ESTUDIO BSICO DE UNA AMENORREA En la prctica diaria de la ginecologa existen pocos problemas que representen un reto tan grande

al mdico clnico como el de la amenorrea. El mdico debe examinar una serie de patologas que en muchos casos afectan sistemas y rganos no frecuentes en el da a da del gineclogo y que en ocasiones pueden implicar riesgos importantes de morbi-mortalidad para el sujeto afecto. El objetivo de esta revisin es proporcionar unas pautas simples para poder llegar al diagnstico etiolgico y tratamiento adecuado de esta problemtica. A partir de esta primera base, y una vez orientado el caso, se pueden solicitar pruebas ms detalladas que confirmen el diagnstico y/ decidir la consulta con otros especialistas (psiquiatra, cirujano, neurlogo, endocrinlogo, etc.) que tambin pueden verse partcipes. La amenorrea no es un diagnstico sino un signo que indica un trastorno anatmico, gentico o psiconeuroendocrino. Clsicamente se ha clasificado a la amenorrea como primaria o secundaria segn el momento de su aparicin. Si bien este criterio es ampliamente utilizado en la clnica, la experiencia demuestra que la ubicacin prematura de una paciente en alguna de estas categoras puede originar diagnsticos errneos y acabar en procedimientos innecesarios y costosos. Las anomalas uterinas y del tracto genital, tanto las congnitas como las adquiridas pueden ser causa de amenorrea; sin embargo, en la mayora de los casos el origen suele ser ovrico o central incluyendo trastornos de la hipfisis e hipotlamo.

MECANISMO DE REGULACIN DEL CICLO MENSTRUAL.

Para entender y orientar el estudio de una amenorrea en general debemos tener en claro los conceptos de la regulacin fisiolgica del ciclo femenino normal. Una caracterstica importante y fundamental es que la fisiologa del ciclo no esta limitada a los componentes que mencionaremos a continuacin sino que en su regulacin intervienen otras glndulas de otros sistemas endocrino como la Hipfisis, las glndulas suprarrenales , la glndula tiroides y la grasa perifrica. El camino comienza a nivel de la corteza cerebral con la recepcin de estmulos externos que a travs de conexiones nerviosas y la liberacin de determinadas sustancias moduladoras, actuarn a nivel del HIPOTLAMO en el ncleo arcuto. Del mismo se liberan FACTORES REGULADORES de la LIBERACIN INHIBICIN de hormonas de la Adenohipfis, como por ejemplo: ACTH Corticotropina estimulante de la glndula suprarrenal, Factor Inhibidor de la liberacin de Prolactina, T20SH Tirotrofina (hormona estimulante de la glndula tiroidea), GnRh Factor Liberador de Gonadotrofinas (FSH (hormona folculoestimulante) y LH (hormona luteinuizante). Estos factores son vertidos directamente al torrente sanguneo del sistema porta hipofisario y a su vez las hormonas liberadas de la hipfisis regularan, a travs del mismo sistema, la liberacin de sus propios factores, esto se conoce como feed back corto. Es importante saber que en determinado momento de la vida de la mujer alrededor de los 6, 7 u 8 aos el hipotlamo se despierta y comienza a liberar primero, durante las horas de la noche y luego durante todo el da y en forma pulstil el GnRh para iniciar la estimulacin ovrica y su produccin de estrgenos que determinar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos. Los esteroides ovricos tambin son liberados al torrente sanguneo y actuarn mediante lo que se conoce como feed back largo a nivel de hipfisis y de hipotlamo regulando en ms o en menos la liberacin de las gonadortrofinas. Los esteroides actuaran a nivel de sus rganos diana u rganos blancos que son las mamas para

su desarrollo y funcin, el endometrio proliferndolo y el endocervix y vagina , manteniendo la liberacin de moco y la lubricacin respectivamente. Clsicamente clasificaremos las amenorreas en primarias y secundarias.

