UNIVERSIDAD SAN SEBASTIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGA MDICA

Resonancia Magntica en la deteccin de cambios patolgicos precoces y avanzados en Sndrome de Hombro Doloroso Proyecto de Tesis para optar al Grado de Licenciado en Tecnologa Medica Alumno: Helena Yesenia Abelli Fuentes Profesor Gua: Darwin Octavio Julio Vera SANTIAGO CHILE

2012 NDICE 1. Introduccin.3 2. MarcoTerico6 2.1ResonanciaMagntica.6 2.1.1 Resea Histrica.6 2.1.2 Fenmeno de la Resonancia Magntica.7 2.1.2.1 El Campo Magntico...8 2.1.2.2 Gradientes Magnticos..9 2.1.2.3 Sistemas de Radiofrecuencia...10 Sintetizador de frecuencia10 Envolvente digital de Radiofrecuencia..11 Amplificador de Potencia....11 Antena11 2.1.3 Propiedades fsicas del ncleo de hidrogeno en resonancia

magntico.12 2.1.3.1 Spinning..12 2.1.3.2 Movimiento de Precesin.........14 2.1.3.1 Excitacin Nuclear...16 2.1.3.2 Relajacin Nuclear..17 Tiempo de Relajacin longitudinal T1...18 Tiempo de Relajacin transversal T2....20

ii

2.1.3.3 FID.....21 2.1.4 Factores que intervienen en la formacin de la seal en Resonancia Magntica.22 2.1.4.1 .22 Densidad de protnica (DP)22 Tiempo de Relajacin en T1..23 Tiempo de Relajacin en T2..23 2.1.4.2 Factores Extrnsecos..23 Tiempo de Repeticin (TR)..23 Tiempo de Eco (TE).23 ngulo de Basculacin.....23 Tiempo de inversin..24 2.1.4.3 Otros parmetros en Resonancia magntica...24 NEX o Nmero de Excitaciones o Adquisiciones..24 Seal-Ruido....25 -Intensidad de la seal.25 -Ruido.26 Relacin seal-ruido (S/R)..26 La Resolucin.....27 FOV Field of View o Campo de Visin.27 Matriz28 Factores Intrnsecos..

iii

Slice o Grosor de corte..28

2.1.5 Tipos de Secuencias: Secuencias Clsicas.28 Secuencia Spin Eco.29 Secuencia Turbo Spin-Eco..30 Eco gradiente..30 2.1.6 Espacio K o Espacio de Fourier.32 2.2 Tema de estudio: Resonancia magntica en la deteccin de cambios patolgicos precoces y avanzados en Sndrome de Hombro Doloroso..35 2.2.1 SNDROME DE HOMBRO DOLOROSO..35 2.2.1.2 EPIDEMIOLOGA..37 2.2.1.3 ETIOLOGA.38 2.2.1.4 Causa ms frecuente de este Sndrome.40 PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR..40 2.2.1.5 ANAMNESIS.44 2.3 MTODOS DE IMAGEN.45 2.3.1 Imagen inicial.46 2.3.2 Otras pruebas de imagen..47 2.3.3 Hallazgos de causas ms frecuente de este sndrome en modalidad de imagen.49 2.3.3.1 Pellizcamiento interno o posterosuperior...50

iv

2.3.3.2 Pellizcamiento externo....50 Subcocacoideo o coraco-humeral...50 Subacromial...50 2.3.3.3 Bursitis Subacromio-deltoidea.....55 2.3.3.4 Desgarro del manguito rotador.57 2.3.3.5 Tendinitis Clcica.59 2.3.3.6 Inestabilidad de la articulacin glenohumeral..60 2.4 Exmen fsico e historia clnica...61 2.4.1 El uso de la historia y el examen fsico para diagnosticar el dolor de hombro..64 2.4.2 Pruebas de Diagnstico para diagnosticar el dolor de

hombro.....66 2.4.3 Enfoque bsico para evaluar la rotura completa del manguito rotador...69 2.4.4 Mtodo alternativo frente a una sospecha de desgarro del manguito rotador...70 2.5 PROTOCOLO PARA ARTICACIN GLENOHUMERAL...71 2.5.1 Secuencias empleadas..72 2.5.2 Metodologa.73 2.5.2.1 Programacin de las secuencias en el plano

axial.75

2.5.2.2

Programacin

de

las

secuencias

en

el

plano

coronal

oblicuo...76 2.5.2.3 Programacin de las secuencias en el plano sagital

oblicuo77 3. Principios bsicos de la imagen en Ultrasonografa.79 OBJETIVOS..81 MATERIAL Y MTODO...83 DISCUSIN..93 BIBLIOGRAFA...95 ANEXOS.99

vi

LISTA DE SMBOLOS Y ABREVIATURAS

CM DP ERM FID GRE IRM MR RM RF SE TE TR TSE T1 T2 T2* US

Campo magntico Densidad Protnica Espectroscopia por Resonancia Magntica Cada Libre de la Induccin Eco gradiente Imgenes por Resonancia Magntica Manguito Rotador Resonancia Magntica Radiofrecuencia Espn Eco Tiempo de Eco Tiempo de Repeticin Turbo Espn Eco Tiempo de Relajacin Longitudinal Tiempo de Relajacin Transversal T2 estrella Ultrasonido

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viii

Captulo 1 Introduccin

1. INTRODUCCION:

La articulacin del hombro es la articulacin con mayor capacidad de movimiento en el organismo, por tanto es susceptible de padecer gran cantidad de lesiones, entre ella: Sndrome del Hombro Doloroso. El sndrome de hombro doloroso, constituye uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica mdica a nivel mundial, siendo ms afectados los grupos etarios superiores a los 30 aos, predominando en el sexo masculino. Es un cuadro clnico caracterizado por dolor y limitacin funcional. Las causas del hombro doloroso pueden ser muy diversas, pero las ms frecuentes son las lesiones del manguito rotador en sus diferentes estadios, la tendinitis de la porcin larga del bceps, la bursitis subacromio-subdeltoidea y la rotura parcial o completa del manguito. La radiografa convencional generalmente es el primer estudio a realizar y en ocasiones es suficiente para el diagnstico, pero existen otros mtodos de imagen que resultan muy til en la deteccin de patologas cuando la radiografa convencional no es suficiente para el diagnstico. La patologa tendinosa es la causa ms frecuente de dolor en el hombro, y tanto la ecografa como la resonancia magntica (RM) son herramientas eficaces para evaluarlas.
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La motivacin de este estudio se debe principalmente a la falta de especificidad en ocasiones, en la deteccin de cambios patolgicos precoces en el sndrome de hombro doloroso de los mtodos diagnsticos convencionales puesto que los mtodos avanzados no estn al alcance y conocimientos de todos. Es por eso que en el presente proyecto se pretende dar a conocer El Rol de la Resonancia Magntica en la deteccin de cambios patolgicos precoces y avanzados en el sndrome de Hombro doloroso. Cabe destacar que la resonancia magntica es la tcnica que mejor detecta cambios patolgicos precoces. Asimismo, es fundamental en la valoracin pre quirrgica del hombro y en la estadificacin local de los tumores seos y de las partes blandas.

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Captulo 2 Marco terico

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2. MARCO TEORICO 2.1 RESONANCIA MAGNTICA. 2.1.1 RESEA HISTORICA: En 1946 Flix Bloch en Stanford y Edward Purcell en Harvard,

demostraron que bajo campos magnticos intensos, ciertos ncleos atmicos pueden absorber energas de radiofrecuencia y generar a su vez una seal de radiofrecuencia capaz de ser captada por una antena receptora. La frecuencia a la cal podan absorber la energa de

radiofrecuencia se llam

frecuencia de resonancia y al experimento

resonancia magntica nuclear, y pudo emplearse para espectroscopa de elementos. En 1973 Paul Laterbury public las primeras imgenes de resonancia magntica que realiz a dos tubos llenos de agua. En 1979 se obtuvieron las primeras imgenes de una cabeza humana. En 1981 se instala en Londres el primer prototipo de tomgrafo por resonancia magntica nuclear. En 1983 el American College of Radiology considera a la tomografa por RMN como tcnica estndar en el campo del diagnstico mdico, y en Diciembre de 1983 se obtiene en Espaa la primera tomografa en un centro mdico de Barcelona.

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2.1.2 Fenmeno de la Resonancia Magntica: La Resonancia Magntica (RM) es un fenmeno fsico por el cual ciertas partculas como los electrones, protones y los ncleos atmicos con un nmero impar de protones (Z) y/o un nmero impar de neutrones (N) pueden absorber selectivamente energa de

radiofrecuencia al ser colocados bajo un potente campo magntico. Es un fenmeno en el cual los ncleos han absorbido la energa de radiofrecuencia (RESONANCIA), donde posteriormente devuelven el exceso energtico mediante
(1)

una

liberacin

de

ondas

de

radiofrecuencia (RELAJACIN).

Esta liberacin energtica induce

una seal elctrica en una antena receptora con la que se puede obtener una imagen (IRM), hacer un anlisis espectromtrico (ERM) o una combinacin entre estas dos (imgenes espectromtricas). En la figura 1 se grafica mejor el fenmeno de la resonancia.
Figura 1. CAMPO MAGNTICO NCLEOS DE HIDROGENO RADIOFRECUENCIA

ABSORCIN ENERGTICA: RESONANCIA

LIBERACIN ENERGTICA: RELAJACIN

SEAL RM IMAGEN (IRM) ESPECTROSCOPIA (ERM)

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2.1.2.1 El Campo Magntico: Para una mejor comprensin hay que entender que el campo magntico es una magnitud vectorial; por lo tanto esta presenta un modulo, direccin y un sentido. El campo magntico es representado por el valor de B y se expresa en unidades de induccin magntica. -Las unidades utilizadas en RM son: El Tesla (T) y el Gauss.

Figura 2. En la figura 2 el campo magntico fue creado por un conductor en forma de helicoide (solenoide) por el que circula una corriente continua I .Dentro del helicoide, en la zona central, el campo magntico B tiene que ser lo ms uniforme posible.
(2)

2.1.2.2 Gradientes Magnticos:

14

Los gradientes magnticos son variaciones del campo magntico medidas a lo largo de una direccin. Un gradiente se define como un corto periodo de tiempo (del orden de milisegundos) dnde el campo magntico esttico B0 se hace espacialmente no homogneo en una direccin especfica. Es decir son campos magneticos adicionales que se superponen al campo magntico principal. Por tanto las gradientes magneticas son las responsables del ruido y las inhomogeneidades provocadas en la imagen por resonancia magnetica. Estas inhomogeneidades en resonancia son una ventaja, ya que estas pequeas variaciones sern tiles para la deteccion de donde provendr la seal y la imagen final. Es por eso que si el campo magnetico fuera 100% homogeneo y si no existieran estas gradientes adicionales no se produciria imagen final.

