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TUBERCULOSIS GENITO URINARIO DR. VICTOR CHIAN CHANG.

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO EPIDEMIOLOGIA

Cuando hablamos de TBC hablamos de fases:

Fases: 1 Fase de siembra: la TBC se va de pulmn hacia el rin exactamente zona cortical y en que parte de la zona cortical en la zona glomerular para ser mas exacto a nivel de la arteriola eferente ah se deposita la bacteria durmiendo por muchos aos; cuando llega la bacteria a la zona cortical lo q ocurre es la fase pre-alrgica 2 fase pre alrgica: es la fase donde nosotros creamos anticuerpos, macrfagos, q van contra la micobact, en algunos pacientes desaparece la enfermedad entonces va ver una curacin espontnea de la enfermedad, algunas micobacterias sobreviven a esa reaccin estas bacterias q sobreviven pasa a la 3 fase latente. 3 Fase latente: la micobacteria duerme esta en zona cortical esperando un momento determinado para despertar, puede pasar 8 10 aos. Entonces cuando vean un pac con TBC renal , preguntar si hace 10 aos ha tenido contacto con alguien con TBC, por esa razn q los nios no pueden tener TBC renal , es mas frecuente q ocurra en adolescentes y personas adultas. 4 Fase de reactivacin endgena : es cuando la TBC despierta y empieza ya actuar sobre todo el tracto urinario, cuando ocurre eso la reactivacin endgena produce diferentes fases : 1. la activacin de la tbc a nivel cortical, la micobact se reproduce y forma caseum a nivel cortical. 2. este caseum invade la zona medular entonces comunica zona cortical y medular 3. la bacteria invade de forma canalicular descendente hacia la

LA TUBERCULOSIS ES UNA ENFERMEDAD INFECTO CONTAGIOSA DE ALTA INCIDENCIA Y PREVALENCIA EN EL PERU. FACTORES ASOCIADOS: HACINAMIENTO MALA HIGIENE DESNUTRICION CONTACTO TBC LA TBC ES LA 3era ENFERMEDAD LUEGO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y GASTROINTESTINALES.

Es una enfermedad frecuente en nuestro pas, es una enf de alta incidencia la mas predominantes es a nivel pulmonar y los factores mas importantes: desnutricin, mala higiene. Sabemos q es una enf. bsicamente pulmonar pero cuando hablamos de tuberculosis mientras mas tbc pulmonar mas tbc extrapulmonar y la zona mas frecuente de TBC extrapulmonar es el tracto urogenital. Cmo ingresa al tracto urogenital? Rpta: Por va hematgena, la bacteria migra del pulmn por va hematgena hacia el rion exactamente a la zona cortical y ah se queda dormido o en fase latente por muchos aos. Quines pueden tener acceso a esta enfermedad? Rpta: Cualquier persona q tenga contacto con una persona con TBC, no interesa si ha desarrollado la enfermedad basta q haya tenido contacto, basta q sea PPD (+) para q tenga esa micobacteria, entonces cuando la bacteria ya ingreso a la zona cortical puede pasar muchos aos (1015- 20 aos) y migrar la micobacteria al sistema excretor de ah en adelante la diseminacin ya no va ser por va hematgena sino por va canalicular y en forma contraria a la infeccin urinaria ( canalicular ascendente) aqu es de forma canalicular descendente y contamina too el tracto urinario .

vejiga o tracto urogenital : urter vejiga genitales 4. presencia de fibrosis esto produce la cicatrizacin del tejido 5. por ultimo presencia de rin mastis que es cuando el rin queda totalmente destruido llena de caseum.
Describe imagen: se obs papila renal, la unin de clices menores forma cliz mayor , hay de 9 12 clices menores y clices mayores de 3 a 4, la formacin de clices mayores forma la pelvis renal.

puede ser glomerular.

