DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR Dra.

Carmen Tinajero Dentro de los trastornos psicopatolgicos del anciano, los ms frecuentes son los trastornos emocionales: ansiedad y depresin. En este trabajo solo se mencionara a la depresin encontrndose como un trastorno que ocupa el primer lugar en cuanto a frecuencia dentro de las enfermedades que aquejan preferentemente a los ancianos. Debemos tener una constante estado de alerta que permita su deteccin, para poder abordarla con los tratamientos que disponemos. Como muchas otras enfermedades, la depresin en el anciano tiene caractersticas especiales y una de las principales es la tendencia que tienen a negar o a quitar importancia a su tristeza. A veces los ancianos con depresin, en lugar de manifestar que estn tristes, se retraen o se aslan o se vuelven ms irritables. Es decir, la persona anciana puede no quejarse de que est mal o triste, y que slo observndola nos demos cuenta de que puede estar deprimida. Tampoco es raro que junto a la tristeza la persona anciana deprimida note una sensacin de inutilidad y baja autoestima, por lo que piensan que no merece la pena pedir ayuda, o que el mdico y la familia pueden emplear su tiempo en cosas mejores. Puede ocurrir tambin que sean los propios familiares o incluso el mdico los que achaquen los sntomas de la depresin al propio envejecimiento, lo cual tambin impide hacer el diagnstico y por tanto tratar la enfermedad. El trmino depresin es un trmino con el que nos podemos estar refiriendo a tres realidades distintas: a un sntoma anmico, a un sndrome (conjunto de sntomas covariantes) o a una categora diagnstica o cuadro clnico (ya que adems de la presencia de un sndrome, exige la congruencia de otras condiciones etiolgicas, clnicas y evolutivas). Durante la vejez ocurren una serie de factores que favorecen la aparicin de este trastorno. Entre ellos se encuentran: Prdida de salud la cual es propia de la edad y en donde en muchas ocasiones sta prdida de salud condiciona deterioro funcional con tendencia a la dependencia fsica y prdida de autonoma. Presencia de enfermedades crnicas, prdidas de familiares, amigos y seres queridos que en ocasiones se acompaan de duelo patolgico. Disminuye la capacidad econmica. Prdida de roles en el seno de la familia con la salida de los hijos y un papel menor del abuelo dentro de la misma. Cambios con la llegada de la jubilacin, que condiciona un cambio brusco en la actividad y relaciones sociales. Factores biolgicos, aunque no son suficientes para la depresin. Entre ellos se encuentran los cambios en la estructura cerebral, neurotransmisin, sistemas hormonales. Menor soporte social del anciano deprimido. Posibles efectos de la depresin sobre el sistema inmunitario Prdida de motivacin para el autocuidado. La prevalencia de las alteraciones depresivas (depresin en el pasado, depresin en la actualidad, distimia y 1

alteraciones depresivas subclnicas) entre pacientes no demenciados, de edades entre 65 y 100 aos. Se estim en 4.4% en mujeres y en 2.7% en hombres. Entre los sujetos con probable depresin mayor, 35.7% estaban tomando un antidepresivo y el 27.4% tomaban hipnticos. Se ha estimado que la prevalencia de depresin durante toda la vida es de 20.4% en hombres y 9.6% en mujeres. Siendo una frecuencia muy alta. Calculndose que hasta un 30% en los mayores de 65 aos padece alguna de las diversas formas de depresin. Se ha observado que la depresin severa o depresin mayor es menos frecuente en el anciano que en el adulto joven. Afectara al 1-2% de los mayores de 65 aos y supondra un cuarto de todas las depresiones mayores. La presencia de depresiones menores o depresiones subclnicas se calcula en un 15%-20% de las personas mayores y la depresin mayor en ancianos hospitalizados con enfermedad aguda llega al 10%. Se ha observado diversos factores que pudiese propiciar depresin en el anciano: Factores predisponentes. Estructura de la personalidad. v Dependientes v Pasivos-agresivos v Obsesivos. Factores contribuyentes. v Socioeconmicas. v Dinmica familiar. v Grado escolaridad Actividades laborales y de recreacin. v Pertenencia a un grupo tnico especfico. v Formas de violencia. v Jubilacin. v Comorbilidad orgnica y mental. Factores precipitantes. v Crisis propias de la edad. v Abandono. v Sentimientos de desesperanza. v Aislamiento. v Violencia. v Muertes de familiares y allegados. v Prdidas econmicas. v Agudizacin de los sntomas de enfermedades crnicas o cronificacin de enfermedades. v Discapacidades y disfuncionabilidad. v Dependencia. La depresin senil tiene una serie de rasgos diferenciadores: Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales. La tristeza y el bajo estado de nimo pueden manifestarse en el anciano como apata y retraccin y pueden ser predominantes quejas somticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos sntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondracos con temores y preocupaciones excesivas. Algunos otros sntomas propios de la depresin pueden ser la prdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparicin de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicticos. Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresin puede ser un sntoma ms de dicha enfermedad. En este caso la depresin en s no es la enfermedad principal sino un sntoma acompaante. Son las llamadas depresiones somatgenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el ictus o Accidente Cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del 2