AMENORREA PRIMARIA
Definicin Definimos a la amenorrea primaria como la situacin en la cual falta la menstruacin hasta los 14 aos asociado a la ausencia en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o bien hasta los 16 aos, independencia del grado de desarrollo y de la aparicin de las caractersticas sexuales secundarios. Prcticamente esto sera as ya que si a la consulta se presenta una paciente de 14 aos que consulta por ausencia de menstruacin y una talla por debajo de lo normal para la edad, y al inspeccionar vemos ausencia de caracteres sexuales secundarios, clnicamente interpretamos que esta paciente nunca estuvo expuesta al estmulo estrognico sobre los rganos blancos. Por lo que no debera esperar hasta los 18 aos, sino iniciar un estudio o un tratamiento especfico o bien derivar a una institucin especializada. Y en el caso de una paciente de 16 aos que consultara por amenorrea primaria una talla normal, vello pubiano normal y desarrollo mamario normal, mi interpretacin clnica sera que tiene correcto sus valores hormonales pero uno de los rganos blancos no estara funcionando (el tero) o el gonaducto, por lo que se debera iniciar el estudio en esta paciente de inmediato. Estudio Una amenorrea primaria se estudia como cualquier otra patologa : en forma ordenada. Anamnesis: indagar sobre: antecedentes de menarca tardas o amenorreas primarias en mujeres de la familia. Antecedentes de enfermedades de la infancia, que comprometan el sistema nerviosos central, como.: meningitis, encefalitis, tumores craneales, etc. Ingesta de medicamentos que puedan interferir en la liberacin de neurotransmisores o moduladores centrales. Si existe algn problema en el sentido del olfato ya que existe un cuadro de amenorrea primaria por hipogonadismo hipogonadotrfico ( Sndrome de Kallman) que se presenta con anosmia definitiva. Examen fsico general y de los caracteres sexuales secundarios: La evaluacin del crecimiento y desarrollo especficamente, el peso y la talla, que en el caso de que existiera dficit previo a la menarca pueden retrasar el desarrollo puberal y la llegada de la misma. El desarrollo de las mamas que me habla del estmulo estrognico que tiene una paciente se lo evala mediante los estadios de Taner que son cinco y que entre los estadios III y IV debera presentarse la menarca. El vello pubiano tiene que ver con los niveles de andrgenos que maneja la paciente y dependen fundamentalmente de la glndula suprarrenal a esta edad, tambin entre los estadios III y IV de vello pubiano se presenta la menarca.

Evaluacin de los genitales externos e internos: los genitales externos deben madurar en concordancia con los caracteres sexuales secundarios, a los 16 aos se completa para presentar una vulva normal: labios mayores simtricos cubiertos de vellos, orificio himeneal permeable y un cltoris no mayor de un centmetro. En el caso de un himen imperforado se observara la falta de perforacin de la membrana. En el caso del sndrome de Turner la vulva ser infantil para la edad de la paciente. Los genitales internos son evaluados mediante ecografa ginecolgica, donde se podr medir el tamao del tero, constatar el grosor del endometrio (hasta 8 mm es de esperar para que se presente la menarca), medir los ovarios y determinar si presentan o no actividad folicular. Tambin permite confirmar la ausencia de los genitales internos (tero) como en el caso del Sndrome Rokitanski Kuster Hauser o en el Sndrome de Testculo Feminizante y la presencia de un hematocolpos o una hematometra caractersticos del Himen imperforado o el septo transverso de Vagina. Perfil hormonal y estudio del cariotipo: ambos quedan limitados a los cuadros de amenorrea primaria en los que hasta aqu no se llega a un diagnstico etiolgico. Se utilizan en el caso de sospecha clnica de disgenesias gonadales y el S. de Testculo feminizante.

Causas de amenorrea Primaria Disgenesias gonadales S. de Turner Himen imperforado Alteraciones del gonaduscto Septo transverso de vagina S. De Rokitanski kuster Hauser S. de Testculo Feminizante. Hipotalmicos hipofisaria S. de Kallman Constitucional

AMENORREA SECUNDARIA

Ausencia de menstruacin por tres ciclos de la paciente (90 das), esto es debido a que hay una gran variacin en la duracin de cada ciclo en cada mujer. Ante una paciente con amenorrea secundaria hay que preguntarse: 1.tiene estrgenos normales. 2.- tiene andrgenos normales.- 3.- tiene un endometrio sano. El estudio de una amenorrea secundaria tambin debe ser tambin ordenado.
LO PRIMERO QUE UNO DEBE DESCARTAR ANTE UNA MUJER EN EDAD FRTIL QUE CONSULTA POR AMENORREA SECUNADRIA, ES EL AMBARAZO, por lo tanto debemos interrogar sobre ello, y luego las otras probables causas.

