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LO PSICOSOMATICO EN LA CLINICA PSICOANALITICA ACTUAL

Lic Oscar De Crsitoforis oscar@decristoforis.com.ar Lo psicosomtico siempre ha ocupado un lugar de reflexin en las teorizaciones y clnica psicoanalticas. Desde la nocin freudiana de neurosis actuales hasta nuestros das las conceptualizaciones sobre este tema han ido variando y por sobre todo, amplindose. Esto fue ocurriendo no slo dentro del psicoanlisis sino tambin en otros sectores de las ciencias como la medicina. Actualmente el trmino psicosomtico es utilizado en sentidos diferentes dentro y fuera del psicoanlisis, llegando en algunos casos a revestir posturas contradictorias. Se lo cita como enfermedad, sntoma, estructura psicopatolgica, tipologa de paciente, fenmeno, clnica, enfoque, campo, definiendo un rea especial de la medicina (medicina psicosomtica), un rea especfica terica-clnica en psicoanlisis (psicosomtica psicoanaltica) y tambin una disciplina independiente: la psicosomtica del adulto y del nio. No se trata simple y nicamente de dirimir una cuestin terminolgica, ya que cada uno de esos usos lleva implcitamente una toma de posicin con respecto al tema, determinando desarrollos tericos e implicancias directas en la clnica muy diferentes. Por esa razn, se hace necesario aclarar posturas, confrontarlas y tratar de llevar un poco de claridad y coherencia a quienes reclaman explicaciones. Acerca de su polisemia En los ltimos aos se viene insistiendo acerca del uso inadecuado del trmino ya que el ser humano es psicosomtico y que si se refiere a enfermedades todas lo son porque comprometen al ser en su conjunto. A pesar de esto el trmino es usado para expresar conceptos diferentes llegndoselo a emplear en una misma comunicacin cientfica de mltiples maneras hasta encerrar contradicciones importantes. A manera de ejemplo se enumerarn algunas de las formas en que se lo usa ms frecuentemente: 1) para designar un conjunto de enfermedades en las que los factores psicolgicos son determinantes en su etiologa ( a la manera de los siete cuadros clsicos de F. Alexander: asma bronquial, colitis ulcerosa, hipertensin arterial esencial, neurodermatitis, tirotoxicosis, artritis reumatoidea y lcera pptica, etc. ); 2) como fenmeno, (aspecto principalmente desarrollado por las posiciones lacanianas); 3) como sntoma, trastorno o afecciones con alto compromiso psquico; 4) para expresar las complejas interrelaciones entre el cuerpo orgnico y el psiquismo; 5) para delimitar un rea especfica en medicina, con la participacin de la psicologa, psiquiatra y psicoanlisis (medicina psicocosomtica);

1 6) para expresar la unidad deseable en todo ser humano, y las recprocas influencias (doble va) entre psique y soma; 7) para delimitar un rea especfica en psicoanlisis; la "psicomtica psicoanaltica"; 8) para referirse a una ruptura (escisin) transitoria o permanente de la unidad psique soma; 9) para determinar un tipo especial de estructura psicopatolgica; 10)como enfoque; 11)como campo interdisciplinario o multidisciplinario; 12)como una disciplina especfica e independiente. 13) Para explicar la idea de una organizacin, consistente en el conjunto de logros evolutivos, que integran una seriacin , desde los mecanismos somticos prenatales, hasta la configuracin edpica en el plano psquico. . Con relacin al punto 1) es sabido que esta concepcin de enfermedades donde prima la psicognesis sigue an vigente y se ha ampliado el nmero de ellas (agregndose por ej. la alopeca, psoriasis, anorexia, bulimia, obesidad, enuresis, encopresis, cefaleas, y la lista podra continuar). Encarna una posicin causalista y determinista muy fuerte y se usa principalmente en medicina. El diccionario Le Petit Robert lo define como lo que est relacionado con los trastornos orgnicos o funcionales engendrados, favorecidos o agravados por factores psquicos (emocionales y afectivos). Desde esta perspectiva se piensa que existen un grupo de enfermedades que tienen su origen en procesos psquicos y que finalmente alteran el cuerpo, y por el contrario otras enfermedades estaran exentas de ese determinismo, con lo cual esta posicin se ubicara en franca oposicin con la idea de que el hombre es psicosomtico por definicin y por lo tanto en su enfermar siempre habra participacin de ambas vertientes (cuerpo y psique). Adjuntar el trmino "psicosomtico/a" a enfermedades o a enfermos carece de sentido y se convierte en una redundancia. Algo