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AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

DIRECCION REGIONAL DE SALUDCALLAO

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICIO DE NEONATOLOGIA GUIA DE PRCTICA CLINICA NEONATOLOGIA

2012

INDICE

1. 2. 3. 4.

INTRODUCCION............ Pg. 01 OBJETIVOS............ Pg. 02 MARCO CONCEPTUAL .............. Pg. 02 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN PREMATURO .................................................. Pg. 03

5. 6.

GUIA DE PRACTICA CLINICA ATENCION INMEDIATA DEL RN... Pg. 15 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON ASFIXIA ............................................. Pg. 35

7.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON SEPSIS BACTERIANA.............................................................. Pg. 49

8.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON HIPOGLICEMIA.............................Pg. 62

9.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON HIPOCALCEMIA.......................... Pg. 74

10.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON DIFICULTAD RESPIRATORIA.................................................Pg. 83

11.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON ENF. MEMBRANA HIALINA................................................ Pg. 92

12.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON TAQUIPNEA TRANSITORIA............................................... Pg. 100

13.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON ASPIRACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL.............Pg. 106

14.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON NEUMONIA.................................................................. Pg. 116

15.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA .E.D.A........................................................................ Pg. 126

16.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON ICTERICIA NEONATAL............................................ Pg. 137

17.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON INFECCION URINARIA..............................................Pg. 156

18.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN CON SIFILIS CONGENITA............................................ Pg. 167

19.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RN DE MADRE HIV POSITIVO........................................................ Pg. 181

INTRODUCCION

El

Hospital San Jos y el Departamento de Pediatra,

enmarcado en las actividades del Plan Operativo Institucional, tiene como compromiso reducir la mortalidad de la poblacin atendida, a travs de lograr reducir la letalidad de las principales enfermedades del Recin nacido por lo cual es necesario mejorar la atencin mdica , a travs de la estandarizacin en el Diagnstico y tratamiento de las principales enfermedades , por tal razn como parte del proceso de modernizacin se han elaborado las guas de prctica clnicas, para dar un soporte cientfico y brindar una herramienta de calidad que sirva de base para brindar una mejor atencin .

OBJETIVO
Estandarizar las guas de prctica clnica de las principales enfermedades del Recin nacido, para contribuir a garantizar la calidad de atencin de los recin nacidos que consultan al Hospital San Jos.

MARCO CONCEPTUAL Se han formulado las presentes guas clnicas utilizando la metodologa de la Medicina Basada en Evidencias, como estrategias para lograr la

estandarizacin en el manejo de casos, incorporando las mejores evidencias actuales necesarias para la atencin clnica con el objetivo de asegurar la calidad en los Servicios de Salud. Para la elaboracin de una gua clnica es necesario seguir el formato de la Estructura de la gua de Prctica Clnica segn la norma tcnica 027/MINSA/DGSP-V01 del 4 de junio del 2005., y dar cumplimiento a las Guas de prctica clnica y guas de Procedimientos del departamento de Neonatologa del Instituto nacional materno perinatal 2007. Finalmente al ser las Guas de Prctica Clnica, herramientas de trabajo sobre las actividades operativas de los servicios son perceptibles y susceptibles de ser mejoradas, en la medida en que requieran incorporar nuevos conocimientos sobre el diagnstico y manejo de las enfermedades que abordan, permitan manejar nuevas tecnologas y recursos o mejorar los resultados alcanzados en su aplicacin. Por esta razn, el proceso de revisin es constante y el perodo para actualizarlas se ha establecido en dos aos.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO


I. NOMBRE CDIGO CIE 10: P07 Recin Nacido Prematuro

II. DEFINICIN Es el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das. Clasificacin e Incidencia La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000nv. Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve (34 36 semanas). Prematuridad moderada (30 33 semanas). Prematuridad extrema (26 29 semanas). Prematuridad muy extrema (22 25 semanas). III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD Desnutricin Materna. Anemia de la madre. Infecciones del tracto urinario. Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes simple, Sfilis: TORCHS). Enfermedad hipertensiva del embarazo. Embarazo mltiple. Ruptura prematura de membranas > 18 horas. Polihidramnios. Corioamnionitis. Intervalo intergensico corto. Leiomiomatosis uterina. tero bicrneo. Gestaciones previas pretrmino. Hemorragia del tercer trimestre. Anormalidades uterinas congnitas. Isoinmunizacin. 3

Tabaquismo. Drogadiccin. Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos Estado socioeconmico: Pobreza Analfabetismo Control prenatal inadecuado o ausente Antecedente muerte fetal. IV. DIAGNSTICO El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se corroborar a las 24 horas con el Mtodo de Ballard. V. EXMENES AUXILIARES Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del establecimiento de salud: Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH Glucosa, calcio Bilirrubina Radiografa de trax

VI. MANEJO SEGN NIVELES Y COMPLEJIDAD Medidas Generales a) Termorregulacin Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a trmino. Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso por medio de tres mtodos: Incubadoras La temperatura vara segn la edad gestacional, edad postnatal y peso.

TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGN PESO DEL RECIN NACIDO

PESO

24HS

PRIMERA SEMANA

2DA-4TASEMANA

500-1499* 1,500-2499 2500 ms

34 a 36 C 33 a 34C 32 a 33C

33 a 34C 32 a 33C 31 a 32C

32 a 34C 32 a 33C 30 a 31C

Todo prematuro que tenga un peso inferior a 1500 gr. Se deber coordinar la referencia respectiva. Calor Local Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C. Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lmpara de cuello de ganso. No usar bolsa de agua caliente porque puede causar quemaduras. Mtodo Canguro Incentivar el mtodo Canguro a todo recin nacido prematuro o el de peso menor de 2000g. Una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del da. No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo canguro, para evitar la hipotermia. Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el cuidado del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias. Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser acompaado por su madre al establecimiento de salud (E.S.) categorizado para dicho fin. b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario (mximo cada 4 horas).

c) Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y realizar los clculos de sus necesidades energticas y del equilibrio hidroelectroltico.

d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energticos, asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional y los hijos de madre diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) (Revisar GPC Hipoglicemia). e) Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de O2 y gases arteriales).

f) Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de da y de noche. NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales. Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando el ayuno prolongado. A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinacin entre la succin y deglucin, alimentar al recin nacido directamente del pecho materno. Iniciar la leche materna (leche final) de la siguiente forma: RNPT<1000g: 0,5ml. c/3 horas por SNG medir residuo gstrico antes de cada ingesta. Si no es aceptado cuando se refiere ya que debe manejarse en establecimiento de nivel III. RNPT 1000 1499g.: 1-2 ml. c/2 horas por SNG, gotero, vasito o jeringa. Medir residuo gstrico antes de cada ingesta. Si no es aceptado cuando se refiere ya que debe manejarse en establecimiento de nivel III. RNPT 1500 2000g.: 3 5 ml. c/2 horas con gotero, vasito, jeringa, cucharita o succin (segn EG). Si a las 48 horas hay aceptacin de leche materna va oral, se indicar el 50% adicional del volumen ofrecido hasta el momento, luego seguir incrementando progresivamente la cantidad hasta iniciar la succin directa y a libre demanda. g) Inmunizaciones: de acuerdo al calendario nacional de vacunas. En el Recin Nacido de Bajo peso (menor de 2000gr) debe posponerse la aplicacin hasta alcanzar su maduracin. (Directiva N 013-MINSA/DGSP-V01, esquema o calendario de

vacunacin del Per 2003). 6

h) Control obligatorio de hemoglobina y hematocrito, debe realizarse en las siguientes edades: 01 mes. 02 meses. 06 meses. 12 meses. 18 meses. i) Administracin de sulfato ferroso Se administrar Fierrro polimaltosado, en dosis teraputicas cuando la concentracin de Hemoglobina en relacin a la edad post-natal sea; Primera semana de vida; Hb igual o menor de 13 gr/dl. Segunda a cuarta semana de vida; Hb menor a 10 gr/dl. Quinta a Octava semanas de vida; Hb igual o menor a 8 gr/dl. Dosis profilctica: 2 3mg/Kg. de peso por da, a partir de las 4 semanas de edad. Dosis teraputica: 4-6mg/Kg. de peso da.

j) Vitamina E: 25UI/da va oral en recin nacidos < de 1500g hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida hasta los 2000g. k) Vitamina A: 1500UI/da va oral hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida., en nuestro medio se cuenta con el MUCOVIT, darle medio gotero una vez al da, hasta los 6 meses de vida, 1 cc, de esta vitamina tiene 1,500 UI de vit A, y 3 mg de vit E. se aceptan preparados que contengan vit E, 25 UI, y vit A 1500 UI/ da. Medidas complementarias a) Terapia especfica segn patologa: Proceder segn Gua de Prctica Clnica correspondiente a los daos observados. b) Mantener equilibrio hidroelectroltico: Redefinir requerimientos de agua y glucosa a partir de cada evaluacin que se le realice al recin nacido. c) Balance Hdrico: asegurar la adecuada medicin de ingresos y egresos. d) Exmenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas. De ser necesario indicar reactantes de fase aguda (hemograma, protena C reactiva ), gases arteriales (AGA). 7

CUIDADOS ESENCIALES Aplicar medidas generales y complementarias. Si no tolera va oral, tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de hipoglicemia. Tratamiento especfico de acuerdo al tipo de neonato. VII. COMPLICACIONES

a) Problemas Inmediatos Termorregulacin: hipotermia. Metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica e hiperglicemia Respiratorios: enfermedad de membrana hialina, apnea recurrente, taquipnea transitoria, asfixia perinatal, bronco aspiracin. Infecciosos: sepsis, meningitis. Neurolgicos: hemorragia intracraneana, encefalopata hipxica-isqumica, leucomalacia periventricular. Cardiovasculares: hipotensin e hipovolemia, persistencia de ductus arterioso (PDA) persistencia de la circulacin fetal (PCF). Hematolgicos: anemia y hemorragias. Renales: hiponatremia, incapacidad para manejar exceso de lquidos. Nutricionales: inmadurez enzimtica del tracto intestinal. Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (NEC). Ictericia: hiperbilirrubinemia Malformaciones congnitas Trauma al nacer b) Problemas mediatos Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parlisis cerebral). Displasia bronco pulmonar Patrones de crecimiento alterado Retinopata del prematuro Enfermedad metablica sea: osteopenia Anemia Lesin del nervio auditivo 8

PROBLEMAS INMEDIATOS MS FRECUENTES EN EL NEONATO PROBLEMAS PREMATUROS PEQUEOS PARA LA EDAD GESTACIONAL HIPOTERMIA MEMBRANA HIALINA HIPOGLICEMIA HIPOCALCEMIA ASFIXIA PERINATAL BRONCOASPIRACION MALFORMACIONES TRAUMA AL NACER INFECCION HIPERBILIRRUBINEMIA SECUELAS NEUROLOGICAS SUCCION/DEGLUCION + +++ ++++ ++++ ++ ++++ ++ + ++ +++ +++ +++ ++ ++ + ++++ ++ ++++ ++++ +++ ++ +++ ++ +++

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de Hospitalizacin: Deber hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000g. menos con o sin Complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva. Recin nacido mayor de 34 semanas. Criterios de alta: Funcin metablica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca y respiratoria) Reflejos de succin y deglucin coordinados. Regular temperatura y mantener su condicin clnica estable independientemente del peso o edad gestacional. El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y vitamina A. La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado del neonato Incluyendo el mtodo canguro, y en lo posible haber dormido en el hospital con su hijo aplicando el mtodo. El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de alta o a criterio mdico. 9

Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn obligatoriamente una charla de puericultura, sobre lactancia materna exclusiva e inicio de alimentacin complementaria (a partir del sexto mes). Anotar en la historia clnica, la alimentacin que recibe el prematuro, el peso, la talla, permetro ceflico, temperatura, inmunizaciones. Interconsulta a oftalmologa, neurologa, desarrollo psicomotriz y ecografa cerebral. Criterios de Referencia: todo prematuro cuya edad gestacional sea menor de 34 semanas.

Seguimiento: Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa (incluye fondo de ojo para prevencin de retinopata: 4ta semana de vida), neurologa, medicina fsica y rehabilitacin, cardiologa y otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados auditivos) de acuerdo a la evaluacin mdica. El control peditrico se realizar de la siguiente forma: A las 24 horas de haber salido de alta. Cada 72 horas los primeros 15 das. Semanalmente hasta salir de mtodo canguro. Cada 15 das hasta los tres meses de edad. Mensualmente hasta el ao de edad. Cada dos meses hasta los dos aos de edad. Cada tres meses hasta los tres aos de edad. Cada seis meses hasta los cinco aos de edad.

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IX. FLUXOGRAMA

RECIEN NACIDO PREMATURO ES MAYOR DE 34 SEM?

APLICAR MEDIDAS GENERALES SI APLICAR MEDIDAS COMPLEMENTARIAS MANEJO DE COMPLICACIONES

NO
TODO PREMATURO MENOR DE 34 SEM., SE APLICARAN MEDIDAS GENERALES Y SE COORDINARA LA REFERENCIA., DE NO SER ACEPTADA SE MANEJARA HASTA LOGRAR SU ACEPTACION EN OTRO ESTAB.DE MAYOR COMPLEJIDAD.

NO EVOLUCION FAVORABLE? REFERIR

SI

ALTA, CONTROL Y SEGUIMIENTO

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X. ANEXOS

TEST DE BALLARD

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puntuacin -10 -5 0 5 10 15 20

semanas 20 22 24 26 28 30 32
13

25 30 35 40 45 50
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

34 36 38 40 42 44

1. Avery g, Fletcher M, Macdonal M: Neonatology pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999. 2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR score for the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra. 2001; 344:467-471. 3. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia Estados Unidos. Lippincott-Raven, 1998. 4. Goldsmith, Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Third edition, Estados Unidos. p. 83-89. 5. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmacoterapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16. 6. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10. 7. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma. Libros S.A. Madrid - Espaa.1996. Pg. 501-19. 8. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic

Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14. 9. Manual de Organizacin y Procedimientos en Neonatologa. Instituto Materno Perinatal. Lima Per. 1998. 10. Urquizo, Ral. El mtodo Canguro en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom. Peditrica. Asociacin de Mdicos Residentes del Instituto de Salud del Nio. Lima Per. Vol. 4 N 3 Abril 2002-Diciembre 2002, Pg. 41-46. 11. Guias de Prctica Clnica y Guias de Procedimientos del Instituto nacional Materno Perinatal Departamento de Neonatologia 2007. XII . FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA Setiembre 2012, vigente hasta Setiembre, 2014.

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GUIA DE PRCTICA CLINICA - ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO


I. NOMBRE: Atencin inmediata del recin nacido CODIGO CIE10: U30.6 II. DEFINICIN: Son los cuidados y acciones que el personal de salud debe conocer y realizar para brindar una atencin neonatal ptima en el momento del nacimiento, asegurando una adecuada transicin de la vida intrauterina a la extrauterina. Incidencia: El 85 % - 90 % de los recin nacidos requieren atencin normal y el porcentaje restante asistencia especializada. Objetivos: Apoyar, conducir o inducir el proceso de adaptacin a la vida extrauterina, mediante la prevencin, temprana deteccin, evaluacin y control de los factores que ponen en riesgo la vida y salud del Recin Nacido con el fin de garantizar el nacimiento de un neonato sano. Brindar los cuidados que faciliten la respiracin, eviten la prdida de calor y las infecciones. Estimular la relacin psico - afectiva Madre-Nio mediante la lactancia materna precoz. Detectar precozmente las alteraciones fsicas que deterioren la salud del R.N. Reducir las mltiples secuelas discapacitantes en la niez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto neonatal como infantil. III. FACTORES DE RIESGO Determinar el riesgo del recin nacido llenando la hoja perinatal y estableciendo comunicacin estrecha con el mdico gineco-obstetra. Responsables: Mdico pediatra y enfermera especializada. PRECONCEPCIONALES

Bajo nivel socioeconmico. Analfabetismo Malnutricin, obesidad, talla baja 15

Madre adolescente o aosa Gran multiparidad Intervalo intergensico corto o largo Malos antecedentes genticos Malos antecedentes obsttricos (muerte fetal, feto pre o post termino) Hipertensin crnica

DEL EMBARAZO

Inadecuado control prenatal ( CPN < 4) Anemia < 10gr/l Infeccin Urinaria o vulvovaginitis Fiebre materna Diabetes Gestacional Poca o excesiva ganancia de peso Alcoholismo o hbito de fumar Hipertensin inducida por el embarazo Gestacin mltiple Gestacin pretrmino Hemorragias (DPP, PP) Retardo en el crecimiento intrauterino Ruptura prematura de membranas, corioamnionitis Incompatibilidad sangunea feto materno (sensibilizacin RH previa: madre RH negativo).

Enfermedades infecciosas crnicas TORCHS, TBC. Polihidramnios u oligohidramnios

DEL PARTO

Cesrea electiva o de emergencia. Presentacin anormal (de pie, cara, nalgas). Trabajo de parto prematuro (22-36 semanas E.G.). Ruptura de Membranas mayor de 24 horas (corioamnionitis). Lquido amnitico Meconial Ftido o maloliente 16

Purulento.

Trabajo de parto precipitado (menos de 01 hora). Trabajo de parto prolongado ( mayor de 24 horas) Perodo expulsivo prolongado (mayor de 02 horas). Sufrimiento fetal (Taquicardia >160 bradicardia < 120). Uso de anestesia general en la madre. Hipertona uterina Administracin de sedantes o narcticos a la madre dentro de las 04 horas antes del nacimiento.

Procbito o prolapso de cordn. Desprendimiento prematuro de placenta ( con sangrado durante el parto). Placenta previa.

IV.

CUADRO CLINICO Efectuar en presencia de la madre, con R.N. desnudo y en lo posible tranquilo, efectuar primero los controles vitales. Observar cuidadosamente antes de realizar la exploracin fsica. Compare un lado del cuerpo con el opuesto. Segn el cuadro siguiente y en ese orden realizar el examen clnico: ESTADO GENERAL POSTURA COLOR ACTIVIDAD LLANTO FASCIES: PIEL: COLOR Rosada, o leve ictericia despus de las 24 hrs. Equimosis, petequias, anemia, policitemia, ictericia, tincin con meconio otras pigmentaciones, R.N.T. NORMAL Flexin de extremidades Rosado, acrocianosis Movimientos espontneos Vigoroso, sostenido ANORMAL Flacidez, extensin de extremidad Cianosis generalizada Ausencia de movimientos dbil, afona Parlisis, hipotiroidismo. Sd Down.

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VERMIX LESIONES

Ver distribucin, sacro, pliegues inguinales. Milaria cristalina, Milaria rubra, Acn del RN. Eritema txico telangiectasias mculas rosas, ligera descamacin, eritema txico, mancha monglica. Ictiosis, piodermias, Sndrome piel escaldada Milaria pustulosa hemangioma capilar, cavernoso, Sd. Sturge Weber, eritema del paal. Escleroderma.

TURGENCIA CABEZA FORMA PERMETRO SIMETRIA SUTURAS Dolicocefalia

Oxicefalia, braquicefalia

RNT: 33 a 37CM Relac. Hidrocefalia, microcefalia crneo-cara 21 Cput Cefalohematoma,

Cabalgadas a los 5 das se Descartar normaliza craneosinostosis Diastasis mxima de 5mm

FONTANELA ANTERIOR FONTANELA POSTERIOR TERCERA FONTANELA IMPLANTACION DE OREJAS OJOS SEPARACION PARPADOS CORNEA

1-3 cm , PULSATIL

Amplia, hipotiroidismo

1 cm.

Puede ser normal.

Hipotiroidismo algunas cromosomopatas bajas: cromosomopatas hipotiroidismo

Encima del nivel de comisura de ojo

Distancia intercomisural menor de 2.7cm Edema Transparente

Hipertelorismo Coloboma Leucoma

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CRISTALINO CONJUNTIVAS FONDO DE OJO NARIZ

Transparente Conjuntivas claras hemorragia conjuntival Fondo rojo Presente Permeable, sin secrecin

Catarata Secrecin purulenta Ausente en retinoblastoma Atresia de coanas aleteo nasal

BOCA CUELLO TRAX PULMONES

Perlas de Ebstein, paladar Labio leporino, fisura ojival palatina, dientes, frenillo. Corto Simtrico MV pasa en ambos pulmones FR: 40 a 60 por minuto Pterigiun colli higroma, fstula tortcolis en quilla, tonel, excavatum Disminucin de MV; tirajes: IC, SC, retraccin xifoidea, disbalance toraco abdominal, aleteo nasal. Menor 120,mayor de 160 por minuto. o

CORAZON: CHOQUE PUNTA SOPLOS ABDOMEN

FC: 120 a 160 por minuto

4to EII dentro lnea medio Desplazado a izq. clavicular derecha: dextrocardia. Primeras 24 horas Sistlicos o diastlicos despus de 24 horas

Globuloso CORDN UMBILICAL 2 arterias 1 vena

Distensin, disminucin de ruidos hidroareos. 1 Arteria :problemas renales onfalomesentrico Persistencia de uraco, conducto

HIGADO BAZO RION

3 cm DRCD. Punta palpable en 25% RN Palpable el 1er da. Aumentado en rin poliqustico trombosis vena renal

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GENITALES

Fimosis fisiolgica

Hidrocele, sexo ambiguo fimosis, hipospadias, sinequia de labios mayores y/ menores en el sexo femenino. Fstula cutneo rectal, ano imperforado Polidactilia, pie varo sindactilia, pie Bott, aracnodactilia Cadera luxable o luxada. Espina bfida, meningocele, escoliosis meningomielocele.

ANO EXTREMIDADES

Permeable Simtricas

CADERA COLUMNA

ORTOLANI- BARLOW (-)

NEUROLOGICO Efectuarlo a las 24 horas ( se debe utilizar el Test de Ballard) SENSORIO Transicin por 5 estados Somnoliento, irritable neurosensoriales ( ver al final del cuadro) Moro, succin , bsqueda, Ausencia prehensin, Sostn ceflico, signo de la Hipotona, hipertona bufanda entre lnea mamilar y media Paralisis Erb, HIC

REFLEJOS TONO MUSCULAR

MOVIMIENTOS Ver simetra PARES CRANEALES Mov oculares, simetra facial, reflejo nauseoso reflejo fotomotor y corneal

ESTADOS NEUROSENSORIALES ESTADO 1: Dormido, respiracin regular ausencia de movimientos. ESTADO 2: Dormido, respiracin irregular, ausencia de movimientos no vocaliza. ESTADO 3: Ojos abiertos, respiracin irregular, no movimientos no vocalizacin. 20

ESTADO 4: Ojos abiertos, respiracin irregular movimientos groseros. ESTADO 5: Ojos abiertos, respiracin irregular, movimientos groseros, llanto.

V.

DIAGNOSTICO Se dar la atencin inmediata del recin nacido, de acuerdo a los factores de riesgo. Realizando un examen fsico adecuado.

VI.

EXAMENES AUXILIARES Se solicitar hematocrito, PCR, grupo sanguneo y factor Rh a todo recin nacido con factores de riesgo.

VII.

MANEJO

SEGN

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

RESOLUTIVA 1. Preparacin del equipo de reanimacin del recin nacido. Responsables: Enfermera especializada Tcnica de enfermera capacitada Recubierto de forro lavable y cubierta con un campo limpio. Verificar si hay estetoscopio para recin nacido. Verificar si la luz de laringoscopio y si funciona, hoja recta 0 y 1. Verificar si la mscara, la bolsa de reanimacin, la bolsa de reservorio de Oxgeno o corrugado estn integras, si estn conectadas entre s, y conectada a la fuente de oxigeno con blender. Verificar si funciona el equipo de aspiracin y si tiene sonda de aspiracin (catteres de alimentacin nasogstrica N 8 y 10). Tubo endotraqueal N: 2,5 3 3,5. Verificar fuente de oxigeno. Tijera, pinza, ltex, condn o clamp para ligadura de cordn. Verificar si tiene los medicamentos para realizar una reanimacin (adrenalina, atropina, bicarbonato de sodio, expansores de volumen). Medicamentos: Vit. K, suero fisiolgico, gotas oftlmicas, jeringa de Tuberculina y de 20 cm., yodo, gasas, algodn, esparadrapo, guantes. 21

Cinta neonatal, clamp, tallmetro, balanza, brazalete, Carnet de CRED.

