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Reforma psiquitrica e servios residenciais teraputicos

Psychiatric reform and assisted residential services
Carlos Eduardo Leal Vidal1, Marina Bandeira2, Eliane Dias Gontijo3
RESUMO
Objetivo: Apresentar os principais aspectos da reforma psiquitrica ocorrida em diversos pases e no Brasil, destacar a poltica de reinsero social dos pacientes e descrever os procedimentos da desospitalizao ocorridos em Barbacena, Minas Gerais, com nfase nas residncias teraputicas e nas intervenes de reabilitao psicossocial. Mtodo: Pesquisa bibliogrfica realizada nas fontes eletrnicas Medline e Lilacs (1990 a 2006), com os seguintes descritores: deinstitutionalization, psychiatric reform, community-based treatment, psychosocial rehabilitation. Descrio do processo de implantao das residncias teraputicas (RT) por meio de consulta aos documentos da Prefeitura de Barbacena e de observao direta das residncias. Resultados: A maioria dos trabalhos selecionados indicou que pacientes desospitalizados apresentam melhora na autonomia, na interao social, no nvel global de funcionamento e na qualidade de vida. A desospitalizao implica a existncia de servios comunitrios com diversos nveis de ateno e requer a presena de profissionais qualificados e programas de reabilitao efetivos. Em Barbacena, o processo de desospitalizao teve incio em 2000. Atualmente existem 24 RTs no municpio. Concluso: Apesar das dificuldades na sua implantao, os tratamentos de base comunitria tornaram-se o modelo dominante de cuidados psiquitricos. Para os pacientes desospitalizados, as RTs tm importante papel no processo de reinsero social.

Palavras-chave Psiquiatria, desinstitucionalizao, reforma psiquitrica, moradias assistidas.

ABSTRACT
Objective: The aim of this article is to show the more relevant aspects of psychiatric reform and the community insert of psychiatric patients around the world and in Brazil. It will be detached the procedures of discharge occurred in the city of Barbacena, emphasizing the residential services and the psychosocial approaches. Methods: Databases Medline and Lilacs were searched between 1990 and 2006 using the following keywords: deinstitutionalization, psychiatric reform, community-based treatment, psychosocial rehabilitation. For the implementation of the residential services, official documents were used. Results: Review and follow-up studies were selected. The most of the studies indicate that the patients have better autonomy, social interaction, global behavior and life quality when they live in community settings. Nevertheless, the authors

Recebido em 20/7/2007 Aprovado em 31/8/2007

1 Faculdade de Medicina de Barbacena; Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena; Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). 2 Laboratrio de Pesquisa em Sade Mental da Universidade Federal de So Joo Del Rei. 3 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Correspondncia para: Carlos Eduardo Leal Vidal Rua Professor Vasconcelos, 467, Andorinhas 36205-238 Barbacena, MG E-mail: celv@uol.com.br

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Key-words Psychiatry, deinstitutionalization, psychiatric reform, assisted living, facilities.

emphasize the importance of community support, professional staff and rehabilitation programs as a condition for good outcomes. In Barbacena, the procedures of deinstitutionalization began in 2000. Nowadays there are twenty four residential services in this city. Discussion: In despite of difficulties in the psychiatric reform process, the community-based treatment and psychosocial rehabilitation approach are the principal models of psychiatric care presently, and the residential services play an important role in this process.

