UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Departamento de Ciencias Clnicas

SEMINARIO DE FARMACOLOGA TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Profesor: Dr. Rubn Prez Fernndez

JOS BELARMINO RIQUELME ACUA CHILLN, CHILE 2012

I. TITULO Tratamiento de la insuficiencia cardiaca II. RESMEN La insuficiencia cardiaca (IC) se produce cuando el sistema cardiovascular es incapaz de mantener la perfusin capilar normal. Su alta incidencia en pacientes caninos y felinos lo hace muy importante en las consultas diarias. El conocimiento y comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados son esenciales para disear el manejo teraputico. Los diurticos y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) constituyen la terapia estndar. La Dieta y el ejercicio as como, as como las dems combinaciones de medicamentos deben adaptarse al paciente, basndose en la identificacin etiolgica y en la evaluacin clnica completa del paciente. Esta revisin bibliogrfica revisa las actuales posibilidades para el tratamiento del fallo cardiaco, sus indicaciones, mecanismo de accin, sus objetivos dentro de la terapia, efectos adversos, contraindicaciones de su uso e interacciones entre medicamentos que puedan potenciar o disminuir el efecto farmacolgico.

III. INTRODUCCIN En la actualidad, el papel que representan las mascotas en muchas familias es el de un miembro ms que es aceptado en la misma, donde llegan a formar un importante vnculo afectivo y de apoyo emocional para las personas. Esto ha propiciado el entender a los perros y gatos como seres especiales, y de una complejidad emocional que rebasa el solo hecho de que cuenten con casa y comida. Esto se refleja en que los propietarios se preocupen y exijan una mejor atencin mdica a sus mascotas. Tal es el caso de insuficiencia cardiaca (IC), donde hay una alteracin ya sea de la estructura o de la funcin del corazn (rgano transcendental para la subsistencia de los seres vivos) que determina un gasto cardiaco inadecuado para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos y que generalmente afecta a animales de edad avanzada. Aunque la etiologa de la IC es muy variada, la enfermedad crnica degenerativa de vlvulas atrioventriculares y la cardiomiopata dilatada en perros y la cardiomiopata hipertrfica en gatos son las cardiopatas ms frecuentes en animales adultos. A menudo estas patologas tiene pronstico reservado a desfavorable donde es de vital importancia realizar un diagnostico y un tratamiento precoz, el cual es meramente de mantenimiento y sostn, y va orientado a reducir la ansiedad y el mejoramiento de la oxigenacin sangunea y tisular, adems de disminucin del edema, aumento del gasto cardiaco y control de las arritmias. Una vez controlado, mantener un gasto cardiaco aceptable, preservar la reserva cardiaca estable y prevenir el desarrollo de condiciones agravantes y complicaciones. Para el tratamiento de la IC, existen diversos frmacos que han demostrado una mejora del pronstico en estudios multicntricos, y por otro lado, otros que mejoran los sntomas, aunque sin clara disminucin de la mortalidad. Por lo anteriormente mencionado, es de una importancia superlativa el conocimiento de las herramientas teraputicas disponibles, para

