DESNUTRIDO2

Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutricin aguda severa
PROGRAMA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas Direccin de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Guatemala, junio de 2006
Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutricin aguda severa

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PROSAN) 5a. avenida 11-40 zona 11 Colonia El Progreso, Ciudad de Guatemala. Tel.: 2440-6600 Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) 7a. avenida 12-23 zona 9. Edificio Etisa, tercer nivel. Tel.: 2332-2032 Primera edicin: diciembre de 2004. La segunda edicin de este documento se llev a cabo en junio de 2006 con la colaboracin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y gracias a la ayuda financiera de los Gobiernos de Noruega, Reino de los Pases Bajos y Suecia, la Divisin de Ayuda Humanitaria Paz y Seguridad de la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (CIDA) y la Oficina de Asistencia al Exterior en Casos de Desastre de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (OFDA/AID). El Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, agradece el valioso apoyo tcnico para la revisin y actualizacin del Protocolo para el Tratamiento a Nivel Hospitalario de la Desnutricin Aguda Severa, a las instituciones y profesionales que aparecen a continuacin:
INSTITUCIN Hospital San Juan de Dios
PROFESIONAL Licda. Patricia Gonzlez Dr. Juan Carlos Reyes Licda. Mara Antonieta Gonzlez
Escuela de Nutricin Universidad de San Carlos de Guatemala Hospital Sanatorio Nuestra Seora del Pilar Visin Mundial URC/QAP Escuela de Nutricin Universidad Francisco Marroqun
Licda. Mara del Pilar Lpez de Hun Dr. Francisco Chew Dr. Carlos Quan Lic. Vctor Alfonso
Impresin: Magna Terra editores 5a. ave 4-75 zona 2. Tels.: 2238-0175 2251-4298
PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIN AGUDA SEVERA
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL PROTOCOLO

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PROSAN) Dr. Ricardo Blanco Coordinador Interprogramtico de Seguridad Alimentaria y Nutricional Coordinador del PROSAN Nutricionista Nutricionista Nutricionista
Dr. Ivn Mendoza Licda. Sandra Judith Chew Glvez Licda. Maritza Mndez de Oliva Licda. Carolina Castellanos
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Hospital San Juan de Dios Licda. Patricia Gonzlez Dr. Juan Carlos Reyes M. Jefa del Servicio de Alimentacin y Nutricin Jefe Unidad de Consulta Externa de Pediatra.
Sanatorio Nuestra Seora del Pilar Licda. Mara del Pilar de Hun
Jefa del Servicio de Alimentacin y Nutricin
Universidad de San Carlos de Guatemala Escuela de Nutricin Licda. Mara Antonieta Gonzlez
Catedrtica, Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia
Universidad Francisco Marroqun Escuela de Nutricin Lic. Vctor Alfonso Accin Contra el Hambre Visin Mundial Dr. Francisco Chew URC/QRP Dr. Carlos Quan
Coordinador Acadmico de Investigacin
Equipo tcnico, rea Nutricional
Director Proyecto Vitamina A
Asesor Tcnico
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
NDICE
I. Presentacin II. Introduccin ........................................................................................................................... 9 III. Objetivos ................................................................................................................................. 9 IV. Definiciones bsicas .............................................................................................................. 10 A. Desnutricin .................................................................................................................... 11 B. ndices antropomtricos ................................................................................................. 11 C. Clasificacin del estado nutricional .................................................................................. 11 V. Tratamiento mdico .............................................................................................................. 13 A. Signos de mal pronstico en nias y nios con desnutricin severa................................. 13 B. Fases del tratamiento de la nia o nio con desnutricin severa ...................................... 13 C. Tratamiento de las condiciones que amenazan la vida de la nia o nio con desnutricin severa ................................................................................................... 14 D. Tratamiento de la hipoglocemia e hipotermia .................................................................. 20 E. Tratamiento de las infecciones ......................................................................................... 20 F. Tratamiento de fallo cardaco .......................................................................................... 21 G. Anemia severa .................................................................................................................. 22
VI. Tratamiento diettico ............................................................................................................ 23 A. Normas generales para la dieta ........................................................................................ 23 B. Normas para inicio de alimentacin en nias y nios con desnutricin severa ................ 23 C. Caractersticas de la frmula de recuperacin nutricional ............................................... 24 D. Carencia de vitaminas y minerales ................................................................................... 29 E. Monitoreo de la recuperacin nutricional de la nia o nio ........................................... 31 F. Criterios de egreso ........................................................................................................... 31 G. Recomendaciones para la madre o encargado/a de la nia o nio recuperado ............... 31 H. Organizacin del seguimiento de las nias y nios que egresan antes de la recuperacin ... 32 Anexo 1: Tcnicas antropomtricas ....................................................................................... 36 1.1 Determinacin de la talla (en nios y nias mayores de 2 aos o que se puedan parar solos) ........................................................................... 37 1.2 Determinacin de la longitud (en nios menores de 2 aos que no se pueden parar solos) ......................................................................... 38 1.3 Determinacin del peso ................................................................................... 39 1.4 Metodologa de Nabarro ................................................................................... 41 1.5 ndice peso/talla, en z-score, para nias entre 49 y 130 cm. de altura, segn los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983) ...................................... 42
1.6 ndice peso/talla, en z-score, para nios entre 49 y 130 cm. de altura, segn los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983) ...................................... 43 Anexo 2: Recetas de frmulas de recuperacin nutricional ................................................... 44 Anexo 3: Instrumento para monitoreo de peso, instrumento para monitoreo de ingesta de frmula ............................................................................................................ 47 VII. Referencias bibliogrficas ..................................................................................................... 49 ALGORITMOS Algoritmo 1. Rehidratacin por va Oral ............................................................................................. 17 Algoritmo 2. Seleccin de la va de rehidratacin .............................................................................. 19 CUADROS Cuadro 1. Cuadro 2. Cuadro 3. Cuadro 4. Cuadro 5. Cuadro 6. Cuadro 7. Cuadro 8. Cuadro 9. Cuadro 10. Cuadro 11. Cuadro 12. Cuadro 13. Cuadro 14. FIGURAS Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4.
Clasificacin del estado nutricional segn porcentaje de adecuacin P/T ....................... 11 Niveles crticos segn el Puntaje Z .............................................................................. 12 Calendario para el tratamiento de una nia o nio con desnutricin severa ................... 13 Comparacin de los signos clnicos de deshidratacin y de choque sptico de la nia o nio con desnutricin ......................................................................................... 12 Solucin concentrada de minerales para preparar una solucin modificada para rehidratacin oral y como suplemento de la frmula lquida ......................................... 13 Composicin de la solucin modificada para la rehidratacin oral de pacientes severamente desnutridos ................................................................................................ 14 Volumen de lquido intravenoso para administrar en una hora, segn peso ................... 17 Clasificacin de las frmulas nodrizas ............................................................................ 24 Tipos de frmulas segn edad, intolerancias y fase del tratamiento ................................ 24 Cantidad mxima de lquidos recomendados ................................................................. 24 Requerimientos de lquidos recomendados.................................................................... 24 Dosis de vitamina A para el tratamiento de la desnutricin aguda severa....................... 28 Composicin de la Mezcla de Vitaminas para aadir en las frmulas ............................. 28 Composicin de la Mezcla de Minerales ......................................................................... 29
Nio con marasmo ............................................................................................................... 8 Nio con kwashiorkor .......................................................................................................... 8 Edema .................................................................................................................................. 8 Tcnica de suplementacin de la lactancia materna ........................................................... 23
I. PRESENTACIN
En el contexto de la seguridad alimentaria y nutricional, la tormenta tropical Stan de octubre de 2005, afect seriamente la cadena agroalimentaria, la produccin de granos bsicos, verduras y frutas, as como los productos de agroexportacin. Conscientes de la vulnerabilidad de nuestro pas a la ocurrencia de este tipo de eventos naturales, consideramos urgente realizar todas las acciones necesarias que ofrezcan a ala poblacin alternativas para evitar o palear los daos que puedan ser ocasionados por una nueva situacin de emergencia. En este sentido, hemos decidido imprimir una segunda edicin del Protocolo para el Tratamiento a Nivel Hospitalario de la Desnutricin Severa, seguros de que permitir al personal hospitalario, manejar con propiedad los conceptos bsicos y caractersticas de los niveles de desnutricin existentes, diagnosticar debidamente cada uno de ellos y definir los tratamientos necesarios para controlarlos. Igualmente, el presente documento describe las principales enfermedades que causa la desnutricin y los pasos a seguir para tratar al paciente y monitorear su recuperacin. Es importante que el personal que se halle en el albergue, comunidad o en cualquier servicio de salud, durante la fase de emergencia, considere tambin este Protocolo como un instrumento que provee los lineamientos para: brindar un tratamiento adecuado y oportuno, reducir la mortalidad de los nios y nias menores de cinco aos por causas asociadas a la desnutricin y favorecer su recuperacin nutricional. Como Ministro de Salud deseo expresar mi agradecimiento en nombre de la poblacin guatemalteca, a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) por su valioso apoyo en la edicin y reproduccin de este material y a todas las personas e instituciones que con su colaboracin permitieron que este documento fuera posible.
Ing. Marco Tulio Sosa Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social
II. INTRODUCCIN
En agosto del 2001, se present una crisis nutricional debida a la deficiencia de alimentos en las regiones de Guatemala afectadas por sequa. sta provoc que nios y nias de las familias ms vulnerables padecieran deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes, agudizando la desnutricin crnica. Esta situacin fue catalogada como una emergencia nutricional. En esa oportunidad, con el fin de estandarizar el manejo de nios y nias con desnutricin severa, el Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional, con un grupo de expertos de diferentes instituciones, elabor tres protocolos de atencin para nios con desnutricin aguda para los niveles: hospitalario, centro de recuperacin nutricional y comunitario. Dichos protocolos fueron revisados y actualizados en el ao 2002. En 2004 se efectu una revisin y actualizacin de los protocolos, especialmente en la seccin de tratameinto diettico, con la participacin de un grupo de expertos de hospitales, universidades e instituciones. Este documento constituye la versin actualizada a diciembre de 2005 y se establece como una norma de atencin del paciente con desnutricin aguda severa. Toma en cuenta, entre otros, la estrategia de OMS/UNICEF para la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI); las directrices de OMS para el tratamiento de la desnutricin grave y los resultados de las investigaciones realizadas por el INCAP para el manejo del nio desnutrido severo. Est dirigido al personal de salud de hospitales nacionales, regionales y distritales: nutricionista, mdico, paramdico y enfermera graduada, entre otros.
III. OBJETIVOS
1. Reducir la mortalidad en la niez menor de cinco aos por desnutricin severa o sus complicaciones, a travs del tratamiento adecuado y oportuno, en los centros hospitalarios de la red de servicios del Ministerio de Salud Pblica. 2. Coadyuvar al inicio oportuno de la recuperacin nutricional de la niez menor de cinco aos, cuando las condiciones que ponen en peligro la vida lo permitan o estn resueltas.
IV. DEFINICIONES BSICAS

