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ORIENTACIONES DE LA ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

ORIENTACIONES DE LA ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

ORIENTACIONES DE LA ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

INDICE

Pg.
3. 4. 8. 9. 17. 23. 24. 27. 37. 38. 40. 44. 46. 47. 48. 50. 53. 55. 56. Prlogo Situacin de Salud del Adulto Mayor en Chile Principios, Objetivos y Valores de la Poltica de Salud del Adulto Mayor Orientaciones en Atencin Primaria de Salud para la Poblacin Adulto Mayor Control del Adulto Mayor PAM-Crnicos Tarjetero Adulto Mayor Ficha Ingreso Control Salud del Adulto Mayor Instructivo Control de Salud Control de Seguimiento del Adulto Mayor Control de Salud de Seguimiento e Instructivo Consulta Nutricional e Instructivo Programa Alimentacin Complementaria del Adulto Mayor (PACAM) Consulta Social del Adulto Mayor Consulta Kinesiolgica del Adulto Mayor Reunin Clnica del Adulto Mayor Resmen Estadstico Mensual Atencin Adulto Mayor RMC 03B Instructivo Censo Mensual Rp 11 Instructivo Formulario Rem 3B Atencin de Salud del Adulto Mayor Terminologa Bsica Programa Adulto Mayor

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PROLOGO
El envejecimiento del ser humano es un proceso natural , que comienza antes del nacimiento y contina durante todo el ciclo de vida. Sin embargo no todas las personas envejecen de la misma forma , la evidencia cientfica describe que la calidad de vida y la funcionalidad durante la vejez estn directamente relacionados con las oportunidades y privaciones que se han tenido durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta. Los estilos de vida , la exposicin a factores de riesgo y las posibilidades de acceso a la promocin, prevencin y recuperacin de la enfermedad en el transcurso de la vida constituyen aspectos importantes al momento de evaluar la calidad de vida y funcionalidad del adulto mayor. Dado que cada da hay mas personas con posibilidad de vivir un mayor nmero de aos , acompaados de enfermedad crnica o discapacidad, predisponiendo a una mayor posibilidad de limitacin funcional y utilizacin de servicios es de vital importancia para la Poltica de Salud tener presente los cambios en el perfil epidemiolgico, en las variables sexo y esperanza de vida con el objetivo de tener como desafi el adaptar el tipo y las caractersticas de la atencin otorgada en los diversos niveles de salud con el objetivo de lograr un envejecimiento saludable, con mayor autonoma y menos discapacidad. Sobre la base de lo anterior se espera contar con una atencin integral que abarque los aspectos bio-sico-social del adulto mayor, en el entendimiento de que el buen envejecimiento depende de la capacidad de mantener la autonoma, lo que requiere hacer hincapi en la educacin para lograr realizar ejercicios, una adecuada nutricin y el ejercicio de las funciones cognitivas en conjunto con una participacin regular en actividades sociales y productivas a fin de reducir el aislamiento, factor de riesgo que afecta negativamente a la salud ya que la tendencia actual es la de llegar a la vejez con un mejor estado de salud, manteniendo una buena capacidad funcional, constituyendo esta el mejor indicador de bienestar y valor predictivo respecto a la necesidad de recibir ayuda a fin de permanecer independiente en su rol social. En Chile desde 1996 existe una Poltica Nacional explicita para el adulto Mayor , la que ha planteado como su objetivo general Lograr un cambio cultural de toda la poblacin sobre la valoracin y trato hacia los adultos mayores , lo cual implica una percepcin distinta acerca del envejecimiento y alcanzar mejores niveles de calidad de vida para todos los adultos mayores. Dentro de este marco general , se establece como un objetivo especfico central en salud Mejorar y mantener las condiciones de autovalencia en los Adultos Mayores. Se propone incentivar acciones en las reas de promocin , prevencin y atencin curativa especifica en las perspectivas de un envejecimiento activo .

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Situacin Actual del Adulto Mayor en Chile


La tendencia mundial a la disminucin de la mortalidad infantil, de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida ha dado al fenmeno del envejecimiento un impacto que sin duda es crucial en la construccin de los pueblos y donde las necesidades sanitarias , sociales y econmicas requieren de una cobertura y atencin cada vez mas importante para este grupo etareo. El envejecimiento de la poblacin es una de las ms importantes expresiones de la transicin demogrfica , fenmeno global que tanto en Amrica Latina y el Caribe, al igual que en Chile comienza a ser presente a partir del final del siglo recin pasado como lo describe el cuadro siguiente:

Tamao de la poblacin mayor en

Poblacin de 65 aos y ms Ao Hombres 1980 2000 2020 2040 260.785 453.255 894.731 1.576.716 Mujeres 359.047 637.132 1.168.995 2.031.263 Total 619.832 1,090.387 2.603.726 3.607.979 % total 5,6% 7,2% 11.0% 16,9%

Fuente : estimacin y proyecciones oficiales CELADE 2000-2001.

Paralelo a esta transicin la esperanza de vida al nacer, definida como un indicador demogrfico que da cuenta del promedio de aos que probablemente vivira una persona a partir de una edad cualquiera en funcin de la mortalidad que prevalece en el momento considerado, sufre modificaciones siendo estas diferente para cada sexo. En Chile hoy es de 72,6 para los hombres y 78,7 para las mujeres. Entre los aos 2000 al 2005 el promedio de vida alcanzara a 79 para una mujer y 73 para un hombre. En consecuencia, la diferencia entre la esperanza de vida al nacer femenina y la masculina subi a 6 aos; para el quinquenio 2020-2025 esta diferencia se calcula que sera del orden de los 7 aos ( INE, Octubre 2001).

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Esperanza de vida al nacer por sexo, segn pas y ao

Pas

Ao

Esperanza de vida al nacer (en aos) Hombres Mujeres (1) (2) 76,5 73,6 72,9 72,3 69,6 68,4 66,3 64,7 39,5 81,5 79,2 76,6 78,3 77,6 75,6 70,8 70,9 40,6

Diferencial por sexo 5,0 5,6 3,7 6,0 8,0 7,2 4,5 6,2 1,1

SUECIA EE.UU. CUBA CHILE URUGUAY ARGENTINA PARAGUAY BRASIL ZAMBIA

1996 1997 1990 1991 1998 1995 1996 1990 1992 1990 1995 1997 1995 - 2000

Fuente: 1998, Demographic Yearbook, United Nations New York, 2000

El mayor envejecimiento de la poblacin chilena, equivalente al 11% de la poblacin total trae como consecuencia mas inmediata el aumento de mujeres mayores , la relacin es de 100 mujeres de 60 aos y ms por 76 hombres de 60 aos y ms; despus de los 75 aos de edad , la relacin es de 100 a 60. Las evidencias existentes de la Encuesta Casen revelan una serie de vulnerabilidades que afectan a la mujer principalmente en las zonas rurales , entre ellas su precario nivel de educacin formal, su dependencia del aparato pblico para su atencin en salud , sus niveles de pobreza y sus responsabilidades como jefas de hogar. Con el envejecimiento de la poblacin cambian los tipos de enfermedades predominantes, las afecciones isquemicas del corazn y las enfermedades cerebro vasculares son las principales causas de defuncin en el grupo de las personas de edad, seguidas por las neoplasias y las enfermedades respiratorias , principalmente la neumona. Conforme aumenta la proporcin de personas mayores , tambin lo hace el porcentaje de la poblacin que padece enfermedades crnicas y discapacidad.

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En la actualidad se constata que el 80,4% de la poblacin adulta mayor est adscrita al sistema publico de atencin en salud , llegando en la IV regin a un uso 9,8 puntos porcentuales (90,2%) mas alto que la media nacional (Casen 2000). Se observa en esta rea una mayor preocupacin por el cuidado de su salud el grupo femenino, (63,0%) que los hombres mayores, quines asisten menor cantidad de veces a los controles preventivos que las mujeres, (37,0%) (Tabla I). Sin embargo en comparacin con el grupo 0- 59 aos el comportamiento de cuidado de la salud de la PAM evidenciado por el tipo de prestacin de salud ms demandada, difiere notoriamente del cuidado de la salud de los menores de 60 aos (Tabla II)

Tabla I: Tipo de atencin Control preventivo Consulta enfermedad o accidente Consulta especialidad Consulta urgencia Atencin dental Exmenes laboratorio Rayos X o ecografas
Fuente MIDEPLAN . Encuesta Casen 2000

Hombre % 37,0 % 35,1% 36,9% 37,3% 41,7% 37,8% 32,9%

Mujer % 63,0% 64,9% 63,1% 62,7% 58,3% 62,2% 67,1%

Tabla II: Tipo de atencin Control preventivo Consulta enfermedad o accidente Consulta especialidad Consulta urgencia Atencin dental Exmenes laboratorio Rayos X o ecografas Total
Fuente MIDEPLAN. Encuesta CASEN 2000

0- 59 aos 27,5 16,0 13,7 9,0 21,5 7,2 5,1 100.0

60 aos y ms 36,8 15,4 15,3 6,2 9,5 11,2 5,6 100.0

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Investigaciones , como el Proyecto SABE Chile, Condiciones de Salud de los Adultos Mayores en la Regin Metropolitana 2000-2001, describen que la prevalencia de enfermedades en la poblacin adulta mayor es:

DISTRIBUCION DE LA MORBILIDAD SABE - Chile

Mala visn de cerca 43,5 %

Depresin 25%

deterioro cognitivo 9%

Hipertensin Arterial 52,3% Artrosis y Artristis 32%

Mala visin de lejos 32,1%

Cadas 36%

Eboc 12,6%

Diabetes 13,4%

Enfermedades Coronarias 18,6%

De esta forma , los cambios en el perfil de la poblacin , en las variables sexo y edad , son relevantes en la determinacin del perfil epidemiolgico de la misma ; las tendencias observadas en ambas variables imprimen la necesidad y el desafo de adaptar el tipo y las caractersticas de la atencin otorgada en los diversos niveles de atencin de salud con el objetivo de lograr un envejecimiento saludable, con mayor autonoma y menos discapacidad; ya que la calidad de vida del adulto mayor esta determinada por la mantencin de su capacidad funcional e independencia la que es posible ser influenciada por medidas individuales y polticas sanitarias y sociales.

