HISTORIA CLNICA

1) Filiacin Nombre: Rosario Altamirano Gonzles Edad: 50 aos. Sexo: Femenino Ocupacin: Labores de casa. Lugar y fecha de Nacimiento. La Paz 09-10-1953 Estado civil: Casada. Procedencia. La Paz. Servicio: Medicina Interna Sala: 717 Cama: 18 HOSPITAL MATERNO INFANTIL. Fecha de internacion: 3003-2004, por su madre. Fecha de historia clnica: 31-03-04 Fuente de informacin: paciente confiable 2) Motivo de consulta.Menciona Nuseas, Vmitos, dolor estmago, dolor de abdomen, dolor de espalda, sensacin de plenitud gstrica. 3) Historia de la enfermedad actual.El paciente refiere que su cuadro clnico se inici hace 1 mes aproximadamente con nuseas vmitos, dolor abdominal, lumbar, y un poco de fiebre, que eran de intensidad leve a moderada, pero despus de la ingesta de chicharrn de cerdo el da mircoles de la anterior semana se desencadenaron estos sntomas y dolores ya mencionados pero mucho ms intensos que le obligaron a acudir el da sbado al hospital obrero acompaada de su familia donde fue internada hasta el da martes 30 donde se la traslad al Hospital Materno Infantil, el dolor que menciona era de tipo opresivo, urente con periodos de exacerbacin y periodos de calma espontneamente, de inicio brusco, y que permanecan algunas horas imposibilitndole realizar algn movimiento, era constricitvo, profundo, sordo, con irradiacin variable segn la intensidad, localizado a nivel de la regin flanco izquierdo, propagndose hacia la regin gstrica, hacia el flanco derecho, parte de la fosa ilaca derecha, regin lumbar derecha, adems presenta polaquiuria, disuria durante toda la miccin, menciona tambin que estos dolores los presentaba en forma frecuente pero que no le dio importancia hasta que aumentaron de intensidad, ella atribuye a que se trata de clculos en el rin izquierdo y que los dems dolores son por el funcionamiento solitario del rin del lado opuesto. Actualmente los dolores han disminuido de intensidad pero persisten, y se exacerban a la palpacin, dando una hiperalgesia en el flanco derecho, izquierdo, flanco derecho y parte de la regin hipogstrica, las nuseas y los vmitos persisten, tomaba una tableta de Ribacil para calmar el dolor, actualmente le estn administrando Ciprofloxacina por va parenteral, menciona que no toma ningn otro medicamento, su orina es de color oscura turbia, a veces de mal olor, sus heces son un poco claras, lquidas adems que nota que el color de su piel cambi a amarilla no sabe cuando pero fue gradualmente pero que desde ayer se empalideci, refiere que le hicieron una ecografa y que descartaron la posibilidad de una colelitiasis, pero le detectaron clculos a nivel renal.