A. DESNUTRICIN
Conjunto de manifestaciones clnicas, alteraciones bioqumicas y antropomtricas causadas por la deficiente ingesta y/o aprovechamiento biolgico de macro y micronutrientes ocasionando la insatisfaccin de requerimientos nutricionales. Existen tres tipos de desnutricin aguda: leve, moderada y severa. La desnutricin severa se manifiesta clnicamente como marasmo o kwashiorkor. 1. Marasmo: se caracteriza por emaciacin de tejidos magros y ausencia de tejido muscular que le da apariencia de anciano. Se observa adelgazamiento extremo: piel pegada a huesos. Suele ser consecuencia de una disminucin del aporte energtico combinado con un desequilibrio en el aporte de protenas, carbohidratos, grasas y carencia de vitaminas y minerales. (Ver
figura 1).
Figura 1. Nio con marasmo
Figura 2. Nio con kwashiorkor
2. Kwashiorkor: es un cuadro clnico que ocurre como consecuencia de alimentacin deficiente en protenas. El nio o nia presenta edema (hinchazn) en la cara y extremidades o bien lesiones pelagroides de la piel como costras y descamacin en las piernas. El cabello es quebradizo y decolorado (signo de bandera) y se desprende fcilmente. (Ver figura 2). Para comprobar si la nia o nio presenta edema: haga presin con su dedo pulgar en la parte superior del pie por tres segundos y luego retrelo. Si observa que la piel se queda hundida por un momento y regresa lentamente a su posicin original ha identificado edema nutricional. Recuerde que el edema debe ser bilateral, es decir encontrarse en ambos pies. (Ver figura 3).
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Figura 3. Edema
B. NDICES ANTROPOMTRICOS
1. Porcentaje de adecuacin: Para determinar el estado nutricional de la niez menor de cinco aos, se utilizan diferentes metodologas. Entre ellas est la antropometra, que utiliza medidas como el peso, longitud, talla, permetro braquial, circunferencia ceflica. (Ver
anexo 1).
El porcentaje de adecuacin compara el valor real del peso o talla de un individuo con el valor de la mediana de la poblacin de referencia de su misma edad y sexo. Se expresa como un porcentaje y se clasifica segn el cuadro 1. El clculo se realiza de la siguiente manera:
Porcentaje de adecuacin = Peso real (en kilos) *100 Peso ideal (en kilos)
Los principales ndices antropomtricos para la evaluacin nutricional de la niez menor de cinco aos, son: 1. Peso para edad (P/E): es un indicador de desnutricin global. Se utiliza para monitorear el crecimiento. El bajo peso refleja dietas inadecuadas, perodos prolongados de enfermedad, entre otras. 2. Peso para talla (P/T): refleja el estado nutricional actual, cuando es bajo indica que la masa muscular y la grasa corporal se encuentran disminuidos, en relacin a la talla. 3. Talla para edad (T/E): una talla baja en relacin a la edad indica una insuficiencia alimentaria crnica que afecta el crecimiento longitudinal.
Ejemplo: Juan pesa 9.6 kg y mide 80 cm. El peso ideal para un nio que tiene una longitud de 80 cm es 10.9 kg (Ver anexo 1.6).
9.6 kg x 100 = 88% de adecuacin Desnutricin leve 10.9 kg
Cuadro 1 Clasificacin del estado nutricional segn porcentaje de adecuacin P/T Clasificacin Normal (verde) Desnutricin leve (amarillo) % de adecuacin 90 a 110 % 80 a < 90%
C. CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

El grado de desnutricin puede expresarse como porcentaje de adecuacin a la mediana de la poblacin de referencia o puntuacin Z.
Desnutricin moderada (anaranjado) 70 a < 80% Desnutricin severa (rojo) < 70%
DE=puntuacin de la desviacin estndar o puntuacin Z. Una DE de 2 de peso para talla indica que el nio est en el lmite inferior de los valores considerados normales y una DE <-3 indica emaciacin grave. Una DE de -3 de peso para talla equivale aproximadamente al 70% del peso para la talla del valor promedio (mediana).
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De acuerdo con la clasificacin del cuadro anterior Juan se clasifica como desnutrido leve. 2. Puntuacin Z (z-score): La puntuacin Z indica el nmero de desviaciones estndar que el individuo est por arriba o por debajo de la mediana de la poblacin de referencia. La clasificacin del estado nutricional segn la puntuacin Z se muestra en el cuadro 2. El clculo se realiza de la siguiente manera:
Z = Valor de la medida antropomtrica valor de la mediana de la poblacin de referencia Desviacin estndar de la poblacin de referencia
DE = Mediana - z-score = 11.5 - 10.4 = 1.1 Z peso/talla = 10.5-11.5 = -0.9 1.1