Figura 3

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En la Figura 3 se observa la creacin de un gradiente magntico lineal a lo largo del eje del imn. Las dos bobinas B1 y B2 recorridas por corrientes en sentidos contrarios, crean sobre el eje del imn una variacin uniforme del campo magntico B a lo largo de la direccin del eje z. (fuente: Gilli)

2.1.2.3 Sistemas de Radiofrecuencia: El sistema transmisor de RF es responsable de la generacin y transmisin de la energa de radiofrecuencia utilizada para excitar los protones. El transmisor de RF contiene cuatro componentes principales:
(3)

Sintetizador de frecuencia Envolvente digital de RF Amplificador de frecuencia Antena

Sintetizador de frecuencia: La seal de RF que es irradiada hacia el paciente consiste de dos partes: una frecuencia central o portadora y una envolvente discreta (funcin que contiene un rango de frecuencias).

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El sintetizador de frecuencia produce la frecuencia portadora, cuya frecuencia se calcula a partir de la ecuacin de Larmor generalizada. Esta seal es mezclada con la envolvente de RF previamente a la amplificacin.

Envolvente digital de Radiofrecuencia: Se utilizan normalmente para determinar la frecuencia de resonancia del paciente.

Amplificador de Potencia: El amplificador de RF de potencia es responsable de la produccin de la energa que excitar los protones. La cantidad de potencia requerida para rotar los protones desde su posicin de equilibrio depende de la intensidad del campo magntico principal, de la eficiencia de transmisin de la antena, de la duracin del pulso emitido y del ngulo de excitacin seleccionado.

Antena: Todos los equipos de medicin por resonancia magntica requieren una antena (bobina) transmisora para irradiar las seales de RF. La mayora de los sistemas de resonancia magntica utilizan una antena con forma de silla de montar. Este diseo sirve para dos propsitos: Producir una

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penetracin uniforme de las seales de RF y generar un campo magntico (B1) perpendicular al campo principal (B0).

2.1.3 Propiedades fsicas del ncleo de hidrgeno en resonancia magntica. (4)

Cuando colocamos un paciente bajo el campo magntico, en cada volumen de su organismo que contenga ncleos de H aparecen propiedades magnticas. Diremos que ha aparecido una MAGNETIZACIN en el elemento de volumen. El origen de estas propiedades magnticas es la resultante del comportamiento de los ncleos de H.

2.1.3.1 Spinning. Corresponde a la conducta que presenta un ncleo atmico al ser sometido bajo un cierto campo magntico el cual experimenta un movimiento de rotacin sobre su propio eje.

Figura 4. Respresentacin esquematica de un

nucleo de Hidrogeno. (Fuente:Gilli)

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Las propiedades mecnicas del movimiento de spinning se representan por un VECTOR S DE SPIN s orientado sobre el eje de giro. Si colocamos el ncleo de H bajo un potente campo magntico, B el ncleo presenta la propiedad natural de absorber energa de

radiofrecuencia de una frecuencia concreta. Esta propiedad se conoce como RESONANCIA MAGNTICA DEL NCLEO DE HIDRGENO. Desde el punto de vista energtico, esto implica que cuando se coloca un ncleo de H en un campo magntico son posibles dos estados energticos: - Un estado energtico de menor energa (antes de la absorcin energtica) - Un segundo estado energtico de mayor energa logrado cuando el ncleo de H absorbe el valor concreto de la radiacin.

Otra caracterstica que presenta el ncleo de hidrogeno es que este tiene dos estados posibles de energa lo que le corresponde dos orientaciones respecto del campo magntico. Estas dos orientaciones fijadas por la mecnica cuntica corresponden a un ngulo de 54,7 del vector momento magntico nuclear respecto a la direccin del campo magntico y en el sentido del campo magntico (posicin "up" o estado paralelo o menos energtico) o en sentido contrario (posicin "down" o estado anti paralelo o ms energtico).

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Figura 5.

En mecnica clsica esta orientacin del spin respecto al campo magntico seria insostenible ya que existira la tendencia a buscar el estado de menor energa orientndose en la direccin del campo magntico.

2.1.3.2 Movimiento de Precesin. Este movimiento del vector alrededor de B se denomina MOVIMIENTO DE PRECESIN.

Figura 6.

Movimiento de precesin del vector u alrrededor de B.

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- En el movimiento de precesin el ncleo nicamente gira sobre s mismo y no realiza ningn desplazamiento. No existira, por tanto, ninguna desestructuracin molecular. Es la direccin del spin (o del momento magntico) la que realiza la precesin. - El movimiento de precesin aparece por el slo hecho de estar el ncleo de H bajo un campo magntico y no es necesario ninguna emisin de radiofrecuencia.

Figura 7.

En la figura 7 se puede obserbar que cuando son sometidos a un campo magnetico,los spins nucleares se ven obligados a realizar la precesin sobre la direccin del campo.

21

Figura 8. Por otro lado si sometemos un elemento de volumen del paciente a un campo magntico Bo, la multitud de ncleos de H que contiene se ven obligados a precesar y sus spins se orientarn en la posicin formando la misma angulacin respecto a la direccin del campo magntico.

2.1.3.1 Excitacin Nuclear. Se inicia al aplicar un pulso de radiofrecuencia sobre un voxel de tejido, en el cual el vector Z que se encontraba en la direccion del campo magnetico pincipal B0 ( representada por el vector del plano longitudinal) se inclina hacia el vector Y del plano trasversal de la magnetizacion, siendo una instancia de transmisin energtica.

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Figura 9. En la figura 9 se observa el movimiento del vector magnetizacin al entrar en resonancia los ncleos de H del voxel con la emisin de ondas electromagnticas de frecuencia fp. El movimiento del vector Magnetizacin es el movimiento medible a escala macroscpica que traduce la entrada en resonancia de los miles de millones de ncleos de H que pueden existir en un elemento de volumen.Cada ncleo entrar en resonancia a una frecuencia especfica determinada por la Ley de Larmor en funcin del campo magntico externo que percibe y del entorno bioqumico en que se encuentre.

2.1.3.2 Relajacin Nuclear.

Una vez finalizada de la emision de RF, la magnetizacion va a volver a su posicion inicial mediante un proceso de liberacin energetica denominado relajacin. La relajacin se produce ya que los nucleos desprenden el exeso energtico que han desprendido el entrar en resonancia.
23

Figura 10.

En la figura 10 muestra como el vector de la magnetizacin de plano x,y del plano transversal cambia su orientacin hacia el plano longitudinal z, despus del pulso de 90. El retorno a la posicin de equilibrio de la magnetizacin produce unas modificaciones de campo magntico que pueden ser recogidas mediante una antena receptora ya que las variaciones de campo magntico inducen una seal elctrica con la que se obtendrn las imgenes en RM. La relajacin en si presenta dos etapas: la relajacin longitudinal T1 y la relajacin transversal T2.

Tiempo de Relajacin longitudinal T1. Durante la relajacin los ncleos de H van liberando su exceso energtico. Una vez finalizada la relajacin el vector magnetizacin recuperara su valor inicial alineado con el campo magntico.
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Se define como el tiempo transcurrido al recuperarse el 63% de la magnetizacin longitudinal. En la magnetizacin longitudinal se evidencia un intercambio energtico que se traduce en una transferencia de energa para llegar a su estado inicial.

Figura 11

(Fuente:Schering)

En la figura 11 muestra la forma exponencial creciente de la relajacin longitudinal, cuando la proyeccin alcanza el valor de la magnetizacin inicial, la relajacin ha terminado. La relajacin exponencial tiene la forma de una exponencial creciente que esta regulada por una constante de tiempo expresada en milisegundos llamada T1.

-Cuanto menor es el valor T1, mas rapidamente se alcanza el estado de equilibrio, es decir, la relajacin es mas rpida. Por tanto un T1 corto
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corresponde a una liberacin rpida de energa. El T1 es dependiente del valor del campo magntico.

Tiempo de relajacin transveral T2. Es el tiempo en que la magnetizacin transversal decrece al 37% de su valor original. Se evidencia una entrega de energa y prdida de fase de los protones en que la magnetizacin trasversal x,y alcanza el equilibrio en el plano de la magnetizacin longitudinal.

Figura 11 (fuente:Schering)

En la figura 11 se puede observar como la relajacion transveral M x,y despus de un pulso de 90 adopta una dorma sinusoidal a lo largo del tiempo.

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Figura 12. En la figura 12 muestra una representacin esquematica con el tiempo de evolucin de la proyeccin de los spins sobre el plano transversal despes de un pulso de 90. a)Spins en fase. b) y c)Evolucion en dos instantes de tiempo con desfases cada vez mayores . d)Orientacin al azar completamente desfasado, indicando una orientacin sobre el eje z de la magnetiza cin. Al transcurrir el tiempo el esquema de la relajacin transversal muestra una perdida de fase, representando una prdida de la seal en la imagen.

2.1.3.3 FID ( Free induction decay o caida libre de la induccin). Una antena receptora recepcionar las variaciones de campo magntico e inducir una seal elctrica con la que se obtendrn imgenes en RM, esta seal elctrica es llamada FID.

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Figura 13.

(fuente: Shering).

Obtensin de la seal elctrica en una antena receptora durante la relajacin. Despus de un pulso de 90 se induce una seal sinusoide amortiguada (FID).

2.1.4 Factores que intervienen en la formacin de la seal en Resonancia Magntica. (5)

2.1.4.1 Factores Intrnsecos. Sin inherentes al tejido que se estudia, por el cual el operador no tiene un control sobre ellos. Estos factores instrinsecos son:

1)Densidad de protnica (DP): Es el nmero de protnes en el volumen de la imagen.

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2)Tiempo de Relajacin en T1: Es el tiempo en que tardan los protones en liberar el exeso de energa. 3)Tiempo de Relajacin en T2: Tiempo que tardan los protones en desfasarse. La grasa tiene un T1 corto, le cuesta poco liberar energa. El agua tiene un tiempo de relajacin T1 largo, le cuesta liberar energa. La grasa tiene un tiempo de relajacin T2 corto, es decir, se desfasa rpido. En cambio el agua tiene un tiempo de relajacin T2 largo, se desfasa lentamente.

