HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL 1.

Isquemia cerebral.

Estudios recientes muestran que los pacientes con AIT tienen mayor riesgo de desarrollar un infarto cerebral (IC) en las 2 semanas posteriores, por lo que se han diseado escalas de estratificacin de riesgo. De acuerdo a sus resultados se identifican 3 grupos principales: Bajo riesgo: 1 a 3 puntos; riesgo de IC a 2 das de 1.0%, riesgo de IC a 7 das: 1.2%. Riesgo moderado: 4 a 5 puntos; riesgo de IC a 2 das de 4.1%, riesgo de IC a 7 das 5.9% Alto riesgo: 6 a 7; riesgo de IC a 2 das de 8.1%; riesgo de IC a 7 das de 11.7%. Aunque aun no existen guas de tratamiento basadas en el resultado de esta escala, los pacientes con alto riesgo son los que principalmente podran beneficiarse de hospitalizacin, realizacin de estudios y establecimiento temprano de prevencin secundaria.

Fisiopatologa del infarto cerebral. Manifestaciones clnicas. Subtipos de infarto cerebral. El IC secundario a ateroesclerosis es el resultado de la oclusin trombtica (aterotrombosis) o tromboemblica (embolismo arteriaarteria) de los vasos8. Debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo vascular y puede confirmarse a travs de Doppler carotideo, angioresonancia (AIRM) o angiotomografa (ATC) y en algunos casos con angiografa cerebral. Es un fuerte predictor de infarto cerebral y de recurrencia12, algunos estudios13 muestran que es la principal causa de embolismo cardiaco, lo que explica ms de 75,000 casos de IC por ao con alto riesgo de recurrencia temprana.

Enfermedad vascular cerebral. Articulo de revisin. Revista del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Suarez, Mxico D.F. vol. 55 no3 3. mayo-junio 2012.

c) Enfermedad de pequeo vaso cerebral. Los principales factores de riesgo asociados a IL son hipertensin arterial (HAS) y diabetes mellitus. Los hallazgos que apoyan la enfermedad de pequeo vaso son: a) sndrome lacunar, b) historia de diabetes o HAS, c) IC menor de 1.5 cm localizado en estructuras profundas y, c) exclusin de otras causas. d) Otras causas. Las ms frecuentes son vasculopatas no ateroesclerosas como; diseccin arterial cervico-cerebral (DACC), fibrodisplasia muscular, enfermedad de Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central (SNC) y enfermedad de MoyaMoya20. Puede manifestarse con sntomas locales, IC o ser asintomtica. Abordaje diagnstico. Se han desarrollado varias escalas para cuantificar la gravedad del paciente.

En el paciente con sospecha de IC, los estudios de imagen son indispensables; la tomografa axial (TC) simple es el estudio de eleccin ya que es accesible y rpida27. En la valoracin del paciente en la fase aguda son necesarios tambin los siguientes estudios: glucosa srica (la hipo e hiperglucemia son simuladores del IC), biometra hemtica y tiempos de coagulacin y electrocardiograma. Tratamiento.

El riesgo de hemorragia intracerebral (HIC) sintomtica despus de su administracin es tambin mayor, especialmente en pacientes graves (NIHSS > 20) y datos tomogrficos de IC en la valoracin inicial. Estudios recientes32-35 y metaanlisis30 de los datos disponibles sugieren que los pacientes con beneficio potencial son aquellos en los que el tiempo establecido de evolucin es de hasta 4.5 h, sin signos tempranos de IC por TC y con IC con NIHSS de entre 4 y 20. Los pacientes que se excluyen son aquellos con factores que incrementan el riesgo de hemorragia, tales como ingesta de anticoagulantes, descontrol hipertensivo, cuenta plaquetaria baja, e historia de hemorragia. Prevencin secundaria. Son de especial importancia el manejo de la HAS, diabetes y dislipidemia.

Hemorragia intracerebral Representa 10-15% de toda la EVC, y segn su localizacin puede ser intraparenquimatosa o intraventricular. Epidemiologa de la HIC. Se sabe que la HAS incrementa hasta 4 veces el riesgo de HIC49, que el 91% de los pacientes estn hipertensos en el momento de la HIC y que el 72% de los casos son hipertensos conocidos y mal controlados. Fisiopatologa.

Manifestaciones clnicas. Diagnstico. La TC y la IRM son de gran utilidad para confirmar su diagnstico, determinar su tamao y localizacin.

Tratamiento. Tratamiento quirrgico. El estudio STICH (SurgicalTreatment in IntracerebralHaemorrhage) asign en forma aleatoria a pacientes con HIC supratentorial para ser tratados con evacuacin del hematoma, o tratamiento mdico. Existe consenso generalizado en que pacientes con hemorragia cerebelosa y deterioro neurolgico se benefician de evacuacin quirrgica, al igual que aquellos con HIC secundaria a ruptura de aneurisma, MAV o angioma cavernoso, especialmente en pacientes con expectativa de vida favorable y lesiones accesibles. Se sugiere tambin tratamiento quirrgico en pacientes jvenes con HIC lobar de tamao moderado a severo con deterioro neurolgico progresivo.

Los aneurismas se localizan en la circulacin anterior en 80 a 90% de los casos, con mayor frecuencia en bifurcaciones arteriales; en la circulacin posterior, son frecuentes en la arteria basilar. En 15% de los casos se encuentran aneurismas mltiples. Tratamiento. Se recomienda profilaxis con antiepilpticos. Existen 2 opciones para asegurar un aneurisma roto: el clipaje quirrgico y el manejo con terapia endovascular (TEV). La opcin quirrgica se determina valorando la edad del paciente, condicin mdica, localizacin, morfologa y relacin con vasos adyacentes del aneurisma. Las complicaciones ms importantes de la HSA son el resangrado, el vasoespasmo e hidrocefalia. Los mtodos de estudio recomendados para su deteccin son el Dopplertranscraneal, la ATC y la angiografa cerebral. PREVENCIN PRIMARIA2.