Cuadro 2 Niveles crticos segn el Puntaje Z Puntos de corte Entre +1DE y -1DE Entre -1.1DE y 2DE Entre -2.1DE y -3DE Debajo de -3DE Interpretacin Normal Deficiencia leve Deficiencia moderada Deficiencia severa
Como el resultado es inferior a la mediana en 0.9 D.E., el nio tiene estado nutricional normal. Para determinar el estado nutricional, se deben tomar adecuadamente las medidas antropomtricas. (Ver anexo 1).
Ejemplo: un nio de 36 meses de edad, que mide 82 cm. y pesa 10.5 kg. Z peso /talla = valor peso-valor mediana peso/talla D.E. La mediana y DE del peso para un nio con 82 cm de longitud es: 11.5 y 1.1, respectivamente (ver anexo 1.5). La DE se obtuvo de la siguiente forma:
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V. TRATAMIENTO MDICO
La desnutricin severa es una emergencia mdica que requiere un tratamiento urgente porque puede causar hipotermia, hipoglucemia e infecciones. Es necesario restablecer la funcin de los tejidos y reparar muchas deficiencias especficas, a menudo provocadas por las infecciones. A continuacin se presentan los signos de mal pronstico: A. SIGNOS DE MAL PRONSTICO EN NIAS O NIOS CON DESNUTRICIN SEVERA 1. Marasmo o edema generalizado (anasarca). 2. Deshidratacin severa, hipernatremia, hipo kalemia o acidosis severa. 3. Infecciones sistmicas, particularmente bronconeumona y sarampin 4. Signos de colapso circulatorio (shock). 5. Shock sptico. 6. Anemia severa (< 4 g Hb/dL) o con signos cl
nicos de hipoxia, taquicardia marcada, signos de insuficiencia cardaca o dificultad respiratoria. 7. Ictericia, prpura o petequias (usualmente asociadas con septicemia o infecciones virales). 8. Estupor, coma u otras alteraciones del conocimiento. 9. Lesiones cutneas exudativas o exfoliativas extensas, o lceras profundas de decbito. B. FASES DEL TRATAMIENTO DE LA NIA O NIO CON DESNUTRICIN SEVERA El tratamiento general de la desnutricin severa incluye 10 pasos dividos en tres fases: la fase inicial para el tratamiento de los trastornos mdicos agudos, de rehabilitacin y de seguimiento. Es importante supervisar la duracin de cada una de las fases, ya que la prolongacin de alguna de ellas, ello sugiere que debemos revisar nuestras acciones, debido a que no se estn resolviendo los problemas en el tiempo estipulado. El cuadro siguiente muestra el tiempo aproximado que requieren estas fases.
Cuadro 3 Calendario para el tratamiento de una nia o nio con desnutricin severa
Actividad Tratar o prevenir: 1. Hipoglucemia 2. Hipotermia 3. Deshidratacin 4. Electrolitos 5. Infeccin 6. Micronutrientes
sin hierro con hierro
Tratamiento inicial Das 1-2 das 3-7
Rehabilitacin Semanas 2-6
Seguimiento Semanas 7-26
7. Inicio de la alimentacin 8. Aumentar la alimentacin hasta recuperar la prdida de peso (crecimiento compensador) 9. Estimular el desarrollo emocional y sensorial 10.Preparar el alta
Fuente: Ashworth, A., et al. The ten steps to recovery. Child Health Dialogue, #3 y 4. 1996.
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C. TRATAMIENTO DE LAS CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA DE LA NIA O NIO CON DESNUTRICIN SEVERA 1. Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas Los signos o seas que ayudan al diagnstico de deshidratacin en nias y nios con desnutricin severa son: Historia de diarrea acuosa Bebe vidamente Escasa excrecin urinaria Presin sangunea baja Extremidades fras y hmedas Deterioro gradual en el estado de conciencia
En nias o nios severamente desnutridos es difcil diferenciar entre colapso circulatorio por deshidratacin y shock sptico. La diferenciacin es importante ya que difiere el tratamiento. Ambos cuadros clnicos se acompaan de signos de hipovolemia. En muchos casos spticos hay historia de diarrea y cierto grado de deshidratacin. Adems de los signos hipovolmicos antes mencionados, las nias o nios con shock pueden tener sangre en heces y vmitos, petequias, prpura distensin abdominal y signos de insuficiencia renal, heptica o cardaca. La deshidratacin es difcil de diagnosticar en algunos casos, ya que las nias o nios severamente desnutridos pueden mostrar algunos signos como: ojos hundidos, piel poco elstica, sequedad de la lengua y mucosas, y ausencia de lgrimas, an cuando estn bien hidratados. Por otra parte, pacientes edematizados y aparentemente bien hidratados pueden tener hipovolemia. La irritabilidad y apata de la nia o nio con desnutricin severa dificulta la evaluacin de su estado mental y de conciencia.
Las nias y nios desnutridos con shock muestran: Hipotermia Flacidez, debilidad y anorexia marcadas, sin irritabilidad ni sed Venas yugulares y craneanas dilatadas Congestin pulmonar con dificultad respiratoria, tos o estertores Pulso radial dbil y rpido
Cuadro 4 Comparacin de los signos clnicos de deshidratacin y de choque sptico de la nia o nio con desnutricin
Signo clnico Diarrea acuosa Sed Hipotermia Enoftalmos Pulso radial dbil o inexistente Frialdad de manos y pies Diuresis Estado mental Hipoglucemia Deshidratacin Moderada Si bebe con avidez No Si Si No Si Inquieto, Irritable A veces Deshidratacin grave Si Bebe poco No Si Si Si No Somnoliento, comatoso A veces Choque sptico incipiente Si o no No Si o no No Si Si Si Aptico A veces Choque sptico manifesto Si o no No Si o no No Si Si No Somnoliento A veces
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El tratamiento de la deshidratacin en la nia o nio con desnutricin severa difiere del que se administra a nias o nios bien nutridas o con desnutricin leve a moderada, las nias o nios con desnutricin severa usualmente tienen: Hipoosmolaridad srica con hiponatremia severa. Acidosis metablica leve o moderada que desaparece cuando el paciente ingiere cierta cantidad de energa (caloras) con la dieta o soluciones de rehidratacin. Alta tolerancia a hipocalcemia (especialmente en pacientes con hipoproteinemia). Reduccin del potasio corporal sin hipokalemia. Reduccin del magnesio corporal con o sin hipomagnesemia, usualmente acompaado de sntomas semejantes a los de hipocalcemia. Alteraciones hemodinmicas o metablicas que aumentan el riesgo de insuficiencia cardaca congestiva. La primera opcin para el tratamiento de la deshidratacin es la va oral o a travs de una sonda nasogstrica, siempre bajo supervisin estrecha y ms lentamente de lo que se hara en el caso de nias o nios bien nutridas. La rehidratacin intravenosa se indica en nias o nios con deshidratacin severa e hipovolemia, shock sptico, vmitos persistentes que no permiten dar soluciones por va oral o nasogstrica, o leo paraltico con distensin abdominal marcada. Las nias y nios con desnutricin severa, especialmente los que tienen edema o hipoproteinemia, son muy susceptibles de desarrollar una sobrecarga intravascular de lquidos y edema pulmonar; esto hay que tenerlo en cuenta cuando se les rehidrate por va intravenosa.
1.1. Rehidratacin oral Debido al riesgo de provocar una sobrecarga intravascular de lquidos, la reduccin de potasio corporal, y la deficiencia de otros oligoelementos que acompaan a la desnutricin severa, la Organizacin Mundial de la Salud, recomienda como primera opcin el uso de la solucin de rehidratacin oral modificada (SRO frmula OMS modificada) que tiene menos sodio (45 mmol/ L), ms potasio (40 mmol/L), y ciertas cantidades de magnesio (3 mmol/L), zinc (0.3 mmol/L) y cobre (0.04 mmol/L). La forma de preparar la solucin oral modificada, es utilizando una mezcla mineral, como la que se muestra en el Cuadro 5 y combinndola con la SRO estndar de OMS y con azcar. Cuadro 5 Solucin concentrada de minerales para preparar una solucin modificada para rehidratacin oral y como suplemento de la frmula lquida
Componente Cloruro de potasio Citrato de potasio Cloruro de magnesio 6H2O Acetato de zinc 2H2O Sulfato de cobre 7H20 Selenato de sodio* Yoduro de potasio* Agua, para volumen de Cantidad, g 89.5 32.4 30.5 3.3 0.56 0.01 0.005 1,000 ml mmol/litro K = 1,200 K = 300 Mg = 150 Zn = 15 Cu = 2 Na < 0.1 K < 0.1
La solucin concentrada se puede mantener a temperatura ambiente. Agregar 20 ml a cada litro de solucin estndar de OMS/UNICEF para rehidratacin oral, o a cada litro de dieta lquida.*Este componente puede ser omitido cuando no se pueda pesar adecuadamente la pequea cantidad indicada. Adaptado de: Briend & Golden, Eur J Clin Nutr 1993; 47:750-754.
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Como se indica en el Cuadro 6, la solucin modificada se prepara diluyendo un paquete de SRO estndar en dos litros de agua (en lugar de un litro), y agregndole 40 ml de la solucin concentrada de minerales, ms 50 g de azcar como se muestra en el Cuadro 5.
2. SRO modificadas. 3. SRO estndar. 1.1.1. Procedimiento para rehidratacin oral Administrar 70 a 100 ml/kg peso de SRO modificada o la SRO estndar, en un periodo de 12 horas, comenzando con 5 ml/kg/hora durante las primeras dos horas, seguidos por alrededor de 5 a 10 ml/kg/hora. Velocidad menor que la recomendada para nias y nios bien nutridos. Evaluar al paciente cada 30 minutos durante las primeras dos horas y despus cada hora. Despus de cada evacuacin acuosa se debe dar, en forma adicional, 5-10 ml/kg de SRO; esto es alrededor de 50-100 ml adicionales para nias y nios menores de dos aos de edad, y 100-200 ml para nias y nios mayores. Administrar la SRO con cucharita a las nias y nios que pueden beber, dndoles una cucharadita (4-5 ml) a intervalos de pocos minutos. La lactancia materna no se debe interrumpir y el pecho se debe ofrecer a la nia/o cada media hora. Si los signos clnicos de deshidratacin an persisten 12 horas despus de haber iniciado la rehidratacin, pero las condiciones del paciente estn mejorando, se puede administrar otros 70100ml/kg de peso en las siguientes 12 horas. Adems de la mejora clnica, la correccin de la deshidratacin debe permitir una diuresis de por lo menos 1 ml/kg/hora. Interrumpir inmediatamente el SRO ante signos de sobrehidratacin como: prpados edematizados, aumento del edema subcutneo, venas yugulares prominentes o aumento en la frecuencia respiratoria y aumento del pulso. Otra indicacin para suspender la rehidratacin oral es la distensin abdominal.
Cuadro 6 Composicin de la solucin modificada para la rehidratacin oral de pacientes severamente desnutridos1
COMPONENTE Glucosa Sodio Potasio Cloruro Citrato Magnesio Zinc Cobre OSMOLARIDAD
1
CONCENTRACIN (mmol/L) 125 45 40 76 7 3 0.3 0.04 300
1 mmol glucosa = 180 mg; 1 mmol Na = 23.0 mg; 1 mmol K = 39.1 mg; 1 mmol Cl = 35.5 mg; 1 mmol citrato = 207.1 mg; 1 mmol Mg = 24.3 mg; 1 mmol Zn = 65.4; 1 mmol Cu = 63.5 mg. Se prepara diluyendo lo siguiente en 2 litros de agua: 1 paquete de sales estndar para rehidratacin oral (OMS/UNICEF), ms 40 ml de la solucin concentrada de minerales descritos en el Cuadro 5, ms 50 gramos de sacarosa (azcar).
Adaptado de: Briend & Golden. Eur J Clin Nutr 1993; 47:750-754.
Si no tiene acceso a los ingredientes o mezcla mineral para preparar la SRO modificada, se debe usar las SRO estndar de OMS/UNICEF, preparada de la misma manera como para nias y nios que no estn severamente desnutridos. Esta solucin, a pesar de contener 90 mmol Na y 20 mmol K, ha sido usada con xito en numerosos lugares. El orden de eleccin de solucin de rehidratacin oral es el siguiente: 1. Uso de SoReMal (solucin de rehidratacin para desnutridos por sus siglas en ingls).
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Se debe continuar nicamente con lactancia materna o frmula lquida hasta que los signos de sobrehidratacin desaparezcan. Si la diarrea persiste y la nia o nio muestra
nuevamente signos de deshidratacin, se debe dar SRO otra vez E INVESTIGUE PROCESO INFECCIOSO (Sepsis). (ver algoritmo 1)
Algoritmo 1 Rehidratacin por va oral
Administrar 70-100 ml de SRO/kg peso corporal en un perodo de 12 horas Iniciar con 5 ml/kg/cada media hora en las primeras 2 horas Seguir con 5-10 ml de SRO/kg/hora Evaluar cada 30 minutos en primeras 2 horas y despus cada hora Despus de cada evacuacin dar: 5-10 ml/kg de SRO Continuar con lactancia materna
Tan pronto se ha hidratado el nio o nia ofrecer pequeas cantidades de frmula (con electrolitos) a intervalos de 2-3 horas.
Si persisten los signos de deshidratacin despus de 12 horas, pero las condiciones estn mejorando.
Signos de sobrehidratacin (prpados edematizados, aumento edema subcutneo, venas yugulares prominentes, aumento frecuencia respiratoria, aumento de distensin abdominal).
Administrar otros 70-100 ml de SRO/kg en las siguientes 12 horas.
Continuar nicamente con lactancia materna o frmula inicial de recuperacin nutricional hasta que los signos de sobrehidratacin desaparezcan.
La mejora clnica debe acompaarse de una diuresis de por lo menos 1 ml/kg/ hora.
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Tan pronto la nia o nio est hidratado ofrecer pequeas cantidades de frmula de recuperacin nutricional preparada con adecuado contenido de electrolitos (ver tratamiento diettico). Tan pronto haya una clara mejora ofrecerla a intervalos de 2-3 horas.
1.2. Rehidratacin con sonda nasogstrica Las nias o nios que vomitan frecuentemente o que no pueden ser alimentados oralmente (por ejemplo, por debilidad extrema para ingerir lquidos, rechazo de los mismos o estomatitis dolorosa) deben ser rehidratados a travs de una sonda nasogstrica: ver algoritmo 2. La sonda se puede retirar dos horas despus que el/la nio/nia ya ha estado tolerando la solucin oral.
Algoritmo 2 Seleccin de la va de rehidratacin
Dosis 3-4 ml de SRO/kg gota a gota cada media hora (6-8 ml/kg/hora)
Si los vmitos persisten o hay distensin abdominal
Reducir la velocidad de la administracin de la SRO
Si la nia/o mejora Ofrecer SRO va oral con cucharita, manteniendo la sonda nasogstrica en su sitio.
Si no mejora
Rehidratar por va intravenosa
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1.3. Rehidratacin intravenosa Administre este tratamiento slo si la nia o nio tiene signos de choque y est letrgico o ha perdido la conciencia. Coloque una venoclisis (y extraiga sangre para pruebas de laboratorio de urgencia). Pese al nio o nia (o estime el peso) para calcular el volumen de lquido que se le debe administrar. Administre lquido intravenoso a razn de 15 ml/kg en un lapso de 1 hora. Use una de las siguientes soluciones (en orden de preferencia): Hartman Lactato de Ringer con glucosa (dextrosa) al 5% Solucin salina normal diluida a la mitad con glucosa (dextrosa) al 5% Solucin de Darrow a la mitad de concentracin con glucosa (dextrosa) al 5% Lactato de Ringer Tome el pulso y mida la frecuencia respiratoria al comienzo y cada 5 a 10 minutos. * Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia respiratoria y el pulso).
Repita 15 ml/kg de lquido intravenoso en un lapso de 1 hora, luego, reemplace por rehidratacin oral o nasogstrica, 10 ml/kg/hora, hasta 10 horas. Comience la realimentacin con leche materna o la frmula inicial de recuperacin nutricional. * Si la nia o nio no mejora despus de los primeros 30 ml/kg IV, presuma que tiene choque sptico. Administre solucin intravenosa de sostn (4 ml/ kg/hora) mientras espera la llegada de la sangre. Cuando disponga de la sangre, transfunda sangre entera fresca lentamente a razn de 10 ml/kg en un lapso de 3 horas (utilice concentrado de eritrocitos si hay insuficiencia cardiaca), luego comience la realimentacin con leche materna o la frmula inicial de recuperacin nutricional. * Si la nia o nio empeora durante la rehidratacin intravenosa (la respiracin aumenta a razn de 5 respiraciones por minuto o el pulso se acelera 25 latidos por minuto):
Cuadro 7 Volumen de lquido intravenoso para adminstrar en una hora, segn peso
Peso 4 kg 6 kg 8 kg 10 kg Volumen de lquido intravenoso para administrar en 1 hora (15 ml/kg) 60 ml 90 ml 120 ml 150 ml Peso 12 kg 14 kg 16 kg 18 kg Volumen de lquido intravenoso para administrar en 1 hora (15 ml/kg) 180 ml 210 ml 240 ml 270 ml
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Detenga la infusin porque el lquido intravenoso puede agravar el estado de la nia o nio. Algunos pacientes pueden tener manifestaciones de hipocalcemia secundaria a una deficiencia de magnesio. Cuando esto sucede y no hay facilidades para hacer determinaciones de magnesio en suero, se debe dar magnesio por va intravenosa o intramuscular, adems de calcio. Cuando los sntomas de hipocalcemia desaparezcan, se puede interrumpir la administracin de calcio, pero se debe continuar la administracin de magnesio por va intramuscular u oral. Como gua general, dar una solucin de sulfato de magnesio al 50% en dosis de 0.5, 1 y 1.5 ml para pacientes que pesen <7, 7-10, y >10 kg, respectivamente. La dosis se puede repetir cada 12 horas hasta que ya no haya recurrencia de los sntomas de hipocalcemia o los anlisis de laboratorio indiquen una concentracin normal de magnesio srico. A partir de ese momento, continuar con suplementacin oral de magnesio a una dosis de 0.25-0.5 mmol (0.5-1 mEq/kg/da). D. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA 1. Hipoglicemia
tado por lo menos cada 2 3 horas durante el da y la noche. No interrumpir la lactancia materna, para evitar la hipoglicemia. Entre los signos y sntomas de la hipoglicemia se incluyen: baja temperatura corporal (< 36.5 C), letargo, debilidad y prdida de conciencia. La hipoglicemia sintomtica debe ser tratada por va intravenosa administrando 5 ml por kg de peso de solucin de glucosa al 10%, seguida por la administracin nasogstrica de 50 ml de solucin de glucosa o sacarosa al 10%. 2. Hipotermia
Todas las nias y nios severamente desnutridos estn en riesgo de desarrollar hipoglicemia (glucosa en sangre < 54 mg/dl < 3 mmol/l), la cual constituye una causa importante de muerte durante los primeros 2 das del tratamiento. La hipoglicemia puede ser consecuencia de una infeccin sistmica severa o puede ocurrir cuando una nia/o desnutrido no ha sido alimentado por 4 a 6 horas, como suele suceder en el traslado al hospital. Para evitar la hipoglicemia, la nia/o debe ser alimen-
Los infantes menores de 12 meses y las nias o nios con marasmo son muy susceptibles a padecer hipotermia. La temperatura axilar menor a 35.0 C es signo de que debe brindarse calor a la nia/o. Se puede hacer mediante la tcnica canguro, que consiste en que la madre coloca a la nia o nio contra su pecho, (contacto piel a piel) cubrindole con su propia ropa y frazadas, y arropndole bien (incluyendo la cabeza). Otra manera es cubrindole con una frazada clida y colocarle cerca de una lmpara incandescente (bombilla) que no toque el cuerpo de la nia o nio para evitar quemaduras, o cerca de otra fuente de calor. Las lmparas fluorescentes (gas nen) no ayudan. Se debe medir la temperatura axilar cada media hora, ya que estos pacientes fcilmente se tornan hipertrmicos. Adems, toda nia o nio hipotrmico debe ser manejado en la forma indicada para tratar la hipoglicemia. Toda nia o nio con hipoglicemia y/o hipotermia debe recibir tratamiento con antibiticos.
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E. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES Debido a la inmunodeficiencia de la desnutricin, las manifestaciones clnicas de las infecciones pueden ser leves y los signos clsicos de fiebre, taquicardia y leucocitosis, pueden estar ausentes. Considerando que las infecciones son una de las principales causas de muerte en casos de desnutricin severa, cuando los pacientes no puedan ser vigilados estrechamente por personal con experiencia, es mejor asumir que toda nia o nio enfermo severamente desnutrido tiene una infeccin bacteriana y tratarlo inmediatamente con antibiticos de amplio espectro, sin esperar los resultados de cultivos microbiolgicos. Los antibiticos de eleccin o primera lnea son ampicilina y gentamicina (200 mg/kg/da y 5 mg/ kg/da, respectivamente). Si a las 48 horas no se observa mejora modificar los antibiticos. Es recomendable vacunar contra el sarampin si el nio o nia tiene ms de 6 meses y no est vacunado. En caso que est en estado de choque debe esperarse. 1. Shock sptico En estos casos, adems de dar antibiticos intravenosos, se debe iniciar de inmediato la administracin de una de las soluciones intravenosas previamente mencionadas para pacientes con deshidratacin severa, a una dosis de 15 ml/kg/hora, evaluando al paciente cada 5-10 minutos en busca de signos de sobrehidratacin o insuficiencia cardaca congestiva (distensin de las venas yugulares, taquipnea, dificultad respiratoria, estertores pulmonares). Si despus de una hora no hay mejora con la solucin intravenosa, o si aparecen signos de insuficiencia cardaca, administrar albmina 0.5g/kg o plasma muy lentamente, a una dosis y
velocidad de 10 ml/kg de peso en 3-4 horas. Si el estado de shock persiste despus de la transfusin, dar nuevamente la solucin intravenosa a una velocidad de 2-4 ml/kg de peso/hora. Si aparecen signos de insuficiencia heptica, tales como ictericia, prpura y hepatomegalia, inyectar 1 mg de vitamina K intramuscular. Si despus de estas medidas la nia o nio no mejora, refiera a un hospital de mayor complejidad. Cuando la solucin intravenosa o la transfusin aumenten la fuerza del pulso radial y produzcan mejora en el estado de conciencia y otros signos de shock, interrumpir los lquidos intravenosos, dejar la vena canalizada con el mnimo de infusin posible y continuar con SRO o dieta lquida por va oral o nasogstrica, de acuerdo con las condiciones del paciente. Si la nia o nio vomita o manifiesta distensin abdominal, volver a la solucin intravenosa e inyectar intramuscularmente 2 ml de sulfato de magnesio al 50%. F. TRATAMIENTO DE FALLO CARDACO La anemia severa, la administracin de lquidos intravenosos, las dietas con alto contenido de protenas y/o energa al inicio del tratamiento diettico y la administracin excesiva de sodio, pueden llevar a los pacientes con desnutricin severa a una insuficiencia cardaca congestiva, frecuentemente con edema pulmonar e infeccin pulmonar secundaria. Las manifestaciones clnicas principales son palidez, cianosis perioral y en los dedos, distensin de las venas yugulares, taquicardia, taquipnea y dificultad respiratoria. Puede haber estertores pulmonares, arritmia cardaca y aumento del tamao del hgado. En estos casos se debe interrumpir la administracin de lquidos orales e intravenosos, iniciar la administracin de oxgeno y dar un diurtico intravenoso o intramuscular (por ejemplo, 1 mg/kg
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de peso de furosemida, repetida con la frecuencia que sea necesaria). Se debe dejar una lnea intravenosa patente para administrar los medicamentos y soluciones que cada caso requiera. Esta es la nica justificacin para administrar diurticos a pacientes severamente desnutridos. Si despus de estas medidas la nia o nio no mejora, refiera a un hospital de mayor complejidad. El uso de diurticos para acelerar la desaparicin del edema de la desnutricin est contraindicado y puede producir la muerte del paciente. G. ANEMIA SEVERA No se debe administrar hierro durante la primera semana de tratamiento an en pacientes con anemia severa, ya que puede favorecer el desarrollo de infecciones y la produccin de radicales libres dainos al organismo. Es aconsejable esperar que el nio tenga apetito y empiece a aumentar de peso.
Cuando la nia o nio se encuentra ya en rehabilitacin se debe administrar hierro por va oral y no inyectado. La concentracin de hemoglobina aumenta con un tratamiento diettico adecuado, suplementado con hematnicos. Por consiguiente, las transfusiones de clulas empacadas deben administrarse lentamente 10 ml/kg en el curso de 2-3 horas, nicamente en pacientes con anemia severa que tienen niveles de hemoglobina <4-6 g/dL, hematocrito <12%, signos clnicos de hipoxia, insuficiencia cardaca o enfermedad respiratoria agregada. La dosis para el tratamiento para anemia severa es el siguiente: 3 mg/kg de peso al da de jarabe sulfato ferroso, en dos dosis fraccionadas hasta un mximo de 60 mg de hierro al da durante 3 meses. Se recomienda administrar el hierro segn tolerancia del paciente, con las comidas o entre las comidas.
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VI. TRATAMIENTO DIETTICO