2.1.4.2 Factores Extrinsecos: Sirven para potenciar las diferencias de composicin de los tejidos que van a determinar las diferencias en los tiempos de relajacion T1 y T2 y pueden ser modificados por el usuario.Estos factores son:

1)Tiempo de Repeticin (TR): Es el tiempo entre un pulso de radiofrecuencia y el siguiente. 2)Tiempo de Eco (TE): Es el tiempo que transcurre entre un pulso de radiofrecuencia y la obtensin del eco. 3)ngulo de Basculacin: Tambin llamado flip angle (FA). Es el ngulo de inclinacin del vector momento magntico de los ncleos de hidrgeno, respecto del vector del campo magntico esttico.

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4)Tiempo de inversin: Se representa como TI.Es el tiempo transcurrido desde que se enva un pulso de 180, hasta que se enva el pulso de 90.

2.1.4.3 Otros parmetros en Resonancia magntica (6)

NEX o Nmero de Excitaciones o Adquisiciones: Es el nmero de veces que se recogen los datos en cada decodificacin de fase y esta en directa relacin con la duracin de la adquisicin. Si se dobla, el tiempo total de adquisicin de la secuencia se duplica. El tiempo mnimo de exploracin requiere al menos una adquisicin.

Una de las formas en que se puede disminuir del tiempo de adquisicin son: -Reduciendo el TR. -Reduciendo el nmero de adquisiones. -Reduciendo el nmero de codificaciones de fase: FOV rectangular. -Hall Fourier, reduciendo las lineas de la matriz. -Utilizando secuencias rpidad que rellenen de modo diferente el espacio K.

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Seal-Ruido

-Intensidad de la seal: La seal en resonancia magntica es muy dbil ya que esta tcnica emplea energas muy bajas. Se obtiene por la medicin de la corriente inducida en la antena receptora. Esta seal es a su vez recogida por un amplificador, codificaday, tras una serie de procesos informticos, visualizada como imagen en una pantalla. La imagen en RM en visualiza en blanco y negro y los cambios de intensidad en la seal se representan en una escalade grises que va desde el blanco brillante hasta el negro puro y nos da informacin de las diferentes estructuras anatmicas visualizadas Es por esto que a mas intensidad de la seal, obtendremos por tanto menor ruido y mejor calidad de imagen. La intensidad de la seal depende de los siguientes factores: -Parmetros del tjido: Depende de los componentes intrnsecos propios de los tejidos explorados: Densidad protnica,T1,T2 y flujo. -Parmetros de medicin: Estos acentan los componentes intrnsecos de los tjidos. Nos referimos al TR, TE, flip angle, volmen del voxel, nmero de lineas de la matriz, nmero de adquisiciones, anchura de banda.

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Ruido: El ruido es el conjunto de seales no deseadas que degradan la formacin de la imagen. En la imagen se observa una seal borrosa y granulada que quita nitidez al conjunto. El ruido puede provenir tanto del propio paciente, de la antena y la anchura o amplitud de la banda.

Relacin seal-ruido (S/R):

Es el coeficiente entre los dos parmetros anteriores y el mayor factor condicionante, junto con la resolucin espacial, de la calidad de imagen. Es deseable obtener la mejor relacin S/R posible. Una de las formas de poder clcular esta relacin consiste en medirla sobre una imagen. Para ello se determina el promedio de la seal en un rea suficientemente grande y uniforme del tejido estudiado. El ruido se obtiene de un rea equivalente fuera de la imagen, donde no hay seal. El coeficiente de los dos nos da la relacin seal-ruido de la imagen. Sin embargo, por este mtodo,la relacin calculada es solo una parte de la funcin de la relacin S/R y nicamente se puede clcular despus de haber adquirido la imagen.

S/R: Valor medio de la seal/Desviacin estndar de fondo.

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La Resolucin: Permite determinar la dimensin del menor volumen entre dos puntos adyacentes, es la capacidad de deficin. Se puede establecer la siguiente clasificacin: -Resolucin superficial: Indica la magnitud del pixel

Magnitud del pixel= FOV/Tamao de Matriz

-Resolucin espacial o en volumen: Indica la magnitud del voxel.

Magnitud del voxel=tamao del pixel x espesor de corte

FOV Field of View o Campo de Vision:

Es el tamao de la regin sometida a estudio. Si es cuadrado significa que el tamao de la direccin de lectura o frecuencia tambin puede ser asimtrico, aplicando el FOV rectangular. Si se disminuye el tamao en la direccin de fase de modo que se adapte a las estructuras que se necesita visualizar y no aparezcan estructuras codificadas que no aaden informacin , adems si se combinan con la reduccin de lineas de matriz de fase, se acorta el tiempo de adquisicin y se recupera la prdida de resolucin producida.

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Matriz: Es el nmero de pixeles que cubren el campo de visin en cada una de las dimensiones x , y, z. Estos pixeles se agrupan en filas y columnas, las filas suelen corresponder a los pasos de codificacin de fase, y las columnas a los de codificacin de frecuencia. Las matrices habituales suelen ser de 256 lineas/ 256 columnas (simtricas las dimensiones x e y son idnticas 256 x 256 y asimtrica si son diferentes como 192 x 256). Se aplica la asimetra disminuyendo las filas de codificacin de fase para cortar los tiempos de adquisicin.

Slice o Grosor de corte: Es el espesor de tjido que se va a estudiar individualmente. Generalmente, todas las secuencias son multicortes; se aprovecha asi el tiempo total de la adquisicin para obtener el mayor nmero de cortes posibles. Estos deben tener una separacin mmima (Gap) para evitar la aparicin de artefactos y la magnetizacin residual que alteran la resolucin y la S/R.

2.1.5 Tipos de Secuencias: Secuencias Clsicas.

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Secuencia Spin Eco. Es la secuencia de pulsos mas comn. Consiste en enviar un primer pulso de 90 que exitar los ncleos del voxel de tjido. Luego despus de dejar relajar los ncleos de hidrgeno un cierto tiempo durante el cal los spin se desfasarn, se envia un pulso de 180 de tal forma que invierta la posicin de los spin de H respecto del campo magntico. Transcurrido exactamente un intervalo de tiempo se recoge la seal. Despus de un TR se vuelve a repetir el proceso. En la figura 14 se puede observar este proceso de secuencia Spin Eco que se inicia con el primer pulso de RF de 90 con su posterior pulso de 180 hasta la obtensin de la seal.

Figura 14. Entre las ventajas de esta secuencia se le adjudica la eliminacin de las inhomogeneidades magnticas y una desventaja es el largo tiempo de adquisicin.

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Secuencia Turbo Spin-Eco. Es una secuencia que se inicia con un pulso de 90 y pulsos posteriores de 180. La secuencia TSE es usado para acortar la secuencia y asi optimizar el tiempo en la adquisicin de la imagen.

Figura 15.

Eco gradiente. Es una secuencia en que en lugar de utilizar un pulso de 90 utiliza un ngulo de basculacin de menos de 90 y en lugar de emplear el pulso de 180 se emplea un gradiente bipolar, que constan de dos gradientes de igual magnitud. El primer gradiente desfasa los espines. Posteriormente al aplicar el segundo gradiente, de signo opuesto y de doble duracin que el primero, se refasan los spines. Tras el refase aparece el ECO. La potenciacin en T1 o T2 depende del valor del flip angle.

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Segn el ngulo de inlinacin se determinar el grado de potenciacin. Por tanto: -Angulo entre 45 y 90 la imagen se potenciada en T1. -Angulo menor a 45 la imagen se potenciada en T2*.

Figura 16. Secuencia Eco de gradiente. (fuente:Gilli)

Al igual que en la Secuencia Spin Eco entre los parmetros tendremos : un TR, un TE y adems en esta secuencia se suma el ngulo de basculacin inferior a 90. En las secuencias GRE , el valor del TE continua siendo el tiempo entre el pulso inicial y la recogida del eco de gradiente. La obtensin de la seal de eco de gradiente mediante una inversin de gradientes permite la recogida de seal con TE muy corto con lo que tambin los TR pueden ser mas cortos y en consecuencia, los tiempos de adquisicin son mucho menores que en las secuencias SE.

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Hay que destacar que los tres parmetros que se pueden obtener en Eco gradiente son: T1-GRE,T2GRE y T2*. Las potenciaciones en T2* pueden lograrse con valores de TR muy pequeos, que permiten obtensiones muy rpidas. Adems al no corregirse las heterogeneidades externas como ocurria en la secuencia SE, la secuencia GRE potenciara en T2* y no en T2 por lo que las imgenes son ms artefactuadas y con ms ruido que las SE.

2.1.6 Espacio K o Espacio de Fourier. Es el conjunto de datos ordenados, formado por los valores digitalizados de los Ecos con los que se va obtener la imagen. Como en cualquier tcnica de imgen, al conjunto de datos ordenados de los que se obtendr la imgen, reciben el nombre de raw data. Como generalidad el espacio K est formado por filas y columnas. El contraste est determinado por la parte central del espacio k mientras que la resolucin espacial esta determinado por los extremos de este espacio. La forma en que se llena el espacio K a lo largo de una secuencia recibe el nombre de trayectoria en el espacio k. La forma histrica de llenar el espacio k se llama forma secuencia estndar implica llenar primeramente la linea mas externa positiva del

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espacio k y seguir con la linea siguiente y susesivamente hasta llenar la ltima linea mas externa en la parte negativa Gy. Esta forma de llenado puede utilizarse en las secuencias estndar SE o GR en la que cada lnea corresponde a un eco que se obtiene en un TR.Es decir, en cada TR se llena una lnea. Una forma muy rpida de llenado del espacio K consiste en adquirir las lneas en forma de zig-zag, el llenado es de izquierda-derecha y de derecha-izquierda y asi susesivamente. Esta forma de llenando esta intimamente relacionada con el desarrollo de la nueva tecnologa de los gradientes y se llama IMAGEN ECO PLANAR (EPI).

La idea inicial de las secuencias EPI consiste en llenar todo el espacio k mediante un tren de ecos recogidos dentro de un nico TR. Es evidente que si una de las ventajas es la rapidez, uno de los inconvenientes es la prdida de seal estableciendose una

incompatibilidad entre ambos factores. Una solucion intermedia consista en llenar el espacio k con gradientes oscilantes pero utilizando varios TR lo cal alargaba un poco el tiempo total pero permitia mejor clidad, esta forma de llenado se llama MULTI SHOT EPI.

