Medicina Humana METABOLISMO DEL YODO YODO.

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El yodo es un micronutriente esencial que resulta imprescindible para la sntesis de las hormonas tiroideas. El tiroides presenta una particular economa de este elemento, ya que los tiroidocitos disponen de bombas especficas. Aunque otros tejidos, como las glndulas salivares o el rin, son capaces tambin de acumular yodo a concentraciones superiores a la plasmtica, el tiroides es el rgano que mejor consigue optimizar la economa del yodo. Tras la liberacin de las hormonas activas, el yodo de los derivados no activos es reutilizado. Del mismo modo, es recuperado parte del yodo contenido en las hormonas tras su utilizacin. Por otra parte, el tejido tiroideo adapta su fisiologa de forma que se garantice la produccin hormonal con el mximo aprovechamiento del yodo. La cantidad de yodo disponible puede modificar la funcionalidad del tiroides, y la concentracin de yodo en el tiroides condiciona la sensibilidad del tejido tiroideo a la TSH. En presencia de concentraciones elevadas de yodo, la adenilciclasa se inhibe y, por tanto, la TSH no puede ejercer su accin. Por otra parte, el exceso de yodo dificulta la proteolisis y la liberacin hormonal, ya que una tiroglobulina excesivamente yodada presenta mayores impedimentos a la accin de las proteasas. Contrariamente, el dficit de yodo orienta la sntesis hormonal hacia una mayor produccin de T3, optimizando as el yodo disponible. La formacin de hormonas tiroideas en cantidades normales requiere de un adecuado aporte exgeno de yodo. De una manera algo arbitraria se considera que el requerimiento mnimo de yodo en la dieta es de 100 g por da para evitar carencias. La va principal de incorporacin es a travs de la ingesta provista por la dieta. El yodo es absorbido en el intestino delgado proximal tanto en forma orgnica como inorgnica. La liberacin del yoduro tras hidrlisis enzimtica se completa posteriormente en el hgado y rin. As, el yoduro forma parte del denominado pool del yoduro del fluido extracelular. Dicho yoduro a su paso por el torrente circulatorio se une a protenas sricas, en especial a la albmina; es captado por el rin, la tiroides, las clulas gstricas, las glndulas salivales y la glndula mamaria lactante. Esta ltima tiene importancia porque cataliza la transferencia de yoduro hacia la leche, poniendo de esta manera, el anin a disposicin del recin nacido lactante, quien puede entonces sintetizar sus propias hormonas tiroideas. De esta manera en la circulacin sangunea existe yodo orgnico e inorgnico. El 66% del yoduro circulante se excreta por el rin, mientras que el 33% restante es captado por la tiroides en forma inorgnica, incorporndose luego en forma organificada a las hormonas tiroideas. UNC 1

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En los lugares alejados del mar, se adiciona yodo a la sal de mesa para compensar el dficit. Una porcin menor del yodo utilizado proviene del proceso catablico de deshalogenacin al que son sometidas las hormonas tiroideas en los distintos rganos de la economa. Para la formacin de cantidades normales de hormona tiroidea, la glndula requiere incorporar de 60 a 75 g diarios de yoduro, una proporcin 20 a 40 veces superior a la plasmtica. El yodo no utilizado se elimina por heces y en mayor cantidad por excrecin renal como ya se coment, de tal manera que la cantidad de yodo urinario es igual al de la dieta, existiendo un balance entre ingreso/egreso de yodo, bajo condiciones de un aporte adecuado. Lo que nos permite concluir que el yodo dietario es igual a la yoduria, dato til a la hora de realizar estudios poblacionales. Este fenmeno de concentracin de yoduro (intratiroideo fundamentalmente) requiere un transporte activo en contra de un gradiente electroqumico de yoduro y por ende la existencia de un transportador. Dicho transporte (absorcin/captacin) tiene lugar en la zona basolateral del tirocito, sitio de localizacin del transportador de yoduro conocido como NIS_Na+/I- Symporter. SNTESIS Y LIBERACIN DE HORMONAS TIROIDEAS Las clulas secretoras tiroideas (tiroidocitos), sintetizan y secretan al interior de los folculos la glucoprotena tiroglobulina, compuesta por unos 70 restos de aminocido tirosina. Este aminocido, junto con el yodo, son los sustratos imprescindibles para la sntesis de las hormonas tiroideas (T3 y T4). Estas van a permanecer unidas a la tiroglobulina en el interior del coloide, hasta que son liberadas a sangre.

Los principales pasos de la sntesis de las hormonas tiroideas son Captacin del in yoduro. Oxidacin del yoduro y yodacin de la tiroglobulina. Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas. Proteolisis de la tiroglobulina y liberacin de T3 y T4 a sangre. Conversin de T4 en T3 en tejidos perifricos y tiroides .