2. Prevencin de la prdida de calor. Ambiente trmico adecuado: - Temperatura entre 24 y 26 grados centgrados - Ventanas cerradas - Colocar estufas en ambientes fros - No aire acondicionado

Fuente radiante de calor: Pueden ser estufas elctricas de cuarzo ubicado a unos 70 centmetros. No colocar lmparas de color rojo, pues impiden apreciar en forma correcta la coloracin de la piel (pueden colocarse 2 focos de 100 watts). 02 toallas precalentadas para el secado. 3. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo Control de frecuencia cardiaca fetal luego de cada contraccin para identificar signos de sufrimiento fetal. 4. Ver presencia de lquido meconial (ver gua de at. Del Rn con L.M) 5. Medidas generales 5.1 Bioseguridad La persona que atiende al RN debe lavarse las manos y antebrazos con Agua y jabn. Utilizar mandiln, gorro, mascarilla y guantes estriles., al Asomar la cabeza realizar limpieza de secreciones que puede ser manualmente o con perilla de goma. 5.2 Prevencin de prdida de calor Colocar bajo calor radiante y secar con toalla precalentada, cambiando los paos hmedos. 5.3 Permeabilizar va area Posicin de la cabeza; ligera extensin. Aspirar secreciones si se escucha mucho liquido en la trquea (primero la boca, luego fosas 22

nasales). No se debe aspirar al R.N. vigoroso para evitar reflejo vagal o trauma de vas respiratorias. Si es meconial, aspirar la orofaringe inmediatamente producido el parto de la cabeza. Continuar con la aspiracin de secreciones si RN nace deprimido. 5.4 Evaluar si respira espontneamente Si no respira espontnea e inmediatamente o si la ventilacin es inadecuada luego del secado, realizar estimulacin tactil frotando el dorso del trax o palmoteando los talones. Duracin mxima 30 segundos. Si no hay respuesta, iniciar reanimacin (ver atencin del recin nacido asfixiado). 5.5 Evaluar frecuencia cardiaca Adecuada mayor de 100 por minuto. Si es menor de 100, iniciar reanimacin (ver atencin del recin nacido asfixiado). 5.6 Evaluar color Rosado o cianosis perifrica es normal y se continua con la atencin del recin nacido. Si esta ciantico (central o facial), iniciar reanimacin (ver atencin del recin nacido asfixiado). 5.7 Ligadura del cordn Ligar con clamp, a 3 centmetros de la piel, seccionando el excedente con una tijera estril distinta a la usada para la episiotoma. Aplique una solucin yodada sobre la seccin del cordn y envulvalo con una gasa estril. 5.8 Examinar al Recin Nacido, calcular edad gestacional, estado Nutricional Descartar anomalas congnitas y signos de alarma del recin nacido (para mas detalles ver tabla de signos de alarma). Evaluar presencia de dificultad respiratoria. Calcular edad gestacional segn mtodo Capurro. 5.9 Evaluar el APGAR a los 5 minutos y en forma retrospectiva el APGAR al minuto. 23

Ver tabla de puntuacin de APGAR 5.10 Realizar contacto precoz con la madre por 30 minutos. Si el recin nacido est en buen estado, colocarlo en contacto piel a piel con la madre e iniciar la lactancia materna precoz. Promover el vnculo afectivo madre - recin nacido y mantener un ambiente trmico adecuado. 5.11 Realizar profilaxis del recin nacido Se aplica, antibitico en gotas oftlmicas puede ser nitrato de plata al 1%, eritromicina 0.5% tetraciclina 1% en nica aplicacin. Vitamina K: 1 miligramo (0,1cc) para mayores de 2500 gr., y 0,5 mg (0,05cc) a menores de 2500gr., va intramuscular para prevenir enfermedad hemorrgica del recin nacido. 5.12 Peso, talla, permetro ceflico e identificacin del neonato Colocar una pulsera en la mueca con los datos de identificacin

(apellidos paterno y materno del recin nacido, fecha /hora del nacimiento, sexo y datos antropomtricos). Verificar la toma de huella plantar del recin nacido y del dedo ndice materno que quedaran impresos en la historia clnica de la madre y del neonato. Luego limpiar y mantener la higiene corporal de RN. 6. LISTA DE MATERIALES A USAR EN LA ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO:

Vitamina K ( konakin ) Brazalete Eritromicina al 0.5%, nitrato de plata al 1% tetraciclina al 1% Jeringa de 1 cc Alcohol. Guantes N 7 Gasas Algodn Termmetro rectal 24

Cinta mtrica Estetoscopio Paales bombas Clamp Sonda de aspiracin Nro. 8 6 Sonda naso gstrica Nro. 8 6 (*) Jeringa Nro. 10 (*) (*) Se utiliza cuando indican lavado gstrico. SIGNOS DE ALARMA El Mdico, la enfermera, la tcnica e incluso la madre deben estar atentos para detectar signos de alarma y actuar a tiempo. SIGNOS DE ALARMA SIGNOS CIANOSIS CAUSA Trastornos pulmonares: Atelectasias, neumona, Neumotrax, membrana hialina, SAM Trastornos diafragmticos: Hernia, parlisis Obstruccin de vas respiratorias: aspiracin de moco, atresia de coanas. Cardiopatas congnitas. Hipotermia, hipoglucemia, policitemia. Sepsis, meningitis, hemorragia intracraneal. DIFICULTAD RESPIRATORIA APNEA VMITOS DISTENSIN ABDOMINAL HIPOACTIVIDAD SUCCIN DBIL LLANTO DBIL Neumona, TTR.N.; S.A.M.; S.D.R.I., Neumotrax, insuficiencia cardaca. Obstruccin va area, Sepsis, trastornos metablicos, hipertermia, hipotermia, distensin brusca de estmago. Sepsis. Obstruccin intestinal. Trastornos intracraneales. Trastornos metablicos. Gastritis por liquido meconial. Sepsis, Obstruccin intestinal, Hipokalemia, hipermagnesemia Sepsis, trastorno metablico Sepsis, trastorno metablico, alteracin del SNC. Sepsis, alteracin de SNC

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PALIDEZ

Anemia, hemorragia antes del parto, transfusin gemelo a gemelo, fetomaterna, hemorragia post natal RN: Trauma obsttrico, dficit de vit K, trastornos de coagulacin, infeccin Incompatibilidad de grupo o factor sanguneo. Policitemia, Malformaciones de GR, cefalohematoma, sepsis, TORCHS. Policitemia Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia Hiponatremia, Hiponatremia, Hipoxia.

ICTERICIA PATOLGICA

PLTORA TREMORES CONVULSIONES

Pasar a alojamiento conjunto: Si el recin nacido no tiene ningn factor de riesgo y no tiene signos de alarma, debe pasar inmediatamente con su madre, adecuadamente abrigado y asegurndose que el ambiente no est fri. El personal de salud debe apoyar la lactancia materna exclusiva. Observar el patrn respiratorio, color, actitud, postura y tono del recin nacido. Solo deber baarse al recin nacido si se contamino con heces maternas. Controle que la temperatura axilar del RN est entre 36.5 y 37.5 C. Criterios de alta El alta es a las 24 hrs, pero en el servicio de obstetricia por falta de disponibilidad de camas se da de alta a la purpera a las 12 horas. . El neonato debe reunir los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Embarazo y parto sin complicaciones. Ausencia de factores de riesgo perinatal. Parto Vaginal, Eutcico, Ceflico y nico Buena condicin al nacer. APGAR > 07 al minuto de vida. Signos vitales estables por 12 horas antes del alta. Alimentarse con buena succin Sin evidencia de ictericia significativa en las primeras 24 horas de vida. Madre en buenas condiciones de salud. Hospitalizacin mnima 48 horas.

10. R.N. en buenas condiciones ( examen fsico normal, buena succin, 26

Regulando temperatura).Entregar carn para control del crecimiento y desarrollo (CRED). 11. Dar cita para primera consulta (entre 07 10 das de edad). 12. Haber recibido B.C.G. y 1era dosis de HVB ( antihepatitis B) 13. Haber recibido los padres orientacin sobre lactancia materna e higiene Del R.N., se le explicar la limpieza del ombligo, con alcohol transparente no usar alcohol yodado por el riesgo de absorcin y producir alteracin de la funcin de la tiroides, de preferencia no cubrir con gasa , para favorecer el desprendimiento, el cordn sufre un proceso de secado, la cual es ms rpida cuanto ms est en contacto el ombligo con el aire, se colocar el paal doblado por debajo del cordn o no , puesto que los paales

actuales son muy absorventes y estn diseados para tal fin. Una vez desprendido el cordn, se continuar con la cura con alcohol, durante dos tres das ms hasta que est cicatrizado., las curas se realizarn 3 veces al da, y siempre que sea necesario , si se manchase con deposiciones orina. El bao del recin nacido, se realizar al da siguiente del nacimiento, se utilizar jabon neutro PH 5,5 comenzando por la cabeza, luego zona genital. Luego del bao secar suavemente sin friccionar, poniendo especial nfasis en las zonas de pliegues, no emplear colonias, ni polvos de talco.

La utilizacin de ombligueros, vendas, esparadrapos, no est indicada, no aceleran la curacin y cicatrizacin del ombligo y si pueden provocar lesiones en la piel, y facilitar el vmito debido a la presin abdominal o asfixia. , CONTROL Primer control a las 72 horas cuando exista algn factor de riesgo, y a los 7 das cuando no tenga factor de riesgo. Segundo control a los 15 das de vida (control de peso). Recomendaciones antes del alta: Alimentacin : Lactancia materna exclusiva 27

Higiene y cuidados de cordn umbilical: se repite lo mismo , que en alojamiento conjunto. Vacunas B.C.G. y antihepatitis B. Educacin a la Madre y la familia sobre beneficios de la lactancia materna y tcnica de lactancia. Cuidados del recin nacido. Se efecta durante la visita mdica, en alojamiento conjunto mientras se cura al paciente, en el momento del alta y en la consulta ambulatoria. Control del R.N.: En promedio a los 7 das del alta: Objetivo: Detectar enfermedades, Evaluar crecimiento, vigilar el cumplimiento de la lactancia exclusiva, educacin a la familia.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA REFERENCIA De existir alguna complicacin durante el parto y/o durante la atencin inmediata del recin nacido paciente debe ser referido a establecimientos de mayor nivel de capacidad resolutiva. Asimismo todo paciente prematuro menor de 34 semanas. CONTRAREFENCIA Paciente, si pertenece al seguro integral de salud, ser contrareferido a su centro de salud, ms cercano, para sus controles posteriores. IX. FLUXOGRAMAS a. b. FLUXOGRAMA DE ATENCION INMEDIATA DE RN FLUXOGRAMA DE ATENCION DE RN DE PARTO QUE OCURRE EN

TAXI O EMERGENCIA c. FLUXOGRAMA DE ATENCION DEL RN CUYO PARTO FUE EN

DOMICILIO, INGRESA POR CONSULTORIO O EMERGENCIA.

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ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

Preparacin de equipo de atencin inmediata (material y personal)

Nacimiento

No Contacto precoz por 15 a 30 min si no tiene riesgo Neonato nace deprimido?

Si

Ver fluxograma de Reanimacin Neonatal

Realizar procedimiento de atencin inmediata Aspiracin de secreciones nasal y bucofaringeo Recibir con calor local y secado Valoracin de APGAR Profilaxis ocular Administracin de Vit. K Somaatometria Examen fsico Si Solicitar exmenes Hm, PCR, GS,RH SI Resultan patolgicos, se hospitaliza, si los anlisis son normales y est asintomtico sale de alta. Identificacin Tiene factores Registro de la atencin de riesgo para morbilidad? No Alta o Contrarreferencia

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RECIN NACIDO CUYO PARTO OCURRE EN TAXI, O INGRESANDO A EMERGENCIA

Recepcion del recien nacido y derivacin al servicio de Hospitalizacion de Neonatologa para realizar procedimiento de atencin inmediata. Clampaje de cordn umbilical Profilaxis ocular Administracin de Vit. K Somaatometria Examen fsico Hospitalizacin Identificacin Registro de la atencin

Solicitar exmenes auxiliares necesarios

Resultados patolgicos?

Si Seguir gua de prctica clnica segn patologa

No

Observacin , durante 24 horas , luego Alta

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RECIN NACIDO DE PARTO DOMICILIARIO SIN ATENCIN LLEGA A CONSULTA EXTERNA O INGRESA POR EMERGENCIA
SI la madre recibi la vacuna antitetnica solo se solicitan los anlisis; hm,Pcr, GS,RH,si resultan patolgicos se hospitaliza., Si no recibi la vacuna se le coloca 250,000 UI de inmunoglobulina antitetnica

NO Hay datos de higiene inadecuada?

SI Hospitalizacin

Recepcin del recin nacido Limpieza de cordn umbilical Profilaxis ocular Administracin de Vit. K Somaatometria, Solicitar anlisis : PCR, HM,GS,RH y otros de acuerdo al examen clinico S Examen fsico Seguir gua clnica de sepsis neonatal de la patologa encontrada Estimar Edad Gestacional Identificacin Si riesgoPCR, de GS y F Hemograma Hay completo, infeccin en el RN? No Profilaxis de ttanos neonatal: Inmunoglobulina antitetanica humana 1 sola dosis IM. De 250,000 UI

Alta o Contrarreferencia

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X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Manual de neonatologa. Jos Luis Tapia. Patricio Ventura-Junca. 1998. 2. Pediatra Meneghello. Quinta edicin. Tomo I. 1997. 3. Recomendaciones de mnimos para la asistencia al recin nacido sano. Comit de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa Pediatr 2001; 55: 141-145. 4. Atencin inmediata del recin nacido normal Guas Nacionales de Salud Reproductiva- MINSA Per. 5. Emergencias obsttricas y neonatales. MInsa. 1997 6. Guias de Prctica Clnica y Guias de Procedimientos Perinatal Departamento de Neonatologa 2007. Instituto Materno An Esp

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XI.

ANEXOS Evolucin signos vitales y comportamiento del Recin nacido en las primeras horas de vida: Desmond M et al 1966 Pediatr Clin North Am 13:651

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TEST DE APGAR
PARMETROS Y CRITERIOS VALORATIVOS
LOS CINCO CRITERIOS DEL APGAR SON:
0 puntos Color de la piel Frecuencia cardaca Reflejos e irritabilidad Tono muscular Respiracin todo azul no posee 1 punto extremidades azules <100 2 puntos normal >100 estornudos / tos / pataleo al ser estimulado movimiento activo fuerte Acrnimo Apariencia Pulso

sin respuesta a estimulacin ninguna ausente

mueca / llanto dbil al ser estimulado alguna flexin dbil o irregular

Gesto

Actividad Respiracin

Si el beb est en buenas condiciones obtendr una puntuacin de 8 a 10 puntos. Si obtiene de 4 a 6 puntos su condicin fisiolgica no est respondiendo adecuadamente y el neonato requiere una valoracin clnica y recuperacin inmediata. Si es menor que 4, necesita atencin de emergencia como medicamentos intravenosos, y respiracin asistida. Si la puntuacin es 0, es muy probable que bajo un perfecto estudio clnico se le dictamine el estado resolutivo de muerte.
XII. FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente a Setiembre 2014.

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO
I. NOMBRE: Asfixia del Nacimiento CDIGO CIE 10: P21

II. DEFINICIN Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorespiratoria secundaria a hipoxemia y /o isquemia tisular fetal.

Etiologa Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo anteparto. El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante en el periodo neonatal. La anticipacin es de gran importancia para el neonatologo, pues permite estar mejor preparado para la reanimacin. Fisiopatologa Fisiopatolgicamente es la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, retencin de CO
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hipoxia tisular con acidosis metablica, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea. APNEA PRIMARIA: Cianosis, tono muscular normal, la respiracin puede reiniciarse con estmulos tctiles y administracin de oxgeno. APNEA SECUNDARIA: Cese de la respiracin, disminucin de la frecuencia cardiaca, Palidez, hipotensin, ausencia de tono y reflejos, acidosis metablica, RN no responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida. Aspectos epidemiolgicos importantes En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la Asfixia alcanzando el 6.5% del total de defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI 2002), con una incidencia de 3.8/10000 NV (MINSA - OGEI 2004).

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En el hospital San Jos en el ao 2011, de 2507 partos, 5 tuvieron asfixia severa es decir el 0.19%, y en el primer semestre 2012, slo 2 tuvieron asfixia severa representando el 0.12 % del total de 1573 recin nacidos. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Maternos Hemorragia del tercer trimestre. Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.). Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica. Anemia. Diabetes Mellitus. Cardiopata. Insuficiencia renal. Colagenopatas. Intoxicacin por drogas. Mala historia obsttrica previa. tero-placentarios Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, Procbito y prolapso de cordn umbilical. Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta. Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina. Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne). Obsttricos Lquido amnitico meconial. Incompatibilidad cfalo plvica. Uso de medicamentos: Oxitocina. Presentaciones fetales anormales. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Oligoamnios o polihidramnios. Fetales Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia. Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre. Retardo del crecimiento intrauterino. Fetos mltiples. Prematuridad. Bajo peso. Macrosomia fetal. Postmadurez. Malformaciones congnitas. Eritroblastosis fetal. Perfil biofsico bajo. 36

IV.CUADRO CLNICO

Adems de la posible encefalopata aguda, la agresin Hipxico-isqumica puede determinar disfuncin o dao de variable intensidad en otros rganos o sistemas. Es por ello que la presencia conjunta de varios de los marcadores, obliga a mantener en observacin a estos nios durante un mnimo de 12 horas y a evaluar todos los rganos potencialmente daados. Afectacin gastrointestinal. La intolerancia La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sintomatologa depende del rgano afectado. a. Sistema Nervioso Central: Encefalopata Hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. La gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de encefalopata post anxica: ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA (SARNAT)

SARNAT
NIVEL CONCIENCIA TONO MUSCULAR PUPILAS POSTURA MORO SUCCION CONVULSIONES EEG DURACION DE

GRADOI
Hiperalerta e irritable

GRADOII
Letrgia

GRADOIII
Estupor, coma

Normal Midriasis Ligera flexin distal Hiperreactivo Dbil Ausentes Normal 24 Hrs

Hipotona Miosis Fuerte flexin distal Dbil o Incompleto Dbil ausente Frecuentes Anormal 2-14 das

Flacidez Posicin media Descerebracin Ausente Ausente Raras Anormal Horas a semanas

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Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: es ms frecuente en prematuros. b. Problemas Metablicos Hipoglucemia. Hipocalcemia. Acidosis metablica. Hiponatremia. Efectos y metablicos. Es importante monitorizar los niveles sricos de glucosa, calcio y magnesio, que pueden estar disminuidos, lo que puede afectar a la funcin de distintos rganos y agravar el dao del sistema nervioso central. c. Problemas Renales: Oliguria transitoria. Insuficiencia renal aguda. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. La afectacin renal, es frecuente encontrar una disfuncin renal transitoria; oliguria, proteinuria, hematuria y/o hiperazotemia con elevacin de los marcadores urinarios de disfuncin tubular (b2-microglobulina, microalbuminuria, etc.). Los nios ms gravemente afectados presentan insuficiencia renal aguda y en ocasiones un sndrome de SIADH. En todos los casos es importante vigilar la diuresis, as como la bioqumica y el sedimento urinario. En el plasma conviene monitorizar la urea o el BUN, as como la osmolaridad, la creatinina y los electrlitos entre las 12 y 24 horas de vida. En caso de existir alguna alteracin, se evaluarn el tamao y la ecogenicidad renales mediante ecografa. d. Problemas Pulmonares: Aspiracin de meconio. Hipertensin pulmonar. Consumo del surfactante. Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar. Es frecuente encontrar polipnea compensadora de la acidosis en las primeras horas. Ocasionalmente se observa un distrs respiratorio leve-moderado compatible con 38

hipertensin pulmonar transitoria. Entre las complicaciones ms graves destacan la hemorragia pulmonar, la hipertensin pulmonar persistente, el sndrome de aspiracin meconial y, excepcionalmente, el sndrome de distrs respiratorio del adulto. En los nios ms afectados, generalmente actan mltiples factores potencindose entre s. Adems de la evaluacin clnica seriada, se realizarn gasometras y radiografas segn la evolucin, y en caso de sospecha de hipertensin pulmonar persistente Ecocardiografa para descartar alteraciones cardiacas anatmicas. e. Problemas Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca derecha. Isquemia miocrdica. Shock. Hipotensin. Necrosis miocrdica. La bradicardia sinusal mantenida sin repercusin clnica que cede espontneamente en das es frecuente y parece estar en relacin con el predominio del tono parasimptico. Algunos RN tendrn lesin miocrdica hipxico-isqumica; soplo sistlico en el borde esternal izquierdo (regurgitacin tricuspdea) y/o en el pex (regurgitacin mitral) por afectacin de los msculos papilares. Excepcionalmente la afectacin es tan severa como para producir insuficiencia cardiaca. En caso de repercusin cardiaca, buscaremos signos de isquemia miocrdica en el ECG (depresin del segmento ST e inversin de la onda T) y disfuncin de la contractilidad miocrdica mediante ecocardiografa/ Doppler. Los niveles sricos de la CKMB o troponina I pueden estar francamente elevados. f. Problemas Gastrointestinales Gastritis. leo metablico. Enterocolitis necrosante. Disfuncin heptica. lceras de estrs. Afectacin gastrointestinal. La intolerancia gastrointestinal, con vmitos y/o restos gstricos sanguinolentos es frecuente y debe valorarse iniciar la administracin de ranitidina. En casos muy graves puede producirse una enterocolitis isqumica, manifestada por diarrea mucosanguinolenta, siendo la enterocolitis necrosante excepcional en el RNT asfctico. El inicio de la alimentacin enteral debe demorarse

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durante un periodo variable acorde al estado y la evaluacin clnica general y gastrointestinal. Afectacin heptica. La elevacin transitoria de las transaminasas sin repercusin clnica es frecuente. La sospecha de lesin heptica ms relevante se establece en caso de sangrado o lesin severa de otros rganos, debiendo monitorizarse entonces el tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, fibringeno, albmina, bilirrubina y amonio sricos. Los niveles del factor V (sintetizado por el hgado) y del factor VIII (sntesis extraheptica) permiten diferenciar entre hepatopata (factor V disminuido y factor VIII elevado por falta de aclaramiento) y coagulopata por consumo (ambos disminuidos). Las alteraciones de la coagulacin tambin pueden deberse a
coagulacin intravascular diseminada.

g. Problemas Hematolgicos: Trombocitopenia Coagulacin intravascular diseminada V. DIAGNSTICO CRITERIOS DE DIAGNSTICO: El trmino de asfixia debe ser usado solo si el neonato rene las siguientes condiciones (segn La American Academy of Pediatrics y El American College of Obstetricians and Gynecologists) o criterios: Acidosis metablica o mixta profunda (pH cordn umbilical < 7) en una muestra de sangre arterial del cordn umbilical o posnatal durante la primera hora de vida. Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos. Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen convulsiones, hipotona, coma o encefalopata Hipxico-isqumica. Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato, osea manifestaciones sistmicas de asfixia incluyendo Enfermedad hipxico isqumica moderada a severa. Importante tener en cuenta para el diagnstico: los antecedentes perinatales, monitorizacin fetal, APGAR, gases de cordn o post natal precoces (antes de una hora de vida). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ningn signo clnico es especfico de EHI. Sin embargo, el diagnstico diferencial no ofrece habitualmente dificultades atendiendo a: Los antecedentes perinatales. 40

La disfuncin neurolgica presente desde el nacimiento, el curso dinmico durante los primeros das y la precocidad de las convulsiones. La presencia de disfuncin o lesin en otros rganos, y Los resultados de las pruebas complementarias, particularmente la RM. Se incluyen asimismo : a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin).

VI. EXMENES AUXILIARES Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh Anlisis de gases arteriales , a todo neonato deprimido severo con sospecha de sepsis. Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Examen completo de orina: densidad urinaria. Radiografa toracoabdominal. Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la tercera semana. Electroencefalograma: El grado de anormalidad del EEG y su velocidad de recuperacin son indicadores de la gravedad de la lesin hipxico isqumica y del pronstico neurolgico posterior. Tomografa axial computarizada cerebral: Los neonatos con TAC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurolgicas en el seguimiento, la TAC es til en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen ms evidentes varias semanas despus de la agresin hipxico-isqumica. Ecocardiografa. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA La reanimacin oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo ms importante del manejo para evitar discapacidades, independientemente del lugar donde ha nacido. 41

Medidas Preventivas Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre. Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia. Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso. Medidas Generales Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con personal que tenga competencias en reanimacin neonatal. Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26C). Preparar material y equipo de reanimacin. Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin asfixiado. Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes. CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS Coordinar la Referencia del recin nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria. Brindar calor necesario a recin nacido con incubadora con contacto piel a piel (Mtodo canguro). Brindar oxigenoterapia condicional. Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar infusin de dextrosa a una velocidad de infusin de glucosa adecuada (ver gua de hipoglucemia). Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche materna ni sueros glucosados). Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia. Designar al personal de salud con competencias en reanimacin neonatal para realizar el traslado de la nia/nio. Tener presente que todo nio asfixiado debe ser atendido en el tercer nivel de Atencin o en el establecimiento de mayor capacidad resolutiva CUIDADOS ESENCIALES Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe: Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Realizar Balance Hdrico Estricto: Flujo urinario. Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. Sin electrolitos el primer da en el recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. 42

Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar) Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido. No antes de las 12 primeras horas, luego se puede iniciar con nutricin enteral mnima. Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera necesario. Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95% Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglucemia, hipocalcemia (Gua de prctica clnica hipoglucemia, hipocalcemia neonatal). Manejo inicial de convulsiones: (Ver gua prctica de convulsiones) Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12 horas). Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas. Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.). Minimizar ruido ambiental. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice, a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil. Contrarreferencia: Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra. EN CASO NO SE LOGRE LA REFERENCIA SE HAR LO SIGUIENTE: Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado. En UCE colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C. Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso de dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales. Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando soluciones salinas y/o inotrpicas (dopamina y dobutamina). Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media al menos: de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT), 43

de 35 a 40mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. de 30 a 35mmHg para los de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT). Restringir la administracin de lquidos. Balance hdrico. Mantener glicemia en cifras normales. Tratar las convulsiones. Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna. Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el caso. Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Minimizar ruido ambiental. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO Estado hemodinmico estable. Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral. Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nio asfixiado en el hogar. Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa, oftalmologa, Medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra (ver cronologa de interconsultas en la pgina de anexos), para lo cual deber elaborarse una cartilla de seguimiento. VIII. COMPLICACIONES Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia. Hiperbilirrubinemia. Insuficiencia renal aguda. Shock cardiognico. Enterocolitis necrotizante. Insuficiencia heptica. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El manejo inicial del recin nacido con asfixia se debe hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento.