Anamnesis: indagar sobre si tiene relaciones sexuales y si usa o no algn mtodo anticonceptivo y si lo emplea correctamente. Episodio de galactorrea. Antecedente de alguna endocrinopata que este en tratamiento, trastorno de la conducta sobreentrenamiento. Examen fsico: el peso y la talla para el ndice de masa corporal (IBM) ( alto o bajo) , el % estimado de grasa corporal, acn, hirsutismo, acantosis nigricans, son manifestaciones clnicas relevantes para sospechar que puede haber compromiso del funcionamiento ovrico. Genitales externos: hipotrficos, ausencia de moco cervical, mamas hipotrficas, me muestran clnicamente una falta de estrgenos. Genitales internos por ecografa pueden mostrar, ovarios poliquisticos, ovarios polifoliculares, endometrio engrosado hiperestimulado, eventualmente una HSG alterada o una histerosonografa alterada. Perfil hormonal, se justifica en el estudio de una paciente con amenorrea secundaria, cuando por su anovulacin consulta por esterilidad o metrorragias disfuncionales cuando a partir de los datos obtenidos en el examen clnico general no tenemos los datos suficientes para determinar la causa de su amenorrea. En el caso en el cual la clnica me dice que la paciente es hipoestrognica el laboratorio hormonal me dir si las gonadotrofinas estn normales ( hipoestrognica normogonadotrfica), bajas ( hipoestrognica hipogonadotrfica), altas ( hipoestrognica Hipergonadotrofica) y de acuerdo a ello se evaluar la necesidad de solicitar estudios ms especficos , como , por ejemplo una paciente de 30 aos con amenorrea secundaria hipoestrogenica por la clnica , con gonadotrofinas altas, mi diagnstico sera una probable falla ovrica precoz , deber solicitar un cariotipo para confirmar una probable causa gentica de la misma. Otro ejemplo muy frecuente es cuando asociado a una amenorrea secundaria clnicamente se encuentra acn, e hirsutismo u otro signo de hiperandrogenismo, en estos casos adems de las hormonas basales para evaluacin de una amenorrea secundaria deberemos solicitar un perfil hormonal de los andrgenos de la paciente, esto nos orientar para patologas funcionales o tumorales, ovricas, suprarrenales, o perifricas funcionales. Y siempre hay que investigar los valores de prolactina aunque no curse clnicamente con galactorrea. ALGORITMO DIAGNSTICO DE AMENORREA SECUNADRIA, EN MUJER EN EDAD FRTIL. Nosotros debemos saber que la causa ms frecuente de amenorrea secundara en una mujer en edad frtil es el EMBARAZO, de manera que el interrogatorio deber estar dirigido a tal situacin. Por ejemplo, si tiene relaciones sexuales, si usa algn mtodo anticonceptivo, si lo usa correctamente. Si hay datos clnicos que orienten como, nauseas, vmitos, tero aumentado de tamao a partir de las 12 semanas. O eventualmente y de acuerdo a la amenorrea deteccin de LCF con sonicaid. La presencia de una amenorrea secundaria posterior a un legrado uterino abrasivo por aborto incompleto o infectado nos orientara hacia una amenorrea secundaria de causa uterina por sinequia endometrial o S. De Asherman, que deber descartarse tambin durante el interrogatorio. alimentaria, o modificaciones importantes del peso corporal, actividad fsica con