similar ocurre en psicoanlisis pero con el concepto de estructura, organizacin o cuadro psicopatolgico psicosomtico. Hay quienes sostienen esta posicin describiendo la estructura a partir de cuatro categoras: fijacin (pulsional y yoica), desenlaces del conflicto entre los complejos de Edipo y de castracin, defensas y formaciones sustitutivas, convalidando entonces la psicosomtica como tal (D. Maldavsky, 1992). En forma casi opuesta la vertiente lacaniana lo entiende como efecto, reaccin, fenmeno, que estn fuera del registro de las construcciones neurticas, situadas a nivel de lo real ( J. Lacan, 1983); que no constituye una estructura en s, no es global y que puede presentarse en cualquier organizacin psquica (no solamente en las psicopatolgicas).Todos tendramos tendencia a

1 somatizar, cuando circunstancias externas o internas sobrepasan nuestros modos habituales de resistencia (Mc. Dougall, 1991). Los sentidos que se desprenden de 6) y 8) pareceran contradictorios ya que el primero se estara refiriendo a que todo lo humano es psicosomtico, es decir supone integracin, y el segundo escisin, ruptura de la unidad. Lo que todos nosotros sabemos es que Winnicott se refiri a lo psico-somtico, con guin, donde precisamente ese guin estara marcando la patologa, la desconexin entre organismo y psiquismo. Y esto de por s implica toda una posicin terica, no una acepcin ms del trmino. Para este autor en el trastorno psicosomtico, la enfermedad no reside en el estado clnico, tal como se manifiesta en una patologa somtica o en un funcionamiento patolgico (como el asma o eccema crnico). Lo que constituye realmente la enfermedad es la persistente escisin en la organizacin yoica del paciente o de disociaciones mltiples. El paciente se defiende manteniendo separada la disfuncin somtica del conflicto psquico (D. Winnicott, 1989). Resumiendo (aunque ms adelante se retrabajarn estas ideas) se podra afirmar que para l s existen "pacientes y enfermedades psicosomticas" que se definen por un sistema defensivo muy bien organizado y fuertemente sostenido, en el cual las defensas se erigen contra los peligros que surgen de la integracin y del logro de una personalidad unificada. Por lo tanto no toda enfermedad constituye un trastorno psicosomtico. Planteo, que como se puede apreciar, se contradice con otros. Estas son slo algunas razones por las cuales se impone aclarar siempre el alcance y los lmites que le asignamos a lo "psicosomtico". Adems puede apreciarse que estos diferentes usos pertenecen a niveles y categoras nosolgicas muy distintas, hecho que acenta an ms la confusin. Aunque se tome una posicin al respecto, esto no debera implicar desatender otras elaboraciones debido a que nos encontramos en un terreno sumamente complejo en donde los reduccionismos son imposibles. Con respecto a si la psicosomtica debe ser una disciplina independiente que forme a profesionales especializados (los psicosomatistas), P. Marty ya planteaba en los aos ochenta una posicin muy definida. Para l constituye una disciplina por s misma distinta tanto de la medicina como del psicoanlisis del que procede y cuyo campo de inters ampla. Que ofrece una concepcin coherente y objetiva de los fenmenos de somatizacin -incluye la fisiologa de los cambios somticos asociados a las tensiones y sobrecargas de la psique-; que toma en cuenta los estados en que la conexin psique soma se pierde; que se nutre del psicoanlisis pero no se reduce a l; que considera al individuo en su totalidad psquica, biolgica, histrica y social (visin antropolgica), en las relaciones con los otros y consigo mismo; que trata de explicar cierto nmero de fenmenos que determinan el desencadenamiento y la evolucin de una gran cantidad de enfermedades somticas (procesos de somatizacin); que investiga, aunque todava con respuestas poco claras, en enfermedades graves, aspectos como evolucin, naturaleza y localizacin. Si bien la propuesta es atractiva (con objetivos claros, muy aptos para pertenecer al "enfoque", como se ver luego), qu papel juega el mdico o el psicoanalista?, debe convertirse en un psicosomatista? En funcin de las tendencias actuales que se vienen generando en las ciencias, es conveniente la defensa a ultranza de ms especializaciones? Y si as fuera, dos discursividades tan diametralmente diferentes como las provenientes de la medicina y del psicoanlisis, pueden fusionarse?; no ser, acaso, una ilusin esa pretendida sntesis integradora?

