Examen mthodique et complet de la qualit des preuves scientifiques et des conflits d'intrts dans les recommandations internationales de pratiques

cliniques concernant les maladies inflammatoires intestinales SOMMAIRE

Contexte Les recommandations de pratiques cliniques publies par les organisations, les fondations et les associations internationales de gastroentrologie laborent des recommandations dont le rle doit tre d'amliorer la qualit des soins et la sant des patients. Objectifs Nous avons examin les recommandations de pratiques cliniques concernant les maladies inflammatoires intestinales (MICI) concernant la qualit des preuves, les mthodes de notation des preuves et les conflits d'intrts. Mthodes La totalit des 182 lignes directrices publies au 27 septembre 2012 par les Organisations Europennes de la Maladie de Crohn et de la Rectocolite Ulcreuse, l'American College of Gastroenterology, l'American Gastroenterological Association, la British Society of Gastroenterology, l'Association Canadienne de Gastroentrologie, la Crohn's and Colitis Foundation of America, ont t examines. Dix-neuf lignes directrices concernant les MICI ont t trouves. Rsultats Quatre-vingt-neuf pour cent (n = 17/19) des lignes directrices classent leurs niveaux de preuve en utilisant sept systmes diffrents. Parmi les 1070 recommandations, 23% ont class leurs preuves au niveau A (n = 249), 28% au niveau B (n = 302), 36% au niveau C (n = 383) et 13% au niveau D (n = 136). La moyenne d'anciennet des lignes directrices est de 4,2 ans. En outre, 61% (n = 11/19) des lignes directrices n'ont pas divulgu leurs conflits d'intrts. Les huit directives mentionnant leurs conflits d'intrts englobent 81% (n= 92/113) des auteurs ayant rapport une moyenne de 11,7 conflits d'intrts. Enfin, il y a des variations dans les recommandations des diffrentes organisations. Conclusions Prs de la moiti des recommandations de pratiques cliniques concernant les MICI sont bases sur des opinions d'experts (avis personnels) ou sur aucune preuve. La majorit des auteurs des recommandations de pratiques cliniques des MICI, ngligent de divulguer tous leurs conflits d'intrts, et lorsqu'ils les mentionnent, tous ont dinnombrables conflits d'intrts. En outre, les recommandations ne sont pas souvent mises jour et il y a un manque de consensus entre les recommandations de ces organisations. Cet examen souligne le besoin critique et urgent de centraliser et de reconcevoir les processus d'laboration des recommandations de pratiques cliniques concernant les maladies inflammatoires intestinales (MICI).

INTRODUCTION
En 1990, l'Institute of Medicine (IOM) a dfini les recommandations de pratiques cliniques comme tant des recommandations labores mthodiquement pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes [1] . Le rapport de l'IOM dcrit cinq mthodes principales que les recommandations de pratiques cliniques doivent utiliser: aider les mdecins dans leurs prises de dcisions, guider des individus ou des groupes, valuer et assurer la qualit des soins, publier les rfrences des ressources et rduire le risque de responsabilit lgale pour soin ngligent. Comme indiqu dans la grille d'valuation de la qualit des recommandations de pratiques cliniques, les prestations des recommandations ne sont valables que si des preuves de qualit sous-jacentes sont utilises pour formuler les recommandations [2, 3]. Il est donc important que les recommandations de pratiques cliniques fournissent linformation la plus jour sur la base de preuves solides, car des recommandations mdiocres sont plus nuisibles que bnfiques[4]. Malheureusement ce jour, des examens antrieurs valuant les directives cliniques ont signal que les recommandations de pratiques cliniques de cardiologie, des maladies infectieuses et d'hpatologie fondent souvent leurs recommandations sur des preuves de qualit infrieure ou des opinions dexperts [5-7]. Les lments cls des recommandations de pratiques cliniques comprennent: le processus de prises de dcisions (par exemple, diagnostic et gestion), les risques potentiels, l'examen pertinent des lments de preuves, les cots et la prsentation des informations dans un format concis et facile lire [8]. Afin duniformiser les processus d'laboration des recommandations de pratiques cliniques, plusieurs rapports [8-10] ainsi que des communiqus aux organisations [11-15] ont t publis en fournissant les principes directeurs pour l'laboration des recommandations de pratiques cliniques [8, 9]. La qualit des recommandations de pratiques cliniques peut galement tre limite par des conflits d'intrts importants[16]. En particulier pour les directives o les recommandations sont bases sur des opinions d'experts ou sur des preuves de qualit infrieure, la prsence des conflits d'intrts pouvant entraner des recommandations biaises[4]. Le potentiel des conflits d'intrts peut galement avoir un impact sur la perception des recommandations de pratiques cliniques [16-19]. Par exemple, une tude rcente publie dans le New England Journal of Medicine constate que des mdecins sont proccups par des favoritismes importants lorsque les tudes sont commandites par des compagnies pharmaceutiques et sont donc par consquent moins enclins croire en l'exactitude des rsultats des essais cliniques[20].