Una histerosonografa, la histerosalpingografa y la histeroscopa podran confirmar el diagnstico. Y por ltimo, la segunda causa ms frecuente de amenorrea secundaria, luego del embarazo es la anovulacin crnica que puede tener causas muy variadas. Lo que nosotros debemos usar son los datos clnicos. Por ejemplo una amenorrea secundaria en una paciente en edad frtil con una amenorrea de ms de 6 meses sin signos de embarazo, y en el interrogatorio refiere sequedad vaginal al momento de las relaciones sexuales, disminucin del tamao de sus mamas, coloco un especulo y la vagina esta poco lubricada, no hay moco o es escaso, esto me har suponer que existe un dficit de estrgenos y recurrir a otros mtodos complementarios, para llegar a la causa del hipoestrogenismo. En cambio si yo tengo una paciente con mamas normales a voluminosas, vagina trfica, moco cervical filante y abundante y una citologa con predominio de celulas superficiales (trfica), evidentemente tengo buen nivel estrognico. En los casos en donde el embarazo esta descartado y la probabilidad de una causa uterina ( sinequia) tambin, se puede realizar una PRUEBA DE LA PROGESTERONA (PP) que consiste en administrar 100 mg de progesterona IM unica dosis o 2 mg de noretisterona diarios durante 10 das y luego esperar un sangrado. Si el sangrado se presenta yo puedo descarto un embarazo y una alteracin endometrial y confirmo que la paciente tiene un nivel de estrgenos suficiente para proliferar el endometrio, y un dficit de progesterona. Cuando la Prueba de la Progesterona me da negativa, es decir despus de los 7 a 10 das no se presenta el sangrado, yo debo pensar que est embarazada (ya debera haberlo hecho) que tiene una alteracin endometrial (ya debera haberlo descartado) y que estoy ante una paciente con muy bajo nivel de estrgeno como para no proliferar el endometrio ( los datos clnicos me orientan hacia ello). Si esto es as, tengo dos caminos a seguir, solicitar estudios complementarios para determinar cual es la causa por la que esta paciente no tiene estrgenos. Y el otro, hacer la prueba de estrgenos progesterona, que consiste en administrar un anticonceptivo (de ms de 20 microg. de etinil estradiol ) durante 21 das y esperar un sangrado. Si ello sucediera confirmo que la paciente tiene dficit de estrgenos. Si no sucediera la causa seguramente es uterina, porque la PP ya me dio negativa tambin. Cuando en algunos casos adems de la amenorrea secundaria tengo datos clnicos que me orienten hacia una patologa hormonal o endocrina alterada de base, como por ejemplo una paciente con signos de hipotiroidismo, hipertiroidismo, galactorrea amenorrea, obesidad, acantosis nigricans, hirsutismo severo, acn y seborrea con o sin obesidad, etc.) debera directamente solicitar un perfil hormonal buscando la probable etiologa de la anovulacin crnica. CLASIFICACIN DE LA OMS DE ANOVULACIN I.- INSUFICIENCIA HIPOTALMICO HIPOFISARIA. II.- DISFUNCIN HIPOTALMICO-HIPOFISARIA. III.- INSUFICIENCIA OVRICA IV.- HIPERPROLACTINEMIA. V.- HIPERANDROGENISMO. VI.- ASOCIADO A ENDOCRINOPATAS. VII.- ASOCIADO A ENFERMEDADES CRNICAS.