A. NORMAS GENERALES PARA LA DIETA Se debe prestar especial atencin al tratamiento diettico, no slo porque ocupa un lugar central en la rehabilitacin nutricional, sino porque un tratamiento inadecuado puede contribuir a la muerte del paciente con desnutricin severa, particularmente en los primeros das del tratamiento. Para el tratamiento diettico deben emplearse frmulas lquidas que le aseguren a la nia o nio el aporte proteico y energtico requerido. Al inicio se usan frmulas que aporten un poco menos de las recomendaciones. La nia o nio recibir al inicio del tratamiento como mnimo 75 kcal/kg de peso al da, pero no ms de 100 kcal/kg de peso al da. Si se dan menos de 75 kcal/kg de peso al da, la nia o nio empeorar. Si se dan ms de 100 kcal/kg de peso al da, la nia o nio puede experimentar un desequilibrio metablico grave. En particular, todo tratamiento debe ser cauteloso, lento y con supervisin estrecha, sobre todo durante los primeros 4-5 das, tiempo en el que fallece la mayor parte de pacientes que son tratados en forma inadecuada. El hospital no es un lugar adecuado para recuperar nutricionalmente a la niez con desnutricin severa; sin embargo, si no se cuenta con la posibilidad de referir a un Centro de Recuperacin Nutricional, se puede llevar el tratamiento en el hogar. B. NORMAS PARA EL INICIO DE LA ALIMENTACIN EN LA DESNUTRICIN SEVERA Comenzar el tratamiento diettico tan pronto sea posible, pero dando prioridad a resolver las condiciones que amenacen la vida del paciente. Usar como base una frmula de buena calidad nutricional. Dar inicialmente cantidades pequeas de frmula de da y de noche. Aumentar esas cantidades en forma lenta y gradual. Nunca aumentar volumen y densidad al mismo tiempo. Administrar la frmula con frecuencia y en volmenes pequeos. Evitar el ayuno, an durante pocas horas. Ayudar al paciente a comer, pero sin forzarlo. Cuando sea necesario, dar la frmula a travs de una sonda nasogstrica. Evitar el uso de alimentacin intravenosa (hiperalimentacin). No interrumpir la lactancia materna. Administrar suficientes lquidos, en proporcin a la cantidad de energa (caloras) en la dieta. Suplementar la dieta con electrolitos, minerales y vitaminas. No dar hierro durante la primera semana. Tener paciencia y mostrar afecto a la nia o nio desnutrido, especialmente al alimentarlo. No dejar que la nia o nio coma solo, sin supervisin. Involucrar a la madre o cuidadores, en la alimentacin de la nia o nio. Evaluar el progreso de la nia o nio todos los das.
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C. CARACTERSTICAS DE LA FRMULA DE RECUPERACIN NUTRICIONAL Se puede usar la misma frmula para pacientes marasmticos como para edematosos (kwashiorkor), teniendo especial cuidado de no dar inicialmente una cantidad muy alta de protenas y energa. Densidad energtica: se define como la relacin entre las kilocaloras y los lquidos de una frmula. La densidad recomendada para iniciar la recuperacin nutricional oscila entre 0.65 y 0.8 kcal/ml y aumenta de 0.1 en 0.1 hasta un mximo de 1.5 kcal/ml. Es importante iniciar con frmulas de baja densidad energtica y poco volumen, segn la tolerancia de la nia o nio. Se recomienda aumentar primero el volumen hasta donde se desea o hasta donde el paciente tolera; si el aumento del volumen no permite dar el aporte deseado a la nia o nio, aumente la densidad energtica. Nunca aumentar volumen y densidad al mismo tiempo. 1. Esquema del tratamiento nutricional: el esquema de tratamiento nutricional es escalonado y permite un aumento del aporte en forma gradual; est determinado por dos fases a las que se denominar: a) Inicio: que comprende desde el primero al tercer da, con un aporte de 75 hasta 100 Kcal/kg y de 1.3 a 1.75 g de protena/kg. (Ver cuadro 9). b) Recuperacin: que comprende del quinto da en adelante, con un aporte de 150 hasta 200 y de 3 a 4 g de protena. Si el nio o nia tiene una buena ganancia de peso (aproximadamente 30 g o ms) continuar con el aporte que se est proporcio-
nando; sin embargo, si observa en el noveno da que no tiene una ganancia de peso adecuada, aumentar a 250 Kcal/kg de peso al da y 5 g de protena. Este ltimo incremento no debe hacerse en niez con Kwashiorkor ni en menores de 6 meses, ya que puede experimentar un desequilibrio metablico grave o que el edema no ceda. (Ver
cuadro No. 9).
2. Aspectos a considerar para el tratamiento diettico a) Cuidados con nias y nios menores de 6 meses: el objetivo del tratamiento es estimular la lactancia materna aportando un complemento hasta que la lactancia sea suficiente para el crecimiento del nio o nia. Debe animarse a la madre a dar el pecho, escucharla y tranquilizarla. Es importante poner al nio o nia a mamar lo ms a menudo posible y siempre antes de darle la frmula. Dar la frmula, practicando la tcnica de suplementacin de la lactancia materna: la cual se describe a continuacin:
Tcnica de suplementacin de la lactancia materna La frmula se da al nio o nia con la ayuda de una sonda nasogstrica, colocando un extremo por encima del pezn de la madre y el otro extremo, que ha sido cortado a aproximadamente 1 cm de los pequeos agujeros, se coloca dentro de la taza de leche (no olvidar quitar el tapn).
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Cuando el nio o nia mama del pecho (con la sonda), aspira la leche de la taza a travs de la sonda. La taza debe colocarse unos 10 cm por debajo de la altura del pecho para que la leche no sea aspirada demasiado deprisa. Puede que sean precisos 2 a 3 das para que el beb se adapte a esta tcnica. Si durante los primeros das no mama toda la leche de la taza a travs de la sonda, el resto se le dar usando la taza. (Ver figura 4)
b) Frmulas de recuperacin nutricional: para proporcionar el tratamiento diettico se propone trabajar con frmulas nodrizas estandarizadas, las cuales permiten dar el aporte que se presenta en el cuadro No. 8 de una manera fcil. Las frmulas nodrizas son frmulas infantiles que se preparan a granel en un laboratorio de leches o lactario, bajo condiciones controladas de seleccin, medicin, mezcla y preparacin final de ingredientes, de tal forma que son lquidos bastante concentrados para que se diluyan con agua, de acuerdo con el requerimiento nutricional de cada nia o nio y las densidades que se desea dar.
Figura 4 Tcnica de suplementacin de la lactancia materna
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Cuadro 8 Clasificacin de las frmulas nodrizas Cdigo IF1 RF1 IF2 RF2 IF3 RF3 IF4 RF4 IF5 RF5 Producto base Sucedneo de la leche materna Sucedneo de la leche materna Sin lactosa Sin lactosa De soya De soya Leche entera Leche entera Incaparina Incaparina* Densidad energtica 1.5 3 1.5 3 1.5 3 1.5 3 1.5 1.5
Nota: I se refiere a la etapa de inicio R para la etapa de recuperacin, F frmula. *La frmula de recuperacin (RF5) con Incaparina est calculada con 1.5 de densidad energtica, debido a que si tiene una densidad mayor, es difcil prepararla por tomar consistencia de papilla.
c) Tipos de frmulas Es importante tener en cuenta que existen diferentes tipos de frmulas y cada una tiene su indicacin. El cuadro 9 resume el tipo de frmula
recomendado segn: tipo de desnutricin, edad, intolerancias y esquema para el tratamiento de recuperacin nutricional.
Cuadro 9 Tipos de frmulas segn edad, intolerancias y fase del tratamiento