INTRODUO
As propostas contemporneas de reforma na assistncia psiquitrica surgiram em meados da dcada de 1950 nos Estados Unidos e na Europa, no perodo posterior Segunda Guerra Mundial. As denncias de atos violentos, abandono, isolamento e cronificao dos doentes, cada vez mais freqentes nos asilos, deixaram clara a limitao das instituies hospitalares para alcanar a finalidade de tratamento a que se propunham1. Ao mesmo tempo, a presso por reformas sociais e sanitrias e os movimentos pelos direitos civis e humanos impuseram a redefinio dos modelos de assistncia sade2. Por todos esses aspectos, a sociedade comeou a exigir novas formas de tratamento para os portadores de transtornos mentais. Deu-se incio, ento, em vrios pases, aos movimentos de desinstitucionalizao, que propunham a transferncia dos cuidados psiquitricos do nvel hospitalar para os servios fundamentados na comunidade. De fundamental importncia, nesse processo, foi a descoberta dos neurolpticos em 1950, possibilitando a reinsero social e familiar de grande parte dos pacientes hospitalizados3-6 . Nos ltimos 40 anos, o paradigma dominante para o entendimento dos transtornos mentais graves tem evoludo do modelo psicossocial, que abordava fatores, como influn cias parentais e conflitos intrapsquicos, para o atual modelo biopsicossocial, que enfatiza o inter-relacionamento entre fatores biolgicos e psicossociais. Paralelamente, o enfoque teraputico tambm vem apresentando mudanas. Assim, nos anos 1960 e 1970, o foco do tratamento residia no controle dos sintomas, e o objetivo era auxiliar as pessoas a se manterem assintomticas e fora do hospital. Na dcada de 1980, a ateno se volta para a reabilitao, com o propsito de auxiliar o paciente a se inserir na sociedade, ter emprego, estudar, ser pai ou cnjuge. E desde os anos 1990, a ideologia dos cuidados comunitrios tem mantido o tema da reabilitao, incluindo o objetivo de trazer, ao reinserido social, independncia, capacidade de autogerenciamento e melhor qualidade de vida7. Este artigo introduz, inicialmente, os principais aspectos histricos da reforma psiquitrica ocorrida em diversos pa ses, e focaliza, em seguida, a reforma brasileira, abordando os aspectos da atualidade que dizem respeito reinsero

social dos pacientes psiquitricos. Tero destaque, em seguida, os procedimentos da desospitalizao ocorridos no municpio de Barbacena, em Minas Gerais, descrevendo as residncias teraputicas implantadas e as intervenes de reabilitao psicossocial.

MTODO
Foi realizada pesquisa bibliogrfica nas bases de dados eletrnicas Medline e Lilacs, considerando artigos em lngua portuguesa, inglesa e espanhola, compreendidos no perodo de janeiro de 1990 a outubro de 2006. Os termos de busca utilizados foram: deinstitutionalization, psychiatric reform, community-based treatment e psychosocial rehabilitation. Inicialmente, todos os resumos dos 135 artigos localizados foram lidos. Em seguida, foram selecionados artigos de reviso sobre o tema em questo e artigos originais de seguimento de pacientes desospitalizados vivendo na comunidade por mais de um ano. De modo complementar, as referncias dos artigos selecionados foram pesquisadas para buscar outros artigos, dissertaes, teses e captulos de livros no encontrados por meio da busca inicial. A descrio das residncias teraputicas (RTs) fundamentou-se em documentos oficiais do municpio e na observao e participao direta do autor principal no processo de desospitalizao.