Des recommandations de pratique clinique sont de plus en plus publies par les organisations nationales et internationales, et plusieurs recommandations sont souvent crites concernant les mmes sujets. L'Organisation mondiale de la sant (OMS) stipule que, si des recommandations de haute qualit existent pour le mme sujet et quelles ont t labores par un leader reconnu, alors dupliquer ce travail n'est pas appropri [21]. De surcrot, cela n'est pas judicieux lorsque les recommandations de pratique clinique sont cohrentes entre plusieurs organisations. Nous avons donc procd un examen mthodique et systmatique des principales recommandations de pratiques cliniques de gastro-entrologie concernant les organisations fondations et associations internationales des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) en particulier les recommandations concernant les MICI qui ont t publies sur les sites Internet professionnels de l'Organisation Europenne des Groupes de Recherche de la Maladie de Crohn et la Rectocolite (ECCO), de lAmerican College of Gastroenterology (ACG), de lAmerican Gastroenterological Association (AGA), de la British Society of Gastroenterology (BSG), de lAssociation Canadienne de Gastroentrologie (CAG), et de la Crohn's and Colitis Foundation of America (CCFA). Notre objectif tait d'examiner la qualit globale des lments des preuves formuls dans les recommandations, de dterminer les mthodes utilises pour l'valuation de la qualit des preuves, d'valuer les diffrences entre les recommandations et la qualit des preuves, dexaminer les conflits d'intrts potentiels et souligner les amliorations possibles.

METHODES
Lignes directrices
Nous avons examin les sites des organisations suivantes : ACG, AGA, BSG, CAG, CCFA et ECCO13,15,22-26 concernant les lignes directrices et recommandations publies au 27 Septembre 2012. Nous avons ax nos recherches sur les recommandations de pratiques cliniques des MICI. Ces recommandations de pratique clinique spcifiques aux MICI ont t examines en dtails de faon dterminer quel systme de notation tait utilis pour noter les niveaux de preuves desdites recommandations. La qualit des niveaux de preuves appuyant chacune des recommandations a t value pour chaque ligne directrice. En outre, les formats des recommandations de pratiques cliniques ont t valus de faon contrler si les recommandations taient cohrentes et facilement identifiables. Les recommandations de pratiques cliniques et les sites Web ont galement t examins pour toutes les informations concernant les mises jour planifies dans les recommandations de pratiques cliniques relatives aux MICI. Les recommandations de pratiques cliniques ont t examines individuellement pour l'ensemble de chacun des organisations ainsi que dans une analyse globale pour l'ensemble des recommandations publies par les lignes directrices des MICI.