1 El concepto de "medicina psicosomatica" es el intento de reparar y unir la dicotoma cartesiana de la psique y el soma con la que la medicina se viene manejando en los ltimos siglos. El abismo que sealaba Freud entre lo corporal y lo anmico sigue sostenindose de alguna forma, en nuestros das: para la medicina el cuerpo est reducido a su dimensin extensa y poco importa ah el goce del cuerpo y la demanda de los enfermos, dos dimensiones que si importan al psicoanlisis, y como bien sealaba Lacan, ste puede aportar los conocimientos de su prctica. Este autor describa esta dicotoma como "falla epistemosomtica: "Permtanme ms bien describir como una falla epistemosomtica el efecto que tiene el progreso de la ciencia sobre la relacin de la medicina con el cuerpo." ....ese cuerpo que est hecho para gozar est excluido para la medicina". Desde esta vertiente lacaniana, y profundizando an ms esta imposibilidad de unin entre medicina y psicoanlisis, Jean Clavreul plantea:..." no hay medicina psicosomtica; todo intento de chapuza entre psique y soma es slo negacin de lo que ha instaurado la objetivacin cientfica: la imposibilidad de conceder algn espacio, sea el que sea, al problema del Sujeto. Slo en otro discurso puede replantearse esta cuestin, y eso es lo que hace el psicoanlisis. El psicoanlisis no pretende colmar con su saber las ignorancias de la medicina, como si fueran fortuitas. No son ignorancias, son desconocimientos, olvidos a propsito, es decir, son sistemticos y estructurantes en la construccin del discurso mdico. Son pues obstculos epistemolgicos que sealan los lmites del saber y del poder mdicos; como sealan tambin por otra parte los lmites del discurso psicoanlitico". La medicina no puede (ni lo necesita, tal vez) desentraar el saber inconciente que todo sntoma conlleva, ni tampoco lo que el paciente con su enfermedad interpela a su propio goce y deseo. Pero s el psicoanlisis puede colaborar en ello. El mdico debera estar advertido de esto, pero no actuar como psicoanalista para tratar de "completar" su saber. Cada cual en su quehacer, y en el mejor de los casos, con la conviccin de que ambos son necesarios en los procesos de cura. Una toma de posicin posible: el enfoque y el campo psicosomtico. Un enfoque es la manera de tratar o mirar un asunto. Un vrtice posible. El enfoque psicosomtico sera la manera integradora con que se tratara de visualizar la problemtica multifactica de un ser que sufre, que padece enfermedades, que est enfermo. Es poner a trabajar en cada una de las disciplinas pertinentes a esos temas, la compleja relacin psique soma, apuntando ms a las condiciones de emergencia, de participacin que de causalidad lineal; la manera en que el equilibrio psicosomtico se constituye, se sostiene y cuando se quiebra en la enfermedad, tratar de elaborar hiptesis explicativas que puedan ser luego aplicadas en la clnica; puede generar, tambin, un mbito en el cual se correlaciona la historia somtica de un sujeto, sus trastornos y el modo de funcionamiento mental. Opera como fundamento, con una serie de supuestos bsicos; gua y motor para el trabajo clnico y la investigacin. Los efectos que produce y motiva son, obviamente muy diferentes en cada disciplina. A su vez el campo psicosomtico sera un rea de encuentro de experiencias y prcticas clnicas de varias disciplinas, bsicamente de aqullas que tienen como objetivo aliviar, curar si es posible, el sufrimiento humano en sus diversas manifestaciones y que cuentan con variados y diferentes recursos. As la medicina,