RESULTADOS
A reforma da assistncia psiquitrica
Segundo Thornicroft e Tansella8, a histria recente dos servios de sade mental pode ser dividida em trs perodos, quais sejam, o primeiro: a ascenso do asilo, ocorrida aproximadamente entre 1880 e 1950; o segundo: o declnio do asilo, ocorrido, na maioria dos pases desenvolvidos, a datar da dcada de 1950; o terceiro: iniciado nos anos 1980, denominado originalmente de balancing mental health care, caracterizado pela nfase nos cuidados comunitrios e pelo equilbrio entre as intervenes de promoo e de assistncia em sade mental. Essas intervenes so consideradas
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partes complementares e necessrias para se alcanar bons resultados na sade mental da populao. O que se convencionou chamar reforma psiquitrica corresponde ao segundo perodo, movimento denominado desinstitucionalizao. Esse modelo definido com base em trs componentes essenciais: a diminuio das admisses hospitalares pela proviso de servios comunitrios; a desospitalizao, aps preparao, de pacientes internados por longos perodos; a criao e manuteno de uma rede de servios na comunidade para atender a esses pacientes4,8,9. Os modelos mais significativos surgiram na Inglaterra, na Frana e nos Estados Unidos. A convergncia de uma srie de fatores sociais e econmicos, j mencionados, contribuiu para preparar o terreno e desencadear o processo de mudana e de construo de nova poltica de sade mental10. Com esses, o advento dos psicofrmacos, em 1952, possibilitou o controle dos sintomas psicticos e permitiu o tratamento, fora do hospital, de grande nmero de pacientes. Embora seguissem diferentes orientaes, as novas propostas tinham, em comum, o objetivo de reorganizar a assistncia sade mental naqueles pases4. Sumariamente, a nova proposta inglesa consistiu da criao das comunidades teraputicas, com base na concepo de que a responsabilidade pelo tratamento estaria no somente a cargo dos profissionais de sade, mas tambm dos prprios pacientes e de seus familiares. Tinha como meta resgatar a funo teraputica do hospital, reconhecendo seu papel na evoluo clnica dos pacientes. Dispositivos alternativos, como hospitais-dia, tambm foram criados com o objetivo de poder tratar o paciente em servios locais11-13. Na Frana, seguindo princpios semelhantes, a psiquiatria de setor insere novas instituies intermedirias na rede de cuidados com a sade mental, como ambulatrios, servios de urgncia e hospitais para internaes breves. A idia primordial era oferecer um conjunto completo de servios que amparasse o doente desde a preveno at a rea bilitao, com o objetivo de resgatar o carter teraputico da psiquiatria, ao mesmo tempo em que contestava o asilo como espao de cura. Ainda na Frana, outro movimento, com grande influncia da psicanlise e denominado psicoterapia institucional, questionava o hospital psiquitrico como lugar de excluso e de verticalidade da relao mdico-paciente. Sua meta era tratar as caractersticas doentias da instituio. Esse modelo aproxima-se, em parte, da proposta inglesa das comunidades teraputicas11,13. O outro modelo, que merece ser destacado, o da psiquiatria preventiva ou comunitria dos Estados Unidos. Seus pressupostos bsicos repousavam na crena de que seria possvel prevenir todas as doenas mentais, uma vez que poderiam ser detectadas precocemente. Para tanto, foJ Bras Psiquiatr. 2008;57(1):70-79.

ram construdos centros de sade mental comunitrios que ofereciam atendimento de emergncia, hospitalizao parcial e integral, ambulatrio e educao para a comunidade. Esse conjunto de prticas assemelha-se quelas adotadas pela psiquiatria de setor francesa11-13. Esses movimentos representaram importantes mudanas no modelo psiquitrico. Contudo, em meados da dcada de 1960, a chamada psiquiatria democrtica italiana tomou caminho mais radical, propondo a desconstruo institucional no interior do prprio hospital. A questo central no era a doena mental, mas, sim, o controle e a represso exercida pelo hospital sobre os doentes, contribuindo para o processo de excluso dos pacientes11,13,14. Para sustentar essa mudana, implantou-se uma rede de servios constituda por centros de sade mental, ambulatrios, enfermarias para curta permanncia, hospitais-dia e hospitais-noite. Em sntese, da dcada de 1950 at os dias atuais, o foco principal da assistncia aos portadores de transtornos mentais graves tem sido deslocado, de maneira progressiva, dos cuidados hospitalares para o mbito comunitrio. Ao longo dos anos vrios hospitais psiquitricos foram fechados ou tiveram expressiva reduo no nmero de leitos. Em vrios pases do primeiro mundo, a desinstitucionalizao trouxe resultados positivos e a possibilidade de recuperao e ressocializao dos pacientes. Mesmo assim, muitos no se beneficiaram desse processo em razo de dificuldades, carncia de recursos e equvocos na implantao e no desenvolvimento dos servios comunitrios, assim como falta de acompanhamento intensivo dos pacientes3,15,16.

A assistncia psiquitrica na atualidade

O processo de reforma psiquitrica, em nvel global, no segue um padro homogneo. Os modelos assistenciais exibem tanto variaes locais como diferenas entre os diversos pases. Essa variabilidade relaciona-se com peculiaridades na extenso territorial, na populao, na cultura, na estrutura poltica e econmica e nos sistemas de sade e assistncia social de cada pas. Apesar de as diferenas, a filosofia da reforma psiquitrica tem sido fundamentada nos princpios bsicos dos cuidados na comunidade: desinstitucionalizao e diminuio dos leitos hospitalares, desenvolvimento de programas e servios alternativos, integrao com servios comunitrios e demais servios de sade e acesso medicao17,18. Trabalhos realizados em vrios pases tm indicado que os pacientes desospitalizados podem ser mantidos na comunidade19-21, demonstrando melhora nas habilidades de vida diria e na interao social3,22-24, no nvel global de funcionamento21,22,25 e na qualidade de vida20-27,29-31,40. Em tratamentos de base comunitria, a autonomia e o desempenho geral dos pacientes podem ser melhorados,

