Biomateriales

(15 julio 2011) Postgrado Implantologa UDD

Efecto de las caractersticas de los materiales, topografa de la superficie y componentes del implante en la integracin del tejido blando
Hoy los pacientes exigen un componente esttico y para esto hay que tener estabilidad de los tejidos blandos.

Ancho biolgico surco gingival 1 mm aprox mas epitelio de unin 1mm aprox y espacio biolgico es surco gingival, epitelio de unin y tejido conectivo1 mm aprox.

Esta falla se pudo producir por los siguientes factores: Cantidad de tejido seo Cantidad de tejido blando Tcnica quirrgica Cantidad de implantes segn al sector Estabilidad de tejido blando es decir con suficiente cantidad de tejido duro y blando se obtiene este resultado porque este tejido no es estable y vamos a ver cmo influye el tratamiento de la superficie del implante y del pilar con el tejido blando. Interface con el tejido blando: Los implantes deben atravesar la enca y mucosa oral, lo que genera una conexin transmucosa entre el ambiente externo e interno. Barrera biolgica: - Evitar la penetracin bacteriana. - Proteger las estructuras perimplantarias. Producto de la cicatrizacin de los tejidos luego de que el implante ha sido conectado. Dimensin del ancho biolgico La interface de tejido blando ha sido medida histolgicamente en animales, y tiene una dimensin pico-coronal de 3 a 4m.

En implantes el ancho mide cerca de 4 mm, 2.1mm surco ep mas epitelio y conectivo 1.8mm por lo tanto en implante el ancho biolgico es levemente mayor. Si uno coloca un implante donde no hay suficiente cantidad de tejido blando el ancho biolgico se va a formar igual a expensas de la reabsorcin sea que se va a producir.

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Prdida sea aceptable

Es de alrededor de 1 a 2 mm alrededor de los implantes por ancho biolgico. Puede deberse a : Por concentracin de fuerzas a nivel de la conexin del implante Por manejo inadecuado del colgajo Epitelio de unin: Capacidades: Proliferar Moverse por superficies Se conforma luego de instalado el transmucoso rpidamente el epitelio oral que viene de la mucosa oral; al borde de la incisin, cruza el cogulo de fibrina y toma contacto con el implante formando un epitelio de unin de 2mm (Listgarten 1996; Berglundh 1998). El epitelio de unin en el diente viene del epitelio reducido del rgano del esmalte. El epitelio surcular y de unin tienen una morfologa, estructura y expresin fenotpica distinta alrededor de un implante. Esto significa que durante la proliferacin apical en la superficie del implante sufre numerosas influencias que la modifican morfolgicamente y funcionalmente. The relevant items in in vitro studies on the implant- gingival tissue adhesion are: 1. The influence of chemical and physical properties of the implant material; 2. The influence of microgeometric surface configurations of the implant; 3. The mode of attachment between the cultured cells and the implant material; and 4. The influence of composition and surface conditions o the mechanical strength of attachment

Como est formada la unin periimplantaria entre el tej blando y el implante. Las clulas epiteliales se unen al implante va lmina basal (200nm) y por formacin de hemidesmosomas (Listgarten 1975). Los hemidesmosomas comienzan a formarse 2 a 3 das despus de la cicatrizacin. El comportamiento del epitelio y su unin al implante es similar in vitro e in vivo. En estudios en modelos de animales se mostr que la presencia del tejido conectivo previene la migracin apical del epitelio (Listgarten 1996). Otra hiptesis es la interaccin del tejido blando y la capa de xido del implante de titanio (Berglundh 1991). La insercin epitelial en el diente est formada por las clulas dat (suprabasales) y la lmina basal interna a travs de los hemidesmosomas (pregunta de prueba).

Adhesin del tejido conectivo Despus de la instalacin del componente transmucoso, la cicatrizacin del tejido conectivo se caracteriza por: Formacin y adhesin de un coagulo de fibrina en la superficie del implante. Adsorcin de protenas de la MEC y consecuentemente clulas del tejido conectivo a la superficie del implante. Transformacin del cogulo en tejido de granulacin. Migracin de clulas epiteliales por encima del cogulo de fibrina hasta que las clulas toman contacto con el conectivo, ah se frenan. El tejido conectivo maduro alrededor de un implante es pobre en fibroblastos y estructuras vasculares, pero rico en estructuras colgenas.

