Infecciones estafiloccicas

Todd JK. Pediatr Rev. 2005;26:438-43.

* Compiladores: Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla, Ricardo Arteaga Michel

Definicin
Los estafilococos son bacterias aerbicas presentes en el medio ambiente y en la flora normal de humanos y animales. Son cocos Gram positivos que crecen como racimo de uvas y se diferencian de los estreptococos por ser catalasa positivos. Las especies se clasifican en Staphylococcus aureus (coagulasa positivos) y estaficocos coagulasa negativo (epidermidis, saprophyticus). Los S. aureus (SA) son causa comn de infecciones pigenas en piel y otros padecimientos como osteomielitis, artritis sptica, infecciones profundas, abscesos, neumona, empiema, endocarditis, pericarditis, meningitis y enfermedades mediadas por sus toxinas incluyendo intoxicacin alimenticia, fiebre escarlatina, sndrome de piel escaldada y sndrome de choque txico.

Epidemiologa
Los recin nacidos se colonizan dentro la primera semana de vida postnatal, de tal forma que 50% de los nios sanos portan cepas de SA en narinas y a travs de este punto el microorganismo es transmitido a piel donde la colonizacin es transitoria. La transmisin es por contacto directo mediante las manos; la autoinfeccin es comn.

Patognesis
Las cepas de SA son identificadas por el factor de virulencia que ellos producen. Estos factores tienen cuatro roles diferentes: proteccin del microorganismo de las defensas del husped, localizacin de la infeccin, dao tisular local y actan como toxinas que afectan sitios de tejido no infectado. Muchos estafilococos producen alteraciones en la fagocitosis debido a la formacin de una cpsula polisacrida o de una superficie mucosa; al interactuar con el fibringeno forman un cogulo que juega un rol importante en la localizacin de la infeccin (absceso), constituyendo el sello de infeccin por SA. La enzima penicilinasa (betalactamasa) inactiva la penicilina. Algunas cepas destruyen el tejido local. La leucocidina Panton-Valentine se combina con los fosfolpidos de la membrana celular de los fagocitos incrementando la permeabilidad, acumulando protenas y eventualmente ocasionan la muerte de neutrfilos y macrfagos. Muchos SA liberan exotoxinas; la toxina exfoliativa A y B producen separacin de la piel partiendo los desmosomas, alterando de esta forma la matriz intracelular en el estrato granuloso, dando lugar a erupcin localizada (imptigo buloso) o generalizada

(fiebre escarlatina, sndrome de piel escaldada). La ingestin de enterotoxinas se asocia a vmito y diarrea como parte de la intoxicacin alimenticia. El sndrome de choque txico por toxina 1 (TSST-1) se asocia a la menstruacin e infeccin estafiloccica local. EL TSST-1 induce la produccin de IL-1 y factor de necrosis tumoral provocando hipotensin, fiebre y compromiso multisistmico. El desarrollo de la enfermedad estafiloccica est ntimamente relacionado a la resistencia del husped y a la virulencia del microorganismo. La piel y mucosas intactas actan como barreras a la infeccin estafiloccica y el defecto en stas como consecuencia de trauma, ciruga y quemadura incrementa el riesgo de infeccin.

Infeccin directa
Los sntomas y signos de la infeccin varan de acuerdo a las cepas especficas y a la localizacin de la infeccin. La clsica manifestacin es el absceso localizado, sin embargo dependiendo de la severidad la afeccin suele generalizarse provocando infeccin sistmica.

Piel
El SA es la principal causa de imptigo, cuya localizacin ms comn suele ser el rea del paal y es debido a la produccin de toxina exfoliativa. La foliculitis, hidradenitis, fornculos, carbunco e infecciones profundas constituyen otras manifestaciones localizadas. Recientemente ha sido descrita la fascitis necrosante.

Tracto respiratorio
Las infecciones son poco comunes considerando la alta frecuencia con la que se coloniza la va respiratoria. La otitis media y sinusitis ocurren ocasionalmente, en tanto que la tonsilofaringitis es rara en nios sanos. Otros padecimientos como linfadenitis cervical y traqueitis membranosa suelen observarse frecuentemente. El S. aureus puede causar neumona necrosante con empiema, neumatoceles, pioneumotrax y fstulas broncopleurales.

Msculo
El absceso localizado en tejido muscular se asocia a elevacin de enzimas musculares y cuando la infeccin no se asocia a septicemia el cuadro se denomina piomiocitis tropical. Los abscesos mltiples ocurren en 30 a 40% de los casos y el tratamiento consiste en drenaje quirrgico y terapia antimicrobiana adecuada.

Sistema nervioso central

La meningitis es una entidad infrecuente y generalmente se asocia a trauma craneal y procedimientos neuroquirrgicos. Los estafilococos coagulasa negativos (ECN) ordinariamente no son tan virulentos como el SA, pero tienen gran afinidad para atacar materiales protsicos, constituyndose en el agente ms comn de infecciones en pacientes con vas parenterales.

Corazn
La endocarditis bacteriana aguda es el resultado de la bacteremia estafiloccica. EL S. aureus es una causa comn de endocarditis aguda en vlvulas nativas. Los ECN frecuentemente provocan endocarditis en prtesis valvulares.

Rin
El absceso renal y el absceso perinfrico usualmente son de origen hematgeno. La infeccin del tracto urinario por SA es infrecuente, siendo ms comn por S. saprophyticus en el sexo masculino.

