CASO CLINICO DE INFERTILIDAD MASCULINA.

RESUMEN El quiste del conducto eyaculador constituye una causa obstructiva de infertilidad masculina susceptible de correccin mediante la intervencin quirrgica. En el presente caso se describe la historia, curso clnico y abordaje diagnstico de un paciente de 43 aos de edad con infertilidad secundaria (hipospermia) a un quiste gigante de conducto eyaculador. El manejo fue mediante destechamiento del quiste a travs de una reseccin transuretral de veru montanum, mostrando una mejora considerable en el volumen del eyaculado y los valores anormales de la espermatobioscopia previa al procedimiento quirrgico. INTRODUCCION La tasa de concepcin de una pareja normal vara de 20 a 25% mensual, y 90% anual. Aproximadamente 20% de los casos de infertilidad son debidos exclusivamente al factor masculino. La infertilidad masculina de origen obstructivo tiene una prevalencia de 13%, de los cuales slo 1 al 3% presenta una obstruccin a nivel de los conductos eyaculadores (quiste). La obstruccin provocada por quistes es de etiologa congnita o secundaria a eventos infecciosos. El cuadro clnico est dado por la obstruccin del conducto, provocando hipoespermia (volumen de semen menor a 1.5 mL). El destechamiento del quiste mediante una reseccin transuretral del veru montanum, permite la desobstruccin y aumento en el volumen del eyaculado, con el consiguiente aumento en la tasa de concepcin. La importancia del caso es mostrar el abordaje diagnstico y teraputico, que hacen de esta patologa una causa de infertilidad masculina potencialmente corregible mediante ciruga. PRESENTACION DEL CASO Paciente masculino de 33 aos de edad originario y residente del D.F. con antecedente de padre fallecido por cncer renal. Niega criptorquidia, desarrollo sexual secundario a los 13 aos, niega parotiditis. Espermaquia a los 14 aos. Tiempo para la eyaculacin de 10 minutos, adecuado volumen, sin dolor. Hematospermia en una ocasin. IVSA: 17 aos, heterosexual, 23 parejas sexuales sin uso de proteccin. Un hijo con su anterior pareja. Libido conservada, sin disfuncin erctil. Cuatro aos inicia relacin con su actual pareja intentando un embarazo sin xito, acude con bilogo de la reproduccin, el cual no logra identificar patologa alguna, enviado entonces a nuestro servicio para su adecuada evaluacin y tratamiento.

A la exploracin fsica dirigida encontrando campos pulmonares y rea precordial sin alteraciones, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal. Al tacto rectal con prstata grado I-II, blanda, sin ndulos u otro tipo de agregado, esfnter anal y recto sin alteraciones. Pene no circuncidado, meato permeable; testculo izquierdo de 3 x 3 x 2 cm, de consistencia normal, epiddimo sin alteraciones, varicocele grado II; testculo derecho 4 x 3 x 2, consistencia normal, con quiste en cabeza de epiddimo de aproximadamente 1 x 1 cm, cordn espermtico sin alteraciones. Resto de la exploracin fsica sin datos que comentar. Con base en los antecedentes anteriormente mencionados, se le solicita espermatobioscopia con espermocultivo, perfil hormonal, biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos y tiempos de coagulacin. Con alteraciones importantes en la espermatobioscopia resaltando el volumen espermtico, el porcentaje de espermatozoides vivos y su morfologa de los cuales slo 7% fueron normales. El perfil hormonal siendo normal al igual que el resto de los estudios mencionados. Se le solicitan estudios de extensin radiolgicos mostrando ultrasonido (USG) transrectal de prstata imagen hipoecica de aspecto qustico a nivel de vesculas seminales con dimensiones aproximadas de 2.28 x 2.03 cm. Se realiza ultrasonido testicular bilateral dados los hallazgos mencionados durante la exploracin fsica. Una resonancia magntica no mostr la imagen qustica anteriormente mencionada. Dado que los estudios previos no eran conclusivos, se decide realizar deferentografa retrgrada mediante cistoscopia. El paciente fue sometido bajo anestesia peridural a reseccin transuretral de verumontanum, realizando a su vez destechamiento del quiste gigante del conducto eyaculador. El evento quirrgico result sin complicacin alguna siendo dado de alta el paciente a las 24 horas. Con espermatobioscopia de control a los tres meses despus del evento quirrgico, se observ mejora significativa en los valores de la misma. DISCUSION El quiste de conductos eyaculadores forma parte de una amplia gama de patologas que involucra al sistema reproductor masculino ocasionando problemas de infertilidad que repercuten en la calidad de vida de la pareja. Aunque su incidencia es baja, nos obliga a descartarla mediante estudios de laboratorio y gabinete para su adecuado diagnstico y tratamiento. Uno siempre debe sospechar de obstruccin del conducto eyaculador cuando existe azoospermia u oligo y/o astenospermia severa, disminucin en el volumen del eyaculado, pH seminal cido y niveles de fructosa seminal bajos.

Idealmente, se debe realizar durante la ultrasonografa transrectal de prstata aspirado del contenido qustico con el fin de buscar espermatozoides con motilidad. De ser as, stos se deben preservar previa realizacin de cualquier intervencin teraputica. Dentro de las principales complicaciones posquirrgicas, encontramos en la literatura el reporte de epididimitis recurrente por reflujo urinario, eyaculacin retrgrada y reflujo urinario a vesculas seminales. En este caso no fue necesaria la realizacin de vasografa diagnstica dados los resultados de la espematobioscopia de inicio y el antecedente de procreacin exitosa. Cabe mencionar que en este caso el perfil hormonal es totalmente normal, sin embargo, se decide su intervencin quirrgica dada las alteraciones presentadas en la espermatobioscopia. La reseccin de veru montanum se realiz dentro de la uretra prosttica utilizando como referencia proximal el cuello vesical, como referencia distal el esfnter externo a nivel de lauretra membranosa y como referencia posterior la fascia de Denonvilliers. El paciente con espermatobioscopia posquirrgica con mejora significativa en sus parmetros, corroborando as, que la correccin quirrgica del quiste de conductos eyaculadores es un tratamiento efectivo en la infertilidad de tipo obstructivo.

FUENTES DE INFORMACION -http://www.medigraphic.com/pdfs/uro/ur-2008/ur083i.pdf