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TRANSPORTE TRANSMEMBRANA DEL YODURO La captacin de yoduro por los tirocitos es un primer paso crucial en la sntesis de las hormonas tiroideas; y debido a que la concentracin de yodo en el plasma es muy baja, se precisa que la clula tiroidea disponga de protenas para concentrar las cantidades necesarias de este elemento, por tal motivo, en estas clulas estn presentes dos transportadores de yoduro, que se reconocen como participantes fundamentales de este proceso biosintetico. El transporte de yodo es un proceso activo que depende de la existencia de un gradiente de sodio a travs de la membrana basal de la clula tiroidea, de modo que el transporte de dos iones de sodio provoca la entrada de un tomo de yodo contra un gradiente electroqumico. Este proceso, denominado atrapamiento del yodo, se consigue median te la accin de una protena de la membrana, el cotransportador de I-/Na+ o natrium-iodide symporter (NIS). El NIS tambin transporta TcO4, ClO4 y SCN. La afinidad del NIS por el yodo es muy superior a la que presenta en relacin con otros aniones inorgnicos, como el bromuro o el cloruro, lo que explica a su vez la selectividad del mecanismo del transporte tiroideo. El NIS es una glicoprotena intrnseca de la membrana plasmtica, ubicado en la zona basolateral de la misma, perteneciente a la familia de transportadores de solutos SLC5A, que en los tirocitos cataliza el trasporte activo de yoduro mediante el acoplamiento de la translocacin de sodio hacia el interior de la clula (a favor de su gradiente electroqumico) con la translocacin simultnea de yoduro tambin hacia el interior de la clula (pero en contra de su gradiente electroqumico). La energa necesaria es provista por la actividad de la Na+/K+ adenosina trifosfatasa (Na+/K+ ATPasa) que desplaza al sodio (hacia afuera) y al potasio (hacia adentro) en contra de sus gradientes electroqumicos. UNC 3

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Actualmente est claro que NIS se expresa en varios tejidos, adems de la presente en la glndula tiroides, entre los que se encuentran las glndulas salivales, clulas de la mucosa gstrica, clulas del cuello uterino, mama lactante y placenta; en donde adems su expresin se regula de maneras diferentes. As, bajo condiciones fisiolgicas, la glndula tiroides, las glndulas salivales y clulas de la mucosa gstrica muestran acumulacin constitutiva de yodo mediada por NIS. En cambio, en la glndula mamaria se expresa funcionalmente slo durante el embarazo tardo y la lactancia.

Un mecanismo importante a conocer en la regulacin del transporte del yoduro es el que se encuentra relacionado estrechamente a las variaciones del aporte diettico del yodo: Niveles bajos de yodo aumentan la cantidad de NIS y estimulan la captacin del yoduro. Niveles elevados suprimen la expresin del NIS y la captacin del yoduro. Pero tambin se ha establecido que este cotransportador se encuentra regulado hormonalmente por la hormona estimulante de la tiroides o TSH. El pasaje del yoduro al material coloide es mediado por un segundo transportador denominado Pendrina (PDS), una glicoprotena localizada sobre la zona apical de la membrana plasmtica de las clulas foliculares de la tiroides, funcionando como un facilitador de la transferencia apical de yoduro al lumen folicular. La pendrina est codificada por el gen llamado PDS que se localiza en el cromosoma 7q33-31.1, que contiene 21 exones que codifican una protena de 780 aminocidos. Adems de la pendrina, se ha identificado un tercer transportador proteico, denominado Transportador Apical de Yoduro. Esta protena tambin transporta cidos grasos de cadena corta, pero la relacin entre los cidos grasos y el transporte apical de yoduro todava no est aclarada. El sistema de transporte de yodo puede quedar inhibido por diversos iones, tales como el tiocianato o el perclorato (sustancias bocigenas), que se obtienen en la UNC 4

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hidrlisis de glucsidos de ciertos vegetales como las coles, la lombarda o el repollo. Una dieta rica en estas verduras, junto con una pobre ingesta de yodo, puede contribuir a la aparicin de bocio. ETAPA DE SNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Conocidas las necesidades de yodo dietario, su mecanismo de transporte transmembrana, de la presencia de la tiroglobulina y su rol, de la participacin de algunas enzimas como la TPO y las ThOX, se describe a continuacin la secuencia en la sntesis de las hormonas tiroideas: 1. Captacin: Es el transporte del yoduro (I-) activamente mediante la protena NIS, que concentra el yoduro en el interior de los tirocitos. Este yoduro transportado, proveniente del extracelular, constituye lo que se conoce como yodo del primer pool en el interior del tirocito. 2. Transporte: Del yoduro del primer y segundo pool (ver ms adelante) desde la membrana basal a la membrana apical del enterocito, y la consiguiente salida del ion al coloide mediante la PDS, localizada en la membrana apical. 3. Oxidacin: el yoduro es oxidado (donde participa el H2O2) mediado por la accin de la enzima tiroxidasa (Thox). Esta se ubica en la membrana apical de la clula como se ha comentado, y oxida el yoduro (I yodonio (I+). 4. Yodacin: El yodonio se incorpora a la TG mediante la tiroperoxidasa (TPO), para producir las yodotirosinas hormonalmente inactivas. Se forman las monoyodotirosinas (MIT) y diyodotirosinas (DIT). 5. Acoplamiento: de las yodotirosinas para formar las yodotironinas hormonalmente activas, que son las T4 (acoplamiento dos DIT) y T3 (acoplamiento de DIT). En este proceso de acoplamiento tambin participa la TPO. ETAPA DE SECRECIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroides formadas tras el acoplamiento se almacenan en el coloide presente en el lumen de los folculos tiroideos unidas a la TG. Las hormonas para poder ser liberadas a la circulacin sistmica la tiroglobulina debe ser internalizada hacia el interior del tirocito, y de aqu, luego pasar a la sangre: 6. Captacin: el coloide del lumen folicular es captado en pequeas gotitas por dos procesos: macropinocitosis a travs de la formacin de pseudpodos de la UNC 5