Principios, Objetivos y Valores de la Poltica de Salud del Adulto Mayor


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Desde el campo de la Geriatra , se postula que el envejecimiento es un proceso fisiolgico presente durante toda la vida adulta y que se va acentuando progresivamente con el aumento de la edad. La principal caracterstica de este proceso, es la limitacin progresiva de las capacidades y competencias funcionales de adaptacin y de interaccin del ser humano con su medio ambiente biolgico, fsico , psicolgico y social. Los cambios que se producen en la vejez no se deben exclusivamente al proceso biolgico normal e irreversible, sino que a la combinacin de varios factores interrelacionados, como las enfermedades agudas y crnicas, la marginacin social , la malnutricin , perdida de aptitudes funcionales por sedentarismo, la pobreza y otros. Los factores ambientales, psicolgicos , sociales y culturales han sido reconocidos en la literatura especializada como determinantes en la capacidad funcional , del goce de un buen estado de salud o, a la inversa , de discapacidad y de enfermedad. Sobre la base de lo anterior se hace impostergable la necesidad de influir, con eficacia, sobre aquellos factores ambientales predictores del nivel de salud y de la calidad de vida a travs de intervenciones costo efectivas que consideren la creacin de espacios comunitarios de desarrollo integral del adulto Mayor , diferentes de los Centros de Salud que tienen un carcter mas asistencial , debiendo existir una estrecha colaboracin e interaccin entre ellos. Esta Poltica de Salud del Adulto Mayor se enmarca en los Principios de solidaridad intergeneracional y de equidad y se sustenta fuertemente en las estrategias de: participacin social , descentralizacin , intersectorialidad y trabajos de equipos multidisciplinarios Objetivos Generales : 1.- Contribuir a mantener o recuperar la autonoma del adulto mayor 2.- Prevenir la mortalidad por causas evitables Objetivos Especficos : 1. Mejorar o mantener la calidad de vida de los adultos mayores 2. Prevenir o atenuar episodios de morbilidad aguda y control de patologas crnicas. 3. Prevenir la mortalidad por causas evitables a travs de intervenciones oportunas y costo- efectivas. 4. Ayudar a bien morir.

Orientaciones en Atencin Primaria de Salud

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Para la Poblacin Adulta Mayor


El principal objetivo de la atencin de salud de la poblacin adulta mayor es aumentar la expectativa de vida libre de discapacidad o vida activa. Por ello es prioritaria la situacin funcional como parmetro de evaluacin del estado de salud de la persona mayor y por lo tanto de su calidad de vida . La situacin funcional es por un lado, un determinante esencial, en el riesgo de dependencia, institucionalizacin, consumo de recursos en el mbito social y en el de salud y por cierto en la mortalidad. Funcin : Accin de un rgano o sistema Es la capacidad de cumplir o realizar determinadas acciones, actividades a tareas.

Funcionalidad :

Flujograma de Verbrugge:
PROCESO PATOLOGICO

DETERIORO

LIMITACIN FUNCIONAL

DISCAPACIDAD

DEPENDENCIA

El proceso mrbido, incluso en situacin preclnica, provocar un dao fisiopatologico con la consiguiente alteracin en rganos y sistemas, llevando a la limitacin funcional, es decir a la limitacin para realizar tareas o acciones fsicas o mentales en un rango normal. Esto llevar a la discapacidad que conceptualmente es la dificultad para realizar actividades bsicas o instrumentales de la vida diaria. Actividades de la vida diaria: son las acciones que realiza una persona en forma cotidiana para poder brindarse cuidados y subsistir. Estn diferenciadas en :

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a) Bsicas (ABVD): son las ms elementales, de autocuidado y consisten en poder realizar en forma independiente las siguientes actividades: alimentacin, aseo, vestuario, movilidad, continencia y uso del bao. b) Actividades Instrumentales (AIVD): son llamadas as, por que requieren de algunos instrumentos para ser llevadas a cabo, y por que precisan de una mayor indemnidad del individuo para poder realizarlas , y a la vez posibilitan a la persona para mantener una vida independiente. Los AIVD son: usar el telfono, ir de compras, cuidar la casa, lavar la ropa, preparar la comida, usar medios de trasporte, responsabilizarse de los medicamentos y utilizar dinero. El ltimo y desafortunado eslabn, ser la dependencia, que no es otra cosa que la necesidad de ayuda de otra persona para realizar tareas cotidianas de la vida diaria. Para llegar a la dependencia existen dos vas: 1.- Ocurrencia de episodios agudos catastrficos como un accidente vascular enceflico, una fractura de cadera o similares. 2.- El segundo camino, que es el ms comn y frecuente y a la vez, insidioso y progresivo, es el que deriva de la interaccin de procesos mrbidos mltiples (generalmente crnicos) ms la condicin de fragilidad del anciano. Se considera adulto mayor autovalente aquel que es capaz de realizar las actividades de la vida diaria (AVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria. (AIVD) Un adulto mayor autovalente con una condicin de fragilidad aquel que presenta un factor de riesgo que puede llevarlo a la dependencia si no se acta sobre el. Un adulto mayor dependiente o postrado aquel que no es capaz de realizar las actividades instrumental de la vida diaria y las actividades bsicas de la vida diaria.

Clasificacin de la Poblacin Adulta Mayor segn Estado Funcional

Adulto Mayor Autovalente Sano 30%* Adulto Mayor Autovalente con enfermedad crnica compensada 37%* Adulto Mayor Autovalente con factores determinantes de 30%* Fragilidad tales como: Polifarmacia Patologa crnica descompensada Sin soporte / apoyo social adecuado Cadas frecuentes Pluripatologa

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Etc. Adulto Mayor dependiente o postrado 3 - 5%*

* Fuente: Estudio de necesidades de los adultos mayores,

La atencin de salud que se otorgar a este grupo etare ser orientada segn el grado de funcionalidad y factores de riesgo que presente cada adulto mayor. Se considera adulto mayor a la poblacin de 65 aos y ms. Adulto Mayor Autovalente Sano

Este grupo corresponde al 30% de los adultos mayores > de 65 aos y ms Nivel de Intervencin: Objetivos: Estrategias: Actividades Promocin Prevencin Mantener y/o mejorar la funcionalidad Promover envejecimiento competente Autocuidado - Intersectorialidad Vacunacin 100% PACAM > de 70 aos y > de 65 aos portadores de TBC

Control de Salud de Ingreso Esta actividad tiene por objetivo medir la funcionalidad fsico, psquico y social, Identificar factores de riesgo que afecten la funcionalidad y elaborar plan de atencin a ejecutar por el equipo de APS. Grupo de Edad: Cobertura Orientacin Concentracin Rendimiento Instrumento : 65 y ms : 30% de la poblacin beneficiaria : 100% de los ingresos y bajo control por una vez :1 :2 : Enfermera Mdico

Control de Seguimiento Esta actividad corresponde a un control o a los controles de seguimiento posteriores a la realizacin del control de ingreso.

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Dependiendo de las caractersticas de la persona y de los factores de riesgo (cardiovasculares, osteoarticular, sensorial, cadas, cognitivas, afectivos, urinarios, malnutricin) se definir la actividad de seguimiento la cual puede ser: Control de Seguimiento individual Control grupal Talleres de actividad fsica, autocuidado Visita Domiciliaria Grupos de la Comunidad

Es este control se deber privilegiar aquellas factores que resultaron indicadores de perdida de funcionalidad. Grupo de edad Cobertura Concentracin Rendimiento Instrumento : 65 y ms : 100% de la demanda : 1 mnimo de acuerdo a recursos locales : individual 3 por hora grupal 4 8 por hora : hora enfermera, mdico, nutricionista, kinesilogo, asistente social

Consulta de Morbilidad: Concentracin Rendimiento Instrumento Registro : Observado en el nivel local : 4 por hora : Hora Mdico : Ficha clnica

ADULTO MAYOR AUTOVALENTE CON ENFERMEDAD CRNICA COMPENSADA

Este grupo corresponde al 37% de los adultos mayores de 65 aos y ms. Nivel de Intervencin: Objetivos: Estrategias: Promover Prevencin Tratamiento- Rehabilitacin Mejorar y/o mantener la funcionalidad, identificar y controlar los factores que ponen en peligro la funcionalidad Atencin Sanitaria Autocuidado Intersectorialidad Grupos de Autoayuda Voluntariado

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Actividades:

PACAM: > de 70 aos y > de 65 aos y ms Vacunacin 100%

Control de Salud de Ingreso: Grupo de edad Cobertura Orientacin Concentracin Rendimiento Instrumento : 65 y ms : 37% poblacin beneficiaria : 100% de los ingresos y bajo control por una vez :1 :2 : Enfermera Mdico

Control de Seguimiento: Esta actividad corresponde a un control o a los controles de seguimiento posteriores a la realizacin del control de ingreso. Dependiendo de las caractersticas de la persona y de los factores de riesgo cardiovasculares, osteoarticular, sensorial, cadas, cognitivas, afectivos, urinarios, malnutricin se definir la actividad de seguimiento la cual puede ser: Control de Seguimiento Individual: Control grupal Talleres de actividad fsica,autocuidado Visita Domiciliaria Grupos de la Comunidad Es este control se deber privilegiar aquellas factores que resultaron indicadores de perdida de funcionalidad. Cobertura Concentracin Rendimiento Instrumento : 100% :2 : Individual: 3 por hora grupal: 4 8 por hora : hora Mdico, enfermera, mdico, nutricionista, kinesilogo y Asistente Social

Consulta de Morbilidad: Concentracin Rendimiento : Observado en el nivel local : 4 por hora

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Instrumento Registro

: Hora Mdico : Ficha clnica

Adulto Mayor Frgil

Este grupo corresponde al 30% de los adulto mayores de 65 aos y ms Niveles de Intervencin: Objetivos: Estrategias: Promocin - Prevencin Tratamiento - Rehabilitacin Prevenir prdida de funcionalidad fsica, squica y social. Identificar poblacin frgil. Tratamiento y Rehabilitacin. Fortalecimiento de la familia y de la red de apoyo social. Investigacin. Trabajo Comunitario. Intersectorial Ayudas Tcnicas Vacunacin Antinfluenza 100% PACAM a > 70 aos y > 65 aos y ms portadores de TBC

Actividades:

Control Salud de Ingreso: Grupo de edad Cobertura Orientacin Concentracin Rendimiento Instrumento : 65 y ms : 37% poblacin beneficiaria : 100% de los ingresos y bajo control por una vez :1 :2 : Enfermera Mdico