Grupo I: el caso tpico es el Sndrome de Sheeham en el cual una paciente despus de un parto hemorrgico o complicado hace una trombosis del sistema porta hipofisario y como consecuencia un panhipopituitarismo, con interrupcin de la lactancia, hipotiroidismo, hipocortisolismo, amenorrea secundaria definitiva con gonadotrofinas bajas. Evidentemente el tratamiento ser terapia de reemplazo (THR) de cada una de las hormonas que faltan, si es una mujer joven un anticonceptivo como THR para generar menstruaciones regulares y mensuales. Grupo II. El grupo de las disfunciones incluye variadas etiologas pero la que se presenta muy frecuentemente son las asociadas a estrs en la mujer adulta, a los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia Bulimia) en las adolescentes y adultas jvenes y a sobreentrenamiento fsico a cualquier edad. Generalmente son normoestrognicas, normogonadotrficas, pero pueden tener hipogonadismo hipogonadotrofico y acompaarse a veces de un ascenso de la prolactina. El tratamiento consiste en disminuir la situacin estresante. Grupo III: insuficiencia ovrica que produzca amenorrea secundaria puede ser por un S. de Turner mosaico, en estos casos la paciente tiene algunos folculos en su ovario para menstruar unos aos pero la carga folicular se agota y entra en amenorrea. Causas inmunolgica como el Lupus Eritematoso el sndrome poliglandular endcrino, donde se generan tambin anticuerpos antiovario que bloquean el funcionamiento de las gonadotrofinas en el mismo. O como consecuencia del tratamiento quimioterpico radioterpico en la zona ovrica por una patologa oncolgica que lo requiera. El perfil hormonal es caracterstico con aumento de las gonadotropinas y disminucin franca del estradiol. El tratamiento ser de la patologa de base y THR. Grupo IV: las hiperprolactinemias pueden ser de causa iatrognica, funcional tumoral. En los casos iatrognicos se refiere a medicacin que altera la regulacin del FIP (factor inhibidor de la liberacin de prolactina) como por ejemplo metroclopramida, anticonvulsivantes, antipsicticos, proquinticos, antihipertensivos, etc, la funcional (hasta valores no mayores de 50 ng/ml) generalmente est asociada al estrs al hipotiroidismo y la causa orgnica tumoral por crecimiento de prolactinomas hipofisarios (con valores mayores de 100 ng/ml). El tratamiento para las funcionales es etiolgico de base y si no disminuye con Cabergolina. Para las iatrognicas si se puede se suspende la medicacin de lo contrario asociar cabergolina y para las tumorales tanto macro como microprolactinomas se realiza: Cabergolina (lactamax) 0,5 mg dos veces por semana, hasta normalizar valores y de acuerdo a los controles. La RMN es el mtodo complementario de eleccin para el diagnstico de patologas orgnicas relacionadas con la hipfisis y el hipotlamo. Grupo V: el hiperandrogenismo en la mujer puede tener variado origen, por lo tanto lo que debemos saber es que la testosterona (To) en la mujer tiene su origen un 25% de produccin ovrica, un 25% de produccin suprarrenal y un 50% de la conversin perifrica de la androstenediona. La androstenediona (A4) tiene su origen un 50% del ovario y un 50% de la suprarrernal y la SDHEA tiene su origen 100% en la suprarrenal. Por lo explicado anteriormente, si una paciente tiene manifestaciones andrognicas adems de una amenorrea secundaria y en el perfil andrognico tengo una SDHIE alta su problema es suprarrenal, pero si lo que tengo alto es la A4 y la To el problema es ovrico. La causa ms frecuente de amenorrea secundaria hiperandrognica en la mujer frtil es el S. De ovario poliquistico (SOP), que como sndrome incluye: anovulacin crnica (manifestado como amenorrea oligomenorrea esterilidad) , manifestaciones hiperandrognicas con o sin hiperandrogenemia (manifestado como acn seborrea

 hirsutismo acantosis ngricans) y dos patologas ms que pueden o no estar presentes como son la Obesidad y la Insulina resistencia. En estos casos el perfil hormonal podr mostrar un aumento de la LH en relacin a la FSH, un aumento de los andrgenos y valores de Insulina < a 12 ng/ml un ndice de HOMA > a 2 (glucemia x insulina / 405) que marcan la presencia de insulina resistencia. El tratamiento del hiperandrogenismo tumoral ser, escisin del tumor ovrico o suprarrenal. Para el SOP: dieta, ejercicio, anticonceptivos (si la paciente no desea embarazo), antiandrognico ( para mejorar la sintomatologa) y un insulinosensibilizador para mejorar la respuesta a la insulina. Si la paciente desea embarazo deber primero mejorar su trastorno metablico y luego planificar su embarazo. Grupo VI: esta asociado a enfermedades endcrinas de base como lo que referamos del hipo hipertiroidismo, asociada al S. de Cushimg, a la diabetes tanto tipo I como tipo II. Grupo VII: esta asociada con enfermedades como la insuficiencia heptica, la Insuficiencia renal, la asociada a enfermedades neurolgicas crnicas.