1 con sus mltiples especialidades, el psicoanlisis, la psicologa, la biologa, y un gran nmero de quehaceres cientficos que se constituyen a partir de entrecruzamientos de las ciencias clsicas (ejemplos de ello sera la psiconeuroinmunologa, la cibergentica, la psico-oncologa, etc ). Participar entonces en este campo implicara no slo sostener un enfoque psicosomtico del "enfermarse" y del "curarse", en la disciplina en que uno se desempea, sino adems realizar el esfuerzo terico de incorporar y metabolizar los distintos aportes y conclusiones de las otras disciplinas, sin perder por supuesto la identidad profesional de origen. Es intervenir activamente en un intercambio multidisciplinario en forma constante y por sobre todas las cosas, ajustarse a una tica profesional en donde el respeto entre cada uno de los "agentes promotores de salud" y a su prctica, redundara, sin lugar a dudas, en beneficio del paciente, quien es por otro lado, el que rene, convoca, como "objeto mltiple y complejo" a esas distintas prcticas. Resumiendo: el enfoque como un conjunto de ideas generales, conductoras, a la manera de herramientas bsicas; el campo como la zona que surge de la "praxis", de la experiencia participativa, entendido como un lugar de encuentro, de enfrentamiento en forma conjunta de la complejidad, que se hace posible slo con el concurso de mltiples disciplinas, ya que hoy el conocimiento est interconectado, dependiendo un saber del otro, globalizado. Tal vez sostener la necesidad de una "disciplina psicosomtica" como especializacin demarcada, obstaculizara la lectura "inter". Por otro lado la idea de fusin (de lo med y psi) parecera que vendra a suplir carencias, faltas, en alguno de los saberes con una encubierta pretensin de completud.(Recurdese lo que planteaba Green (1992) con respecto a la psicologa mdica rotulndola de "bluff" y Jean Clavreul (1983) negando con slidos argumentos la existencia de una "medicina psicosomtica". Por otro lado no le corresponde al psicoanlisis ni a la psicologa rellenar con su saber lo que sistemtica y estructuralmente -no son ignorancias- el discurso mdico deja de lado. Se crean obstculos epistemolgicos lo suficientemente serios que avalan la imposibilidad de fusin de ambos discursos, lo que no quita la posibilidad del dilogo, que es algo muy distinto a la negacin de las diferencias) Algo similar ocurre con la creencia en una "ciencia lder" a la que las dems se adecuen o imiten, ya que mantener ese modelo es pretender sostener que hay lecturas unvocas de la realidad( por ej. seguir sosteniendo que el mtodo cientfico es el del paradigma positivista de las ciencias naturales, es decir una fascinacin por sus mtodos, dudando , muchas veces que los enunciados que se refieren a lo social- al hombre- merezcan el status de ciencia).Tanto la apropiacin del conocimiento, su monopolizacin, como las integraciones forzadas y un reduccionismo simplista, seran formas de atentar contra el desarrollo cientfico. La propuesta interdisciplinaria trabaja con las nociones de reas fronterizas, interseccin y confluencia entre dos o ms ciencias, lo cual posibilita la creacin de espacios tericos ms amplios y fecunda el dilogo multiepistmico. El resultado de esta comunicacin pluri e interdisciplinaria crea lugares nuevos que, como tales no se circunscriben en la demarcacin de ninguna de las ciencias "dialogantes" (A. M.Zagari, 1985). Esta es la idea de "campo", zonas de la realidad que permiten el abordaje desde diversos discursos, haciendo construccin de lugar, para abarcarlo desde tantos vrtices como sea posible a cada ciencia, a cada tcnica, a la imaginacin de los interesados por l. Tender a una epistemologa interdisciplinaria, consiste en lograr una trabazn del espectro cientfico y el campo que se crea no pide