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Para otros autores las fibras corren distintas direcciones y depende de la calidad de la mucosa: - Mucosa alveolar no queratinizada: Paralela

Alrededor de un diente natural las fibras dentogingivales se insertan firmemente en el cemento y en el tejido seo. Las fibras se orientan perpendiculares u oblicuas a la superficie dentaria, sirviendo de barrera a la migracin epitelial y a la invasin bacteriana. En contraste, los implantes carecen de cemento. La orientacin de las fibras en el compartimento supracrestal son paralelas al implante y no estn insertadas en la superficie. En consecuencia la adhesin del tejido conectivo tiene pobre resistencia mecnica cuando se compara con el diente.

- Mucosa queratinizada: Perpendicular no completamente ya que no estn insertadas.

Ausencia de estabilidad del tejido blando. Riesgo de migracin apical del epitelio de unin si las fibras estn en forma paralela por lo que el epitelio migra ms por esto es ms grande el epitelio en un implante que en un diente. Riesgo de infeccin, formacin de sacos y reabsorcin sea, son ms riesgosos por la pobre vascularizacin y la orientacin de las fibras. Zona interna: Contacto directo con el implante/abutment 50 a 100m Rico en fibras colgenas Escaso nmero de fibroblastos Funcin: producir y mantener un adecuado sellado entre el medio ambiente oral y la zona perimplantar Zona externa: Fibras en distintas direcciones Mayor nmero de clulas y vasos sanguneos (Buser 1992) Clulas del tejido conectivo y fibras colgenas estn separadas de la superficie de dixido de titanio por una interfase de proteoglicanos de 20nm (Hansson 1983). Las fibras colgenas para la mayora de los autores corren paralelas a la superficie del implante.

Comparacin interfase entre diente e implante: Dimensin: datos de literatura Los resultados obtenidos de un estudio en perros (Berglundh 1991) mostraron que la interfase de tejido blando alrededor del implante es levemente ms larga que en los dientes. El epitelio de unin tiene dimensiones similares: -implante 2.14mm -diente 2.05mm El tejido conectivo es ms largo alrededor de implantes: -implante 1.66mm -diente 1.12mm Evaluacin clnica: Estudios en animales - La penetracin de la sonda con una presin de 0.5N es 0.7mm mayor alrededor de los implantes (Lindhe 1993).al valorar sacos alrededor de implantes hay que tener cuidado ya que en implantes nos podemos encontrar con surcos aumentados en implantes pero sanos no hay consenso sobre la profundidad para clasificarlos como sacos en implantes en dientes un saco es de 4mm.

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- En el corte histolgico con una sonda in situ, se evidencia que la punta de la sonda termina apicalmente al epitelio de unin cercana a la cresta sea. Esto es porque la resistencia del conectivo es menor que en un diente Estudios en humanos - Algunos estudios en humanos confirman 0.5 a 1.4mm de mayor profundidad alrededor de implantes (Quirynen 1991). - La punta de la sonda termina en algn lugar dentro del tejido conectivo, pueden haber sondajes de 4mm pero con tejido sano en implantes y esto est dado por la resistencia del conectivo.

Estabilidad: Estudios en animales indican estabilidad de las dimensiones del tejido blando en un periodo de 12 meses en implantes de 1 2 piezas cargados o no cargados (Hermann 2000). Esto tambin ha sido corroborado en humanos en estudios de 12, 24, 36 meses. En un estudio de 10 aos (Karoussis 2004) se encontr que la profundidad del saco aumento de 1 a 10 aos en 0.24mm alrededor de implantes v/s 0.27mm en el diente. El nivel de insercin vario de 0.37mm alrededor de implante v/s 0.3mm alrededor del diente. Esto quiere decir que se puede lograr estabilidad alrededor de un diente y alrededor de un implante. Esto se logra con una buena mantencin; destartage supragingival y control bacteriano con cepillado mantencin cada 3 meses. La estabilidad y calidad de la interfase del tejido blando es de vital importancia para el pronstico a corto y largo plazo de los implantes orales.