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De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atencin. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil. La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizar cuando el neonato presente un estado hemodinmico estable y no requiera asistencia Ventilatoria. Debe indicarse que posteriormente la nia nio deber tener seguimiento por consulta externa especializada segn corresponda al diagnstico de alta.

X. FLUXOGRAMA

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MANEJO DE SOPORTE Colocar en Incubadora Restringir administracin de lquidos ManejoHidroelectroltico Mantener TCorporal de 36C Inicio Precoz de Lactancia. Materna Manejo inicial de alteraciones Metablicas, de convulsiones y de complicaciones Manipulacin mnima y con delicadeza.

MADRE CON FETO EN RIESGO DE ASFIXIA

PUEDE REFERIR INMEDIATAMEN TE?

NO

SI Traslado de la madre, con ginecoobstetra, y Pediatra experto en manejo de reanimacin.

NO Responde al manejo y se estabiliza

REFERIR A ESTABLEC . QUE CUENTEN CON UCI

SI

Estado hemodinmico estable, Ganancia ponderal con alimentacin enteral Consejera Seguimiento por Consultorio Ext. ALTA

46

47

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Avery g, Fletcher M, Mac Donal M: Neonatology pathophysiology and management of th newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999. 2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR scores for the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471. 3. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia Estados Unidos Lippincott-Raven, 1998. 4. Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados Unidos Third edition,p. 83-89. 5. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmacoterapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16. 6. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion : Asfixia perinatal.. Lima, Per - 2004 7. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin Alemania. Heidelberg - 1997 8. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia Estados Unidos, 2004. 9. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima, Per - 2005 10. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia Estados Unidos. 2001. Pg. 504-10. 11. Perlman JM. Markers of Asphyxia and Neonatal Brain Injury. New England Journal Of Medicine. Inglaterra. 1999; 341:363-365. 12. Shankaran, Seetha. Asfixia perinatal.Clinicas de perinatologia 2/1993,p.311-326. Estado Unidos. 13. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma Libros S.A. Madrid Espaa.1996. Pg. 501-19. 14. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic

Encephalopathy.Pediatr. 1997; 100:1004-14. Estados Unidos. 15. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guideline to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos 16. Guas de Prctica Clnica y Guias de Procedimientos, Dpto de Neonatologia 2007IMP XII. FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente a Setiembre 2014. 48

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS BACTERIANA
I. NOMBRE: CODIGO CIE-10: Sepsis Bacteriana del Recin Nacido P36

II.

DEFINICIN 2.1. Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y acompaado o no de bacteremia en la etapa neonatal. Definiciones complementarias de acuerdo a la presentacin clnica (1): Sospecha de sepsis: Asintomtico con factores de riesgo. Sepsis probable: Sepsis confirmada: Sepsis temprana: Sepsis tarda: Signos o sntomas de infeccin. Signos o sntomas de infeccin con cultivo positivo. Cuadro clnico que aparece antes de las 72 h Cuadro clnico que aparece despus de las 72 h

2.2. ETIOLOGIA Sepsis temprana: Streptococcus spp, Escherichia coli, Streptococo faecalis, Listeria monocitogenes, Staphylococus epidermidis, Sepsis tarda: Estreptococos pneumoniae, Staphylococus aureus,

Streptococcus pyogenes, E Coli y Salmonella spp, Klebshiella spp, 2.3 Fisiopatologa El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por contaminacin de lquido amnitico o por aspiracin o ingestin de secreciones vaginales durante el parto. La ruptura de barreras cutneas y mucosas o mtodos de atencin neonatal, catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga y la enterocolitis necrosante, crean nuevas puertas de entrada para los microorganismos. 49

Las bacterias Gram negativas actan a travs de las endotoxinas, polisacridos de la pared celular o anfgenos de membrana especficos como O, H,K de E coli. Las bacterias grampositivas actan mediante el acido teicoico y su fraccin activa el Lpido A, mediadores de shock sptico. 2.4. Aspectos epidemiolgicos En el Per la tasa de natalidad en el quinquenio 2001- 2005 es de 22.6 nacidos vivos por 1000 habitantes. La ENDES IV realizada el ao 2000, seala una mortalidad perinatal de 23,1 x 1000 nacidos vivos (NV). La mayora de los estudios estn referidos a mortalidad perinatal hospitalaria y las cifras han fluctuado entre 13,4 para el hospital San Bartolom y 32,7 x 1000 NV para el Instituto Materno Perinatal. Es as mismo, la tercera causa de morbilidad en este grupo de edad, siendo la Tasa de Incidencia de 2.5/1000NV (OGEI-MINSA/2004). Hasta un 25 % de sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis. En el Hospital San Jos en el ao 2011 se hospitalizaron 60 neonatos con Dx de Sepsis probable, representando el 11.49% del total de hospitalizados dicho ao que fueron 522, en el primer semestre del 2012, se han reportado 34 casos que representa el 13.7% del total de hospitalizados (248 neonatos) III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Materno prenatal Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Taquicardia, bradicardia, arritmia. Fiebre materna en el periparto Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas. Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre. Lquido meconial espeso o liquido maloliente.

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Colonizacin vaginal por Streptococo grupo B en gestantes con corioamnionitis (20% riesgo de sepsis neonatal ), RPM, fiebre materna o prematurez (4-7% riesgo de sepsis ) Periodo expulsivo prolongado. Parto instrumentado. Parto sptico o en malas condiciones de higiene. No control prenatal. 2. Neonatal Bajo peso al nacer Prematuridad Sexo masculino Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos APGAR menor igual a 3 a los 5 minutos. Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele, meningocele) Exposicin importante de mucosa 3. Nosocomial Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE MANOS. Uso irracional de antibiticos Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo, puncin suprapbica). Hospitalizacin prolongada. Hacinamiento.

51

IV.

CUADRO CLNICO Datos Clnicos: Los ms frecuentes son: Pobre succin. Mala tolerancia oral, vmitos. Diarrea, distensin abdominal. Somnolencia o letargia. Residuo gstrico alto. No luce bien o mala apariencia general Hipo o hiperglicemia Examen Fsico: Pobre respuesta al estmulo Hipotona o flacidez Irritabilidad, convulsiones Palidez, llenado capilar lento, piel marmrea, cianosis, petequias, ictericia Taquipnea, taquicardia o bradicardia Dificultad respiratoria o Apneas Fontanela tensa o abombada, Fiebre o hipotermia (Temp. rectal > 38,5 o < 35 C ) Esclerodermia (Dermatosis caracterizada por el aumento con endurecimiento de la piel y del tejido celular subcutneo). Visceromegalia Hipotensin.

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V.

DIAGNOSTICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS Si bien el principal criterio diagnstico es el clnico, el aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio ms especfico para el diagnstico de sepsis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Condiciones no infecciosas como: Dificultad respiratoria del recin nacido: taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, cardiopata descompensada entre otras. Deshidratacin. Ictericia por isoinmunizacin, cefalohematoma y otros. Anomalas congnitas: obstruccin intestinal. Trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, entre otros. Hemorragia intraventricular. Petequias en cara: circular de cordn.

VI.

EXAMENES AUXILIARES Hemograma: Leucocitos menores de 5 000 o mayores de 25 000 por mm3 luego de 12 Horas de vida. Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2. Plaquetas menores de 100 000 por mm3. Granulaciones txicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle). Cultivos de sangre, y en caso de compromiso neurolgico cultivo de lquido cefalorraqudeo ,en caso de sepsis tarda urocultivo. Radiografa de trax o abdominal en caso necesario.

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Protena C reactiva de 1 mg/dl o mayor, luego de 24 horas de vida y control a 48 hrs. Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de vida. (opcional) VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Plan de trabajo Los signos y sntomas son variados e inespecficos, por lo que el manejo se realiza de acuerdo a la interpretacin clnica del mdico tratante de acuerdo a identificacin de factores de riesgo (Sospecha de Sepsis), signos clnicos (Sepsis probable) y/o exmenes auxiliares patolgicos. Identificar si existe foco de sepsis: Meningitis, MEC, NEC, Peritonitis, Neumona, Infeccin urinaria. Otras Lesiones foco de sepsis: Onfalitis, secrecin purulenta, conjuntivitis, celulitis, absceso imptigo, bulas cutneas, osteomielitis. CUIDADOS PRIMARIOS Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido CUIDADOS BSICOS Si se Sospecha sepsis y no presenta sntomas, brindar cuidados primarios en ALOJAMIENTO CONJUNTO.( hasta ver resultados de anlisis de laboratorio ) Mantener Lactancia Materna. Evaluar con exmenes de laboratorio (hemograma completo, PCR, GS Factor RH , a las 6 horas de vida, debido que en el rea de alojamiento conjunto las

madres permanecen 12 horas hospitalizadas. En caso de exmenes auxiliares anormales o aparicin de sntomas de sepsis, hospitalizar en Intermedios infectados e iniciar antibiticos previo hemocultivo. En caso de Sepsis probable hospitalizar en intermedios e iniciar antibiticos previo hemocultivo.

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CUIDADOS ESENCIALES (Cuidados Intermedios) a. Mantener Lactancia materna si es posible y est indicada va oral. b Terapia de Soporte: Termorregulacin: Incubadora si es pretrmino, temperatura inestable, FR > 60 por minuto, o mal estado general. Aporte Hidroelectrolitco. Prevencin y correccin de trastornos metablicos. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso. Balance hdrico. Control de funciones vitales. c. Antibioticoterapia Ampicilina + Aminoglucosido :Amikacina por 7 10 das dosis ver en Anexos.

Otros esquemas alternativos: Cefotaxima + Ampicilina El manejo de la Antibioticoterapia ser de acuerdo a: Escenario I: Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos (hemograma, plaquetas , PCR negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender antibiticos. Escenario II: Sepsis probable con exmenes de laboratorio patolgicos al inicio o cultivo positivo, continuar tratamiento o adecuar antibitico de acuerdo a sensibilidad por 10 das para sepsis y 14 a 21 das para meningitis. Escenario III: Neonato sintomtico y exmenes de laboratorio patolgicos al inicio de tratamiento, no mejora o evolucin desfavorable entre 48 a 72 hrs considere descartar otras patologas, rotacin de antibitico de acuerdo a antibiograma o referencia a Hospital con cuidados intensivos. Si se rota ATB solicitar nuevos cultivos, y descartar etiologa viral. 55

Escenario IV: En caso de shock sptico, manejo hasta la referencia: (ver gua de shock sptico) El pediatra de turno comunicar a la Jefatura para Junta Mdica en caso que el manejo del paciente no sea favorable o requiera la opinin y consenso del equipo de pediatras y/o especialidades. Educacin Sanitaria : Lavado de manos antes de cada lactada. Lactancia materna exclusiva. CRITERIOS DE ALTA Funciones vitales estables y conservadas (FC, FR, Temperatura). Neonato asintomtico, buena succin, continuar lactancia materna Sin hidratacin endovenosa mayor a 24 horas. Exmenes auxiliares de control normales. Cultivos negativos. Asegurar que complete tratamiento antibitico ambulatorio, si requiere. Ganancia ponderal adecuada. Control al alta; a los 3 das por consultorio externo. PRONOSTICO: Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer. Secuelas neurolgicas en 20 a 50% de neonatos que presentaron MEC. SIGNOS DE ALARMA QUE INDICAN GRAVEDAD DE ENFERMEDAD Convulsiones Llenado capilar lento, piel marmrea, hipotensin

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Cianosis Bradicardia Apneas Ditesis hemorrgica COMPLICACIONES Shock sptico. Falla multiorgnica: letrgico, hipoxemia, incremento de niveles sricos de lactato, pulso filiforme. Meningoencefalitis. Enterocolitis necrotizante. Coagulacin intravascular diseminada. insuficiencia respiratoria, NEC, insuficiencia renal, acidosis metablica. Hemorragia intraventricular aguda IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Referir con copia de historia clnica perinatal y hoja de referencia a Hospital de mayor complejidad que cuente con Unidad de cuidados intensivos, en caso presente las complicaciones mencionadas. CONTRARREFERENCIA Contrarreferir a establecimiento de salud de nivel I (CS, PS) con Hoja de Contrarreferencia que contenga: diagnstico, tratamiento y plan de seguimiento, para control dentro de 48 horas del alta.

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X. FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA DE SEPSIS NEONATAL


CUIDADOS PRIMARIOS CUIDADOS BASICOS Y ESENCIALES Atencin Inmediata RN Intermedios
Sintomatico y Reactantes (+) Hospitalizar Iniciar antibitico (previo hemocultivo )
Presenta las complicaciones mencionadas. Referir si CUIDADOS INTENSIVOS

RN con sospecha de sepsis

Sintomatico y Reactantes (-)

Hospitalizar y observar 48hrs Completar exmenes aux

Examen clnico y Exmenes auxiliares


Asintomtico y reactantes (+)

Asintomatico y reactantes (-) Sintomatico y reactantes (+) Asintomatico y reactantes (+)

ALTA

INICIAR TRATAMIENTO EMPIRICO: AMPICILINA + AMIKACINA PREVIO HEMOCULTIVO, SI EL PACIENTE NO VA BIEN ENTRE 48 A 72 HORAS CAMBIAR LA AMIKACINA POR: CEFOTAXIMA. DOSIS: VER ANEXOS

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Definiciones de sepsis neonatal. Anales de Pediatria.Dic 2006. Vol. 65. Nro 6. pg 525-528 2. Diagnostic and management of bacterial infections in the neonate. Pediatric Clinics of North America. Aug 2004, Vol 51, Nro 4. pg 939-959 3. WHO Young Infants Study Group. Bacterial etiology of serious infections in young infants in developing countries. The Pediatric Infectious Disease Journal 1999; 18:S17-S22 4. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos. WB Saunders Co; 2001. 5. Shimabuku R, Velsquez P, Ybar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernndez S, etal. Etiologa y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales.

Anales de la Facultad de Medicina San Fernando, Lima-Per. 2004; 65 (1): 19-24. 7. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17va. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004. 8. The Lancet. Neonatal Survival. Organizacin Mundial de la Salud. Washington Estados Unidos. March 2005. 9. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de Demografa y Salud Familiar 2000. Lima - Per: INEI; 2001 10. Ministerio de Salud del Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima - Per, CARE; 2003.

11. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios (as) de 0 a 2 meses. Lima Per. 2003.

59

12. Young TE. Mangum B: Neofax, 17va ed. Raleigh, North Caroline Estados Unidos: Acom Publising, 2004. 13. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed., Vancouver Canad. 2005. 14. Diagnostic use of C Reactive Protein, in assessment of neonatal sepsis. Weitkamp, J.Neo Review Nov 2005. E 509-515. 15. Ministerio de Salud. Gua Tcnica para la atencin clnica de Neonatos. 2006. 16. Instituto Materno perinatal, Departamento de Neonatologa. Gua de practica clnica y guas de Procedimientos 2007 XII. ANEXOS ANTIBIOTICOS USADOS EN SEPSIS NEONATAL AMPICILINA: EG ( semanas) 30 a 36 50mg/kg por dosis. En caso de MEC 100 mg/k /dosis. EDAD POSTNATAL ( das) 0-14 >14 37 a 44 0-7 >7 INTERVALO DE DOSIS ( horas) 12 8 12 8

>45

TODA EDAD

60

AMIKACINA: 15 mg/Kg. EG ( semanas) EDAD POSTNATAL ( das) 0-7 30 a 34 8 o mas DOSIS (mg/kg) 18 15 INTERVALO ( horas ) 36 24

> 34

Todas

15

24

CEFOTAXIMA: 50 mgr/kg/dosis EG ( semanas) EDAD POSTNATAL ( das) 0 a 14 30 a 36 > 14 0a7 37 a 44 >7 INTERVALO ( horas ) 12 8 12 8

> 44

Todas

XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente a Setiembre 2014

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON HIPOGLICEMIA NEONATAL
I. NOMBRE: Hipoglicemia Neonatal.

CODIGO CIE-10: P70.4 II. DEFINICIN Glicemia igual o menor de 45mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos en dos mediciones consecutivas. 2.1. Etiologa (Ver Tabla 1) a. Aumento de la utilizacin de glucosa: principalmente por insulinismo. b. Reservas o depsitos disminuidas de glucgeno o de glucosa (generalmente en neonatos con prematuros, PEG, neonatos con RCIU). c. Disminucin de la produccin de la glucosa. 2.2. Fisiopatologa El perodo de recin nacido representa una etapa de transicin entre la vida de feto donde recibe un aporte continuo de glucosa transplacentaria (glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna) y la postnatal en la cual el organismo recibiendo un aporte intermitente de nutrientes y empleando mecanismos homeostticos propios (glucogenlisis y neoglucognesis) debe mantener una glicemia adecuada. Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles cercanos a 40mg%. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia. 2.3. Aspectos Epidemiolgicos Se produce en el 8.1% de los RN grandes para la edad gestacional y el 14.7% de los RN pequeos para la edad gestacional. La incidencia de secuelas neurolgicas es de 11% en RN de alto riesgo con hipoglicemia.

62

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Neonatales Bajo peso al nacer. Prematuridad. Macrosomia. Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG). Recin nacido grande para su edad gestacional (GEG). Postmadurez. Retardo del crecimiento intrauterino. Policitemia. Asfixia o depresin. Sepsis. Hipotermia. Ayuno prolongado. Enfermedad hemoltica del recin nacido. Exsanguiontransfusion Sndrome de Beckwith Wiedemann Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito Errores innatos del metabolismo Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa Maternos Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo 63

Hipoglicemia

Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos, salbutamol, fenoterol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol, misoprostol, durante el parto. IV. Uso de cocana, anfetaminas

CUADRO CLNICO 4.1. a. b. Signos y sintomas Hipoglicemia Asintomtica: Sin sntomas (50% de casos) Hipoglicemia Sintomtica: Uno o ms de los siguientes signos y sntomas: Tremores. Letargia. Cianosis. Convulsiones. Apnea. Taqupnea. Llanto anormal (llanto agudo dbil). Hipotona, apata. Hipotermia. Succin disminuida. Hiporreflexia. Diaforesis. Palidez. Inestabilidad. 64

4.2. Clasificacin clnica La hipoglucemia neonatal puede clasificarse en cuatro tipos segn el momento de inicio y la severidad de las manifestaciones clnicas. 1. Transicional-Adaptiva: en general transitoria, manifestada en el perodo inmediato post-parto, responde rpidamente a la administracin de glucosa. Se observa frecuentemente en nios HMD o recin nacidos con eritroblastosis fetal. 188 2. Secundaria-Asociada: comienzo temprano, leve y con rpida respuesta a la administracin de glucosa. Se asocia a cuadros como hipoxia, hemorragia intracerebral, sepsis,etc. 3. Clsica-Transitoria: ocurre hacia el final del primer da de vida, de grado moderado a severo. Necesita habitualmente un tratamiento prolongado. Se observa en recin nacidos de bajo peso con disminucin de las reservas de glucogno y lpidos. 4. Severa-recurrente: aparicin variable en el tiempo, recin nacidos con hipoglucemia severa y prolongada. Se observa en neonatos con nesidioblastosis, hiperplasia de clulas B, deficiencias endocrinas y errores congnitos del metabolismo. V. DIAGNSTICO Criterios de diagnstico Factores de riesgo Glicemia menor o igual de 45mg% por lo menos dos veces consecutivas.( una

con el hemoglucotest, y otro a nivel central ) Cuadro clnico Diagnstico diferencial Alteraciones metablicas: hipocalcemia, Hiponatremia o hipernatremia, Hipomagnesemia dficit de piridoxina.

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Infecciones, sepsis. Enfermedades del SNC: hemorragia, edema cerebral. Asfixia. Cardiopata congnita. Apnea del prematuro. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Insuficiencia suprarrenal. VI. EXMENES AUXILIARES 6.1. Laboratorio clnico: Glicemia srica Tiras reactivas de glucosa Dosaje de calcio 6.2. Imagenologia Ecografa abdominal: para descartar ndulos o tumoraciones pancreticas. ( ser para los pacientes con hipoglicemia persistente ) VII. MANEJO 7.1. .Medidas preventivas Monitorizar glicemia con tiras reactivas en la 2 y 4 hora de vida de RN con factores de riesgo. Si es normal asegurar la lactancia materna. Si la glicemia es menor o igual a 45 mg/dl neonato debe ser hospitalizado inmediatamente si est: o Asintomtico y tiene buena tolerancia oral, asegurar el aporte de leche

66

Materna, en caso de que esto no sea posible se dar frmula por succin o SOG y monitorizar la glicemia a la hora y a las dos horas., Si la glicemia es normal y hay buena tolerancia se continuar con alimentacin enteral y se har un nuevo control de acuerdo a evolucin y factores de riesgo que tenga el paciente. Y si sigue la glicemia menor de 45 iniciar tratamiento endovenoso. o Sintomtico con hipoglicemia que persiste a pesar del aporte de leche materna por va oral se indica tratamiento parenteral. 7.2. Tratamiento Infundir Dextrosa al 10% EV a 2ml/Kg de peso, en bolo, a una velocidad de 1ml/minuto (10 a 15 minutos) Continuar con una VIG de 6 a 8mg/Kg. de peso/minuto. Dosar glicemia a la hora de iniciado el tratamiento y 3 horas despus del minibolo. Si se normaliza la glicemia y hay buena tolerancia oral por dos tomas disminuir el VIG cada 6 horas ., A las 2 horas control de glicemia., despus del cambio del VIG., si la glicemia es normal y hay buena tolerancia oral por dos tomas suspender el endovenoso. En va perifrica no colocar soluciones de glucosa mayor a 15%, si se necesita concentraciones ms elevadas hacer uso de una va central. No se recomienda trasfundir ms de 12mg/Kg. de peso por minuto, porque supera la capacidad mxima oxidativa. Si evolucin es favorable, continuar la observacin hasta el alta y contrarreferir para seguimiento. Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar: - Hidrocortisona 5 - 10mg/Kg./da EV, distribuidos en 2 dosis cada 12 horas, por 5 - Descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) metablicos (galactosemia, etc.) hiperinsulinismo. 67

Si no responde al tratamiento referir a cuidados criticos (Hospital nivel III/IV). 7.3. Criterios de alta Glicemia srica mayor de 60mg/dl, por lo menos de los dos ltimos controles uno ser con tira reactiva y otro a nivel central por emergencia. Alimentacin con lactancia materna exclusiva. 7.4. Pronostico Bueno, sin embargo algunos estudios han sealado que con niveles sricos de glucosa inferiores a 40mg/dL puede haber dao cerebral. La hipoglicemia sintomtica que se acompaa con convulsiones,

frecuentemente est relacionada con trastornos en el neurodesarrollo. VIII. COMPLICACIONES Encefalopata por Hipoglicemia. Trastornos en el neurodesarrollo: lenguaje, dficit de atencin y concentracin, hiperquinesia, desarrollo intelectual pobre, etc. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA -CONTRAREFERENCIA Cuando la hipoglicemia no remite con tratamiento instalado, requiere va central y estudio para descarte de causas poco comunes ser referido a establecimiento de mayor complejidad nivel III/IV. Paciente al alta, ser contrareferido a su centro de salud, para su seguimiento, caso contrario asistir por consulta ambulatoria. X. FLUXOGRAMA

68

69

RN con factores de riesgo

Lactancia materna

No Glicemia menor de 45 mgr% dos veces?

Si

Considerar Hipoglicemia neonatal

Asegurar aporte de leche materna y monitorizar glicemia a las 2 horas

Hipoglicemia asintomatica

No

presenta sntomas?