1 la superposicn de saberes sino la lateralizacin diferenciadora; es apertura ms que cerrazn. Hacia una clnica psicoanaltica del paciente con enfermedad somtica. La enfermedad somtica siempre ocup algn lugar en las reflexiones psicoanalticas, y a partir de la segunda mitad de este siglo, fueron muchos los autores pos-freudianos que brindaron aportes importantes sobre el tema. Se podra decir que el enfoque psicosomtico dentro del psicoanlisis est representado hoy, por un conjunto voluminoso de trabajos terico-clnicos. Hasta no sera exagerado afirmar que la mayora de los autores prolficos han encarado el tema, en forma ms o menos profunda. Tema, que por otro lado, ha sido (y es) muy controvertido y ha generado posiciones antagnicas. Entre esos autores habra que nombrar a los pioneros: F.Deutsch, G.Groddeck, S.Ferenczi, V.Tausk, F. Alexander y luego "postfreudianos" como D. Winnicott, P. Aulagnier, J.Mc Dougall, W.Bion, Sami Ali., F. Dolto, M.Balint, G. Pankow, los miembros directores de la Escuela Psicosomtica de Pars: P. Marty, Fain y M`Uzan Y otros como J, Lacan, A Green, J. Laplanche quienes en algn momento de sus recorridos tericos se ocuparon del tema. En nuestro pas no se podra dejar de citar a M. Bekei, A. Garma D. Liberman, L.Chioza y un gran numero de discpulos. De los tres sufrimientos humanos sealados por Freud en "El Malestar en la Cultura", slo el referido al cuerpo le generaba dudas con respecto a los beneficios que poda aportar el psicoanlisis. Pero a pesar de todo ya sealaba en 1912, en "El Simposio sobre la Masturbacin", refirindose a las particulares caractersticas de los sntomas orgnicos de las neurosis actuales y a la imposibilidad de interpretarlos como los sntomas psiconeurticos, un papel para el psicoanlisis: ..." concedo hoy lo que antes no poda creer - que un tratamiento analtico llegue a tener tambin indirectamente influencia teraputica sobre los sntomas actuales, ya sea porque conduzca a una mejor tolerancia de su nocividad actual, o porque coloque al individuo enfermo en la situacin de sustraerlo a esta nocividad actual, modificando su rgimen sexual. He aqu evidentemente prometedoras perspectivas para nuestros afanes teraputicos".(S. Freud, 1912) Precisamente, la prctica clnica en el campo psicosomtico, se internara en esas perspectivas ya apuntadas por Freud. Pero, qu cosas han sido operantes para que esta inclusin se extendiera?, puesto que hoy el psicoanlisis interviene, y de manera cada vez ms creciente, en los intentos de cura de pacientes con enfermedades graves, crnicas, agudas, terminales; y no solamente en la privacidad de los consultorios sino en gran nmero de instituciones hospitalarias, en equipos de salud y en grupos de investigacin. Si bien el intento de responder a ese interrogante justificara un apartado por s mismo, podran sealarse sintticamente dos cuestiones: - la primera, referida a las pautas socio-culturales emergentes que estn en permanente cambio y que generan en cada poca discursividades imperantes, creando tambin, entre otras tantas cosas, malestares, conflictos, trastornos en consonancia; por lo tanto lo psicopatolgico adquiere caractersticas particulares y la consulta entonces vara, aparecen nuevas "formas clnicas" ;como ejemplo podramos citar las adicciones, bulimias, anorexias, violencia, y todo tipo de actuaciones que tienen el valor de evacuacin de la realidad psquica; -la segunda, que apuntara hacia los cambios que se producen permanentemente dentro del psicoanlisis que incluira tanto aspectos tericos como