En la actualidad el dominio sobre la tecnologa de gradientes permite multitd de formas para llenar el espacio k. Una de las formas que esta

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adquiriendo protagonismo en especial por su aplicacin

a las

exploraciones Angio-RM es el Llenado espiral del espacio k. Los datos en el espacio k se llena en forma de espiral que partiendo del centro del espacio k va adquiriendo amplitudes cada vez mayores hasta llegar a la periferia. Le ventaja est que el mayor valor de la seal ,al inicio de cada espiral se deposita en el centro del espacio k, es decir en la zona del mximo contraste.

Figura 21. Esquema de Llenado espiral del espacio K.

EPI es la forma de llenado ms rpida que existe hasta el momento y su aplicacin puede ser en: EPI-TSE,EPI-EG,EPI-IR Y EPI-DW (difusin).

40

2.2 Tema de estudio: Resonancia magntica en la deteccin de cambios patolgicos precoces y avanzados en Sndrome de Hombro Doloroso

2.2.1 SNDROME DE HOMBRO DOLOROSO El sndrome de Hombro Doloroso es un conjunto de signos y sntomas que comprende un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen

alteraciones de msculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, sndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares.
(7)

El dolor de hombro no es un diagnstico especfico, por esta razn se define como sndrome, ya que su etiologa es diversa. Con respecto a su clasificacin de acuerdo a la localizacin de la lesin se encuentran: las lesiones periarticulares siendo la ms frecuente, lesiones articulares (frecuencia 3%), patologa sea, causas extrnsecas, origen vascular, origen neurolgico, fibromialgia y algiodistrofia. El hombro, analizado como unidad antomo-funcional, consta de tres articulaciones acromioclavicular verdaderas: y dos glenohumeral, falsas: esternocostoclavicular, escapulotorcica y

articulaciones

subacromial. Corresponde a una articulacin de tipo mvil con una fosa glenoidea superficial, mientras que el hmero est suspendido a la

41

escpula por tejido blando, msculos, ligamentos, una cpsula articular y tiene slo un apoyo seo mnimo. El movimiento normal del hombro es el resultado de la accin conjunta de las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escpula sobre el trax.

Figura 22. Articulacin del hombro y algunas estructuras asociadas.

Al contrario que la cadera, el hombro posee una cavidad glenoidea plana que no proporciona por s misma estabilidad a la articulacin. sta estabilidad depende de una serie de estructuras fibrosas como el rodete glenoideo, la cpsula articular y ligamentos, y de otras estructuras

42

dinmicas msculo-tendinosas que forman el llamado manguito de los rotadores el cul est conformado por los tendones de los msculos:

supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular y el tendn de la porcin larga del bceps, de forma que cuando uno de stos msculos ejerce su funcin, el resto se tensa para mantener la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea.

2.2.1.2 EPIDEMIOLOGA. Resulta ser un motivo de consulta muy frecuente, con una prevalencia que flucta entre el 6-11% y el 36.8% en la poblacin general. Entre la poblacin trabajadora se encuentra que un 2% de los diagnsticos en enfermedad profesional musculoesqueltica corresponden a dolor de hombro. Sin embargo, existen escasas publicaciones nacionales que indiquen la frecuencia y caracterstica del fenmeno.
(8)

Se estima una prevalencia del 16 al 26% y una incidencia de 1,47% que aumenta con la edad, con determinadas actividades fsicas y profesionales y en pacientes diabticos. Supone el cuarto motivo de consulta entre la patologa msculo-esqueltica y en un 60% de los casos la sintomatologa puede durar un ao o ms.

43

La mayora de los sntomas permanecen por periodos de tiempo largo o son recurrentes. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes quienes consultan por un episodio nuevo, sufren sntomas por lo menos durante 6 meses y los restantes por 12 meses. Adems, el 46% de todos los pacientes con un nuevo episodio, recuerda una historia previa de sntomas dolorosos en hombro.

2.2.1.3 ETIOLOGA. Dentro de la etiologa nos referiremos slo a causas periarticulares que comprometen al hombro, excluyendo todo tipo de causas de dolores referidos. Entre las casusas periarticulares se incluyen: las extrnsecas e intrnsecas que se explican a continuacin. Las causas extrnsecas; segn Uri, 1997, son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras seas o ligamentosas perifricas. Se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congnitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.
(9)

Entre los primarios se considera la morfologa de la parte anterior del acromion, la inclinacin del acromion, el hueso acromial, los espolones
44

acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc. En los secundarios se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. La debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin, cpsula y ligamentos glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinmicos. El estrechamiento del espacio subacromial se produce con la subluxacin superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento.

Por otro lado las causas intrnsecas se relacionan con el grado de vascularizacin dentro del tendn, con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Encontrndose en estudios con cadveres, denominada la zona crtica y segn Codman, 1934; es un rea predispuesta a la degeneracin y la rotura, favorecida por factores predisponentes envejecimiento. Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente. Se ha demostrado que el tendn infraespinoso tambin tiene una zona crtica de hipovascularizacin similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso. como microtraumatismos, uso excesivo y el

45

2.2.1.4 Causa ms frecuente de este Sndrome: PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR. Se considera la causa ms frecuente de hombro doloroso. Se cree que est provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el margen anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial, aunque algunos autores han reseado tambin la importancia de factores intrnsecos como la hipovascularizacin y/o degeneracin del propio tendn (Fu 1991, Vecchio 1995). La degeneracin tendinosa ocurre como parte
(9)

del

proceso

de

envejecimiento, que junto a los traumatismos o sobrecargas de repeticin llevan a un progresivo fallo tendinoso y rotura (Dalton 1994). La mayora de los desgarros en el manguito rotador comienzan en la denominada rea crtica hipovascular del tendn supraespinoso (Arteaga 1998).
(10)

Figura 23. Ubicacin y estructura del manguito rotador.

46

Las lesiones del MR pueden estar condicionadas a isquemia que se provoca en el rea de hipovascularidad cerca de su insercin humeral zona crtica (como principal mecanismo), ocasionando cambios

degenerativos en el mismo, as como al dao repetido cuando el msculo supraespinoso es comprimido entre el acromin y la cabeza humeral, microtraumas; la formacin de osteofitos de la unin acromial con el ligamento coracoacromial y por debajo de la superficie del tercio anterior del acromion. Los traumas agudos son menos responsables de los desgarros (menos del 50%). Las alteraciones que se pueden presentar son: tensin del tendn (rupturas parciales o microrupturas), inflamacin o fibrosis del mismo (secundarias a inflamacin persistente), rupturas tendinosas (rupturas parciales o totales, agudas o crnicas con lesin del supraespinoso nicamente o de los 3 tendones). Las rupturas pueden darse tambin secundarias a procesos quirrgicos y artropatas del hombro, asociados con prdida cartilaginosa glenohumeral. Comprometindose ms

frecuentemente el tendn del supraespinoso. La prevalencia de lesiones en el MR es variable, aumentando con la edad. Algunos estudios epidemiolgicos reportan una incidencia del 5% en pacientes en su cuarta dcada y 80% en la octava dcada.

47

La presentacin clnica de las rupturas del MR va desde dolor crnico (predominio nocturno y durante la actividad diaria), dificultad en la abduccin o rotacin del brazo. Sin embargo, algunos pacientes pueden realizar los movimientos normales o casi normales. El dolor y la debilidad usualmente empeoran con actividades por encima de la cabeza, rotacin externa y abduccin. El diagnstico clnico se basa en la historia y la exploracin fsica del paciente, teniendo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 54% en la deteccin de desgarros completos, sin embargo, lesiones pequeas que afectan solo un tendn pueden quedar ocultas, por esto es importante utilizar estudios radiolgicos del hombro para apoyarnos en el diagnstico. La etiologa se comprueba en un tipo de estudio realizado en un Hospital de San Jos, Cuba, en el cal se exponen grupos diagnsticos que explican la etiologa del SHD, y se determin que la mayora de registros indicaban como diagnstico: sndrome subacromial (90,6%), ruptura del manguito rotador, y otros (2,9% cada uno) y capsulitis adhesiva y hombro doloroso (1,8% cada uno) detallado en el cuadro 1. Adicionalmente, algunos pacientes presentaban uno o ms diagnsticos, observando que varios sujetos iniciaron, por ejemplo, con diagnsticos de bursitis y terminaron en rupturas del manguito rotador, o con capsulitis.

48

(12)

En el cuadro 2 se sigue sosteniendo como causa

frecuente de este

sndrome de hombro doloroso la ruptura y tendinitis del manguito rotador.

49

2.2.1.5 ANAMNESIS. Es importante recoger la existencia de traumatismos previos, ejercicio fsico o maniobras repetitivas del brazo as como la actividad laboral del paciente y definir las caractersticas desencadenan o mejoran, del dolor, factores general y que lo

sintomatologa

antecedentes

personales, con el fin de orientar la etiologa del dolor, nos referimos a: Enfermedades crnicas y cirugas. Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Antecedentes de fracturas. Presentacin del cuadro clnico. Tiempo de evolucin del proceso. Antecedentes de cadas previas. Dominancia diestra o zurda del paciente.

Tratamientos efectuados tanto mdicos, de reposo y/o de rehabilitacin.

50

Esta patologa est directamente asociada con la edad, en personas menores de 30 aos, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores es ms frecuente el sndrome subacromial y/o patologa del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas.
(13)

Con respecto a la evaluacin, sta no debe dirigirse slo a la exploracin del hombro, sino incluir todas aquellas que puedan ser adecuadas para el correcto diagnstico etiolgico. Esta exploracin de hombro incluye inspeccin, palpacin, y exploracin de la movilidad activa y pasiva. Adems se hace indispensable utilizar las tcnicas en modalidad de imagen si la exploracin de hombro previa resulta insuficiente o arroga dudas sobre el diagnstico. La combinacin de antecedentes personales, edad y positividad de ciertas maniobras pueden orientar mejor el diagnstico. De manera introductoria se explican los mtodos de imagen segn orden de importancia en el abordaje del Sndrome de Hombro Doloroso.

2.3 MTODOS DE IMAGEN. La radiografa convencional generalmente es la primera prueba realizada y en ocasiones es suficiente para el diagnstico. Las calcificaciones tendinosas se ven con claridad y en el diagnstico etiolgico de las
51

neoplasias seas las tcnicas tomogrficas no la han sustituido. La patologa tendinosa es la causa ms frecuente de dolor en el hombro, y tanto la ecografa como la resonancia magntica (RM) son herramientas eficaces para su estudio.
(14)

Sin embargo la RM es la tcnica que mejor detecta cambios patolgicos precoces en patologa de hombro doloroso. Estos son los mtodos de imagen frente a una sospecha de Sndrome de Hombro Doloroso.