Esquema para el tratamiento de recuperacin nutricional Tipo de desnutricin Intolerancia Tipos de frmula Inicio 1 y 2 das
kcal
gProtena/kg
Recuperacin 3 y 4 das
kcal
Edad
5 y 6 das
gProtena/kg
7 da o ms
kcal gprotena/kg
gProtena/kg kcal
0 a 12 meses
Ninguna A lactosa A protena de leche de vaca. Ninguna -A lactosa -A protena Leche de vaca
Sucedneo de leche materna Sin lactosa De soya Incaparina
75 75 75 75
1.3 1.3 1.3 1.3
100 100 100 100
1.75 1.75 1.75 1.75
150 150 150 150
3 3 3 3
200 200 200 200
4 4 4 4
Marasmo o Kwashiorkor
0 a 12 meses Mayor de 6 meses
Mayor de 12 meses
-Ninguna
Leche entera
75
1.3
100
1.75
150
200
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d) Cantidad de lquidos: Para la preparacin de las frmulas es necesario considerar la cantidad de lquidos segn la capacidad gstrica, edad y peso de cada nia o nio. (Ver cuadros 10 y 11) Cuadro 10 Cantidad mxima de lquidos recomendados Edad Menor de 6 meses Mayor de 6 meses Cantidad de lquidos mximo (ml/kg/da) 150 a 225 200 a 250
Cuadro 11 Requerimientos de lquidos recomendados Edad Menor a 10 kg 10-20 kg Mayor de 20 kg