ACG (http://gi.org/clinical-guidelines/clinical-guidelinessortable-list). Les recommandations de pratiques cliniques publies par l'ACG23 ont t examines pour toutes les lignes directrices spcifiques aux MICI. Les recommandations ont t values individuellement afin de contrler la qualit des niveaux des preuves donnes l'appui. AGA (http://www.gastro.org/practice/medical-positionstatements). Les recommandations de pratiques cliniques publies par l'AGA ont t examines pour toutes les recommandations de pratiques cliniques spcifiques aux MICI22-24. L'AGA dclare que les prises de position mdicales et les prises de position des examens techniques publis dans leur section d'archives antrieures 2003 ont t examines et r-approuves par le Clinical Practice and Quality Committee le 9 Septembre 200822 , et, par consquent que toutes leurs recommandations de pratiques cliniques spcifiques aux MICI ont t values. Les prises de position mdicales de l'AGA ont d'abord t examines concernant la qualit des classements de tous leurs niveaux de preuves. Lorsqu'aucun systme de classement n'tait mentionn, l'examen technique a alors t analys afin de dterminer si la qualit des preuves avait t value, les recommandations ont t analyses individuellement afin de contrler la qualit des niveaux des preuves donnes l'appui pour chaque document. BSG(http://www.bsg.org.uk/clinical/general/guidelines.ht ml). Les recommandations de pratiques cliniques publies par la BSG ont t examines concernant les classements des niveaux des preuves. Les recommandations ont ensuite t examines individuellement afin de contrler la qualit des niveaux des preuves donnes l'appui. CAG (http://www.cag-acg.org/guidelines) Les recommandations de pratiques cliniques publies par la CAG ont t examines pour toutes les recommandations de pratiques cliniques spcifiques aux MICI. Les recommandations ont ensuite t examines individuellement afin de contrler la qualit des niveaux des preuves donnes l'appui. CCFA (http://www.ccfa.org) Le site web de la CCFA a t examin concernant les lignes directrices spcifiques aux MICI. Les lignes directrices ont ensuite t examines individuellement afin de contrler la qualit des niveaux des preuves donnes l'appui. ECCO (https://www.ecco-ibd.eu/publicalions/eccoguidelines-publicalions.html). Les recommandations de pratiques cliniques publies par l'ECCO ont t examines. Les recommandations ont ensuite t examines individuellement afin de contrler la qualit des niveaux des preuves donnes l'appui.

Niveaux des preuves Plusieurs systmes sont utiliss par les diffrentes organisations, fondations et associations concernant les niveaux des preuves. Afin d'uniformiser les lments des niveaux des preuves rapports, nous avons unifi les systmes de classements avec les normes standards ABC (D) qui sont utiliss par les lignes directrices de l'American Heart Association (AHA) / de l'American College of Cardiology (ACC) et de l'American Association for the Study of Liver Diseases 7. Niveau A : Essais cliniques randomiss et contrls/ mta-analyse Niveau B : Un seul essai clinique randomis et contrl / non randomis Niveau C : Opinion d'expert (avis personnel) / tudes de cas / norme de soins Niveau D : Aucun niveau de preuves fournis dans la recommandation Lors de l'attribution d'un niveau de preuve class au niveau D, seules les recommandations qui ont fourni au moins une notation de preuves dans leurs recommandations ont t values. Lorsque la recommandation de pratiques cliniques contenait une recommandation claire tant indique par puce (ou similaire), ou lorsqu'une recommandation avait t spare du reste du texte et qu'il n'y avait aucune note d'accompagnement ou de niveau de preuve mentionn, une note de niveau D a t attribue. Comparaison des recommandations Les recommandations des organisations, fondations et associations concernant les options thrapeutiques pour le maintien de la rmission dans la rectocolite ulcreuse (RCH) et le traitement d'une pousse aigu lors de rectocolite ulcreuse svre, ont t slectionnes comme tant deux sujets reprsentatifs afin dtre examins au niveau des cohrences et des diffrences entre les directives, et lorsqu'il y avait des incohrences, les recommandations et les niveaux de preuves utiliss pour appuyer les recommandations ont t analyss. Conflits d'intrts Toutes les recommandations ont t examines afin de dterminer si d'ventuels conflits d'intrts taient mentionns, si les commentaires mentionnaient qu'il n'y avait aucun conflit d'intrts dclar' ou s'il n'y avait aucune mention des conflits d'intrts. Si un conflit d'intrt potentiel tait mentionn comme prsent, la recommandation a galement t examine afin de dterminer le nombre total d'auteurs ayant des conflits d'intrts, le nombre de conflits d'intrts pour l'auteur principal et le nombre de conflits par auteurs enregistrs. Les conflits ont t subdiviss en prix / subventions de recherche et d'autres conflits, notamment: conseiller consultatif, confrencier, consultant et parrain par l'industrie lors d'activits de formation mdicale continue. Les financements gouvernementaux ou but non lucratif n'ont pas t pris en compte comme conflits d'intrts et ont t exclus de l'examen. Les conflits d'intrts ont t examins individuellement pour chacune des associations, fondations et organisations, puis entre chaque organisation, ainsi que dans leur ensemble.