el tratamiento de una IC determinada, con la finalidad de mejorar la vida del paciente y entregar un buen servicio mdico veterinario. IV. REVICIN BIBLIOGRFICA. Insuficiencia Cardiaca (IC). Se define como un sndrome clnico en el que un deterioro del bombeo disminuye la eyeccin ventricular y dificulta el retorno venoso, es decir, existe una disminucin del gasto cardaco originado por alteraciones en uno o ms componentes del corazn y/o de los vasos sanguneos. Esta condicin es progresiva, y por lo general las alteraciones cardiacas se complican debido a que la contractilidad y relajacin miocrdicas estn deprimidas (Riviere y Papich, 2009), y existe activacin de sistemas neurohormonales, (para aumentar la presin sangunea) como el sistema nervioso simptico (SNS) y el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), que son los responsables de la retencin de Na+ y agua, vasoconstriccin vascular y proliferacin cardiaca y vascular que caracterizan a esta enfermedad (Sumano y Ocampo, 2006). La IC es clasificada por el ISACH ( International Small Animal Cardiac Health Council), de acuerdo a los signos clnicos que se presentan en tres categoras. Clase I Paciente asintomtico: Paciente con soplo de regurgitacin, que se presenta a la consulta en forma asintomtica. Clase II Falla cardiaca leve a moderada: En la que el motivo principal de consulta es la tos de curso paroxstico, tambin puede presentarse una leve disnea, taquipnea, intolerancia al ejercicio y ascitis leve. Clase III Falla cardiaca avanzada: Son pacientes ms graves, con tos frecuente y exacerbada por el ejercicio, con disnea, posiciones ortopneicas, congestin pulmonar y edema severo (Mucha, 2007). Se debe tener claros estos conceptos porque la terapia varia dependiendo del tipo de IC que presente nuestro paciente.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca. El manejo de la insuficiencia cardiaca, es mas que nada paliativo, y puede ser dividido en el tratamiento de la enfermedad especfica, de su gravedad y del tipo signos presentes en base al diagnostico etiolgico a los resultados de una completa evaluacin clnica (Atkins, 2010). Prez, (2012) recomienda un tratamiento mdico basado en la clasificacin de la ISACHC, donde la terapia base es un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina y a medida que avanza el cuadro se van agregando mas frmacos, como se indica en la TABLA 1. TABLA 1: Tratamiento mdico recomendado para la IC segn la clasificacin de la ISACHC.
Clasificacin ISACHC

Clase I

Clase II IECA (Enalapril) +Diurticos (furosemida) +-Digitlicos (Digoxina)

Tratamiento mdico IECA (Enalapril)

Clase III IECA (Enalapril) + Diurticos (furosemida) +-Digitlicos (Digoxina) +-Antiarrtmicos (Amiodarona) +-Hozpitalizacin

Asimismo, se puede clasificar la terapia para la IC en terapia aguda y crnica, de acuerdo a los objetivos que esta persigue. La TABLA 2 muestra los objetivos de la terapia aguda y los frmacos usados para lograr estos objetivos. Esta terapia se basa en prevenir la muerte por hipoxia y mejorar la hemodinmica del corazn. El efecto de las neurohormonas no es importante a corto plazo (Fuentes, 2001). TABLA 2: Terapia aguda para la IC. TERAPIA AGUDA Oxgeno Drenaje de las efusiones pleurales Furosemida

Trate la hipoxia presiones auriculares

Venodilatadores (gliceril trinitrato) gasto cardiaco Dobutamina Pimobendan La TABLA 3 seala la finalidad de la terapia crnica y que frmacos estn indicados para lograr estas metas, las cuales son eliminar la retencin excesiva de Na+ y agua y modificar las neurohormonas perjudiciales, de manera que sea menos probable que haya signos de congestin tisular (Fuentes, 2001).

TABLA 3. Terapia crnica para la IC.

retencin de Na+ y H2O neurohormonas gasto cardiaco

TERAPIA CRNICA Furosemida Inhibidores ECA Espironolactona Pimobendan

Manejos para el tratamiento de la IC. La terapia base de la IC se divide en un manejo no farmacolgico, donde es importante la dieta y el ejercicio, y un manejo de tipo farmacolgico con inhibidores neurohormonales, diurticos, vasodilatadores, agentes inotropos positivos (Talavera y Fernndez, 2005). Manejo no farmacolgico Manejo fsico Aunque el ejercicio controlado ha demostrado ser beneficioso en la enfermedad cardiaca humana, restriccin de ejercicio se recomienda en todas las formas de insuficiencia cardaca y puede ser reducido progresivamente a medida que progresa la enfermedad (Atkins, 2010).

