.

En outre, lobjectif est dabaisser la protinurie au dessous de 0,5 g/j. Toutes les classes thrapeutiques contribuent rduire la pression artrielle, mais les classes qui ont bien dmontr leur effet nphroprotecteur en plus de leur effet de prvention cardio-vasculaire, indpendamment de la baisse tensionnelle, sont celles des bloqueurs du systme rnine angiotensine. Lutilisation de ces mdicaments doit tre maintenue chez les patients insuffisants rnaux. - Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des rcepteurs langiotensine 2 (ARA2) sont en effet les mdicaments recommands pour ralentir la progression de lIRC. Les ARA2 sont recommands chez les diabtiques de type 2 et les IEC dans le diabte de type 1 ; cette distinction rsultant essentiellement des essais thrapeutiques mens avec lune ou lautre classe respectivement dans les deux types de diabte. Toutes les tudes ralises dans un but de nphroprotection s'accordent dire que la dose de ces mdicaments utiliser doit tre maximale. L'association IEC-ARA2 tait propose par l'ANAES vise anti-protinurique. Actuellement, cette association n'est plus recommande la suite de l'tude ONTARGET qui a exclus tout bnfice cette stratgie, avec un risque d'hyperkalimie et daggravation de linsuffisance rnale (7). Une telle association ne peut tre ds lors envisage que de faon exceptionnelle en restant du ressort du nphrologue. Si le contrle tensionnel n'est pas atteint, un diurtique thiazidique peut tre rajout pour un DFG entre 30 et 50 ml/min et en dessous de 30 ml/min ce sera un diurtique de l'anse. En cas d'chec un anti-calcique peut tre propos. - Quant l'aliskiren, le seul reprsentant de la classe des inhibiteurs de la rnine, son utilisation en tant qu'antihypertenseur reste valable, mais l'association un IEC ou un ARA2 n'est plus recommande, la suite des rsultats prliminaires de l'tude ALTITUDE qui ont mis en vidence une augmentation du risque d'accident vasculaire crbral et de dgradation de la fonction rnale.

Les conseils nutritionnels

Il est recommand dassocier une restriction sode 100 mmol/jour (6 g/j) aux traiteme nts. Une restriction plus stricte est applique aux stades avancs dinsuffisance rnale. Un excs de protines alimentaires a un effet dltre sur la protinurie et la progression de linsuffisance rnale. Un apport denviron 0,8 g protines/kg par jour semble souhaitable. Il existe un risque de dnutrition en labsence de suivi dittique.

Le contrle des autres facteurs de risque

- Le recours aux agents hypolipmiants (statines) et de laspirine (75 mg/j) est justifi en raison de lincidence leve des complications cardio-vasculaires chez ces patients. Larrt du tabagisme est impratif. Il ne faut pas oublier la prise en charge de lanmie et de lhyperparathyrodie secondaire une carence en vitamine D et au dfaut de mtabolisation rnale de la vitamine D. La substitution en vitamine D doit tre systmatique en fonction du degr de carence. - Les substances nphrotoxiques sont proscrire : injections de produits de contraste iods, mdicaments (AINS), mtaux lourds, solvants organiques. Dr Isabela Banu, Dr Mabrouk Brahimi, Pr Paul Valensi (Service dEndocrinologie -DiabtologieNutrition, Hpital Jean Verdier, HUPSSD, Universit Paris Nord, Bondy). Correspondance : fmc@legeneraliste.fr