Si HIPOGLICEMIA SINTOMATICA: Infundir Dextrosa al 10% EV a 2ml/Kg de peso, en bolo, velocidad de 1ml/minuto ( Continuar con VIG de 6 a 8mg/Kg. de peso/minuto. Dosar glicemia a la hora de iniciado el tratamiento En va perifrica no se recomienda trasfundir ms de 12mg/Kg. de peso por Disminuir VIG minuto, Si glicemia progresivamente y mayor de 45 asegurar aporte via mgr? oral No Si

Alta o Contrarreferencia

mejora la glicemia?

Hidrocortisona 5 - 10mg/Kg./da EV, distribuidos en 2 dosis cada 12 horas, por 5 Descartar otras hipoglicemia No causas de

Referencia a Hospital III

Otros Ex. Auxiliares

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XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y Teraputica. Espaxs SA. 1995. 2. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University, Inglaterra.1996. 3. Jose Ahued Ahued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacional de Perinatologa, 1998. 4. Patti J. Thureen - Jane deacon. Assessment and care of the well newborns. 1era. Edicin 1999. 5. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era. Edicin, 1994. 6. Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998. 7. Guas Clnicas de Neonato MINSA 2006. 8. Manual de Organizacin y Procedimientos en Neonatologa de materno perinatal 1998. 9. Manual de Neonatologa. J. L. Tapia Chile 2000. 10. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16. 11. Hospital San Jos del Callao: Guas Clnicas de Neonatologa 2007. 12. Universidad de Chile. Manual de Neonatologia, pag 187-188. 2001. 13. Fernandez, Lorenzo et al: . Protocolo de Hipoglicemia neonatal. Asociacion Espaola de Pediatria. 2008 14. Guas de Prctica Clnica y Guas de Procedimientos Departamento de Neonatologa del Instituto Materno Perinatal 2007

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XII.ANEXOS

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73

XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente a Setiembre2014

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON HIPOCALCEMIA NEONATAL
I. NOMBRE: Hipocalcemia Neonatal P71.1

CODIGO CIE-10: II.

DEFINICIN Trastorno metablico caracterizado por niveles de calcio en sangre por debajo de 7 mg/dl de calcio inico menor de 4 mg/dl 2.1. Clasificacin a) Hipocalcemia Neonatal Precoz: Se presenta antes de las 72 horas b) Hipocalcemia Neonatal Tarda: Se presenta entre el 5 al 7 da de vida. Metabolismo del Calcio: El 99% de calcio corporal se encuentra como mineral del hueso en forma de cristales de hidroxiapatita. En el plasma, el 50% de calcio se encuentra en forma de calcio inico libre, el 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y el 40% ligado a protenas (albmina). El Calcio inico es la fraccin biolgicamente activa y puede sufrir variaciones importantes con cambios en el pH, la acidosis disminuye la unin del calcio con las protenas y la alcalosis la aumenta. El calcio se absorbe a nivel del duodeno y yeyuno, normalmente se absorbe el 30% del calcio de la dieta. El calcio plasmtico no ligado a protenas es filtrado a nivel renal. 2.2. Etiologa a. Hipocalcemia Neonatal precoz (< 72 horas de vida)

75

Prematuridad: El incremento de la Parathohormona es mayor, as como la respuesta a nivel perifrico est disminuida, adems de otros factores (menor reserva sea de calcio, menor ingesta de calcio, prdidas renales aumentadas, hipomagnesemia, dficit de Vit D y calcitonina elevada). Hijos de madre diabtica (HMD): 25 a 50% de ellos presentan hipocalcemia ms precoz y prolongada que en los prematuros. Se debe a eventos fisiolgicos normales incrementados. Asfixia perinatal: hay disminucin de Paratohormona (PTH), posterior a la terapia con bicarbonato de sodio post reanimacin y fosfatos por glucogenosis y proteolsis. b. Hipocalcemia neonatal tardo (> de 72 horas de vida) Hipoparotidismo congnito: raro. Idioptica transitoria: de causa desconocida. Sndrome de DiGeorge: poco frecuente. Seudohipoparotidismo. Dficit de magnesio. sobrecarga de

c. Dficit de Vitamina D: Disminucin de Vit D materna por mala absorcin, neuropata ohepatopata o uso de anticonvulsivantes en embarazo. Mala absorcin de la vitamina D en el neonato. Hiperparatiroidismo materno. Insuficiencia renal: disminucin de calcitriol Enfermedades hepatobiliares. d. Otras: Hiperalbuminemia

76

Alcalosis, tratamiento con bicarbonato de sodio, exsanguinotransfusion (Administracin de sangre citratada).

2.3.

Lpidos va parenteral. Administracin de furosemida. Shock sepsis. Albmina Endovenosa. Fototerapia

Fisiopatologa: El calcio est regulado por la accin de las siguientes hormonas: 1. Paratohormona; (PTH) Aumenta la concentracin de calcio srico movilizndolo a nivel del tejido seo, aumentando su reabsorcin tubular

renal y estimulando la produccin de 1,25-dihidroxivitamina D. La paratohormona es estimulada por el descenso del calcio srico y por el descenso agudo del magnesio 2. Calcitonina: Disminuye los depsitos sricos de calcio y fsforo, inhibiendo la reabsorcin sea. El aumento de calcitonina se produce cuando se eleva la calcemia 3. Vitamina D; Acta aumentando la absorcin de calcio y fosfato en intestino y facilita la movilizacin de stos inducida por la Paratohormona a nivel seo. La adquisicin de la Vit D en el feto es va placentaria, dado que la sntesis en la piel por estimulo de la luz solar no es posible. Durante el tercer trimestre del embarazo hay un transporte activo de calcio a travs de la placenta producindose una hipercalcemia fetal fisiolgica, que desencadena un hipoparatiroidismo transitorio en el recin nacido. Al momento del parto se interrumpe el flujo de calcio transplacentario y los niveles de calcio srico disminuyen progresivamente durante las primeras 24 a 48 horas. Esto estimula la produccin de PTH y permite recuperar lentamente la calcemia durante la primera semana de vida. 77

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 3.1. Hipocalcemia Neonatal de origen Precoz Ayuno prolongado Prematuridad Asfixia Neonatal Recin nacido pequeo para su edad gestacional Hijos madre diabtica Exanguinotransfusin con sangre citratada Tratamiento con bicarbonato Hipertensin inducida por la gestacin 3.2. Hipocalcemia Neonatal de inicio Tardo Nutricin parenteral total: uso de lpidos endovenosos Hipoparotidismo neonatal transitorio por Hiperparotidismo materno. Tras ciruga mayor o infeccin grave Ingesta elevada de fosfatos (leche vaca) Hipofuncin paratiroidea fisiolgica Ingesta insuficiente de calcio Hipoparotiroidismo persistente: Aplasia paratiroidea Aplasia tmica Sndrome de Di George Malabsorcin de Calcio IV. CUADRO CLNICO La hipocalcemia puede ser asintomtico. La hipocalcemia sintomtica presenta signos y sntomas como:

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Irritabilidad : tremor, mioclonas, temblores. Hipertona: espasmos musculares, hiperrreflexia. Vmitos, rechazo a la alimentacin. Depresin del SNC (letargia, apnea). Convulsiones focales o generalizadas. Clonus espontneo o provocado. Espasmo carpopedal y estridor larngeo muy raros en neonatos. V. DIAGNSTICO 5.1. Criterios diagnsticos: Factores de riesgo. Cuadro clnico. Laboratorio: calcio srico < de 7.5mg/dL calcio ionizado < de 4mg/dL. Electrocardiograma: prolongacin del intervalo QT (mayor 0.4 seg.) 5.2. Diagnstico Diferencial Hipoglicemia Hipomagnesemia, pueden coexistir Sepsis Alteraciones del SNC: hemorragias, MEC. Sndrome de deprivacin de narcticos VI. EXMENES AUXILIARES De laboratorio: dosaje de calcio srico, calcio inico, protenas totales y fraccionadas ECG Rx. Ecografa, Tomografa y otros exmenes segn sospecha clnica. VII. MANEJO Dosaje de calcio srico en: En nuestro servicio no manejamos prematurnos menores de 1500 grs. Prematuros > 1500 gr e hijos de madre diabtica saludables y asintomticos, que han iniciado la alimentacin enteral monitorizacin del calcio serico. con leche en el primer da no requieren

79

Tratamiento de hipocalcemia de inicio precoz. Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10% a 100mg/Kg./dosis cada 8hrs (300 400mg/Kg./da) en neonatos que presenten compromiso cardiovascular (SDR severa, asfixia, shock sptico). Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la FC< de 100 lat / min.). Manejo del recin nacido con CRISIS DE HIPOCALCEMIA con convulsiones, apnea o tetania, cuando el calcio srico generalmente est por debajo de 5mg/dL. Terapia de emergencia Infundir 200mg/Kg. (1-2cc/kg) de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con agua destilada o suero glucosado, administrar lentamente en 10 minutos. Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia cardiaca desciende de 100 latidos / minutos). Evitar extravasacin por la necrosis tisular que produce. Luego Tratamiento 200mg/Kg. de gluconato de calcio al 10% cada 6 horas lento y diluido por 24 horas, luego dosar calcio y si se consigue normocalcemia, reducir a 100mg/Kg. Cuando hay una buena tolerancia a la alimentacin dar suplemento de calcio va oral a razn de 4ml/Kg./da de gluconato clcico al 10% repartidos en las diferentes tomas que haga el nio, 40mg de Calcio elemental por Kg. /da., que equivale a calcioferol F 1cc/kg dosis cada 8 horas que es igual a 125 mg/5ml de calcio elemental. Criterios de Hospitalizacin Hipocalcemia sintomtica pasa a intermedios si pesa ms de 2 Kg. Pretrmino < de 34 Semanas o Pesa menos de 2 Kg. Preparar referencia, si el neonato luce enfermo. Criterios de alta Neonato sin cuadro clnico Nivel de calcio srico total > a 7mg/dl o calcio inico > de 4 mg/dl

80

VIII.

COMPLICACIONES La extravasacin del calcio en una vena perifrica produce necrosis en la zona. Si se aplica a travs de la vena umbilical y el catter se encuentra en una rama de la heptica puede causar necrosis heptica. Si se aplica a travs de la arteria umbilical puede producirse espasmo arterial. La infusin intravenosa rpida puede causar bradicardia y otras disritmias.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA REFERENCIA Referir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales si presenta hipocalcemia persistente o recurrente, hipocalcemia que no remite con tratamiento inicial si se presenta complicaciones CONTRARREFERENCIA Si no requiere hospitalizacin, las condiciones clnicas se muestran estables, hay buena tolerancia oral y el calcio srico es normal

X.

FLUXOGRAMA

81

RN con factores de riesgo

No Lactancia materna

Calcio serico < 7.5 mg/dl o Ca ionico < 4mg/dl?

Si Hipocalcemia neonatal

IInfundir 200mg/Kg. de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con agua destilada o suero glucosado, administrar lentamente en 10 minutos. Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la FC < de 100 latidos / minutos).

Luego 200mg/Kg. de gluconato de calcio al 10% cada 6 horas Si lento y diluido por 24 horas,

Si Disminuir EV progresivamente y asegurar aporte via oral

Dosar calcio y si se consigue normocalcemia, reducir Noa 100mg/Kg. progresivamente. Calcio serico y/o ionico normal?

Continuar infusin calcio endovenoso

de

Alta o Contrarreferencia

Referencia a Hospital III/IV

82

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Avery Gordon B Neonatologa: Fisiopatologa y manejo del recin nacido Quinta Edicin, Editorial Panamericana Buenos Aires 2001. 2. Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales Tercera Edicin Editorial Masson Barcelona 1999. 3. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Editorial Cientfica Interamericana Buenos Aires 2001. 4. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y Teraputica. Espaxs SA. 1995. 5. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University, 1996 6. Dr. Jos Ahued Ahued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacional de Perinatologa, 1998. 7. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era. Edicin, 1994. 8. Napolen Gonzles Saldaa. Infectologa Neonatal. 1era. Edicin, 1997 9. Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998. 10. Guas de Prctica Clnica y Guas de Procedimientos Departamento de Neonatologa del Instituto Materno Perinatal 2007

XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre 2012 , vigente a Setiembre 2014

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
I. NOMBRE: Dificultad Respiratoria Neonatal CDIGO CIE 10: P22.9 II. DEFINICIN Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje quejido. Etiologa a. Pulmonares Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM). Taquipnea Transitoria del recin nacido (TTRN). Neumona Neonatal. Sndrome de fuga de aire. Hipertensin pulmonar persistente. Anomalas congnitas: fstula traqueo-esofgica, hipoplasia pulmonar, hernia

diafragmtica. b. Extrapulmonares Insuficiencia cardiaca congestiva. Taquiarritmias. Policitemia. Sepsis neonatal. Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis metablica. Fisiopatologa Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de lquido en los alvolos lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno. Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con el retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea. Aspectos epidemiolgicos importantes

84

Ms del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recin nacidos pretrmino y ms de 75% en los menores de 32 semanas de gestacin. La principal causa de muerte de los nios pretrmino es el sndrome de dificultad respiratoria (SDR). III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Prematuridad. Depresin o asfixia neonatal. Post madurez. Retardo en el crecimiento intrauterino. Enfermedad de membrana hialina. Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas. Liquido amnitico meconial. Polihidramnios y oligohidramnios. Maniobras de reanimacin. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Malformaciones congnitas.

IV. CUADRO CLNICO La severidad del cuadro clnico se determina mediante el Score de Silverman y el de Downes Taquipnea Tirajes Aleteo nasal Palidez y/o cianosis Quejido Disbalance traco-abdominal

V. DIAGNSTICO CRITERIOS DE DIAGNSTICO El diagnstico de dificultad respiratoria se realiza por: Presencia de factores de riesgo. Manifestaciones clnicas. 85

Exmenes auxiliares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) infeccin (shock sptico e hipotensin). VI. EXMENES AUXILIARES Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Radiografa de trax antero posterior Anlisis de gases arteriales segn la evolucin de la enfermedad Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh. Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia Radiografa Tracoabdominal VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas Preventivas Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre. Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia. Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso. Medidas Generales Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal que tenga competencias en reanimacin neonatal. Preparar material y equipo de reanimacin. Mantener al neonato en reposo gstrico y evitar las aspiraciones de alimentos, y mantener un estado de hidratacin adecuado, una temperatura y glicemia normales, y administrar oxgeno de acuerdo a su estado clnico y presencia de cianosis. Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido. Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes. 86

CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS Coordinar la Referencia del recin nacido, si es un prematuro menor de 34 semanas, o tiene dificultad respiratoria grave, el traslado ser de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria. Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto piel a piel (mtodo canguro). Brindar oxigenoterapia condicional. Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar infusin de dextrosa a una velocidad de infusin de glucosa adecuada (ver gua de hipoglicemia). Si tiene sospecha de sepsis seguir gua clnica de Sepsis. Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche materna ni sueros glucosados). Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia. Designar al personal de salud con competencias en reanimacin neonatal para el traslado del neonato. Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y bsicos se debe: Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. Sin electrolitos el primer da en el neonato a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas. Tratamiento antibitico especifico segn patologa. Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar). Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto. Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%. Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera necesario. 87

Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de Prctica clnica correspondiente) Manejo inicial de convulsiones: Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12 horas). Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas. Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.). Minimizar ruido ambiental. De presentar complicaciones, Considerar transporte neonatal en el neonato que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil. Contrarreferencia: Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa, Medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra segn sea necesario. Unidad de Cuidados especiales : Recepcin del neonato con dificultad respiratoria que no se ha estabilizado. Colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno, la Finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales. Si requiere Unidad de Cuidados Intensivos: Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, preparar la referencia, ya que necesitar solucin salina y/o

inotrpicos (dopamina y dobutamina). Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media de al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT), 35 a 40mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. Y 30 a 35mmHg para los de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT). Restringir la administracin de lquidos. Balance hdrico. Mantener glicemia en cifras normales. 88

Tratar las convulsiones. Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna. Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el caso. Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Minimizar ruido ambiental. Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria. CRITERIOS DE ALTA Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxgeno. Buena succin y ganancia ponderal con alimentacin enteral al 100%. Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre atencin del Neonato en el hogar. Seguimiento del neonato por consulta externa. VIII. COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria aguda. Hipoxemia severa. Neumotrax. Hemorragia pulmonar. Enfisema pulmonar intersticial. Hipertensin pulmonar. Sndrome convulsivo. Shock cardiognico. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento. De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atencin. Si el Neonato requiere asistencia ventilatoria, se hospitalizar en el ambiente de Unidad de cuidados especiales, hasta que se logre su aceptacin en hospitales de mayor nivel de complejidad III.

89

La

contrarreferencia,

se realizar

cuando

el

neonato presente

un estado

hemodinmica estable y no requiera asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por consulta externa. X. FLUXOGRAMA

RECIEN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA FR>60 POR MIN.?

MANEJO DE SOPORTE: Colocar en Incubadora. Reposo Gstrico, y va perifrica hasta FR <60/min Manejo hidroelectrolitico Oxigenoterapia FaseII Mantener TCorporal de 36C Inicio Precoz de leche materna Manejo inicial de alteraciones metablicas, de convulsiones, y de complicaciones Manipulacin mnima y con delicadeza.

MANTENER T CORPORAL EN 36.5C. Administrar O2,Hmedo con mascarilla de 24lt/min.

REFERIR REQUIERE NO
EVOLUCIONF AVORABLE Responde al manejo y se estabiliza?

NO

UCI , PARA VENTILOTERAPIA, EN CASO DE NO SER ACEPTADO, SERA TRASLADADO A LA UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES,HASTA LOGRAR REFERENCIA.

SI SI ALTA CONSEJERIA SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA CONTRAFERENCIA

90

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pag. 243 279. 2. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. PEDIATRICS Vol. 103 No. 2 February 1999, p. e25. Estados Unidos. 3. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24. Estados Unidos Fifth Edition 2004. 4. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia. LippincottRaven, 1998. 5. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10. 6. J. L. Tapia, Manual de Neonatologa Chile 2000. 7. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos. 8. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR scores for the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471. 9. Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados Unidos. Third edition,p. 83-89. 10. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16. 11. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14. Estados Unidos. 12. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios - La Serena - Chile. Junio 30 de 2004. 13. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001. 14. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999. 15. Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw Hill. 1997 16. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004. 17. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos: WB Saunders Co; 2001

91

18. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 a. ed Madrid - Espaa: Elsevier; 2004. 19. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios- La Serena, Chile. Junio 30 de 2004. 20. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima Per, Care; 2003. 21. Guas de Prctica Clnica y Guas de Procedimientos Departamento de Neonatologa Instituto Materno Perinatal 2007.

XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente a Setiembre 2014

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

I. NOMBRE:

Enfermedad de membrana hialina (EMH) CDIGO CIE-10: P22.0

II. DEFINICIN La enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria idioptica (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y particularmente del prematuro ya que est asociado a una inmadurez pulmonar. Etiologa Dficit de produccin liberacin de surfactante (mezcla de fosfolpidos,

principalmente dipalmitoil fosfatidil colina) que es la sustancia responsable de la estabilizacin distal del alveolo al permitir la reduccin de la tensin superficial. Fisiopatologa La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia lleva al colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habr insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios

fisiopatolgicos se agregar edema pulmonar intersticial que puede acompaarse de grados variables de hipertensin pulmonar. Alteraciones Funcionales Disminucin de la capacidad funcional residual. Alteracin de la relacin ventilacin perfusin. Disminucin de la distensibilidad pulmonar. Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular. Aspectos Epidemiolgicos En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5 a 10% de los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada a diagnsticos de prematuridad e inmadurez extrema, responsables del 20% de las defunciones neonatales. (OGEI MINSA 2002).

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III. FACTORES DE RIESGO Factores que incrementan el riesgo. Edad gestacional menor a 32 semanas. Cesrea sin trabajo de parto. Antecedente de enfermedad de membrana hialina. Asfixia perinatal. Hemorragia materna. Hijo de madre diabtica. Eritroblastosis fetal. Segundo gemelar. Sexo masculino. Factores que reducen el riesgo: Mayor edad gestacional Parto vaginal Enfermedad hipertensiva del embarazo RCIU Ruptura prolongada de membranas Uso de corticoides prenatales Uso de Betamimticos , tiroxina, estrgenos y prolactina.

IV. CUADRO CLNICO Dificultad respiratoria progresiva y de inicio precoz desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida y se incrementa entre las 24 a 72 horas. Se observa mxima mortalidad a las 60 horas de vida. El caso se resuelve entre el tercer y quinto da de nacimiento. Clnicamente: polpnea, distintos grados de dificultad respiratoria. La taquipnea, al acortar el tiempo espiratorio reduce la prdida del volumen pulmonar en el pulmn con dficit de surfactante. Otros signos son el quejido que es un esfuerzo compensatorio para prevenir el colapso alveolar al final de la espiracin, el aleteo nasal que reduce la resistencia nasal y refleja la utilizacin de musculatura respiratoria accesoria y la retraccin esternal, subcostal e intercostal debido a la disminucin de la compliance pulmonar asociado a una pared torcica muy dbil. A la auscultacin, el murmullo vesicular se encuentra disminuido.

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El dimetro antero posterior del trax est disminuido. En los casos graves la distensibilidad de la caja torcica puede ser mayor a la pulmonar, lo que produce una respiracin paradojal en la inspiracin se deprime el trax. Generalmente existe edema y la diuresis est disminuida durante las primeras 24 a 48 horas. Hipotensin, palidez. Depresin del sensorio. Distensin abdominal. En la radiografa de trax se observa: dimetro antero posterior del trax disminuido, patrn retculo granular fino y difuso, disminucin de la transparencia (pulmn blanco), hipoventilacin pulmonar (menos de 7 espacios intercostales), aspecto de vidrio esmerilado (de grano fino), poca definicin de vasos pulmonares, trax en campana. En el broncograma areo se observa ocasionalmente derrame. En recin nacidos pretrmino y de muy bajo peso, la radiologa puede ser diferente, usualmente las alteraciones aparecen ms tardas y presentan un patrn nodular ms grueso y de distribucin irregular. Antes de la era de terapia con surfactante exgeno, la evolucin de la enfermedad segua un curso clnico caracterizado por un agravamiento progresivo llegando a un mximo hacia el tercer da de vida. La mayora de las muertes ocurran en ese periodo. Pasadas las 72 a 96 horas, el cuadro comenzaba a mejorar lentamente, salvo complicaciones. La terapia con el surfactante ha cambiado la evolucin y el pronstico de la EMH. V. DIAGNOSTICO

Criterio diagnstico: sintomatologa clnica referida de inicio precoz ms hallazgos Radiolgicos observados. Diagnstico diferencial Neumona neonatal. Taquipnea transitoria del recin nacido. Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero de rpida evolucin a la mejora y con radiologa que muestra un volumen pulmonar adecuado, es llamado tambin sndrome de mala adaptacin pulmonar.