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membrana apical (endocitosis) y la micropinocitosis de pequeas vesculas que se forman en la superficie apical. 7. Ruptura: seguido de la endocitosis, las vesculas endocticas se fusionan con lisosomas, y se produce un proceso de protelisis y degradacin de TG, catalizado por catepsina D y por tiol proteasas, las cuales son activas al pH acido de los lisosomas. Mediante esta accin se liberan MIT, DIT, T4 y T3 de la TG de los enlaces peptdicos que mantienen estas yodotirosinas y yodotironinas con la TG. Las hormonas tiroideas, dentro del lisosoma, pasan luego al citosol y posteriormente al plasma. Este mecanismo an permanece incierto, pero posiblemente est involucrado el transportador MCT8 en la salida de estas hormonas desde los fagolisosomas al citosol y del tirocito hacia la circulacin general. Las yodotirosinas MIT y DIT liberadas de la TG sufren un proceso de deshalogenacin por la accin de enzimas deshalogenasas (Dhal), presentes en el citosol de los tirocitos (es importante hacer notar que estas enzimas son diferentes de las que actan sobre el yodo unido a las yodotironinas T4 y T3), de esta manera el yodo separado de las tirosinas es reciclado, el cual constituye el yodo del segundo pool, este junto con el del primer pool comienzan un nuevo ciclo de sntesis hormonal. Este proceso de generacin de yoduro intracelular mediante la deshalogencin es uno de los mecanismos desarrollados para ahorrar yodo, siendo esto cuantitativamente importante en situaciones de carencia de yodo. Actualmente se sabe que no toda la TG internalizada es degradada, 10% pasa por transcitosis directamente al plasma, merced a la accin de la megalina, una protena integral de membrana que acta como receptor endocitico, que se expresa en la superficie apical del tirocito del lado del lumen folicular. Estructuralmente la megalina pertenece a la familia de las lipoprotenas de baja densidad, que contiene cuatro dominios de unin a ligando, consistentes en repeticiones ricas en cistena, un dominio transmembrana y un dominio citoplasmtico. Durante la transcitosis parte de la megalina complejada con la TG tambin pasa al plasma. La yodotironina secretada en mayor cantidad por la glndula tiroides es la T4, pero aquella T3 liberada desde esta glndula en parte proviene de la sntesis de esta hormona y en parte de la transformacin, por desyodacin de la T4 a T3, mediante la accin de las Desyodinasas tipo 1 y 2.

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TRANSPORTE PLASMATICO Y DISTRIBUCION TISULAR DE LAS HORMONAS TIROIDEAS La T3 y T4 circulan en sangre en su mayor parte unidas a protenas plasmticas. Son tres las principales protenas sricas encargadas del transporte: la Albmina, la Globulina de unin a la tiroxina (TBG) y la Transtiretina (TTR o TBPA). Como consecuencia de la unin de las hornonas tiroideas a las protenas sricas se consigue aumentar las reservas de hormona circulante, retrasar la depuracin hormonal y, quizs, regular el suministro de hormonas a determinadas regiones hsticas (evitando el exceso en los tejidos). Estas tres protenas se producen en el hgado y las oscilaciones en su sntesis y degradacin, as como, alteraciones en su estructura, producen cambios en las concentraciones de HT en plasma. La produccin de TBG, por ejemplo, est bajo el control de los estrgenos, por lo que hay aumentos de TBG y de las concentraciones de T4 y T3 en mujeres que reciben anticonceptivos orales y en el embarazo. La TTR se origina en el hgado y en los plexos coroideos y se ha implicado en el mecanismo de entrada de T4 en el sistema nervioso central. La T4 se une a TBG en un 70%, a la albmina en un 20% y a TTR en un 10%. La T3 se une principalmente a TBG (80%), y el resto a albmina y TTR. Pero, puesto que la T4 se une a las protenas plasmticas con una afinidad 1o veces mayor que la T3 su tasa de aclaramiento metablico es ms lento, por lo tanto la vida media de T4 es mayor (7 das) que la vida media de T3 (menos de 24 hs). La hormona unida a protenas est en equilibrio reversible con una pequea fraccin no unida o "libre". Slo la hormona libre esta biolgicamente disponible para los tejidos. Por consiguiente, los mecanismos homeostticos que regulan el eje tiroideo estn dirigidos al mantenimiento de las concentraciones normales de hormonas libres.