Algunos factores de riesgo son genticos, siendo en consecuencia difcil o imposible de ser cambiados (edad, sexo, raza, etc.), otros son ambientales y pueden ser prevenidos (infecciones), algunos se relacionan al estilo de vida, y son controlables (tabaquismo, consumo de licor), y finalmente otros resultan de la combinacin de factores ambientales y familiares (hipertensin arterial, sobrepeso). La identificacin y modificacin de los factores de riesgo para EVC, reducen la aparicin de eventos vasculares cerebrales y previenen la morbi-mortalidad despus de un primer EVC o de un AIT. Una proporcin sustancial de factores de riesgo son tratados inadecuadamente. Se ha visto que los pacientes con enfermedad vascular tienden a tener un mejor manejo de los factores de riesgo, que los pacientes asintomticos (72% vs. 46%). Educar al paciente Los factores que abren la brecha entre lo que demuestra la evidencia y lo que se hace en el manejo efectivo del factor de riesgo incluyen: una falta de

Gua clnica prevencin primaria y secundaria del ataque cerebrovascular ( stroke, ictus) europeanstrokeorganization (eso) 2008

conocimiento de los factores de riesgo para EVC y de los sntomas del EVC por parte del paciente. Manejo de los factores de riesgo vascular Recomendaciones La presin arterial debe ser evaluada regularmente. Para prehipertensos (120139/80-90 mmHg) con insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, diabetes, o insuficiencia renal crnica se recomienda tratamiento antihipertensivo (Clase I, Nivel A) La glucemia sangunea debe ser evaluada regularmente. Se recomienda que la diabetes sea manejada mediante modificaciones del estilo de vida y terapia farmacolgica individualizada (Clase IV, Nivel C). En pacientes diabticos, la hipertensin arterial debe ser manejada de forma intensiva (Clase I, Nivel A) con el objetivo de alcanzar niveles por debajo de 130/80 mmHg(Clase IV, Nivel C). Se recomienda que los niveles altos sean tratados mediante modificacin del estilo de vida (Clase IV, Nivel C) y estatinas(Clase I, Nivel A) Se recomienda desaconsejar el consumo de tabaco (Clase III, Nivel C) Se recomienda desaconsejar el abuso del alcohol (Clase III, Nivel C) Se recomienda realizar actividad fsica de forma regular (Clase III, Nivel C) Se recomienda una dieta baja en sal y en grasas saturadas, y rica en fruta, vegetales y fibra (Clase III, Nivel C) Se recomienda a los individuos con un ndice de masa corporal elevado la realizacin de dieta para reducir peso (Clase III, Nivel B) Los suplementos con vitaminas antioxidantes no se recomiendan (Clase I, Nivel A) La terapia hormonal sustitutiva no se recomienda para la prevencin primaria del ictus (Clase I, Nivel A) Un estilo de vida saludable, consistente en abstencin de fumar, ndice de masa corporal normal-bajo, consumo de alcohol moderado, ejercicio fsico regular y dieta saludable, se asocia a una reduccin del riesgo de ictus isqumico (RR 0.29; 95% CI 0.14-0.63) [204].

PREVENCIN SECUNDARIA Concepto Reducir el impacto del factor de riesgo una vez desarrollado, por medio de la deteccin precoz y su tratamiento.

Recomendaciones Presin arterial: Se recomienda que la presin arterial sea evaluada regularmente. Se recomienda la reduccin de la presin arterial tras la fase aguda, incluso en pacientes con presin arterial normal (Clase I, Nivel A) Diebetes mellitus: Se recomienda que la glucemia sangunea sea evaluada regularmente. Se recomienda que la diabetes sea manejada mediante la modificacin del estilo de vida y tratamiento farmacolgico individualizado (Clase IV, BPC) En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no requieran insulina, el tratamiento con poliglitazona se recomienda tras el ictus (Clase III, Nivel B) Dislipidemia: Se recomienda tratamiento con cardioembolico(Clase I, Nivel A)

estatinas

en

pacientes

con

ictus

no-

Tabaquismo: Se recomienda aconsejar el abandono del hbito tabquico (Clase III, Nivel C) Alcoholismo: Se recomienda desaconsejar el consumo elevado de alcohol (Clase IV, BPC) Sedentarismo: Se recomienda la actividad fsica regular (Clase IV, BPC) Alimentacin, obesidad: Se recomienda una dieta baja en sal y en grasas saturadas, alta en fruta y vegetales, y rica en fibra (Clase IV, BPC) Se recomienda que los sujetos con un ndice de masa corporal elevado adopten medidas dietticas para reducir su peso (Clase IV, Nivel C) Los suplementos con vitaminas antioxidantes no se recomiendan (Clase I, Nivel A) Hormonales: El tratamiento hormonal sustitutivo no se recomienda para la prevencin secundaria del ictus (Clase I, Nivel A) Sueo:

Se recomienda que los trastornos de respiracin durante el sueno, tales como las apneas obstructivas del sueno, sean tratados con presin area positiva continua (ClaseIII, BPC) Defectos congnitos: Se recomienda que se considere el cierre percutneo del FOP en pacientes con ictus criptogenico y riesgo elevado de ictus (Clase IV, BPC)

PREVENCIN TERCIARIA Medidas destinadas a reducir los efectos producidos por la aparicin de las complicaciones secundarias a la HTA.