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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO E CIENCIAS MDICAS DECANATO DE ENFERMERA DEPARTAMENTO SUB-GRADUADO ENFE 4136 El Proceso de Enfermera en el Cuidado

o Primario del Ser Humano Documentacin del Examen Fsico Cliente (iniciales): MLM Edad: 21 Sexo: F Fecha: 11de diciembre de 2012 Lugar: Escuela de Enfermeria RCM

rea a examinar

Descripcin
Paciente se encuentra alerta, y dispuesta a cooperar con el procedimiento del examen fsico. Se le educa al paciente que esto no es un procedimiento invasivo ni doloroso, pero puede ser un poco tedioso por lo prolongado. La prioridad es su comodidad y privacidad. El propsito de esta examinacin es revisar sus sistemas y verificar que todas las respuestas fsicas estn bajo los parmetros normales de una persona de su edad y su estado de salud. Paciente se le pregunt su nombre, lugar en que estamos presentes y el ao. Contesto todo claramente con seguridad. Est orientada en persona, espacio y tiempo. Se observa de buena higiene, manerismos y vestimenta apropiada. Tiene conocimiento de su historia de salud, el ms reciente siendo un disco herniado lumbar. Al momento no siente mucho dolor, ya que asiste a las terapias citadas. Temperatura axilar de 36.2 C Pulso radial con una frecuencia de 73, ritmo regular. Regulares de 15 Presin tomada mientras est sentada, piernas y pies separados, braquial izquierdo. Con Ropa, sin zapatos 65 Con zapatos Sin zapatos Tez, uniforme, no presenta cicatrices, edemas, lesiones o secreciones. No se observa ningn tatuaje. hidratada Suave Elasticidad normal de la piel Uas convexas Llenado se estima adecuado. Distribucin normal, textura suave, color marrn claro

Nivel de conciencia

Estado Mental

Conducta y apariencia Temperatura Pulso Respiraciones Presin Arterial Peso Estatura Color, pigmentacin Superficie Textura Turgor Uas Llenado capilar Vellos

Crneo Cara (NC VII Facial) Agudeza visual (NC II


ptico)

Campo visual Movimiento extraocular


(NC III Oculomotor, NC IV Troclear, NC VI Abducen)

Forma simtrica, no se observa edemas, lesiones ni resequedad excesiva. Cabello distribuido con igualdad, textura suave, y saludable. Expresin facial simtrica y funcional. Carteln snellen visin lejana Ojo derecho 20/15, ojo izquierdo 20/20 Ambos responden a la misma distancia, demostrando buena visin perifrica. Nervio culomotor Funcional Ninguna presencia de edema, sensibilidad, o exceso lacrimal Iris color marrn, pupilas igualmente redondas antes y despus de dilatacin, respuesta a la luz normal, reflejo de acomodacin presente.

Aparato lagrimal Iris, pupila Crnea esclera, conjuntiva


Trigmino) (NC V

Reflejo corneal presente. Fondo de ojo no se observ sangrado o alteracin de estructuras internas. Tamao normal, simtricos, no presentan lesiones, o descargas. Canal auditivo se ve rosado sin lesiones, cerumen un poco abundante y algunas partes oscuro, tmpano perlado sin perforacin o enrojecimiento. Odo izquierdo y odo derecho, se les realiz prueba de Weber, Rinnie, y Prueba de Romberg. Sonido seo es menos prolongado que el auditivo y no presenta desbalance. Fosas nasales son simtricos, ninguna presencia de obstruccin, o descargas excesivas. Paciente distingue olores de canela y chocolate. No demuestra deformidad, desviacin, inflamacin, sensitividad, o perforacin. No presenta sensitividad, o dolor al palpar las reas frontales y maxilares. Color rosados, textura suave, un poco resecos, sin lesiones en encas, dientes simetricos, presencia de hx de caries en dientes molares. Presente No se observa inflamacin de garganta, y vula est funcional sin lesin, inflamacin o enrojecimiento. Se palparon y no se hall presencia de engrandecimiento de ninguno. Ninguna protuberancia palpable, en lado derecho, o lado izquierdo. Est en posicin y no presenta desviacin. Simetra de hombros, posicin columna vertebral derecha, ninguna masa, o sensitividad. Desde arriba hacia abajo, se compar lado izquierdo vs lado derecho y no se present obstruccin, ya que la vibracin estaba

Examen oftalmoscpico Aurcula Lbulo Examen otoscpico Agudeza auditiva y balance (NC VIII
vestibulococlear)

Aspectos generales
(NC I Olfatorio)

Tabique o septum Senos frontales y maxilares Labios y Boca


Reflejo Glosofaringeo Faringe (NC X Vago)

Paciente repite ah) Ndulos linfticos Tiroides Trquea Trax posterior y lateral Frmito tctil (Cliente repite 33)

Percusin Auscultacin Sonidos normales del corazn Pulsos perifricos Senos Sonidos peristlticos Percusin y palpacin Funcin Sensorial (Desde la
cabeza hasta los pies, cefalocaudal)

presente. Resonante, en lado izquierdo, y lado derecho Todos los lbulos claros, desde arriba hacia abajo. S1 (loop) Prensente S2 (doop) Presente Presentes y fuertes en ambas extremidades. Se palpan senos con movimientos circulares para verificar presencia de masas, descargas del pezn o areola. Primero de forma lineal desde el centro en el pezn hacia afuera del seno. Lugar ms comn de presencia de masas en rea axilar. Audibles en cuadrante superior izquierdo e inferior derecho. No se palpa engrandecimiento de rganos en cuadrantes. Hgado se escucha mate, estmago e intestinos timpnicos. Responde a toque suave de gaza en las reas cefalocaudales examinadas. Puede diferenciar la mayora de toques punzantes y suaves. Coordinacin presente al caminar en punta de los pies y talones en lnea recta. Reflejos de Bceps, Trceps, y patelares presentes en ambas extremidades. Fuerza y tono muscular adecuado. Posicin de ambos brazos, cabeza, hombros, pies y columna vertebral de postura adecuada, y simtrica. Marcha derecha, no presenta limitacin. Simetra de la articulacin y extremidad, sin resistencia muscular. Se inspecciona Distribucin de vellos y color, presencia de lesiones, edemas o descargas. Se palpan labios mayores, menores, orificios de uretra, y vagina para verificar sensibilidad. Un examen rutinario para la mujer es el del papiloma Se examina color, apariencia, y palpacin para verificar presencia de hemorroides.

Funcin Motora Reflejos Profundos Fuerza muscular Postura Caminar Arco de movimiento Tono muscular Genital Perineo