Manejo diettico Restriccin de NaCl se ha utilizado en el tratamiento de insuficiencia cardaca, sin embargo, recientemente ha quedado demostrado que la restriccin de sodio extrema activa el sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA) y puede contribuir a la disfuncin renal, por lo tanto no se recomienda restriccin total de sodio (Atkins, 2010). La suplementacin con cidos grasos omega-3 (aceite de pescado) es benfica, porque reduce la produccin de las citokinas responsables de la disminucin del apetito, evitando la caquexia cardiaca (Talavera y Fernndez, 2005). Coenzima Q10 tambin se postula como importante en el manejo de la miocardiopata dilatada (Atkins, 2010). En pacientes obesos es necesario controlar el peso mediante dietas hipocalricas equilibradas, ya que la obesidad aumenta la demanda metablica y hemodinmica cardiaca, predispone al desarrollo de arritmias y dificulta la respiracin (Talavera y Fernndez, 2005). Finalmente, se comprobado que la Suplementacin con taurina y L-carnitina solo beneficia a animales deficientes, sin embargo, se recomienda en gatos con cardiomiopata dilatada hasta que se conozca si existen niveles plasmticos bajos de este aminocido (Talavera y Fernndez, 2005). En perros Ccker americano se ha comprobado que la suplementacin con ambos aminocidos mejora la funcin miocrdica en casos de cardiomiopata dilatada (Atkins, 2010). . Manejo farmacolgico Inhibidores neurohormonales Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs): Representan la base de la terapia de la IC. Son frmacos que impiden la accin la angiotensina II y controlan la vasoconstriccin mediada por ella. Son verdaderos inhibidores neurohormonales que atenan la actividad simptica e inhiben la degradacin de las quininas vasodilatadoras, la

produccin de aldosterona, hormona antidiurtica, y la activacin de multitud de rutas neurohormonales mediadas por la angiotensina II (Talavera y Fernndez, 2005). Por lo tanto, evitan los efectos presores y vasoconstrictores, la retencin de agua y Na+ y la remodelacin cardiovascular generada por estos mediadores (Botana et al., 2002). Los estudios ms profundos en pacientes veterinarios se han realizado con benzapril y enalapril, ambos frmacos han demostrado buena tolerancia y similar eficacia y seguridad, ofreciendo mejora de la mayora de los signos clnicos de la IC (Talavera y Fernndez, 2005), siendo este ltimo el ms usado en medicina veterinaria (Botana et al, 2002). Los IECA se usan principalmente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), disfuncin ventricular, hipertensin sistmica y ciertas nefropatas crnicas (Botana et al., 2002). En la actualidad hay datos que indican que los IECA iniciado antes de la aparicin de la IC moderada puede retrasar la aparicin de insuficiencia cardaca (aproximadamente 4 meses). Adems, el uso temprano de este tipo de frmaco prolonga la vida en perros con insuficiencia mitral (Atkins, 2010). El uso conjunto de enalapril con espirinolactona a demostrado ser eficaz en el tratamiento de la enfermedades degenerativa de la vlvula mitral en perros, debido a la reduccin de los niveles sricos de aldosterona (Ortega y Gmez 2007; Thomason el al., 2007). Dentro de los efectos adversos que el enalapril puede ocasionar se indican la hipotensin, diarrea, vomito, anorexia, hipercalcemia y taquicardia (Sumano y Ocampo, 2006), no debe usarse en pacientes en gestacin y usarse con precaucin en alteraciones renales (Botana et al., 2002). Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II) (Losartn, candesartn, valsartn y otros): Los ARA II impiden la accin de la angiotensina II actuando selectivamente sobre los receptores AT1 no afectando los receptores AT2 (Riviere y Papich, 2009), facilitando con ello los efectos antiproliferativos, vasodilatadores y eliminadores de Na+ y agua derivados de la accin de angiotensina II sobre los receptores AT2 (Botana et al., 2002). En medicina humana se utilizan, como alternativa a los IECAs, en pacientes que desarrollan efectos adversos a ellos (sobre todo, tos), ya que tienen un perfil farmacolgico similar y comparten aplicaciones clnicas (Talavera y Fernndez, 2005). No existe informacin de su uso en medicina veterinaria (Botana et al, 2002).