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facilitando a integrao social. Constata-se, em diversas pesquisas, que os pacientes desospitalizados se encontram mais satisfeitos quando residem na comunidade do que em hospitais. A maioria prefere regimes de ateno pouco restritivos, nos quais possam viver de maneira mais independente26,27,29,32-35. Em alguns estudos, a populao tambm demonstrou atitudes positivas em relao proposta da psiquiatria comunitria24,36,37. Depois da sada do hospital, os pacientes podem permanecer com sintomas psiquitricos inalterados22-25 ou apresentar melhora nos escores avaliados antes da desospitalizao21,38. Em menor percentual, alguns pacientes apresentam exacerbao da sintomatologia e precisam ser reospitalizados21,29,38. De acordo com Leff e Trieman23, a presena de delrios e alucinaes em alguns pacientes desospitalizados no prejudica a aquisio das habilidades necessrias para viver em comunidade. A sada dos pacientes do hospital, a fim de garantir reinsero social bem-sucedida, est condicionada existncia de vrios servios na comunidade, com diversos estados de ateno e complexidade, profissionais qualificados, residncias teraputicas bem estruturadas3,6 e, mais importante, servios inseridos no sistema de sade como um todo15. Porm, o que se observou em vrios pases foi um grande intervalo entre o fechamento dos hospitais e a construo de servios comunitrios estruturados, capazes de atender s necessidades mltiplas e permanentes dos pacientes39. A falta de intensivo acompanhamento dos pacientes, os recursos insuficientes, a carncia de servios, a falta de integrao entre os servios, a interrupo da medicao, o dficit de habilidades sociais e cotidianas, a falta de centros ocupacionais adequados e a ausncia de equipes capacitadas para interveno em crise so fatores que podem prejudicar o processo de reinsero dos pacientes4. Como possveis conseqncias dessas deficincias apontam-se o abuso de substncias, a mendicncia, o envolvimento em pequenos delitos e as reospitalizaes freqentes10,15. Alm desses, alguns trabalhos mostram aumento nas taxas de suicdio39, maior quantidade de leitos ocupados em hospitais gerais e aumento do nmero de leitos forenses28,39,40. O tratamento do paciente crnico representa um dos maiores desafios para as reformas no setor de sade mental, necessitando interveno contnua para lidar com as deficin cias muitas vezes persistentes dos pacientes4,6,41. A transferncia de cuidados dos pacientes do hospital para ambientes menos restritivos requer mtodos mais efetivos para ajud-los a lidar com os sintomas psiquitricos e manejar as exigncias sociais e psicolgicas da vida comunitria42. O Programa de Acompanhamento Intensivo de pacientes na comunidade tem sido o modelo de atendimento mais pesquisado 4. Entre as propostas de acompanhamento comunitrio, esta talvez a que apresenta maior evidn-