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De las hormonas tiroideas, la T4 es en comparacin con la T3, la que en mayor cantidad se secreta desde la glndula tiroides. Sin embargo, la T3 es de las 2 hormonas la que posee mayores efectos a nivel de los tejidos perifricos, por lo cual esta sera la verdadera hormona, o la forma activa, considerndose a la T4 como una pro-hormona, la que por desyodacion se convertira en T3. Se conocen tres enzimas denominadas Desyodasas (D1, D2 y D3), capaces no slo de catalizar la desyodacin de T4, sino de las yodotironinas menos yodadas. Se diferencian entre s por los tejidos en los que predominan, su preferencia por sustrato, requerimientos de cofactores, caractersticas cinticas, y sensibilidad a diferentes inhibidores. Recientemente se han caracterizado y clonado los genes que codifican estas tres enzimas en varia especies. En seres humanos, el gen de D1 est localizado en el cromosoma 1p32- 33; D2 se encuentra en el 14q24.2-q24.3; y D3 se ubica en 14q32. La Desyodasa 1 cataliza la conversin de T4 a T3, y la conversin de T3 a T2. Se sugiere que esta selenoprotena juega un rol importante en la recuperacin del yoduro de los derivados inactivos para su reutilizacin en la sntesis de hormonas tiroideas. Sin embargo, y teniendo en cuenta que esta enzima se expresa en las clulas parenquimatosas hepticas, clulas del tbulo proximal renal y en las clulas foliculares tiroideas su principal rol es generar las concentraciones plasmticas de T3. La actividad de D1 en el hgado y en el rin est aumentada en el hipertiroidismo y disminuida en el hipotiroidismo. Es inhibida por propiltiouracilo (PTU). La Desyodasa 2 tambin convierte T4 a T3. Tambien pede convertir T3 reversa (rT3) en T2. Se expresa primariamente en el cerebro, en la adenohipfisis y en el tejido graso pardo, pero tambin acta en la glndula tiroides y en el msculo esqueltico, y el mRNA para esta enzima se expresa adems en el corazn. Esta enzima es la responsable de la produccin intracelular de T3 en los tejidos perifricos a partir de la T4 circulante. La actividad de D2 aumenta en el hipotiroidismo y disminuye en el hipertiroidismo (al revs de lo que sucede con la D1). No se inhibe por PTU, al contrario de lo que ocurre con D1. La Desyodasa 3 cataliza la desyodacion de T4 convirtiendola en rT3 y T3 en T2, se encuentra en una gran variedad de tejidos como cerebro, piel, hgado, intestino y placenta. La expresin de D3 es mayor en el tejido fetal que en el adulto. Su actividad esta aumentada en ciertos tumores, incluyendo hepatocarcinoma, hemangioma y carcinoma de celulas basales.Por su expresin en el tejido fetal y en el tumoral, D3 ha sido considerada una proteina oncofetal. La actividad de la D3 se incrementa en cerebro y piel en el hipertiroidismo ydisminuye en el hipotiroidismo (igual que D1), pero este efecto no ocurre en la placenta. La enzima D3 al igual que la D2 no se inhibe por PTU. UNC 8

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Autorregulacin tiroidea. Las diferentes actividades enzimticas contribuyen a las disponibilidades intracelulares de T3 de modo diferente para distintos tejidos. En cada tejido la T3 intracelular tiene una doble procedencia: la T3 plasmtica y la generacin local de T3 a partir de T4. Mediante la regulacin de la actividad de las diferentes enzimas, cada tejido puede modular la cantidad de la forma hormonal activa, la T3,de acuerdo con sus requerimientos, y de forma independiente para diferentes tejidos. La glndula tiroides tiene la capacidad de regular la capta y la cantidad de cantidad de yoduro que hormona que sintetiza, incluso en ausencia de TSH. El objetivo principal de los mecanismos de autorregulacin tiroidea es el de permitir la regulacin de la secrecin de hormonas tiroideas ante un aumento brusco de las disponibilidades de yodo. Si por administracin aguda de este elemento las concentraciones circulantes se hacen de 10 100 veces superiores a las habituales, se reduce la formacin de AMPc en respuesta a la TSH, disminuyendo tanto la sntesis de TG como su yodacin. Este efecto se conoce como Efecto Wolff- Chaikoff. La glndula normal es capaz de escapar de este efecto inhibitorio gracias a un servomecanismo negativo intratiroideo, que reduce el transporte activo del yoduro. Es muy probable que intervenga en ello un compuesto yodado orgnico aun no bien identificado. Como consecuencia, el yoduro intratiroideo disminuye por debajo de las concentraciones inhibitorias, y se alcanza una nueva situacin de equilibrio en la que se secretan las mismas cantidades de hormona que con anterioridad al bloqueo. Por lo tanto, por el efecto Wolff Chaikoff, la glndula se autorregula evitndose el hipertiroidismo inicial por un exceso de yodo, y por el mecanismo de escape se evita el hipotiroidismo que podra resultar de un bloqueo prolongado excesivamente.

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Bioqumica Y Nutricin Humana DFICIT DEL METABOLISMO DEL IODO

DFICIT DE HORMONA TIROIDEA (HIPOTIROIDISMO) El hipotiroidismo es un estado de hipofuncin tiroidea que puede ser debido a distintas causas y que produce como estado final, una sntesis insuficiente de hormonas tiroideas. Causas, incidencia y factores de riesgo Los principales factores de riesgo son: tener ms de 50 aos, ser mujer, ciruga de tiroides y exposicin del cuello a tratamientos con radiacin o con rayos X20. Se puede producir por una alteracin a cualquier nivel del eje Hipotlamo- HipofisarioTiroideo, pudiendo clasificarse en: Hipotiroidismo primario: es la causa ms frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-3% de la poblacin general. Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo21. Hipotiroidismo secundario y terciario: representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteracin hipofisaria (secundario) o hipotalmica (terciario). En conjunto se conoce como Hipotiroidismo Central. Aspectos clnicos El hipotiroidismo o baja actividad de la glndula tiroides, puede causar diversos sntomas y puede afectar a todas las funciones corporales. El ritmo del funcionamiento normal del organismo disminuye, causando pesadez mental y fsica. Los sntomas pueden variar de leves a severos, siendo el mixedema la manifestacin ms grave.