Control de Seguimiento: Concentracin : 3 mnimo - 8 mximo Rendimiento : 3 Instrumento : Enfermera, Mdico Reuniones Clnicas: El objetivo de esta actividad es que los integrantes de equipos que atiende al adulto mayor frgil, es decir, mdico, enfermera, nutricionista, asistente social y kinesilogo, analicen los casos de adultos mayores frgiles, que a pesar del tratamiento no mejoran su descompensacin, y en conjunto elaboren una estrategia comn de manejo integral

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del paciente, con el propsito de evitar que la persona pierda autovalencia y pase al grupo del adulto mayor dependiente. Orientacin : 5 casos por reunin Concentracin : 24 anuales Rendimiento : 5 casos en 2 horas Instrumento : Mdico, enfermera, nutricionista, asistente social, kinesilogo Salas ERA Rehabilitacin Comunitaria Programa de Ortesis y Prtesis Consulta de morbilidad Concentracin : Observado en el nivel local Rendimiento : 4 por hora Instrumento : Hora mdico Registro : Ficha Clnica Consulta Social: Cobertura Concentracin Rendimiento Instrumento : 60% de adulto mayor Frgil :23 : 3 por hora : hora Asistente Social

Consulta Odontolgica: Cobertura Concentracin Rendimiento Instrumento :Determinada a nivel local :Observado en nivel local.:3 por hora :Hora odontolgica

Consulta de Nutricin: Cobertura Concentracin Rendimiento Instrumento

:100% Diabticos y 100% Adultos Mayores con alteracin estado nutricional :Observado en nivel local : Individual 3 por hora : Nutricionista

Adulto Mayor Dependiente y Postrado

Este grupo corresponde al 3 a 5 % de la poblacin > de 65 aos y ms

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Niveles de Intervencin : Prevencin Secundaria Tratamiento Rehabilitacin Cuidados paliativos Objetivos : Mantener y/o mejorar calidad de vida del adulto Mayor, del cuidador y de la familia Muerte Digna Estrategias : Atencin Domiciliaria Trabajo Comunitario Intersectorial Cuidados Paliativos Programar Ortesis y Prtesis, ayudas tcnicas Coordinacin Interniveles Integracin de la red Actividades : PACAM Vacunacin Antinfluenza Grupos de autoayuda Voluntariado Visita Domiciliaria: Es la atencin proporcionada al adulto mayor dependiente o postrado en su hogar con objetivo de mantener o mejorar la calidad de vida del adulto mayor, el cuidador y la familia. Las actividades a realizar en el hogar son; examen integral del adulto mayor; observar piel, higiene, alimentacin, movilizacin, recreacin, socializacin, toma de frmacos, hidratacin, continencia urinaria y fecal. Educar al cuidador principal en los cuidados que se otorgan a un adulto mayor, dar apoyo a la familia si lo requiere. Cobertura Concentracin Rendimiento Instrumento : 100% de los adultos Mayores dependientes o postrados : Mnimo 3 visitas al ao : 1 visita por hora : enfermera, mdico, auxiliar de enfermera, asistente social.

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TARJETON DE CONTROLES DEL ADULTO MAYOR PAM - CRONICOS


Centro de Salud: ________________________________________ Comuna: ______________________________________________
Fecha de nacimiento: Fecha de ingreso Sexo: Masc. Fem. Ficha Hosp.. Base: ___________________ N de Ficha: _____________

Nombre: _______________________________________________________________ Domicilio: ___________________ Fono: __________________ R.U.T.: Escolaridad: S/E Bas. Med. Univ. Vive con: DLP OTRO I.

Previsin de Salud: FONASA grupo: _______________ Otros: ________________ P. Social: _________________ Conyuge Fecha de inicio de la enfermedad Hijo DM / / Pariente HTA / / Solo Familia con igual patologa Otros Padres Hermanos Hijo Conyuge

Estado Civil: __________________ Diagnstico D.M. HTA

Otra Patologa Concomitante: ______________________________________________ Estado nutricional al ingreso: ____________________________________________ Participacin social: FECHA EDAD NO SI Cul: ____________ Ocupacin actual: _____________ Ocupacin anterior: ______________ Unidad Vecinal N: VACUNACIN VISITA DOMICILIARIA
EDUCACIN GRUPAL TALLERES

ORTESIS-PROTESIS

ACTIVIDAD FSICA

RESULT. ECG.

F.

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Fecha de Control

Edad

Peso

Talla

IMC

Pulso

Medicamento s

Fis.

E. Cruz Com. Men.

Hemoglucotest Glic. Col. T

Pie

MMT

EDG

Cadas

Prximo Control

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Instructivo de Registros Poblacin bajo Control del Adulto Mayor


Objetivos generales 1. Contar con un sistema de registro que facilite el control y seguimiento de los Adultos Mayores realizado por el equipo de salud 2. Proporcionar informacin cuantitativa y cualitativa referida al Programa de Salud del Adulto Mayor Objetivos especficos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identificar el universo de Adultos Mayores Bajo control en el Programa de Salud del Adulto Mayor. Organizar la atencin de los Adultos mayores bajo control. Identificar y realizar el seguimiento de Adultos Mayores con patologas crnicas Identificar Adultos Mayores beneficiarios del Programa de Alimentacin complementaria del AM (PACAM) Identificar la poblacin de Adultos Mayores con factores de riesgo asociados al envejecimiento. Mantener informacin actualizada sobre situacin socio-econmica de los AM en control que permita otorgar beneficios y servicios sociales. Determinar el grado de funcionalidad de la poblacin bajo control

Descripcin del tarjetero El tarjetero est constituido por el conjunto de tarjetas de adultos mayores ingresados al Programa de Adulto Mayor para control y seguimiento. (Tarjetas de cartulina de 32,5 x22 cm).Las que se mantendrn en un Kardex y/o caja de madera cuyas caractersticas permitan identificar el total de Adultos Mayores Bajo control y las secciones que se describen a continuacin . Su uso es obligatorio en todos los Consultorios, Centros de Salud, Centros de Referencia de Salud, Postas Rurales y Consultorios de Especialidades que mantengan este tipo de poblacin bajo control. Su manejo es centralizado su organizacin y funcionamiento son de responsabilidad de las enfermeras, quienes podrn delegar en un auxiliar de enfermera capacitado su manejo diario, el cual podr efectuarse manualmente o en forma computarizada, de acuerdo a la disponibilidad de recursos.

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Secciones del Tarjetero a) Ingresos del mes: Corresponde a todas las personas de 65 y ms aos, beneficiarios del sistema que se incorporan al Programa del Adulto Mayor . (Se ingresa en el momento que se confecciona la tarjeta). Las tarjetas permanecen en su seccin hasta el da del censo mensual. Beneficiarios nuevos Se refiere a aquellos / as personas que nunca han recibido algn tipo de atencin en el establecimiento. De acuerdo a la disponibilidad de recursos de cada establecimiento, se realizar el Control de Salud del Adulto mayor o se entregar citacin en un plazo mximo de tres meses a contar de la fecha de inscripcin. Se sugiere priorizar la citacin para los beneficiarios nuevos). Beneficiarios antiguos/as Se refiere a aquellos que asisten regular o espordicamente al establecimiento, mayoritariamente en los programas de crnicos. En tales casos se confecciona la tarjeta de control y seguimiento y se adjunta con la tarjeta antigua. Realizando el Control de Salud del Adulto Mayor en el Control siguiente a la fecha de ingreso, respetando cronograma y criterios de citacin. Beneficiarios en estado de inmovilismo o postracin. Aquellos que estn bajo control en el establecimiento, se abrir su tarjeta de acuerdo a solicitud de familia o cuidadores y se planificar una visita posterior. Aquellos que no estn bajo control en el establecimiento y se solicite el alimento del PACAM , por parte de familiares o cuidadores , se deber comprobar la existencia del potencial beneficiario/a, mediante visita domiciliaria por cualquier integrante del equipo y se registrar en el programa, planificando una visita posterior para realizar el Control de Salud. Observaciones Todos los beneficiarios del Programa de Alimentacin Complementaria del Adulto Mayor, (PACAM) , deben estar incorporados en el tarjetero y corresponden a: Beneficiarios adultos mayores de 70 aos Pacientes en tratamiento de tuberculosis mayores de 65 aos, beneficiarios de FONASA . Pacientes mayores de 65 aos usuarios de ISAPRE solo el periodo de su tratamiento por tuberculosis. b) Grupos de edad El tarjetero tendr dos grandes secciones por grupos de edad

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65 a 69 aos 70 y ms aos c) Citados del mes Corresponde a las tarjetas de los beneficiarios que deben acudir a Control durante el mes. d) Controlados del mes Corresponde a las tarjetas de los beneficiarios que fueron controlados, que permanecen en la seccin hasta el da del censo mensual. e) Citaciones ordenadas por meses calendario Corresponde a las tarjetas de los beneficiarios con citacin para los siguientes meses, como mximo los doce meses subsiguientes al de control. Deben existir las separaciones identificando claramente el mes . f) Inasistentes Corresponde a las tarjetas de los beneficiarios que no concurren a control en la fecha indicada y hasta por un periodo de 11 meses y 29 das. g) Derivados al nivel secundario y hospitalizados Corresponde a las tarjetas de los beneficiarios derivados a nivel secundario y/o hospitalizados. h) Egresos- Pasivo Corresponde a las tarjetas de los beneficiarios que durante el mes en curso se toma conocimiento de fallecimiento, traslado o abandono. Estas tarjetas den ser sacadas del tarjetero el da del censo mensual y enviadas a SOME, para archivo en pasivo. Abandono : corresponde a las tarjetas de los beneficiarios inasistentes por 12 meses o ms , desde la ltima fecha de citacin a control, al cual se le han efectuado esfuerzos de rescate definidas por el establecimiento ( citaciones por escrito, llamado telefnico, y/o visita domiciliara) Procedimientos 1. La enfermera encargada del Programa del Adulto Mayor en el establecimiento ser la responsable del correcto manejo, control y evaluacin del tarjetero. 2. Nominar, capacitar y supervisar a los auxiliares de enfermera que trabajen en el tarjetero; establecer las coordinaciones necesarias para el rescate de inasistentes. 3. Las tarjetas debern ser ordenadas por nmero correlativo de ficha en cada seccin del tarjetero. 4. El registro de la tarjeta de control debe ser realizado en el momento del control por el profesional que realiza la atencin. 5. Se debe sealar los siguientes factores de riesgo

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Riesgo Cardiovascular: sealar con una letra. Bajo riesgo :B Riesgo alto :A Riesgo mximo :M Funcionalidad: escribir el concepto

Autovalente sano Autovalente con enfermedad crnica compensada Frgil Postrado Sealar con color de acuerdo al manejo habitual del nivel local Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Patologa mixta . Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus Demencia Respiratorio (neumona reciente EPOC ) 6. La tarjeta deber identificar factores de riesgo biolgico, colores en el borde superior, de acuerdo al manejo habitual del nivel local . Si los establecimientos no han implementado un sistema de sealizacin para diferenciar las patologas crnicas ms frecuentes, se sugieren las siguientes: azul para la hipertensin, rojo para la diabetes, mixto ambos colores, demencia; violeta ,respiratorio; verde. Registro - Censo Mensual El censo o movimiento del tarjetero debe hacerse mensualmente, en el ltimo da hbil del mes. De esta revisin se obtendrn los datos necesarios para el registro en el formulario estadstico que debe ser enviado al Departamento de estadsticas del Servicio de Salud correspondiente, con una frecuencia trimestral, que permite el monitoreo, control y evaluacin del Programa.

