MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (1)

INTRODUCCIÓN

¿QUÉ ES MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE)?

Medicina basada en evidencias es la integración de la mejor evidencia con
la experiencia clínica y los valores del paciente.
Por la mejor evidencia se entiende como la evidencia clínica relevante
encontrada en la literatura médica, centrada en la investigación clínica y
relacionada con a) precisión de pruebas diagnósticas (incluyendo la
exploración física), b) marcadores de pronóstico, y c) eficacia y seguridad de
regímenes terapéuticos, preventivos o de rehabilitación. La nueva evidencia
detectada en la investigación bibliográfica, invalida pruebas diagnósticas y
tratamientos previamente aceptados y las remplaza por las nuevas que sean
más acuciosas, más poderosas, más eficaces y seguras.
Por experiencia clínica se entiende como la habilidad para utilizar
nuestra destreza y conocimiento previo para identificar los problemas y
diagnósticos del paciente, sus riesgos y beneficios de los posibles
tratamientos así como sus preocupaciones y expectativas personales.
Por valores del paciente se entiende como las preferencias,
preocupaciones y expectativas únicas que cada paciente externa durante la
entrevista que deben quedar integrados en las decisiones clínicas que sirvan
al paciente.

Cuando estos 3 elementos quedan integrados, el clínico y el paciente forman

una alianza diagnóstica y terapéutica que optimiza el resultado clínico y la
calidad de vida.

¿PORQUÉ EL SÚBITO INTERÉS POR LA MBE?

En realidad esta idea ya tiene mucho tiempo. Sus orígenes se identifican con
el París pos revolucionario, cuando médicos como Pierre Louis rechazaron
pronunciamientos autoritarios (el rechazo más dramático de Pierre Louis fue
el de que la sangría era buena para el cólera) y basaron la verdad en la
observación sistemática de los pacientes. Otros piensan que su origen es tan
antiguo como la medicina China, durante el reinado del emperador
Quianlong, donde se utilizaba el método “kaozheng” (“investigación de
evidencias”), para interpretar los antiguos textos de Confucio.
En la era moderna esta idea se consolidó denominándola MEDICINA BASADA
EN EVIDENCIAS (MBE) en 1992 por un grupo comandado por Gordon Guyatt
de la Universidad McMaster de Canadá (2). Desde entonces el número de
artículos escritos sobre MBE ha crecido exponencialmente (de una
publicación en 1992 a 1000 en 1998) y el interés internacional ha llevado al
desarrollo de 6 revistas de MBE publicadas en 6 idiomas diferentes, que
resumen los estudios más relevantes de la práctica clínica y que en conjunto
ya suman más de 175,000 artículos circulando por todo el mundo.
La rápida diseminación de la MBE se debe a 4 problemas actuales y a 5
desarrollos recientes.
Los 4 problemas avalados por un número cada vez más creciente de clínicos
son:
1- La necesidad diaria de contar con información válida para el diagnóstico,
pronóstico, tratamiento y prevención.(hasta 5 veces más por cada paciente
internado (3) y el doble por cada 3 pacientes externos (4).
2.- Lo inadecuado de las fuentes tradicionales de información, por
información anacrónica como en los libros de texto (5), frecuentemente
errónea como la opinión de expertos (6), ineficiente por la educación médica
didáctica (7), o voluminosa y variable en su validez para su uso clínico
práctico en las revistas médicas (journals) (8).
3.- la disparidad entre nuestra capacidad diagnóstica y juicio clínico que
aumenta con la experiencia y nuestra actualización de conocimientos (9) y la
práctica clínica que declina con el tiempo (10).
4.- La imposibilidad de contar con unos cuantos segundos por paciente para encontrar y asimilar
las evidencias (11), o para disponer de más de media hora por semana para lectura y estudio
general (12).

Hasta recientemente, estos problemas eran insuperables para los clínicos de tiempo completo.
Sin embargo, 5 acontecimientos han permitido revertir esta situación:
1.- El desarrollo de estrategias para localizar y valorar evidencias (por su validez y relevancia)
(13)
2.- La creación de revisiones sistemáticas y resúmenes concisos de los efectos de la atención
médica (representados por la Cochrane Collaboration) (14).
3.- La creación de revistas de MBE de publicación secundaria que incluyen sólo el 2 % de todos
los artículos una vez validados para uso clínico inmediato, como: ACP Journal Club, Evidence-
Based Medicine, Journal of Evidence-Based Health Care, Evidence-Based Cardiovascular
Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, y un gran número de
secciones de MBE en las revistas médicas tradicionales..
4.- la creación de sistemas de información al alcance de nosotros en cuestión de segundos (11).
5.- la identificación y aplicación de estrategias efectivas de aprendizaje y mejoramiento continuo
de la práctica clínica (15).

¿COMO PODEMOS PRACTICAR MBE ACTUALMENTE?