d dos tipo: intersticial y

Aqu es d tipo tipo intersticial. Por que? Porque el dao no esta en el glomrulo esta en los tbulos(el dao esta en el Asa de Henle, TCP y TCD) ej: si un pac tiene IR por TBC orinar o no orinar? Rpta: si orina porq el problema no esta en el glomrulo(formador de orina) sino en los tbulos, el pac orinara 2 lt igual q otra persona sin IR, el problema es q los tbulos q normalmente estn encargados de concentrar la orina, no van a poder concentrar la orina con la sustancia de desecho o sea el dao es intersticial. Ahora q pasa con las protenas aqu los pacientes no pierden prot no tiene hipoprotinemia por lo tanto no hace edemas, son pac con IRC donde el dao es glomerular. Estos pacientes son delgados no tienen edemas son pacientes flacos, orina 1 -2 lts igual q uds ,con creatinina de 3-4-5. Como ingresa la bacteria al rin, por va hematgena pero como ingresa al tracto genitourinario por va canalicular descendente, siempre es secundario a una tbc pulmonar, en el nico caso q es primario es en la TBC de pene donde la forma de contagio es por succin son pacientes q hacen sexo oral con una mujer q haya tenido TBC.
PATOLOGIA
TBC UROGENITAL ES SECUNDARIA A TBC PULMONAR. (10 AOS) EVOLUCION NATURAL: DESTRUCCION DE AMBOS RIONES, INSUFICIENCIA RENAL, UREMIA Y MUERTE. VIA DE LLEGADA RENAL: HEMATOGENA. LESION INICIAL: CORTEZA RENAL.

PRESENTACION: 80% ES PULMONAR 10% EXTRAPULMONAR EDAD: 20 A 40 AOS, es la edad promedio de TBC. Si los padres tienen TBC los hijos se contagian y aparecen a los 30- 40 aos de edad.

Siempre es secundario a un proceso pulmonar, nunca es 1ario, tiene q haber tbc de pulmn y no necesariamente haber desarrollado la enfermedad solo la infeccin, uds saben q algunas personas se cubren de un proceso pulmonar y forman un complejo el complejo de Bong (:s), esas persona se cubren espontneamente pero basta q haya tenido contacto con la micobacteria para q esta se pueda ir a la fase de siembra y quedarse latente en el rion, entonces basta q la persona este infectada tener ppd (+) para mas adelante poder desarrollar la enf, periodo de incubacin 10 aos, evolucin natural es destruccin de ambos riones, normalmente el 50% de los casos el compromiso es unilateral si al final se compromete los 2 riones produce IR y muerte del paciente si no tiene dilisis. La Insuficiencia renal (IR) es de tipo intersticial , uds saben q el dao renal

PATOLOGIA
LESIONES TBC UROGENITAL PUEDE TOMAR ADEMAS: (CANALICULAR DESCENDENTE)
URETER VEJIGA URETRA PROSTATA (*) VESICULAS SEMINALES DEFERENTE EPIDIDIMO (*) TESTICULO

En las mujeres se deposita en las trompas uterinas y causa infertilidad.


CLINICA
SI LA LESION RENAL PROGRESA: DOLOR AGUDO PERSISTENTE POR OBSTRUCCION URETERAL Y HIDRONEFROSIS O DOLOR RENAL DE GRADO VARIABLE (LUMBALGIA) SI HAY BACILURIA PERSISTENTE:
POLAQUIURIA NICTURIA DOLOR MICCIONAL. DOLOR SUPRAPUBICO.

Cmo ingresa la bact? Por va descendente canalicular contrario a la ITU cuando llega a la vejiga va a la uretra esta se comunica con el conducto eyaculador por lo tanto la micobacteria ingresa por el conducto eyaculador, de hay por el conducto deferente e ingresa al testculo. Por lo tanto si se tiene una TBC en el testculo o vejiga necesariamente se tiene una TBC renal.
PATOLOGIA
LOCALIZACION MAS FRECUENTE EN ORGANOS GENITALES EN EL HOMBRE: EPIDIDIMO LOCALIZACION MAS FRECUENTE EN ORGANOS GENITALES EN LA MUJER: TROMPAS UTERINAS