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Tarjetero del Adulto Mayor


Seccin EGRESOS- PASIVO DERIVADOS A NIVEL SECUNDARIO U HOSPITALIZADOS INASISTENTES Diciembre Noviembre Octubre Septiembre Agosto Julio Junio Mayo Abril Marzo Febrero Enero CITADOS MESES CALENDARIO CONTROLADOS DEL MES 31 30 29 4 3 2 1 CITADOS DEL MES INGRESOS

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Ficha Ingreso Control de Salud del Adulto Mayor


NOMBRE: _______________________________________________________ N DE FICHA: ___________ ANTECEDENTES DE SALUD: Autopercepcin de Salud buena regular SI mala NO

Est en tratamiento por alguna enfermedad? Medicamentos: Nombre Dosis Indicado por

Fecha ltima prescripcin

Control Actual

Hospitalizaciones: _______________________________________________________________ Enfermedades Crnicas: Est en Control? SI SI Cules? ___________________________ Dnde? ___________________________ NO NO

Otros antecedentes mrbidos: ____________________________________________________ Cadas: Memoria: Alteracin del nimo: ESTILOS DE VIDA Actividad Fsica: SI N comidas al da Intolerancia a algn medicamento SI NO Tipo______ N v/semana Tiempo Hora ltima comida N minutos NO PM. Conservada SI SI Dnde? ___________________________ Prdida de Memoria ___________________________________ NO NO

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Constipacin

SI

NO

Uso habitual de laxantes

SI

NO

Lquidos: ______________________________________________________________________ Participacin Social: Fuma: Alcohol: Caf: SI SI SI NO NO NO SI NO Ex fumador SI NO Menos de 3 cigarros SI 15 a 19 NO 20 ms

Bebedor problema N Tazas/da

Alteracin del sueo: EXAMEN FISICO

1. Mediciones: Peso Actual: ____________ kgs. Presin Arterial Sentado ______/______ mm ng 2. Audicin 3. Visin 4. Cavidad oral: Normal Alterada

Talla: ___________ cms. de pie ______ / _______ Uso de audfono

IMC: _______________ Pulso: _____________ SI NO

Cerca Lejos Segn escala Snelen Dentadura: Prtesis Propia completa Ambas Regular Propia incompleta desdentado mala

Higiene de la cavidad

Buena

5. Extremidades inferiores Alteracin de la marcha SI NO SI NO edema Atrofia muscular: SI NO

Requiere apoyo para la deambulacin: Vrices

Herida o lcera

6. Estado de los pies: _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 7. Continencia urinaria: Continente 8. Continencia fecal: Continente Incontinencia ocasional Incontinente Incontinencia ocasional Incontinente

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9. Relaciones sexuales 10. Otros hallazgos: DIAGNOSTICOS Funcional: Cruz Roja Espaola:

SI

NO

Fsica Minimental Jesavege

Psquica

Social

Biolgico ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Psicolgico ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Social ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ EVALUACIN FUNCIONAL: Cruz roja Espaola Fsica Psquica Social

Plan de atencin ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Referencia y motivo ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Control de Referencia _____________________________________________________________________ Citacin prximo control __________________________________________________________________ Fecha ________________________

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Instructivo Ficha Control de Salud de Ingreso

Objetivo: Comprender la importancia de la promocin y de la prevencin, en el mantenimiento de la funcionalidad, medida en grados de autonoma e independencia del adulto mayor Identificar los factores de riesgo de perdida de funcionalidad de la persona mayor Elaborar un plan de atencin integral a ser ejecutado por el equipo de salud de Atencin Primaria de Salud. Asegurar la continuidad de la atencin del adulto mayor, en funcin de los factores de riesgo detectados en el control de salud.

Corresponder realizar el registro en el formulario "Ficha de ingreso", durante el control de Salud del Adulto mayor. Este registro es responsabilidad del profesional mdico o enfermera que realice el control correspondiente. Descripcin del formulario

Nombre: Sealar Nombres y apellidos. N de Ficha: Autoexplicativo I. Antecedentes de Salud (Corresponde a informacin sobre alteraciones de la salud, actual y remota) Autopercepcin de Salud:

1.

Tiene como finalidad conocer la percepcin del Adulto Mayor acerca de su salud. Se debe sealar con una cruz en la alternativa que manifiesta la persona. El pronstico de salud ser mejor para aquellas personas que tienen una buena percepcin de su salud.

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2.

Medicamentos:

Se deben registrar el nombre de todos los medicamentos que el adulto mayor refiere ingerir y las dosis que toma actualmente. Se debe consignar : Nombre: nombre del frmaco que el paciente refiere estar tomando ( medicina tradicional o alternativa). Dosis: corresponde a la dosis del frmaco que toma actualmente Indicado por: registrar el nombre del mdico.(en caso de desconocimiento sealar no sabe, en caso de olvido, sealar no recuerda.) Fecha ltima prescripcin: sealar mes y ao que el medico le indic el frmaco. Ultimo control del medicamento: registrar la fecha del ltimo control del medicamento.

El registro de esta informacin es parte de la metodologa de un control de medicamentos. En caso de tener dificultades para completar la informacin, solicitar a la persona que en el prximo control concurra con todos los frmacos que est usando. Incluyendo medicina alternativa (yerbas, homeopata, otros) Recordar que el envejecimiento modifica la farmacodinamia Esta actividad facilita la pesquisa de la automedicacin y Contribuye a disminuir la iatrognia. Educar en : Consecuencias de la automedicacin Los medicamentos deben conservarse etiquetados y envasados Verificar la fecha de vencimiento del frmaco Control medico peridico, si tiene tratamiento farmacolgico Organizar la toma de medicamentos durante el da

3.

Hospitalizacin :

Sealar fecha y motivo de hospitalizacin ocurrida en los ltimos doce meses.

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4.

Enfermedades crnicas:

El objetivo es pesquisar si el adulto mayor conoce su condicin de crnico. Seale SI o No Cules? Registre en caso de portar alguna de estas enfermedades. Ejemplo, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), artrosis, Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, demencia, otros. Est en control? Seale SI o NO. Dnde? Registrar si el establecimiento es de nivel primario, secundario, o consulta particular. Educar en: En el concepto de cronicidad En la necesidad de cambiar de hbitos de alimentacin, ejercicio En la adherencia al tratamiento farmacolgico En el control peridico

5.

Otros antecedentes mrbidos:

El objetivo es pesquisar otras enfermedades que podra presentar el adulto mayor como, TBC, Neumona , Depresin, Demencia. 6. Cadas:

Sealar SI o NO En caso de SI , consultar por las cadas ocurridas durante los ltimos doce meses. Educar en: En las consecuencias psicolgicas sociales econmicas de las cadas Tomar medidas preventivas al interior de la casa: bao cocina pasillos escaleras Realizar ejercicios de fuerza con extremidades inferiores de equilibrio en forma regular Corregir defectos visuales y/o auditivos lteraciones de Memoria:

7. A

Es la percepcin que tiene el adulto mayor con respecto a su capacidad de memorizar hechos, nombres ,lugares. Pregunte Qu cosas se le olvidan?

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Educar en: La memoria se ejercita, es necesaria para mantener la autonoma Hacer ejercicios de puzles, lectura todos los das. Tener amigos con quien conversar, salir, cantar

II. 1.

Estilos de Vida Actividad Fsica: Seale SI o No Tipo: corresponde a actividades realizadas fuera de aquellas de la vida diaria, y realizadas en forma sistemtica y peridica como son: Gimnasia Yoga Baile Caminata Bicicleta

Se debe tener presente que el ejercicio: Aumenta la capacidad cardiorespiratoria con lo que incrementa el riego sanguneo de todos los rganos, la oxigenacin de la sangre y el metabolismo Disminuye la atrofia muscular y favorece la movilidad articular. Estimula el aumento de hormonas que protegen al hombre y a la mujer de la osteoporosis. Favorece la actividad intelectual y el equilibrio afectivo.

N de veces por semana: Debe consignarse frecuencia y tiempo de la actividad. Ejemplo 30 minutos dos veces por semana. Se recuerda que se necesita a lo menos treinta minutos de actividad para obtener beneficios. 30

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Se debe educar en relacin a: Realizar ejercicios en forma peridica Beneficios de los ejercicios: cardiovascular, marcha, equilibrio, sueo, etc. Necesidad de tener un control medico, antes de iniciar un programa de ejercicios 2. Nmero de comidas al da

Se debe consignar todas las comidas que realiza el adulto mayor durante el da (desayuno, almuerzo, once, cena y colaciones) adems de la hora de la ltima comida habitual para determinar horas de ayuno del adulto mayor por riesgo de gastritis, hipoglicemia . Educar con respecto a: Consumir alimentos variados que contengan protenas, hidratos de carbono, lpidos, hierro, zinc, yodo, fosfato vitaminas y magnesio. Consumir alimentos ricos en fibras, legumbres, salvado de trigo, frutas con cscaras, verduras. Evitar el exceso de grasas, frituras, sal, azcar, carnes rojas. El anciano debe evitar el exceso de horas de ayuno. Debe realizar cuatro comidas diarias principalmente la cena

3.