metabolismo o algunos tipos de cncer. Las depresiones del anciano se clasifican en: v De inicio precoz: antes de los 60 aos. v De inicio tardo: despus de los 60 aos. v Reactivas a un acontecimiento biogrfico intenso. v Depresiones vasculares. A su vez las depresiones de inicio tardo se caracterizan por: v Menor frecuencia de antecedentes familiares. v Ms antecedentes familiares de demencia. v Mayor frecuencia de ideas delirantes. v Mayor deterioro de las actividades de la vida diaria. v Presencia de deterioro cognitivo concomitante a la sintomatologa depresiva. v Menos trastornos de la personalidad. v Mayor numero de sntomas residuales. v Mayor gravedad de las manifestaciones de vasculares subcorticales. Los sntomas corporales o somticos ms frecuentes son las alteraciones del sueo con insomnio y menos veces hipersomnia; cansancio o falta de energa. Pueden existir otras muchas quejas somticas: gastrointestinales, vrtigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresin del anciano. Tambin existen sntomas afectivos consistentes en una alteracin del humor entendido como alteracin del estado de nimo conocido como nimo depresivo o tristeza vital. Hay afectacin en la prdida de inters por las cosas as como a la capacidad para disfrutar. Constituyen el ncleo central de la depresin y se acompaan de una disminucin de la vitalidad con alteracin de la actividad laboral y social del individuo. En esta esfera pueden existir otros sntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio. A pesar de todo lo anterior el envejecimiento no es sinnimo de depresin. Es decir, ni todos los ancianos estn deprimidos ni los sntomas de una depresin cuando aparecen en una anciano, son normales para su edad. La presencia de este trastorno no slo es fuente de sufrimiento individual sino que tambin afecta su calidad de vida. Por el mismo motivo los ancianos consumen en ocasiones frmacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparicin de depresin das o semanas despus de su uso. Entre estos estn medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc. En la depresin grave del anciano es ms frecuente el suicidio que en los jvenes. En ocasiones la depresin se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de prdida de memoria que obliga a los clnicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia. Siendo la Enfermedad de Alzheimer, que es la demencia ms frecuente, puede acompaarse en fases iniciales e intermedias de sntomas depresivos (30%) e incluso completar una depresin que disminuye an mas su rendimiento cognitivo. El problema para entender estas dos situaciones se complica an ms si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresin en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con mas frecuencia una Demencia. Otra de las caractersticas especiales de la depresin del anciano, y que tambin dificulta su reconocimiento es que se presente de una manera atpica. Entre las ms frecuentes son la hipocondra, el alcoholismo, el dolor y la demencia asociada a depresin: La hipocondra es a veces una forma de depresin atpica. El paciente se encuentra sumamente preocupado por su estado fsico, y con miedo por poder tener una enfermedad grave. 3