4) Antecedentes personales patolgicos.-Hospitalizaciones previas: el paciente refiere que una vez por apendicitis. -Operaciones previas: Apendicectoma. -Accidentes: Sufri accidentes a nivel de la rodilla y de la cabeza, esta ltima hace meses.. -Enfermedades de la infancia: menciona que tuvo resfros, no recuerda haber tenido enfermedades eruptivas. -Enfermedades de la adolescencia, adulto: Complejo varicoso incompleto. -Incapacidades: No hay incapacidades ni deformidades. -Alergias: a la tierra. -Inmunizaciones: El paciente refiere que tiene todas las vacunas -Transfusiones: una, en el momento de la apendicectoma. -Otras enfermedades: Ninguna 5) Antecedentes No patolgicos del paciente.-Residencia:. Villa San Antonio cerca del cementerio Judo. -Ocupacin: Labores de casa. -Dieta: Actualmente el paciente come 3 veces al da, consume dieta hiposdica. -Vivienda: Una casa propia, piso de parket, techo de calamina, paredesde ladrillo, cuenta con todos los servicios bsicos. -sueo: Paciente refiere que estas ltimas noches ya pudo conciliar el sueo. -Hbitos: niega beber y fumar. -Drogas: niega uso de ningn tipo de drogas. -Historia marital: es casada - Religin: Catlica 6) Antecedentes Familiares: -Madre: Aparentemente sana, tiene cataratas en el ojo derecho de 70 aos de edad. -Padre. Muerto a la edad de 55 aos por infarto embolia cerebral. -Esposo: de 51 aos de edad, tiene eritrocitosis. -Hijos: Dos, una mujer de 23 aos y un varn de 21 aos aparentemente sanos. 7)Antecedentes Gineco - obsttricos. Menarca: 13 aos. Ritmo Catamenial: c/28 das. Embarazos:5 Para: 2 Aborto: 3 8) Examen Fsico General a) signos vitales.1. 2. 3. 4. 5. PA: 110/70 FC: 76 l/min. pulso: 76 pulsaciones/minuto. FR: 16/min. temperatura oral: 35,3 C

b) Apariencia general.-biotipo: brevilineo -estado nutricional: sobrepeso. -Actitud del paciente: decbito dorsal activo

-Nivel de conciencia: Lucido -Piel anexos y mucosa: plida -Facies: de parlisis facial perifrica. -Memoria: Conservada. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO. EXAMEN DE CABEZA. Crneo. Paciente asintomtico que no refiere ninguna alteracin ni molestia en esta regin, menciona que sufri una cada hace meses pero que no tuvo consecuencias. INSPECCIN. No presenta anormalidades a la inspeccin. PALPACIN. Depresin parietal derecha. AUSCULTACIN. No presenta alteraciones. Cara. Paciente asintomtico, presenta mculas hiperpigmentadas en regin cigomtica en ambos lados, no presenta dolor, utiliza lentes, asimetra facial. INSPECCIN. Relacin 2/1 simtrica, cabello lacio y grueso de color negro, de implantacion ginecoide, desprendible a la traccin, sin puntos dolorosos, no eminencias ni depresiones conserva su capacidad de expresion, presenta mculas hiperpigmentadas en la regin malar o sigmoidea atribuibles a melasma, diversos nevos en ambas mejillas, tambin en el mentn presenta aun nevo con un pelo, pero todos son de caractersticas benignas. Ojos: Medianos y Simtricos, pupilas redondeadas, regulares, isocricas, movimientos extraoculares normales, esclertica blanquecina, hay disminucin de la agudeza visual en el ojo izquierdo por lo que utiliza lentes, campimetra normal. Cejas: despobladas en la cola. Odos: Pabellones auriculares implantados simtricamente, normal agudeza auditiva, sin secreciones. Nariz: Aguilea, Simtrica implantacin central, tabique nasal sin desviacin, sin secreciones nasales anormales, olfacin conservada. Boca y Labios: Labios plidos, asimtricos debido a parlisis facial perifrica descendida la comisura derecha. PALPACIN: Sin novedades. EXAMEN DE CUELLO: Paciente no refiere sntomas y signos. INSPECCIN. Cilndrico, delgado, simtrico en movimientos de lateralidad, flexin y extensin, baile arterial de las cartidas en el borde anterior del esternocleidomastoideo, presencia de nevos de nacimiento y otros de aparicin posterior, pero todos benignos. PALPACIN. Sin novedades. EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO. Paciente asintomtico, no refiere dolor especfico caracterstico de una patologa pulmonar, sin otros antecedentes, presenta hiperpnea.