Este objetivo se logra por medio de: Tcnica quirrgica preservadora y formadora de un tejido blando fibroso y queratinisado. Tcnica protsica conservadora que no invada el ancho biolgico. Caractersticas del componente del transmucoso. Caractersticas del material. Esto logra adhesin del epitelio y tejido conectivo Topografa de la superficie. Componentes y conexiones del implante. Influencia de las caractersticas del material en la integracin del tejido blando A) Composicin qumica: Raisanen et al 2000, estudiaron la adhesin de clulas epiteliales a superficies de distintos materiales: - titanio puro - porcelana dental - aleacin de titanio - oro - oxido de aluminio Los resultados mostraron que las clulas epiteliales se adhieren y spread ms en superficies metlicas que en superficies cermicas (porcelana y oxido de aluminio). Corroborado por la evidencia de mayor nmero de contacto focales y pre hemidesmosomas. Simion et al 1991, examinaron fibroblastos gingivales humanos in vitro en la interface de materiales implantados. Los resultados mostraron un crecimiento celular efectivo en titanio gravado con cido, en aleacin de titanio, en oro y porcelana; siendo mayor la adherencia celular con el titanio gravado en cido. Es mandatorio colocar a nivel del transmucoso/abutment un material que el tejido blando se adhiera: En resumen los estudios indican: El titanio puro es el nico material que ha demostrado ser biocompatible para el tejido blando en estudios clnicos a largo plazo. Datos clnicos favorables existen para el zirconio y el xido de aluminio. Estudios en animales muestran que la porcelana dental y el oro son menos compatibles y deben ser evitados. Resinas y composite deben ser evitados

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B) Energa libre superficial (humectabilidad): La energa libre superficial tiene un rol importante en: Adsorcin de protenas Adhesin celular Spread celular Estas propiedades fisicoqumicas del sustrato pueden influenciar la adhesin celular por medio: La adsorcin de protenas y la fuerza de adhesin de molculas es menor en superficies con menor energa superficial. Alteracin de la conformacin de las protenas adsorbidas. RESUMEN: El aumento de la humectabilidad de las superficie mejora la adhesin de fibroblastos (Lampin et al .1995). Es decir, cuando tengo mayor energa superficial es beneficioso para la adhesin. C) Contaminacin de la superficie: Una superficie limpia tiene mayor energa superficial mientras que una sucia tiene menor. Por lo tanto, una superficie limpia va a ser ms atractivo para la adhesin. Contaminacin qumica (limpieza, desinfeccin o procedimientos de eterizacin) puede sufrir la superficie. El objetivo ideal de la limpieza es remover todos los depsitos y restaurar la composicin elemental de la superficie oxida del implante sin cambiar la topografa. RESUMEN: La limpieza efectiva de un implante contaminado es dificultosa debido a la fuerte unin de protenas y aminocidos (Rowland et al 1995). Formacin de un film denso y estable Impide la Oseointegracin En resumen, al colocar un implante, ste queda inmerso en el tejido seo, por lo tanto, no debiese contaminarse ni debiese estar en contacto con otra superficie que no sea el tejido seo. Si es que este implante estuviese expuesto o hubiese parte del implante expuesta y no en contacto con el tejido seo, ste debe estar ojala limpio o generar limpieza de esa zona. Qu pasa con los Abutment? Los que toman contacto con el tejido blando o las conexiones o la fase de conexin, eso tambin debiese estar siempre limpio porque el que est contaminado generara menor adhesin del epitelio y del conectivo y eso tambin se traduce a la clnica, es decir,