 El alcoholismo puede darnos la pista para encontrar una depresin. No es raro que un anciano empieza a beber despus de la prdida de algn ser querido. El dolor puede ser a veces el nico sntoma de presentacin de la depresin en el anciano. Suelen ser dolores raros, para los que no se encuentra otra causa, y que mejoran con el tratamiento antidepresivo. El sndrome de demencia asociada a depresin es una forma de presentacin caracterstica de los ancianos. Como se ha comentado, algunos sntomas de la depresin afectan al pensamiento. Entre ellos estn la dificultad de concentracin, la prdida de memoria u otros sntomas, que pueden hacer que una depresin se confunda con una demencia. No todos los ancianos deprimidos presentan problemas de memoria. Otro aspecto particular de la depresin en las personas mayores es que suele aparecer junto a otras enfermedades mdicas. Una de las enfermedades que ms se asocia a depresin es el ictus cerebral tambin llamado accidente cerebrovascular, que es lo que normalmente se conoce como trombosis o embolia cerebral. Otro aspecto que debemos de tener en cuenta en la depresin de los ancianos es el riesgo de suicidio, que si bien existe en las depresiones a cualquier otra edad, y en otras enfermedades mentales, es mayor en las personas de ms de 65 aos. Los dos factores que se relacionan ms con el suicidio en los ancianos son las enfermedades fsicas y la prdida de seres queridos, en general son ms frecuentes en los varones y viudos. La persona puede manifestar su depresin o por el contrario puede ocultarlo. Debemos sospechar que algn familiar o amigo sufre un estado depresivo no solo si as lo refiere, sino tambin por ciertos gestos y comportamientos caractersticos: est menos comunicativo que antes, se muestra fcilmente irritable, deja de hacer actividades habituales, llora ante cualquier insinuacin o descuida su aspecto fsico. Para l diagnostico hay distintos grados de sintomatologa, y no todo episodio de tristeza debe considerarse una depresin. Se considera este diagnstico cuando la persona presente tristeza o prdida de ilusin por las cosas (deja de hacer actividades habituales o las hace con gran esfuerzo) y esta situacin se prolongue durante, al menos, dos semanas. Es caracterstico que el paciente deprimido relate una intensa apata, abulia y desinters por las actividades cotidianas. As actos como pasear, comprar o realizar tareas domsticas cotidianas se convierten en situaciones displacenteras y problemticas. El ritmo del sueo se altera por un insomnio de despertar, de forma que el paciente despierta de madrugada y le es imposible conciliar de nuevo el sueo. Aparecen quejas por la dificultad para concentrarse y recordar las cosas, de forma que seguir una conversacin, ver la televisin o leer un texto exige grandes esfuerzos. Otros sntomas, como el llanto fcil, la apetencia por el aislamiento social, la desesperanza, el pesimismo, la preocupacin continua, las ideas de culpa, as como una larga lista de molestias fsicas (cansancio, fatigabilidad, dolores, molestias digestivas, disfuncin sexual, etc.), completan el peculiar calvario de estos pacientes. A todo ello se une la incomprensin, cuando no la crtica de familiares y amigos, para configurar una experiencia de sufrimiento inigualable. En cuanto al tratamiento existe el psicolgico y el farmacolgico: Para el cumplimiento del tratamiento psicoteraputico se ha planteado la gran utilidad de diferentes formas de psicoterapias aplicables al trastorno analizado. Existen estudios que sugieren que varias formas de psicoterapia son efectivas en el tratamiento de la depresin en la tercera edad que incluyen: v Terapia cognitivo-conductual. v Psicoterapia interpersonal v Terapia del problem-solving v Psicoterapia psicodinmica breve. 4

v Terapia reminiscente, una intervencin desarrollada especficamente para pacientes de la tercera edad con la premisa que la reflexin sobre experiencias de vida positivas y negativas que posibiliten la reduccin individual de sentimientos de desesperacin y depresin.

Revista Mdica Electrnica 2007;29 (5) HOSPITAL PSIQUITRICO DOCENTE PROVINCIAL ANTONIO GUITERAS HOLMES. MATANZAS Depresin en el adulto mayor Depression in the older adult. AUTORA: Dra. Olivia Martnez Hernndez. Especialista de II Grado en Psiquiatra. Profesora Instructora. Investigadora Agregado.Hospital Psiquitrico Docente Provincial Antonio Guiteras Holmes.Matanzas E-mail: olivia.martinez@yumuri.mtz.sld.cu RESUMEN Se realiz una revisin de la depresin en el adulto mayor con el objetivo de exponer aspectos importantes relacionados con el diagnstico, evolucin, pronstico y tratamiento para contribuir a una comprensin ms amplia de este desorden mental en la poblacin anciana, teniendo en cuenta el constante crecimiento de esta poblacin y presentndose la depresin como una entidad de relevante importancia por ser uno de los ms frecuentes trastornos mentales a esta edad. TRASTORNO DEPRESIVO/diagnstico TRASTORNO DEPRESIVO/etiologa TRASTORNO DEPRESIVO/quimioterapia SALUD DEL ANCIANO CALIDAD DE VIDA HUMANO ANCIANO INTRODUCCIN Los avances tecnolgicos y cientficos han permitido que hoy gran parte de la vida de una persona transcurra como adulto mayor. Dado el progresivo envejecimiento de la poblacin es fundamental comprender mejor cmo se manifiesta la depresin en el anciano. La depresin es uno de los sndromes psiquitricos ms frecuentes y probablemente el segundo trastorno que ms discapacidad produce en la poblacin anciana, y es de particular inters en este grupo de pacientes por su frecuencia, etiologa, expresin clnica, relacin con otras enfermedades, tratamientos no siempre exitosos y deterioro de la calidad de vida. Los cambios biolgicos, psicolgicos, econmicos y sociales que se observan en el proceso de envejecimiento, asociado a las numerosas enfermedades que aparecen en esta etapa de la vida, conllevan a pensar que en los ancianos existen una serie de factores que favorecen la aparicin de una depresin. Segn datos de la OMS el 25 % de las personas mayores de 65 aos padecen algn tipo de trastorno psiquitrico, siendo el ms frecuente la depresin, hasta los 75 aos. (1) Las estimaciones de la prevalencia de depresin mayor en las personas de edad avanzada son del 2-4 % en las 5