Intolerancia a algn alimento:

Se debe consignar la intolerancia a que tipo de alimentos presenta, para conocer el dficit nutricional que podra presentar. Adems de signos y sntomas de algn cuadro clnico Ejemplo: Colelitiasis, gastritis, Reflujo Gastro esofgico. Educar en: Informar al medico los problemas de intolerancia alimentaria Si deja de consumir algn alimento, tendr dficit de algn, nutriente, por ejemplo si no puede consumir leche, deber tomar calcio en forma regular

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4.

Constipacin : Registrar SI o NO

El objetivo es determinar el patrn de eliminacin intestinal del adulto mayor, puesto que el estreimiento es un problema frecuente en el adulto mayor. Se considera estreimiento la alteracin en que el individuo experimenta un cambio en su funcin intestinal habitual caracterizada por una reduccin de la frecuencia y por la eliminacin de heces ms duras. Para educar utilice el Manual de Autocuidado del AM Recordar Consumir alimentacin rica en fibra, tres pociones de frutas y dos porciones de verduras al da, legumbres, cereales, etc. Realizar ejercicios regularmente Tomar liquido, dos litros diarios. Aconsejar establecer un horario regular, un lugar agradable, sin fro, sin apuro

5.

Uso habitual de Laxantes : Registrar SI o NO

Recordar que Los laxantes al estimular al intestino, producen acostumbramiento Recalcar las medidas dadas para evitar la constipacin Alertar a la persona mayor que pueden causar deshidratacin, cuando el laxante produce diarrea

6.

Lquidos:

Se debe consignar la cantidad de lquido ingerido por el adulto mayor, incluyendo todas las comidas. Educar en: Informar a la persona mayor y a su familia, que es normal que el adulto mayor no tenga sed (hipodipsia disminucin de la sed), por ello es absolutamente necesario que la persona mayor se obligue a tomar agua. A medida que se envejece se produce una reduccin del agua intracelular La ingesta de lquido debe ser a lo menos de dos litros diarios considerando las comidas 32

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7.

Participacin social: Sealar Si o NO No olvidar que la participacin social facilita: 1. Cumplir con las tareas del desarrollo del ciclo vital individual. 2. Mantener la auto estima 3. Mantener el rol social

Recomendar Derivacin a grupos de la Comunidad Aconsejar a los familiares a mantener contacto fsico. Estimular al Adulto mayor a hablar de sus sentimientos de soledad y auto estima. 8. Hbito Tabquico, alcohlico y Caf:

Se pregunta este dato para pesquisar factores de riesgos cardiovasculares y hbitos de vida no saludables. 9. Alteraciones del Sueo:

Se debe preguntar por: dificultad para conciliar el sueo, insomnio, despertar precoz, somnolencia diurna excesiva, siesta, cantidad total de horas de sueo, ronquidos, mioclonas nocturnas, pesadillas, sensacin al despertar, hbitos y actividades previas al acostarse. Educar : Higiene del sueo: levantarse y acostarse a una misma hora, usar la cama solo para dormir Restringir o eliminar alcohol, caf y nicotina Aumentar actividad fsica durante el da y hacer ejercicios regularmente Controlar factores ambientales: fro, calor, ruidos.

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Examen Fsico Mediciones. Peso :Controlar el Peso con la menor cantidad de ropa posible. Talla: Realizar la medicin al ingreso en un podmetro de adulto.

1.

- Indice de masa corporal: Se calcula el ndice de masa corporal con la frmula (Peso / talla al cuadrado) y se clasifica su estado nutritivo de acuerdo a la siguiente clasificacin. - Presin Arterial sentado: Se controla presin arterial segn normas tcnicas de hipertensin. - Presin Arterial de pie: Se busca pesquisar hipotensin ortosttica como factor de riesgo que puede producir mareos y / o cadas. Referir a control seriado de presin arterial en caso de cifras elevadas. - Pulso Se busca pesquisar alteraciones del ritmo, frecuencia, amplitud. 2. - Audicin:

Preguntar al paciente si tiene que subir el volumen de los aparatos TV, radio para escuchar, o s requiere que le hablen fuerte. No es recomendado el test de audicin de voz cuchicheada. Si usa audfono, evaluar el funcionamiento de ste. Referir a mdico en caso necesario. 3. Visin

Preguntar si usa lentes y si ve bien con lentes. Solo en caso de dudas; visin de lejos aplicar el test de Snller con lentes y sin ellos, registrar resultados, visin de Cerca: Aplicar test de Jaeger con lentes y sin ellos, registrar resultados. Se busca detectar Presbicia. Si presenta otra alteracin, registrar en rubro- Otros Hallazgos.

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4.

Cavidad oral.

Dentadura: Registrar las observaciones sobre estado de la dentadura, mucosa, lengua, encas, prtesis e higiene de la cavidad. En caso de alteraciones referir a dentista. 5. Extremidades inferiores

Alteracin de la marcha: Se indica al paciente que camine y gire, para observar estabilidad y mareos. Atrofia muscular: Con el paciente en posicin sentado, el examinador coloca su mano en el muslo de la persona y le pide que la levante. Si le cuesta o no puede subirla se registra como atrofia. Requiere de apoyo para la deambulacin. Se registra Si, cuando requiere usar apoyo para la deambulacin ,( bastones muletas u otros). Varices: Registrar presencia o ausencia. Educar en ejercicios y caminata. Heridas o ulceras: Registrar presencia o ausencia de stas, sus caractersticas y en caso necesario derivar a mdico. Edema: Registrar con una cruz en el cuadrado si existe. 6. Estado de los pies.

Registrar estado de la higiene, de la piel, uas, presencia de queratosis, onicomicosis, heridas, pulsos pedios, deformaciones, temperatura, coloracin y volumen. Solicitar Glicemia en ayunas en caso de sospecha de Diabetes. 7 y 8. Continencia Urinaria y Fecal Se debe preguntar al paciente sobre su continencia. Si presenta incontinencia registrar sus caractersticas y posibles consecuencias. 9. Relaciones sexuales

En forma privada, y con empata indagar sobre la actividad sexual y si sta actividad representa un problema o no para la persona.

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10.

Otros hallazgos.

Registrar otras situaciones detectadas importantes y que no estn incluidas en los puntos anteriores.

Diagnstico

Funcional: Se debe sealar aproximacin diagnostica en relacin a Actividades de la vida diaria y Actividades Instrumentales Biolgico: Corresponde al diagnostico clnico,(estado de salud de la persona) Psicolgico De acuerdo a los hallazgos obtenidos en la aplicacin del test de Yessavage, y minimental Social: de acuerdo a factores de riesgo social. Escala Cruz Roja Espaola El diagnostico integrado corresponde a la condicin final de estas reas, la propuesta actual, define lo siguiente: Autovalente sano Autovalente con enfermedad crnica compensada Frgil Dependiente/Postrado Plan de Atencin

Incluye todas las actividades derivadas de los diagnsticos de los profesionales del equipo, las que debern ser evaluadas en los controles de seguimiento .En el caso de enfermera es la Intervencin . - Referencia y motivo: consignar las derivaciones y la causal de stas. - Control de referencia: Registrar el cumplimiento de la asistencia a la derivacin. - Citacin prximo Control: Se debe registrar la fecha del prximo Control. - Nombre profesional: Registrar nombre del profesional que realiz el ingreso. - Fecha: Corresponde a la fecha del control.

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Control de Seguimiento Adulto Mayor


FECHA __________________________________ PROFESIONAL ______________________________________ CONTROL PAM ___________________________ PAM ______________________________________ EDAD ___________________________________ PESO ___________________________________ TALLA __________________________________ Pres. Art. SENTADO _________________________________ Pres. Art. PIE _______________________________________ HEMOGLUCOTEST __________________________________ CRNICO

IMC _____________________________________ HB. GLICOSILADA ___________________________________ Funcionalidad _________________________________________________________________________________ Evaluacin del Plan ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Diagnstico Actualizado Funcional: C.R.E. Fsico Psquico Social Jesavege Minimental

Biolgico _____________________________________________________________________________________ Terapia farmacolgica __________________________________________________________________________ Otros hallazgos _______________________________________________________________________________ Plan de atencin _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Referencia ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Prximo Control: ________________________________

Firma del profesional: ___________________________

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Instructivo de Ficha Control de salud de seguimiento


Corresponde al formulario de registro de las actividades de seguimiento,a las diferentes condiciones diagnosticas identificadas en el Control de salud de Ingreso : Autovalente sano Autovalente con enfermedad crnica compensado frgil Otros

Se deber registrar cada vez que se atienda al adulto mayor, con excepcin de las consultas de morbilidad. Ser responsabilidad del profesional que realice la actividad de seguimiento

Descripcin del formulario

Fecha: fecha del control. Profesional: Nombre y Profesin de quin atiende. Control PAM: Se refiere al control efectuado a un adulto mayor sin patologa crnica. Control PAM crnico: Se refiere al control efectuado a un adulto mayor con patologa crnica Edad: Debe consignarse la edad del adulto mayor en aos cumplidos. Presin arterial: Remitirse a explicacin del control de ingreso. Peso, Talla: Debe consignar el peso y talla de la evaluacin realizada el da del control IMC : de acuerdo a los siguientes criterios Pulso: Remitirse a explicacin del Control de Ingreso.
Recordar: Estado Nutricional Enflaquecido/a menor de Normal Sobrepeso Obeso IMC 23,0 23,1 a 27,9 28 a 31,9 32 ms

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Hemoglucotest: Se debe realizar a pacientes con diagnstico de diabetes o bien segn factores de riesgo y el criterio profesional.. Si el resultado est alterado solicitar glicemia. Hemoglobina Glicosilada: Se debe consignar resultado del Examen .Solicitarlo segn disponibilidad del Establecimiento. Evaluacin del Plan: Se consignar la evaluacin del plan elaborado en el control de ingreso o el control de seguimiento anterior. En relacin al examen fsico considerar el registro en el espacio de evaluacin del plan.

Diagnstico Actualizado

Funcional: Se debe registrar el resultado de la aplicacin de escalas: Cruz Roja Espaola, Yessavaje y minimental. Biolgico :Sealar diagnostico de patologas. Terapia farmacolgica: Se consigna la terapia actual del adulto mayor. Otros hallazgos: Se debe consignar datos que a criterio profesional son importantes de registrar Plan de Atencin: Se registra el plan de atencin modificado segn evaluacin del plan anterior. Referencia: Remitirse a explicacin de control de ingreso. Prximo control: Consignar fecha del prximo control. Firma Profesional: firma del profesional que realiza el control.