2.3.1 Imagen inicial. Las radiografas estn indicadas como parte de la evaluacin inicial en todo el dolor crnico del hombro. La serie estndar incluye una vista anteroposterior un oulet y puntos de vistas axiales. Las radiografas simples son las pruebas de eleccin para evaluar si existe sospecha de artrosis de la articulacin glenohumeral, y acromioclavicular. Los signos secundarios de un desgarro del manguito rotador se puede observar con la migracin superior de la cabeza del hmero. Los cambios qusticos de la cabeza del hmero y la esclerosis del acromion inferior pueden indicar una enfermedad crnica del manguito rotador. En las radiografas simples tambin se puede diagnosticar la tendinitis calcificada. Una gran lesin de

52

Hill-Sachs (una muesca en la parte posterior de la cabeza humeral que se produce cuando el hombro se disloca hacia delante y la parte posterior de los contactos de la cabeza humeral del borde anterior de la cavidad glenoidea) o una fractura por avulsin de la cavidad glenoidea inferior pueden indicar inestabilidad anterior. 2.3.2 Otras pruebas de imagen. La prueba adicional de dolor crnico de hombro debe ser utilizada cuando el diagnstico no est claro o cuando el resultado esta sujeto a cambios, otras opciones de imagen incluye la artrografa, la computarizada (TC), y la ecografa. La prueba preferida para el diagnstico de los trastornos del MRI, tomografa
(15)

manguito rotador es la RM, ya que puede evaluar tendinitis del manguito rotador, desgarros parciales y completos. La MRI en artrografa se ha convertido en la prueba de imagen preferida cuando hay sospecha de patologa del labrum que se puede encontrar en la inestabilidad crnica del hombro.

La ecografa se est convirtiendo en una alternativa rentable a la RM, con ventajas sobre MRI ya que incluye una mejor tolerancia del paciente, una evaluacin dinmica, y una mejor resolucin en la cara de la ciruga

53

anterior. La ecografa es tcnico-dependiente y, por lo tanto, an no ha ganado amplia aceptacin.

(16)

Lo que se pretende es demostrar la importancia que presenta la tcnica de imagen por resonancia magntica en la Deteccin precoz o avanzada del Sndrome de Hombro Doloroso, centrndonos en la patologa mas frecuente segn incidencia y prevalencia referido a lesiones que comprometen al manguito rotador incluyendo adems otras lesiones mas frecuentes. En este estudio que resume la sensibilidad, especificidad en resonancia magntica y la ecografa en el diagnstico del desgarro del manguito rotador. En la tabla 1 que viene a continuacin se detalla de modo comparativo ambas tcnicas de imagen. Tabla 1.
Las pruebas de imagen para el desgarro del manguito rotador. Sensibilidad Especificidad Examen de imagen rea a investigar (%) (%) MRI Cualquier ruptura del 83 86 manguito rotador Ruptura parcial del 44 90 manguito rotador Ruptura total del 89 93 manguito rotador Ultrasonografa Cualquier ruptura del 80 85 manguito rotador Ruptura parcial del 67 94 manguito rotador Ruptura total del 97 96 manguito rotador

54

En el exmen de imagen por RM se observa una sensibilidad y especificidad alta en cuanto a la deteccin de cualquier tipo de ruptura del manguito rotador, superando a la ultrasonografa en este caso particular. Por otro lado en cuanto a la deteccin de una ruptura parcial o total del manguito rotador la ultrasonografa la supera en los valores de sensibilidad y especificidad, esta situacin ser as siempre y cuando la ultrasonografa sea realizada por un profesional en el rea. La resonancia es una tcnica de imagen til en el estudio de los sndromes subacromiales y en la patologa del manguito de los rotadores cuando la ecografa sea dudosa. Es de ms fcil interpretacin y mucho mejor an es la que mejor detecta cambios patolgicos precoces. La ultrasonografa es un mtodo de imagen que se caracteriza por su alta sensibilidad y especificidad en la ruptura parcial y completa del manguito. Pero sus limitantes radican en que es muy dependiente del operador y el campo visual es muy pequeo y es por eso que hoy en da se prefiere el mtodo de RM.

2.3.3 Hallazgos de causas ms frecuente de este sndrome en modalidad de imagen.

55

2.3.3.1 Pellizcamiento interno o posterosuperior: Es un cuadro mucho ms frecuente en Estados Unidos que en nuestro medio. Se caracteriza por la presencia de cierta inestabilidad anterior de la articulacin gleno-humeral lo cual lleva a una fatiga de los componentes del manguito rotador con una traslacin anterior de la cabeza del hmero, producindose una impactacin de la porcin pstero-superior de la cabeza asociado a alteraciones del manguito rotador por su cara articular y a desgarros del labrum glenoideo.
(17)

En el diagnstico imagenolgico, la radiologa simple tiene un rol limitado. El US es til para la evaluacin de las roturas del manguito rotador y sin duda el exmen de eleccin es la artro-RM, que muestra conjuntamente el aspecto intraarticular y el estado del manguito rotador. 2.3.3.2 Pellizcamiento externo: a) Subcocacoideo o coraco-humeral: Ocurre un pellizcamiento del tendn subescapular por una apfisis coracoides hipertrfica o la presencia de entesofitos en la punta del coracoides. Se asocia a rotura del tendn del bceps. El diagnstico por imgenes puede hacerse con TAC o RM. b) Subacromial: El sndrome de pellizcamiento subacromial fue conocido en 1972 cuando Neer describi la relacin dinmica entre el arco craco-

56

acromial con la corredera bicipital y el manguito rotador. En sus primeras observaciones, report la presencia de un entesofito subacromial que corresponde a una osificacin del ligamento craco-acromial en los pacientes que presentaban este sndrome. Neer describi tres etapas progresivas para el pellizcamiento subacromial: Etapa I: Edema y hemorragia. Etapa II: Fibrosis y tendinosis. Etapa III: Rotura del tendn. En la siguiente tabla se evidencia el diagnstico diferencial del dolor de hombro, en el cal detalla el porcentaje de atencin primaria en un grupo de pacientes y la edad de presentacin de la enfermedad segn el tipo de diagnstico. Queda en evidencia que el manguito rotador es la estructura ms afectada en el hombro, y el sndrome de pinzamiento subacromial es la principal causa de lesin del manguito de los rotadores. El pinzamiento puede ser causado por las actividades generales y repetitivas de trauma agudo, o la inestabilidad sutil (la inestabilidad atraumtica). La teora actual es que la inflamacin de los tendones del manguito rotador y / o de la bolsa, causadas por la irritacin contra el arco coracoacromial, puede progresar a un desgarro completo del manguito rotador en el tiempo.
(18)

57

Tabla 2.

Resulta muy interesante que los tendones del manguito rotador no sufren inflamacin, por lo tanto el trmino "tendinitis" se considera errneo ya que no hay clulas inflamatorias en esta enfermedad; se trata de un fenmeno degenerativo progresivo del tendn que culmina con la rotura de las fibras; el trmino correcto es "tendinosis" o "tendinopata. Clnicamente, se caracteriza por dolor nocturno y con los movimientos sobre la cabeza humeral.
(18)

En el examen clnico, es posible encontrar

58

crepitacin subacromial y limitacin de la abduccin. En la etapa III, cuando hay rotura del manguito, hablaremos de desgarros del manguito rotador que se clasifican segn evolucin en agudos y crnicos. Segn magnitud, los desgarros se dividen en: a. rotura parcial b. rotura del espesor completo c. rotura masiva (cuando compromete ms de un tendn del manguito).

La radiologa simple presenta varios signos caractersticos del sndrome subacromial, aunque slo el entesofito craco-acromial se considera especfico.

Figura 24. (a) entesofito subacromial, Rx AP, (b) Proyeccin de Outlet.

59

Podemos observar adems: a) disminucin del espacio subacromial, b) quistes subcorticales, c) artrosis subacromial, d) ascenso de la cabeza humeral, cuando ya hay dao del manguito, e) Osteoartritis subacromial que tambin se ha descrito como una posible causa de disminucin del espacio subacromial y f) tipo de acromion. El acromion se puede clasificar en tipo I, II y III (clasificacin de Bigliani).

Figura 25. Tipos de acromio segn Bigliani. Finalmente, adems de describir el grosor y la morfologa del acromion, tambin es importante identificar su grado de angulacin pudiendo sta variar entre los 10 y 40. El acromion tipo III (ganchoso) se asocia con mayor frecuencia al pellizcamiento subacromial y rotura del maguito rotador. Los hallazgos imagenolgicos del sndrome de pellizcamiento subacromial dependen de la etapa en que sea detectado.
(19)

60

2.3.3.3 Bursitis Subacromio-deltoidea: Es un aumento de grosor asociado presencia de lquido en la bursa subacromio-deltoidea; es posible identificarla en las etapas iniciales o avanzadas del pellizcamiento subacromial. En US es muy fcil de detectar ya que la bursa normalmente no es visible y slo la identificamos cuando est engrosada o distendida (Figura 26a). En RM, por el hecho de ser este mtodo muy sensible a la presencia de agua al igual que el US, es muy evidente la presencia de bursitis subacromio-deltoidea (Figura 26b). En la siguiente etapa del sndrome subacromial encontraremos dao del tendn caracterizado por fibrosis y presencia de focos de tendinosis o de tendinopata. A1 US, se observa el tendn engrosado o adelgazado, muy heterogneo y con focos de menor ecogenicidad en su espesor. (Figura 26c). En RM, la tendinosis o tendinopata es ms difcil de diagnosticar, ya que a veces es posible confundirla con pequeas zonas de rotura tendnea parcial, sin embargo, la presencia de una hiperseal en las secuencias potenciadas en T2 es indicativa de una lesin parcial a diferencia de los focos de tendinosis que tienden a ser de intensidad intermedia (Figura 26d).