debo ensear a los pacientes a higienizar (los implantes no porque estn inmersos en el tejido seo) su rehabilitacin y su conexin porque a veces queda expuesta al medio bucal, porque o si no hay compromiso de la estabilidad de los tejidos. La esterilizacin del titanio puro por autoclavaje causan una alteracin de la superficie y contaminacin produciendo una reduccin de la adhesin y spreading de fibroblastos in vitro (Keller et al. 1990). Esto se refiere a que un implante se debe sacar de su bolsita y se debe colocar en el tejido seo o en el lecho. Si se cae el implante, ste se bota. Los implantes no se autoclavan y no se esterilizan. El implante va y ojala no tome contacto con saliva ni con ninguna otra superficie que no sea directamente con el lecho quirrgico, Por qu? Porque o si no el implante se contamina, y cuando ste se contamina tenemos menor adhesin y compromiso de la osteointegracin. Contaminacin por sangre, saliva o placa La exposicin con saliva puede inhibir la adhesin de fibroblastos gingivales e indirectamente puede inducir la migracin epitelial apical (Zoller 1996). Kawahara en 1998 estudio in vitro el contacto celular a la superficie del titanio de clulas epiteliales y fibroblastos bajo la contaminacin con placa dental. La placa produjo una disminucin del crecimiento de fibroblastos mayor que la de clulas epiteliales. Esta diferencia en el crecimiento contacto y adhesin de las clulas epiteliales y fibroblastos pueden promover la epitelizacin apical bajo la exposicin bacteriana, es decir, puede generar un riesgo en la osteointegracin y generar una fibrooseointegracin, es decir, impide que haya una adecuada tanto contacto de tejido seo como tambin del epitelio y del conectivo. Sennerby en 1993 implanto transmucosos contaminados de humanos en ratas por 1 a 2 semanas previo tratamientos con lavado salino y ultrasonido. Todos los transmucosos indujeron una respuesta de tejido alterado cuando se compar con transmucosos prstinos.

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Influencia de la topografa de la superficie en la integracin del tejido blando Tratamiento de superficie: 1. Propiedades de la textura superficial (micro geometra de la superficie): BLASTED AND ACID ETCHED Rugosidades Micro textura obtenida por lser Laser Lock 2. Propiedades de la bioqumica superficial (recubrimientos y baados) COATING Spray de plasma de titanio TSP HA Oxidacin andica TiUnite Deposicin discreta de nano partculas de cristales de CaP NanoTite o La topografa de la superficie se define en trminos de: Forma Ondulacin Aspereza o La topografa se mide en: Grado de aspereza: Perpendicular a la superficie y en el plano de la superficie Orientacin de las irregularidades: Isotrpica o Anisotrpica o Textura definida a menudo como ondulacin y aspereza. a. Textura superficial: Resultados de estudios in vitro e in vivo indican que la rugosidad superficial y la textura superficial en el rango micromtrico pueden tener impacto en los eventos tempranos de cicatrizacin, influenciando la orientacin, adhesin, proliferacin y metabolismo del tejido epitelial y conectivo. Esta premisa que se vio antes para el tejido seo es igual para el tejido blado, es decir, la superficie, la textura superficial, la rugosidad del abutment, la rugosidad de los implantes inciden en la estabilidad de los tejidos blandos y en el comportamiento celular de los epitelios y de los fibroblasto que componen el tejido conectivo. Adsorcin de protenas Superficies rugosas de titanio parecen mejorar la formacin de la malla de fibrina, que hipotticamente

sera positivo para la estabilidad inicial de la interfase e impedir el crecimiento apical del epitelio. *Los fibroblastos al parecer se comportan mejor en superficies rugosas que en superficies lisas. Adhesin celular y del tejido Estudios in vitro e in vivo indican que la adhesin de clulas epiteliales es menor en superficies rugosas de titanio que en titanio maquinado. *Las clulas epiteliales se comportan mejor en superficies lisas. Tengo mayor adhesin celular y mayor orientacin de las clulas epiteliales. Estudios en animales muestran que superficies micro maquinadas grooved con apropiadas dimensiones pueden mejorar la proliferacin y adhesin del tejido conectivo. * El tejido conectivo le gusta ms lo rugoso. b. Orientacin de contacto celular: La orientacin de contacto celular se refiere a la tendencia del movimiento celular a ser guiado o dirigido por la topografa superficial del sustrato al cual clula se est adhiriendo. Una textura superficial isotrpica puede influenciar el crecimiento y la proliferacin celular produciendo una orientacin de contacto celular que depende de los tamaos y micro patrones de los diferentes elementos geomtricos. Brunette et al. En 1983 report que las clulas gingivales son guiadas por los grooves de superficie de titanio baados. Superficies con grooves tambin orientan fibroblastos y epitelio (Brunette 1986). Dunn y Brown en 1986 determinaron que el 90% de la forma celular, especficamente la elongacin est determinada por la textura superficial de una superficie con grooves. RESUMEN: las superficies tratadas o las superficies alteradas con surcos maquinadas producen algn tipo de orientacin que favorece la traccin de las clulas epiteliales y de las clulas fibroblsticas.