Ejemplo: nio con peso de 15.6Kg: 5.6X50=280 ml 1000 ml+280= 1,280 ml
Cantidad de lquidos mximo 100 ml/kg 1000 ml+50 ml/kg arriba de 10 kg* 1500+20 ml/kg arriba de 20 kg
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Ejemplo: clculo de una frmula que se dar la nia o nio. Procedimiento 1: cuando se desea una cantidad especfica de lquidos Se establece el requerimiento de energa y lquidos del nio o nia. Ejemplo: asumiendo que necesita diariamente 150 kcal/kg y 160 ml/kg, y que un nio o nia tiene un peso de 10 kg, el clculo queda de la siguiente manera: Energa = 150 kcal x 10 kg = 1,500 Kcal Lquidos totales = 160ml x 10kg = 1,600 ml Densidad energtica deseada = 1,500Kcal / 1,600ml = 0.94Kcal/ml i) Se establece el tipo de frmula que se se administrar y la dilucin que deseamos realizar. Retomando el ejemplo anterior y asumiendo que se utilizar una frmula nodriza con densidad de 3, el clculo queda de la siguiente manera: Cantidad de frmula nodriza = 1,500 Kcal*1 ml = 500 ml 3Kcal Cantidad de agua a agregar = 1,600 ml - 500 ml frmula nodriza = 1,100 ml de agua a agregar ii) Se establece el nmero de tomas que se administrarn diariamente, las cuales pueden oscilar entre 5 y 8, dependiendo de la edad del nio o nia y si ya est recibiendo otros alimentos slidos que complementan su requerimiento diario. Asumiendo que se enviarn 6 tomas al da, la orden de preparacin queda de la siguiente manera: Frmula RF1= 500 / 6 = 80 ml (redondeado de 83.3 ml).
Agua estril o hervida= 1100 / 6 = 180 ml (redondeado de 183.3 ml). Volumen total por toma = 80 + 180 = 260 ml La orden dira as: RF1 80 ml+180 ml de agua por toma, y dar 6 tomas al da. iii) Diariamente se recopila esta informacin para luego hacer un consolidado de la cantidad de cada tipo de frmula a producir, de acuerdo con el nmero de nios o nias. Esta informacin se traslada al lactario para que el personal sume el volumen que deber preparar de cada frmula nodriza y proceda con el llenado de las tomas. Procedimiento 2: cuando se desea una densidad energtica especfica i) Se determina el valor energtico total de la frmula, segn la etapa del esquema en que se encuentre. Ejemplo: Mara pesa 10 kg y le est dando 150 Kcal/kg Energa total al da = 150 Kcal x 10 Kg = 1500 Kcal Kg ii) Se define la densidad energtica deseada previamente. Por ejemplo, 0.9 Kcal/ml. iii) Se obtiene la cantidad de lquidos totales. Lquidos totales = 1500 Kcal x 1 ml = 1670 ml 0.9 Kcal (redondeado de 1666.6 ml) iv) Hacer pasos i, ii y iii del procedimiento 1. Al final de esta seccin se presenta un ejemplo de tratamiento de recuperacin nutricional.
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e) Administracin de la dieta La mayora de las nias y nios severamente desnutridos tienen poco apetito al inicio del tratamiento. Es necesario tener paciencia y estimular a la nia o nio para que ingiera todos los alimentos en cada tiempo de comida, sin forzarlo para evitar vmitos. Siempre que sea posible, se debe usar una taza y cuchara para dar la frmula lquida. El tratamiento diettico se debe iniciar de inmediato en aquellos pacientes que no requieren ningn tratamiento de urgencia, o en cuanto las medidas para resolver las condiciones que amenazan la vida del paciente han sido establecidas exitosamente. Generalmente se puede iniciar 2-4 horas despus de comenzar la rehidratacin oral o nasogstrica de nias o nios deshidratados. La lactancia materna no se debe interrumpir an cuando se den otros alimentos, soluciones o medicamentos. El tratamiento debe comenzar con una frmula administrada por va oral o a travs de una sonda nasogstrica. Para ello, la frmula calculada para un da se debe dividir en 6 a 8 tomas de similar tamao, que se deben administrar a intervalos de 2-3 horas a lo largo de las 24 horas. Se debe evitar el ayuno por ms de cuatro horas en todo paciente, para prevenir hipoglicemia e hipotermia. El volumen o concentracin de la dieta deben aumentar en forma gradual y a una velocidad relativamente lenta para evitar alteraciones metablicas nocivas. Al principio, la dieta debe suministrar energa (caloras) y protenas en cantidades cercanas o por debajo de los requerimientos diarios de una nia o un nio bien nutrido. Cada dos das se aumenta la energa y protenas dietticas.
La comida se debe dar segn edad a partir del sptimo da, frecuentemente y en pequeas cantidades para evitar los vmitos y una sobrecarga del intestino, hgado y riones. Nunca se debe dejar a la nia o nio en la cama con los alimentos para que los ingiera por s solo sin supervisin y sin apoyo. Algunos nias o nias muy debilitados, sin apetito o con estomatitis que produce dolor, rehusan ingerir alimentos. Esas nias o nios deben ser alimentados a travs de una sonda nasogstrica, volviendo a la va oral tan pronto como sea posible. Al inicio de cada comida se debe ofrecer la dieta por va oral, an a pacientes que tengan colocada una sonda nasogstrica. Si el paciente no ingiere toda la frmula, el resto se administra por la sonda. La sonda se puede retirar cuando la nia o nio ingiera 75% o ms de la frmula diaria. Si la ingestin por va oral es inferior a 80 Kcal/kg de peso en las siguientes 24 horas, se debe colocar nuevamente una sonda nasogstrica para administrar suficientes alimentos. Se debe evitar el uso de alimentacin intravenosa en el tratamiento de la desnutricin. Esta medida aumenta las tasas de mortalidad por desnutricin severa. D. CARENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES 1. Vitamina A Los pacientes con desnutricin severa usualmente tienen reservas corporales muy bajas de retinol, an cuando no tengan signos clnicos de avitaminosis A. Cuando su sntesis tisular y crecimiento aumentan en respuesta a un tratamiento diettico adecuado, las demandas metablicas de vitaminaA tambin
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aumentan y el paciente puede desarrollar lesiones oculares por falta de vitamina A. Es preferible el tratamiento oral, excepto al principio con nias y nios con anorexia severa, desnutricin edematosa o shock sptico, quienes deben recibir tratamiento intra muscular. Si existe inflamacin o ulceracin ocular, hay que proteger los ojos con compresas empapadas en solucin salina al 0.9%. Usar colirios de tetraciclina (1%) cuatro veces al da hasta que se hayan resuelto todos los signos de inflamacin. Tambin deben aplicarse colirios de atropina (0.1%) y vendar el o los ojos afectados, pues la raspadura de un dedo puede provocar la rotura de una crnea ulcerada. La dosis de vitamina A se administra como se indica a continuacin, excepto si se tiene constancia de que fue administrado el mes anterior:
y luego 1 mg/da a partir del 7o da. Adems, se les debe dar 10 mg diarios de Zinc. Muchas nias/os desnutridos tambin presentan carencia de Riboflavina, cido Ascrbico, Piridoxina, Tiamina y las vitaminas liposolubles D, E y K. Todas las frmulas deben enriquecerse con estas vitaminas aadiendo las mezclas de vitaminas y minerales que aparecen a continuacin:
Cuadro 13 Composicin de la mezcla de vitaminas para aadir en las frmulas
Vitamina Hidrosoluble: Tiamina (vitamina B1) Riboflavina (vitamina B2) Acido nicotnico Piridoxina (vitamina B6) Cianocobalamina (vitamina B12) cido flico cido ascrbico (vitamina C) cido pantotnico (vitamina B5) Biotina Liposoluble: Retinol (vitamina A) Calciferol (vitamina D) Alfa-Tocoferol (vitamina E) Vitamina K Cantidad por litro de frmula 0.7 mg 2.0 mg 10 mg 0.7 mg 1 mcg 0.35 mg 100 mg 3 mg 0.1 mg 1.5 mg 30 mcg 22 mg 40 mcg
Cuadro 12 Dosis de vitamina A para el tratamiento de la desnutricin aguda severa

Tiempo Da 1 - Menores 6 meses - 6-12 meses - Mayores 12 meses Da 2* Dosificacin 50,000 UI 100,000 UI 200,000 UI Igual que la dosis especfica segn edad Igual que la dosis especfica segn edad
Cuadro 14 Composicin de la mezcla de minerales
Al menos 2 semanas despus
2. Otras carencias de vitaminas y minerales Todas las nias y nios desnutridos deben recibir 5 mg de cido flico por va oral el primer da
Sustancias Cloruro potsico Citrato potsico Cloruro magnsico Acetato de cinc Sulfato de cobre Selenato sdico* Yoduro potsico* Agua hasta completar
Cantidad 89.5 g 32.4 g 30.5 g 3.3 g 0.56 g 10 mg 5 mg 1000 ml
* Si no es posible pesar con precisin cantidades muy pequeas, esta sustancia se puede omitir.
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E. MONITOREO DE LA RECUPERACIN NUTRICIONAL DE LA NIA O NIO: Diariamente se debe monitorear la evolucin del paciente con desnutricin severa. Para ello se debe: Tomar peso cada 2 das, se espera un promedio de ganancia de peso de 30 gramos al da o 5-10 g/kg/da (ver grfica resumida de peso, en anexo 3). Si no gana peso al llegar a 250 kcal investigar otras causas (ejemplo: septicemia, no se toma la frmula, vmitos, diarrea, etc.). Cuantificar el volumen ingerido diariamente (ver el modelo de grfica de ingesta alimentaria en anexo 3). Llevar curva de temperatura diariamente, tomar la temperatura como mnimo dos veces al da, por la maana y por la tarde. Llevar control del nmero y tipo de evacuaciones y vmitos. La presencia de edema debe desaparecer en los primeros 10-12 das del tratamiento diettico, de lo contrario se debe investigar. Observar que el nio o nia no presente signos de sobrealimentacin (sudoracin al comer, taquicardia, taquipnea). F. CRITERIOS DE EGRESO
Se han tratado o se estn tratando las infecciones y otras enfermedades, como anemia, diarrea, infecciones parasitarias intestinales, paludismo, tuberculosis y otitis media. G. RECOMENDACIONES A MADRE O ENCARGADO/A DEL NIO O NIA RECUPERADA Dgale que para que el nio o nia no se vuelva a enfermar de desnutricin, debe alimentarlo adecuadamente, con paciencia y varias veces al da (esto a partir de los 6 meses). Segn la edad del nio o nia, que le d los siguientes alimentos: De 0 a 6 meses: slo lactancia materna. De 6 a 8 meses: primero pecho y luego otros alimentos machacados como: tortillas, frijol, yema de huevo, pollo, hierbas y frutas para que aprenda a comer. Alimentos machacados como: tortilla con frijol, masa cocida con frijol, arroz con frijol y pan con frijol porque le fortalecen. Agregar aceite a los alimentos machacados porque a la nia o nio le gusta y le da energa. Los alimentos deben ser servidos en un plato o una taza. De 9 a 11 meses: continuar con la leche materna y los alimentos anteriores. Agregar en trocitos carne, hgado de pollo, res o pescado en trocitos, porque tienen lo necesario para que el nio o la nia contine creciendo bien. Dar de comer en un plato tres veces al da. De 12 a 60 meses: dar de todos los alimentos que come la familia cinco veces al da, de acuerdo con la olla familiar:
Cuando el nio o nia ha alcanzado el peso para talla de 85% de adecuacin. Ausencia de edemas bilaterales por un mnimo de 7 das. Come cantidad suficiente de un rgimen de alimentacin que la madre puede preparar en casa. Gana peso con un ritmo normal de 30 gramos/ da o 5-10 gr/kg/da o mayor. Se han tratado todas las carencias vitamnicas y minerales.
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Dar todos los das: granos, cereales o papa, hierbas o verduras y fruta. Dar todos los das: tortillas y frijoles, por cada tortilla una cucharada de frijol. Dar por lo menos dos veces por semana un huevo o un pedazo de queso. Dar una vez por semana, hgado o carne. Continue dndole pecho. Dar los atoles espesos. IMPORTANTE: De 12 a 24 meses continuar con lactancia materna. Traer o llevar al nio o nia al servicio de salud ms cercano, para un seguimiento regular (la primera, segunda y cuarta semanas, luego una vez al mes durante 6 meses) y cercirese de que el nio o nia recibe: Refuerzos de vacunas. Vitamina A, cada 6 meses de acuerdo a su edad: 100,000 U.I. de 6-11 meses y 200,000 U.I. de 12 a 59 meses. Continuar con suplementacin de hierro y cido flico de acuerdo con su edad: De 6-18 meses, 30 mg de sulfato ferroso. De 19-59 meses, 60 mg de sulfato ferroso. De 6-59 meses, 5 mg de cido flico. Continuar en control de peso (mensual menores de 2 aos y cada 2 meses de 2 a menores de 5 aos), para que as la madre conozca si el nio o nia est creciendo bien o no.
H. ORGANIZACIN DEL SEGUIMIENTO DE LAS NIAS Y NIOS QUE EGRESAN ANTES DE LA RECUPERACIN Si el nio o nia egresa del hospital anticipadamente, elabore un plan para su seguimiento hasta la recuperacin y pngase en comunicacin con el departamento de consulta externa, el centro de rehabilitacin nutricional, el dispensario o el trabajador de salud local que se har cargo de la supervisin de la nia o nio. Es importante recordar que el egreso prematuro se relaciona con un mayor riesgo de muerte en el hogar. En ocasin del egreso del nio o nia, escriba una nota dirigida al trabajador de salud que se encargar de su seguimiento en la casa para darle la informacin indispensable acerca del tratamiento durante su internacin en el hospital, los tratamientos que deben continuarse, el peso del nio o nia al egresar, las recomendaciones sobre la alimentacin y las medidas que se espera que tome el trabajador de salud. En general, el nio o nia debe pesarse una vez por semana despus de ser dado de alta. Indicarle que si no hay un aumento de peso durante un perodo de 2 semanas o hay prdida de peso entre dos mediciones, el nio o nia debe volver a referirse al hospital.
32
Ejemplo de tratamiento de recuperacin nutricional