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Figura 26. (a) US: bursa subacromio deltoidea con pared gruesa y lquido en su interior. (b) RM: bursa subacromio deltoidea con lquido en su interior. (c) US: tendinosis. (d) RM: tendinosis. En RM, la tendinosis o tendinopata es ms difcil de diagnosticar, ya que a veces es posible confundirla con pequeas zonas de rotura tendnea parcial, sin embargo, la presencia de una hiperseal en las secuencias potenciadas en T2 es indicativa de una lesin parcial a diferencia de los focos de tendinosis que tienden a ser de intensidad intermedia (Figura 26d).
62

2.3.3.4 Desgarro del manguito rotador: En US, la rotura parcial del manguito rotador es identificada como una zona de interrupcin de las fibras que no compromete el espesor total del tendn (Figura 27 a, b). El US es muy sensible a la deteccin de estas lesiones con un mayor rendimiento que la RM. Adems como el US es un examen dinmico, existe la ventaja de poder mejorar el diagnstico realizando maniobras de traccin del brazo, con lo cual el defecto en el espesor del tendn se hace ms evidente. En RM, las roturas parciales se identifican como una zona hiperintensa que no compromete el espesor total del tendn en las secuencias potenciadas en T2 (Figura 27 c, d).

Figura 27. Rotura parcial del manguito rotador (a y b) US: (c y d) RM.

63

Tambin para una rotura completa del manguito rotador, el US es una herramienta muy til ya que se identifica con facilidad la interrupcin del espesor completo del tendn, asociado generalmente a bursitis

subacromiodeltoidea (Figura 28 a, b). En RM tambin es posible hacer el diagnstico de certeza de una rotura completa del manguito por la presencia de un defecto focal que compromete el espesor total, hiperintenso en las secuencias potenciadas en T2 (Figura 28c, d). Cabe sealar que la RM adems permite evaluar el estado de la musculatura del manguito rotador, hecho de mucha importancia para el enfoque teraputico.

Figura 28. Rotura parcial del manguito rotador (a y b) US; (c y d) RM.

64

2.3.3.5 Tendinitis Clcica: Corresponde al depsito de cristales de hidroxiapatita en los tejidos blandos periarticulares. Esta enfermedad se conoce desde hace mucho tiempo, sin embargo, recin en 1966 se identificaron estos cristales; su etiopatogenia es desconocida. El depsito de los cristales ocurre en varias localizaciones anatmicas siendo el hombro la ms frecuente, pudiendo existir calcificaciones tanto en los tendones como en la bursa

subacromiodeltoidea. La RM no es muy buen mtodo para diagnosticar calcificaciones salvo que stas sean de gran tamao y cuando lo son, se visualizan como imgenes con ausencia de seal en todas las secuencias en las localizaciones ya descritas.

65

Figura 29. (a) Rx: calcificacin tendn supraespinoso (b): US calcificacin tendn supraespinoso (c): RM calcificacin tendn supraespinoso, corte sagital (d): RM: calcificacin tendn supraespinoso, corte coronal oblicuo.

2.3.3.6 Inestabilidad de la articulacin glenohumeral: La inestabilidad de la articulacin gleno-humeral es el tema que en la actualidad despierta mayor inters en el estudio del hombro. Se define como una situacin clnica asintomtica caracterizada por el movimiento anmalo de la cabeza humeral respecto de la cavidad glenoidea que difiere de la laxitud, que se define como la traslacin pasiva asintomtica de la cabeza humeral. Para el estudio de la inestabilidad del hombro existen variados exmenes imagenolgicos entre los que la Artro-RM ha emergido como la mejor tcnica pre-operatoria pues presenta una mayor sensibilidad en el diagnstico, especialmente de las lesiones intraarticulares, en

comparacin con la RM y la Artro-TAC. La aceptacin de la Artro-RM no es universal, ya que es una tcnica invasiva que involucra una puncin de la articulacin, es de alto costo, tiene un alto consumo de tiempo e implicancias mdico-legales por el
66

riesgo que conlleva la puncin articular. Por otra parte, la interpretacin de la Artro-RM requiere entrenamiento por parte del radilogo y un conocimiento muy acabado de la anatoma intraarticular.

Figura 30. (a y b) RM: lesin de Bankart; (c y d) RM: fractura de Hills Sachs.

2.4 Exmen fsico e historia clnica. La probabilidad de condiciones especficas, como un desgarro del manguito rotador completa vara de acuerdo con el ajuste, la edad del paciente, la interpretacin de la historia clnica e inspeccin fsica.

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Por ejemplo, exmen positivo puede probar en un paciente de 50 aos de edad, casi con toda seguridad que presenta un desgarro del manguito rotador, mientras que muchos pacientes jvenes con este hallazgo no tienen desgarros. Adems, ciertos componentes del examen fsico y la historia son ms indicativos de trastornos. Este concepto est

representado por los coeficientes de probabilidad positivos y negativos que figuran en el siguiente cuadro. La evaluacin clnica se inicia con la identificacin de la dolencia principal y una historia clnica completa. Los sntomas ms comunes incluyen dolor, debilidad, rigidez, inestabilidad y deformidad. La

determinacin de la duracin de los sntomas y el mecanismo de la lesin permite estrechar el diagnstico diferencial. Si el existe trauma, se debe idear un mecanismo para determinar los mtodos radiolgicos a emplear. Si se agravan y alivian los sntomas deben ser revisados, incluido la reaccin frente a la exposicin de trabajo, deportes o pasatiempos. El dolor nocturno cuando est acostado sobre el lado afectado y el antecedente de un traumatismo en un paciente mayor de 65 aos en ambos casos es sugerente de desgarro del manguito rotador, pero ningn sntoma individual es definitivo para estipular el diagnstico. Dolor con el trabajo en sobrecarga puede indicar sndrome de pinzamiento,

especialmente si el paciente es sintomtico a travs de la abduccin de 60 a 120 grados.

68

El examen fsico debe incluir la observacin, la palpacin, la amplitud de movimiento, y pruebas de provocacin. La observacin requiere de una adecuada exposicin de los hombros bilateralmente para identificar las grandes deformidades o anomalas, como la atrofia muscular, la disparidad de la articulacin acromioclavicular, o evidencia de trauma. La atrofia muscular ya sea del supraespinoso y los msculos infraespinoso es moderadamente predictiva de los desgarros del manguito rotador en la poblacin de edad avanzada, con un valor predictivo positivo del 81%. Sin embargo, este signo no es til en su ausencia, con un valor predictivo negativo de slo el 43%. No hay estudios que hayan evaluado el papel de la palpacin en la evaluacin del dolor de hombro. Sin embargo, el papel de la palpacin de la articulacin acromioclavicular en la patologa de hombro y el cuello hace que la palpacin sea til en la exploracin. Frente a un dolor entre los 60 y 120 grados de abduccin, se asocia con pinzamiento subacromial, mientras que el dolor despus de 120 grados es indicatoria de patologa en la articulacin acromioclavicular. Sin embargo, Calis y 17 de sus compaeros de trabajo en un estudio encontrarn que la presencia de pinzamiento subacromial tiene una razn de probabilidad positiva de slo el 1,7.
(20)

Despus de evaluar la amplitud del movimiento, a continuacin se muestran los siguientes pasos para evaluar el manguito rotador y el

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tendn del bceps, se debe realizar pruebas de choque, comprobar si hay inestabilidad, y, finalmente, evaluar la articulacin acromioclavicular. Las pruebas se enumeran en la tabla a continuacin en orden de preferencia segn examen y muestran las mejores pruebas soportadas segn la evidencia encontrada, y los resultados se basan en una bsqueda bibliogrfica en Medline, PubMed, y DARE.

2.4.1 El uso de la historia y el examen fsico para diagnosticar el dolor de hombro. Tabla 3.
Historia maniobra o Sensibilidad Especificidad LR+ LRPV+ PV-

Desgarro del manguito de los rotadores Historia trauma de 36 88 33 84-89 73 20 81 50-58 1.3 1.1 1.7 1.7-2 0.88 0.6 0.83 0.220.28 72 70 81 36-98 37 43 33 22-93

Noche de dolor Arco doloroso Brazo neutro

70

Prueba de levantamiento (evaluar desgarro subescapular)

62

100

>25

0.38

100

69

Pinzamiento Prueba Hawkin de 87-89 60 2.2 0.18 71 83

Inestabilidad Prueba reubicacin Aprehensin aumentada de 57 68 100 100 >25 >25 0.32 0.32 100 100 73 78

Desgarro del labrum Prueba de crank Prueba compresin activa 91 93 97 13 >25 0.10 0.01 94 89 90 100

de 100

Articulacin Acromio-clavicular Prueba compresin activa de 100 97 >25 0.01 89 100

LR + = relacin de probabilidad positiva

LR-= razn de probabilidad VP-= valor predictivo

negativa. VP + = valor predictivo positivo negativo.

71

2.4.2 Pruebas de Diagnstico para diagnosticar el dolor de hombro. Los estudios de imagen utilizados en la evaluacin del dolor de hombro incluyen las radiografas simples, artrografa, tomografa computarizada (TC), ecografa y las imgenes por resonancia magntica (IRM). Muchas veces las imgenes o radiografas simples no son la nica prueba de imagen para un estudio de dolor de hombro. Aquellas lesiones que involucren partes blandas se identifican mejor por resonancia magntica, mientras que patologa sea se ver mejor con el empleo de radiografas simples o TAC. Las indicaciones para el uso de pruebas diagnsticas con modalidad se incluyen las lesiones graves, el mal control del dolor y el fracaso del tratamiento. En la siguiente tabla se describe la exactitud de las modalidades de imgenes organizadas segn el diagnstico. Tabla 4.
Prueba diagnstica RM Desgarros del manguito rotador Parcial Completo En general 82 81 89-96 85 78 49-100 5.5 3.7 1.9 a > 0.21 0.24 0.08 82 85 Sensibilidad Especificidad LR+ LRPV+ PV-

------- -----58 94

72

25 Pinzamiento 93 87 97-100 7.2 >25 0.08 0.110.25 93 100 87 41

Desgarro del 75-89 labrum Artrografa normal

Desgarros del manguito rotador Parcial Completo 70 50 ----------96 ---------- --------- ------13 0.52 -----------

-------- -----------

CT artrograma Desgarros del manguito rotador Parcial Completo En general Ultrasonido Desgarros del manguito rotador Parcial Completo En general 80 90 86 ----------------91 ---------------9.6 --------------0.15 ------- -------------- -------96 73 79 95 86 --------------98 ------------>25 -----------0.14 ------------

------- ------96 93

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La resonancia magntica se ha convertido en el estndar de primera lnea para el diagnstico por imagen del hombro relacionado con la lesin de tejidos blandos. Las ventajas son su carcter no invasivo, la falta de exposicin frente a la radiacin no ionizante, alto grado de resolucin, y la capacidad para evaluar mltiples procesos patolgicos potenciales. Las imgenes por resonancia magntica es la prueba preferida para evaluar el sndrome de pinzamiento del manguito rotador. Una resonancia magntica normal, reduce en gran medida las posibilidades de un desgarro del manguito de los rotadores, con una razn de probabilidad negativa de 0,08. Las imgenes por resonancia magntica tambin resultan til en la evaluacin de la necrosis avascular, los trastornos de los tendones del bceps, los procesos inflamatorios y los tumores. El diagnstico de las

lesiones del labrum puede ser un reto, dada la relativamente baja sensibilidad y valor predictivo negativo observado en varios estudios. Por ltimo, es importante tener en cuenta que hasta un tercio de los pacientes asintomticos y ms de la mitad de los mayores de 60 aos demuestran desgarros del manguito rotador en la RM.