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Algunos de los exmenes de laboratorio para determinar la funcin tiroidea son: Prueba T4 libre (baja). TSH srica (alta en el hipotiroidismo primario y baja o baja-normal en el hipotiroidismo secundario). Entre las anomalas de laboratorio adicionales se pueden incluir: Hipercolesterolemia. Niveles altos de enzimas hepticas. Prolactina srica elevada. Hiponatremia. Anemia. Muchos medicamentos, como corticoides y dopamina, pueden interferir con los resultados de las pruebas tiroideas. Adems, cuando un paciente est enfermo o en estado de inanicin, el organismo tiende a disminuir las tasas metablicas, lo que resulta en una disminucin de T3 y T4 libres con una TSH normal o disminuida (sndrome del enfermo eutiroideo). Si el valor de TSH es <10 mUI/L, el tratamiento sustitutivo con levotiroxina debera ser aplazado hasta que la condicin mdica del paciente se resuelva. Es importante tener presente que con el tratamiento adecuado, el paciente regresa a su estado normal y que los medicamentos se necesitan de por vida. Complicaciones El coma por mixedema, la forma ms severa de hipotiroidismo, es actualmente muy poco frecuente y puede ser causado por infeccin, enfermedad, exposicin al fro o ciertos medicamentos en un individuo que no ha recibido tratamiento para el hipotiroidismo. Los sntomas y signos del coma por mixedema son, entre otros: insensibilidad, disnea, hipotensin, hipoglucemia e hipotermia, pudiendo producir la muerte. Otras complicaciones son enfermedad cardiaca, aumento del riesgo de infeccin, infertilidad y aborto. Causas de hipotiroidismo Hipotiroidismo primario a. Tiroiditis de Hashimoto. b. Hipotiroidismo yatrognico. c. Hipotiroidismo yodo inducido. d. Hipotiroidismo provocado por frmacos. e. Hipotiroidismo congnito. f. Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, leucemia.

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a. Tiroiditis de Hashimoto Se produce una destruccin de la glndula mediada por clulas y anticuerpos, lo que se traduce en una sntesis insuficiente de hormonas tiroideas. Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en reas sin dficit de yodo y la causa ms frecuente de hipotiroidismo en nios. Se estima que afecta entre el 0,1-5% de la poblacin adulta en los pases occidentales23; es ms frecuente en mujeres de edad media (40-60 aos) y parece tener una fuerte predisposicin gentica24. Puede cursar con o sin bocio, siendo este ltimo caso un estado terminal de la enfermedad en la que se produce la atrofia glandular. Cuando aparece, es caracterstica la presencia de un pequeo bocio, firme, irregular y no doloroso al tacto con sensacin de plenitud en la garganta. La VSG es normal o casi normal. La ecografa muestra una glndula hipoecognica sin ndulos25. Una caracterstica diferencial de esta enfermedad es la presencia de autoanticuerpos de tiroides: anticuerpo peroxidasa antitiroideo (en el 90% de los pacientes) y anticuerpo antitiroglobulina (en un 20-50%). Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes23: Colesterol total. Sodio en suero. Prolactina en suero. Tratamiento La deficiencia de la hormona tiroidea se puede desarrollar en una etapa tarda y la terapia de reemplazo con la hormona tiroidea (levotiroxina), se realiza si hay deficiencia de la hormona o se puede administrar si hay evidencia de insuficiencia tiroidea leve (como en el caso de TSH elevada), tambin conocida como hipotiroidismo subclnico. Si no hay evidencia de deficiencia de la hormona tiroidea, el tratamiento se puede limitar a la observacin peridica por parte del mdico. Si el bocio es grande, debe administrarse hormona tiroidea en dosis suficiente para frenar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses hasta un 30% el tamao de la glndula. Si se observa un ndulo tiroideo debe ser estudiado mediante PAAF (puncin aspirativa con aguja fina) a fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma (raro, pero con un riesgo relativo de 67 en este tipo de tiroiditis). La enfermedad puede permanecer estable durante muchos aos (eutiroidismo) hasta que progrese hacia un cuadro de hipotiroidismo.