La práctica completa de la MBE comprende 5 pasos:
Paso 1.- Convertir la necesidad de información sobre prevención, diagnóstico, pronóstico,
tratamiento, etiologías, etc. en una pregunta contestable.
Paso 2.- Buscar la mejor evidencia con la cual se conteste esa pregunta.
Paso 3.- Validar críticamente esa evidencia por su validez (cercana a la verdad), impacto (tamaño
del efecto), y aplicación (utilidad en nuestra práctica clínica).
Paso 4.- Integrar dicha evaluación critica a nuestra pericia clínica y a la biología, valores y
circunstancias de nuestro paciente.
Paso 5.- Evaluar la efectividad y eficiencia en la ejecución de los pasos 1 al 4 y buscar formas de
mejorarlos con el tiempo.
Hay 3 diferentes modos o estilos diferentes de llevar a cabo estos 5 pasos. Todos incluyen la
integración de la evidencia, cualquiera que sea, con la biología, valores y circunstancias
especiales del paciente del paso 4, pero los otros pasos varían en su ejecución. En las situaciones
con que nos encontramos todos los días (ej: angina inestable y trombo embolismo venoso),
necesitamos estar actualizados y muy seguros de lo que hay que hacer en cuyo caso invertimos el
tiempo y esfuerzo necesario en llevar a cabo los pasos 2 (buscar) y 3 (validación crítica) y
operamos en el modo de “validación” en el que se insistirá más adelante.
En condiciones menos frecuentes (ej: arteritis temporal, intoxicación por aspirina), tendremos
más tiempo de buscar evaluaciones críticas ya hechas por otros que describen el criterio explícito
para decidir que evidencia seleccionaron y como decidieron que era válida. Es decir que nos
ahorramos tiempo en el paso 3 (validación) y llevamos a cabo sólo el paso 2 (investigación
bibliográfica), pero se restringe a fuentes bibliográficas que ya han hecho su evaluación crítica
rigurosa como Cochrane Reviews, Best Evidence y otros. Hay una lista actualizada en
http;//www.libray.utoronto.ca/medicine/ebm/. Cada vez es más fácil para el médico ocupado
tener acceso a estas fuentes de información pre evaluadas, pero es importante asegurar el modo
de búsqueda o de evaluación para estar tranquilos y seguros de que estamos ofreciendo a
nuestros pacientes una atención médica basada en evidencias.

Esta tranquilidad falta en la tercera forma de práctica de MBE, en casos de padecimientos muy
raros (neumonía durante rechazo de transplante cardiopulmonar), en donde, ciegamente
aceptamos y aplicamos la recomendación recibida por una autoridad en esa especialidad. Esta
forma replicante de MEB la aplican principalmente los estudiantes y residentes que todavía no
han logrado su independencia y tienen que acatar las órdenes de sus médicos adscritos. El
problema con este método replicante es que es ciego y si la indicación recibida del experto es
realmente una autoridad en la materia (MBE en modo de evaluación) o es meramente una
indicación autoritaria (Medicina Basada en Opinión, resultante de orgullo y prejuicio). Algunas
veces podemos tener indicios sobre la validez de nuestro experto, por ejemplo: ¿cita referencias?,
¿es miembro de Cockrane Collaboration?. Si buscamos en la literatura y evaluamos críticamente
las órdenes recibidas, nos daremos cuenta de que algunas son efectivas, otra resultan inútiles y
otras hasta peligrosas, de tal manera que con el método replicante, nunca podremos estar seguros
de lo que ocurrirá.

¿ES POSIBLE PRACTICAR ACTUALMENTE MBE?

La primera pregunta que surge es si ¿actualmente hay médicos trabajando con este método?.
Parece que sí. En Inglaterra, de los médicos que respondieron a una encuesta realizada al
respecto, la gran mayoría reportó que lo hacían cuando menos en parte de su tiempo en la forma
de “búsqueda” utilizando los resúmenes (72%) y las guías prácticas o protocolos de MBE (84%)
generados por otros (16). Pocos de ellos aceptaban entender y ser capaces de explicar el modo de
evaluación (35%) y aplicar el intervalo de confianza (20%). Finalmente, solo el 5% consideró
que aprender el método completo para aplicar MBE en todos sus pasos, era el método más
apropiado para cambiar de MB en opiniones a MBE.
La segunda pregunta es si aún cuando se conozcan estos métodos, ¿es posible obtener la
evidencia lo suficientemente rápido como para utilizarla en un servicio médico muy ocupado?.
De nuevo parece que sí, pero los ejemplos son pocos. Cuando se está en un piso de hospital muy
ocupado, 180 ingresos o más por mes, los resúmenes electrónicos de evidencias previamente
validadas por miembros del equipo (CAT's=critical appraissal topics) o de resúmenes de las
revistas especializadas pueden obtenerse en 10 a 25 segundos de búsqueda (11). Es más, cuando
la evaluación es por parte del más joven de los miembros del equipo a cargo del paciente, la
evidencia cambia en un 25% su diagnóstico y las sugerencias de tratamiento aumenta en un 23%.
La tercera pregunta es si a pesar de poderlo hacer, ¿realmente se ofrece a los pacientes una
atención médica basada en evidencias? De nuevo, también parece que si, de acuerdo a las
auditorías médicas practicadas en los servicios clínicos que intentan operar en los modos de
búsqueda y validación.