74

2.4.3 Enfoque bsico para evaluar la rotura completa del manguito rotador.
(21)

Paciente con dolor de hombro. Probabilidad de rotura del 15% del manguito rotador. Historia de trauma, dolor en la noche, dolor al realizar actividades de abduccin.

Considerar

Dolores referidos: dolor cervical, dolor cardiaco, diafragmtico, sndrome del trax abierto

Prueba negativa

Probabilidad de rotura completa del manguito rotador < 5%. Considerar enfermedad de la AC, inestabilidad de hombro o desgarro de labrum en pacientes menores de 45 aos.

Prueba negativa, probabilidad de rotura completa 5%.

Prueba con el brazo neutro.

Si la prueba es positiva, probabilidad de rotura completa del manguito rotador 35%.

Considerar desgarro de espesor parcial, tendinitis con o sin bursitis.

Prueba con el brazo en aduccin.

Si la prueba es positiva, probabilidad de desgarro completo 50%

Negativo Positivo

Probabilidad de rotura completa del manguito rotador >95%.

Probabilidad de rotura completa del manguito rotador 45 %.

MRI positivo para desgarro completo.

75

MRI negativo por desgarro completo.

Probabilidad de rotura completa del manguito de los rotadores 10%.

Probabilidad de rotura completa del manguito de los rotadores 75%

2.4.4 Mtodo alternativo frente a una sospecha de manguito rotador. (22)

desgarro del

1. Debilidad del tendn supraespinoso. 2. Debilidad en rotacin externa. O positivo cuando el brazo esta en aduccin que es igual a 3/3.

3. Trauma.

0/ 3

1/ 3
Mayor o igual a

2/3

3/ 3

65 aos 5% de posibilidad de desgarro del manguito rotador Estudio de imagen necesaria para aclarar el diagnstico.

Edad Mayor a 65 aos.

98% de posibilidad de ruptura del manguito rotador.

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En este mtodo alternativo cuando se habla de tener el brazo en aduccin 3/3 se refiere a la posibilidad de no poder separar el brazo del plano medio del cuerpo, el valor 0/3 se refiere a la posibilidad de poder abducir el brazo del plano medio y corresponde a una persona que presenta una mayor capacidad de movimientos en su articulacin. 2.5 PROTOCOLO PARA ARTICACIN GLENOHUMERAL (ARTICULACIN DEL HOMBRO).

Colocamos al paciente sobre la mesa de exploracin en decbito supino, con el brazo pegado al cuerpo y la cabeza humeral en posicin neutra. Es importante inmovilizar al paciente, ya que el estudio de esta articulacin es especialmente delicado debido a los movimientos respiratorios y al dolor. La articulacin del hombro es especialmente dolorosa cuando la mantenemos inmovilizada, en determinadas patologas.
(23)

Dependiendo del equipo de RM que vamos a utilizar el centrado del paciente se puede realizar de dos formas diferentes. En los resonadores cerrados, la luz de centrado longitudinal debe coincidir con la lnea media, no con el hombro que vamos a estudiar, y la luz de centrado horizontal coincidir con la lnea media de la articulacin del hombro.

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En el caso de los resonadores abiertos se debe hacer coincidir la luz de centrado longitudinal con la lnea media del humero y la luz de centrado horizontal con la lnea media de la articulacin del hombro.

Antenas utilizadas. Se puede usar una antena de superficie o bien una antena especfica para hombro. 2.5.1 Secuencias empleadas. El protocolo sugerido para la articulacin escapulohumeral es el siguiente: -Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo. -Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos coronal oblicuo y sagital oblicuo. Podemos ampliar el estudio aadiendo secuencias STIR en el plano coronal oblicuo y secuencias EG en el plano axial. -Actualmente de modo general las secuencias de estudio empleadas son T1, T2 y DP FAT SAT.

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En el caso de la artro-resonancia de hombro utilizaremos secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo con un grosor de corte de 3 mm. Las caractersticas generales de las secuencias empleadas en un estudio de hombro se reflejan en esta tabla.

Tabla 5.

2.5.2 Metodologa. Una vez colocado y centrado el paciente, se inicia la exploracin lanzando una secuencia de localizacin (localizador) que nos dar imgenes de la articulacin escapulohumeral en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo.

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Imagen sagital oblicua. (Figura 31)

Imagen coronal oblicua. (Figura 32)

80

Imagen axial. (Figura 33)

2.5.2.1 Programacin de las secuencias en el plano axial. Sobre la imagen coronal del lozalizador se programan los cortes axiales de forma que nos cubran la articulacion escapulohumeral, desde al acromin hasta por debajo del borde inferior de la gloneoides. Se utlizar una imagen axial como segundo localizador para comprobar que el FOV que estamos utilizando sea el correcto para evitar el artefacto de aliasing.

81

Figura 34. Las imagen obtenida mediante el estudio es:

Imagen axial SE potenciada en T1. ( Figura 35) 2.5.2.2 Programacin de las secuencias en el plano coronal oblicuo.

82

Sobre la imagen axial del localizador se programan los cortes de manera que estos sean paralelos al eje longitudinal del msculo supraespinoso. Los cortes deben cubrir el msculo en toda su extensin. Luego se utiliza una imagen coronal como segundo lozalizador para comprobar que el FOV empleado es el correcto. En este caso se utiliza una banda de saturacin en el plano sagital por encima del campo pulmonar para evitar artefactos de movimiento. -En las imgenes se muestra como se programan los cortes sobre una imagen axial y comprobamos sobre un segundo lozalizador con imagen coronal si el FOV es correcto y si la banda se saturacin esta bien puesta.

Imagen axial (Figura 36).

83

Imagen coronal (Figura 37) La imagen obtenida ser la siguiente: Imagen SE

coronal oblicua potenciada en T1 (Figura 38). 2.5.2.3 Programacin de las secuencias en el plano sagital oblicuo. Sobre la imagen axial del lozalizador se programan los cortes sagitales de tal forma que estos cubran la articulacin de la cabeza humeral hasta la glenoides, incluyendo parte de esta. Se utiliza una imagen sagital como segundo localizador para comprobar que el FOV utilizado es el correcto para evitar artefactos. Luego se coloca una banda de saturacin en el

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plano sagital sobre el campo pulmonar para evitar artefacto de movimiento.

Figura 39. La imagen que se obtiene con este estudio es el siguiente:

Figura 40. Imagen SE sagital oblicua potenciada en T1.

85

3. Principios bsicos de la imagen en Ultrasonografa Corresponde a un mtodo diagnstico que utiliza la energa mecnica de las ondas US y aprovecha las propiedades acsticas de la materia. Los ultrasonidos son vibraciones mecnicas de la misma naturaleza que los sonidos audibles. Los ultrasonidos utilizados en Medicina tienen frecuencias comprendidas entre 2 MHz y 15 MHz (1 MHz = 106 Hz). La interpretacin del exmen ultrasonogrfico de rutina requiere requiere de conocimiento del rea anatmica a evaluar y del plano de seccin realizado por el haz de ultrasonido al rgano blanco. Existen 3 planos bsicos de seccin ultrasonogrfica: planos transverso, sagital y coronal y estas a su vez se dividen en oblicuos; de esta forma el rgano en cuestin se puede evaluar a su vez en base a su forma, tamao, y ecotextura o densidad ecogrfica. De acuerdo a la ecogenicidad de los rganos la terminologa usada para interpretar una imagen ultrasonogrfica es la siguiente: -Hiperecoico o hiperecognico: se refiere a imgenes producidas por rganos que reflejan todo o casi todo el haz de ultrasonido que incide sobre ellos, produciendo ecos de alta intensidad y por consiguiente puntos muy brillantes, tal cal es el caso de los tjidos muy densos como el seo,

86

tejido fibroso y tambin en los casos de clculos, calcificaciones tisulares. Se observan blancos en la pantalla del monitor. -Hipoecoico o hipoecognico: Son las imgenes originadas por tjidos blandos que por su contextura reflejan parcialmente el haz de ultrasonido produciendo ecos de menor intensidad, los cuales van a originar puntos menos brillantes para mostrar una escala de grises en la pantalla del monitor ( ej: tjidos parenquimatosos). -Anecoico, no ecognico: Son imgenes producidas por estructuras que no reflejan sino que transmiten todas las ondas de ultrasnidos incidentes sobre ellas ( ej: rganos conteniendo fluidos: folculos ovricos, saco vitelino,vejiga urinaria,vescula biliar, quistes). En la pantalla del monitor de observarn de color negro. -Isoecoico: se refiere a una imagen ecogrfica normal propia, caracterstica de un determinado rgano. Para obtener una interpretacin ultrasnogrfica adecuada es importante tomar en cuenta las imgenes que corresponden a artefactos acusticos que se pueden presentar durante la evaluacin del paciente, ya que el no reconocimiento de stos artefactos puede conllevar a un diagnstico incorrecto.

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OBJETIVOS Objetivo general: -Identificar indicios de cambios patolgicos precoces y avanzados en el sndrome de hombro doloroso.

Objetivos especficos: -Confirmar qu secuencias de imagen en resonancia magntica son claves para contribuir en el diagnstico. -Indicar y describir que patologas o lesiones no son posibles evidenciar por radiologa convencional y si por resonancia magntica. -Calcular prevalencia e incidencia de patologas ms comunes que afectan al manguito rotador. -Indicar sensibilidad y especificidad del mtodo de imagen por Resonancia magnetica. -Comparar hallazgos encontrados en Resonancia y ultrasonografa.

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Captulo 3 Material y Mtodo

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MATERIALES Y MTODOS.

Tipo de estudio El estudio ser descriptivo-retrospectivo-analtico y longitudinal.