Beta-bloqueantes: Al contrarrestar la activacin simptica, inhiben la activacin neurohormonal consecuente (Talavera y Fernndez, 2005). El carvedilol y el atenolol se han ganado un lugar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Carvedilol, un Betabloqueante no selectivo, tambin tiene capacidad antioxidante, y reduce la liberacin de endotelina. Por lo sealado anteriormente, adems de proteger al corazn de los efectos de la SNS, es un vasodilatador y antioxidante, reduce la frecuencia cardaca y tiene propiedades antiarrtmicas. El carvedilol tiene 2 grandes inconvenientes. En primer lugar es un inotropo negativo as que su uso esta contraindicado en pacientes gravemente sintomticos. En segundo lugar, es caro. Por lo anterior puede ser remplazado por atenolol, cuyo inconveniente es que no produce vasodilatacin y carece de propiedades antioxidantes (Atkins, 2010). 2012) Agentes inotropos positivos (aumentan la Fuerza de contraccin) Todos los inotropos positivos actan mediante el efecto del calcio sobre las protenas contrctiles, aumentando la contractilidad miocrdica (Riviere y Papich, 2009). Glucsidos Digitlicos: Los nicos glucsios cardiacos usados en medicina veterinaria son la digoxina, la digitoxina y la ouabaina, que se encuentran en las hojas de la planta digitales lanata en el caso de los 2 primeros y del estrofanto en el caso del tercero (Botana et al., 2002). La digoxina es el inotropo positivo ms usado debido a que est disponible por va oral (Atkins, 2010). La digoxina es un inhibidor de la bomba Na-K-ATPasa, y por lo tanto provoca un aumento de las concentraciones intracelulares de Na+. De esta forma quedan disponibles niveles elevados de Na+ para su intercambio con el calcio a travs de la bomba de intercambio NaCa, de manera que su uso aumenta los niveles de calcio intracelular (Riviere y Papich, 2009). Tiene un importante papel en la inhibicin de los sistemas neurohormonales activados en la IC, ya que, normaliza los barorreceptores, contrarresta la nociva activacin simptica y produce vasodilatacin indirectamente (Talavera y Fernndez, 2005). Su efecto Cardevilol demostr ser seguro en el tratamiento de 38 perros con desorden valvular crnico preclnico, no registrndose efectos adversos (Gordon et al.,

cronotropo negativo lo hacen especialmente indicada en la fibrilacin auricular, ya que enlentece la frecuencia ventricular favoreciendo un correcto llenado ventricular (Gheorghiade et al., 2006). Tambin son frmacos usados en la ICC, en taquicardia auricular paroxstica, aleteo auricular y como profilaxis en pacientes con IC que sean sometidos a anestesia (Sumano y Ocampo, 2006), debe evitarse su uso en choque circulatoria, extrasstoles y taquicardias ventriculares, insuficiencia renal y heptica, tiroxicosis, bloqueo cardiacos y los efectos adversos que pueden presentarse son principalmente arritmias y alteraciones gastrointestinales donde tiene mayor predisposicin el doberman pincher (Sumano y Ocampo, 2006), debe prestarse especial atencin a su uso en conjunto con diurticos eliminadores de potasio, ya que la hipopotasemia aumenta el riesgo de toxicidad (Botana et al., 2002). Se ha demostrado que no tiene efectos en la sobrevida del animal, pero si es importante mejorando los signos clnicos y la calidad de vida de los enfermos (Atkins, 2010). Agonistas Beta adrenrgicos: El estmulo del simptico acta a travs de los receptores beta-adrenrgicos para aumentar la entrada de calcio a la clula a travs de los canales de calcio. El receptor beta est unido a la adenilciclasa por la protena estimuladora G (Gs). La adenilciclasa produce AMP cclico (cAMP) que acta incrementando la entrada de calcio mediante la protenquinasa A. De esta forma este calcio queda disponible para la formacin de puentes de cruce (Fuentes, 2001). Dentro de los frmacos de este grupo usados en medicina veterinaria se encuentran la dobutamina y la dopamina. La dobutamina es un agonista selectivo de receptores beta cuyo efecto es mayor sobre la contractibilidad en perros normales que en perros con fallo cardiaco debido a la regulacin de la seal adrenrgica, esto provoca un aumento de la contractibilidad, aunque tambin aumenta el pulso cardiaco y predispone a las taquiarritmias (Fuentes, 2001). Se recomienda como tratamiento de la ICC por corto plazo (Sumano y Ocampo, 2006). A menudo hay una mejora inicial notoria, pero no se mantiene (Fuentes, 2001). Arritmia ventricular y taquicardia son sealadas como efectos adversos. En gato tambin puede generar convulsiones. Su uso esta contraindicado en estenosis artica (Sumano y Ocampo, 2006).