1 tcnicos; los lmites de la analizabilidad se ensanchan, los cuadros psicopatolgicos no son descriptos estticamente: se incluyen nuevas hiptesis; as mismo habra cambios de sensibilidad y de percepcin en el analista (Green, 1990); encuadres novedosos y dispositivos multipersonales que tendran la potencialidad de hacer aparecer dimensiones de lo psicopatolgico poco trabajadas hasta el presente. Se podra afirmar como lo hace Sami-Al, que pensar lo somtico en psicoanlisis es, al mismo tiempo, pensar los lmites del psicoanlisis. En este sentido, la clnica del paciente con enfermedad orgnica, compartira un espacio junto a lo que en los ltimos aos se lo denomin como clnica de "fronteras, de "bordes" que incluye patologas narcisistas no psicticas, patologas de la carencia, del vaco, de lo negativo, del no deseo,( P. Aulagnier las llama "estructuras polimorfas") con fallas en los procesos de ligadura del preconciente, prevalencia de la escisin, pobreza representacional. Pacientes cuya problemtica no se basa en el conflicto entre instancias, sino en un dficit, un hueco donde se ha interrumpido la nocin de existencia. Que exigiran, como los que padecen enfermedades orgnicas, ajustes e innovaciones en las estrategias, los abordajes, los encuadres, para intentar su tratamiento. As como el enfoque psicosomtico en medicina tratara fundamentalmente de luchar contra la negacin de lo psquico, en psicoanlisis alimentara la esperanza de continuar sistematizando una clnica posible, efectiva , vlida de las mltiples formas de somatizacin. No cabe duda que el esfuerzo por lograrlo est plenamente justificado ya que los aportes y la participacin que el psiconlisis viene realizando en el campo psicosomtico lo avala. BIBLIOGRAFIA CLAVREUL, Jean (1983) El orden mdico.Argot. FREUD, S. (1912) Simposio sobre la masturbacin. TIII. B.N. GREEN, Andr y CHIOZZA,(1992) Luis: Dilogo psicoanaltico sobre psicosomtica. Alianza Ed. GREEN, Andr,(1990), De locuras privadas. Amorrortu Ed. LACAN, Jacques (1983) Seminario 2. Ed. Paids MALDAVSKY, David (1992). Teora y clnica de los procesos txicos. Amorrortu Ed. MARTY, Pierre (1992). La psicosomtica del adulto. Amorrortu Ed. ZAGARI, Ana Mara (1985) Interdisciplinaria. En revista Espacios y propuestas

1 NOTAS (1) A manera de ejemplo, definiciones que muestran la persistencia de entender lo psicosomtico como enfermedad en la que prima un determinismo psquico: "...pertenecen a la clnica psicosomtica las enfermedades fsicas en cuyo determinismo o en cuya evolucin influyen factores psquicos o conflictivos". Adems se define como enfermedad orgnica la que afecta en la realidad fisiopatolgica o anatmica del rgano (habra lesin tisural). (Kreisler, Fain, Soul). Psicosomtico: dcese de los fenmenos y/o trastornos somticos de tipo funcional de origen psquico.( Diccionario Mdico Salvat). Enfermedades psicosomticas propiamente dichas: ..."se caracterizan por una desorganizacin somtica, pasajera o permanente, cuya gnesis o desarrollo comporta un determinismo de tipo psicolgico actual o de tipo regresivo que pone en evidencia organizaciones psicobiolgicas precoces." (J. de Ajuriaguerra). (2) Todas las efermedades y principalmente las ms graves y crnicas pueden (y deberan) ser tratadas desde una vertiente clnico-mdica y psicoteraputica (inclusive las que siguen un curso fundamentalmente somtico). Pero en cada caso habra que determinar la estrategia ms adecuada en cuanto a la simultaneidad, alternancia o sucesividad de ambos tratamientos. (3) Si se sostiene un rea recortada de la medicina denominndola "medicina psicosomtica" es porque se avala la idea de que desde ese lugar se trataran enfermedades y enfermos especficos, lo cual se contradice con la idea de "enfoque psicosomtico" que se aplicara a toda la prctica mdica. (4) Se intenta despojar al trmino psicosomtico de su concepcin negativa, patolgica (despatologizarlo), para otorgarle, por el contrario, una connotacin positiva. En este sentido abarcara tanto la idea de "organizacin" o "unidad psicomtica", como las dimensiones de "enfoque" y "campo".