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VI. EXMENES AUXILIARES Patologa Clnica Gases arteriales. Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos. Radiologa: Efectivizar con la valoracin del Test de Silverman-Anderson mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto. Radiografa de trax. : Disminucin del volumen pulmonar y la opacidad difusa reticulonodular que simula el aspecto de vidrio esmerilado con broncograma areo. Este patrn radiolgico es el resultado de la atelectasia alveolar que contrasta con zonas ventiladas. El edema pulmonar puede contribuir tambin a la apariencia difusa.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas Preventivas: En todo nivel de atencin con competencia para la atencin del parto pretrmino, se deber: Lavar las manos antes y despus de examinar paciente Administrar Betametasona 12mg. intramuscular cada 24 horas por 2 dosis Dexametasona 6mg. intramuscular cada 12 horas por 4 dosis a las gestantes cuyos productos: a) Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de parto en curso. Los Tratamientos con corticoides a la gestante antes de 24 horas previas al nacimiento estn asociados con una disminucin significativa de la mortalidad neonatal. b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de membranas y en ausencia de corioamnionitis clnica. c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos complicados. d) Menores de 34 semanas cuya gestacin haya cursado con tocolticos. CUIDADOS BSICOS Y ESENCIALES Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para cuidados intensivo con: a) Va perifrica permeable para hidratacin endovenosa. b) Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal) Fase II (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para saturacin en sangre (SO2) entre 88 a 95%. c) Temperatura corporal 36.5C de manera constante, emplee incubadora de transporte mtodo canguro. 96

d) Primera dosis de antibiticos, ante la sospecha de infeccin asociada. PACIENTE DEBE SER REFERIDO PARA MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, DE NO SER ACEPTADO SE PROCEDER A LO SIGUIENTE: Mantener temperatura corporal 36.5C. Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido Equilibrio hidroelectroltico: mantener un balance hdrico estricto y de restriccin que lleve a una prdida de peso del orden del 10% respecto al peso de nacimiento durante los 5 primeros das de vida. Evitar los cambios bruscos de volemia, presin y osmolaridad, al realizar la hidratacin intravenosa. Mantener el equilibrio cido-base: el bicarbonato de sodio debe emplearse slo en aquellos casos de acidosis metablica grave con mucha cautela y lentamente en 15 a 30 minutos. Complementar el manejo segn gua de atencin al recin nacido prematuro. Tratamiento especfico: Terapia especfica con surfactante 4ml/Kg. de peso por va endotraqueal, dosis que puede repetirse segn la evolucin. Oxigenoterapia controlada: a) Fase I, ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) para mantener presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70mmHg. Si los requerimientos de oxgeno llegan a FiO2 0.4, insertar catter arterial para monitoreo de la PaO2 b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recin nacido con peso menor a 1500g que requiere un FiO2 > de 0.4 c) Fase III, ventilacin mecnica: Recin nacidos con peso menor a 1500g, con cuadro clnico compatible Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50mmHg. con presiones al final de la espiracin (PEEP) de 6-8 ml de H20 y FiO2 mayor de 0.6 Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55-60mmHg. Especialmente si se acompa con PH menor de 7.2 Gravedad clnica rpida y progresiva Efectos adversos colaterales del tratamiento La hemorragia pulmonar es un acontecimiento adverso poco frecuente despus del tratamiento con surfactante. Se observa ms a menudo en recin nacidos prematuros 97

de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varones y en neonatos con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso Criterios de alta Estabilidad ventilatoria y hemodinmica No necesidad de apoyo de O2, de necesitarlo garantizar disponibilidad del mismo en el hogar Alta con ficha de riesgo Capacitacin de la madre en lactancia materna y mtodo mam canguro. Evaluacin por oftalmologa (fondo de ojo por el riesgo de retinopata de la prematuridad a las 4 semanas de vida), neurologa, neumologa, otorrinolaringologa y rehabilitacin, de ser posible previa al alta. VIII. COMPLICACIONES Neumotrax. Enfisema pulmonar intersticial. Hemorragia pulmonar Hemorragia intraventricular Persistencia de ductus arterioso Retinopata de la prematuridad.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales completos, siguiendo gua de transporte. A cuidados intensivos ante la sospecha diagnstica de enfermedad de membrana hialina en recin nacido pretrmino. CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar

hemodinmicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni oxigenoterapia, hay remisin de complicaciones y requiere continuar tratamiento y manejo nutricional enteral.

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X. FLUXOGRAMA

PROCEDER DE ACUERDO A LA GPC DE ATENCION DEL RN PREMATURO

NO

RECIEN NACIDO PREMATUROCON DIFICULTAD RESP. ANTES DE LAS 6 HORAS DE VIDA

SI NO ES POSIBLE REFERIRLO POR FALTA DE VENTILADORES SERA UBICADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES Y SE HARA LO SIGUIENTE: INCUBADORA (ASEGURAR LA TEMP. CORPORAL ) MANTENER EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO. EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE VOLEMIA, PRESIN Y OSMOLARIDAD MANTENER EQUILIBRIO ACIDO BASICO ADM. O2 HUMEDO SEGN FASES. ADM. DE SURFACTANTE 4ML/KG. ADM. DE ANTIB. SEGN NECESIDAD. MANEJO DE COMPLICACIONES DEL PREMATURO.

SI

NO

ES MENOR DE 34 SEMANAS?

SI

ASEGURAR TEMPERATURA OXIGENOTERAPIA 2-5LTS POR MIN/CABEZAL CANALIZAR VIA PERIFERICA PRIMERA DOSIS DE ANTIBIOTICO REFERENCIA PARA UCI

REFERIR

SE PUEDE REFERIR A ESTAB. QUE CUENTEN CON UCI?

SI

SERA REFERIDO CON UN MEDICO PEDIATRA A ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTEN CON UCI

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XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pag. 243 279 2. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 10201037 3. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. PEDIATRICS Vol. 103 No. 2 February 1999 p. e25. Estados Unidos. 4. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24. Estados Unidos. Fifth Edition 2004. 5. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001 6. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999 7. Nelson. Tratado Pediatra. Editorial McGraw Hill, Espaa. 15 edicin.1997 8. Meneghello, Julio. Pediatra. 3 edicin.1985 9. Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa. 2da Edicin .Reimpresin 2001. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile. 10. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios - La Serena, Chile. Junio 30 de 2004. 11. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004. 12.Guas de Prctica Clnica y Guas de Procedimiento aprobadas con RM N1041-2006 MINSA. 13. Guas de Prctica Clnica y Guas de Procedimiento Departamento de Neonatologa Instituto Materno Perinatal 2007.

XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente a setiembre 2014

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO
I. NOMBRE: CODIGO CIE 10: Taquipnea transitoria del recin nacido. P22.1

Otros: Pulmn hmedo, sndrome de dificultad respiratoria tipo II, mal adaptacin Pulmonar.

II. DEFINICIN Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de curso corto, benigno y autolimitado. Etiopatogenia La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada, se postula que se produce por la distensin de los espacios intersticiales por lquido pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar. Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica (parto por cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas. Aspectos Epidemiolgicos Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. En el Per los registros de hospitalizacin muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan con taquipnea transitoria. Factores de Riesgo Asociados Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino. Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto). Sexo masculino. 101

Macrosmicos. Podlico. Sedacin materna excesiva. Trabajo de parto prolongado. Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico. Asfixia al nacer. Sobrecarga de lquidos de la madre. Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos. Policitemia fetal. Hijo de madre diabtica.

III. CUADRO CLNICO Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento. Taquipnea (usualmente mayor de 60 respiraciones por minuto). Dimetro antero posterior del trax normal o aumentado. La auscultacin puede ser normal o con murmullo vesicular disminuido. Quejido espiratorio, cianosis, retracciones en las formas graves. La clnica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y, a partir de las 12-24 horas experimentar una rpida mejora. Puede persistir la Taquipnea con respiracin superficial durante 3-4 das. IV. DIAGNSTICO Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin. Criterios clnicos Destaca la taquipnea Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 ) Criterios radiolgicos Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso). Presencia de lquido pleural. Derrame en cisuras. Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios intercostales). Rayos X Normal.

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Diagnstico diferencial Sndrome de mala adaptacin pulmonar. Neumona/ Sepsis. Enfermedad de Membrana Hialina leve. Aspiracin meconial. Cuadros post asfixia. Cardiopata Congnita. V. EXMENES AUXILIARES Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario. Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad. Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infeccin). VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido CUIDADOS PRIMARIOS Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados esenciales, manteniendo una temperatura corporal 36.5C y haciendo uso del mtodo canguro De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo de 2 - 4lt/minuto con mascarilla Se trasladar a la Unidad de cuidados esenciales con: a. Va perifrica permeable para manejo hidroelectroltico. b. Oxigenoterapia : Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%. c. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando mtodo canguro de ser posible incubadora de transporte. 2. Balance hdrico. 3. Control de funciones vitales. 4. Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente 103

leche materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto. 5. Mantener T axilar en 36.5C (incubadora). 6. Ante la sospecha de otra patologa actuar segn gua especfica. 7. La necesidad del uso de CPAP y ventilacin mecnica es rara, de ser necesario el paciente debe ser referido si no es aceptado, se har lo siguiente: Brindar oxigenoterapia Fase II (CPAP nasal) y III (Ventilacin mecnica) de ser necesario. Criterios de alta: Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxgeno. Tolerancia oral al 100%. VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal y nota de referencia institucional. De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si sospecha de taquipnea transitoria y el neonato presenta: a. Dificultad respiratoria severa moderada, b. Dificultad respiratoria leve que persiste ms de dos horas. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si se presenta: a. Incremento de dificultad respiratoria que requiera apoyo ventilatorio y/o; b. Tiene mayor requerimiento de oxgeno para SO2 entre 88 - 95% y/o; c. Si el cuadro clnico se prolonga ms de 72 horas. CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite la dificultad respiratoria. De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar Hemodinmicamente al neonato, confirmar el diagnstico, no requerir hidratacin endovenosa y no presentar dificultad respiratoria, realice la contrarreferencia al lugar de procedencia del neonato.

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VIII. FLUXOGRAMA

Oxigenoterapia RN CON SOSPECHA DE TAQUIPNEA TRANSITORIA FR >60 MIN Balance Hidrico Control de Func.Vitales Reposo Gastrico y va perifrica hasta que FR sea <de 80/min Tx. Especfico de patologas agregadas Mantener T Corporal en 36.5C, Administrar O2 Hmedo por mascarilla de 2-4 lt/min Vigilancia en Incubadora
REFERIR ASISTENCIA VENTILATORIA , SI NO ES ACEPTADO, SERA MANEJADO EN LA UCE,SI EL VENT. ESTA DISPONIBLE

Mantener T Axilar en 36.5C (incubadora )

Evolucin favorable FR < 60/min, buena tol. oral?

NO

Evolucin favorable FR <60/MIN, Tolera va oral?

SI

ALTA ALTA

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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Zepeda. MH, Aspiracin de Meconio, Taquipnea Transitoria del Recin Nacido. Pediatra 2. Febrero 2002. 2. Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa .2da Edicin. Reimpresin 2001. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile. 3. Hospital San Juan de Dios - La Serena - Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa - Chile. Junio 30 de 2004. 4. Coto Cotallo GD, Lpez Sastre J, Et Al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. En Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004. 5. Avery Me. Gatewood Ob, transiente tachynea of the newborn possible delayed resorption of fluid al birth. Arn J Dis Child 1992 111 380. Estados Unidos. 6. Klauss MH, Fanaroff AA (Eds). Care of the high-risk neonate. 5th ed. WB Saunders Company. Philadelphia Estados Unidos, 2001: 243-276. 7. Nieto M R, Rojas M, et al. La Hiperhidratacin Endovenosa materna durante el trabajo de parto Aumenta la Morbilidad Neonatal? Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (4) 8. Rodrguez - Balderrama I, Ojeda-Martnez J, et al. Utilizacin de un diurtico intravenoso en la Taquipnea transitoria del recin nacido. Rev. Mex Pediatr 1995, 62 (6): 232-235. Mxico. 9. Bradley A, Yoder MD.Pediatrix Medical Group. San Antonio Texas and the Departments of Pediatrics and Pathology, University of Texas Estados Unidos. Healt Science Centre at San Antonio 2004. 11. Lewis V, Whitelaw A. Furosemida para la Taquipnea Transitoria del Recin Nacido (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Co-chrane Plus, nmero 3, 2005.Oxford, Update Software Ltd. 12. Gua de Prctica Clnica y Guas de Procedimientos Departamento de Neonatologa Instituto Materno Perinatal 2007.

X. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre2012 vigente a Setiembre2014

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SAM)
I. NOMBRE: Sndrome de Aspiracin de lquido meconial CDIGO CIE 10: P 24.0

II. DEFINICIN Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia de lquido amnitico meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol traqueobronquial) debido a la aspiracin de lquido amnitico conteniendo meconio en el momento de la primera respiracin intra tero. Etiologa Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio inferior Fisiopatologa El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al pulmn funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso nicamente del lquido pulmonar a la faringe. Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duracin denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede ocurrir in-tero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento. (Ver cuadro A) Aspectos Epidemiolgicos El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se realiza como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y alcanzan al 32% de la morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra de manera independiente y alcanza el 3% del total de muertes en este grupo de edad. (OGEIOGE- MINSA 2002) III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Recin nacido postrmino Asfixia perinatal Retardo en el crecimiento intrauterino Recin nacido >34 semanas Enfermedad hipertensiva del embarazo 107

Diabetes mellitus materna Perfil Biofsico Fetal (PBF) < 6 Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado IV. CUADRO CLNICO Clnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de asfixia y lquido amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimacin. Este sndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde un dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave que puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento administrado. Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60x), retraccin subcostal y xifoidea, disbalance traco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area. En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin pulmonar persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa. Entre otros sntomas se encuentran: Cianosis Polpnea Jadeo Abombamiento del trax Estertores hmedos a la auscultacin Necesidad creciente de oxgeno en casos severos La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendo ser adecuada, con dificultad moderada o con severa dificultad para respirar. La puntuacin de tres o menos se considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.

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PRUEBA DE SILVERMAN ANDERSON SIGNOS Movimientos toracoabdominales Tiraje Intercostal NO 0 Rtmicos y Regulares 1 Trax inmvil, abdomen en movimiento Leve Intenso y Constante Retraccin Xifoidea Aleteo Nasal Quejido respiratorio NO NO Leve Audible con estetoscopio Intenso Audible sin estetoscopio. NO Leve Intenso 2 Disociacin traco abdominal

V. DIAGNSTICO Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro clnico y radiolgico. Diagnostico diferencial Neumona neonatal. Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento claro. VI. EXMENES AUXILIARES Patologa Clnica Hemograma. Anlisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis. Glucemia, calcemia. Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia. Hemocultivo. Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia. Radiologa En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas.

109

En las formas moderada a severa Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales, alternados con zonas de radiotransparencia (hiperlucidez). Consolidacin atelectsica. Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados. Efusin pleural. Edema pulmonar. Aumento de la silueta cardiotmica. Fuga de aire; neumotorax. Puede haber sin embargo disociacin clnico radiolgica (Paciente sin dificultad respiratoria muy leve con compromiso radiolgico importante). VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas preventivas: En todo lugar donde se atienda una paciente en trabajo de parto: Monitoreo estricto de la labor de parto. . Mantener ambiente trmico adecuado Manejo adecuado de vas areas en sala de partos en presencia de lquido amnitico meconial. Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido Va perifrica permeable. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal). Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. Medidas generales: Mantener ambiente trmico adecuado Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico Lquidos y electrolitos parenteral Balance hdrico y electroltico Iniciar alimentacin con leche materna lo ms pronto posible Medidas especficas: Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio no vigoroso. Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve: Oxigenoterapia: (Ver Gua de Procedimientos para la Atencin del Recin Nacido) 110

Oxgeno Fase I: En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se Administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturacin de O2 entre 85 - 95%. Oxgeno fase II: Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2-5cm H2 O) Mantener una PaO2 > 60mmHg. y una PaCO2 < 50mmHg. y un pH>7.35 Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonato se encuentre con funciones vitales estables aunque permanezcan signos radiogrficos patolgicos.

pueden agravarse en las primeras 36 horas. S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO2 >88%, insuficiencia respiratoria hipercapnea referir a cuidados intensivos. SCORE DE AGA

GASES ARTERIALES PH PO2 PCO2

>7.3 >55 <50

7.15-7.30 45-55 50-60

<7.15 <45 >60

TIPO DE DIFICULTAD LEVE MODERADA SEVERA

SCORE 0-2 3-4 5-6

CONDUCTA O2 FASE I O2 FASE II O2 FASE III

En el caso se trate del Manejo del Sndrome de aspiracin meconial grave, y EL PACIENTE NO PUEDE SER REFERIDO SE HARA LO SIGUIENTE: Oxgeno fase III: 111

Si fracasa la Fase II, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60mmHg, existe acidosis persistente y hay deterioro clnico con aumento de la dificultad respiratoria. Parmetros ventilatorios en SAM: PARAMETRO Presin de Inspiracin Mxima(PIP) VALORES 20-30 mmHg (20-50)

Presin positiva al final de la espiracin 4-5 (4-6) (PEEP) Tiempo de Inspiracin (Ti) Frecuencia respiratoria (FR) Objetivos Gasomtricos : PO2. PCO2.. PH.. >50MM Hg 40-45 <7.2 0.5-0.7 (0.3-0.5) 20-25x (30-80)

Si el neonato desarrolla Hipertensin Pulmonar Persistente: administrar ventilacin de alta frecuencia. Administracin de surfactante; debiendo usarse la mnima PIM que consiga ventilacin efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP debe indicarse entre 4 - 5 y la FR del ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto. Realizar cateterismo umbilical: una vez cateterizado determinar Gases Sanguneos, Hemograma completo, Protena C reactiva; Calcemia, Glicemia, Hemocultivo (bsqueda de infeccin). Monitorear la FC, FR, presin arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente la PVC. Si se sospechara infeccin, indicar antibitico terapia. Suministrar un tratamiento eficaz de la acidosis metablica, hipoglicemia e hipocalcemia si las hubiera. Desarrollar el protocolo de manejo de sndrome convulsivo en presencia de convulsiones. Administracin de lquidos: 60ml/Kg./da, VIG entre 4 6mg/Kg./min. Los neonatos con SAM pueden presentar hipertensin pulmonar persistente (HPPN) no mejorando sus gases sanguneos. En tal caso puede requerirse ventilacin de alta frecuencia u xido ntrico.

112

Otros tratamientos: Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas (Si FIO2 0.5, MAP 17 y IO >15). Sedacin, si se requiere. Tratamiento de la Hipertensin Pulmonar Persistente. Antibitico terapia previo hemocultivo, si se sospecha infeccin. Monitoreo y soporte de la funcin cardiovascular. Evaluacin neurolgica y tratamiento de las convulsiones. Tratamiento de las complicaciones: drenaje torcico si hay Neumotrax.. Criterios de alta (de UCIN) Dificultad respiratoria leve. Saturacin de O2 > 85% con FiO2 < 40%. Regulacin trmica adecuada. VIII. COMPLICACIONES Hipertensin pulmonar. Neumotrax. Hemorragia pulmonar. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales. De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si el cuadro clnico no mejora, el requerimiento de Oxgeno es de una FiO2 >0.40 y que requiera apoyo ventilatorio. CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad respiratoria. De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos si no requiere hospitalizacin.

113

X. FLUXOGRAMA

RN CON LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL

SI
FLUIDO O ESPESO CON DEPRESION RESPIRATORIA?

LARINGOSCOPIA
ASPIRACION TRAQUEAL

Dif.Respiratoria Leve Oxigenoterapia ( malscarilla, cabezal, canula flujo libre. Y monitorizacin clnica.

NO ASPIRAR SECRECIONES

CONTINUAR CON TODOS LOS PASOS PARA LA ATENCION DEL RN.

Dif. Respiratoria Moderada Oxigenoterapia (CPAP nasal ) monitorizacin clnica RX, AGA.

Hay dificultad respiratoria?

SI

NO
Evolucin favorable?

REFERIR Requiere UCI, de no aceptarlo ubicarlo en UCE, hasta lograr su referencia.

NO MANEJO CONVENCIONAL

SI

114

XI.ANEXOS FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION DE LQUIDO AMNIOTICO MECONIAL COMPROMISO MATERNO FETAL PASAJE FISIOLOGICO DE MECONIO

DEPRESION PERINATAL

ASFIXIA PERINATAL

PASAJE DE MECONIO

LIQUIDO AMNIOTICO TEIDO DE MECONIO VASOCONSTRICCION PULMONAR OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA ASPIRACION DE MECONIO INFLAMACION QUIMICA

ATELECTASIAS

ATRAPAMIENTO DE AIRE

ESCAPE DE AIRE

HIPOXIA TISULAR

SHUNT INTRAPULMONAR

HIPOXEMIA-ACIDOSISHIPERCAPNEA 115 HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

XII. REFERENCIA BIBLIOGRFICAS 1. VII Curso Internacional de Neonatologa (UCIN) Abril 2003- Asociacin Peruana de Perinatologia. 2. Assistided Ventilation of The Neonate: Gold-Smith, Philadelphia 2003. 3. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10. 4. Manual de Neonatologa. J. L. Tapia Chile 2000. 5. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia. LippincottRaven, 1998. 6. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16. 7. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion : Asfixia perinatal.. Lima, Per 2004. 8. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin / Heidelberg - 1997. 9. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia - 2004. 10. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima, Per 2005. 11. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos. 12. Guas de Prctica Clnica y Guas de Procedimientos Departamento de Neonatologa del Instituto Materno Perinatal 2007

XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente a Setiembre 2014

116

GUIA DE PRACTICA CLINICA NEUMONIA NEONATAL


I. NOMBRE: NEUMONIA NEONATAL CIE- 10: P23 II. DEFINICIN: La neumona es un proceso inflamatorio del tejido pulmonar, caracterizado por la consolidacin alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos. De acuerdo a la presentacin clnica existen definiciones: Neumona congnita: de adquisicin transplacentaria o intraparto. Neumona de inicio precoz: antes de la primera semana. Infeccin connatal Neumona de inicio tardo: despus de la primera semana. Puede ser de origen comunitario o nosocomial, pudiendo estar asociada a la ventilacin mecnica. La Neumona ocurre como una complicacin de infecciones connatales o de infecciones nosocomiales. La incidencia en el RNT es menor de 1% y en el RNPT de 10%, dependiendo de cada UCI Neonatal. . Fisiopatologa El recin nacido es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido a sus caractersticas anatmicas e inmunolgicas: Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del aparato ciliar que impide la eliminacin de secreciones, favoreciendo el crecimiento bacteriano. Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas, con disminucin de la funcin de los linfocitos tmicos facilitando la invasin de los grmenes a la va respiratoria. El trauma de la va area, favorece la colonizacin por grmenes. El meconio en la va area tambin facilita el crecimiento bacteriano.

117

Etiologa 1. Neumona neonatal de inicio precoz: Bacteriana: SGB, E. Coli, Listeria, Urea plasma urealyticum. Viral: herpes simple, CMV, influenza, rubola, ADV y echo virus. Otros agentes toxoplasma congnita y sfilis. 2. Neumona neonatal de inicio tardo: Bacterias: Staphylococcus aureus y abscesos y empiema) Pseudomona, cloacae, Klebsiella (causan dao tisular, Enterovirus, Streptococcus E. Coli ,Serratia y

marcescens,

Enterobacter

pneumoniae

pseudomona (pueden causar neumatceles ), Citrobacter diversus (asociado a abscesos cerebrales y pulmonares), Bacillus cereus (asociado con neumona necrotizante en RNPT y neumona asociado a ventilador mecnico), Chlamydia trachomatis (neumona aparicin cuarta semana de vida cultivo positivo en aspirados traqueales). Hongos: Cndida Albicans. Viral: CMV (por transfusiones), adenovirus, herpes, parainfluenza, rhinovirus, enterovirus, influenza y sincitial respiratorio

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Maternos: RPM ITU materna dentro de 15 das antes del parto, colonizacin vaginal patolgica (Estreptococo, Listeria, E.Coli, Herpes, cndida, gonococo, Corioamnionitis). 2. Neonato: Bajo peso al nacer. Prematuridad. Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos. APGAR menor de 3 a los 5 minutos.

118

3. Nosocomial Especialmente para neumona asociada a ventilacin mecnica

Procedimientos invasivos (intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica aspiraciones traqueales ) IV. CUADRO CLINICO

Signos y sntomas. Se manifiesta por:

- Dificultad respiratoria: polipnea (FR > 60 por minuto), quejido y cianosis, asociado o no a un; signo clnico de infeccin: palidez, mal llenado capilar, se agrava rpidamente si no se

alteraciones de termorregulacin, etc. Que instaura un tratamiento adecuado.

Puede ser difcil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina o taquipnea transitoria. Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de manera aislada y generalmente se sitan en el contexto de un cuadro sptico. La dificultad respiratoria en las infecciones connatales aparece dentro de las primeras 72 horas de vida y tiende a agravarse progresivamente. Las neumonas nosocomiales son ms tardas. De acuerdo a la presentacin clnica existen criterios complementarios: Neumona Congnita: De adquisicin transplacentaria o intraparto. Neumona de inicio precoz: Se adquiere durante los tres primeros das de vida y es a adquirida desde la madre a travs de tres vas posibles: Aspiracin intrauterina de lquido amnitico infectado Transmisin tras placentaria de organismos Aspiracin de lquido amnitico infectado durante o despus del parto. El neonato puede aspirar tambin organismos vaginales conduciendo a una colonizacin respiratoria y en algunos casos a neumona. La colonizacin materna de ciertos organismos como necesariamente produce una infeccin. 119 el Estreptococo grupo B no

Neumona de inicio tardo: Despus de la primera semana,puede ser de origen comunitario o nosocomial, pudiendo estar asociada a la ventilacin mecnica, Esta ocurre durante la hospitalizacin o despus del alta y generalmente surge por la colonizacin de organismos intrahospitalarios. Los microorganismos pueden invadir el organismo a travs de injuria traqueal o bronquial o a travs de la sangre. V. DIAGNOSTICO Considerar factores de riesgo descritos. Criterios diagnsticos: 1. Cuadro Clnico :Taquipnea. 2. Auscultacin de condensacin. 3. Hallazgos radiolgicos. (la radiografa de trax es el examen principal)

120

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: VER TABLA I. TABLA I. Diagnostico Diferencial del DR en el neonato a trmino Tipo DX TTRN de Edad 6h +++ Inicio Antecedentes Exploracin 6h Cesrea Frecuente SAM +++ Asp.meconial Meconio posmadures traquea Taquipnea Hipoxemia leve Hiperinflaci Gasometria Rx Torax Comentario s Lo ms

Derrame en cisuras n en RNAT frec. en Hipoxemia mod/grave Patrn panel abeja en Dx. por Hade clinica

NT/NM

++

+++

FR: infeccin Sptica de Hipoxemia,Acidosis Condensaci Ayudan vertical nosocomial o DR mixta n similar PCR a otro DR veces un Hipoxemia refractaria Casi siempre normal Soplo Cardiomegalia ICC CO2NA Hipoxemia Puede variable orientar ECG y ECOel C ser diagnstica s suelen y

Hemograma DD con CC

HPP

+++

A asfixia

veces A

soplo suave

moderada Cardiopat + a congnit a +++ -

diagnstico

RNAT, recin nacido a trmino. FR: factor de riego. DD: diagnstico diferencial, CC: cardiopata congnita. ICC insuficiencia cardiaca congnita ECG:

electrocardiograma, ECC-C ecocardiograma VI. EXAMENES AUXILIARES Radiografa de trax. Exmenes de laboratorio: hemograma, protena C reactiva, VSG gasometra, glicemia, calcemia, 121

Cultivos: de sangre, secrecin traqueal (tiles si se toman precozmente).