Examen des recommandations de pratiques cliniques Toutes les recommandations de pratiques cliniques ont t examines par deux auteurs (TDF, AG) pour les classements de la qualit des preuves prsentes dans les recommandations, les mthodes par lesquelles les preuves ont t classes, la clart de la prsentation des documents, les conflits d'intrts et l'valuation des similitudes et des divergences des recommandations concernant la rectocolite ulcreuse. La fusion des systmes de classement dans le standard ABC (D) a t ralise par deux auteurs (ODF, ASC). Exclusions Les recommandations qui n'ont pas t publies sur les pages web des lignes directrices des associations, fondations et organisations n'ont pas t prises en compte dans lexamen. Lorsque les systmes des niveaux des preuves utiliss n'ont pas pu tre consolids dans le standard ABC (D), ils ont t exclus de l'analyse des sous-groupe. Enfin, si deux versions dune recommandation de pratiques cliniques avec le mme titre ont t publies, la recommandation de pratiques cliniques antrieure a t exclue de l'analyse. Voir la Figure 1 pour l'inclusion et l'exclusion des recommandations. Analyse des donnes Le test Chi-squared et le test exact de Fisher ont t utiliss pour comparer les proportions des preuves classes et les conflits d'intrts dclars dans les recommandations des organisations, fondations et associations, respectivement par petits et grands chantillons. Ensuite, les comparaisons par paires des recommandations des organisations ont t examines.

La moyenne des conflits d'intrts signals et la moyenne d'anciennet des publications ont t values avec deux facteurs ANOVA. La mthode de correction de Bonferroni a t utilise lorsque plusieurs comparaisons par paires taient faites (par 10 paires de comparaison correction de Bonferroni valeur P<0,005), autrement une valeur P de 0,05 a t considre comme significative, l'Analyse a t faite en utilisant Stata. Examen de la qualit des preuves des recommandations de pratiques cliniques des MICI La totalit des 182 lignes directrices ont t examines telles que publies sur les sites Internet des organisations, associations et fondations ACG, AGA, BSG, CAG et ECCO. Vingt (11%) de ces lignes directrices portant spcifiquement sur des recommandations lies aux MICI tel qu'indiqu dans le titre de la ligne directrice. Une ligne directrice de l'ACG, 'Linfliximab dans le traitement de la maladie de Crohn: tude et indications pour l'utilisation clinique au Canada, 2001' 27 a t exclue de l'analyse tant donn qu'une version plus rcente de la mme ligne directrice avec le mme intitul a t publie en 2004 (voir Figure 1). Quatre-vingt-neuf pour cent (n= 17/19) de ces recommandations ont mentionn la qualit des preuves de leurs recommandations (Tableau 1 et Figure 2). Deux recommandations de pratiques cliniques, l'une de l'AGA 29 et l'une de la BSG 30, n'ont fourni aucune preuve dans leur recommandations et ont t exclues de l'examen. Le site CCFA ne contient pas de recommandations de pratiques cliniques publies.