Chez le sujet g
Les principes de l'ASG ne diffrent pas chez le sujet g, mais elle doit sadapter la situation clinique, psychologique et environnementale du malade. La prescription d'une ASG un sujet g doit conduire se poser les questions suivantes : - peut-il faire lui-mme ses glycmies capillaires et adapter son traitement? La limite peut provenir dune altration des facults cognitives, de troubles sensoriels ou dune maladresse gestuelle. Dans cette situation, l'valuation grontologique est ncessaire ; - dans tous ces cas, lentourage familial ou les aidants pourront-ils laider dans cette dmarche? Il est ncessaire, alors, de dfinir qui effectuera cette surveillance. Il peut sagir du conjoint, dun proche ou dun aidant. Chez les malades dpendants et isols, ce rle est habituellement confi linfirmire qui ralise dans le mme temps la distribution des mdicaments et linjection dinsuline. Chez le sujet g, une attention particulire sera accorde au choix du lecteur. Seront favorises la simplicit dutilisation, la maniabilit et la lisibilit des rsultats. Une attention toute particulire doit tre accorde la taille du cadran et laffichage des chiffres, compte tenu de la baisse dacuit visuelle lie des pathologies ophtalmologiques frquentes cet ge. Le nombre de contrles glycmiques, comme pour le sujet plus jeune, varie selon le traitement antidiabtique (notamment sil comporte des mdicaments susceptibles dentraner des hypoglycmies, comme linsuline, les sulfamides ou les glinides), la survenue des vnements intercurrents. titre indicatif, on peut proposer (7) : - chez le diabtique g autonome, les principes de ASG sont les mmes que chez le diabtique jeune ; - en cas de perte dautonomie, la surveillance est ralise par une tierce personne : avant chaque injection dinsuline; une deux fois par semaine en cas de traitement oral. LASG doit tre renforce lors de tout vnement intercurrent ou lors de linstitution dun traitement (mdicamenteux ou non) pouvant retentir sur lquilibre glycmique. Ici aussi l'ducation thrapeutique doit accompagner la mise en place de l'ASG. Elle doit tre adapte aux possibilits du sujet, centre sur des objectifs glycmiques pratiques et concrets, dfinis en collaboration avec le patient ou son entourage. Compte tenu de la symptomatologie volontiers neurologique ou psychiatrique des hypoglycmies chez les sujets diabtiques gs, il est important dapprendre son entourage contrler la glycmie capillaire lorsque le patient na pas le mme comportement que dhabitude .

DUCATION THRAPEUTIQUE ET DIABTE

Cette dmarche indispensable pour amliorer ltat de sant des patients et rduire les cots induits, suppose de la part du soignant une attitude dcoute et daccompagnement cognitif et psychosocial du patient, et de la part du patient, une appropriation des savoirs ncessaires pour sadapter la prsence de la maladie chronique. Le dveloppement de lducation du patient constitue, depuis une vingtaine dannes, une volution marquante dans le domaine des soins aux personnes atteintes de maladies chroniques, au premier rang desquelles le diabte de type 1 et de type 2.

En effet la prsence dune maladie chronique, comme le diabte, ncessite des traitements complexes et par dfinition de longue dure, sans parler des modifications dhabitudes de vie souvent indispensables son quilibre, do la ncessit de phnomnes adaptatifs importants pour lesquels la simple prescription mdicale ne suffit pas. - Rapidement, le mdecin constate quune attitude directive, prescriptrice , comme dans la maladie aigu, ne suffit pas amliorer sur le long terme ltat de sant du patient. Le patient lui se trouve dans une situation de deuil de son tat de sant antrieur, un nouvel quilibre, li la prsence de la maladie, simpose lui avec ses contraintes et ses limitations. Ainsi, une attitude passive dexcution de la prescription mdicale ne suffit plus, pour pouvoir vivre avec la maladie, le patient devient acteur de sa sant et de son traitement. La prsence de la maladie chronique fait voluer la relation traditionnelle de type paternaliste, o le mdecin est en situation dautorit vis--vis de son patient qui ladmet volontiers, vers une relation de partenariat, de partage de savoirs et dexpriences qui permet au patient de trouver un nouvel quilibre avec sa maladie. Cest ici que lducation thrapeutique (ET) et le soutien psychosocial sont indispensables. Ils sont ncessaires la motivation et lacquisition, par le patient, de connaissances, de comptences lui permettant de dvelopper et mettre en place des attitudes appropries pour faire face la maladie. - Il ne sagit pas non plus de transfrer sur le patient la responsabilit des difficults mettre en place au mieux son traitement ou dune volution dfavorable de la maladie. La responsabilit mdicale reste entire et les actions de soins et dducation sont lies. Le diabte est certainement la maladie chronique ncessitant le plus dimplication des patients pour son quilibre, do limportance de lET dans sa prise en charge.