muestras comunitarias, del 12 % en los pacientes hospitalizados por enfermedad mdica y del 16 % en los pacientes geritricos con tratamientos crnicos. (2,3) Cuando un anciano se deprime, a veces su depresin se considera un aspecto normal de la vejez, pero es un error pensar as. Por el contrario, la mayora de las personas de edad se sienten satisfechas con sus vidas y no estn predispuestas psicolgicamente a la depresin. Si la depresin en el anciano no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Un reciente estudio confirma que la depresin en los ancianos que viven en residencias y clnicas es un fenmeno habitual que a menudo pasa inadvertido, o es diagnosticado sin que se prescriban los frmacos necesarios para su tratamiento. Incluso entre los pocos que son tratados, a menudo se dan dosis menores de las necesarias para producir respuesta en el paciente o los medicamentos no son los ms adecuados.(4) Existe un fenmeno especfico con la depresin en la tercera edad y es que al no ser diagnosticada y tratada aumenta la morbilidad, la demanda de salud, el costo y el servicio social de la comunidad. (5) DIAGNSTICO Al igual que con otros sndromes psiquitricos geritricos, las claves para efectuar el diagnstico de depresin en la vejez son la historia del paciente y la historia colateral que aporta un miembro de la familia. La depresin puede desarrollarse por primera vez en la tercera edad o ser una recurrencia de un trastorno afectivo previo. Suele ser menos evidente y franca que en otras etapas de la vida. Puede presentarse clnicamente como en la edad media de la vida y cumplir los Criterios del Trastorno Depresivo Mayor (6) que a continuacin se exponen: A) Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de stos debe de ser estado de nimo deprimido o prdida de inters o la capacidad para el placer: 1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o en casi todas las actividades. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (5 % del peso total en un mes). Insomnio o hipersomnia casi cada da. Agitacin o enlentecimiento psicomotor. Fatiga o prdida de energa. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin. 2. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. B) Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ejemplo una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (ejemplo hipotiroidismo). E) Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (ejemplo, despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. En los pacientes de edad avanzada, si se cumplen los criterios diagnsticos de episodio depresivo, es extremadamente importante especificar si ste tiene algn subtipo diagnstico, como por ejemplo atpico, melanclico o depresin 6