Niveaux des preuves Seize (sur 17) des lignes directrices qui ont labor leurs recommandations avec des niveaux de preuves l'appui de ces recommandations, ont pu tre fusionnes dans le systme ABC(D). Les recommandations de pratiques cliniques de l'AGA concernant 'Le diagnostic et la gestion de la noplasie colorectale dans les maladies inflammatoires' ont t exclues car ont t utilises les mthodes de l'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) qui ne peuvent pas tre concilies dans le systme standard ABC(D)31. Les 16 recommandations restantes ont un total de 934 recommandations classes et 136 recommandations sont sans aucun niveau de preuve l'appui, vingt-trois pour cent (n= 249) des recommandations sont appuyes par des preuves de niveau A, alors que 28% (n= 302) sont au niveau B, 36% (n= 383) sont de niveau C et 13% (n= 136) sont de niveau D (Tableau 1 et Figure 2). La rpartition du classement des niveaux de preuves par organisations, fondations et associations est prsente dans le Tableau 1. Les proportions des preuves de niveau A diffrent entre les organisations (valeur-P <0,01). L'ACG et le CAG rapportent plus de preuves classes au niveau A que les autres organisations. Dans une analyse post hoc (correction Bonferroni valeurP <0,005), les recommandations de l'ACG rapportent plus de preuves classes au niveau A dans leurs recommandations que l'AGA (valeur-P 0,003) la BSG (valeur-P <0,001) et l'ECCO (valeur-P <0,001). De mme, les recommandations de l'ACG rapportent plus de preuves classes au niveau A dans leurs recommandations par rapport la BSG (valeur-P <0,001) et l'ECCO (valeur-P <0,001), mais pas par rapport l'ACG (valeur-P 0.27) et l'AGA (valeur-P 0.04). L'ECCO reporte plus de preuves classes niveau B que la BSG (valeur-P <0,001) et le CAG (valeur-P <0,001), sinon les organisations ont dclar des proportions similaires de preuves classes au niveau B. L'ECCO rapporte plus de directives ayant des preuves de niveau C que l'ACG (valeur-P < 0.001) et le CAG (valeur-P < 0.001). Les lignes directrices de la BSG rapportent le plus souvent

des preuves de niveau D par rapport aux quatre autres organisations (valeur-P < 0.001 pour toutes les comparaisons) alors que l'ECCO rapporte le moins de preuves classes au niveau D dans leurs directives, sauf par rapport aux directives de l'ACG (valeur-P 0.29). Mthodes utilises pour mesurer la qualit des preuves et la qualit de prsentation des recommandations Sept mthodes diffrentes sont utilises par ces organisations pour noter la qualit des niveaux de preuves (tableau Sl et un tableau SI b). L'ECCO et la BSG ont utilis une mthode cohrente base sur le systme de classement des preuves de l'Oxford Center for Evidence Based Medicine 32. En revanche, l'ACG, l'AGA et le CAG ont utilis plusieurs mthodes pour valuer la qualit des preuves. En outre, seul l'ECCO a utilis un format uniforme standardis pour prsenter les recommandations dans une section facilement identifiable. Les autres lignes directrices ont utilis des mthodes diffrentes pour indiquer les lments de preuves l'appui des recommandations (par exemple des puces, texte en gras ou en italique ou en incorporant les niveaux de preuves dans le texte gnral). Anciennet des recommandations de pratiques cliniques et mises jour des recommandations L'anciennet moyenne des recommandations est de 4,2 ans (.t -cart type- 3.4). Lors de l'examen des organisations, l'anciennet moyenne des recommandations de l'ACG tait de 2,5 ans (.t. 0.7), l'anciennet moyenne des recommandations de l'ECCO tait de 3 ans (.t. 0.9 ), l'anciennet moyenne des recommandations du CAG taient de 4 ans (.t. 3.6), l'anciennet moyenne des lignes directrices de l'AGA tait de 5,7 ans (.t. 3.5) et l'anciennet moyenne des recommandations de la BSG tait de 7 ans (.t. 7.2)

L'anciennet moyenne des recommandations ne diffre pas statistiquement entre les organisations (valeur-P 0.43). Les seules recommandations mentionnes comme tant en cours de mise jour sont les recommandations de pratiques cliniques de l'ECCO, dates de 2008, concernant la rectocolite ulcreuse. Comparaison des recommandations Il y a un nombre de diffrences notables dans les recommandations des diffrentes organisations, associations et fondations concernant les options thrapeutiques pour le maintien de la rmission dans la rectocolite ulcreuse et le traitement d'une pousse aigu de rectocolite ulcreuse svre. Voir le tableau 2 pour les recommandations et les niveaux de preuves utiliss pour appuyer les recommandations divergentes. L'ACG, l'AGA, le CAG et l'ECCO appuient l'utilisation de l'infliximab dans le maintien de la rmission de la rectocolite ulcreuse, tandis que la BSG dconseille l'utilisation de l'infliximab dans cette situation. En revanche, seule la BSG recommande un traitement avec le mthotrexate pour le maintien de la rmission dans la rectocolite ulcreuse chez les patients en chec de traitement par thiopurine. En outre, seuls la BSG et l'AGA recommandent spcifiquement le contrle des niveaux thiopurine mthyl transfrase (TPMT)) avant de lancer un traitement par azathioprine ou par mercaptopurine. Seul la BSG rapporte que le traitement d'entretien de la rectocolite ulcreuse peut tre interrompu aprs 4 ans, tandis que les autres organisations ne mettent aucun commentaire sur l'arrt du traitement. Enfin, seul l'ECCO recommande l'utilisation du tacrolimus pour les rectocolites svres tandis que les autres organisations font tat d'un manque de preuves l'appui pour recommander son utilisation.