INSPECCION. Inspeccin esttica. Configuracin del trax. Brevilneo. Columna Vertebral: Normal. Asimetras: sin novedades. Pared Torcica. Sin alteraciones. Inspeccin dinmica. Tipo respiratorio. Costal Superior. Frecuencia Respiratoria. 16/min Amplitud. Aumentada. Ritmo. Normal. PALPACION. Amplexacion Superior. Normal Ampleccion Superior. Normal Amplexacion Inferior. Normal Ampleccion Inferior. Normal Vibraciones Vocales: Disminuidas en la base de ambos pulmones. PERCUSION. Normal, sonido claro pulmonar. AUSCULTACION. Murmullo Vesicular normal. EXAMEN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR. Paciente de 26 aos de edad, no tiene antecedentes de Fiebre Reumtica, sexo femenino cuya presin arterial se encuentra ligeramente baja, es estudiante, no tiene antecedentes de consumos de drogas, tabaco, alcohol, no presenta ningn tipo de dolor y alteracin. EXAMEN DEL PRECORDIO. INSPECCION. No se observa el latido apexiano. PALPACION. Latido apexiano normal PERCUSION. Corazn normoposicional, escuchndose un sonido mate. AUSCULTACION. Foco Mitral: Normofontico, Foco Artico: Pulmonar:normofontico, Foco Tricuspdeo: Normofontico. normofontico, Foco

Pulso Arterial. Tomada perifricamente en la arteria radial, presenta una frecuencia de 76/min. EXAMEN DE ABDOMEN. Presenta Hiperalgesia localizada a nivel del flanco izquierdo, regin lumbar, irradiado hacia el flanco derecho, regin gstrica e hipogstrica, INSPECCIN. Abdomen se presenta blando, moderadamente globoso, la movilidad respiratoria es escasa, piel color blanquecina casi plida, con una cicatriz en la fosa ilaca derecha por la apendicitis

PALPACIN. Superficial: Presenta sensibilidad dolorosa en la mayor parte del abdomen. Profunda. Presenta dolor en la regin del flanco izquierdo, derecho, gstrica, hipogstrica , no presenta ninguna otra alteracin. PERCUSIN. A la percusin la paciente presenta dolor, en las zonas mencionadas anteriormente, pero son ninguna otra alteracin. AUSCULTACIN. Sonidos abdominales disminuidos. EXAMEN URINARIO. Paciente menciona que presenta dolor lumbar especialmente izquierda de inicio brusco, profundo, sordo, con irradiacin variable segn la intensidad, adems presenta polaquiuria, disuria durante toda la miccin, cuya orina es de color oscura (amarilla), turbia, a veces con olor desagradable, INSPECCIN. Piel blanca, sin alteraciones particulares. PALPACIN. Presenta dolor en la puo percusin, dolor en puntos renales anteriores, laterales y posteriores, tambin en los puntos ureterales superiores y medios. PERCUSION. Presenta un sonido mate a nivel lumbar. AUSCULTACIN. Sonidos abolidos. EXAMEN DEL SISTEMA LOCOMOTOR. Paciente refiere que sus movimientos activos se encuentran disminuidos debido al intenso dolor que le provoca al ejecutarlos, no por una alteracin locomotora, sino porque exacerba el dolor que refiere en el abdomen y en la regin lumbar, no tiene antecedentes de haber tenido accidentes fracturas. INSPECCIN. No presentaba ninguna alteracin visible, pero tena mucha dificultad al realizar los movimientos por el dolor que le produca. Columna vertebral normal, presentaba diversas cicatrices acrmicas a nivel de ambas rodillas, adems de presentar complejo varicoso incompleto cuyos signos presentes eran varices, angioderma purprico en el tercio inferior , en ambas piernas, a nivel del maleolo interno, atribuibles a alteraciones venosas.. PALPACIN. Movilidad Articular. Normal no presenta dolor al realizar tanto movimientos activos, como movimientos pasivos. Al realizar la exploracin de las extremidades superiores dolor en las articulaciones metacarpofalngica del lado izquierdo. No presenta deformidades ni puntos dolorosos. Los Miembros Inferiores presentan cicatrices acrmicas a nivel de las rodillas atribuibles a cadas que sola tener en forma accidental , la Columna Vertebral normal, sin novedad.