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La dopamina se usa de forma parecida, aunque se tiene que titular cuidadosamente la dosis para evitar el estmulo de los receptores alfa 1, y por lo tanto provocar vasoconstriccin (Fuentes, 2001). A dosis baja estimula receptores especficos de dopamina que aumentan el flujo renal y estimula la diuresis, efecto benfico para disminuir el edema (Riviere y Papich, 2009). Aparte de estar indicado en la IC, su uso esta aprobado en oliguria y como terapia de shock cardiognico y endotxico. Una sobredosis de dopamina, puede generar anorexia, disnea, taquicardia, hipertensin, ectopia ventricular e incluso genera necrosis en los tejidos (Sumano y Ocampo, 2006). Son pocos usados en el tratamiento de la IC debido a que no pueden administrarse va oral y no tienen efecto en la sobrevida del paciente (Atkins, 2010). Inhibidores de la fosfodiesterasa: Los inhibidores de esa fosfodiesterasa aumentarn los niveles intracelulares de cAMP al evitar su descomposicin, y por lo tanto incrementarn los niveles de calcio intracelular (Riviere y Papich, 2009). Existen 2 grupos las metilxantinas y las bipiridinas. Las bipiridinas estn representadas por la amrinona y la milrinona. Tienen efectos inotrpicos y vasodilatadores perifricos con aumento del gasto cardaco, del volumen de eyeccin y disminucin de la presin arterial pulmonar y la resistencia vascular sistmica (Landmesser y Drexler, 2007). Entre sus indicaciones se nombran la ICC, shock, IC aguda (Sumano y Ocampo, 2006) el tratamiento debe ser de corto plazo, debido peligro de toxicidad. Amrinona puede generar alteraciones hepticas, gastrointestinales y disminucin del nmero de plaquetas en circulacin (Riviere y Papich, 2009), mientras que, milrinona puede generar arritmias (Riviere y Papich, 2009; Landmesser y Drexler, 2007). Estudios en pacientes humanos con fallo cardiaco demostraron un aumento de la tasa de mortalidad con respecto al placebo, aunque datos limitados en pacientes caninos sugieren unos resultados favorables sin ninguna evidencia de un mayor riesgo de mortalidad (Fuentes, 2001). Por los efectos adversos, por su uso exclusivamente parenteral y por no reducir la mortalidad y solamente disminuir la sintomatologa su uso como terapia de la IC no es frecuente. Dentro de las metilxantinas tenemos a la teofilina, pero se usa casi exclusivamente en pacientes con enfermedad cardiaca descompensada por su efecto broncodilatador y vasodilatador renal que ayuda a disminuir el edema pulmonar (Prez, 2012).