Conflits d'intrts Soixante et un pour cent (11/19) des lignes directrices des MICI ngligent de divulguer toutes les informations concernant les conflits d'intrts. L'ECCO a publi 72% (8/11) de lignes directrices en ngligeant de mentionner tous les conflits d'intrts. Les trois autres lignes directrices ont t publies par la BSG et l'AGA. Les huit recommandations ont rvl d'importants conflits d'intrts avec 1073 conflits, parmi lesquels 118 ont t de la recherche ou de la subvention et 955 taient d'autres types de conflits d'intrts. La moyenne du nombre des conflits d'intrts indique qu'ils ne diffrent pas entre les organisations qui ont dclar des conflits d'intrts (valeur-P 0.12). Tous les auteurs principaux ayant divulgu des conflits d'intrts ont une moyenne de 13,75 conflits d'intrts par auteur. La moyenne des conflits d'intrts par auteur principal ne diffre pas significativement entre les organisations ayant dclar leurs conflits d'intrts (valeur-P 0.27). De mme, il y a une moyenne de 11,7 conflits d'intrts pour chaque auteur ayant divulgu ses conflits d'intrts (n = 92). Aucune diffrence n'a t observe entre les organisations dans la moyenne des conflits d'intrts par auteurs ayant dclars leurs conflits d'intrts (valeur-P 0.24). Voir le tableau 3 concernant les donnes des conflits d'intrts par organisations. Seul le CAG a inclus dans l'laboration de ses recommandations, la divulgation des conflits d'intrts de toutes les personnes prenant part aux processus d'laboration des recommandations des lignes directrices.

EXAMEN
L'OMS et l'OIM soulignent que les recommandations des lignes directrices servent informer les mdecins sur les traitements pour leurs patients afin de crer une finalit de systme de sant plus sre [21, 33]. Cet objectif n'est atteint que si les lignes directrices sont fondes sur des

preuves solides, mises jour frquemment, et si elles sont succinctes et faciles lire[4, 8]. Idalement, les recommandations de pratiques cliniques doivent tre cohrentes entre les organisations, [4] et les favoritismes potentiels minimes. De faon inattendue, nous avons constat que prs de 50% des recommandations de pratiques cliniques concernant les MICI sont bases uniquement sur des opinions d'experts (avis personnels) et de manques de preuves solides l'appui. Nous avons galement remarqu que, lorsque l'on compare les recommandations pour le traitement de la rectocolite ulcreuse, les recommandations varient entre les organisations avec des lments de preuves de niveaux diffrents. De surcrot, de nombreuses recommandations ont nglig de divulguer des conflits dintrts importants. Dans les rapports o les conflits d'intrts ont t mentionns, tous les rapports signalent des conflits d'intrts multiples, avec 81% des auteurs divulguant des conflits dintrts importants.

Le cot de dveloppement de nouvelles recommandations de pratiques cliniques est assez important [18, 34]. Le temps d'engagement varie de l'ordre de plusieurs mois ou annes avec des montants en centaines de milliers de dollars pour dvelopper une ligne directrice. [18, 34] Les organisations analyses dans cet examen ont de nombreuses directives qui se chevauchent. Bien que les mthodologies et processus dlaboration diffrent entre les organisations, le contenu global des recommandations est assez similaire. L'ECCO a publi huit lignes directrices fournissant des recommandations englobant tous les domaines des soins aux MICI. En comparaison de l'ECCO, aucune autre organisation ne comprenait des directives compltes mais les 11 recommandations de pratiques cliniques des quatre autres organisations ont t incluses dans les recommandations de lECCO. La cration d'un groupe de travail de consensus international doit prvoir des recommandations cohrentes plus efficaces indpendamment des

