D. / Da.

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de_______aos de edad, con D.N.I. n _____________________________________ con domicilio en_______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ DECLARO: Que el Dr. / Dra. ____________________________________________________________________ colegiado n ___________________________ en el ILTRE. COLEGIO OFIC. DE ODONTLOGOS Y ESTOMATLOGOS DE MURCIA, me ha explicado que va a proceder a la EXTRACCIN DEL DIENTE/MUELA. En consecuencia, comprendo que no mantendr ese diente/muela ya que, nicamente, podr ser sustituido por una prtesis. 1.- El propsito de al intervencin es la extraccin del diente/muela, ya que, aunque podra recurrir a tcnicas conservadoras como la periodoncia o la endodoncia, las descarto por el estado que presenta, lo que hace imposible su conservacin o porque aunque el dentista me ha aconsejado los otros procedimientos conservadores, mi decisin es no mantenerla. 2.- La intervencin puede precisar de anestesia local, de cuyos riesgos tambin se me ha informado. 3.- La intervencin consiste en la aplicacin de un frceps a al corona, practicando la luxacin con movimientos de lateralidad, de manera que pueda desprenderse fcilmente del alvolo donde est insertada. 4.- Aunque se me han realizado los medios diagnsticos que se han estimado precisos (radiografas), comprendo que es posible que el estado inflamatorio del diente/molar que se me va a extraer puede producir un proceso infeccioso, que puede requerir tratamiento con antibiticos y/o antiinflamatorios, del mismo modo que en el curso del procedimiento puede producirse una hemorragia, que exijira, para cohibirla, la colocacin en el alvolo de una gasa seca. Tambin s que en el curso del procedimiento pueden producirse, aunque no es frecuente, la rotura de la corona, heridas en la mucosa de la mejilla o en la lengua, insercin de la raz en el seno maxilar, fractura del tabique interradial que no dependen de la forma o modo de practicarse la intervencin, ni de su correcta realizacin, sino que son imprebisibles, en cuyo caso el facultativo tomar las medidas precisas y continuar con la extraccin. 5.- El Dentista me ha explicado que todo acto quirrgico lleva implcitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos

complementarios tanto mdicos como quirrgicos, y que por mi situacin actual (diabetes, cardiopata, hipertensin, anemia, edad avanzada, obesidad...) pueden aumentar riesgos y complicaciones. 6.- En pacientes tratados con radioterapia se desaconseja extracciones durante el primer ao tras la finalizacin del tratamiento, en caso de ser necesaria la extraccin el paciente asume los riesgos y complicaciones que esta conlleve. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones:

CONSIENTO