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Consulta Nutricional del Adulto Mayor


Fecha N ficha clnica:
_______________________

: _______________

1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Y OTROS ANTECEDENTES Nombre :


__________________________________________________________________________________________ _____________________

Fecha de Nacimiento:

Edad: S Tipo

__________

Sexo:

___________

Nivel de Instruccin: B Ejercicio Frecuencia semanal SI

M NO

________________________________ _______________

______________

Tiempo (c/vez)

FACTORES DE RIESGO: HTA OBESIDAD ALTERACION COGNITIVA 2. ANTROPOMETRIA Peso ________ Kg. Talla ________ cm. I.M.C.__________ DISLIP. D.M. DEPENDENCIA

3. CLASIFICACION NUTRICIONAL SEGN I.M.C. E N SP O

4. ANAMNESIS NUTRICIONAL (preferencia, aversiones, intolerancia, disponibilidad de alimentos, tiempos de comida, problemas de masticacin y/o deglucin etc.).
_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

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5. ESTUDIO DIETETICO 5.1. Resultado Encuesta Alimentaria y aporte de macronutrientes de la dieta (*).
Grupo de Alimentos Cereales Verduras en Gral. Verduras Libre Frutas Carnes AG Carnes BG Leguminosas Lcteos AG Lcteos MG Lcteos BG Aceite y Grasas Alimentos ricos en lpidos Azcar TOTAL
(*) Nota: una medida de crema Aos Dorados equivale a 1 porcin de cereales y porcin de lpidos

Porciones N

Caloras

H. de C. (g)

Lpidos (g)

Protenas (gr)

5.2. Adecuacin Energtica P% ________________ 5.3.

% G% _______________ CHO%
________________

Ingesta de Nutrientes Crticos y otros como factores de riesgo nutricional (Calcio, Hierro, Colesterol, Fibra, etc.)

____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

5.4.

Ingesta de agua y otros lquidos .........lt/d


____________________________________________________________________

6. Diagnstico Nutricional

7. Prescripcin Diettica y otras indicaciones ________________________________________________


________________________________________________________________________________________________________

8. Derivacin a __________________________________________________________________________________

___________________________ __

_______________________

FECHA PROXIMO CONTROL

NUTRICIONISTA

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Instructivo de la Ficha Consulta Nutricional del Adulto Mayor

Fecha: registrar da, mes y ao en que se otorga la atencin N de ficha clnica: usuario(a)
1.-

anotar el nmero asignado por el establecimiento al

Identificacin del paciente y otros antecedentes:

Nombre : anotar nombres y apellidos (paterno y materno). Edad Sexo : registrar los aos cumplidos al momento de la consulta. : auto-explicativo.

Nivel de Instruccin : Marcar con una X en el casillero correspondiente, el ltimo ao cursado; B cuando corresponde a bsica, M para enseanza media y S para los aos cursados en alguna carrera universitaria o de instruccin superior; cuando no lea, ticar el casillero A (analfabeto(a)). Ejercicio: Se considerar positivo desde caminatas no inferiores a 30 minutos diarios, continuas o con intervalos no inferiores a 10 minutos cada vez y con una frecuencia mnima de 4 veces x semana. Tipo: especificar el tipo de ejercicio que realiza. Frecuencia semanal: registrar en el casillero el N de das que realiza ejercicio (si es diario anotar 7). Tiempo cada vez, anotar los minutos que dedica a la actividad en cada oportunidad. Factores de Riesgo: Registre en el casillero correspondiente si el paciente presenta algunas de las patologas all mencionadas o tiene otro factor de riesgo como alteracin cognitiva (resultado del minimental inferior a 12,9) o si se considera dependiente (cuando no es capaz de realizar actividades de la vida diaria (como: vestirse, levantarse, cocinar u otra). 2.AntropometraPeso:

Registre en kilogramos el resultado de esta accin, sin zapatos, con el mnimo de ropa y cindose al procedimiento normado.
Talla: Anotar en cms la altura del(a) consultante descalzo(a) y en posicin normada. Indice de Masa Corporal: registre el valor obtenido I.M.C.= peso (kg) / estatura 2 (m) conocido tambin como ndice de Quetelet o BMI=Bady mass index.

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3.4.

Clasificacin Nutricional: registre de acuerdo a norma la clasificacin obtenida segn el I.M.C. (bajo peso, normal, sobre peso u obeso, segn corresponda). Anamnesis Nutricional: Describa brevemente los alimentos de mayor aceptabilidad, aquellos que le producen rechazo, o intolerencia manifestada por: dispepsias, alergias, meteorismo etc. Considere otras variables que inciden en la disponibilidad de alimentos (como capacidad de compra, fuentes de abastecimiento etc.), Otros factores que pudieran afectar la ingesta de alimentos: problemas de deglucin, dentadura u otro. Horario de la ltima comida y primera del da siguiente, etc.

5. 6.

Encuesta Alimentaria: aplicar encuesta alimentaria modificada y llevarla a porciones de acuerdo a la agrupacin piramidal de alimentos. Ingesta: Ingesta actual: registre el nmero de porciones que de acuerdo a la encuesta alimentaria consume el usuario. Recomendacin: anote el nmero de porciones que debiera consumir el consultante de acuerdo a sus caractersticas. Requerimientos nutricionales: registrar caloras y macronutrientes para cada caso en particular. Ingesta de agua y otros lquidos: registrar en litros el volumen total de lquidos consumidos diariamente (incluir sopas, bebidas azucaradas, t, caf, etc.) Diagnstico Nutricional: de acuerdo a todos los antecedentes establezca el diagnstico nutricional del consultante y especifique si encontr un desbalance alimentario nutricional de importancia (ejemplo estado nutricional normal, ingesta total adecuada de lpidos, distribucin inadecuada de ellos etc.). Prescripcin diettica: registre el tipo de rgimen sealando aportes, digestibilidad, constancia etc. Otras indicaciones: registrar indicaciones complementarias a la prescripcin diettica, ej. Regularizacin de horarios, higiene en la manipulacin de alimentos, etc. Derivacin: registre el profesional o la unidad a la cual fue referido el consultante. Citacin a prximo control: autoexplicativo.

7. 8.

9. 10. 11. 12.

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Pauta de Supervisin del Programa Alimentacin Complementaria del Adulto Mayor


(PACAM)

Servicio de salud

____________________________________

fecha:

__________________________

Consultorio: _________________________________________ Poblacin Bajo Control 70 aos y + Obeso ___________%

comuna: _______________________ % SP ___________%

_________

Bajo Peso

_________

Normal ______________%
____________________________ ___________________

Poblacin Bajo Control 65 aos a 69 aos con TBC N de Controles de Ingreso


________________

N de Controles Seguimiento
______________________ ________________

N de Consultas Nutricionales (del perodo)

Poblacin que retir alimentos en el mes anterior Total Kilos distribuidos en el mes anterior Perodo de desabastecimiento Si N das sin abastecimiento
________

inasistentes ______________

____________________

Kg percpita _________________

No __________

_______________________

Observaciones ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

(*) Semestral

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Pauta de Auditora del Programa Alimentacin Complementaria del Adulto Mayor


(PACAM)

Fecha: __________________________ N de Ficha _________________ Edad:


__________

Sexo: ___________

Calificacin: Autovalente ______________ Frgil ______________ Postrado _______________ Factor de Riesgo Nutricional:
DM HTA DISLIP. AT.CONG. DEPENDENCIA

Fecha de incorporacin al PACAM N de retiros del PACAM N de Controles

Fecha del Control de Ingreso Fecha ltimo retiro Fecha ltimo Control de Salud Si No

Con Consulta Nutricional de Ingreso: Observaciones

________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

Nombre: __________________________________________ Profesin: ________________________________________


(*) 1 vez al ao al 5% de la poblacin

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Consulta Social del Adulto Mayor


Nombre: Edad: Grupo Familiar: Quienes lo componen Dinmica de la interaccin familiar Ambiente familiar y comunitario Situacin Econmica: Ingresos personales Ingresos de grupo familiar Situacin Previsional: Situacin Habitacional: Auto-Imagen De entre su familia, amistades, vecinos y conocidos, quin cree usted que le aprecia como persona?. Diga sus nombres Piensa Usted que significa algo importante para alguien de su familia o para otros? Diga si o no A quin dira que usted ayuda y apoya de alguna manera da a da?. Diga los nombres Relaciones Horizontales Diga los nombres de amigos ntimos con los que se relaciona al menos una vez al mes. De la gente que conoce, diga los nombres de las personas a quienes puede hablar con toda franqueza y confianza sin tener cuidado con lo que dice. Con cuntos buenos vecinos habla usted al menos una vez al mes? Diga los nombres. Con cuntas personas que piensan como usted y tienen parecidos intereses habla?. Diga los nombres. Identificacin de Soportes Internos y Externos De la gente que conoce, diga los nombres de quienes le ayudaran en caso necesario. De la gente que conoce, quin cree usted que le da ms consuelo si lo necesita?. Diga los nombres. Participacin grupal y/o comunitaria Visin de la vejez Antecedentes relevantes de la historia social personal y familiar

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Consulta de Kinesiologa del Adulto Mayor


I. Antecedentes Personales: Nombre:............................................................................. N de Ficha........................... Fecha de Nacimiento:.........................................................Edad.................................. Direccin ...........................................................................Telfono.......................... Diagnstico:............................................................................................................... Fecha de Ingreso a Kinesiologa :............................................................................. Fecha de Egreso :......................................................................................................... Profesional Responsable:............................................................................................. II. III. Antecedentes Generales: Observacin espontnea del adulto mayor: asiste solo, marcha, usa elementos accesorios para caminar, problemas sensoriales evidentes, etc. Sufre mareos, antecedentes de cada, frecuencia de estos. Medicamentos y dosis que consume. Dolores frecuentes, rigidez , calambres, alteraciones del sueo, de la memoria, tensiones actuales. Actividades de la vida diaria que se ven alteradas. Antecedentes Familiares, ambiente psicosocial ( red de apoyo) Tratamientos previos de rehabilitacin

Evaluacin Postural: Vista anterior Vista lateral Vista posterior Evaluacin Articular Evaluacin Muscular Evaluacin de marcha y equilibrio Conclusin de la Evaluacin. Plan de trabajo. Sugerencias al adulto mayor de autocuidado y pauta de ejercicios.