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Sensibilizadores del calcio (pimobendan): Los sensibilizadores del calcio tienen un modo de accin nico y dual. En lugar de aumentar los niveles de calcio intracelular, aumentan la sensibilidad de las protenas contrctiles al calcio, para alcanzar un efecto inotropo positivo (Kanno et al., 2007). Al contrario que otros inotropos positivos, es menos probable que haya problemas con los efectos secundarios asociados con la elevacin de niveles de calcio del citosol (como por ejemplo arritmias) (Fuentes, 2001). Adems tiene un cierto efecto inhibidor de la fosfodiesterasa que provoca vasodilatacin (Kanno et al., 2007). El pimobendan est disponible como producto oral, y ha dado buenos resultados en ensayos clnicos en perros con fallo cardiaco (Fuentes, 2001). Las indicaciones para la administracin pimobendan incluyen la ICC, regurgitacin mitral y la enfermedad cardaca avanzada con mala respuesta al tratamiento estndar de la ICC (MacGregor et al., 2011; Kanno et al., 2007). No obstante, esta contraindicado para su uso con enfermedad pulmonar obstructiva. En un estudio, 5 gatos (3%) de un total de 170 que fueron tratados con pimobendan, presentaron efectos adversos, lo que incluy una agitacin inusual en dos gatos, y la anorexia, vmitos y estreimiento en un gato cada uno. La agitacin inusual se considera suficientemente grave para la interrupcin del tratamiento. En este estudio su uso en conjunto con diurticos ayudo a mejorar el derrame pericardio y el derrame pleural en 43 y 55% respectivamente, disminuyendo las dosis del diurtico. El tiempo medio de supervivencia despus de un examen inicial fue de 151 das. Estos datos no fueron estadsticamente significativos por lo que se concluye que su uso solo ayuda a mejorar la signologa clnica (MacGregor et al., 2011). Diurticos Los diurticos permiten controlar los sntomas congestivos de la IC, ya que reducen el exceso de Na+ y agua, disminuyendo la trasudacin a travs de las membranas capilares. Disminuye los edemas y la congestin tisular secundaria a la IC (Botana et al., 2001). La frecuencia y patrn respiratorio, estado de hidratacin, peso corporal, tolerancia al

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ejercicio, funcin renal, concentraciones sricas de electrolitos y presin arterial sirven para monitorizar la respuesta al tratamientos. Los diurticos usados en IC comprenden 3 tipos. Diurticos de asa: Son diurticos muy potentes. Disminuyen la reabsorcin de Na+ en el asa ascendente de Henle, con lo que aumenta la eliminacin de agua y Na+. En este grupo se incluyen la furosemida, el cido etacrnico, la torasemida y la bumetamida (Talavera y Fernndez, 2005). Tambin ejerce efectos hemodinmicos, disminuyendo la precarga cardiaca y ejerciendo vasodilatacin renal, efectos que ayudan a mejorar el edema pulmonar, la congestin cardiaca y el efecto diurtico (Botana et al., 2002). Dentro de los efectos adversos, se encuentra ototoxicidad, hiperuricemia, hipovolemia aguda e hipokalemia, por ello se debe tener cuidado con la administracin en conjunto con los digitlicos, ya que aumenta la toxicidad de estos (Riviere y Papich, 2009). El diurtico de asa furosemida es un pilar del tratamiento para la insuficiencia cardaca congestiva (ICC) en los perros. Enfermedades tales como la degeneracin de la vlvula mitral y la cardiomiopata dilatada, generalmente requieren dosis cada vez mayores de furosemida (Oyama et al., 2011). Estudios en perros indica que la torasemida tiene una mayor biodisponibilidad, vida media ms larga, y una mayor duracin de accin que la furosemida. Por lo anterior, se puede usar como alternativa a furosemida (Oyama et al., 2011; Peddle et al., 2012) Tiazidas: Reducen la permeabilidad al sodio y al cloruro en el tbulo contorneado distal. Los ms utilizados son la clorotiazida y la hidroclorotiazida (Talavera y Fernndez, 2005). A diferencia de los anteriores, no hay eliminacin de calcio pudiendo generar hipercalcemia, adems como efectos adversos se indican la hiperuricemia, hipokalemia, esta contraindicado en la diabetes mellitas debido a su accin hiperglicemiante. Debe usarse con precaucin, en asociaciones con digoxina (Riviere y Papich, 2009). Diurticos ahorradores de potasio: Son diurticos de potencia baja. Inhiben la accin de la aldosterona. En este grupo se incluyen la espironolactona y el triamtereno. Puede emplearse en un amplio espectro de dosis y vas de administracin, permitiendo ajustar el tratamiento al estadio clnico del paciente. En la IC no debe utilizarse como monoterapia,