VII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales: monitorizacin, aspirado de secreciones, ambiente

trmico neutral, balance H-E y cido base. 2. Manejo respiratorio segn gravedad, oxigenoterapia: Cabezal o CPAP segn el caso lo requiera. En el extremo intubarlo y referirlo. 3. Se recomienda administrar leche materna por sonda orogastrica si el RN presenta una frecuencia respiratoria de 70-80/min. Sin cianosis, quejido o tirajes, y lactancia materna si FR es menor de 70/min sin cianosis quejido o tirajes. 4. S est con gran distress respiratorio. mantenerlo en N.P.O (nada por va oral), si este se mantiene por ms de tres das referirlo para inicio de nutricin parenteral. 5. Antibiticos: inicia terapia de amplio espectro y luego, si existe confirmacin adecuar terapia especfica segn la epidemiologa de cada unidad de RN. 6. Esquema de acuerdo a su inicio: Neumona neonatal inicio precoz: 1 Lnea: Ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana luego cada 8 horas y Amikacina 14mg /Kg/dosis cada 24 horas por va endovenosa durante 7- 10 das, Si la evolucin es desfavorable considerar rotacin de antibiticos :. 2 lnea: Cefotaxima 50mg/Kg./dosis cada 12 horas y amikacina

15mg/Kg./dosis cada 24 horas por 7 a 10 das. Cefalosporina de tercera generacin son activos contra grmenes Gram negativos, no deben ser usados en sospecha de sepsis o neumona ya que los bacilos Gram negativos pueden desarrollar resistencia a la cefalosporina en forma muy rpida. Neumona neonatal inicio tardo: Cefotaxima y amikacina. Si se sospecha de pseudomona aeuruginosa ceftazidima mas amino glucsido est indicado.

122

En caso de infeccin

por herpes virus por 21 das negativos pueden

desarrollar resistencia a la cefalosporina en forma muy rpida. Si la evolucin clnica fue rpidamente favorable, los analticos (hemograma, plaquetas) normales, los reactantes de fase aguda (PCR) negativos, el hemocultivo negativo al 3er da y la Rx, no corresponde a neumona, suspender antibiticos. 7. La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das en caso de neumona bacteriana no complicada. En caso de neumona por virus (herpes) el tratamiento dura hasta 21 das. 8. Criterios de alta Cese de la dificultad respiratoria Regulacin trmica adecuada Buena tolerancia oral Completar tratamiento antibitico por 7 das en caso de neumona complicada, segn evolucin clnica, no

puede permanecer 5 das con

tratamiento parenteral y completar tratamiento ambulatorio de 7 a 10 das en total . 9. Pronstico En general si el tratamiento es iniciado en forma oportuna y si la patologa respiratoria es la principal en el RN, el resultado es favorable, pero muchas veces el compromiso respiratorio se suma a otras patologas o puede ser la causa de muerte en nios con malformaciones digestivo. Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer. Secuelas respiratorias en prematuros o en ventilacin prolongada. VIII. COMPLICACIONES Empiema del SNC, corazn o tubo

123

Insuficiencia Respiratoria Aguda. Abscesos Bulas Atelectasias Neumotrax / neumomediastino Sepsis / Shock sptico Hipertensin pulmonar persistente Injuria pulmonar por ventilador Displasia pulmonar Retinopata de la Prematuridad Ototoxicidad Nefrotoxicidad Resistencia antibitica.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de referencia Neumona complicada. Neumona por hongos o virus. Si se requiere el uso del ventilador, y el paciente no es aceptado en ningn establecimiento de mayor complejidad, se usar el ventilador del Servicio. Criterios de contrarreferencia Resuelto el problema, Si es paciente del SIS, a su centro de salud donde le corresponde.

X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

124

RN con factores de riesgo y cuadro cl nico para neumona

Ex. Auxiliares Rx Trax AGA

No Alojamiento conjunto

Es Neumona neonatal?

Si

Determinar severidad del cuadro

No Oxigenoterapia fase I SDR leve:(Mascarilla, cabezal, canula, flujo libre. SDR moderado: CPAP nasal Monitorizacin clnica, Rx, AGA. Antibioticoterapia 1 linea Ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana luego cada 8 horas + Gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24 horas; por va Si Hay 7- 10 das. endovenosa durante mejora? Referencia a Hospital III/IV Hay dificultad respiratoria severa? Si

Alta o Contrarreferencia

No Continuar Oxigenoterapia Monitorizacin Antibioticos 2 linea: 2 linea: Cefotaxima 50mg/Kg./dosis cada 12 horas y amikacina 15mg/Kg./dosis cada 24 horas por 7 a 10 das.

Si

Hay mejora?

No

125

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Infections Diseases of the fetus and newbon infant. Renington J. Klein J. 4 edicin. 1995 cap. 22

2. Manual de Neonatologa. Tapia JL, Ventura Junc P. captulos 29-31-36.

2 edicin 2000.

3. Rawlings JS et al: Transient tachypnea of the newbon. 138:869, 1984.

Am J. Dis Child

4. Avery ME, et al: Thelang and its disorders in the newbon infant, ed 4, Philadelphia, 1981., WB Saunder Co.

5. Yoder BA: Meconium Stained amniotic fluid and respiratory complications: Impact of selective tracheal suction. Obstetrics 84, 1994. Gynecology, vol 83, N 1: 77-

6. Findlay RD el al: Surfactant Replacement Therapy for meconium Aspiration Syndrome. Pediatrics 1996; 97: 48-52. 7. Guas de Prctica Clnica y Gas de Procedimiento Departamento de Neonatologa Instituto Materno Perinatal 2007

XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente a Setiembre 2014.

126

GUIA DE PRCTICA CLINICA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA NEONATAL


I. NOMBRE: EDA NEONATAL CODIGO CIE 10 Enfermedad diarreica acuosa A09X0 Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin A09X2 Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin severa A09X3 Enfermedad diarreica acuosa sin deshidratacin A09X1 Enfermedad diarreica disentrica A09X7 Enfermedad diarreica disentrica con deshidratacin A09X5 Enfermedad diarreica disentrica sin deshidratacin A09X4 TODA EDA NEONATAL CON COPROCULTIVO NEGATIVO: P78.3

II.

DEFINICIN Presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero de ocho en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia, es decir si estas dejan de tener el aspecto caracterstico, se tornan de distintos colores e incluso a veces con rasgos de sangre y se suma a estos cambios un olor ftido. ETIOLOGIA Las causas ms frecuentes son las infecciosas: De origen vrico: ROTAVIRUS. De origen bacteriano: Salmonella, Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp. Infecciones no enterales: origen respiratorio y urinario. Otras causas: 127

Situaciones relacionadas con la suplementacion de la lactancia materna, Intolerancia a protenas de leche de vaca y, frmulas hiperconcentradas. EPIDEMIOLOGIA Cuando se producen las infecciones por bacterias enteropatgenas en neonatos alimentados al pecho materno, los episodios diarreicos son generalmente leves o inaparentes, hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva. Los nios sufren la gastroenteritis con ms frecuencia y gravedad que los adultos debido a caractersticas de su sistema inmune, y desarrollo del aparato digestivo. Las diarreas por ROTAVIRUS en los pases de clima templado las infecciones predominan en el invierno, mientras que en los pases tropicales los casos suelen ocurrir durante todo el ao, se transmite por va fecal-oral. El virus es estable en el medio ambiente, llegando a sobrevivir durante das en las manos, y de1 a10 das en superficies secas y porosas; su periodo de incubacin es de 24 a 72 hrs. La transmisin nosocomial por contacto directo o indirecto tiene mayor importancia en nios en periodo neonatal, el principal vector son los trabajadores de la salud segn reporte de la OMS. FISIOPATOLOGIA En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, la que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 10% entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Ambientales y estilos de vida: Mala condicin sanitaria, mala higiene 128

personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de sucedneos lcteos y tarda bsqueda de atencin mdica. Del husped: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia de lactancia materna. Bajo peso al nacer. Los Factores de riesgo para la presentacin de rotavirus en recin nacidos son: Bajo peso al nacer, gnero masculino, madre fumadora y adolescente, asociados sobretodo a contaminacin nosocomial. IV. CUADRO CLINICO La mayora de las gastroenteritis agudas peditricas y neonatales autolimitadas. La clnica se basa en el aumento del nmero de deposiciones, de consistencia disminuida, en ocasiones se acompaa de: Vmitos, dolor abdominal, fiebre, irritabilidad, ictericia, apnea, entre otros convulsiones signos de quejidos alarma y evacuaciones como la son

mucosanguinolentas, deshidratacin.

neonatal,

Un interrogatorio detallado orienta hacia la etiologa y factores de riesgo, y el examen clnico determina el estado de hidratacin, nutricin y presencia de enfermedades concomitantes. Caractersticas clnicas segn etiologa a) Viral: de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas. Clnicamente la infeccin por rotavirus suele iniciar con fiebre y vmitos sbitos, y en 24 a 48 hrs presentar evacuaciones acuosas frecuentes que comnmente tienen una duracin de 4 a 5 das. La Fiebre frecuentemente es de 39C a ms, y el vomito tiene una duracin de 24 hrs. Puede presentarse dolor y distensin abdominal, los cuales pueden durar hasta una semana. b) Bacteriana: poco frecuente en neonatos. Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a disentera. La mayora son causadas por Shigella, E. coli enterohemorrgica, Shigella y Salmonella.

129

FORMAS DE PRESENTACION DE LA DIARREA INFECCIOSA 1. NO INFLAMATORIA O SECRETORA Producida por enterotoxinas o txicos Heces acuosas abundantes con o sin moco, y sin sangre. Reaccin inflamatoria en heces negativa. Aumento de secrecin intestinal 2. INFLAMATORIA O DISENTERIA Producida por citotoxinas o grmenes invasivos Heces hemorrgicas con pus y moco. Aumento de secrecin intestinal y/o absorcin alterada Leucocitos en heces. (> de 15 por campo). V. DIAGNSTICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS Para el enfoque ante un caso de diarrea aguda, se debe en primer lugar valorar la gravedad y a continuacin realizar un diagnstico etiolgico. ANAMNESIS: 1. Signos de deshidratacin, reduccin de la diuresis. 2. Diarrea sanguinolenta. 3. Irritabilidad o Dolor abdominal. 4. Fiebre. EXPLORACIN FSICA: 1. Obnubilacin. 2. Sequedad de mucosas. 130

3. Hipotensin 4. Abdomen con resistencia, doloroso o signos de peritonitis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Intolerancia a la lactosa Alergia a la protena de la leche de vaca Reflujo gastroesofgico. VI. EXMENES AUXILIARES EXMENES DE LABORATORIO Leucocitos en heces Electrolitos, urea y creatinina plasmtica Test para virus (rotavirus, adenovirus ) Coprocultivos: muestra fresca o hisopado rectal, y cultivar inmediatamente. Copro-funcional si ph es menor de 6 descartar intolerancia a los carbohidratos, si glucosa es positivo d/c mal absorcin de glucosa sobre todo en pacientes con infeccin por rotavirus. En neonatos es esencial el aislamiento del germen y el conocimiento de la sensibilidad antibitica para adecuar el tratamiento antibitico. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS Promocin de alimentacin adecuada: lactancia materna exclusiva Reconocer Signos de Alarma (Evitar complicaciones). NUTRICION: El que tiene como alimento lactancia materna debe continuar a libre demanda. La buena tolerancia es debida menor osmolaridad, mayor contenido de enzimas y el aporte de factores hormonales y antimicrobianos. El uso de frmulas lcteas puede ser usado. Balance Hdrico y Diuresis

131

Un dato importante y til para el manejo del paciente en shock y para evaluar la efectividad de la terapia endovenosa rpida es la presencia de orina dentro de las dos primeras horas de la misma. La emisin de dos orinas claras nos indica una adecuada hidratacin. TERAPEUTICA TERAPIA ENDOVENOSA Neonato con Shock: Solucin Salina Fisiolgica 15 a 20 cc/kg en bolo EV stat. Luego pasar Dextrosa y electrolitos segn requerimiento, asegurndose una Velocidad de Infusin de Glucosa adecuada. Durante la primera hora es obligatorio el monitoreo y evaluacin clnica del paciente; poniendo nfasis en el estado de hidratacin y el balance hidroelectroltico. Se debe iniciar la Lactancia precozmente. Requerimientos basales:

132

HIDRATACIN PARENTERAL La tabla siguiente se debe considerar para indicarse la terapia hdrica, segn el da de vida que tenga la nia o el nio

VOLUMEN DE FLUIDO ML/KG/DIA PESO 1ER 2DO DIA MENOR1000 1000-1499 1500-1999 2000-2499 +2500 90-100 80-90 70-80 70-80 60-70 DIA 100-110 90-100 80-90 80-90 70-80

3ER DIA 110-120 100-110 90-100 90-100 80-90

4TO DIA 130-140 110-130 100-110 100-110 90-100

5TO DIA 140-150 130-140 110-130 110-130 100-120

6TO DIA 150-160 140-150 130-140 130-140 120-140

7MO DIA 150-160 150-160 150-160 150-160 150

ELECTROLITOS BASALES Sodio 3-4 mEq/Kg/d Potasio 2-3mEq/Kg/d Caloras 60 - 80 Cal/Kg Los electrolitos en la etapa neonatal, se indican luego de las 24 horas de vida, generalmente con los requerimientos basales, se van ajustando segn resultados de laboratorio, el potasio se administra luego de verificar diuresis. La indicacin de lquidos por va intravenosa en neonatos debe realizarse de manera individualizada y en funcin de la diferencia de peso y balance hdrico, teniendo especial consideracin la patologa de fondo (asfixia, insuficiencia cardiaca, distrs respiratorio, etc.) Usar con mucha precaucin la Terapia Endovenosa en los pacientes con patologa previa como en desnutridos, cardipatas, etc.

133

ANTIBIOTICOTERAPIA En casos de diarrea inflamatoria o enteroinvasiva, y previa toma de muestra para coprocultivo se iniciar antibiticoterapia. Administrar aminoglucsidos: Amikacina 14mg/kg/da. Cuando el caso esta asociado a otras patologas (respiratoria, urinaria) o sepsis seguir guias de manejo respectivas. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DE TRATAMIENTO Y SU MANEJO. Las complicaciones son generalmente debidas a un mal manejo; al acceso al tratamiento tardo; al uso de soluciones no recomendables y a una inadecuada evaluacin del paciente. Convulsiones por hiponatremia sintomtica o hipoglicemia. Edema Pulmonar Agudo por hipoxia y acidosis. Sobrehidratacin Sospecha de insuficiencia renal aguda.

SIGNOS DE ALARMA La importancia de la vigilancia del estado clnico del paciente con diarrea sobretodo por rotavirus radica en que en que la sintomatologa vara en gravedad y pueden presentarse casos de deshidratacin severa, dando lugar a Shock, desequilibrio electroltico y la muerte. Por ello se insiste en el seguimiento de los neonatos, vigilando por lo menos cada 24 hrs su estado de hidratacin y detectando complicaciones tempranamente. CRITERIOS DE ALTA Ingesta oral mayor que el flujo diarreico. Buen estado general Flujo urinario normal: 2- 4 cc/kg/ hora Flujo diarreico: menor 5 cc /kg/hora.

Control en 48 a 72 horas por consulta externa. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido.

134

PRONOSTICO En general el pronstico depende de los factores de riesgo inherentes al paciente, as como patologa de fondo asociada y del agente etiolgico VIII. COMPLICACIONES. La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las diarreas por rotavirus, E. Coli. enterotoxignica y

V. Cholerae son productoras de deshidratacin importante. leo intestinal, secundario a hipokalemia. Menos frecuentes: crisis convulsivas secundarias a trastorno metablico o electroltico o por neurotoxinas, y la insuficiencia renal aguda prerrenal. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA. REFERENCIA Neonato con EDA con deshidratacin y sospecha de COMPLICACIONES (edema pulmonar agudo, pacientes con cardiopata congnita, sndrome urmico hemoltico e insuficiencia renal), que requieran manejo en unidad de cuidados intensivos se determinar su referencia a un hospital de mayor complejidad. CONTRAREFERENCIA Neonato hospitalizado, una vez estabilizado ser referido a su centro de salud. Paciente que fue referido, a otro establecimiento, estabilizado se recibir de acuerdo a disponibilidad de camas.

135

X.

FLUXOGRAMA
RN con diarrea

Lactancia Materna Solicitud de Reacccin inflamatroia

No

Presenta deshidratacin u otro signos de alarma?

Si

Hospitalizacin y estudio etiolgico de EDA

Antibiotico si es bacteriano Lactancia materna Plan A en el hogar

Balance Diuresis

hidroelectrolito

y No Sospecha de origen bacteriano?

Control de signos de alrma y CFV Hidratacin Parenteral con Dextrosa y electrolitos con VIG adecuado

Si

Alta o Contrarreferencia

Lactancia materna precoz

BHE y Diuresis Control de alarma y CFV Hay mejora? signos de

Si Continuar tratamiento hasta resultado de Cultivo

Hidratacin Parenteral con Dextrosa y electrolitos con VIG adecuado Lactancia materna precoz No Antibioticoterapia: AMIKACINA

Referencia a Hospital III

15 mgr/kg/dia.

136

XI.

BIBLIOGRAFIA

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XII. FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA Setiembre 2012 vigente 2014

137

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIA NEONATAL I.- NOMBRE: ICTERICIA NEONATAL.CIE 10: P55 Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido. P58 Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas. P59 Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas. II.- DEFINICION: Ictericia: Es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas, debido a la elevacin

del contenido de bilirrubina en sangre mayor de 5 mg/dl. Ictericia Fisiolgica: Es la que aparece despus de las 24 horas y se resuelve antes de los diez das. Hiperbilirrubinemia No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada. Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total. 2.1. CLASIFICACIN: ICTERICIA FISIOLOGICA: Recin nacidos a trmino hasta un mximo de 6-8 mg/dl a los 3 das de vida y posteriormente disminuye, encontrndose dentro de los lmites fisiolgicos hasta 12 mg/dl. Recin nacidos prematuros el valor mximo puede ser de 10-12 mg/dl al quinto da de vida, aumentando posiblemente hasta niveles superiores a 15 mg/dl sin ninguna anomala especfica del metabolismo de la bilirrubina. ICTERICIA PATOLOGICA Ictericia clnica en las primeras 24 horas Incremento de la bilirrubina mayor a 0,5 mg/kg/da Bilirrubina total mayor de 12,9 mg/dl en el RN de trmino y mayor de 15 mg/dl en el RN de pretrmino Concentracin de la bilirrubina directa mayor a 1,5 a 2 mg/dl

138

Ictericia clnica que persiste por mas de 1 semana en el de trmino y de 2 semanas en el de pretrmino

2.2.

ETIOLOGA Enfermedad hemoltica del recin nacido: Incompatibilidad sangunea materno fetal por grupo sanguneo ABO (Madre O, neonato A, o B), Factor Rh (Madre Rh negativo, neonato Rh positivo) sub grupos Alteracin estructural del eritrocito: esferocitosis hereditaria y otros. Medicamentos: oxitocina, benzodiacepinas (benzoato de sodio), ampicilina a la infusin rpida, furosemida, sulfonamidas, antimalricos, usados por a madre. Hemoglobinopatas. Defectos enzimticos hereditarios del eritrocito: glucosa6 fosfato deshidrogenasa Policitemia Extravasacin de sangre: cfalo-hematoma, equimosis, hemorragias en Cavidad abdominal, hemorragia intraventricular, cefalohematomas etc. Obstruccin anatmica intrnseca o extrnseca de las vas biliares por: Atresia congnita de vas biliares intra y extra heptica, quiste del coldoco y otros. Sndrome de bilis espesa secundario a eritroblastosis fetal, anemia hemoltica adquirida, hepatitis neonatal. Hipotiroidismo, galactosemia. Enfermedad de Gilbert. enfermedad de Crigler- Najjar. y otros. Infecciones Bacterianas: sepsis, infecciones de las vas urinarias, meningitis, tuberculosis y otros. Virales: rubola, herpes, citomeglovirus, hepatitis, otros Protozoarios: toxoplasmosis, malaria, Sfilis, otros. Asociada con la leche materna Ictericia fisiolgica o del desarrollo 2.3. FISIOPATOLOGA: Ictericia fisiolgica: se produce por aumento de la carga de bilirrubina en el hepatocito, por defecto en la captacin heptica y por defecto en la conjugacin de la bilirrubina.

139

La ictericia patolgica se debe a: incremento de bilirrubina producido por el aumento de la hemlisis, defecto de la conjugacin intraheptica, defecto en la excrecin mixtas.

2.4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Dos de cada diez neonatos presentan ictericia clnica, durante los primeros das de vida. En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao 2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que reportan mayor tasa de incidencia. Es mas frecuente en neonatos prematuros. En el Hospital San Jos la Ictericia ocupa el segundo lugar en morbilidad, en el primer semestre del 2012 se diagnosticaron 32 casos que representa el 12.9% del total de recin nacidos hospitalizados , siendo el total 248 casos. III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Mayor prdida de peso (ms de 5%) por , Inadecuado aporte calrico y de volumen 2. Edad gestacional < 37 semanas y peso al nacer. 3. Antecedente de hermano con ictericia que recibi fototerapia. 4. Cefalohematoma, otros hematomas en cantidad / extensin significativa. 5. Hijo de madre diabtica (especialmente si es macrosmico). 6. Policitemia en los primeros das de vida. 7. Oxitocina. 8. Sexo masculino. 9. Hospitalizacin breve.

10. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) 11. Asfixia neonatal 12. Infecciones sistmicas 13. Bajo Infeccin urinaria 14. Infecciones intrauterinas crnicas 15. Trastorno hipertensivo del embarazo 16. Hipotiroidismo 17. Trauma obsttrico. 140

IV.- CUADRO CLINICO Grupo de signos y sntomas: La presencia de la coloracin ictrica de la piel y mucosas. 1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede ser evaluada segn la progresin cefalocaudal (Figura 01). Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL). Zona 2: en trax (10 mg/dL). Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL). Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL). Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino. 2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el color amarillo parduzco o verdnico. Si hay hemlisis: Palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema. generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Cefalohematomas, La presencia de petequias y prpuras y otras hemorragias internas.

V. DIGNOSTICO 5.1. Criterios diagnsticos: A. B. C. HISTORIA: SIGNOS Y SNTOMAS DATOS DE LABORATORIO

Niveles en sangre de bilirrubina (ver tabla 2 y figura 1). Valores de bilirrubina en la zona de alto riesgo: 8 mg/ dl. A las 24 hs de vida. 13 mg / dl 48 hs 141

16 mg / dl 72 hs Nuevos mtodos se basan en mediciones de la produccin de bilirrubina. Los ms transcendentes son los siguientes: 1. Bilirrubinometria transcutanea: 2. Medicin del color en sangre y en la respiracin. 3. Espectroscopia basada en la luz: 5.2. Diagnstico diferencial: Aqu el diagnostico diferencial se aplica para ver la causa de la ictericia (ver fluxograma) VI.- EXMENES AUXILIARES: 6.1. De patologa clnica Dosaje de Bilirrubinemia Total y fraccionada., cuyos controles est supeditado al valor inicial y al criterio clnico , debiendo ser a las 6 horas de haberse iniciado la Fototerapia o depender del criterio clnico. 6.2. Test de Coombs Directa e Indirecta. Hematocrito y Hemoglobina. Recuentos de Reticulocitos. Grupo sanguneo y factor Rh. Morfologa de glbulos rojos Protenas totales y fraccionadas de ser necesario Imagenologia

Ecografa heptica y vas biliares Tomografa abdominal.

142

VII.