delirante. El subtipo de depresin tiene implicaciones para el tratamiento farmacolgico, ya que se ha encontrado que algunas formas de tratamiento son ms efectivas en ciertos tipos que en otros y sugiere que instrumentos de evaluacin pueden ser ms tiles. Unos ejemplos podran ser:(7) 1) En la depresin melanclica se utilizan la escala de evaluacin de Hamilton (HAMD) y la escala de la depresin de Montgomery y Asberg (MADRS). 2) En la depresin delirante ninguna escala puede proporcionar una medida adecuada de la gravedad. 3) En las depresiones no melanclicas se utilizan las escalas autoaplicadas como la de Beck o la de Zung. 4) En pacientes con trastorno distmico la escala de Cornell puede ser la medida apropiada. 5) En los pacientes deprimidos de edad avanzada, debera evaluarse siempre el deterioro cognitivo. Los mtodos de evaluacin ms utilizados aqu son el Mini Mental Status Exam (MMSE) o Mini Examen del Estado Mental. Cuando indica algn deterioro puede ser complementada con otros tests Factores de enmascaramiento de la depresin en el paciente anciano 1. Muchos tienen dificultad para reconocer que estn deprimidos y quejarse. No es infrecuente que los sntomas centrales de la depresin, como la prdida de inters, la astenia, la prdida de energa, la disminucin del apetito, las alteraciones del sueo, el enlentecimiento psicomotor o los problemas de concentracin sean atribuidos errneamente al envejecimiento. El humor depresivo pasa desapercibido, en ocasiones, por el aplanamiento afectivo de algunos ancianos, que se interpreta como serenidad. La mayor parte de los ancianos se presentan con problemas de ndole orgnica, trastornos de la memoria y concentracin y falta de impulso vital, distrayendo la atencin del mdico sobre la depresin y dirigindola hacia sndromes cerebrales orgnicos y afecciones somticas. La ansiedad puede enmascarar un cuadro depresivo y conducir a la prescripcin aislada de ansiolticos con el riesgo de cronificar el trastorno y desarrollar dependencia. Ms de dos tercios de los casos presentan quejas somticas predominantes y hasta en el 30 % la somatizacin es el sntoma inicial de la enfermedad. Se quejan de problemas de memoria, gastrointestinales, malestar general, dolores osteomusculares, junto a una negacin de los sentimientos de depresin y una ausencia de tristeza. La sintomatologa hipocondraca es frecuente. Son quejas cardiovasculares, urinarias y gastrointestinales. A menudo se da la presencia concomitante de una enfermedad somtica, que dificulta an ms. Casi un tercio de los ancianos con una enfermedad fsica sufre asimismo depresin. 2. La sintomatologa delirante no es rara en el anciano deprimido, por lo que se corre el riesgo de tratarle slo con neurolpticos. Es frecuente encontrar ideas de persecucin, de celos o de perjuicio. Los rasgos diferenciales de la depresin del anciano son: (8) 1. Los episodios depresivos tienden a ser ms prolongados y resistentes al tratamiento. Mayor frecuencia de agitacin y ansiedad por inhibicin. Ms irritabilidad. Mayor prdida de apetito. Elementos paranoides ms habituales. Presentansomatizaciones e hipocondra. Ms formas enmascaradas y menor tristeza como tal. Mayor riesgo de suicidio. Ms constipacin y ms tendencia a la letargia. Menos variaciones diurnas del humor. Insomnio intenso. 7

Disminucin de los rendimientos cognoscitivos. Prdida de peso. 2. Mayor riesgo de cronicidad. La depresin como subsndrome en el anciano. Mientras recientes estudios reportan un 1 % a 2 % de prevalencia de la depresin mayor, y un 2 % de distimia entre los ancianos de la comunidad, una frecuencia mucho mayor se ha visto con el subsindrome depresivo (13 % a 27 %). El subsndrome depresivo se refiere a sntomas de depresin que estn asociados a un aumento del riesgo de depresin mayor, discapacidad fsica, enfermedades mdicas y alto uso de los servicios de salud. Estos sntomas no alcanzan a cumplir los criterios diagnsticos del DSM IV para la depresin mayor o la distimia. En pacientes geritricos con enfermedades mdicas e institucionalizados la prevalencia de tales sntomas es de aproximadamente un 50 %. El curso del subsndrome es variable, pero en el contexto de severa discapacidad fsica, por ej. por accidente cerebrovascular, los sntomas de depresin pueden extenderse por largos perodos. Tpicamente los sntomas de depresin de los ms ancianos no son encontrados por los que proveen los cuidados. Los mdicos han comenzado a identificar y tratar el subsndrome depresivo a partir de reconocer el innecesario sufrimiento humano. (9) Factores de riesgo relacionados con la depresin Los factores de riesgo para la depresin deben ser conocidos por los clnicos, porque puede que exista la posibilidad de intervenir sobre ellos para mejorar o prevenir cuadros que pueden tener un impacto pronstico importante, de modo que la capacidad de intervenir a priori constituye un tema relevante. Recientemente, se ha planteado que cinco variables se asocian claramente a riesgo de depresin en el adulto mayor:

Gnero femenino, que es un factor de riesgo no modificable. Antecedentes de episodios depresivos previos, ya que la recurrencia y la historia natural de la enfermedad depresiva es conocida. El duelo, que es uno de los tres trastornos en los que se puede intervenir. No se puede evitar que ocurra la prdida, pero s se pueden crear instancias de apoyo y soporte para las personas que las sufren. Los trastornos del sueo. Cada vez existen ms alternativas de manejo ambiental y farmacolgico para intervenir sobre este problema. La discapacidad secundaria a prdida de visin o de audicin. Muchas personas no realizan tratamientos para su enfermedad, aunque sea con tcnicas simples, como audfonos o ciruga de cataratas, lo que las lleva a estar ms expuestas a entrar en la cascada de la depresin, enfermedad vascular y muerte.

