HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

A este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa, desprendimiento Prematuro de placenta y ruptura uterina TIPOS:

Placenta previa
Se define como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior ya sea porque en el momento de la implantacin el blastocito se implanta en la parte inferior (lo normal es q sea en el primer tercio) o porque durante el desarrollo placentario esta alcanza total o parcialmente la parte inferior. CAUSAS DE PP: Su causa es desconocida y se cree q es un defecto inicial de la implantacin ovular, es mas comn; en embarazos mltiples, periodos intergenesicos cortos, endometritis, mujeres mayores, y mujeres con antecedentes de cirugas (abortos, legrados, cesreas etc.) Antecedente de placenta previa. Antecedente de cesrea. Edad avanzada. Multiparidad. Aborto inducido. Tabaquismo. Uso de cocana. CLASIFICACION PP:

1. Placenta previa total: cuando hay una oclusin total del orificio cervical interno (OCI) (23-31%): Cuando ocluye el orificio interno, puede dar sntomas sin trabajo de parto.

Dada la repercusin q tienen durante el trabajo de parto pueden darse dos variedades de esta: 2.

Total-cntrica: en la q la placenta tapiza totalmente el OCI Total centro-excntrica: en la q tapiza solo una parte del canal.

Placenta previa parcial: cuando hay una oclusin parcial del OCI (2033%), generalmente da sntomas cuando se inicia el trabajo de parto.

3. Placenta previa marginal: cuando la implantacin placentaria llega a estar en el margen (3 cm sin cubrirlo) del OCI se da entre el (37-54%) de los casos, generalmente asintomtica. 4. Placenta previa de insercin baja: Es Cuando la placenta llega al orificio cervical interno, generalmente es asintomtica. en este caso el borde

placentario se encuentra muy cerca al OCI.

Noventa por ciento de las placentas que se clasifican como previas en la mitad del embarazo se reclasifican como normales en el seguimiento, en razn de la formacin del segmento y del crecimiento uterino. Este fenmeno se denomina migracin placentaria.

El CUADRO CLNICO se caracteriza por hemorragia casi siempre es poco intensa pero rutilante y repetitiva y q cede por si misma, es indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la gestacin. Estados materno y fetal generalmente no comprometidos. En el tacto vaginal se puede palpar Colchn placentario (cara materna) si hay dilatacin cervical. El momento de la aparicin de la hemorragia se relaciona con el tipo de placenta previa si es durante el embarazo suele ser placenta previa total si por el contrario se da durante el parto puede ser una de las otras variaciones. La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su manejo es hospitalario, en una institucin de alta complejidad En caso de remisin se requiere suministrar previamente lquidos endovenosos y tomar muestra para hemoclasificacin, prueba cruzada y hemograma.

DX:
El tacto vaginal en manos expertas identifica 60 % de las placentas previas, puede intensificar el sangrado en 16% de los casos, lo que puede llevar a shock hipovolmico. La ecografa es un paso necesario para el diagnstico de la placenta previa excepto en los casos de inestabilidad hemodinmica que requiera resolucin quirrgica inmediata del sangrado.

La ecografa trasvaginal hace el diagnstico ms preciso de la entidad en los casos en los cuales no es posible definir con claridad el orificio cervical interno, evitando los falsos negativos y positivos.
la gestante debe tener por lo menos 20 semanas, caso contrario estaramos haciendo falsos diagnsticos de placenta previa, por el llamado proceso de migracin placentaria, que se refiere al desarrollo diferencial de los segmentos uterinos superior e inferior a medida que el embarazo progresa. Razn por la cual, si tenemos un diagnstico temprano de placenta previa, debe ser confirmado pasadas las 30 semanas de gestacin, luego de las cuales es poco probable que se modifique la relacin del borde placentario y el orificio cervical interno.

OTRAS CAUSAS

Procesos infecciosos cervicovaginales Tumoraciones (plipos, miomas, neoplasias) Traumatismos en genitales Vrices vulvovaginales

MANEJO:

1. Prevenir el choque hipovolmico 2. Prevenir el parto pretrmino 3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretrmino. Si se trata de un embarazo a trmino, no hay duda de que debe realizarse una cesrea, la cual en la medida de lo posible ha debido ser planificada con anterioridad. El problema surge cuando el diagnstico se realiza antes de las 37 semanas. En estos casos, la decisin del momento en que se debe realizar la cesrea depender de la severidad del sangrado: -- Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesrea inmediatamente y la reposicin de fluidos endovenosos (cristaloides y/o coloides), para lograr la estabilizacin hemodinmica de la paciente, independientemente de la edad gestacional. -- Si el sangrado no es activo y no