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Contact Guidance: Cell attachment, spreading, and migration First noted by R. G. Harrison ~ 1920 Contact Guidance term coined by Paul Weis in the 1950s

c.

Los fibroblastos formaron una cpsula en superficies lisas como tambin en surcos de 3 y 10 de profundidad orientados horizontalmente. El crecimiento epitelial fue acelerado en surcos orientados verticalmente, e inhibido en surcos orientados horizontalmente. In vitro studies of cell response to surface microtexture: Cells on controlled microtextures
Human Bronchial Epithelial (HBE) Cells

Forma de la superficie: Chehroudi en 1998 estudio in vivo e in vitro los efectos de los grooves (en forma de V de 10 de profundidad) de titanio baado en el comportamiento epitelial. Encontr: Mayor nmero de clulas epiteliales se unieron a las superficies de implantes con surcos o grooves, que a las superficies adyacentes planas. *Por lo tanto, si bien se adhieren a superficies lisas, las clulas epiteliales les atraen una superficie surcada. Las clulas epiteliales se orientaron a lo largo del eje longitudinal de los surcos y se interdigitaron dentro de ellos. Las mediciones histomorfomtricas indicaron que hubo una menor longitud de insercin epitelial y una mayor longitud de insercin de tejido conectivo, comparado con la porcin lisa de los implantes despus de 7 y 10 das. Estos resultados indican que surcos horizontales producidos por el micro maquinado pueden impedir de forma significativa el crecimiento del epitelio en sentido apical. En 1990 los mismos autores estudiaron el efecto de los distintos parmetros de los surcos como son: profundidad, espaciamiento y orientacin (vertical y horizontal); en el crecimiento del epitelio en sentido apical, en la insercin de las clulas epiteliales y de fibroblastos. ntima adhesin de clulas epiteliales fue encontrada en superficies lisas y surcos de 10 y 3 de profundidad, orientados en sentido horizontal y vertical. Las clulas epiteliales pasan sobre surcos de profundidad mayor de 22 alineados horizontalmente. A pesar de que el epitelio se encontr en contacto con las superficies planas entre los surcos de 22 las clulas raramente fueron encontradas dentro de los surcos.

HBE cell colony on smooth HBE cell colony on smooth and MG8 surfaces surface Es un estudio de clulas epiteliales bronquiales humanas. En una superficie lisa el comportamiento del epitelio es multiplicarse y empezar a poblar la superficie lisa. Hay mayor spread, es decir, como que puebla todo. En una superficie maquinada surcada, en este caso en una direccin horizontal ocurre que se frena el epitelio. Esto es una caracterstica importante en el manejo que tiene BioHorizons para su tratamiento de superficie con lser que se llama LaserLock. Lo interesante es que el epitelio responde muy bien a una superficie lisa y uno puede detener la migracin del epitelio generando surcos en donde logra detener el movimiento de las clulas epiteliales hasta donde est el surco en forma horizontal. Qu pasara si este surco no fuera horizontal? Igual habra poblacin de clulas epiteliales. Entonces tambin depende de cmo este orientado el surco. Las clulas epiteliales genticamente se conducen en forma vertical y apical, por lo tanto, si yo coloco un surco horizontal detengo el crecimiento. LaserLock Implant BioHorizons decide y toma esta matriz de conocimientos y empieza a tratar o generar un tratamiento de la superficie de su implante a nivel del cuello con el fin de manejar tanto el tejido seo como el tejido conectivo y el epitelio y genera una superficie o un implante con un cuello que esta dimensionado en 3 partes:

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Una superficie de 0,5 mm que es lisa, de un cuello pulido para la insercin o adhesin de las clulas epiteliales. Una superficie de 0,7 mm con microsurcos de 8 m de ancho y 4m de profundidad para la insercin de fibroblastos. Una superficie de 0,8 mm con microsurcos de 12 m de ancho y 8m de profundidad para la insercin del tejido seo.