Otros factores de riesgo son controvertidos, como el menor nivel educacional; el estado de salud pobre, en trminos somticos; la presencia de trastornos cognitivos y la aparicin de una nueva enfermedad mdica. La evidencia al respecto no es concluyente, en ninguno de los dos sentidos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Demencia La relacin entre depresin y demencia es un tema complejo. Adems de poder aparecer conjuntamente, ambas entidades muestran un solapamiento en lo que se refiere a la clnica. Cuando hay coexistencia de sntomas psiquitricos y alteraciones cognoscitivas, saber cul de ellos fue el proceso primario, no es una tarea fcil, siendo alta la posibilidad de error diagnstico. Existen una serie de datos que nos pueden orientar y que aparecen resumidos en la Tabla 1. Tabla No.1 Diferencias entre la Depresin y la Demencia. Caractersticas Depresin Demencia A veces tambin historia de trastorno afectivo 8

Antecedentes Psiquitricos Historia de trastorno afectivo, aunque no siempre

Inicio y progresin de la Rpido y progresin acelerada enfermedad Actitud durante la entrevista Ms irritables y hostiles con negacin a responder Sntomas Mayor disminucin del estado de nimo, ansiedad somtica, despertar precoz y mayor disminucin de la libido. Mayor afectacin de la atencin, velocidad de procesamiento mental, elaboracin espontnea y el anlisis de detalle. Aumento de la latencia de los potenciales auditivos evocados Anomalas generalizadas en el EEG. Menor nmero de receptores para Imipramina y menor fluidez de membrana Alteracin en el 50 %.

Insidioso y progresin lenta. Incontinencia afectiva, y respuesta a las preguntas de forma confabulatoria. Desorientacin temporoespacial y dificultad para vestirse. Mayor prdida de memoria y dificultad de ejecucin de tareas sencillas. Igual a la depresin pero con un aumento menor de los potenciales auditivos evocados. Mayor nmero de receptores y mayor fluidez de membrana. Alteracin en el 10 %.

Neuropsicologa

Neurofisiologa

Neuroqumica

Marcadores plaquetarios

Test de supresin a la dexamatazona Neuroimagen Elevacin del cociente volumen Mayor grado de atrofia ventricular/ grosor masa generalizada. cerebral. Tratamiento antidepresivo Respuesta No hay respuesta. Cuando un paciente cumple los criterios diagnsticos para la depresin, pero tambin tiene un grado de trastorno cognitivo, se puede tener en cuenta el diagnstico de pseudodemencia, aunque actualmente se utiliza el trmino disfuncin cognitiva relacionada con depresin ya que es ms descriptivo (Tabla 2). Tabla No.2 Diferencias entre la pseudodemencia y la demencia. Demencia Los cambios cognitivos ocurren primero Humor lbil Cooperador, pero comete errores en el Mini-mental Afasia presente Puede disfrutar de las cosas Intenta duramente realizar las tareas Infrecuente historia de disfuncin psiquiatrita previa Envejecimiento normal 9 Pseudodemencia Los cambios de humor ocurren primero Humor consistentemente disfrico No cooperador o no intenta hacer el Minimental Afasia ausente No puede disfrutar de las cosas Hace pocos esfuerzos para realizar incluso tareas simples Frecuente historia de disfuncin psiquiatrita previa