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Esta condicin puede estar asociada con otros trastornos autoinmunes21,23,25 como vitligo, artritis reumatoide, enfermedad de Addison, diabetes mellitus y anemia perniciosa. b. Hipotiroidismo iatrognico Hipotiroidismo post-tiroidectoma: aparece entre 2-4 semanas tras la tiroidectoma total y en un tiempo variable tras la tiroidectoma subtotal, apareciendo la mayora en el primer ao tras la ciruga. De los pacientes que estn eutiroideos el primer ao, aproximadamente el 0,5-1 % se vuelven hipotiroideos cada ao21. Hipotiroidismo tras tratamiento con Iodo 131 (I-131): la mayora de los pacientes desarrolla un hipotiroidismo el primer ao. Entre los eutiroideos, la incidencia anual de hipotiroidismo es del 0,5-2%21. Hipotiroidismo tras radiacin externa del cuello: el efecto es dosis dependiente y la instauracin gradual. Todos estos casos se presentan sin bocio. c. Hipotiroidismo yodo inducido Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo: El defecto de yodo es la causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo.El exceso de yodo tambin puede producir hipotiroidismo por inhibicin de la organificacin y la sntesis de T3 y T4 (efecto Wolff-Chaikoff). Esto es ms frecuente en pacientes con patologa tiroidea previa: enfermedad de Graves eutiroidea, neonatos, tiroiditis autoinmune, tratamiento con I131, etc. d. Hipotiroidismo provocado por frmacos Son muchos los frmacos que pueden interferir con la produccin de hormonas tiroideas; pueden actuar a cualquier nivel de la sntesis (tiamazol o metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio), interferir con su absorcin (colestiramina, sales de hierro) aumentar su metabolismo (carbamacepina, rifampicina, fenobarbital). Todos pueden producir hipotiroidismo y bocio. Amiodarona: hasta un 32% de los pacientes que toman de forma continua amiodarona en zonas con ingesta normal de yodo presentarn hipotiroidismo. De forma general, cuando existe alteracin tiroidea, la medida adoptada es la interrupcin del tratamiento con amiodarona y la sustitucin por otro antiarrtmico. Cuando esto no es posible por diversas causas o en determinadas situaciones, se trata al paciente con hormona tiroidea.

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Litio: entre un 10 y un 33% de los pacientes en tratamiento con litio, desarrollarn altas cifras de anticuerpos antitiroideos y pueden desarrollar un hipotiroidismo subclnico o clnico. Los pacientes con anticuerpos antitiroideos previos al tratamiento o con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, tienen una mayor probabilidad de desarrollarlo. El litio se concentra a nivel del tiroides y, al igual que el yodo, inhibe la sntesis de hormonas en la glndula. Durante los primeros meses de tratamiento, la TSH est aumentada y las hormonas tiroideas disminuidas. Despus, la TSH se puede normalizar. El tratamiento con litio puede provocar bocio con o sin hipotiroidismo, a partir de los 5 meses de inicio de tratamiento. Interfern alfa e interleukina-2: aproximadamente el 15% de los pacientes en tratamiento con interfern pueden desarrollar un hipertiroidismo o un hipotiroidismo. La presencia previa de anticuerpos antitiroideos predispone a ello, as como el gnero femenino y la raza asitica25. El desarrollo de hipotiroidismo es ms comn (40-50%) que de hipertiroidismo (10-30%). La funcin tiroidea se recupera tras suspender el tratamiento. Antes de iniciar un tratamiento con estos frmacos debera hacerse un estudio hormonal tiroideo y una determinacin de anticuerpos antitiroideos. La funcin tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras se utilicen estos frmacos. e. Hipotiroidismo congnito El hipotiroidismo congnito describe a un recin nacido que presenta disminucin o, muy rara vez, ausencia de la produccin de la hormona tiroidea. El hipotiroidismo en el recin nacido puede ser consecuencia de la ausencia o falta de desarrollo de la glndula tiroides, la falta de estimulacin de la tiroides por la pituitaria y/o de la sntesis defectuosa o anormal de las hormonas tiroideas. El desarrollo incompleto del tiroides es el defecto ms comn y con una incidencia de 1 caso por cada 3.000 nacimientos, y afecta dos veces ms a las nias que a los nios. Los bebs de madres que toman medicamentos antitiroideos deben ser observados cuidadosamente desde el momento del nacimiento para detectar cualquier evidencia de hipotiroidismo transitorio (breve) inducido por medicamentos.

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Sntomas y signos del hipotiroidismo congnito:

Exmenes Niveles sricos de T4. Nivel de TSH srico. Nivel de TBG srico. Gammagrafa del tiroides (con tecnecio). Es imperativo un diagnstico temprano. Los recin nacidos que son diagnosticados y tratados durante el primer mes, o mes y medio de vida, suelen desarrollar un nivel de crecimiento y de inteligencia normales. Sin embargo, durante los primeros meses de vida de un beb, se produce el desarrollo crtico del sistema nervioso. La ausencia de las hormonas tiroideas puede causar daos irreversibles en el sistema nervioso con un retraso mental marcado. B.1. Hipotiroidismo central a. Dficit de TSH Adenoma hipofisario. Dficit aislado de TSH. Necrosis hipofisaria posparto. Traumatismos e hipofisitis. b. Dficit de TRH Alteracin hipotalmica (tumor). Alteracin sistema porta hipotlamo-hipfisis.