Con que objetivo produce esta tecnologa o este tipo de tratamiento del cuello del implante? Para dar estabilidad al tejido blando. El concepto es el siguiente, existen un montn de factores que inciden en el tejido blando, como la cantidad de tejido seo, cantidad de tejido blando, tcnica quirrgica, nmero de implantes, diferencia estructurales propiamente tal del tejido blando que rodea los implantes y el tejido blando que rodea a un diente, etc. pero adems est el concepto de que la superficie tambin incide en la estabilidad del tejido blando, porque si es que yo trato o manejo la superficie puedo controlar las distintas interfases. Entonces si yo controlo la interfase tejido seo-implante yo tambin podra, con la base cientfica que tenemos, controlar o manejar o darle estabilidad a la interfase tejido blando. Entonces generan un cuello que me permite tener un cierre o un mayor contacto de tejido seo a este nivel,

un mayor contacto de tejido conectivo a este nivel y un mayor contacto del epitelio a este nivel. En clnica, Cul sera la indicacin de este conocimiento? Cundo compro un implante con tecnologa LaserLok? En un sector anterior. OsseoLock surface is clean blasted to produce >3 m Ra (average roughness height). LaserLock surface is a laser machined microtexture produced as an 8 m microgroove (MG8) for soft tissue attachment and as an epithelial barrier surface, and a 12 m microgroove (MG12) for bone attachment. For control of biological width formation and crestal bone loss. Influencia de los componentes de los implantes y conexiones en la integracin del tejido blando En un implante de una pieza el transmucoso que contacta con el tejido blando es parte del cuerpo del implantes. En un implante de dos piezas el transmucoso que tiene como objetivo la integracin del tejido blando est separado del cuerpo del implante. La interfase entre el transmucoso y el implante est generalmente localizado en la vecindad del hueso alveolar. a. Influencia del procedimiento quirrgico en la integracin del tejido blando: En un implante de una pieza en general se coloca en una fase quirrgica en donde inmediatamente toma contacto con el tejido blando. En un implante de dos piezas puede realizarse en dos o una fase quirrgica. Estudios en animales mostraron que no existe diferencia en la localizacin y dimensin del tejido blando en implantes colocados en una fase quirrgica o dos fases quirrgicas. Tampoco existe diferenciacin en el nivel del tejido seo y dimensin del tejido conectivo en implantes sumergidos de aquellos no sumergidos. En relacin al epitelio de unin, ste fue ms largo en implantes de dos fases quirrgicas (Weber et al 1996). Estos datos han sido confirmados en estudios clnicos a largo plazo, demostrando estabilidad en la integracin del tejido blando y del hueso marginal.

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b.

Integracin del tejido blando en implantes de una o dos piezas:

Abrahamsson et al en 1996 demostr en animales que las dimensiones del epitelio de unin y del tejido conectivo son similares en implantes de una y dos piezas. Hermann en el 2000 encontr migracin apical significativa del tejido blando y reabsorcin del hueso marginal en implantes de dos piezas sugiriendo un rol en la posicin subgingival de la interfase transmucoso- implante denominndolo micro gap. Otros estudios han demostrado que el tamao del micro gap entre implante y transmucoso tiene escasa influencia en el remodelado del margen seo. En estudio de animales con implantes de dos piezas han notado un infiltrado celular inflamatorio en la interfase

del implante con el transmucoso sin mayor influencia en la integracin del tejido blando (Ericsson et al. 1995). c. Influencia en la desconexin del transmucoso o abutment: Las desconexin no intencional y la repetida desconexin intencional del abutment en un sistema de implantes de dos piezas ha mostrado la disrupcin en la integracin del tejido blando y ha inducido un aumento en el remodelado del hueso marginal. Current Surfaces Random surfaces Intended for Bone Not designed for soft tissue attachment Most cases when exposed become a problem Not capable of inhibiting epithelial downgrowth