IV. V. VI. VII. VIII.

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Reunin Clnica del Adulto Mayor


Objetivo General : Elaborar una estrategia comn de manejo integral del paciente frgil , con el propsito de evitar que la persona pierda autovalencia y pase al grupo del adulto mayor dependiente.

Los integrantes del equipo de salud, Medico, Enfermera, Nutricionista , Kinesilogo y Asistente Social deben reunirse mensualmente a fin de preparar en conjunto todas aquellas estrategias que permitan mejorar las condiciones de funcionalidad del adulto mayor de riesgo segn antecedentes entregados de los profesionales participantes. Orientacin Concentracin Rendimiento : : : 5 casos por reunin 24 anuales 5 casos en 2

Ficha de Registro de Reunin Clnica: I. Antecedentes Generales: Nombre: Fecha de nacimiento: N de Ficha: Profesionales que participan en la reunin: Fecha de reunin: II.

Edad:

Valoracin Integral: Medico: Diagnsticos clnicos, estado de salud, etapa de la enfermedad, tratamiento, pronostico, grado de influencia en funcionalidad y calidad de vida. Estado de Conciencia , sensorial , fsico y mental Enfermera: Diagnsticos de enfermera segn necesidades bsicas y autocuidado, con enfoque familiar. Cuidador. Grado de dependencia para Actividades de la vida diaria. Estado de la comunicacin. Riesgos ambientales. Respuesta y participacin en educacin y autocuidado del AM y Familia. Nutricionista: Estado nutricional, Dieta, disponibilidad de alimentos. Kinesilogo . Funcionalidad, movilidad. Asistente Social : Diagnostico social, familiar y comunitario, redes de apoyo. Caractersticas de la vivienda. Dental: Condiciones de salud Bucal.

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III. IV.

Plan de accin para la Atencin del Adulto Mayor segn especialidad. Medico Enfermera Nutricionista Kinesilogo Asistente Social Dental Conclusin Acuerdos : sntesis de las orientaciones a seguir con el paciente, la familia y la comunidad ( educacin a la familia , derivacin a grupos comunitarios, reforzamiento de educacin entregada en control de salud, visita peridica a domicilio, etc.) Evaluacin Definir fecha de una prxima reunin para seguimiento y evaluacin del Plan de Accin Propuesto.

V.

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Resumen Estadstico Mensual Atencin del Adulto Mayor RMC 03B


SECCION A: CONTROLES DE SALUD ADULTO MAYOR
ACTIVIDADES CONTROL SALUD INGRESO CONTROL SALUD SEGUIMIENTO A.M. AUTOVALENTE SANO Y CRNICOS COMPENSADOS CONTROL SALUD SEGUIMIENTO A.M. FRGIL CONTROL SALUD SEGUIMIENTO A.M. DEPENDIENTE FUNCIONARIOS MEDICO ENFERMERA TOTAL MEDICO ENFERMERA TOTAL MEDICO ENFERMERA TOTAL MEDICO ENFERMERA TOTAL CODIGOS 031-01-01 031-01-02 031-02-99 031-01-01 031-01-02 031-02-99 031-01-01 031-01-02 031-02-99 031-01-01 031-01-02 031-02-99 TOTAL BENEFICIARIOS TOTAL ACTIVIDADES
HOMBRES MUJERES TOTAL

SECCION B: CONSULTAS
ACTIVIDADES CONS. MORBILIDAD MAYORES 65 AOS CONS. NUTRICIONAL CONS. ENFERMERA CONS. SOCIAL OTROS PROFESIONALES FUNCIONARIOS MEDICO ENFERMERA AUXILIAR (PSR) TOTAL NUTRICIONISTA ENFERMERA AS. SOCIAL FONOAUDIOLOGO PSICOLOGO KINESIOLOGO TERAP. OCUP. 032-04-06 032-05-07 032-06-08 CODIGOS 031-01-01 031-01-02 032-01-05 032-01-99 032-03-04 TOTAL BENEFICIARIOS
HOMBRES

TOTAL ACTIVIDADES MUJERES TOTAL

SECCION C: VISITAS A DOMICILIO


ACTIVIDADES VISITA A DOMICILIO FUNCIONARIOS MEDICO ENFERMERA CODIGOS 033-20-01 033-20-02 TOTAL BENEFICIARIOS
HOMBRES

TOTAL ACTIVIDADES MUJERES TOTAL

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NUTRICIONISTA AS. SOCIAL AUXILIAR TOTAL

033-20-04 033-20-05 033-20-06 033-20-99

SECCION D: ACTIVIDADES COMUNITARIAS


FUNCIONARIOS REHABILIT COMUNITARIA GRUPOS DE AUTOAYUDA TRAB. CON VOLUNTARIOS INTERSECTORIA LIDAD ACTIVIDADES GRUPALES KINESIOLOGO ENFERMERA AS. SOCIAL AS. SOCIAL AS. SOCIAL AS. SOCIAL OTROS PROF. TOTAL PERSONAS/INST

SECCION E: REUNIONES CLINICAS A.M.


N REUNIONES

SECCION F: EVALUACIN PIE DIABETICO


N ACTIVIDADES

SECCION D1: EDUCACIN DE GRUPOS


FUNCIONARIOS MEDICO ENFERMERA MATRONA NUTRICIONISTA AS. SOCIAL OTROS PROF. TOTAL ACTIV.

EDUCACION

SECCION G: POBLACIN BAJO CONTROL (COBERTURA)


BAJO CONTROL A. MAYOR SANO Y CRNICOS COMPENSADOS ADULTO MAYOR FRAGIL DEPENDIENTE O POSTRADO TOTAL HOMBRES INGRESOS EXISTENCIA MUJERES INGRESOS EXISTENCIA TOTAL INGRESOS EXISTENCIA

SECCION H: POBLACIN BAJO CONTROL SEGN ESTADO NUTRICIONAL


ACTIVIDADES BAJO PESO NORMAL SOBRE PESO OBESOS TOTAL BAJO CONTROL CODIGOS 039-90-01 039-90-02 039-90-03 039-90-04 039-90-99 TOTAL POBLACIN TOTAL HOMBRES MUJERES TOTAL

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SECCION I: PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS


PATOLOGA COMPENSADO HIPERTENSION NO COMPENSADO TOTAL COMPENSADO DIABETES NO COMPENSADO TOTAL MIXTOS COMPENSADO (Hipertensos + NO COMPENSADO Diabticos) TOTAL E.P.O.C. DEMENCIAS DEPRESION ALT. OSTEOMUSC. NEUMONIAS ASMA BRONQUIAL NUEVOS ABANDONADOS EXISTENCIA SEMESTRE SIGUIENTE HOMBRES MUJERES TOTAL

__________________________________
Jefe Estadsticas

__________________________________
Encargado del Programa

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Instructivo Censo Mensual Rp11

Poblacin en control de 65 y ms aos. Informar en forma trimestral

Corresponde a la poblacin mayor de 65 aos bajo control en el establecimiento en: Control salud: se deben registrar el total de Adultos Mayores ingresados al Programa del Adulto Mayor (incluye a quienes deben efectuarse el control de salud, hasta un plazo de 3 meses), y corresponde a nmero de personas. Hipertensin Arterial, se deben registrar los casos que estando ingresados en el Programa del Adulto Mayor en el rubro control, presentan el diagnostico de Hipertensin arterial. Diabetes Mellitus, se deben registrar los casos que estando ingresados en el Programa del Adulto Mayor en el rubro control, presentan el diagnostico de Diabetes Mellitus. Patologa mixta, se deben registrar los casos que estando ingresados en el Programa del Adulto Mayor en el rubro control, presentan el diagnostico de Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus. Demencia, se deben registrar los casos que estando ingresados en el Programa del Adulto Mayor en el rubro control, presentan el diagnostico de Demencia. Respiratorio EPOC, se deben registrar los casos que estando ingresados en el Programa del Adulto Mayor en el rubro control, presentan el diagnostico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Depresin: se deben registrar los casos que estando ingresados en el Programa del Adulto Mayor en el rubro control, presentan el diagnostico de Depresin. Otros : de acuerdo a realidad local.

Funcionalidad Corresponde a la medicin de la funcionalidad realizada en quienes se les ha realizado el Control de salud del Adulto Mayor. Y sus categoras son: Autovalente sano Autovalente con enfermedad crnica

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Frgil Dependiente / postrado

Cuidados Paliativos y Autocontrol. Envo de la informacin trimestral

Corresponde a las personas de 20 aos y ms que se encuentran en el Programa de Cuidados Paliativos y Autocontrol en Diabetes. Separados por grupos de edad : menores de 20 aos 20-64 aos 65 y ms.

Estado Nutricional. Envo de la informacin semestral.

Registrar de acuerdo al grupo de edad y a los criterios establecidos para evaluar IMC.

Tratamiento abreviado Tuberculosis. Informacin trimestral

Corresponde al total de personas en tratamiento.

Evaluacin de Pie Diabtico. Informacin trimestral

Corresponde al nmero de evaluaciones realizadas en las personas de 20 y ms aos con diabetes. Sealar el nmero de evaluaciones realizadas en el periodo (tres meses) y en la siguiente columna lo acumulado a la fecha desde enero del ao en curso. El acumulado corresponde a nmero de evaluaciones anteriores (lo informado en el censo anterior, en el caso del censo de marzo el nmero anterior debe ser 0) ms las evaluaciones del periodo. Identificar las categoras con riesgo, sin riesgo, pie diabtico establecido y total.

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Por lo tanto el nmero total acumulado debe ser a fin del ao igual al total de personas en control con Diabetes Mellitus. La normativa seala evaluar una vez al ao los pies de las persona con Diabetes.