Entonces cuando hablamos del cuadro clnico es inespecfico: los pacientes vienen a consulta porq tienen disurea, polaquiurea, nicturea y cultivo (-) inmeditamente pensamos: Sind Uretral Agudo con ese dx damos como tto atb para coliformes, con ello el paciente no mejora va a otro medico y lo mismo se piensa q el pac con estos sts y cultivo probablemente tenga una ITU, ningn medico le resuelve el problema porque se cree q tiene ITU cuando el verdadero dx es TBC. Estos son cuadros silentes el paciente viene con dolor lumbar, dolor porque la enfermedad se ha ido desarrollandose y produce fibrosis esta a su vez genera estrecheces, las zonas mas frec de estreches son la unin pieloureteral y la unin ureterovesical esta ultima es 6 veces mas frecuente q la unin pieloureteral. Esta estreches produce dilatacin del rin hidronefrosis se distiende la capsula renal y produce dolor. El cuadro clnico d una tbc pulmonar es tos crnica d mas de 2 smns y sangre por esputo Para una TBC renal no es un cuadro tpico Polaquiurea, nicturea, urgencia miccional se confunde con una ITU, el 1er posible dx a plantear es ITU pero no siempre.

El sitio mas frecuente en los hombres en la parte genital es el epiddimo, exactamente en la cola del epiddimo. Y eso porque? xq el testculo tiene 2 plexos: un plexo que se encuentra en la cabeza y otra en la cola, quienes forman esos plexos? La arteria espermtica, la arteria deferencial y la arteria folicular, esas 3 arterias forman plexos y donde hay ms sangre hay mayor cantidad de oxgeno, entonces la bacteria de donde migra? Pues del conducto deferente de hay va hacia el epiddimo y el primer sitio donde encuentra oxigenacin es la cola del epiddimo y se queda ah se encuentra un ndulo en la cola del epiddimo debido a q la micobacteria busca zonas aerbicas donde existen los plexos arteriales

Ya cuando es muy tarde produce estreches, hidronefrosis y se presenta con dolor lumbar. 10-20% de los casos presenta los mismos sts gral q el de la tbc pulmonar: sudoracin nocturna, fiebre vespertina, baja de peso; en la mayora d los casos el 80 % son normales con disurea, polaquiurea y hematuria quiz lo q llama la atencin es el ex de orina donde se encuentra sangrado hematuria ello hace pensar en TBC, la macrohematuria en el 10% d casos (macrohematuria fantasma) y microhematuria en el 50% (en ITU). La hematuria puede ser macroscpica o microscpica, la hematuria macroscpica es lo que se llama hematuria fantasma o sea que aparece y desapareci sola y como desapareci el paciente piensa que ya se cur y deja la enfermedad que siga avanzando, la hematuria microscpica ocurre en 50% de los casos. Entonces si su paciente tiene disuria, polaquiuria, nicturia y hematuria microscpica en que piensan? Piensan en Infeccin urinaria, porque la infeccin urinaria tambin produce hematuria, entonces hasta ahora no tienen un cuadro clnico que sea tpico. Entonces paciente joven cultivo (-) y hematuria pensar en TBC.

CLINICA
EL EPIDIDIMO SE PALPA GRANDE, DURO Y FRIO. EL DEFERENTE ARROSARIADO. FISTULAS ESCROTALES EXPONTANEAS. PROSTATA: DURA CON NODULACIONES IRREGULARES (PROSTATITIS CRONICA) HEMATOSPERMIA: TUBERCULOSIS VESICULAR Y PROSTATICA.

En el varn, se busca la cola del epiddimo se busca un ndulo q se encuentra en el 50% de casos , en el caso de la mujer es diferente no se puede palpar las trompas lo nico q podemos determinar es q sufre de infertilidad y cuando se hace la laparascopia dx se encuentra TBC . Cuando examinamos al paciente encontramos el deferente, ste debe ser como un tubo si encuentran como un rosario eso es deferente arrosariado e irregular. Cuando hablamos del testculo, nosotros hemos hablado q la bacteria se encuentra coleccionndose en la cola del epiddimo aqu forma pus q se llama caseum este empieza a salir hacia afuera formando fstulas escrotales espontneas del caseum q sale de la piel del escroto. Cuando vemos prstata al tacto rectal podemos encontrar una prstata indurada, indica un cuadro inflamatorio de prostatitis, en paciente joven posible TBC o prostatitis crnica y en personas adultas cncer de prstata. Hematospermia sangre en semen, lo que quiere decir que las vesculas seminales ya se comprometieron, es sangre en el semen, y hay 3 patologas que tienen que ver cuando hay sangre en el semen: Cncer de prstata, TBC y prostatitis. La prueba fundamental en TBC es EX DE ORINA, la parte clnica casi no indica TBC , palpar el epiddimo el testculo podra sospechar de TBC a veces no encontramos naa . LABORATORIO

CLINICA
NO CUADRO CLINICO TIPICO:
CISTITIS RECURRENTE. FEBRICULAS VESPERTINAS CANSANCIO. FATIGABILIDAD ANOREXIA BAJA DE PESO SUDORACION NOCTURNA.

