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MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN INSTRUMENTO PARA EVALUACION DEL COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

(PAMEC) NOMBRE DE LA INSTITUCION _______________________________________________________________________ DIRECCION _______________________________________________________________________________________ COD 1 CRITERIO La Institucin cuenta con un documento del PAMEC disponible al momento de la visita? La Institucin cuenta con una estructura que apoye la definicin, desarrollo e implementacin del PAMEC? C NC NA CODIGO _________________________________________ FECHA DE LA VERIFICACION________________________ OBSERVACIONES

VERIFICACION Solicite el Programa de Auditoria para el mejoramiento (PAMEC) que al momento de la visita este desarrollando la Institucin, que incluya el cronograma propuesto. Establezca en que consiste esta estructura, algunos ejemplos de estructuras de apoyo podran ser: - Un responsable o Lder (con exclusividad o NO) - Comits - Procesos de Autocontrol - Equipo de Auditora Verifique que el mtodo de evaluacin elegido corresponde a parmetros o estndares superiores a HABILITACION y concordantes con la intencionalidad de ACREDITACION. (Decreto 1011 de 2006, Articulo 32) Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden a autoevaluacin frente a estndares de: Estndares de Acreditacin, (Resolucin 1445 de 2006) Sistema de Informacin de Calidad (Resolucin 1446 de 2006) Eventos Adversos diferentes a los mnimos de la norma que se incluyan en el mecanismo de Seguimiento a Riesgos del Estndar 9 de Habilitacin. Poltica de Seguridad del Paciente b) Los resultados de este paso deben aparecer en el documento del PAMEC, la institucin podr utilizar la herramienta que considere para el ejercicio de autoevaluacin, la cual deber ser adoptada institucionalmente, conocida por todos y estar documentada (Pautas versin 2007). Este paso puede estar unido al paso de definicin de Procesos Prioritarios, en consecuencia si no se encuentra discriminado NO genera incumplimiento. a) Verifique que la Institucin haya establecido los mecanismos para seleccionar los procesos a mejorar (COMO lo va a realizar) Algunos ejemplos de posibles mecanismos: A partir de las oportunidades de mejora resultado de la autoevaluacin y Confrontacin con el mapa de procesos de la Institucin o con la estructura a)

La Institucin ha realizado un proceso de AUTOEVALUACION de su prestacin de servicios de salud con la cual establece los problemas de calidad que le permita identificar cuales sern los procesos objeto de mejoramiento?

La Institucin ha Seleccionado los PROCESOS A MEJORAR?

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COD

CRITERIO

NC

NA

La institucin tiene claro los PROCESOS PRIORITARIOS a mejorar?

VERIFICACION organizacional Procesos que presentan no conformidades Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas y/o investigaciones) b) La seleccin de procesos a mejorar, debe estar incluida en el documento del PAMEC, donde se evidencie un Listado o Inventario de Procesos a mejorar, o un listado de reas, dependencias o servicios a mejorar. Este listado debe incluir los procesos de: Autoevaluacin del proceso de atencin y Atencin al Usuario, segn lo definido en el Articulo 37 del Decreto 1011 de 2006: 1. Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud. La entidad establecer prioridades para evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las caractersticas de calidad a que hace referencia el artculo 3 del presente decreto. (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad) 2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos. a) Verifique en el PAMEC de la Institucin, que esta haya aplicado un mtodo para priorizar los procesos a mejorar (COMO lo va a realizar) Algunos ejemplos de mtodos de priorizacin corresponden a: Jerarquizacin Decisin de la Alta Gerencia Votacin Matriz de priorizacin b) En el documento del PAMEC aportado por la IPS deben estar consignados y claramente especificados los procesos, reas o servicios PRIORIZADOS a mejorar. Verifique esta accin contra el Listado correspondiente de procesos a mejorar ordenado segn resultado de priorizacin. Este listado debe como mnimo incluir los procesos de: Autoevaluacin de la Prestacin de Servicios de Salud Auditora de la Atencin al Usuario. Dependiendo del nivel de madurez y complejidad de la organizacin es valido el que la organizacin cuente solo con los dos procesos obligatorios para el PAMEC a) Verifique en el PAMEC de la Institucin, los mecanismos utilizados por la IPS para establecer la calidad esperada para cada uno de los procesos definidos como prioritarios.

OBSERVACIONES

La Institucin ha definido la CALIDAD ESPERADA de los procesos prioritarios a

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COD mejorar?

CRITERIO

NC

NA

La Institucin ha definido los mtodos para realizar la MEDICION DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS prioritarios?