Instructivo Formulario Rem 3 B Atencin de salud del Adulto Mayor


Objetivos del Formulario Recoleccin de datos estadsticos que permitan monitorear y evaluar el desarrollo del Programa de Atencin del Adulto Mayor en el nivel Primario de Atencin. Recoleccin de la informacin estadstica necesaria para conocer el volumen, estructura y factores de riesgo de la poblacin Adulto Mayor. Mantencin de un sistema de registros estadsticos que facilite el control y seguimiento de la poblacin Adulto Mayor. Mantencin de un sistema de informacin estadstica que proporcione informacin cuantitativa y cualitativa del Programa. eneralidades del Rem 3b

El formulario REM permite contar con un sistema de registros que facilita el control y seguimiento de las actividades del Programa del Adulto Mayor realizadas por el Equipo de Salud en el nivel Primario de Atencin. Los datos que se consignan en este formulario se estructuran sobre la base de las actividades del Programa y cuyo anlisis permite mantener un perfil de salud actualizado de la poblacin de 65 y ms aos. Estructura del formulario: Seccin A: Controles de Salud Seccin B: Consultas Seccin C: Visitas a Domicilio Seccin D: Actividades Comunitarias, Educacin de Grupos Seccin E: Reuniones Clnicas del Adulto Mayor Seccin F: Evaluacin Pie Diabtico Seccin G: Poblacin en Control Seccin H: Poblacin en control por estado nutricional Seccin I: Cobertura de Enfermedades del Adulto Mayor.

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Responsable: La elaboracin del Formulario REM 3 B, ser de responsabilidad de la Unidad de Estadstica con la colaboracin y supervisin del Equipo de Salud encargado del Programa, manteniendo una periodicidad mensual para la informacin sobre actividades y una periodicidad semestral para la informacin poblacional.

Sistema de Recoleccin

Conceptos Generales: Actividades: Se encuentran impresas en el formulario y corresponden a aquellas actividades programticas establecidas para el programa del adulto mayor. Cdigos: Cada actividad est asociada a un cdigo de identificacin, los cuales no deben modificarse, se encuentran impresos en el formulario, no se relacionan con los cdigos del Arancel de Prestaciones de FONASA. Total : En estas columnas se registran el total de las actividades realizadas en el establecimiento ,otorgadas tanto a beneficiarios como no beneficiarios de la Ley 18.469. Desglose por sexo: En estas columnas se registran segn instrumento el total de los controles y/o consultas efectuadas segn sexo,. Total Beneficiarios: Corresponde registrar el total de controles y/o consultas otorgadas segn instrumento a adultos mayores beneficiarios de la Ley N 18.469, que hayan optado por la modalidad de atencin institucional, sean estos de los grupos A, B, C, D. Visita Domiciliaria: En las columnas desagregadas por condicin de funcionalidad del adulto mayor se registran el total de visitas realizadas, segn definicin e instrumento establecido para el REM. Actividades Comunitarias: Corresponde registrar para las actividades de rehabilitacin comunitaria, grupos de autoayuda, trabajo con voluntarios y actividades grupales, el nmero de adultos mayores participantes. Para las actividades de intersectorialidad se deben registrar el nmero de instituciones participantes. Educacin de Grupos: Se debe anotar en la seccin correspondiente del REM 3B el nmero de actividades Educativas de Grupo efectuadas por los profesionales especificados. independiente de la condicin previsional del adulto mayor.

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Reuniones clnicas del Adulto Mayor: Corresponde registrar el nmero de reuniones clnicas efectuadas por el equipo de salud a objeto de evaluar la calidad de atencin proporcionada al adulto mayor. Evaluacin pie diabtico: Se debe registrar el nmero de evaluaciones de pie diabtico realizadas a las personas con diabetes de 65 y ms aos.

Terminologa Bsica, Programa del Adulto Mayor


SECCION A: Control es Salud Control de Salud de Ingreso Esta actividad tiene por objetivo medir la funcionalidad fsica, psquico y social del adulto mayor e identificar los factores de riesgo que afectan esta funcionalidad y elaborar con ello un plan de atencin a ejecutar por el Equipo de APS. Funcionalidad: Es la capacidad de cumplir o realizar determinadas acciones, actividades o tareas. Control de salud de seguimiento adultos mayores sanos y crnicos compensados: Es la atencin sistemtica y peridica proporcionada al adulto mayor con el objeto de mantener y/o mejorar la funcionalidad identificar los factores de riesgo que ponen en peligro esta funcionalidad, promoviendo un envejecimiento competente. Control de salud de seguimiento adultos mayores frgiles Es la atencin sistemtica y peridica realizadas al adulto mayor con la finalidad de prevenir la prdida de funcionalidad fsica, psquica y social del Adulto Mayor. Control de salud de seguimiento adultos mayores dependientes Es la atencin proporcionada al adulto mayor dependiente o postrado con el objetivo de mantener o mejorar la calidad de vida tanto del adulto mayor como del cuidador y la familia. SECCION B: Consultas

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Consulta de morbilidad general: Es la atencin ambulatoria otorgada al adulto mayor que solicita espontneamente atencin mdica con fines de recuperar las condiciones de salud, sin perjuicio de los contenidos de promocin y prevencin a que haya lugar. . Consulta nutricional: Es la atencin diettica o dietoterapetica proporcionada a los Adultos Mayores con alteracin de tipo nutricional o patolgica vinculados a la nutricin derivados ya sea Consulta Morbilidad y/o del Control de salud, para modificar o reforzar su alimentacin y nutricin. Se incluyen en ella la atencin nutricional por patologas referidas, a pacientes crnicos y otras. Consulta enfermera: Es la atencin proporcionada por el profesional Enfermera/o y que comprende: valoracin, diagnstico de enfermera, determina el plan de accin, ejecuta acciones de acuerdo al plan, evala registra y cita a nuevas consultas en caso de necesidad. Se incluyen en ella aquellas consultas de seguimiento y/o de apoyo diagnstico. Consulta social: Es la atencin que se realiza al Adulto Mayor con fines de orientacin, diagnstico y modificacin de los factores sicosociales y culturales que inciden en el proceso Salud Enfermedad, permitiendo al fortalecimiento de la familia y de la red de apoyo social, con vista a favorecer el contacto y la relacin de sta con los Servicios Mdicos, orientar en la solucin de problemas sociales, coordinar las ayudas y subsidios y otros recursos legales a travs de la accin intersectorial. Consulta otros profesionales: Es la atencin especfica por profesional que se brinda al adulto mayor con fines de apoyo diagnstico, tratamiento y/ o recuperacin, permitindole mejorar su calidad de vida e integrndolo a la sociedad.

SECCION C:

Visitas Domiciliarias

Visita Domiciliaria Integral Es la atencin proporcionada en el hogar al adulto mayor y su grupo familiar, con fines de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, de acuerdo a los factores de riesgo y condicin de funcionalidad previamente diagnosticados.

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SECCION D: actividades Comunitarias y Educacin de Grupos Actividades comunitarias Son aquellas intervenciones realizadas por el equipo de salud, con organizaciones o redes de apoyo, grupos de autoayuda, centros comunitarios, con la finalidad de motivar, integrar y orientar al adulto mayor, promoviendo relaciones sociales de apoyo. Educacin de grupos Proceso programado de interaccin con fines educativos que ocurre entre personas integrantes de un grupo especfico y un miembro del equipo de salud. El funcionario orienta, conduce y facilita el aprendizaje. La participacin e intercambio de experiencias permite la adopcin de conductas favorables para la salud del individuo, familia y comunidad.

SECCION E: Reuniones Clnicas del Adulto Mayor Reuniones clnicas Actividad realizada por los integrantes de equipos que atienden al adulto mayor, con la finalidad de analizar los casos de adultos mayores frgiles, que ha pesar de su tratamiento no mejoran su descompensacin, y en conjunto elaborar una estrategia comn de manejo integral del paciente, con el fin de evitar que la persona pierda autovalencia y pase al grupo de adulto mayor dependiente.

SECCION F: Evaluacin Pie Diabtico Evaluacin pie diabtico Es la atencin sistemtica y peridica proporcionada al adulto mayor diabtico con la finalidad de prevenir los factores de riesgo y complicaciones asociados esta patologa y que pone en peligro la funcionalidad.

SECCION F:

Poblacin Bajo Control

Poblacin bajo control segn condicin de funcionalidad

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Variable demogrfica que registra el total de adultos mayores en control, segn clasificacin estado funcional y edad, y que corresponde a la poblacin censada al final del Semestre (corte de poblacin). Poblacin segn estado nutricional : Corresponde al recuento de la poblacin mayor de 65 aos desagregada por sexo segn evaluacin del estado nutricional, considerando para el recuento la evaluacin nutricional de cada caso. SECCION I: Cobertura de Enfermedades en el Adulto Mayor Poblacin segn patologas Corresponde al recuento de la poblacin mayor de 65 aos que presenta alguna patologa de seguimiento establecida por el programa, considerando para el recuento de periodicidad semestral las siguientes variables: Existencia del semestre anterior Corresponde al nmero de adultos mayores en control segn patologa especfica, al final del semestre precedente, y calificado en ese semestre como existencia mes siguiente. Ingresos del periodo Variable que considera el total de ingresos del perodo censal y cuyo registro es consignado en libro de ingresos- egresos del perodo. Para efecto de recuento y control tarjetero el Rem 3D contempla las siguientes variables: Pacientes Nuevos: Corresponde a los casos nuevos que ingresan a control por primera vez. Reingresos: Corresponde a aquellos pacientes que reingresan a control, ya sea por traslado desde otro establecimiento de Atencin Primaria, o reingresos de tarjetero de Pasivos. Cambio grupo de edad: Corresponde a aquellos pacientes que ingresan al programa del adulto mayor por egreso del programa del adulto (mayor 65 aos) constituyendo dicho tem un artificio estadstico para cuadrar las existencias de los tarjeteros. Este dato no debe considerarse para efectos de medir cobertura.

Egresos del periodo Corresponde a los casos, que durante el perodo censal establecido (6 meses), egresan del Programa, ya sea por Traslado, Abandonos, fallecimientos o cambio en el grupo de

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edad. Dicha informacin se obtiene por el libro de egresos. El Rem en el rubro Egresos contempla las siguientes variables: Traslados: Corresponde a los casos que egresan del programa durante el perodo censal, por la causal traslados a otros establecimientos de Atencin Primaria. Defunciones: Corresponde a Pacientes Fallecidos durante el perodo censal. Abandonos: Corresponde a aquellos pacientes que han permanecido inasistentes por ms de 11 meses 29 das, mediando en dicho perodo a lo menos tres acciones de rescate de inasistentes. Existencia semestre siguiente Registra el total de casos en control, resultado del movimiento poblacional de las existencias anteriores, ms los Ingresos del perodo, menos los egresos del perodo.

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