OTRAS VECES 1er SINTOMA: HEMATURIA PASAJERA MACROSCOPICA (10%) O MICROSCOPICA (50%)

EXAMEN DE ORINA: PIURIA ABACTERIANA EN ORINA ACIDA, OTROS: ALBUMINURIA HEMATURIA PH VARIABLE CILINDRURIA. ISOSTENURIA. PIURIA

2 Urografa Excretora UE, es la prueba fundamental para TBC, uds saben q la UE son placas con contraste y hay la placa simple, la placa a los 5, 15 y a los 30. Nosotros vemos la parte anatmica o sea la placa de 15 y 30 min. PLACA SIMPLE DE ABDOMEN: se ven Calcificaciones. Silueta renal aumentada con bordes irregulares. Lesiones en columna vertebral. Borramiento del msculo psoas., nos indica la posibilidad de un absceso retroperitoneal, o de una lesin en huesos o mal de Pott. Calcificaciones en prstata. Rin Mastic, que es un rin que se ha calcificado por la presencia de casium. Radiografa Trax, en un 1/3 pctes podemos encontrar problemas de fibrosis. UROGRAFIA EXCRETORIA: a los 15 y 30 min, podemos encontrar el sistema colector donde existen los clices, la punta del cliz menor se llama fonix, y este otro infundbulo, entonces los clices menores se unen y forma los clices mayores. RION: Bordes irregulares por microulceraciones (mordedura de ratn) que nos indica TBC Ulceraciones de papila (papilitis cavernosa) Estenosis del infundbulo, entonces hay una dilatacin del clice por esta estenosis, tb hay amputacin de clices y dilatacin de clices. Presencia de cavernas algo calcificadas. Hidronefrosis.

Si se sospecha de TBC se pide 2 cosas 1 Ex de orina (se busca la triada de colombino: pH acido, leucocituria y cultivo (-) , pero tb se puede encontrar protenas osea dao renal, hematuria en el 50 % micro y 10% macrosc, isostenuria porque el rion no puede concentrar la orina . Cuando se hace el cultivo de orina, se hace el BK de orina , recordemos el BK de esputo tiene una sensibilidad del 60%(en 3 muestras) en cambio el BK de orina tiene una sensibilidad del 10% el 90% sale (-), lo q se hace es cultivar la muestra de orina Cmo? Con la muestra de lowenstein un cultivo q demora d 45 das a 3 meses mientras se espera el paciente sigue con los sts, entonces no se puede esperar mucho.
LABORATORIO
BAAR EN ORINA: CULTIVO ORINA EN MEDIO DE LOWENSTEIN. ORINA DE 24 HORAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Y EN PACIENTES AMBULATORIOS LA PRIMERA MUESTRA DE ORINA DE LA MAANA 5 A 8 MUESTRAS DE ORINA. PCR

Cmo se toma la muestra de orina? La mayor cantidad de orina, porq?xq la bacteria existe en muy poca cantidad en la orina, son 5 a 8 muestras de preferencia la primera orina de la maana lo cual garantiza de 8 a 10 horas de orina. La otra forma de demostrar la micobacteria en la orina es por PCR la cual multiplica el ADN en la orina y da mayor sensibilidad del BK

URETER: Ureteropieloectasia. Estenosis de pieloureteral. Estenosis de urter.

la

unin

Urter arrosariado, con mltiples ndulos que parece un rosario. Urter rgido y tirante a la lnea media en TBC xq normalmente nosotros sabemos que todo el urter no se ve en la placa por el peristaltismo, pero cuando se ve y es rgido es signo de TBC. Calcificaciones en rin, tenues o abundantes (rin Mastic)

Irritabilidad vesical. Calcificaciones y zonas hemorrgicas, una Cistitis hemorrgica.