llega a comprometer el estado hemodinmico de la paciente, el manejo comprender: Hospitalizacin Colocacin de una va perifrica Corticoterapia, para alcanzar la madurez pulmonar fetal, si se trata de gestaciones menores a 34 semanas Toclisis en caso de presentar dinmica uterina Solicitar exmenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas cruzadas. Despus del parto, es probable que se produzca una hemorragia, por tener una insercin placentaria en la parte inferior del tero, donde hay menos capacidad contrctil del tero, adems de haber mayor probabilidad de acretismo placentario. En estos casos puede ser necesaria la colocacin de puntos sobre el lecho placentario, utilizacin de uterotnicos (oxitocina, ergometrina, misoprostol), masaje

uterino, ligadura de las arterias hipogstricas y, de no lograr calmar la hemorragia, se deber tomar la decisin de realizar una histerectoma de emergencia. Adems, debemos informar a la paciente sobre la posibilidad de necesitar la transfusin de hemoderivados. MANEJO: Los objetivos teraputicos son: Asegurar el estado materno. Asegurar el estado fetal. Evitar las complicaciones. Para lograr asegurar el estado materno se debe: a. Definir el estado hemodinmica inicial y las prdidas estimadas de sangre. b. Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o severo. c. Iniciar de inmediato la reanimacin con lquidos endovenosos. d. Definir la necesidad de transfusin, si: Presencia de ortostatismo despus de la reanimacin. Hemoglobina menor de 7 g/dL. No se logra el control en la reanimacin. e. Desembarazar por cesrea independientemente
COMPLICACIONES: Acretismo placentario. Rotura Prematura de Membranas. Procbito y prolapso de Cordn. Prematuridad. Distocia de presentacin fetal.

de la edad de gestacin en caso de no lograr el control del sangrado. Para asegurar el estado fetal se debe: a. Definir la edad de gestacin claramente. b. Conocer el estado fetal actual por medio de: Movimientos fetales. Fetocardia. Monitora sin estrs. Perfil biofsico. Para evitar las complicaciones se debe: a. Desembarazar toda gestacin mayor de 36 semanas o se identifica madurez pulmonar fetal. b. Reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado. c. Induccin de maduracin pulmonar con corticoides a toda gestacin entre 26-34 semanas. d. tero inhibicin en caso de presentar actividad uterina. e. Realizar seguimiento ecogrfico en busca de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y signos de placenta acreta. f. Practicar amniocentesis para perfil de maduracin pulmonar a partir de la semana 34 semanalmente.

Acretismo placentario Corresponde a la invasin trofoblstica del

miometrio. Puede ser ncreta si invade miometrio sin llegar a la serosa o prcreta si lo invade y lo sobrepasa. Se asocia principalmente con incisiones uterinas anteriores. El riesgo de acretismo en placenta previa es de 15 % si hay cesrea anterior, pero si hay dos o ms incrementa a 50%

El diagnstico se debe realizar por medio de ecografa transabdominal y transvaginal. Se observa: Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria. Presencia de digitaciones en el miometrio. Presencia de espacios intervellosos en el miometrio. Identificacin por doppler de vasos a ese nivel. El manejo se hace con histerectoma intraparto. En caso de placenta prcreta se debe evitar la extraccin placentaria de inmediato,

para lo cual se da manejo mdico con metotrexate para enfriar el proceso y posteriormente, realizar la histerectoma en un segundo tiempo quirrgico. PREMATUREZ Es la complicacin mas frecuente de la placenta previa con la morbilidad asociada (dificultad respiratoria del neonato, hipotermia, alteracion hidroelectroltica, alteracin metablica y mayor probabilidad de sepsis neonatal). RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Los fetos con placenta previa presentan una posibilidad de RCIU de 16%.

Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae)

Es la separacin total o parcial de la placenta que est normalmente insertada. DEFINICIN Y CLASIFICACIN Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenacin fetal. Se clasifica segn la severidad del sangrado en: Grado I: sin repercusin perinatal, diagnstico posparto. Grado II. clnica clara de abruptio y feto vivo con estado fetal alterado. Grado III: bito fetal secundario. FACTORES DE RIESGO Pre eclampsia e hipertensin crnica: - Abuso de cocana. - Trauma. - Anomalas del cordn y el tero. - Tabaquismo. - Edad materna mayor y multiparidad. - RPM - presentacin podlica

FISIOPATOLOGIA: Se inicia con una hemorragia dentro de la decidua basal Decidua se separa y deja una delgada capa adherida al miometrio Etapa temprana consisten en un desarrollo de un hematoma decidual Que lleva a la separacin , compresin y finalmente a la destruccin de la placenta adyacente a ste En esta etapa temprana quiz no hayan sntomas clnicos En ciertas circunstancias, una arteria helicoidal de la decidua se rompe y produce un hematoma retro placentario Que cuando se expande lesiona ms vasos y separa an ms placenta