Con la edad se produce retraimiento social, inseguridad y temor, cambios en el sueo y en el apetito, pero no interfieren de un modo significativo en la vida social o laboral del paciente. Trastornos de la personalidad Estos tipos de trastornos abarcan formas de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas en el enfermo. Son alteraciones del desarrollo que aparecen en edades tempranas de la vida.Hipocondra y otros trastornos somatomorfos Hay que diferenciar la hipocondra que acompaa a la depresin de la agudizacin de los rasgos hipocondracos ya preexistentes. Ayuda a la diferenciacin la historia previa de molestias y visitas mdicas, y su repercusin en su vida social. Rara vez comienzan despus de los 50 aos de edad Trastornos del sueo El sueo cambia con la edad y se produce una disminucin del nmero de horas y de su calidad. Aunque en la depresin tambin se produce una alteracin de las horas de sueo, existe una rica sintomatologa psquica afectiva y somtica acompaante. Enfermedades somticas Muchas enfermedades somticas se manifiestan con depresin, que se pueden acentuar con los tratamientos depresivgenos que el paciente tiene prescripto. Algunos cuadros depresivos se manifiestan a travs de somatizaciones, sobre todo el dolor. Duelo El duelo no complicado puede manifestarse con sntomas similares a los de la depresin, pero los deprimidos se centran ms en s mismos y en el duelo ms en el objeto perdido. Trastornos de ansiedad La ansiedad es muy frecuente en el anciano, sola o acompaando a trastornos afectivos, psicticos o a enfermedad somtica. La comorbilidad entre depresin mayor y trastornos de ansiedad es aproximadamente del 47,5 %. CURSO CLNICO El curso clnico del trastorno depresivo mayor por definicin se considera recurrente, de tal suerte que independiente de la edad, la depresin se caracteriza por recadas, remisiones y recurrencias (10). Las investigaciones muestran que el curso de la depresin en ancianos vara de un estudio a otro. Algunas investigaciones concluyen que es menos probable la remisin completa de sntomas depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos sntomas residuales, a pesar de la mejora evidente del cuadro global. (11) La depresin en pacientes geritricos tiene implicaciones en el curso de otras enfermedades. La depresin de inicio tardo puede ser predictor de otros trastornos orgnicos; por ejemplo, en un grupo de pacientes un episodio depresivo puede ser la primera manifestacin clnica evidente de un cuadro de demencia. (12) PRONSTICO El pronstico de un episodio depresivo mayor en pacientes ancianos guarda relacin con factores constitucionales y ambientales, y varan de un estudio a otro, (13) pero sin dudas, su pronstico es generalmente bueno en los pacientes diagnosticados que reciben un tratamiento adecuado. (14) Factores predictores de buen pronstico:

Buenas condiciones socioeconmicas

Apoyo emocional Adecuado apoyo social La existencia de un estresor psicosocial como desencadenante del episodio actual Ausencia de condiciones mdicas importantes Cuidadoso seguimiento mdico

Pocos estresores vitales o cambios importantes durante el ltimo ao.

Factores que ensombrecen el pronstico de la depresin geritrica: 10

Presencia de agitacin psicomotora

Pacientes con marcada desesperanza Deterioro cognoscitivo Abandono, soledad Prdida reciente de un ser querido Sntomas ansiosos importantes Presencia de sntomas psicticos Mayor duracin del episodio depresivo al momento del diagnstico Mayor nmero de episodios previos

La depresin de inicio tardo ya que guarda una asociacin importante con los cambios cerebrales

Es importante tener presente que el suicidio en el anciano depresivo aumenta en frecuencia respecto a otras etapas de la vida; se multiplica por dos o tres la tasa general. La proporcin de suicidios consumados es mucho mayor frente a los intentos. Toda tentativa autoltica a esta edad debe ser considerada muy cuidadosamente y valorar incluso el ingreso como medida de proteccin. Existen algunos factores de riesgo identificados, como el sexo masculino, ancianos sin pareja, soledad en sus condiciones de vida, cambios de residencia, intentos previos de autolisis y presencia de enfermedad orgnica de carcter crnico y/o doloroso. TRATAMIENTO La depresin es el trastorno mental geritrico que supone un mayor reto en cuanto a su tratamiento. Tratamiento farmacolgico Los pacientes ancianos se benefician del tratamiento farmacolgico al igual que los adultos de mediana edad. En los pacientes geritricos hay que tener en cuenta los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos caractersticos del envejecimiento que modificarn la respuesta a los frmacos, entre ellos los antidepresivos, de forma que se requieren dosis menores de los mismos para conseguir efectos clnicos equivalentes. Recomendaciones generales 1. Tratar siempre con un antidepresivo los sndromes depresivos, sean del tipo que sean. Utilizar antidepresivos sin efectos anticolinrgicos ni sedantes para no agravar sntomas cognitivos. Limitar al mximo el uso simultneo de benzodiacepinas, porque agravan los sntomas cognitivos, sedan y pueden inducir cuadros confusionales en los muy ancianos. Ajustar dosis con prudencia: iniciar con mitad de dosis del adulto. Tener en cuenta los efectos secundarios, sobre todo el cardiotxico de algunos antidepresivos, especialmente los heterocclicos. Valorar las interferencias con otros frmacos que estn tomando. Tratar el mnimo tiempo posible, pero ajustado a criterios de duracin del tratamiento. Valorar la respuesta a un tratamiento antidepresivo anterior Valorar la respuesta al tratamiento antidepresivo en familiares biolgicos Valoracin de patologa orgnica 11