Juanito ingres al hospital con 2 aos y 8Kg de peso.
Tipo frmula IF1 Energa Kcal/Kg/da 75 Lquidos ml/kg/da 100
Densidad energtica de la frmula nodridza
Da 1er y 2.
Peso 8 Kg
Tipo de alimento Frmula y lactancia materna Frmula y lactancia materna Frmula+lactancia materna
No. de tomas/da 8
Frecuencia (horas) 3
1.5
3er y 4.
IF1
8.1 kg
100
135
1.5
5. Y 6.
RF
8.2 kg
150
200
7.
RF
8.3 kg
200
250
Frmula+lactancia materna+ dieta slida a niez mayor de 6 meses segn edad y tolerancia
CLCULOS: Para el primero y segundo da Energa = 75 kcal x 8 Kg = 600 Kcal Kg Lquidos = 100 ml x 8 kg = 800 ml/da Kg.da Densidad energtica de la frmula = 600 Kcal = 0.75 Kcal/ml 800 ml Seleccionar Frmula de Inicio (IF1) Densidad frmula nodriza: 1.5 Kcal/ml Cantidad de frmula nodriza al da 600 Kcal x 1 ml = 400 ml IF1 1.5 Kcal Cantidad de agua a aadir: = 800ml lquidos de agua - 400 ml IF1 = 400 ml Volumen de frmula nodriza por toma: = 400ml IF1 = 50 ml IF1 por toma 8 tomas da Cantidad de agua en aadir por toma: = 400 ml agua = 50 ml agua por toma 8 tomas da Preparacin por toma: = 50 ml IF1 + 50 ml agua = 100 ml
33
Para el tercer y cuarto da Energa = 100 kcal x 8.1 Kg = 810 Kcal/Kg Kg.da Lquidos = 135 ml x 8.1 kg = 1093 ml/da Kg.da (redondeado de 1093.5 ml) Densidad energtica de la frmula = 810 Kcal = 0.74 Kcal/ml 1093 ml Seleccionar Frmula de Inicio (IF1) Densidad frmula nodriza: 1.5 Kcal/ml Cantidad de frmula nodriza al da 810 Kcal x 1 ml = 540 ml IF1 1.5 Kcal Cantidad de agua a aadir: = 1093ml lquidos de agua - 540 ml IF1 = 553 ml Volumen de frmula nodriza por toma: = 540ml IF1 = 70 ml IF1 por toma 8 tomas da (redondeado de 67.5 ml) Cantidad de agua en aadir por toma: = 553 ml agua = 70 ml agua por toma 8 tomas da (redondeado de 69.1 ml) Preparacin por toma: = 70 ml IF1 + 70 ml agua = 140 ml
Para el quinto y sexto da dar frmula ms lactancia materna (menores de 2 aos)
Energa = 150 kcal x 8.2 Kg = 1230 Kcal Kg.da Lquidos = 200 ml x 8.2 kg = 1640 ml/da Kg.da (redondeado de 1093.5 ml) Densidad energtica de la frmula = 1230 Kcal = 0.75 Kcal/ml 1640 ml Seleccionar Frmula de Recuperacin (RF1) Densidad frmula nodriza: 3 Kcal/ml Cantidad de frmula nodriza al da 1230 Kcal x 1 ml = 410 RF1 3 Kcal Cantidad de agua a aadir: = 1640ml lquidos de agua - 410 ml RF1 = 1230 ml Volumen de frmula nodriza por toma: = 410ml RF1 = 50 ml RF1 por toma 8 tomas da (redondeado de 51.25 ml) Cantidad de agua en aadir por toma: = 1230 ml agua = 155 ml agua por toma 8 tomas da (redondeado de 153.75 ml) Preparacin por toma: = 50 ml RF1 + 155 ml agua = 205 ml
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Para el sptimo da en adelante dar frmula y continuar con dieta slida segn edad (Guas alimentarias) y tolerancia. Energa = 200 kcal x 8.3 Kg = 1660 Kcal/Kg Kg.da Lquidos = 250 ml x 8.3 kg = 2075 ml/da Kg.da Densidad energtica de la frmula = 1660 Kcal = 0.8 Kcal/ml 2075 ml Seleccionar Frmula de Recuperacin (RF1) Densidad frmula nodriza: 3 Kcal/ml Cantidad de frmula nodriza al da 1230 Kcal x 1 ml = 410 ml RF1 3 Kcal Cantidad de agua a aadir: = 1640ml lquidos de agua - 410 ml RF = 1230 ml Volumen de frmula nodriza por toma: = 410ml RF1 = 50 ml RF1 por toma 8 tomas da (redondeado de 51.25 ml) Cantidad de agua en aadir por toma: = 1230 ml agua = 155 ml agua por toma 8 tomas da (redondeado de 153.75 ml) Preparacin por toma: = 50 ml RF1 + 155 ml agua = 205 ml
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ANEXO No. 1 TCNICAS ANTROPOMTRICAS

1.1 Determinacin de la talla (en nios y nias mayores de 2 aos o que se puedan parar solos). 1.2 Determinacin de la longitud (en nios menores de 2 aos que no se pueden parar solos). 1.3 Determinacin del peso. 1.4 Metodologa de Nabarro. 1.5 ndice peso/talla, en z-score, (puntaje Z) para nias entre 49 y 130 cm de altura, segn los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983). 1.6 ndice peso/talla, en z-score, (puntaje Z) para nios entre 49 y 130 cm de altura, segn los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983).
36
ANEXO 1.1 Determinacin de la talla (en nios y nias mayores de 2 aos que se puedan parar solos)
1. Tenga a la mano el formulario para la recoleccin de los datos, lpiz y borrador. Verifique que las nias no tengan adornos (moos, ganchos, colas) en el pelo o peinados altos que puedan interferir con la medicin, y que los nios no tengan gorra. Pida al nio/a que se quite los zapatos y que coloque sus talones pegados al tallmetro o pared y que ponga las rodillas rectas. 2. Uno de los antropometristas debe colocarse frente al nio/a, del lado del tallmetro en donde se encuentra la cinta mtrica. Esta persona ser la encargada de tomar la medida. 3. El antropometrista auxiliar debe colocarse de rodillas frente al nio/a, del lado del tallmetro opuesto al primer antropometrista. 4. Verifique que los talones estn pegados al tallmetro o pared. El antropometrista auxiliar debe sostener los pies con una mano. 5. Verifique que las pantorrillas estn pegadas al tallmetro o pared. 6. Verifique que las rodillas estn rectas. El antropometrista auxiliar debe sostener las rodillas con la otra mano. 7. Verifique que las nalgas estn pegadas al tallmetro o pared. 8. Verifique que los hombros estn pegados al tallmetro o pared. 9. Verifique que los brazos del nio/a estn colgando sobre las caderas del nio/a. 10. Tome al nio/a por la quijada. 11. Verifique que la vista del nio/a est a 90 de la pared. 12. La cabeza del nio/a debe estar pegada a la pared. 13. Coloque el cartabn en la parte superior de la cabeza, apretando nicamente el pelo. Lea la medida en voz alta al milmetro ms cercano. Ejemplo: 100.2 cms, 98.8 cms. Anote la medicin y repita el proceso de ser necesario.
37
ANEXO 1.2 Determinacin de la longitud (en nias /os menores de 2 aos que no se pueden parar solos)
1. Tenga a mano el formulario para la recoleccin de los datos, lpiz y borrador. 2. Uno de los antropometristas debe colocarse de rodillas de frente al topo fijo del infantmetro. 3. El otro antropometrista debe colocarse a un lado del infantmetro, a la altura del tope mvil. 4. Acueste al nio sobre el tallmetro verificando que talones, pantorrillas, nalgas y hombros estn pegados al tallmetro. 5. Verifique que el nio tenga la cabeza recta, sostenindosela de ambos lados. 6. Verifique que la vista est hacia arriba a 90 del suelo. 7. El antropometrista del lado del tope mvil debe sostener las rodillas de la nia/o y asegurarse que mueva el topo mvil hasta tocar los talones y lea la medida en voz alta al milmetro (0.1cm.) ms cercano. Anote la medicin y repita el proceso de ser necesario.
Plano de Frankfurt
38
ANEXO 1.3 Determinacin del peso, con balanza Salter

Cuelgue (con un lazo) la balanza de un soporte o una viga. 1. Coloque el reloj de la balanza a la altura de los ojos de la persona que leer la medida. Tenga siempre a mano el instrumento de registro, lpiz y borrador. Pida a la madre que quite la ropa al nio o nia (en lugares donde el clima no lo permita solicite que le lleven una mudada completa de ropa y psela antes de ponrsela al nio para restarla luego del peso de la nia o nio con ropa) Ejemplo: Peso del nio con ropa peso de ropa = peso del nio. Asegrese que la balanza est calibrada, de lo contrario calbrela en ese momento.
2. Meta sus manos por la parte inferior del calzn y pida a la madre que le entregue al nio o nia. 3. Agarre al nio o nia por los pies e introdzcale en el calzn. 4. Cuelgue el calzn de la balanza. Espere el momento en que la aguja de la balanza est inmvil y lea el peso en voz alta a los 100 g (0.1 Kg) ms cercanos e indique a la madre cul es el peso de su nio o nia. 5. Anotar en el instrumento correspondiente. Descuegue el calzn de la balanza para bajar al nio o nia. Vestirlo/a.
39
Determinacin del peso con balanza peditrica