VEJIGA: - PEQUEA ESPASTICA - FIBROSA xq el tejido elstico se ha reducido, es de menor capacidad, o sea hay vejigas q tienen menos de 100 cm de capacidad, y hay tb de 20 cm de capacidad. Si un pcte tiene 100 cm de capacidad se llama microvejiga. Si un pcte q tienen TBC con dao renal y tiene una creatinina de 3 cuanto orina al da?? Como el dao no es en glomrulo sino en intersticio orina normal o sea 2 litros. Entonces si tiene una capacidad de 20 cm, entonces cuantas veces va a orinar el pcte? 100 veces. Y esa es la causa de porque el pcte orina a cada rato, tiene nicturia, polaquiuria, urgencia miccional todo cuando hay fibrosis. - RIGIDA CON CAPACIDAD LIMITADA CISTOGRAFIA RETROGRADA Lesiones en vejiga: - MICROVEJIGA (<100 cm de capacidad) - REFLUJO UNI O BILATERAL, por alteraciones del plexo submucoso, y la orina se va al Tracto urinario superior. DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO VEJIGA: Tubrculos miliares. Meatos q normalmente tienen forma de volcn, pero cuando hay TBC estos desaparecen y se forman planos retractiles como agujero de golf. Entonces eso plano nos indica reflujo vsico-ureteral. Cicatrices retractiles.

Meato Hoyo de golf

ureteral

normal refl

ujo vsico-ureteral

Y esto es una cistitis hemorrgica.

TRATAMIENTO MEDICO Objetivo: cura bacteriolgica. Bactericida: bacilos de multiplicacin activa y mutante resistente. Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida

Esterilizante: bacilos persistentes que se quedan en focos caseosos slidos o en macrfagos. Cuando hay caseum la bacteria no se muere, entonces buscar otros medicamentos como la pirazinamida.

Bacteriostticos: evita la proliferacin de bacilos. Con Etambutol

Ideal tratamiento: 9 meses a 1 ao, xq el dao q produce la TBC es irreversible, por ejm, si un paciente tiene una estenosis en unin urter con pelvis que produce hidronefrosis, despus del tratamiento sigue igual, pero si vemos que despus del tto aumento la hidronefrosis, es xq hay resistencia.

Drogas:

isoniacida. rifampicina. etambutol. pirazinamida. estreptomicina

rifa mpicina. Etam butol

ESQUEMA UNO. DURACION 6 MESES., lo q hacemos es prolongar el tto hasta 1 ao en la segunda fase. Fase Medicamento Primera rifampicina cida pirazi namida etam butol Segunda isoniacida picina. ESQUEMA DOS. Aqu van los pctes q han abandonado el tto > 30 das o los pctes q ya han tenido TBC pulmonar y han recibido eskema 1 DURACION 8 MESES.

Duracin 2 meses isonia

ESQUEMA MULTIDROGORESISTENTE, para pacientes que han recibido tto para micobacterias y siguen con la hematuria, o que tengan hidonefrosis leve y q aumento a hidronefrosis severa. Por eso el tto es largo de 9 meses a un ao. DURACION 18 MESES. Fase Medicamento Primera kanamicina loxacina etion amida pirazi namida etam butol ciclos erina pas Segunda ciprofloxacina mida pirazin amida. etamb utol TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO MEDICO 1 A 2 MESES ANTES DE CIRUGIA MUTILANTE El tratamiento mutilante consiste en sacar la pieza operatoria pero siempre q hacemos un tto qx debemos dar tto ATB contra el micobacterium 1 o 2 meses antes y despus la ciruga. Que tto mutilantes tenemos: - Por ejemplo, si tenemos un rin en mastic caseum, hay q sacar el 14 meses etiona Duracin 4 meses ciprof

4 meses rifam

Fase Medicamento Primera rifampicina acida

Duracin 2 meses isoni pirazi

namida etam butol estre ptomicina 1 mes rifampicina isoni acida pirazi namida etam butol. Segunda isoniacida 5 meses

caseum, sacar el rin, o sea debemos hacer una nefrectoma, y eso seria una ciruga mutilante.