Sepsis
La bacteremia estafiloccica puede asociarse con cualquier infeccin localizada, el padecimiento se inicia con nausea, vmito, mialgia, fiebre y escalofros. El microorganismo puede subsecuentemente localizarse en cualquier sitio, aunque tienen predileccin por pulmn, corazn, articulaciones, huesos, rin y cerebro. El SA es el agente ms comn en osteomielitis y artritis supurativa en nios. En algunas instancias, especialmente en adolescentes masculinos, puede provocar enfermedad diseminada caracterizada por fiebre y compromiso focal de dos o ms tejidos (piel, hueso, pulmn, etc.).

Infeccin mediada por toxinas Sndrome de choque txico

Es una enfermedad multisistmica que cursa con fiebre elevada, hipotensin, vmito, diarrea, mialgias, anormalidades neurolgicas no focales, hiperemia conjuntival, lengua aframbuesada y erupcin eritomatosa que se descama en manos y pies. Muchos casos ocurren en mujeres de 15 a 25 aos quienes usan tampones u otros artefactos vaginales (diafragma) durante la menstruacin, en presencia de colonizacin vaginal o infeccin por cepas de SA productoras de TSST-1, sin embargo el cuadro puede presentarse en nios, en mujeres que no presentan menstruacin y hombres. El Sndrome de choque txico no menstrual ha sido asociado a heridas infectadas, sinusitis, traqueitis, neumona y bacteremia primaria. Las complicaciones incluyen sndrome de distrs respiratorio, falla miocrdica y renal. La recuperacin ocurre 7 a 10 das despus y se asocia a descamacin en plantas y palmas.

Sndrome de piel escaldada por estafilococo

El sndrome representa el espectro de entidades clnicas mediadas por toxina exfoliativa producida por cepas de S. aureus. Los pacientes quienes no tienen anticuerpos contra estas toxinas desarrollan enfermedad generalizada debido a diseminacin hematgena de las toxinas. La erupcin se caracteriza por eritrodermia con signo de Nikolsky positivo; los signos son ms severos en recin nacidos (enfermedad de Ritter) y leves en nios mayores (fiebre escarlatina estafiloccica).

Intoxicacin alimenticia
La intoxicacin es causada por ingestin de enterotoxinas que son elaboradas por el estafilococo en alimentos contaminados. El cuadro clnico es abrupto con vmitos que se inician 2 a 7 horas despus gestin de la toxina; la diarrea casi siempre est presente en tanto que la fiebre alcanza perfiles bajos. Los sntomas rara vez persisten por ms de 12 a 24 horas y casi nunca provocan choque o muerte.

Diagnstico
El diagnstico de la infeccin estafiloccica se basa en el aislamiento del microorganismo de un sitio habitualmente no colonizado, tal como cavidades abscedadas, sangre, etc. La identificacin se logra mediante tincin Gram y pruebas de catalasa, coagulasa o mediante el conjunto de factores de reactividad. Es importante la prueba de susceptibilidad por ser comn la resistencia a antibiticos betalactmicos.

Tratamiento
La combinacin de vancomicina junto a clindamicina para las enfermedades mediadas por toxina es una eleccin razonable, debido que la clindamicina reduce la produccin de TSST-1 en 90% de los cultivos. La vancomicina debe ser continuada solamente en nios en quienes se ha probado infeccin por S. aureus meticilino resistente (MRSA). Linezolid y quinupristina-dalfopristina son tiles en infecciones serias por SA altamente resistente a otros antibiticos. La asociacin nafcilina (o vancomicina), gentamicina y rifampicina ha sido recomendada para el tratamiento inicial de endocarditis por SA. La eleccin del antibitico, dosis, ruta y duracin del tratamiento depende del sitio donde se instala la infeccin. La terapia antimicrobiana por s sola rara vez es efectiva en abscesos no drenados o cuerpos extraos infectados, por lo que es imprescindible el drenaje y la remocin de estos elementos. Las infecciones serias por S. aureus meticilino sensible usualmente responden a antibiticos resistentes a penicilinasa (nafcilina, oxacilina o cefalosporinas de primera o segunda generacin). La va intravenosa se recomienda hasta que el paciente se mantenga afebril por 72 horas o los signos de infeccin hayan desaparecido. El tratamiento oral est indicado en infecciones leves o para completar el esquema

cuando la terapia parenteral ha sido descontinuada; al respecto dicloxacilina, cefalosporinas de primera generacin, amoxicilina-cido clavulnico, clindamicina o trimetoprima-sulfametoxazol suministradas por va oral son efectivas dependiendo de la susceptibilidad antimicrobiana. En el sndrome de choque txico estafiloccico la administracin parenteral de un antibitico antiestafiloccico betalactamasa-resistente o vancomicina son apropiados en reas donde el MRSA es prevalente, obviamente despus de haber obtenido cultivo.

Pronstico
La septicemia estafiloccica no tratada se asocia a alto porcentaje de fatalidad. El pronstico puede ser influenciado por numerosos factores que incluyen nutricin, competencia inmunolgica, presencia o ausencia de enfermedad debilitante.

Prevencin
Estricta atencin en la tcnica del lavado de manos es la medida ms efectiva para prevenir la diseminacin del estafilococo de un individuo a otro. El uso de jabones que contienen yodoformo, clorexidina o exaclorofeno estn recomendados. En hospitales u otras instituciones todo el personal quien tiene infeccin estafiloccica aguda debe ser aislado hasta que haya sido adecuadamente tratado. Cuando se recupera MRSA en los cultivos, el mtodo ms efectivo para prevenir la diseminacin nosocomial es el aislamiento del paciente afectado. El riesgo de sndrome de choque txico (1 a 2 casos por 100.000 por ao en mujeres durante la menstruacin) puede reducirse evitando el uso de tampones.