Universo Pacientes que hayan sido diagnosticados por Sndrome de Hombro doloroso en Clnica Indisa, ubicada en la regin metropolitana, en el periodo comprendido entre Enero-Diciembre del ao 2012.

Muestra Pacientes con Sndrome de Hombro Doloroso exclusivamente aquellos casos en los que refieren causas periarticulares.

Criterios de inclusin Pacientes que padezcan Sndrome de Hombro Doloroso referente a causas periarticulares que hayan respondido la encuesta realizada en Resonancia magntica y firmado el consentimiento informado. Los pacientes pueden incluir cualquier grupo de edad de entre 15 y 30 aos y en grupos de entre 45 y 80 aos. Y se dividir en grupos segn gnero.

Criterios de exclusin Pacientes que no cumplan con los criterios establecidos en la encuesta realizada en la sala de Resonancia magntica.

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Equipo e Insumos

Resonador magntico El estudio se realizar en una resonadora marca Philips Systems Achieva de 1.5 T.

Figura 41: Resonador Philips Systems Achieva.

Bobina de Hombro

-Se utilizo una Bobina Sense de 8 elementos disponible para 1.5 y 3.0 T. Las especificaciones tcnicas se detallan en el anexo 1.

Figura 42.
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Sistema de Impresin

Las secuencias de imagen segn protocolo sern impresas en dos modelos de impresoras de acuerdo al numero de imgenes por cada placa que puede variar de un modelo a otro. Las impresoras a utilizar sern hp color Laserjet 2600n y la DryPix FujiFilm. Las especificaciones tcnicas se detallan en el anexo 2.

Impresora hp color Laserjet 2600n.

Impresora la DryPix FujiFilm.

Figura 43.
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Mtodos De acuerdo a los objetivos planteados se dividir en las siguientes etapas.

Etapa 1:

A partir de la literatura y estudios realizados en pacientes con Sndrome de Hombro doloroso se deber determinar las patologas que refieren causas periarticulares mas frecuentes y luego completar en un formulario que patologas de las ya registradas si se pueden evidenciar mas fcilmente por Resonancia magntica y cuales con menor frecuencia por radiologa convencional.

Una vez realizada esta obtencin de datos, se proceder a comparar ambos mtodos de imagen y as deducir cual mtodo resultara ptimo
93

para otorgar un diagnstico ms seguro y confiable de acuerdo al diagnstico de causa mas frecuente. Posterior a esta comparacin se pretende clcular durante el periodo de un ao la tasa de incidencia y prevalencia de este sndrome referente a causas peri articulares y comprobar los datos obtenidos con estudios ya realizados.

Etapa 2: Posteriormente se pretende comparar los hallazgos que se obtendrn en Resonancia magntica durante el estudio que se realizar, con los hallazgos ultrasonogrficos recientemente encontrados en la literatura. Luego de esta comparacin se pretende clcular los valores de sensibilidad y especificidad de los hallazgos referente a las patologas ms comunes: sndrome subacromial y patologa del manguito rotador, a ambas se le atribuirn su relacin directa con el tipo de lesin que podrn desencadenar clasificando la lesin segn el grado de evolucin (agudo y crnico) y segn magnitud (rotura parcial, rotura de espesor completo y rotura masiva). En la siguiente tabla se explica el orden de los datos.

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Referente al hallazgo mas comn que corresponde al sndrome de pinzamiento subacromial se pretende registrar en una tabla las etapas de este pinzamiento (son tres: etapa I, etapa II y etapa III), y relacionar la edad de presentacin de este sndrome con el porcentaje de atencin.

Etapas del pinzamiento subacromial Edad (n) 15-30 PINZAMIENTO SUBACROMIAL 45-80

Porcentaje de atencin (%) 15-30 45-80

ETAPA I ( edema y hemorragia) ETAPA II (fibrosis del manguito y rotura parcial) ETAPA III normal) Total (todo el espesor

Etapa 3: Segn protocolo de estudio empleado en Resonancia para articulacin del hombro se deber evaluar y describir las caractersticas y hallazgos ms importantes que se podrn encontrar en las secuencias de pulso que se explicitan en el protocolo de estudio. Se pretende incorporar las secuencias de pulsos utilizados de acuerdo al protocolo de estudio T1, T2 y DP FAT SAT y relacionar la contribucin de cada secuencia con el diagnstico diferencial que se determina a partir del porcentaje de sensibilidad (%).

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Etapa 4 En una ltima tabla muestra como se relacionarn los valores de contraste de la imagen (secuencia de pulso) de los dos diagnsticos de causa mas frecuentes con el NEX, Resolucin espacial y el FOV.

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Variables

Variable dependiente: Parametros de Resonancia magntica: -Relacion seal/ruido -NEX (numero de adquisiciones) -Resolucin espacial -FOV Evolucion y magnitd de la lesin Indice de sensibilidad y especificidad

Variable independiente: Contraste de la imagen ( secuencias de pulso): T1,T2,DP FAT SAT. Patologa de mayor frecuencia: -Sndrome subacromial -Patologa del manguito rotador.

Anlisis Estadstico

El anlisis estadstico se realizar mediante estadstica descriptiva cuantitativa. Los datos recolectados sern ingresados inicialmente por planilla Excel para su posterior ingreso al software estadstico STATA 10.0.

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Los datos que se ingresarn sern: -La frecuencia y porcentaje de los dos diagnsticos ms frecuentes que corresponden sndrome subacromial y la patologa del manguito rotador, ndices de sensibilidad y especificidad, en una primera tabla. En una segunda tabla se agregar la edad y el porcentaje de atencin de se grupo de edad en particular en relacin a la cantidad de casos que se presente el sndrome subacromial. Adems se agregar el porcentaje de sensibilidad de las secuencias T1, T2 y DP FAT SAT, relacin Seal/ruido, NEX, resolucin espacial y FOV de estas mismas secuencias.

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Captulo 4 Discusin

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DISCUSIN La resonancia magntica es una tcnica que ha tenido una importante contribucin en el estudio de los cambios patolgicos precoces y avanzados en el sndrome de hombro doloroso, sobre todo en la deteccin de la patologa del manguito rotador, siendo la causa mas frecuente de este sndrome. En este estudio se correlaciona su importancia en conjunto con la ultrasonografa, la resonancia magntica arroj un valor de sensibilidad de un 83% y especificidad del 86% para cualquier ruptura del manguito rotador evidenciando valores superiores a los que podramos encontrar en un estudio de imagen por ultrasonografa. Ambas tcnicas de imagen resultan eficientes; la resonancia magntica es una tcnica que permite evaluar todas las estructuras simultneamente, tanto

intraarticulares como seas, es una tcnica que presenta un alto contraste tisular, es un exmen inocuo y su capacidad multiplanar permite estudiar la articulacin en los distintos planos. Las desventajas son principalmente los artefactos producidos por las prtesis y el costo. Por otro lado el ultrasonido resulta muy til en la evaluacin de los tejidos blandos y es un excelente mtodo para estudiar los tendones del manguito rotador, presenta grandes ventajas, como lo son el bajo costo, ser un mtodo inocuo, dinmico, comparativo y permite el diagnstico de lesiones pequeas, pero su desventaja principal radica en el operador, ya que este examinador, adems el campo visual resulta pequeo e insuficiente.
100

De acuerdo a estudios realizados en la Universidad de Connecticut / San Francisco y otro en un Centro de atencin primaria en San Jos, Cuba se lleg a el consenso de que las principales causas desencadenantes de Sndrome de Hombro Doloroso son el pinzamiento subacromial en primer lugar y ruptura del manguito rotador presentndose con mayor frecuencia en personas sobre los 60 aos de edad siendo el grupo mas susceptible. Por lo tanto resulta importante iniciar el estudio con una exploracin fsica, revisar previamente la historia clnica del paciente y cuando el diagnstico queda inconcluso y/o incompleto se debe recurrir de forma inmediata a los mtodos de imagen de eleccin para el abordaje de este Sndrome, empleando el ultrasonido en primera instancia debido al bajo costo y si quedaran dudas con respecto al valor diagnstico de la imagen, recurrir a la resonancia magntica que es el mtodo de eleccin que mejor detecta los cambios patolgicos precoces de manera preventiva.

101

BIBLIOGRAFA

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referencia y contrareferencia SS OHiggins. Sndrome de Hombro Doloroso: 2011; pg. 32, 57. 9. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN LA PATOLOGA DEL

MANGUITO ROTADOR [Internet]. Espaa: Hospital Virgen de las Nieves. Granada; 2007. Disponible en: http://www.felipeisidro.com/recursos/diagnostico_tratamiento_patologia_ manguito_rotador.pdf 10. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN LA PATOLOGA DEL

MANGUITO ROTADOR [Internet]. Espaa: Hospital Virgen de las Nieves. Granada; 2007. Disponible en: http://www.felipeisidro.com/recursos/diagnostico_tratamiento_patologia_ manguito_rotador.pdf 11. Lpez-Rosas J, Cerrato N, Garca, Palacios M, Villa Gmez M, et al.

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Revista Mdica rea acadmica, Chile-Las Condes: 2001; 12(3). 19. Muoz S. Sndrome de Hombro Doloroso: Estudio Radiolgico.

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Family Practice: 2002 (7) 23. Lpez Prieto J. Captulo 1. Manual de Resonancia Magntica

osteoarticular. Espaa: ASEPEYO; 2002.

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ANEXO 1 Dispositivo: MRI Fabricante: Philips Modelo: Achieva Teslaje: 1.5 T Consumo criognico Fixed site magnets: 0.03l/h typical Mobile systems: 0.03l/h-0.1l/h typical Dimetro Seccin central: 60 cm de largo 60-110 cm de ancho. ANEXO 2 Bobina de Hombro Compatible con SENSE: S Compatible con CLEAR: S Aplicaciones: Imgenes de Hombro Imgenes en modo multibobina: No
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Imgenes en modo bobina doble : No Nombre en Interfaz de Usuario : SENSE-Hombro 8 ANEXO 3 Sistema de Impresin: Impresora hp color 2600n Caractersticas tcnicas: Tecnologa de impresin lser en color Calidad de impresin hasta 600 x 600 ppp Velocidad de impresin 8ppm Tipo de procesador Motorola CFV4e, con una velocidad de 264 MHZ DryPix FujiFilm Caractersticas tcnicas: Pantalla tctil. Con tres bandejas de pelculas, de 35 x 43 cm, 26 x26 cm o 20 x 25 cm. Rendimiento hasta 180 copias por hora. Calibracin automtica. Imgenes lser en seco.
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