intestino debemos colocar esto es una ciruga reparadora. - REEMPLAZO, por ejemplo tenemos un urter arosariado o un urter rgido, entonces muchas veces usamos intestino para unir la pelvis con la vejiga, que es la ciruga de Bricam, y esa ciruga reemplazamos todo el urter para que comuniquemos el rin con la vejiga. Otra ciruga de reemplazo seria el transplante renal, pero estos pctes serian malos candidatos por tener TBC. CONTROLES 1. EXAMENES DE ORINA MENSUAL (1ER SEMESTRE) EXAMENES DE ORINA BIMENSUAL (2NDO SEMESTRE) 2. RADIOGRAFIAS 3, 6 Y 12 MESES DE CURACION Los controles son cada mes, son dos semestres bimensual con el examen de orina, buscamos la triada de colombino, que no exista hematuria, ni leucocituria. Y para evaluacin de tto, por ejemplo si tiene hidronefrosis leve al final del tto debe seguir con hidronefrosis leve, pero si empeora a hidronefrosis severa, entonces hubo resistencia, hay q cambiar a MDR. . CURACION: Debe haber 3 exmenes de orina negativos SIN PIURIA SIN HEMATURIA. LESIONES RADIOLOGICAS ESTABILIZADAS. O sea hidronefrosis leve al inicio, hidronefrosis leve al final. Y los controles posteriores anuales por 8 aos.

TRATAMIENTO MEDICO 2 A 3 MESES ANTES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSERVADOR: Ciruga DERIVATIVA. Ciruga REPARADORA Ciruga REEMPLAZO. Siempre hay q dar tto 2 a 3 meses antes del tto qx conservador. Al igual q en la mutilante. - DERIVATIVA: Por ejemplo, si tenemos una estenosis de la union uretero vesical, y hay hidronefrosis y el rin todava funciona, si nosotros dejamos as y esperamos los 9 meses??? Lo q va pasar es q ese rin se va destruir, entonces tenemos que derivar la orina con una nefrostomia, eso seria una ciruga conservadora tipo derivativa. Otra opcin es colocar un catter en zona de estenosis doble J o Pitell q pase por el urter y atraviese la zona estenosis y esa seria una ciruga derivativa. - REPARADORA seria, por ejemplo si tenemos una vejiga q tiene 20 cm de capacidad, le damos tto y se curo al ao de tto, es bk -, no hay hematuria, pero sigue orinando 50 veces/da, entonces aki hay q hacer una ampliacin vesical, o sea se coge un pedazo de intestino, se coloca en la vejiga y sirve para aumentar la capacidad de vejiga. Por cada cm de intestino se produce una capacidad de 8 cm, entonces cuanto de intestino debemos colocar??? Aproximadamente 60 cm de intestino porque la capacidad normal de la vejiga es de 400-500 cm de capacidad, y tenemos 20 cm, falta 480 aprox, si por cada cm intestino se produce 8 cm de capacidad, entonces 480/8= 60 cm de

Este es un doble J para hacer una derivacin urinaria para desobstruir el Tracto urinario

no se ve el urter izquierdo, esto se exclusin renal por TBC

del rin llama

Este es una cistografia donde se ve una vejiga de 20 cm, este pcte orinaba 100 cm

Este es una dilatacin del urter hasta la porcin distal, siempre q hay una estenosis hay una dilatacin por encima, o sea aki esta dilatado kiere decir que la estenosis esta por debajo, la mas frecuente es la unin vsicoureteral, otro sitio mas frecuente es la unin piel- uretereal.

Este es una placa simple, donde se ve la silueta del rin, este es un rin Mastic totalmente calcificado.

Este es una cistografa, donde se coloca un catter y se ve el urter. En la cistiografia se debe ver vejiga, entonces el dx aki es una: microvejiga con reflujo vsicoureteral.

Este es una Urografa excretoria se ve el urter en lado derecho y aki

Ven dilatacin del urter, entonces aki hay una estenosis a nivel de la unin uretero- vesical.

Aki en el lado derecho se ve todo el urter derecho, este es un urter rgido.

Ac vemos una vejiga que no es cilndrica, es de forma piriforme, y vemos un pedazo de urter, esto es un reflujo vesico- uretereal.

Esto es una amputacin de los clices.

Aqu se ve una estenosis de la unin uretero-pielica, y se ve amputacin de los clices.

Y esto es la ampliacin vesical.

Ac vemos que todo esta dilatado, entonces aki no esta la estenosis, la estenosis esta mas abajo en la unin uretero vesical.

Fin****

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