VERIFICACION Algunos mtodos posibles son: Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de: Estndares Internacionales, Estndares nacionales, Estndares de Acreditacin, Metas acordadas con la EPS Establecer sus propios estndares: Desdoblamiento de la Calidad, Investigacin de Mercado, Referenciacin competitiva Definidos los indicadores (ficha tcnica de los indicadores, niveles de referencia) y metas de los mismos para cada uno de los procesos objeto de Auditora b) Las metas o estndares definidos como CALIDAD ESPERADA, deben estar explcitos para cada uno de los procesos priorizados en el PAMEC. Verifique esta accin contra las guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas fijadas por la entidad de conformidad con el Articulo 32, Numeral 2 del Decreto 1011 de 2006 a) Verifique que la Institucin haya establecido en el PAMEC los mtodos para medir el desempeo de los procesos prioritarios de acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables a IPS (Autocontrol, y Auditoria Interna) Articulo 33 del Decreto 1011 de 2006: En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operar en los siguientes niveles: 1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. 2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que ste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoria interna. 3. Auditora Externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditoria interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud debern desarrollar obligatoriamente la auditoria en el nivel de auditoria externa. Algunos mtodos posibles para la medicin del desempeo de los procesos son: Aplicacin de Fichas tcnicas de Indicadores Procedimientos de Auditoria operativa (Revisin

OBSERVACIONES

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COD

CRITERIO

NC

NA -

VERIFICACION documental, Inspeccin y/o verificacin ocular, Anlisis de datos, etc.) Proceso de Auditoria Interna tipo ISO

OBSERVACIONES

La Institucin cuenta con proceso, metodologa mecanismo para FORMULACION EJECUCION DE PLANES ACCION Y/O MEJORAMIENTO?

un y/o la Y DE DE

La Institucin tiene definidos los procesos, mecanismos o mtodos para la EVALUACION Y SEGUIMIENTO a los planes de mejoramiento?

10

La Institucin ha determinado los mecanismos para apropiar y adquirir APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL?

b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institucin, esta ya realiz la MEDICION inicial del desempeo de los procesos definidos como prioritarios, verifique esta accin contra los informes o reportes de Auditoria Interna de los procesos prioritarios ya auditados. Mnimo se debe observar el informe de Auditoria del proceso priorizado en 1er lugar. a) Verifique que la Institucin haya definido en el PAMEC, la metodologa, mecanismos o proceso (COMO) para la formulacin de planes de accin y/o planes de mejoramiento que incluya un anlisis de la causa raz de los problemas o no conformidades evidenciadas as como el responsable de esta actividad (QUIEN) Algunas opciones para anlisis de causa raz son: Diagrama de afinidades Diagrama de Pareto Diagrama de Ishikawa Mtodo de Anlisis Causal y solucin de Problemas b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institucin, esta ya formul PLANES DE ACCION Y/O MEJORAMIENTO para alguno o todos los procesos definidos como prioritarios, verifique la existencia de estos planes documentados que respondan a los hallazgos de la medicin realizada por la auditoria. Estos planes pueden seguir la metodologa de 5W1H o el formato que la Institucin defina. a) Verifique que la Institucin haya incluido en el PAMEC los procesos, mecanismos o mtodos para la evaluacin y seguimiento a los planes de mejoramiento (COMO); as como el responsable de esta actividad (QUIEN) que puede incluir a los diferentes comits de la entidad. Algunas opciones y ejemplos corresponden a: Medicin Indicadores Inspeccin ocular Verificacin documental b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institucin, esta ya realiz la EVALUACION Y SEGUIMIENTO a los planes de mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios, verifique los informes, reportes o Actas de Comit que registren el seguimiento y/o la evaluacin adelantadas, que incluya la medicin de indicadores de cumplimiento. a) Verifique que el PAMEC de la Institucin incluya mecanismos claros para adquirir, apropiar e incorporar Aprendizaje Organizacional que garantice el cierre del ciclo de mejoramiento PHVA. Algunos ejemplos de posibles alternativas son: Retroalimentacin de los resultados

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COD

CRITERIO

NC

NA

VERIFICACION Estandarizacin y ajuste de procesos Divulgacin de experiencias exitosas Capacitacin y reentrenamiento del personal b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institucin, esta ya logr completar un ciclo de mejoramiento con un proceso prioritario, verifique el mejoramiento de ese proceso con el cierre de la brecha entre la calidad esperada (meta) y la calidad observada (medicin inicial).

OBSERVACIONES

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