LE CONCEPT DDUCATION THRAPEUTIQUE Selon lOMS

LOMS dfinit comme suit lducation thrapeutique (1) : aider les patients acqurir ou maintenir les comptences dont ils ont besoin pour grer aussi bien que possible leur vie avec une maladie chronique. Il sagit dune partie intgrante et continue des soins. Lducation thrapeutique comprend des activits organises, incluant un support psychosocial, dont le but est de faire prendre conscience aux patients de leur maladie, de les informer au sujet de leur maladie, de lorganisation des soins, des comportements face la sant et la maladie. Le but de lducation est que les patients (et leurs familles) comprennent leur maladie et leur traitement, collaborent avec lquipe soignante et prennent la responsabilit de leur traitement comme un moyen de maintenir et damliorer leur qualit de vie. Cette dfinition classique de lET en prcise les modalits et les finalits (encadr E1) (2).

Un apprentissage particulier
- Dans le cadre de lET, la transmission de savoir et savoir -faire ne suffit pas en gnral. Lapprentissage est une des fonctions humaines les plus complexes. Lducation thrapeutique est un apprentissage, mais elle diffre des autres apprentissages aux finalits scolaires, sociales ou professionnelles. L'apprentissage que le patient atteint de maladie chronique doit accomplir ne porte pas sur un domaine qui lui est extrieur mais qui le concerne au plus prs, qui touche son corps, son intgrit, son existence mme. Le patient devient sujet de son processus d'apprentissage. De

ce fait lapprentissage se fait en prsence dmotions permanentes, quil est important de connatre et reconnatre vitant ainsi quelles deviennent un obstacle. - Lapprentissage sur soi et pour soi ne peut tre neutre ou tre un acte distanci. Il ncessite une implication personnelle du patient. Il sagit dun processus dappropriation. Cest une logique dapprentissage base sur lexprience. Pour cela il est centr sur l e patient, ses besoins subjectifs et objectifs, exprims ou non, et non sur le soignant, ce qui souligne bien la diffrence entre information, conseil et ducation thrapeutique. Lducation thrapeutique va prendre en compte les processus dadaptation du patient la maladie: lieu de matrise, auto-efficacit, reprsentations, stratgies dadaptation, aspects psychosociaux. - Il est important aussi dentendre et daccepter que le patient nest pas toujours prt pour un tel processus. Il peut tre paralys par langoisse, tre en colre ou dans le dni. Il faut savoir reconnatre cet tat et laccompagner y compris pendant cette phase.

DIABTE ET DUCATION THRAPEUTIQUE

En effet le diabte demeure un modle original exceptionnel par limpact considrable de toutes les dimensions de la maladie sur un individu jusque-l non contraint. En effet des risques de cette maladie court terme (hypoglycmies, ctose) ou long terme travers les complications redoutables de cette maladie ainsi qu travers son traitement qui touche au mode de vie quotidien (alimentation, exercice physique, horaires, adquation au rythme professionnel, aux loisirs), crainte pour soi et pour son entourage et sa descendance, tout concourt, pour le patient et son entourage, gnrer autant de handicaps invisibles supports chaque jour sans aucun rpit. Certes, ceci concerne principalement le diabtique de type 1 (DT1) insulinoprive qui demble passe dun tat dit normal une situation de contrainte maximum et toujours dfinitive. Mais le diabtique de type 2 (DT2), malgr le caractre silencieux de la maladie, tout du moins au dbut, ne devrait pas se sentir moins concern.