MANEJO: 7.1. El manejo en funcin del nivel de bilirrubina puede ser: Fototerapia: Se utiliza una luz con longitud de onda entre 430 y 460 nm (luz azul). Sus indicaciones sern segn edad gestacional, tiempo de vida y nivel de bilirrubina (Grfica 02 y Tabla N 01, 03 y 04). Fenobarbital: Puede ser un frmaco eficaz en las formas leves (tipo II) de la enfermedad de Crigler-Najjar y como tratamiento coadyuvante en las ictericias del recin nacido de bajo peso y en las hemlisis. Albmina: Aumenta la capacidad de transporte de la bilirrubina. Se administra por va venosa a la dosis de 1-2 g/Kg en solucin al 20 % No debera ser utilizada cuando la presin venosa central esta aumentada. Exsanguinotransfusin (grafico 3 y tabla 1) El aumento del nivel srico de bilirrubina indirecta a un ritmo mayor de 0.5 mg/dl/hora indica proceso hemoltico intenso que requerir exanguinotransfusin en las primeras 24 horas de vida, de esta forma tambin se corrige la anemia y se eliminan una importante proporcin de eritrocitos sensibilizados. Vitaminas: Se considera necesario administrar vitamina K, excepto en los casos en que se considere que la ictericia haya podido estar motivada por dosis excesivas de ella. En las ictericias graves o prolongadas es conveniente la administracin de complejo B, vitamina C y vitaminas liposolubles A y D. Corticoides: Pueden ser beneficiosos en las colestasis intrahepticas, por sus acciones antiinflamatoria, colagoga y colertica en las hepatitis fulminantes y en las ictericias txicas. Terapia de soporte: hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles asociadas a la fototerapia. Manejo de la causa de fondo y complicaciones. En la ictericia por lactancia materna, se har interrupcin temporal de la alimentacin al pecho la cual puede producir una disminucin del nivel de bilirrubinas en un plazo de 4 das y su reiniciacin puede o no elevarla, por lo tanto quedar con formula y fototerapia.

143

7.2. Efectos adversos o colaterales Pueden ser: prdidas insensibles aumentadas, deshidratacin, hipertermia, conjuntivitis, eritema drmico, diarrea y coloracin bronceada de la piel. 7.3. Criterios de alta: Cuando la condicin del paciente sea estable y los niveles de bilirrubina se encuentren en reduccin y en rangos de seguridad (grafico 1). VIII. COMPLICACIONES: La encefalopata por hiperbilirrubinemia: en su fase aguda se acompaa frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad, fiebre, convulsiones e hipertona muscular. En la fase lenta o tarda tiene efectos irreversibles. Sordera neurosensorial. Anemia tarda grave, hipo regenerativa.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: REFERENCIA: Recin nacido que necesite exsanguno tranfusin, deber ir a Hospital de mayor nivel. CONTRAREFERENCIA: Neonato con ictericia que cumple criterios de manejo ambulatorio X. FLUXOGRAMA / ALGORRITMO.

144

FLUXOGRAMA DE ICTERICIA NEONATAL RN CON ICTERICIA


Descartar :

NO Observar incrermento de
ictericia.
ICTERICIA PRECOZ <24H

Ictericia Fisiolgica Ictericia por lactancia Materna Ictericia por depsitos de sangre (cefalohematomas )

SI
SS. HTO,GSY RH, BT Y F. COOMBS DIRECTO

Solicitar exmenes segn factores de riesgo.

Bilirrub. A predominio indirecto

NO

D/Patologa obstructiva o infecciosa. Solicitar exmenes complementarios

SI NO
HEMOLISIS?

SI
morfologia de los GRnormal

Investigar:

NO

Esferocitosis Eliptocitosis solicitndole lamina perifrica Defectos enzimticos y medicamentos

SI

D/Incomp. RH, ABO,Grupos menores, monitorizar niveles de bilirrubina ind., Hb.

Niveles en rangos de seguridad?

Requiere tratamiento: Fototerapia ,controles peridicos de Bilirrub. Y Hb.

NO
Niveles de Bilirrub.indirecta en incremento?

Niveles de Bilirrub. En descenso?

SI
Requiere recambio sanguneo (coordinar referencia)

ALTA 145

XI,ANEXOS

146

147

148

149

Tabla N3. Edad (hrs) Hasta 24 25-48 49-72 > 72

Manejo de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos a trmino sanos Fototerapia (Bilirrubina total en suero, mg/dl) 10-12
b,c

Exanguinotransfusin

(Bilirrubina total

en suero, mg/dl) 20

12-15 15-18 18-20

20-25 25-30 25-30

Modificada por la Academia Americana de Pediatra. Pediatrics 1994;94:558-565 & 1995;95:458461.

150

Exanginotransfusin con menores valores de bilirrubina si incrementos > 0.5 mg/dL/h. Poland RL, Ostra EM. Neonatal hyperbilirubinemia. In: Klaus MH, Fanaroff AA, editors. Care of the high risk neonate. Third edition, Philadelphia: WB Saunders, 1986: 239-261.
c

Si al ingreso bilirrubina en nivel de exanguinotransfusin, probar primero fototerapia. Repetir bilirrubina en 2 h. mientras se prepara para exanguinotransfusin. Si bilirrubina no disminuye > 0.5 mg/dl/h, realizar exanguinotransfusin.

Tabla 4.

Manejo de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos a trmino enfermos Edad (hrs) Hasta 24 25-48 49-72 > 72 10-12 12-15 12-15 20 20 20 Fototerapia (Bilirrubina total en suero, mg/dl) 7-10
c,d

Exanguinotransfusin

(Bilirrubina total

en suero, mg/dl) 18

Modificada por Gartner LM. Pediatrics in Review 1994;15:422-432. Modificada por Oski FA. Contemporary Pediatrics 1992;148-153.
c

Se recomienda exanguinotransfusin con menores valores de bilirrubina si hematocrito 35% y/o incremento de bilirubina > 0.5 mg/dl/h Poland RL, Ostra EM. Neonatal hyperbilirubinemia. In: Klaus MH, Fanaroff AA, editors. Care of the high risk neonate. 3rd edition, Phila.: WB Saunders, 1986: 239-261.
d

Si al ingreso bilirrubina en nivel de exanguinotransfusin, probar primero fototerapia. Repetir bilirrubina en 2 h. mientras se prepara para exanguinotransfusin. Si bilirrubina no disminuye > 0.5 mg/dl/h, realizar exanguinotransfusin.

151

XII.

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XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setimbre 2012 vigente setiembre 2014

156

GUIA DE PRCTICA CLINICA - INFECCION URINARIA NEONATAL


I. NOMBRE: Infeccin Urinaria. CDIGO CIE 10: N39.0 II. DEFINICIN: Es la colonizacin del parnquima renal o del tracto urinario por microorganismos (bacterias, hongos o virus). ETIOLOGIA
Los microorganismos predominantes son bacilos gram-negativos y el ms frecuente es el Escherichia Coli (70-90%), pero tambin otros bacilos gram-negativos (Klebsiella, Enterobacter) y cocos gram-positivos (Enterococos, Estafilococos). Las infecciones por hongos (cndidas) son, con mayor frecuencia, infecciones nosocomiales.

Eschericia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa Staphylococo coagulasa negativo Enterococcus Enterobacter aerogenes Citrobacter. FISIOPATOLOGIA En el RN, a diferencia de otras edades peditricas, las infecciones urinarias suelen adquirirse por diseminacin hematgena. La infeccin urinaria es ms frecuente en las sepsis neonatales tardas, en las que se debe buscar sistemticamente. En este grupo de edad se encuentran anomalas asociadas del tracto urinario en alrededor del 35-50% de los casos, siendo las mas representativas la hidronefrosis y el reflujo vesicoureteral.

157

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La incidencia de la infeccin urinaria en los recin nacidos es de 0,5-1%en trminos y 3-5% en prematuros. La verdadera incidencia es difcil de establecer porque los mtodos de recogida de orina empleados sobreestima el nmero de casos debido a la contaminacin. En Espaa oscila entre el 4 y 25% en los RN preterminos. En este periodo de la vida, hay un predominio en varones sobre mujeres que oscila entre 2/1 a 6/1. La ms alta prevalencia en varones se basa en la presencia de fimosis, el mayor nmero de alteraciones nefrourolgicas y una mayor susceptibilidad a las infecciones. En los recin nacidos previamente sanos, sin anomalas urolgicas subyacentes, el diagnstico de una infeccin de orina puede verse dificultado por la falta de sintomatologa especfica. La inmadurez del sistema inmunolgico de los recin nacidos, implica una mayor susceptibilidad a la propagacin de la infeccin ms all de las vas urinarias. La infeccin urinaria suele presentarse con frecuencia en el curso de una septicemia neonatal. Por esta razn, los recin nacidos coninfeccin de orina deben tratarse como si tuvieran una septicemia y esto se refleja en los antibiticos recomendados. Los recin nacidos con infeccin de orina tienen una alta incidencia de anomalas anatmicas del tracto urinario. La combinacin de infeccin urinaria y reflujo vesicoureteral trae consigo mayor riesgo de pielonefritis, hipertensin y enfermedad renal crnica. Por estas razones, la evaluacin anatmica de las vas urinarias se recomienda en todos los pacientes peditricos con infeccin de orina. El diagnstico precoz de anomalas asociadas es importante para preservar la normalidad de la funcin renal posterior.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS a. Malformaciones del tracto urinario: Reflujo vsicoureteral Estenosis ureteropilica Estenosis ureterovesical Valvas de uretra posterior Ureterocele Divertculos vesicales o ureterales

158

Megaureter Rin en Esponja (Enfermedad de Cacci-Ricci). b. Nefrolitiasis o Urolitiasis c. Condiciones que generan Urolitiasis: Hipercalciuria Hiperuricosuria Acidosis Tubular Renal. d. Inmunosupresin e. Disfuncin vesical f. Diabetes mellitus g. Instrumentacin urolgica. IV. CUADRO CLINICO Manifestaciones Clnicas Los signos y sntomas son inespecficos: Signos de sepsis Inapetencia Vmitos Falta de progreso en peso Fiebre sin causa aparente o inestabilidad en el control de la temperatura. Irritabilidad o letargo. Clicos abdominales Manchas rojizas o pardas en el paal (hematuria o cristaluria) Palidez Signos de infeccin localizada: balanitis, prostatitis, uretritis y orquitis. Debido a que los recin nacidos no son capaces de localizar el proceso infeccioso, la mayora de las infecciones urinarias a esta edad son invasivas y existen altas probabilidades de bacteriemia. El diagnstico a menudo depende de un alto ndice de sospecha de que exista un punto de partida urinario para una sepsis en el recin nacido con signos de infeccin aguda.

159

Manifestaciones clnicas 1. Alteracin en el desarrollo 2. Fiebre 3. Vmitos 4. Diarrea 5. Cianosis 6. Ictericia 7. Irritabilidad o letargia V. DIAGNSTICO: 1. Factores de riesgo 2. Cuadro clnico

% de frecuencia 50 39 37 25 23 18 17

3. Diagnstico de laboratorio: Urocultivo positivo. VI. EXAMENES AUXIULIARES Hemograma completo, PCR. El examen simple de orina es de gran utilidad en el momento inicial, pero se requiere del urocultivo para la confirmacin del diagnstico. La presencia de leucocituria (ms de 3 leucocitos por campo seco 40 X) es un signo de infeccin urinaria. Sin embargo este signo es la expresin de cualquier proceso inflamatorio del rin (nefritis tubulointersticial, glomerulonefritis, nefrotoxicidad por drogas). La presencia de nitritos, indica casi siempre la existencia de infeccin urinaria, debido a que se producen por la accin bacteriana sobre los nitratos presentes en la orina. La negatividad de la prueba no descarta la infeccin. Urocultivo. Constituye la prueba esencial para el diagnstico de infeccin urinaria, debe realizarse siempre antes de comenzar el tratamiento antibitico.

160

Tcnicas de recoleccin: La tcnica del chorro medio de miccin no es aplicable en neonatos. Tcnica por bolsa recolectora Es importante sealar que esta debe sustituirse por una nueva si transcurren ms de 30- 45 minutos antes de que se obtenga la muestra. No debe olvidarse que la orina debe mantenerse en fro hasta el momento de ser procesada. Interpretacin de resultados por la tcnica de bolsa colectora: Crecimiento de ms de 100.000 colonias/ml de un solo germen: INFECCIN URINARIA Crecimiento entre 1000 a 100.000 colonias/ml se considera: PROBABALE CONTAMINACIN Crecimiento menor de 1000 colonias/ml se considera: NEGATIVO En paciente asintomtico (bacteriuria asintomtica), es preferible obtener 2 urocultivos con ms de 100.000 colonias/ml del mismo germen antes de confirmar el diagnstico de infeccin urinaria. Puncin suprapbica En muestras tomadas por puncin suprapbica, cualquier crecimiento bacteriano se considera indicativo de infeccin urinaria, con la nica excepcin del Staphilococo coagulasa negativo del cual hasta 3000 colonias/ml pueden ser sugestivas de contaminacin. Cateterismo vesical: En muestras tomadas por este mtodo, el crecimiento de 1000 colonias/ml puede ser indicativo de infeccin urinaria aunque en la mayora de los casos se obtienen ms de 50000 colonias/ml. Causas de recuentos bajos de colonias en urocultivo Uso de tratamientos antibiticos parciales o inadecuados. Presencia de agentes bacteriostticos en la orina. La existencia de obstruccin ureteral o cuando la infeccin est limitada a un rea del rin sin acceso directo al sistema colector. 1. Diagnostico por imgenes. Nos sirven para: Localizacin de la infeccin urinaria

161

Detectar dao renal Evaluar los cambios estructurales y funcionales en el transcurso del tiempo. o Descartar anomalas de las vas urinarias como la hidronefrosis y/o reflujo vesicoureteral; siendo la hidronefrosis la alteracin ms frecuente, que puedan predisponer al paciente a la aparicin de nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas. La Ecografa. Muestra la ecoestructura, tamao renal y de las vas excretoras. Asimismo, puede detectarse dilatacin de las cavidades pielocaliciales y de los urteres, e incluso reflujo vesicoureteral (RVU), aunque no sirve para excluirlo. En ocasiones nos muestra la afectacin del parnquima. En las infecciones por cndidas pueden observarse imgenes caractersticas de acmulo de esporas.

VII:

MANEJO MEDIDAS GENERALES Mantener Lactancia materna si es posible y est indicada va oral. Terapia de Soporte: Incubadora (si es pretrmino, temperatura inestable, FR > 60 x, mal estado general). Hidratacin parenteral. Oxigenoterapia segn el caso. Balance hdrico. Mantener temperatura rectal en 37C Control de funciones vitales.

TERAPEUTICA Tratamiento antibitico: Iniciarse previa toma de urocultivo. Los neonatos con sospecha de infeccin urinaria febril, deben recibir tratamiento precoz y enrgico. Los esquemas utilizados son: Ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana luego cada 8 horas + amino glucsido (Gentamicina 4mg/kg/da amikacina

15mg/Kg./dosis cada 24 horas)

162

Cefalosporina de tercera generacin: cefotaxima 50mg/Kg./dosis cada 12 horas, en recadas Vancomicina + amino glucsido en grmenes intrahospitalarios Anfotericin B en infeccin por candida. La va parenteral debe asegurarse por lo menos 72 horas y /o hasta saber el resultados del urocultivo. En caso se confirme el diagnostico de infeccin urinaria con urocultivo positivo, deber completar por 7 das el tratamiento parenteral de acuerdo a antibiograma. Tratamiento profilctico. El tratamiento profilctico continuo a largo plazo se recomienda en casos de reflujo Vesicoureteral. Aunque la mayora de los especialistas prefieren continuar la medicacin hasta que el reflujo se resuelva espontneamente o sea corregido quirrgicamente. Otras indicaciones para profilaxis antibitica a largo plazo, incluyen aquellos nios con recurrencias sintomticas frecuentes (> 3 al ao), particularmente cuando se asocian con inestabilidad vesical o patrones miccionales anormales. Control: Con uso de ATB la orina debe ser estril en 24-48h.Una semana despus de suspender los antibiticos se repite el urocultivo. CRITERIOS DE ALTA Neonato con mejora clnica que haya completado tratamiento parenteral de acuerdo a antibiograma. En buen estado de hidratacin, con flujo urinario adecuado, buena tolerancia oral , y funcin renal adecuada VIII. COMPLICACIONES Sepsis neonatal Deshidratacin -Shock Menigoencefalitis IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de referencia Infeccin refractaria a tratamiento en estado txico o shock sptico.

163

Uropata obstructiva (vejiga neurognica, reflujo vesicoureteral, pelo uretral mielomeningocele, etc). Criterios de contrarreferencia Si es paciente del SIS, a su centro de salud donde le corresponde. X. FLUXOGRAMA

estenosis

164

RN con factores de riesgo y cuadro clnico para ITU

Hmg. PCR Examen de orina

Asegurar lactancia materna

No

Es ITU neonatal?

Si

Mantener Lactancia materna Terapia de Soporte: Incubadora si es necesario. Hidratacin parenteral. Oxigenoterapia segn el caso. Balance hdrico, CFV. Tratamiento antibiotico: Ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana luego cada Si 8 horas + amikacina Hay 15mg/Kg./dosis cada 24 horas,recaida durante o 7 dias. no mejora? Rotar Antibiotico 2 linea: Cefotaxima 50mg/Kg./dosis cada 12 horas o Vancomicina por 7 das. Mantener sosten medidas de

No Alta o Contrarreferencia Completar 7 dias de tratamiento No Hay complicacio nes? Si

Referencia a Hospital III/IV

165

XI.

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Neonatologia 2007.

XII.

FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Setiembre2012 vigente a Setiembre 2014.

167

GUIA DE PRCTICA CLINICA SIFILIS CONGENITA


I. NOMBRE Y CODIGO: SIFILIS CONGENITA CIE 10: A.50

II.

DEFINICION Es una enfermedad infecciosa producida por la espiroqueta Treponema

pallidum que pasa de la madre al nio durante el desarrollo fetal o en el momento de nacimiento. Una vigilancia adecuada debe ser a travs de la serologa del primer y tercer trimestre del embarazo. Etiologia El Treponema Pallidum pertenece a la familia Spirochetaceae. Genero Treponema. Considerado anaerobio obligado. Es frgil, delgado con 6 a 14 espirales de extremos afilados (aspecto de resorte helicoidal). Fisiopatologia El neonato adquiere la enfermedad Treponema o durante el parto. Aspectos epidemiolgicos La prevencin y eliminacin de la Sfilis Congnita depende de la identificacin de Sfilis (RPR reactivo) en la mujer embarazada. Por ello es que el Ministerio de Salud ha instaurado la prueba de RPR como obligatoria y gratuita para: Toda gestante en su primer control prenatal y en el tercer trimestre. Durante el puerperio inmediato si no tuvo control prenatal. Tambin se recomienda hacer la prueba de RPR a mujeres que acudan para diagnstico de embarazo, por aborto, natimuertos y Madres que requieren inscribir a sus hijos por partos domiciliarios. por el pasaje transplacentario del

168

No se recomienda el tamizaje de rutina del recin nacido o de la sangre del cordn. Se prefiere la prueba serolgica en la madre ya que la prueba en el neonato puede ser negativa: si la prueba de la madre es positiva a ttulos bajos, o si se contagi hacia finales del embarazo. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Inadecuado CPN. Madre adolescente. Madre drogadicta. Promiscuidad sexual. Contacto sexual con alguna persona conocida de tener una ETS. Historia pasada de ETS. Pobreza. Infeccin HIV. IV. CUADRO CLINICO Mayormente los neonatos que cumplen los criterios de Sfilis Congnita son asintomticos. Sfilis congnita temprana: si las manifestaciones clnicas se presentan antes de los dos aos de edad. Sfilis Congnita tarda: manifestaciones clnicas despus de los dos aos de edad. 2.1. Sfilis congnita temprana Los sntomas de la sfilis temprana son: irritabilidad, retraso del desarrollo y fiebre inespecfica Algunos bebs desarrollan una erupcin o lesiones (lceras) en los bordes de la boca , el ano y los genitales denominados condilomas. Un pequeo porcentaje de nios tienen secrecin nasal sanguinolenta y una nariz

169

en silla de montar. Las lesiones seas son comunes, en especial en la parte superior de los brazos (hmero). Hepatoesplenomegalia: se produce hepatitis con aumento de predominio indirecto con ictericia. Lesiones mucocutneas. Rinitis: Aparece despus de la primera semana hasta el 3 mes. Se caracteriza por secrecin mucosa, progresivamente abundante y purulenta, a veces sanguinolenta. Pnfigo Sifiltico: erupcin vesculo bulosa en palmas de las manos y plantas de los pies. Erupcin Maculopapular mas caracterstica inicialmente rosado o rojo palmo plantares y puede eventualmente descamarse luego de la tercera semana. bilirrubina a

Anomalas seas Alteracin de la metfisis y difisis particularmente en los huesos largos se manifiesta como periostitis o metafisis Osteocondritis en mueca, codo, tobillo y rodillas Seudoparlisis de Parrot, se manifiesta por irritabilidad en el infante, inmovilizacin de la extremidad afectada por dolor. Linfadenopatia generalizada.

Alteraciones Hematologicas Anemia normoctica y normocrmica o macrocitica por hemlisis (en periodo neonatal) y anemia crnica despus con hiperbilirrubinemia indirecta. Leucopenia o leucocitosis. Trombocitopenia con o sin prpura.

170

Anemia hemolitica con Coombs negativo , Hidrops fetalis y ascitis sin evidencia de isoinmunizacin . Alteraciones Renales. Nefrosis aparece al 2-3 mes de edad con edema y ascitis rara vez hematuria y proteinuria. Disfuncin renal es secundaria a Glomrulonefritis o proteinorraquia

aumentada y serologia positiva. Sifilis meningovascular : produce hidrocefalia progresiva y parlisis de pares craneales.

Alteraciones oculares Corrioretinitis Glaucoma secundaria a uvetis Blefaroespasmo Lagrimeo incrementado Neumona Infiltrado difuso en ACP llamado neumona alba, que progresa a insuficiencia respiratoria grave. Luego del tratamiento un 10% puede quedar con enfermedad pulmonar crnica. 2.2 Sfilis Congnita Tarda : Este cuadro se caracteriza por alteraciones crnicas de: Denticin: Dientes de Hutchinson (alteracin de los incisivos centrales) molares en mora (de Moon y Fournier).

Ojos: Queratitis Intersticial. Corrioretinitis , glaucoma secundario, miosis, blefaroespasmo asociado a fotofobia, visin borrosa, ceguera.

171

Odos: Sordera (VIII) SNC: RM, hidrocefalia, convulsiones, atrofia de nervio ptico, parlisis de nervios craneales. seas : Frente olmpica, nariz en silla de montar, mandbula protuberante, tibia en sable, engrosamiento articulacin esternoclavicular (Signo de

Higoumenaki), articulacin de Clutton (hidrartosis de rodilla). Trada de Hutchinson: Dientes de Hutchinson + queratitis intersticial + sordera.

V.

DIAGNOSTICO Criterios Diagnsticos de Sfilis Congnita Se consideran como caso de Sfilis Congnita: a. Todo neonato nacido de madre con diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, al momento del puerperio inmediato, tiene diagnstico de SFILIS CONGNITA. Para efectos del plan de eliminacin de Sfilis Congnita, no requiere de ninguna otra prueba diagnstica. Una purpera tiene el diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA si tiene un RPR REACTIVO y: - No ha tenido control prenatal o RPR durante la gestacin o - Tuvo un RPR NO REACTIVO durante la gestacin o - Tuvo un RPR REACTIVO durante la gestacin pero no recibi tratamiento o el tratamiento fue inadecuado (no se us penicilina, o no recibi las 3 dosis hasta 4 semanas antes del parto), o su pareja sexual no fue tratada. b. Todo neonato con RPR reactivo tamizado por imposibilidad de realizar serologa en la madre. c. Todo nio con manifestaciones sugestivas de Sfilis Congnita al examen fsico (hepatomegalia, esplenomegalia, lesiones cutneas pnfigo cutneo-,

172

rinitis mucopurulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o anemia), y/o evidencia radiogrfica de Sfilis Congnita, ms resultado reactivo en una prueba no treponmica. d. Todo nio con demostracin de T. Pallidum en lesiones muco-cutneas, placenta, cordn umbilical o necropsia determinada por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloracin especfica. e. Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestacin o con peso mayor de 500 g cuya madre con serologa reactiva no fue tratada o fue tratada inadecuadamente. Este en un caso de natimuerto sifiltico. f. Neurosifilis congnita: neonato con manifestaciones sugestivas de sfilis congnita que tiene resultado de LCR anormal (VDRL positivo, hipercelularidad y elevacin de protenas). VI. EXAMENES AUXILIARES RPR en sangre. .Hemograma completo .Puncin lumbar: En LCR solicitar V.D.R.L., Citoqumico y Bioqumico (nivel de proteinas ). Identificacin del T.P. en campo oscuro, Ac fluorescentes o coloraciones especificas en lesiones, placenta, cordn umbilical y material de necropsia. . Radiografa de huesos largos

VII.