Responsabilizar a un familiar o cuidador 2. Confeccionar el horario de prescripcin En los ancianos la respuesta teraputica tarda en aparecer ms de las tres semanas habituales de latencia, por lo que conviene esperar hasta seis semanas antes de subir la dosis. La duracin del tratamiento se estima en seis meses tras la remisin de un primer episodio depresivo. Muchos psiquiatras geritricos prefieren iniciar el tratamiento en el anciano con una amina secundaria, como nortriptilina o desipramina. Ambas muestran escasos efectos anticolinrgicos y su eficacia antidepresiva est comprobada. Los frmacos ms utilizados actualmente son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), ya que tienen una buena eficacia y provocan pocos efectos secundarios, de ellos la agitacin y la prdida de peso persistente son los que ms habitualmente limitan su uso. Dosis de inicio de algunos antidepresivos

Nortriptilina 10 mg/da. Fluoxetina 10 mg/da. Paroxetina 10 mg/da. Sertralina 25 mg/da. Fluvoxamina 50 mg/da. Nefazodona 200 mg 2 veces al da Citalopram 10 mg/da. Mirtazapina 15 mg/da Venlafaxina 75 mg/da

Con respecto al tratamiento, el dilema principal est en la eleccin del frmaco adecuado. Debido a las caractersticas de este grupo de poblacin, la aplicacin del tratamiento ser personalizada en funcin de las caractersticas de cada enfermo, ya sean fisiolgicas o patolgicas. Terapia electroconvulsiva Adems de la farmacoterapia, el tratamiento clnico comprende la Terapia Electroconvulsiva (TEC). El anciano que no responde a la medicacin antidepresiva o que presenta efectos secundarios significativos debidos a la medicacin puede ser candidato a TEC. Los candidatos deben padecer un episodio depresivo grave, y suelen responder mejor los que adems presentan sntomas psicticos. Con apoyo mdico adecuado, la TEC constituye un tratamiento seguro y eficaz para los ancianos. Psicoterapia Varios estudios han demostrado la eficacia de las terapias cognitivas y conductuales en el tratamiento ambulatorio del anciano con depresin mayor sin melancola. La terapia cognitiva puede ser coadyuvante de la medicacin en el tratamiento de las depresiones melanclicas graves. La terapia cognitivo-conductual es bien tolerada por el anciano por su duracin limitada y su orientacin educativa, as como por el intercambio activo entre el terapeuta y el paciente. Las terapias eficaces para la depresin del anciano incluyen el trabajo con la familia. A menudo los familiares son los mejores aliados del terapeuta que trata al anciano deprimido. Es necesario informar a las familias sobre los signos de peligro, como el riesgo de suicidio en el anciano gravemente deprimido. Adems, la familia puede proporcionar la estructura para que el anciano deprimido y aislado vuelva a participar en actividades sociales. CRITERIOS DE REMISIN A CONSULTA ESPECIALIZADA 1. Presencia de riesgo suicida. Comorbilidadmental orgnica. Elevada gravedad del cuadro. Depresin atpica. Necesidad de tratamiento psicoteraputico. 2. Mala respuesta a tratamiento. 12

CONCLUSIONES La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes observados en los ancianos. Existe un fenmeno especfico con la depresin en la tercera edad y es que al no ser diagnosticada y tratada aumenta la morbilidad, la demanda de salud, el costo y el servicio social de la comunidad. El reconocimiento temprano de la depresin en los ancianos por parte del mdico de familia permite realizar el tratamiento adecuado oportunamente y de esta manera mejorar la calidad de vida, prevenir el sufrimiento que esta enfermedad genera y mantener niveles ptimos de funcionalidad e independencia de los ancianos.

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