La primera de estas auditorías mostró que la atención primaria basada en

evidencias para el diagnóstico primario de los pacientes internados
consecutivamente en un servicio médico y documentado en el expediente
clínico, que el 82 % estuvieron basados en evidencias, 53 % en estudios al
azar y 29 % en evidencias convincentes no experimentales (17). Resultados
similares se han obtenido en auditorías de servicios psiquiátricos (18),
quirúrgicos (19), pediátricos (20) y de medicina general (21).

¿LA ATENCIÓN MÉDICA BASADA EN EVIDENCIAS MEJORA EL RESULTADO?

Hasta el momento no hay evidencia de algún estudio hecho al azar puesto
que no existe un equipo o agencia de investigación que pueda resolver
requerimientos tales como tamaño de la muestra , que sea ciego y con
seguimiento a largo plazo, necesarios para este tipo de estudios.
Más aún, hay aspectos éticos para tal tipo de estudios: ¿es ético manejar un
grupo control sin contar con evidencia científica? La investigación de
resultados basada en la población ha demostrado repetidamente que los
pacientes que reciben terapias basadas en evidencias, tienen mejores
resultados que aquellos que no se basan en evidencias. Como ejemplos
positivos tenemos el caso de los sobrevivientes de infarto del miocardio a los
que se les prescribe aspirina y betabloqueadores que tiene menor mortalidad
que aquellos que no se les prescribe (22,23) y cuando los médicos utilizan
más warfarina y unidades de infarto, la mortalidad disminuye a menos del 20
% (24). Un ejemplo negativo lo constituyen los pacientes sometidos a cirugía
de carótida que no llenan el criterio quirúrgico basado en evidencias, en
comparación con los pacientes que si lo llenaron, en donde los primeros
tienes 3 veces más la posibilidad de sufrir infarto mayor o muerte en el
siguiente mes (25).

¿CUALES SON LAS LIMITACIONES DE LA MBE?

El análisis de los conceptos y la práctica de MBE ha llevado a reacciones
negativas y positivas por parte de médicos y académicos. La discusión y
debate originado recuerda a las 3 limitaciones universales de la ciencia
básica o aplicada y de la medicina: la escasez de evidencia científica
coherente y consistente; la dificultad en la aplicación de cualquier evidencia
a la atención individual de pacientes; y las barreras existentes para la
práctica de la medicina de alta calidad. Las bases de datos también han
identificado 3 limitaciones específicas para la práctica de MBE (26,27). La
primera es la necesidad de desarrollar nuevas habilidades para la búsqueda
y validación crítica que puede ser desalentador, aunque, como se ha
mencionado anteriormente, se puede facilitar si solamente se orienta hacia
las fuentes bibliográficas pre validadas. La segunda limitación es que los
médicos muy ocupados no tienen tiempo para adquirir y aplicar estas
habilidades y las fuentes bibliográficas requeridas para acceso instantáneo a
la evidencia, generalmente resultan lamentablemente inadecuadas en
situaciones clínicas. Finalmente, los estudios sobre la aplicación de MBE han
sido tardíos y de lenta difusión.

Por otro lado, la discusión y el debate subsecuente ha clarificado algunas

pseudo limitaciones que se originan de la confusión en la definición de MBE.
Un examen de la definición y de los pasos necesarios en MBE, rápidamente
desmiente las críticas negativas en el sentido de que se limita solamente a la
investigación clínica, que ignora los valores y preferencias del paciente o que
promueve el ejercicio de la medicina como recetas de cocina. Es más, ni
siquiera disminuye los costos de atención médica puesto que dirigir la
atención médica hacia el mejoramiento de la calidad de vida, generalmente
aumenta costos, lo cual enoja a los economistas (28).

¿QUÉ OTROS USOS PUEDE TENER LA MBE?

Se han reconocido otros usos:
. Refuerza la necesidad de habilidades clínicas y de comunicación, requerida
para obtener y evaluar críticamente la historia clínica de los pacientes con
sus síntomas y signos físicos, identificar e incorporar los valores y
expectativas del paciente a la alianza terapéutica.
. Promover habilidades genéricas para utilizar las evidencias encontradas en
las ciencias básicas y otras ciencias aplicadas.
.Establecer una estructura de trabajo eficiente y efectiva para la educación
de pos grado y educación médica continua, acoplándola a librerías virtuales
y programas de educación a distancia, como un modelo de aplicabilidad
mundial.
. Aunque no es el propósito primario, también sirve para identificar
preguntas para las cuales no existe una evidencia satisfactoria para generar
una agenda de investigación.

REFERENCIAS
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28.- Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for
informing treatment choices. Lancet 1997: 349: 126-8.

La ventaja más grande del sistema es que el médico se entere de que lo que hace tiene diferente
valor. A veces nuestros tratamientos no tienen ningún valor, otras veces porque nos dijeron, y
otros si tienen algún valor.