frontires gographiques entre pays. Bien qu'il puisse y avoir des variations dans les recommandations entre les pays en fonction de l'approbation des mdicaments ou sur l'analyse cot-efficacit, ceci doit tre inclus dans une directive internationale avec les dclarations de qualit spcifiquement applicables certaines rgions. Les lments de preuves, cependant, ne doivent pas changer quel que soit l'emplacement gographique. De surcrot, avec un cot approximatif de 250'000 dollars 650'000 dollars la ligne directrice [18, 34] des conomies d'une moyenne de 4 millions de dollars peuvent tre ralises en vitant des recommandations doubles et dinnombrables heures enregistres. Le Guidelines International Network (GIN) est un groupe international qui sert de rfrentiel pour les recommandations de pratiques cliniques et qui fournit des instructions qui dfinissent le standard minimal pour l'laboration des recommandations de haute qualit pour les pratiques cliniques afin d'amliorer les soins aux patients. [10, 35] Actuellement, 88 organisations internationales sont membres du GIN avec plus de 7000 lignes directrices publies sur leur site web [35]. L'utilisation d'un systme comme le GIN ou la centralisation de toutes les recommandations de pratiques cliniques des MICI au sein d'un groupe international, comme l'ECCO, pourrait rsoudre ce problme. Comme l'a not Mendelson, les conflits d'intrts en puissance entre les auteurs des recommandations des bonnes pratiques cliniques peuvent entraner la mfiance concernant recommandations et diminuer leur valeur dans l'tablissement des normes de soins [36]. Nous avons dcouvert que plus de 50% des auteurs des recommandations de pratiques cliniques des MICI ngligent de divulguer leurs conflits d'intrts et, lorsqu'ils les signalent, le nombre de conflits d'intrts par recommandation est considrable. Bien qu'il soit commun pour les experts cliniques d'avoir des relations avec l'industrie, de la transparence en ce qui concerne le potentiel des conflits d'intrts est essentielle [17, 36] . L'OMS et l'Institut National pour l'Excellence Clinique (NICE) au Royaume-Uni ont une politique stricte dans la divulgation des conflits d'intrts potentiels. En outre, toute personne identifie comme ayant un important conflit d'intrt ne peut pas participer aux processus de prises de dcisions importantes [14, 37]. Etant donn que les recommandations de pratiques cliniques servent tablir des normes de sant, la transparence en ce qui concerne les conflits d'intrts, ainsi quun systme de freins et de contrepoids sont ncessaires pour viter la mfiance dans les recommandations [36]. Nous recommandons l'approche moins contraignante du Council of Medical Specialty Societies(CMSS) afin de maintenir l'intgrit des recommandations. La politique CMSS concernant les conflits d'intrts a t adopte par plusieurs organisations et n'exclut pas totalement les experts cliniques participer l'laboration de recommandations mais elle exige que le prsident des lignes directrices et que la majorit des participants n'aient aucun conflit d'intrts potentiel au cours de l'laboration des recommandations. En outre, elle cre un systme d'attnuation des conflits qui comprend plusieurs examinateurs et des lecteurs dans le processus dlaboration afin de rduire les possibilits des