Un modle bio-psycho-social
- Ainsi le concept dducation thrapeutique a vu le jour au dbut des annes 1970 , quand Leona Miller (3), confronte des hospitalisations rptes pour des complications mtaboliques aigus de nombreux diabtiques de la rgion de Los Angeles, dcide de mettre en place une quipe ducative visant enseigner aux malades les bases du traitement pour prvenir les accidents mtaboliques. Ainsi elle a pu amliorer ltat de sant des patients et rduire spectaculairement le cot li au diabte par une diminution drastique du nombre dhospitalisations. Mais prvenir les accidents aigus, gr ce surtout une amlioration de la compliance, se rvlent long terme insuffisant. On comprend donc la ncessit dabandonner un modle purement biomdical au profit dun modle bio -psycho-social qui prend en compte non seulement la maladie avec son cortge de traitements, dans un contexte purement physiopathologique, mais aussi le contexte global de vie du patient. Une fois ce contexte dfini, on comprend mieux que le projet thrapeutique ne peut, pour tre raliste et efficace , que sinscrire dans le projet de vie du patient et non pas tre antagoniste. LET est ncessaire la motivation et lacquisition, par le patient, de connaissances, de comptences et dattitudes appropries pour faire face la maladie. Pour cela, il est ncessaire davoir une approche centre sur le patient prenant en compte les aspects psychosociaux et motionnels de la maladie, et par la mme les besoins du patient. Son absence reste certainement une des causes majeures des difficults dadhsion aux recommandations des soignants.

Des diabtiques insuffisamment concerns

Malgr ce constat, ltude ENTRED (4), montre que seul un tiers (36 %) des DT1 et 17 % des DT2 dclarent avoir reu un complment ducatif la prise en charge habituelle de leur diabte au cours des 12 derniers mois. En complment du suivi mdical habituel de leur diabte, 32 % des personnes DT1 et 15 % des DT2 indiquent avoir bnfici dentretiens approfondis avec un mdecin (ou un infirmier, un ditticien), consacrs la gestion du diabte et so n traitement au quotidien ; 13 % des DT1 et 3 % des DT2 dclarent avoir bnfici de sances collectives (cours, confrences, ateliers avec plusieurs personnes diabtiques) . Ces rsultats montrent le dficit de prise en charge ducative des personnes diabtiques en France, et plaident pour une sensibilisation accrue des patients et des mdecins limportance de la dmarche ducative.

EDUQUER AMELIORE LEQUILIBRE GLYCEMIQUE

Lducation est thrapeutique si elle apporte un bnfice supplmentaire compar dautres types dintervention. Les tudes dmontrent lefficacit de lducation dans le diabte de type 1 et type 2 sur lquilibre glycmique (5, 6). La mta analyse de la Cochrane Collaboration de 2005 permet de conclure une amlioration significative du taux de HbA1c aprs ET (diffrence 0,8 %, p< 0,00001). Dans cette mta analyse, les 2 tudes qui valuent limpact de lET distance de lintervention (2 et 4 ans), montrent que lamlioration de lHbA1c est maintenue (1,0 %, p< 0,00001). Pour les autres paramtres biocliniques (poids, pression artrielle, profil lipidique), en rgle gnrale, on ne note pas damlioration significative, mme si les rsultats sont en faveur de lintervention ducative. Les questionnaires de connaissance sont toujours significativement amliors aprs ET, mais le mode dvaluation reste trs htrogne. La majorit des tudes montre, lorsquelles sont tudies, une amlioration des comptences des patients dans la prise en charge de la maladie et la gestion des traitements. La qualit de vie est le plus souvent maintenue, voire amliore. Lorsque lon se place du ct des patients les lments qui considrs comme important sont : un climat de respect, de confiance et dempathie. Pour eux, le groupe est considr com me important car permettant le partage dexpriences, des besoins et des motions. La relation entre les soignants participant et ne participant lET est juge primordiale. Ils jugent positivement lapproche centre sur lapprenant, lindividualisation du temps ddi lET, laugmentation des savoirs cognitifs, le temps consacr la rvaluation pour clarifier et interprter dans la vie de tous les jours les lments complexes de la prise en charge du diabte. Ainsi apprendre faire une auto-surveillance sans possibilit dauto-adaptation du traitement conduit un sentiment dinsatisfaction, de manque de confiance. Le systme de sant, et plus particulirement le corps mdical, limitant la responsabilit des patients et leur capacit de contrle sur leur propre vie, associ aux manques de connaissance spcialiss en diabtologie des soignants, sont les facteurs considrs comme responsables de la diminution de limpact de lET.