1. Asegure que la balanza est en buen estado. 2. Asegure que la balanza est colocada en un lugar iluminado y sin corrientes de aire para poder leer el peso. 3. Pedir a la madre o encargado/a que ayude a quitarle la ropa, zapatos y objetos como juguetes para pesar a la nia o nio desnudo. 4. Colocar la balanza en un lugar plano (como una mesa) e iluminado. 5. Poner la aguja indicadora a cero antes de colocar a la nia o nio. La mayora de las balanzas tienen un botn en la parte superior para calibrarlas en cero. 6. En caso de nios y nias de dos aos o desnutridos, sentarlos en el centro de la canasta de la balanza. Es preferible que no se sujeten, pero si esto es imposible, que lo hagan de ambos lados. 7. Mover las pesas hasta que la aguja quede equilibrada en el centro. 8. Leer el peso. 9. Anotar en el formulario correspondiente. 10. Colocar las pesas en cero. 11. Bajar al nio o nia de la balanza. 12. Vestirlo/a.
40
ANEXO 1.4 Metodologa de Nabarro
Los pasos para aplicarla son los siguientes: 1. Coloque la grfica contra la pared, cerca de la balanza. Asegrese que el piso sea plano y nivelado y que la parte inferior de la grfica toque el suelo. 2. Pese a la nia o nio, anote el peso al 0.5 kg (500 gramos) ms cercano y marque con su dedo el peso en la curva de la grfica. 3. Pida a la madre que ponga al nio debajo de su dedo. El nio debe estar en la posicin correcta (talones, pantorrillas, nalgas y hombros pegados a la pared, y en plano de frankfurt, sin adornos en el pelo que impidan la medicin). 4. Asegrese de que el centro de la cabeza de la nia o nio est debajo de la columna de su peso en la grfica. 5. Asegrese de que los hombros y los talones del nio estn apoyados contra la grfica. 6. Asegrese de que los talones de la nia o nio queden en el lugar correspondiente a la columna de su peso en la parte de abajo de la grfica. 7. Coloque el cartn encima de la cabeza de la nia o nio. 8. Observe el color de la grfica que est tocando el cartn y antelo en el formulario correspondiente.
9. Si la nia o nio cae en el rea blanca de la grfica, no encuentra un espacio adecuado para colocarla o el nio no se puede parar, deber calcular el porcentaje de adecuacin para clasificar al nio. 10. Utilizce la tabla para la determinacin de peso para la longitud. Localice la longitud del nio o nia y realice la siguiente operacin: Porcentaje de adecuacin = Peso real (en kilos) * 100 Peso ideal (en kilos) 11. Luego clasifique de acuerdo con la siguiente tabla el resultado obtenido:
Normal (verde) Desnutricin leve (amarillo) Desnutricin moderada (anaranjado) Desnutricin severa (rojo) 90 110 % 80 - < 90% 70 - < 80% < 70%
12. Anote en el documento correspondiente.
41
ANEXO 1.5 ndice peso/talla, en z-score, para nias entre 49 y 130 cm de altura, segn los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983)
z-score -3 z-score Mediana +1 z-score -3 z-score Mediana +1
-2
-1
+2
-2
-1
+2
NB: los datos para los nios/as de menos de 85 cm y para los de 85 cm o ms provienen de dos poblaciones de nios/as diferentes. Los de menos de 85 cm fueron medidos tumbados y los de ms de 85 cm fueron medidos de pie.
42
ANEXO 1.6 ndice peso/talla, en z-score, para nios entre 49 y 130 cm de altura, segn los datos de referencia del NCHS (OMS, 1983)
z-score -2 z-score +1 +2 z-score -2 z-score +1 +2
-3
-1
Mediana
-3
-1
Mediana
NB: los datos para los nios/as de menos de 85 cm y para los de 85 cm o ms provienen de dos poblaciones de nios/as diferentes. Los de menos de 85 cm fueron medidos tumbados y los de ms de 85 cm fueron medidos de pie.
43
ANEXO 2 Recetas de frmulas de recuperacin nutricional
44
Preparacin y administracin de frmulas nodrizas En el cuadro siguiente se presentan los ingredientes y cantidades que se necesitan de cada una para preparar las frmulas nodrizas.
Ingredientes para preparar las frmulas nodrizas presentados para 100 ml Cdigo IF1 RF1 IF2 RF2 IF3 RF3 IF4 RF4 IF5 RF5 Alimento base Sucedneo de la leche materna (3 Cda) Sucedneo de la leche materna (7 Cda) Sin lactosa (3 Cda) Sin lactosa (7 Cda) De soya (2 Cda) De soya (41/2 Cda) Leche entera (2 Cda) Leche entera (4 Cda) Incaparina (1 Cda) Incaparina ( 11/2 Cda) Azcar 1 cta 1 1/2cta 1 cta 1/2 cta 2 cta 4 cta 1 Cda 2 Cda 1 Cda 2 cta Aceite 1/2 cta 1/2 cta 1/2 cta 0 1 cta 1 cta 1 1/2cta 2 1/2cta 2 cta 2 cta
Nota: Cda = cucharada, cta = cucharadita Las frmulas de inicio proporcionan 150 kcal y 2.6 gramos de protena por 100 ml; las de recuperacin proporcionan 300 kcal y 6 gramos de protena por 100 ml, excepto la RF5 (de Incaparina) que proporciona 150 kcal y 3 gramos de protena por 100 ml.
45
Ejemplos de preparacin de frmulas

Frmula de leche en polvo Ingredientes 3 cucharadas rasas de leche en polvo 1 cucharadita rasa de azcar 1/2 cucharadita rasa de aceite Agua hervida. Frmula de Incaparina Ingredientes: 1 1 2 cucharada rasa de Incaparina cucharada rasa de azcar cucharaditas de aceite Agua hervida.
Instrucciones: 1. En un recipiente medidor transparente, vertir 30 ml (1 onza) de agua hervida fra, luego agregar la leche en polvo, el azcar y el aceite; revolver con un fuete o un tenedor, hasta que no queden grumos. 2. Agregar agua hasta completar 100 ml. 3. Entibiar en bao Mara Las instrucciones son las mismas para las preparadas con leche sin lactosa, de soya y leche entera; slo debe sustituir las cantidades de ingredientes indicadas en el cuadro de la pgina anterior.
Instrucciones: 1. En un recipiente medidor transparente agregar 60 ml (2 onzas) de agua hervida fra, luego agregar la Incaparina, el azcar y el aceite; revolver con un fuete o un tenedor, hasta que no queden grumos. 2. Luego, verficar que los ingredientes y el agua completen los 100 ml. 3. Cocinar a fuego lento durante 8 minutos, moviendo constantemente para evitar que se adhiera al recipiente donde se est preparando. 4. Medir la preparacin y si es necesario, agregar agua hasta completar 100 ml y luego revolver hasta verificar que no queden grumos. 5. La frmula se deber dar tibia. 6. Si est fra calentar en bao Mara, movindola y verificando que no tenga grumos.
46
ANEXO 3 Resumido de peso Modelo de grfica de ingesta de frmula
47
Grfica resumida de peso

Momento despus del ingreso (das) Fecha Ingreso Seguimiento Seguimiento Seguimiento Seguimiento Seguimiento Alta
+++=edema intenso; ++=edema moderado; +=edema leve +++=edema generalizado; ++=edema pies y pantorrillas; +=edema pies
Peso (kg)
Talla (cm)
Edema*
Ganancia peso Peso/talla (% adecuacin) (gramos/da)
Modelo de grfica de ingesta de frmula Fecha:________Frmula: ..tomas de..ml cada una=ml al da Cantidad de Cantidad Diarrea Cantidad dejada Vmitos frmula consumida por Hora acuosa si/no enviada (ml) en la taza (ml) nia o nio (ml) (si/no) B A A-B
Total
48
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Organizacin Mundial de la Salud. Tratamiento de la malnutricin grave. Manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores. Ginebra. 1999. Torn, Benjamn. INCAP. Diplomado a distancia. Salud de la Niez. Mdulo II. Unidad 2 Manejo del nio y nia desnutridos. Guatemala. Hospital General San Juan de Dios. Normas de Manejo. Servicio de Nutricin de Pediatra. Guatemala, Junio 2003. World Health Organization. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. Washington, 2000. Prudhon Claudine, Accin Contra el Hambre. Evaluacin y tratamiento de la desnutricin en situaciones de emergencia. Manual del Tratamiento Teraputico de la Desnutricin y Planificacin de un Programa Nutricional. Espaa, 2002. La mayora de las recomendaciones que se presenta en este protocolo, se tomaron de los documentos antes mencionados. Si alguien desea profundizar en el tema se recomienda consultarlos.
49
Esta publicacin fue impresa en Magna Terra editores, 5a. ave 4-75, zona 2, en el mes de mayo de 2006. El tiro, sobre bond 80 gramos, es de 1000 ejemplares.

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Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutricin aguda severa

Guatemala, junio de 2006

Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutricin aguda severa

INSTITUCIN Hospital San Juan de Dios

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIN AGUDA SEVERA

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL PROTOCOLO

Jefa del Servicio de Alimentacin y Nutricin

Catedrtica, Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia

Coordinador Acadmico de Investigacin

Equipo tcnico, rea Nutricional

Director Proyecto Vitamina A

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIN AGUDA SEVERA

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PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO A NIVEL HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIN AGUDA SEVERA

Ing. Marco Tulio Sosa Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

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IV. DEFINICIONES BSICAS

Figura 1. Nio con marasmo

Figura 2. Nio con kwashiorkor

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C. CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

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DE = Mediana - z-score = 11.5 - 10.4 = 1.1 Z peso/talla = 10.5-11.5 = -0.9 1.1

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Tratamiento inicial Das 1-2 das 3-7

Rehabilitacin Semanas 2-6

Seguimiento Semanas 7-26

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CONCENTRACIN (mmol/L) 125 45 40 76 7 3 0.3 0.04 300

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Algoritmo 1 Rehidratacin por va oral

Administrar otros 70-100 ml de SRO/kg en las siguientes 12 horas.

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Algoritmo 2 Seleccin de la va de rehidratacin

Si los vmitos persisten o hay distensin abdominal

Reducir la velocidad de la administracin de la SRO

Rehidratar por va intravenosa

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VI. TRATAMIENTO DIETTICO