favoritismes potentiels des experts ayant des conflits d'intrts [38]. Comme le mentionne l'OIM, "le but des procdures concernant les conflits d'intrts en mdecine est de protger l'intgrit du jugement professionnel et de prserver la confiance du public plutt que d'essayer de remdier aux problmes de partialit ou de mfiance aprs leur apparition." Idalement, un groupe international indpendant et transparent en ce qui concerne tout conflits d'intrts potentiels et protg contre les pressions extrieures de l'industrie pharmaceutiques et de la politique devrait tre charg d'laborer les recommandations des lignes directrices cliniques [39]. En dfinitif, l'objectif de transparence en ce qui concerne les favoritismes potentiels est de protger l'intgrit du jugement professionnel [16]. La majorit des lignes directrices des MICI notent leurs preuves par niveaux et plusieurs systmes diffrents sont utiliss pour accomplir cette tche. L'utilisation de plusieurs systmes de classement est une source de confusion et les mdecins peuvent difficilement dterminer la fiabilit des recommandations. Idalement, les lignes directrices devraient tre faciles d'utilisation avec des recommandations clairement identifiables pour le lecteur [2, 3, 8]. Bien que le GIN fournisse des recommandations concernant tous les processus d'laboration des recommandations, aucune ne prsente actuellement ce format de document . [10] Dans notre examen, seul l'ECCO a utilis un format standardis pour prsenter les recommandations dans une section facilement identifiable. Idalement, les lignes directrices devraient avoir une disposition cohrente avec un index au dbut du document qui rsume toutes les recommandations, ainsi que la qualit des preuves de chaque recommandation. Un moyen efficace de standardiser le systme de notation est d'utiliser le systme GRADE. [40-42] qui value les preuves leves, modres, faibles et trs faibles. Une qualit de preuve leve indique une base factuelle solide et que des recherches supplmentaires ne changeraient probablement pas la confiance dans l'effet estim. Une qualit modre, faible et trs faible dsignent des niveaux variables de scurit au sein desquels il est possible ou probable que de futures tudes modifient la pratique actuelle. [40-42]. Cette connaissance permet au mdecin d'engager le patient dans un processus de prise de dcision partage lorsqu'il s'agit de dcider des soins de sant fonds sur des niveaux de preuves diffrents. En outre, lorsque les lments des preuves ne sont disponibles que dans une faible proportion de recommandation, les auteurs des recommandations peuvent choisir de placer la recommandation comme distincte des dclarations de bonnes pratiques.

Cela permettrait aux cliniciens un rsum de l'tat actuel des connaissances sur un sujet prcis, mais permet galement d'alerter le clinicien et tout autre groupe utilisant les recommandations que d'autres tudes sont ncessaires et susceptibles de modifier l'instruction en cours. Un tel processus permet de solidifier la validit des recommandations de pratiques cliniques fondes sur des preuves de haute qualit, tout en rsumant les pratiques actuelles les meilleures bases sur la littrature disponible. Une caractristique cl des recommandations de pratiques cliniques est de rsumer la grande quantit des documents publis et de garder le mdecin au courant des normes de soins actuelles. Bien que la plupart des organisations, fondations et associations approuvent des recommandations et recommandent l'examen en temps opportun de leurs recommandations et au besoin leurs mises jour [11, 14, 43] certaines des recommandations de pratiques cliniques des MICI sont clairement dates. Il y a eu beaucoup de changements dans la gestion des MICI au cours des dernires annes. Par exemple, les recommandations AGA MICI omettent de mentionner des mdicaments approuvs par la FDA pour la maladie de Crohn tels que l'adalimumab (approuv en 2007), le certolizumab pegol (approuv en 2008) ou natalizumab (approuv en 2008) [44]. Lorsque les lignes directrices ne tiennent pas de mises jour dans leurs recommandations compatibles avec la pratique clinique actuelle, ils ne parviennent pas servir les mdecins praticiens et les patients. L'utilit des recommandations est diminue, et les mdecins sont obligs de rechercher des ressources alternatives pour clarifier les options actuelles. Lorsque de nouvelles modalits diagnostiques ou thrapeutiques sont disponibles, les recommandations de pratiques cliniques doivent tre mises jour avec l'volution des pratiques. Des recommandations activement mises jour aideront crer une meilleure et plus sre qualit de soins aux patients.

CONCLUSION
La majorit des recommandations de pratiques cliniques des MICI sont bases sur des preuves de faible qualit. De surcrot, la majorit des auteurs des recommandations omettent de mentionner leurs conflits d'intrt potentiels, et lorsqu'ils sont mentionns, la plupart des auteurs ont d'innombrables conflits d'intrts. En outre, les recommandations varient entre les organisations, fondations et associations. Cette tude met en vidence la ncessit d'amliorer llaboration des recommandations des lignes directrices des MICI. Les recommandations doivent tre amliores par : de plus solides preuves l'appui, des ententes entre les diffrentes organisations, des mises jour des recommandations ainsi que de la transparence en ce qui concerne tous les favoritismes possibles dans les processus d'laboration des recommandations. Centraliser toutes les directives MICI au sein d'un groupe international peut aider rsoudre plusieurs des problmes. Compte tenu de ces proccupations, les mdecins doivent tre prudents lors de l'utilisation des recommandations de pratiques cliniques concernant les MICI.