EN PRATIQUE
En terme dapprentissage, les choses diffrent en fonction du type de diabte. Dans le diabte de type 1, il sagit de remplacer le mieux possible la fonction insulino-scrtoire absente. Dans le diabte de type 2, laccent est mis surtout sur la comprhension de limpact des modifications dhabitudes de vie (alimentation et activit physique) et des traitements sur le contrle biologique et la prvention des complications long terme. Cet apprentissage vise lacquisition de nouvelles comptences(tableau 1) (7).

Il est vident que les patients nacquirent pas ces comptences immdiatement et au cours dune seule rencontre avec les soignants. Leur matrise demande du temps et de suivre des programmes dducation spcifiques. Do cette notion fondamentale que lET est continue et intgre aux soins. La loi Hpital, patients, sant, territoires et les dcrets dapplication dfinissent aujourdhui le cadre de lET. Celle-ci se conoit comme des programmes raliss au niveau local, autoriss par les agences rgionales de sant, proposs au malade vivant avec une maladie chronique et son entourage par le mdecin prescripteur et donnant lieu llaboration dun programme personnalis. Compte tenu du nombre des patients DT2, il est admis que lET doit sexercer prs des lieux de vie et de soins des patients. Ainsi, dans ce contexte, lET ncessite limplication des professionnels libraux, dont le mdecin traitant. La loi HPST reconnat ce fait en inscrivant lducation par la sant parmi les missions des mdecins de premier recours (article 36). Ainsi dans un rapport rcent (8) le Haut Comit de Sant Publique estime qu ct des programmes structurs dducation qui voquent un processus limit dans le temps, dont le contenu et le droulement sont prciss lavance il existe une ducation thrapeutique intgre la pratique des professionnels de premier recours, en particulier celle du mdecin traitant, sans obligation dadhrer un programme . Ce mme rapport fait une proposition pour le rle du mdecin traitant en ET (tencadr E2).

FORMATION DES SOIGNANTS

Aujourdhui encore, la formation initiale des soignants, surtout des mdecins, les prpare mieux prendre en charge la pathologie aigu qu accompagner les personnes atteintes de maladie chronique. Pourtant, plusieurs publications ont confirm limpact positif de la formation des professionnels en ducation thrapeutique sur leurs pratiques. De plus, la formation apparat aujourdhui comme un vecteur incontournable du dploiement de lducation thrapeutique sur le territoire national. Au-del dun enseignement sur les finalits de lducation thrapeutique, la psychologie, les mthodes pdagogiques, les modles thoriques, une formation est ncessaire qui permettra aux soignants dacqurir les comptences relationnelles, pdagogiques, organisationnelles mthodologiques.

CONCLUSION
Lducation thrapeutique a pour but de permettre toute personne atteinte de maladie chronique de maintenir voire amliorer sa qualit de vie. Cela suppose de la part du soignant un changement de posture en adoptant une attitude dcoute et daccompagnement cognitif et psychosocial du patient, dans le but de lui permettre de sapproprier les savoirs ncessaires pour faire des choix lui permettant de sadapter la prsence de la maladie chronique. Dr Helen Mosnier-Pudar (PH, Service des maladies Endocriniennes et Mtaboliques. Hpital Cochin. 27 rue du Faubourg Saint-Jacques. 75679 PARIS Cedex 14). Correspondance : fmc@legeneraliste.fr

Finalits de lducation thrapeutique (nonexhaustif)

Favoriser la qualit de la relation et la mise ne place dun rel partenariat de soin entre patient et soignant. Permettre au patient daugmenter ses connaissances et comptences en regard de la maladie et des traitements.

 Aider le patient changer de comportement, suivre son traitement ou mettre en place une nouvelle organisation au quotidien. Permettre au patient damliorer sa sant bio-psycho-sociale, dans un parcours de vie et de soin qui respecte son identit et qui prenne un sens pour lui. Amliorer la qualit de vie des patients et des soignants.