MANEJO El Tratamiento del nio con Diagnstico de Sfilis Congnita se realizar teniendo en cuenta los siguientes escenarios : ESCENARIO 1: RN Con diagnstico de Sfilis Congnita comprobada o muy probable y:

173

a) Examen fsico anormal compatible con Sfilis Congnita. b) Ttulo serolgico cuantitativo no treponmico que es 4 veces mayor que el de la madre; o c) Test de anticuerpos Ig M o examen de campo oscuro de fluidos corporales positivo. d) Se debe descartar Neurosfilis , de ser positivo pasar al escenario 2. Evaluacin Recomendada: Anlisis de lquido Cefalorraqudeo para citobioqumico y VDRL. Hemograma y recuento de plaquetas. Radiografa de Huesos largos Radiografa de Trax si hay sintomatologa Respiratoria Tratamiento recomendado: Penicilina G Sdica 50,000 UI/Kg /dosis cada 12 horas va endovenosa c/12 horas para Recin nacidos menores de 7 das y luego cada 8 horas hasta completar 10 das Tratamiento alternativo: En caso de no tener acceso endovenoso puede usarse Penicilina Gprocanica 50,000 UI/Kg VIM cada 24 horas por 10 das. Seguimiento: Evaluaciones mensuales durante el primer ao de vida. Realizar pruebas de VDRL/RPR para sfilis al 3er, 6to y 12 meses de edad, o hasta lograr la negativizacin. Ante la elevacin de los ttulos serolgicos reinvestigar el caso. Se recomienda evaluacin oftalmolgica, neurolgica y auditiva semestral. ESCENARIO 2: Recin nacido con diagnstico de neurosifilis comprobada o muy probable y : Examen fsico anormal y evaluaciones de laboratorio realizadas en el escenario 1 compatibles con sfilis congnita.

174

Titulo serolgico cuantitativo no treponmico que es 4 veces mayor que el de la madre. Estudio de Lquido Cefalorraquideo que presenta : Recuento de clulas mayor de 25 leucocitos /mm3, protenas mayores a 100mg/dl, VDRL reactivo. Tratamiento Recomendado : La duracin del tratamiento es de 14 das. Penicilina G Sdica 150,000 UI/Kg va endovenosa cada 12 horas para recin nacidos menores de 7 das de vida, se modificar la dosis diaria de Penicilina G Sdica a 150,000UI/Kg va endovenosa cada 8 horas para recin nacidos

mayores de 7 das de vida hasta completar su tratamiento. Tratamiento Alternativo: No se recomienda ningn tratamiento alternativo. Seguimiento: Estudio de LCR cada 6 meses hasta obtener valores normales para la edad. ESCENARIO 3: Recin Nacido lactante con examen fsico normal , y ttulo serolgico cuantitativo no treponmico igual o menor a 4 veces el ttulo de la madre y : Madre no tratada o inadecuadamente tratada. Madre fue tratada con eritromicina u otro rgimen diferente a la Penicilina. Madre recibi tratamiento en el ltimo mes antes del Parto. La madre tuvo sfilis temprana y tiene un ttulo no treponmico que no decrece o aumenta. Test de anticuerpo IGM o examen de campo oscuro de fluidos corporales positivos en el Recin nacido. Evaluacin Recomendada. Anlisis de lquido Cefalorraqudeo para citobioqumica y VDRL. Hemograma y recuento de plaquetas. Radiografa de Huesos Largos.

175

Tratamiento Recomendado: Si el examen fsico y/o los estudios de Laboratorio muestran anormalidades o por razones tcnicas no es posible realizar el estudio de laboratorio, considerar el diagnstico de Sfilis Congnita y dar tratamiento como en el escenario 1. Si el examen fsico y los estudios de laboratorio son normales y se puede asegurar seguimiento entonces el lactante no tiene sfilis Congnita pero se considera potencialmente expuesto a Treponema Pallidum y debe recibir: Penicilina Benzatnica 50,000 UI/Kg en dosis intramuscular. Seguimiento: Evaluaciones mensuales durante el primer ao de vida. Realizar VDRL/RPR al 3er, 6to, y 12 meses de edad, o hasta lograr la negativizacin. Ante la elevacin de los ttulos serolgicos reinvestigar el caso. ESCENARIO 4: Recin nacido con madre adecuadamente tratada y ttulo serolgico cuantitativo no treponmico igual o menor a 4 veces el ttulo de la madre y: Madre con tratamiento completo y adecuado durante la gestacin. Madre recibi tratamiento antes del ltimo mes previo al parto. Madre cuyos ttulos serolgicos disminuyen adecuadamente despus del tratamiento. Madre con ttulos que desde un inicio fueron y permanecieron bajos durante todo el embarazo (1/2 ) Madre no tiene evidencias de Reinfeccin. Evaluacin Recomendada: No es necesario referir al nio a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Seguimiento peridico al nio.

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Tratamiento Recomendado: Ninguno. Si no es posible hacer seguimiento al nio, aplicar Penicilina Benzatinica 50,000 UI/Kg VIM como dosis nica. SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACION Todos los casos de sfilis congnita , notificacin semanal obligatoria y confidencial. La investigacin y seguimiento epidemiolgico de los casos es de responsabilidad de la Unidad de Epidemiologa del HSJ, Oficina de Epidemiologa de la DIRESA. Debe haber un libro de Registro y Seguimiento de nios con Sfilis Congnita. REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Todos los mdicos pediatras bajo responsabilidad, debern informar las reacciones adversas a Medicamentos (RAM) INDICADORES N DE CASOS DE SIFILIS CONGENITA N DE CASOS DE SIFILIS CONGENITA QUE RECIBEN TRATAMIENTO VIII. COMPLICACIONES: Mayormente no se presentan complicaciones, rara vez puede estar asociada a HIV y presentar sepsis neonatal consecuente, el cual debe manejarse segn nivel de complejidad. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA REFERENCIA: Sfilis asociada a otras complicaciones que requieran apoyo ventilarorio, asociados a prematuridad y otra patologa que requiera unidad de cuidados intensivos.

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Todo caso de neurosifilis con cuadro clnico y L.C.R patolgico que requiera cuidados especiales. CONTRARREFERENCIA A los pacientes del Sistema Integral de Salud, a su centro de salud, terminado el tratamiento, dando las recomendaciones necesarias para su seguimiento. Aceptacin a los pacientes que fueron referidos por alguna complicacin , de acuerdo a la disponibilidad de camas. X. FLUXOGRAMA

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Adimora AA, Hamilton H, Holmes KK, Sparling PF. Sexually Transmitted Diseases. Companion Handbook, 2da. Edicin, 1994. 2. Centers for Disease Control and Prevention; Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006 Aug 4;55(RR-11):1-94. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2006 Sep 15;55(36):997. 3. Dallabetta G, Laga M, Lamptey P. Control of Sexually Transmitted Diseases. A Handbook for the design and management of Programs. AIDSCAP/FHI, 1995. 4. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998 Jan 23;47(RR-1):1111. 5. Gua de atencin medica de sfilis congnita PROCETS- DISA callao 6. Instituto Tecnolgico de Santo Domingo/Instituto Dermatolgico Dominicano. Entrenamiento en el Manejo Sindrmico de las Enfermedades de Transmisin Sexual. 1995 7. Ministerio de Salud - Repblica del Per: Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Per. 1996. 8. Ministerio de Salud - Repblica del Per: Guia Nacional de Majeno de Enfermedades de Transmisin sexual. 2006. pag 101- 102. 9. Organizacin Mundial de la Salud. STD Case Management Workbook. 1995 10. Organizacin Mundial de la Salud: Atencin a los pacientes con Enfermedades de Transmisin Sexual. Serie de Informes Tcnicos (810). 1991 15. 11. World Health Organization. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to essential practice. Geneva, 2005. 12. Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J Med. 1985 May 9;312(19):1229-32.

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13.NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION MADRE NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGENITA NTS N064-MINSA/DGSPV.01 Lima Per 2008. XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Sus cambios estn sujetos a la Norma tcnica de Salud.

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MANEJO DEL RECIEN NACIDO DE MADRE HIV POSITIVO I. NOMBRE Y CODIGO II. DEFINICION Todo recin nacido producto de madre con diagnstico de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana. Etiologa: virus de inmunodeficiencia humana. Familia Retroviridae. Fisiopatologa: El hijo de madre VIH + puede ser infectado por va vertical a travs de la placenta, en el momento del parto y mediante la lactancia materna. Aspectos Epidemiolgicos: En el Per el SIDA peditrico representa el 2.5% del total de casos reportados, siendo la transmisin vertical la va de contagio en un 99%. III. FACTORES DE RIESGO Dependiendo de la madre VIH positiva. IV. CUADRO CLINICO No tiene cuadro clnico definido. V. DIAGNOSTICO 5.1 Criterios de Diagnstico : El paciente hijo de madre VIH positivo pertenece a la categora E correspondiente al nio con exposicin al VIH de la clasificacin de SIDA peditrico. El diagnstico se puede realizar con cultivo viral, reaccin de cadena polimerasa (PCR) y Antgeno P24 durante los 3 primeros meses de vida. De contar con la posibilidad de realizar PCR, se puede considerar al nio infectado si esta prueba es positiva entre los 3 y 6 meses de edad. Cuando no existen estos mtodos, El diagnstico de infeccin VIH se realizar a los 18 meses con el ELISA de ser positiva se realizara el Western Blot para el diagnstico definitivo. Z21.X

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VI. EXAMENES AUXILIARES 6.1 Patologa Clnica : Hematocrito 6.2 Exmenes especializados complementarios: Elisa para VIH, Reaccin de Cadena polimerasa. 6.3 Las pruebas Confirmatorias para VIH, sern procesadas en el laboratorio de referencia regional o segn lo establecido por el INS. 6.4 El PCR, prueba diagnstica de VIH para el nio, se realizar en el INS, las muestras para PCR, deben ser enviadas en un plazo no mayor de 7 das tiles luego de su obtencin al INS, y los resultados estarn disponibles en un mximo de 30 das a travs del sistema NETLAB www.ins.gob.pe. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA ESCENARIO 1 (VIH-E1) Gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atencin prenatal. Manejo del Parto: Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la cesrea electiva es la va de parto, para lo cual ser programada oportunamente. El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba , se le administra Zidovudina AZT, 300 mg cada 3 horas para culminar el parto. Disposiciones especficas para el parto por va abdominal: Una vez programada la cesarea electiva se tendr en cuenta las siguientes consideraciones: La confirmacin de la edad gestacional ser cuidadosamente establecida, para prevenir la prematuridad iatrognica. Para esto la evaluacin debe hacerse utilizando parmetros clnicos Obsttricos, establecidos en la Gua Nacional de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva vigente : fecha de la ltima menstruacin , altura de fondo uterino y ecografa realizada de preferencia en el primer trimestre de gestacin. Estos criterios ayudarn para programar el da de la cesrea, el mismo que ser realizado en la semana 38.

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Las cesreas electivas siempre deben ser planificadas y ejecutadas en los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para reducir los riesgos de morbilidad materna y perinatal. Los Servicios de Salud deben establecer la referencia oportuna de la gestante VIH reactiva, al establecimiento de salud de referencia, para la realizacin de la cesrea electiva, previa coordinacin. Para la extraccin del recin nacido, mantener las membranas amniticas ntegras. Se tiene que tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical (sin ordear ) inmediatamente de producido el parto. As mismo la colocacin de doble campo aislando el campo de la histerotoma para evitar el contacto de secreciones y fluidos de la madre con el recin nacido. No se necesita aislar a la mujer infectada por VIH, pudiendo la mujer y su recin nacido estar en alojamiento conjunto. Manejo del RN expuesto al VIH: Inmediatamente luego del parto lavar al Recin Nacido con abundante agua y jabn. Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismos de las mucosas. Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer ). El recin nacido de madre que recibi terapia triple que incluy Zidovudina (AZT) como parte de su esquema recibir AZT a una dosis de 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida. El recin nacido de madre que recibi terapia triple o monoterapia con AZT por menos de 4 semanas, recibir AZT 2mg/kg de peso va oral cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida. El recin nacido de madre que recibi terapia triple o monoterapia con AZT por menos de 4 semanas, recibir AZT 2mg/kg de peso va oral cada 6 horas por seis semanas.

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El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 8 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido. ESCENARIO 2(VIH-E2) Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo. Se seguirn las mismas recomendaciones que en el ESCENARIO 1. ESCENARIO 3(VIH-E3) Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el trabajo de parto. Manejo del Parto: La terminacin del parto ser va abdominal (Cesrea), teniendo en cuenta la capacidad resolutiva del establecimiento que recibe a la gestante en trabajo de parto y la posibilidad de referirla. Solo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatacin mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser por va vaginal, salvo exista una indicacin obsttrica para la culminacin por va cesrea. El responsable de la atencin del parto vaginal : es el Ginecoobstetra. La episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordn umbilical debe hacerse sin ordear. Manejo del RN expuesto al VIH: Inmediatamente luego del parto lavar al Recin Nacido con abundante agua y jabn. Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismos de las mucosas. Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer ). El recin nacido recibir AZT a una dosis de 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida y Lamivudina (3TC) 2 mg/kg va oral cada 12 horas durante 7 das.

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El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 8 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido. ESCENARIO 4 (VIH-E4) Recin nacido hijo de madre infectada por el VIH que no recibi profilaxis antirretroviral. Manejo del Recin nacido expuesto al VIH Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismos de las mucosas. Inmediatamente luego del parto lavar al Recin Nacido con abundante agua y jabn. Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer). El recin nacido recibir AZT a una dosis de 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida y Lamivudina (3TC) 2 mg/kg va oral cada 12 horas durante 7 das. El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 8 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido. SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO YNIO EXPUESTOS AL VIH Seguimiento y Diagnstico: Es responsabilidad del equipo de salud de los establecimientos de salud, asegurar el control y seguimiento de los nios expuestos al VIH hasta conocer su estado serolgico (a los 18 meses de edad ). La evaluacin mensual por el mdico pediatra o mdico capacitado en el manejo de los nios/nias expuestos al VIH es obligatoria, cada establecimiento de salud debe establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento del mismo. Toda nia /o nio expuesto al VIH, al que no se le pueda hacer su control y seguimiento en los hospitales de referencia debern ser contrareferidos al establecimiento de salud de origen para sus controles bajo criterio mdico.

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A toda nia /o expuesto al VIH se le debe de realizar la prueba de reaccin de cadena polimerasa (PCR) a los 3 y 6 meses de edad, con el fn de conocer su condicin de infectado o no infectado por el VIH. Toda nia/o VIH expuesto deber ser evaluado a los 18 meses de edad con la prueba de ELISA para VIH, con el fn de conocer su condicin de infectado o no infectado por el VIH. Los nios que resultaran reactivos a la prueba de ELISA para VIH despus de los 18 meses de edad, debern de solicitarle la prueba confirmatoria para VIH (IFI o WB ). El manejo de los nios que resulten infectados por el VIH, se realizar de acuerdo a la Directiva N020-2003- MINSA/DGSP-DEAIS-v01 Sistema de atencin para el tratamiento antirretroviral en los nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana . DE LAS VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO Las coordinaciones y seguimiento del nio expuesto al VIH estar a cargo de la Asistenta Social, la informacin de los casos de abandono se obtendr del Registro de atencin y seguimiento de los nios expuestos a VIH. Las visitas domiciliarias de los nios expuestos al VIH que no vienen al establecimiento podrn hacerse hasta los 24 meses de edad y en nmero de 6 visitas como mximo. DE LA ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO Y LOS SUCEDANEOS DE LA LECHE MATERNA Toda madre infectada por el VIH , debe recibir consejera referente a la importancia del cuidado y tipo de alimentacin de su hijo, esta consejera debe ser 4 reforzada en los diferentes controles de crecimiento y desarrollo. Est prohibida la lactancia materna a todo hijo nacido de madre infectada por el VIH, Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer ) Durante las consultas de seguimiento, deber de orientarse a la madre para la suspensin de la lactancia materna y el uso de formulas lcteas.

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Todo hijo de madre infectada por el VIH, atendido en los establecimientos del Ministerio de Salud, deben recibir sucedneos de leche materna ( frmula ltea ) gratuita por seis meses. Los sucedneos de leche materna para toda nia o /o expuesto al VIH , sern entregados a la madre o encargado del cuidado del nio segn el siguiente esquema : MESES 1 MES Nde latas 9 2 MES 11 3 MES 13 4 MES 14 5 MES 14 6 MES 15 76 TOTAL

(400-500gr)

VACUNAS RECOMENDAS DE LOS RECIEN NACIDOS EXPUESTOS AL VIH Los nios expuestos al VHI debern recibir las vacunas del esquema nacional, de acuerdo a las indicaciones como grupo en condiciones especiales. Adems se contemplarn las siguientes consideraciones: Prematuridad y peso menor de 2,000 grs, para lo cual se consultar con el mdico especialista para el esquema de vacunacin en particular. SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACION Las infecciones de transmisin sexual y el VIH-SIDA son objeto de notificacin obligatoria y sometida a vigilancia. Esta notificacin es confidencial para proteger la honorabilidad , dignidad y privacidad de las personas., POR LO QUE TODOS LOS NEONATOS DE MADRES CON DIAGNOSTICO DE INFECCION VIH o SIDA deben ser notificados. La investigacin y seguimiento epidemiolgico de los casos es

responsabilidad de la Unidad de Epidemiologa del establecimiento de salud y de la Oficina de Epidemiologia de la DIRESA. Se debe registrar la informacin en el libro de Registro de Atencin y seguimiento de nios expuestos al VIH., El consolidado de la informacin de los libros de Registro es de responsabilidad del Equipo de Prevencin de la

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Transmisin madre-nio del VIH y Sfilis de cada establecimiento de salud que reporta casos. REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS RAM Todos los profesionales, bajo responsabilidad, debern informar las reacciones adversas a medicamentos RAM, antirretrovirales de las que tenga conocimiento, utilizando los formatos establecidos por la DIGEMID, Es responsabilidad de Farmacia y / Farmacovigilancia del hospital, remitir los reportes de reacciones adversas a medicamentos segn flujograma de reporte. En caso de reacciones adversas a medicamentos mortales o graves la notificacin debe ser antes de las 48 horas al DIGEMID/ DIREMID y/o correo electrnico. INDICADORES NDE RN DE MADRES CON VIH EXPUESTOS AL VIH. N DE RN EXPUESTOS AL VIH QUE RECIBEN TRATAMIENTO PROFILACTICO ANTIRRETROVIRAL.

VIII. COMPLICACIONES Dependiendo de su estado serolgico. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Seguimiento institucional: Solicitar hematocrito a los 15 das, para descartar Anemia. La evaluacin se llevar a cabo segn las normas para nios de alto riesgo, teniendo en cuenta las alteraciones neurolgicas que se pueden presentar y buscando la sintomatologa que sugiera infeccin por VIH. Aplicar vacunas segn el esquema ampliado de inmunizaciones. Realizar el descarte de Tuberculosis y se iniciar INH 10mg/kg/da si cumple criterios para profilaxis, segn las normas del programa de control de Tuberculosis.

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Utilizar Cotrimoxazol a dosis de 150 mg/m2/d (TMP) dos veces al da, tres veces, por semana como profilaxis para infecciones por Pneumocistys carinii desde los 2 meses de edad hasta los 6 meses. A los 18 meses se clasificar al nio SR si hace seroconversin: a) A si es positivo y no tiene sntomas. b) B si es positivo y los sntomas son moderados y c) C si es positivo y los sntomas son severos. Referencia al Instituto Nacional de Salud del Nio: Cuando cumpla los criterios de nio infectado por el VIH ser referido para evaluacin de criterios para inicio de TARGA. X. FLUXOGRAM A RN DEMADRE HIV

TRATAMIENTO SERA SEGN EL ESCENARIO INICIARA TRATAMIENTO CON AZT /O AZT +3TC SUSPENSION DE LACTANCIA MATERNA SEGUIMIENTO DEL LACTANTE EXPUESTO.

NO ALTA NIO INFECTA DO EVALUAR INICIO DE TARGA SI

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Uso de antirretrovirales en transmisin vertical: 1. Moferson L., Lambert J. Stieh R et al. Risk Factors for perinatal transmission of human inmunodeficiency virus type T in women treated with zidovudine. N. Engl. J. Med. August 1999, 341: 335-93. 2. Connors EM, Sperling RS, Gelber R, et al Reduction of maternal-infant transmission of human inmunodeficiency type 1 with zidovudine treatment. N. Engl. J. Med. 1994. 331 (18): 1173-1180. 3. Sperling RS, Shapiro DE, et al Maternal viral load, zidovudine treatment from mother to infant. N. Engl. J. Med. 1996, 335 (22) 1621-1629. 4. Mayaux Mj, Teglos JP, Mandelbrot L, et al acceptability and impact of zidovudine for prevention of mother to child human inmunodeficiency and impact of zidovudine for prevention of mother to child human

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Chicago, IL, January 1999 (Abstract S-7). 10. Mandebrolt for prevention of maternal.infant transmission of HIV-1, JAMA 2001, 285 (16) 2083-2093. 11. Shaffer N, Chuachoowong R, et al Short Course zidovudine for perinatal HIV-1, transmission in Bangkok, Thailand: a randomized controlled trial. Lancet 1999, 353 (9155): 773-780. 12. Lallemant M, Jourdain, G, Kim S, et al. A trial shortened zidovudine regimens to prevent mother to child transmission of human inmunodeficiency virus type 1. N. Engl. J. Med. 2000, 343 (14):982-991. 13. Guay LA, Musoke P, Flemming T, et al. Intrapartum and neonatal singledose Nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother to child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET012 randomized trial. Lancet, 1999, 354 (9181): 795-802. 14. Moodley D, Moodley J, Coovacha H et al. A multicenter randomized controlled trial of nevirapine vs a combination fo zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother to child transmission of HIV1, J.Infect Dis 2003; 187: 725-35. 15. Public Health Service Task Forse. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected woman for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1m transmission in the United States, February 4, 2002.

Lactancia materna y transmisin vertical: 16. Miotti PG, Taha Tet,Kunnswenda NI et al. HIV transmission through breatfeedings a study in Malawi. JAMA 1999. 282 (8). 744-749. 17. Barbra A. Richardson, Grace C, John-Stewart, et al Breast-Misk Infectivity in Human Immunodeficiency virus Type 1-infected Mothers. The Journal of infectous Diseases 2003; 187:736-40. 18. Christine M. Rousseau, R. W. Nduati, et al. Longitudinal Analysis of Human Immunodeficiency virus type 1 RNA in Breast Milk and of its Relationship to infant infectious Diseases 2003; 187: 741-7 192

Cesrea elective y transmisin vertical 19. The Internacional perinatal HIV group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta analysis from 15 prospectives cohort studies AIDS, 2001, 15 (3):357-368. 20. The internacional Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human inmudeficiency virus type 1-a meta analysis of 15 prospectives cohort studies. N. Engl. J. Med. 1999. 340 (13) 977-987. 21. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective cesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. Lancet 1999. 353 (9158): 1035-1039. 22. Beckerman KP, Morris AB, stek A. Mode of delivery and the risk of vertical transmission of HIV-1m B, Engl, J. Med. 1999-341 (3): 2056. 23. Grubert TA, Reindell D., Kantner R. et al. Complications after cesaream after cesarean section in HIV-1, infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999. 354 (9190): 1612-1613. 24. NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA

TRANSMISION MADRE NIO DEL VIH Y LA SIFILIS CONGENITA NTS N064-MINSA/DGSP-V01 LIMA PERU 2008.

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ANEXOS 1: TRATAMIENTO PREVENTIVO POR ESCENARIOS PARA PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTCAL DEL VIH.

Escenarios

Tratamiento Antiretroviral (ARV) En la madre AZT+3TC+NFV desde las 14 semanas, Suspender en el momento del parto si es que no cumple con criterios de TARGA. Evaluar uso de NVP si CD4 es menor a 250 cel/ml. En el nio AZT por una semana, Indicar 45 das de AZT si la madre la recibi despus de las 32 semanas de gestacin Suspender la lactancia materna. En la madre Continuar con el tratamiento recibido (si recibe EFV sustituir con NVP durante el primer trimestre) incluso parto y puerperio En el nio AZT por una semana, Indicar AZT por 6 semanas si la madre no la recibi en su esquema de tratamiento. Suspender la lactancia materna. En la madre AZT+3TC+NFV en una sola dosis al momento del parto continuar AZT-3TC por una semana despus del parto.. En el nio AZT por 45 das + 3TC por una semana. Suspender la lactancia materna En el nio AZT por 45 das + 3TC por una semana suspender la lactancia materna.

Gestante diagnosticada por primera vez durante el control prenatal.

Gestante que estuvo recibiendo TARGA durante el embarazo.

Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vez.

XI. Nio nacido de madre infectada por VIH que no recibi tratamiento ARV.

XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Sus cambios estn sujetos a la Norma tcnica de Salud.

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