Debido a que el tero todava est distendido por los productos de la concepcin Es incapaz de contraerse adecuadamente para comprimir el colgajo de vasos que irrigan el sitio placentario La sangre que se escapa puede disecar las membranas de la pared uterina Eventualmente aparecer en el exterior completamente dentro del tero

PRESENTACIN CLNICA Los sntomas del abruptio son sangrado genital oscuro, dolor abdominoplvico intenso y contracciones uterinas. La ecografa es de poca utilidad en el diagnstico aunque puede observarse en estados tempranos y tardos la presencia de sangre retroplacentaria. El diagnstico se basa en la clnica y la presencia de alteracin del estado fetal evidenciado por prdida de la reactividad, la variabilidad y alteracin de los parmetros biofsicos.

MANEJO Los objetivos teraputicos en el abruptio de placenta son: Asegurar el estado fetal. Asegurar el estado materno. Definir y manejar la causa. Evitar las complicaciones. Para asegurar el estado fetal se debe:

1. Definir la viabilidad fetal. En caso de bito fetal desembarazar. 2. Definir la edad de gestacin, si es mayor de 37 semanas se debe desembarazar definiendo la va segn la indicacin obsttrica. Para la definicin de la causa se debe: 1. Practicar una historia clnica completa buscando los factores de riesgo descritos. 2. Realizar un examen fsico detallado en busca de estigmas de farmacodependencia o de trauma. 3. Practicar laboratorios que indiquen compromiso de otros rganos secundario a preeclampsia. Para evitar las complicaciones se debe: 1. Inducir la maduracin pulmonar fetal a toda gestante entre 26-34 semanas con abruptio y feto vivo. 2. Evaluar peridicamente el estado fetal. Si es satisfactorio en el ingreso se puede reevaluar cada 24 horas si no hay deterioro. 3. Utilizar tero inhibidores si: Es pretrmino. Tiene estado fetal satisfactorio. No hay descompensacin materna. No hay signos de persistencia del abruptio. Se descarta preeclampsia. 4. Evaluar el perfil de coagulacin materno y el estado fibrinoltico. Un feto que est vivo pero presenta sufrimiento necesita de un parto rpido, esto implica prcticamente siempre la realizacin de una cesrea Si la separacin placentaria es tan grave que el feto est muerto Los trastornos graves de la coagulacin probablemente sean especialmente complicados en la operacin de cesrea Las incisiones, abdominales y uterinas son propensas a sangrar excesivamente cuando la coagulacin est alterada La hemostasia en el sitio de implantacin placentaria depende primeramente de la contraccin miometrial , por lo tanto con un parto vaginal, la estimulacin tanto farmacolgica como por el masaje uterino del miometrio causar tal contraccin de estos vasos que la hemorragia grave resulta evitad incluso aunque persista el defecto de coagulacin.

COMPLICACIONES
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Se identifica en 10% de las pacientes con

abruptio. Es ms grave en las pacientes con bito fetal secundario. Se genera por un fenmeno protrombtico local con deplecin sistmica del fibringeno y de la produccin de fibrina con hipofibrinogenemia. trastornos de coagulacin que pueden agravar la hemorragia posparto; por lo que son necesarios el masaje uterino intenso, el uso de uterotnicos, ligadura de arteria hipogstricas e incluso histerectoma de emergencia. TERO DE COUVALLIER Es una complicacin posparto secundaria a la infiltracin eritrocitaria del endometrio que le da un aspecto violceo sin permitirle la contraccin adecuada, lo que lleva a hemorragia profusa. El tratamiento es la histerectoma SHOCK HIPOVOLEMICO: SUFRIMIENTO FETAL: Su manejo es hospitalrio, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a la paciente con lquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba cruzada, hemoclasificacin y hemograma.

Ruptura uterina
Se produce por el desgarro del tero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir durante el ltimo trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el parto. VASA PREVIA: Insercin velamentosa del cordn y los vasos umbilicales despojados de la proteccin que este les brinda, la cual enfrenta el canal cervical delante de la presentacin. Se debe sospechar cuando el sangrado ocurre inmediatamente despus de la ruptura espontnea o artificial de las membranas y se presenta compromiso fetal Severo en presencia de un tero relajado. Tratamiento : Cesrea

RUPTURA DEL SENO MARGINAL: El seno marginal es un canal venoso que se encuentra en el borde placentario, puede romperse en el embarazo o el parto dando Un sangrado similar al de placenta previa, Usualmente es auto limitado, embarazo prosigue sin consecuencias.

Su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente est en un

nivel de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a nivel de mayor complejidad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el shock. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica materna, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.