Certificado de Ingresos y Retenciones Ao Gravable 2011

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 4. Nmero de formulario

Retenedor

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

6.7. DV. Primer Apellido

8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

10. Otros Nombres

11. Razn Social

ADIMAGEN COLOMBIA LTDA

24. Cd. Tipo de documento 25. Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres

Asalariado

52,278,641 DIAZ
1 3
Periodo de la Certificacin 26. Primer apellido 32. Fecha de Expedicin

CASTAO
27 Segundo apellido

YOLIMA
28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
314 Cd Dpto. 35. Cd. Ciudad/ Municipio

33. Lugar donde se practic la retencin

30. DE: 2011

31. A:

2011 12 31

2012

12

BOGOTA

1
Valor

36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:

Concepto de los Ingresos Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41) Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo Gastos de representacin Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relacin laboral Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) Concepto de los aportes Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales Firma del Retenedor

37 38 39 40 41 42
Valor

13,640,000 182,000 13,822,000 545,600 545,600 -

43 44 45 46

Datos a cargo del asalariado Concepto de otros ingresos Arrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenacin de activos fijos Loterias, rifas, apuestas y similares Otros Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) Total retenciones ao gravable 2011 (Sume casillas 46 y 60)
Item

Valor recibido

Valor retenido

47 48 49 50 51 52 53

54 55 56 57 58 59 60 61

63. Valor Patrimonial

62. Identificacin de los bienes posedos

1 2 3 4 5 6 7 8

Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2011 Identificacin de las personas legalmente a cargo

Item

64
66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco

65. C.C. o NIT

1 2 3 4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el ao gravable de 2011: 1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria. 2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($113.094.000) 3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas. 4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 4.073 UVT ($102.363.000) 5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($70.370.000) 6.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($70.370.000) 7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500 UVT (113.094.000) Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2011,
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.

1350000 13500000