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Diagnstico de hipotiroidismo La determinacin ms til de forma aislada es la concentracin srica de TSH, que se encuentra elevada de forma invariable en todas las formas de hipotiroidismo primario y puede estar normal o disminuida en el hipotiroidismo hipofisario e hipotalmico. La concentracin de T3 srica es menos especfica que la T4 para confirmar el diagnstico, ya que se afecta en casos de enfermedades sistmicas en pacientes eutiroideos. La T4 total tampoco es determinante para establecer un diagnstico, puesto que su concentracin puede variar en determinadas situaciones. Se ha de considerar la concentracin srica de T4 libre. Otros datos bioqumicos del hipotiroidismo son: hipercolesterolemia, aumento de LDH (lactato deshidrogenasa), CPK (creatinfosfocinasa) y AST (aspartato transaminasa). Tambin son hallazgos frecuentes: alteraciones ECG (electrocardiograma), anemia perniciosa y aclorhidria. En los hipotiroidismos centrales se asocian otros dficit hormonales: adrenal, FSH (hormona folculo-estimulante), LH (hormona luteinizante) y GH (hormona del crecimiento). En resumen: Hipotiroidismo primario: TSH elevada; T4 libre baja. Hipotiroidismo central: T4 libre baja; TSH normal o baja. En ocasiones puede estar ligeramente elevado debido a TSH biolgicamente inactivas. Puede asociar a otro dficit hormonal. Cuando existe un hipotiroidismo secundario o terciario debe realizarse una RMN (resonancia magntico-nuclear) cerebral, a fin de confirmar el diagnstico etiolgico (necrosis hipofisaria, tumor, etc.). Tratamiento del hipotiroidismo En la mayora de los pacientes, el hipotiroidismo es una situacin permanente y precisa de un tratamiento de por vida. El objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo. Si no se trata, se asocia a una alta tasa de mortalidad y morbilidad. El tratamiento de eleccin es la levotiroxina. En los pacientes ancianos, con patologa cardiovascular o con hipotiroidismo de larga evolucin, se debe iniciar el tratamiento con dosis inferiores y aumentarla progresivamente cada 4-6 semanas hasta alcanzar la adecuada. Esto se debe al riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar arritmias patologa isqumica cardiaca. Si se sospecha la existencia de un hipotiroidismo central en casos de patologa poliglandular autoinmune (Addison, diabetes, hipotiroidismo) es necesario suplementar primero el eje adrenal, ya que si se inicia el tratamiento tiroideo se puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda. UNC 16

Medicina Humana CRETINISMO

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El cretinismo es una forma de deficiencia congnita (autosmica recesiva) de la glndula tiroidea, lo que provoca un retardo en el crecimiento fsico y mental. El cretinismo surge de una deficiencia de la glndula tiroidea que es la que regula las hormonas tiroideas. stas tienen efectos permisivos sobre el crecimiento de los tejidos musculares y neurolgicos. Una persona afectada por cretinismo sufre graves retardos fsicos y mentales. En algunas ocasiones el sujeto podr tener la estatura fsica de un nio, cuando en realidad la persona es mucho mayor. Otros sntomas pueden incluir pronunciacin bastante defectuosa, un abdomen protuberante y piel cerosa. El cretinismo se puede presentar de varias maneras. Si una persona nace sin la glndula tiroidea tambin lo padecer. Asimismo, se puede desarrollar por una deficiencia de yodo. Por esta razn, el cretinismo ha sido histricamente ms comn en las zonas donde el suelo posee poco yodo. Si es tratado con prontitud con hormonas tiroideas y con la adicin de yodo a la dieta, se pueden apreciar progresos significativos (Altura y Desarrollo Mental). Es necesario aclarar que en toda clase de cretinismo el retraso mental grave y el enanismo son irreversibles aun con tratamiento por mas oportuno que este sea, por eso es tan importante la pronta deteccion del hipotiroidismo por medio del tamiz neonatal para evitar estos daos y que la persona pueda llevar una vida absolutamente normal, hay que evitar el cretinismo en el nio aunque en ciertos casos es inevitable Sntomas. Ya que los niveles de hormona tiroidea en sangre disminuyen, los procesos metablicos se ralentizan afectando tanto el cuerpo como la mente. Los sntomas pueden ser leves o severos. Los ms frecuentes son: cansancio, depresin, intolerancia al fro, piel seca, uas quebradizas, cada de cabello, trastornos de la memoria, estreimiento, retencin de lquido, irregularidad menstrual, dolor muscular, aumento de peso no intencional. El hipotiroidismo se puede presentar a cualquier edad, pero es ms frecuente en mujeres mayores de 40 aos de edad. Se estima que en ese grupo, el 10% de las mujeres sufren hipotiroidismo, y luego de los 60 aos de edad, la incidencia se aumenta en forma ms importante a un 20%.

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En personas ms jvenes, como en nios, el hipotiroidismo es poco frecuente. Especial importancia tiene la deteccin de la enfermedad en nios recin nacidos. En ellos, aproximadamente a la semana de edad, se realiza la toma de la prueba de tamizaje o prueba de taln. En esa prueba, se toman unas cuantas gotas de sangre del taln del nio, para efectuar varios anlisis que pretenden detectar tempranamente algunas enfermedades metablicas, y el hipotiroidismo neonatal. En ste ltimo caso, el nio nace sin su glndula tiroides y por lo tanto desarrolla una carencia hormona tiroidea que si no es detectada y tratada de inmediato, puede conducir al desarrollo del cretinismo, condicin caracterizada por retardo mental severo, sordera, falta de crecimiento, etc. Si la persona desarrolla el hipotiroidismo en su infancia, puede presentar falla de crecimiento (baja estatura), desarrollo sexual puberal temprano o tardo, bocio, cansancio, mal rendimiento escolar, etc. Fundamental es medir la funcin tiroidea antes o durante el embarazo. El hipotirodismo materno puede producir aborto (aproximadamente 6% de todos los abortos son provocados por hipotiroidismo materno no tratado) o incluso problemas de aprendizaje en los nios nacidos de mujeres hipotiroideas no tratadas. Las manifestaciones del hipotiroidismo pueden ser ms fcilmente confundidas en personas adultas mayores. En esos casos, muchos sntomas (como el cansancio, los problemas de memoria) pueden ser confundidos con efectos de la edad, enfermedad psiquitrica o demencia. Por lo tanto, debe realizarse pruebas de funcin tiroidea, de rutina y peridicamente, en mujeres mayores. Diagnstico En los casos ms frecuentes (hipotiroidismo primario), el diagnstico se logra mediante la determinacin en sangre del TSH. Esa hormona va a encontrarse elevada, confirmando el diagnstico. Los niveles de hormonas tiroideas, T3 y T4, no son tiles en etapas iniciales de la enfermedad, ya que pueden encontrarse normales. Tambin, algunas enfermedades, medicamentos o condiciones no tiroideas pueden alterar en forma falsa esas pruebas. Por lo tanto, en la mayora de los casos, se recomienda cuantificar nicamente la hormona TSH y si se requiere cuantificar las hormonas T3 y T4, se debe cuantificar la forma libre (T3 libre y T4 libre) de las mismas, para evitar las alteraciones que se producen en los niveles totales de las hormonas. Tratamiento. El propsito del tratamiento es reponer la deficiencia de la hormona tiroidea. Para el tratamiento del hipotiroidismo se utiliza la hormona tiroidea en pastillas. La UNC 18