EXAMEN NEUROLGICO. Funciones Mentales Superiores. El paciente est consciente, su lenguaje es normal con contenido y forma, su talento es normal. No tiene afasia de expresin, de comprensin verbal ni de lenguaje escrito. No tiene incapacidad de llevar a cabo movimientos complejos, no tiene ningn tipo de agnosia, tampoco alteracin de la memoria, la inteligencia es aparentemente normal. EVALUACIONES DE PARES CRANEALES: I: II: La olfacin esta conservada en ambas fosas nasales. Visin lejana disminuida y cercana presente, campimetra normal, discriminacin de colores normal. III, IV, VI: Los movimientos extraoculares conservados, reflejos normales. V: La sensibilidad tctil, trmica y dolorosa estn conservadas en frente, regin maxilar, mandibular, la masticacin produce buena contraccin de los msculos masticadores, reflejos conservados, los estmulos cutneos son normales pues reconoce todos. VII: La expresin de la cara se encuentra asimtrica , con descenso de la comisura labial derecha por parlisis facial perifrica y los dos tercios anteriores tienen conservada su sensibilidad gustativa. VIII: La audicin en ambos odos se encuentra sin alteraciones. IX: El reflejo nauseoso y la sensibilidad faringea estn conservados as como la sensibilidad del tercio posterior de la lengua. X: La vula presenta normoposicin, paladar blando conserva su motilidad, la articulacin de las palabras no se encuentra alterada. XI: El tono de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio se encuentran regulares sin cada de los hombros. XII: El tono de la lengua es normal, su movilidad a la protrusion son normales. SISTEMA MOTOR. Fuerza Muscular Normal, tono y trofismo normales. SINTEMA SENSITIVO Sensibilidad Superficial. La sensibilidad Tactil, dolorosa, trmica conservadas Sensibilidad Profunda. El sentido de la movilidad y posicin, estereognosia , sensibilidad vibratoria, presin conservados. Los reflejos profundos conservados al igual que los superficiales, no presenta reflejos patolgicos. No tiene alteraciones en la coordinacin, tiene una marcha normal. EXMEN PSIQUITRICO. Paciente de buen aspecto personal, tranquila de buenos modales. Edad aparente coincide con edad cronolgica, de condicin fsica y nutricional disminuidas, regular estado de salud que empeora al realizar cualquier tipo de movimientos, buen aseo y arreglo personal; coopera con el examen, no tiene alteraciones en la sensopercepcin, se encuentra triste, ansiosa. Lcido, atencin, concentracin, capacidad de Abstraccin, de

Clculo e Inteligencia conservadas, orientada en tiempo, Espacio y Persona, se encuentra bien informada adecuado a su nivel educacional y cultural, tiene conciencia de su enfermedad. Diagnstico Presuntivo: Litiasis renal con infeccin del tracto urinario alto COMENTARIO. Paciente que presenta dolor lumbar intenso, profundo, constrictivo, opresivo, urente, sordo, que se irradia segn la intensidad del dolor localizado en la fosa lumbar izquierda, flanco izquierdo irradiado hacia la derecha, en relacin a la inervacin de estas zonas por T XI, XII, LI , dolor de inicio brusco, asociado con nuseas, dolor abdominal, caractersticas de la orina son: de color oscuro, turbia. Refiere dolor en la regin lumbar, puntos renales anteriores, laterales y posteriores, del lado izquierdo. Aumento de la frecuencia pero no de la cantidad, dando una posible litiasis renal; refiere dolor en los puntos ureterales superiores y medios, la disuria durante toda la miccin, la polaquiuria, la fiebre asociada, como tambin el olor desagradable que podra ser consecuencia de una fermentacin bacteriana pueden dar indicios de una infeccin de tracto urinario alto (Uretritis),