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ya que estimula la secrecin de renina, siendo necesario combinarla con un IECA (Talavera y Fernndez, 2005). Su uso como diurticos en la IC, es en combinacin con otros diurticos mas potentes para evitar la hipokalemia (Riviere y Papich, 2009). Puede generar hiperkalemia (Botana et al., 2002). No obstante, espirinolactona al inhibir la accin de la aldosterona, impide tambin sus efectos sobre el sistema nervioso autnomo (activacin simptica e inhibicin parasimptica), as como sus efectos cardiovasculares directos (fibrosis vascular y miocrdica, dao vascular directo, disfuncin barorreceptora), presentes incluso cuando se usan IECA (Talavera y Fernndez, 2005). Se ha observado, que su uso ayuda al tratamiento de la IC, ya que es un bloqueador selectivo de los receptores de la aldosterona, lo que disminuye su accin letal sobre el miocardio y los vasos sanguneos. Es ms eficaz, en este sentido que los IECA, debido a que la aldosterona se puede sintetizar por otras vas que no estn mediadas por la angiotensina II (Ortega y Gmez 2007). Vasodilatadores El objetivo de la terapia vasodilatadora es mejorar el volumen minuto y reducir la formacin de edemas y efusiones en pacientes con IC. Los vasodilatadores se clasifican en arteriales, venosos y mixtos. Los vasodilatadores arteriales son especialmente tiles en animales con regurgitacin mitral, regurgitacin artica, defectos del septo interventricular y conducto arterioso persistente. Los venodilatadores se utilizan principalmente para reducir la formacin de edema pulmonar (Talavera y Fernndez, 2005). Nitroglicerina: Produce venodilatacin sistmica a travs de la va del xido ntrico (factor relajante endotelial). En la IC, debe utilizarse, junto a furosemida intravenosa, para el tratamiento hospitalario del edema pulmonar agudo, puede presentar tolerancia cuando se administra repetidamente (Talavera y Fernndez, 2005). . Nitroprusiato sdico. Es un potente vasodilatador mixto con similar mecanismo de accin que la nitroglicerina, pero que no da lugar a tolerancia. Su principal indicacin en la IC, es el tratamiento intravenoso de emergencia de perros con edema pulmonar agudo secundario a fallo cardiaco severo o fulminantes. Debe utilizarse cuando la IC no se controla con

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oxgeno, furosemida y nitroglicerina, o cuando el edema es tan fulminante que aparece hemoptisis (Talavera y Fernndez, 2005). Hidralazina: La hidralazina es un vasodilatador directo con mucha selectividad sobre los vasos de resistencia arteriolar, disminuyendo las resistencias perifricas con aumento del gasto cardiaco y disminucin del consumo de oxgeno del miocardio (Sumano y Ocampo, 2006). Se desaconseja su uso crnico, ya que puede inducir mayor activacin del SRAA (Talavera y Fernndez, 2005).

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V. CONCLUSIONES Los tratamientos para pacientes con cardiopatas son por lo general paliativos, y que, finalmente el ndice de mortalidad en estos casos es elevado pues no se pueden corregir los problemas, solo mejorar la calidad de vida del paciente. Este es un tpico que el clnico debe tratar con cada dueo y aclarar que, aunque se instaure una buena medicacin y se monitoree al paciente de manera adecuada, su enfermedad seguir avanzando. La base de la terapia de la IC la representan los frmacos IECA, y dependiendo de la gravedad y el pronstico de la IC se va agregando un mayor arsenal teraputico (diurticos, vasodilatadores, etc.) para controlar la enfermedad y disminuir los signos clnicos. Los frmacos ARA II con mecanismo de accin semejante, se podran usar como alternativa a los IECA. Adems a diferencia de los IECA posee efectos antiproliferativos, vasodilatadores y eliminadores de Na+ y agua derivados de la accin de angiotensina II sobre los receptores AT2. La utilizacin de betabloqueantes es muy baja en el tratamiento de IC, ya que por su accin inotropo negativo no pueden ser usadas en estados de IC ms avanzados que son los que se diagnostican generalmente en clnica. Los frmacos inotropos positivos tienen baja utilidad a excepcin de la digoxina que puede administrarse va oral, dado que no bajan la mortalidad y su uso se limita a mejorar los signos clnicos. Es importante tener conocimiento de las posibilidades teraputicas para el tratamiento de la IC, de los frmacos, de su mecanismo de accin, contraindicaciones e interacciones entre los distintos frmacos usados en la terapia, ya que pueden provocar exacerbacin de los efectos adversos y toxicidad.

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