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persona debe tomarla en forma permanente, pero es importante verificar la dosis al menos dos veces al ao, mediante la determinacin en sangre de los niveles hormonales tiroideos, incluyendo el TSH. Hay casos muy raros de hipotiroidismo transitorio. En muchos pases, la levotiroxina sdica (principal medicamento para tratamiento del hipotiroidismo) se presenta en tabletas de diversas dosificaciones (en total existen 12 diferentes presentaciones segn la dosis). La dosificacin vara de paciente a paciente, y puede ir desde dosis tan bajas como 25 microgramos al da, hasta dosis tan elevadas como 300 microgramos al da, en casos resistentes. No obstante, en la mayora de los casos, las dosis de 50 microgramos a 150 microgramos al da, pueden ser suficientes. Es conveniente utilizar la dosis ms exacta posible, para evitar partir tabletas. Al partirlas, la dosis vara segn como se parta la tableta. Ello lleva a niveles hormonales fluctuantes, que pueden dar sntomas molestos. BOCIO. El bocio es el aumento de tamao de la glndula tiroides.Usualmente ocasionado por una ingesta demasiado baja de yodo en la dieta. En funcin de las caractersticas morfolgicas y la funcin del bocio, este se puede clasificar en varios tipos: Difuso: aumento de la glndula a expensas de un aumento global y regular. Nodular: aumento focal del tamao tiroideo dando lugar al desarrollo de ndulos. En funcin de si produce ms o menos hormonas tiroideas de las necesarias para el correcto funcionamiento de los rganos y sistemas del cuerpo, el bocio puede ser: Normofuncionante: el bocio tiene una produccin normal de hormonas. Hiperfuncionante: tiene una produccin aumentada de hormonas. Hipofuncionante: tiene una produccin disminuida de hormonas. Sntomas Los sntomas varan en funcin del tamao del bocio y de si este es hiperfuncionante, normofuncionante o hipofuncionante. No obstante, a veces lo nico que se manifiesta es la aparicin de un bulto en la regin anterior del cuello, sin que la persona que lo padece tenga ningn otro sntoma.

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Si el bocio es muy grande causa compresin de estructuras vecinas como la trquea, el esfago o el nervio recurrente, lo que producir dificultad respiratoria, dificultad para la deglucin y alteracin en la voz. Adems, el paciente presentar los sntomas de hipertiroidismo o de hipotiroidismo, en funcin del grado de funcionamiento del bocio. Enfermedades por aparatos. Endocrinologa y nutricin. Trastornos del tiroides y paratiroides. Bocio Diagnstico El mejor mtodo es la realizacin de una ecografa cervical, que nos permitir conocer la morfologa del bocio, y adems nos permitir realizar una posible puncin del mismo para descartar malignidad. La determinacin en un anlisis sanguneo de las hormonas del tiroides nos permite conocer si el bocio produce una hiperfuncin o hipofuncin de la glndula. Tratamiento El tratamiento del bocio es diferente en los distintos pacientes dependiendo de su etiologa. Los bocios difusos y pequeos, o con pocos ndulos, y que son normofuncionantes no son necesarios tratarlos; tan slo requieren una vigilancia peridica. Las dosis pequeas de yodo pueden ayudar cuando el bocio se debe a una deficiencia de ste. Cuando el bocio produce hipotiroidismo, se debe administrar tiroxina. Y si causa hipertiroidismo, ha de tratarse con medicamentos antitiroideos, o yodo radiactivo o ciruga, segn cada uno de los casos. En los casos de un bocio grande que no responde al manejo mdico, o que produce compresin de la va respiratoria o digestiva, se indicar la extirpacin parcial de la glndula tiroidea.

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BIBLIOGRAFA
Brandan, Nora C. Hormonas Tiroideas Universidad Nacional Del NoresteFacultad De Medicina-Ctedra De Bioqumica. 2010. Garciaj. E; Ocana A. A; Torres A. A; Gua de Seguimiento Farmacoteraputico en Hipotiroidismo e Hipertiroidismo. Espai Grfic Anagrafic, S.L. Madrid 2008.

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