cia de eficcia no tratamento dos pacientes portadores de transtornos graves e persistentes7,42-44. Esse modelo de acompanhamento intensivo foi adotado nas reformas psiquitricas americana e italiana, e se destacou como o mais eficaz no cenrio internacional. Na Itlia, essa abordagem foi enfatizada desde o incio do processo de desinstitucionalizao. Caracteriza-se pelo elevado nmero de profissionais envolvidos em relao ao nmero de pacientes atendidos, visitas domiciliares regulares, treino de habilidades cotidianas, interveno precoce nas crises, verificao de adeso ao tratamento medicamentoso, deteco e resoluo de conflitos interpessoais, aconselhamento e suporte para as famlias, reabilitao profissional e procura por emprego 4,45. Nos Estados Unidos, trs modelos de acompanhamento intensivo se destacaram: o Case Management, o Bridge e o Programa de Acompanhamento Intensivo conhecido como PACT (Program for Assertive Community Treatment). Estes modelos comearam a ser elaborados de maneira gradual, desde os anos 1970, em resposta s dificuldades encontradas no processo de desinstitucionalizao ocorrido no pas. Tinham como objetivo aumentar a adeso do paciente aos servios de sade, reduzir as internaes e melhorar o funcionamento social42. O PACT, originalmente conhecido como TCL (Training in Community Living), foi elaborado como alternativa mais eficaz ao modelo de acompanhamento anterior, o Case Management, que se caracteriza por ter um responsvel pela coordenao e integrao dos diversos servios prestados a cada paciente. Em razo das limitaes na oferta de servios e das dificuldades do profissional em satisfazer as necessidades mltiplas e complexas dos pacientes, esse modelo mostrou-se insuficiente para promover a reintegrao do indivduo, tornando necessria a construo de modelos mais abrangentes e multidisciplinares de acompanhamento, dando origem ao PACT4. O programa PACT se caracteriza pelo acompanhamento diretivo realizado por uma equipe composta de dez profissionais das reas da sade e educao (na proporo de uma equipe para cada grupo de cem pacientes). O trabalho consiste da elaborao de planos teraputicos individualizados, treinamento de habilidades cotidianas e sociais, responsabilizao do paciente por seus atos, visitas domiciliares, nmero reduzido de pacientes para cada responsvel, procura ativa dos pacientes na comunidade, preveno de crises e em ajudar o paciente na procura por moradia ou atividade ocupacional. Por outro lado, o programa Bridge, embora igualmente caracterizado por acompanhamento intensivo e assertivo, apresenta caractersticas muito particulares. Trata-se de um programa que se especializou na clientela de mais alto risco e com elevadas taxas de reospitalizaes. Diferencia-se ainda por utilizar uma equipe de
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generalistas para o acompanhamento do paciente e por enfatizar o engajamento pessoal dos membros da equipe4,44. O PACT o modelo mais proeminente entre os vrios tratamentos psicossociais para pessoas com transtornos mentais graves42,46, sendo utilizado em vrios pases46-50. Consiste ainda do programa mais avaliado por pesquisas sistemticas, tendo se mostrado o mais eficaz dos modelos de acompanhamento3. Alm de acompanhamento intensivo, a mudana no local de tratamento requer mecanismos de controle e avaliao dos servios comunitrios, com o objetivo de examinar sua eficcia e efetividade6. Servios mal organizados e sem planejamento, por ocasio de sua implantao, falham no momento em que deveriam corresponder s expectativas e s necessidades dos pacientes. Em muitos pases, nas primeiras dcadas do processo de desospitalizao16, a maioria dos doentes ficou desassistida em suas necessidades. Ao contrrio, quando a desinstitucionalizao cuidadosamente planejada e gerenciada, os resultados so favorveis para a maioria dos pacientes.

A reforma psiquitrica no Brasil

Os primeiros delineamentos da reforma psiquitrica brasileira iniciaram-se na dcada de 1970, principalmente na segunda metade, com a emergncia de crticas ao carter privatizante da poltica de sade governamental e ineficincia da assistncia pblica em sade. Surgiram, tambm, denncias de fraude no sistema de financiamento dos servios e, de maior importncia, as denncias de abandono e maus-tratos que ocorriam nos hospitais psiquitricos do Pas51. Sob a influncia dos movimentos reformistas que ocorriam na Europa e nos Estados Unidos, vrios setores da sociedade civil brasileira foram mobilizados em favor da luta pelos direitos dos pacientes. A reflexo sobre a loucura passou a integrar o quadro de discusses das universidades, dos meios intelectuais e dos profissionais de instituies psiquitricas, envolvendo posteriormente outros setores da sociedade12. A 1a e a 2a Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM), realizadas em 1987 e 1992, respectivamente, junto com a regulamentao do Sistema nico de Sade (SUS), no incio da dcada de 1990, possibilitaram a construo e a experimentao de novas modalidades assistenciais em sade mental. O governo comeou a propor alternativas de tratamento com a publicao de diversas portarias ministeriais (Portarias no 189/1991 e 224/1992, por exemplo) para reorganizao da assistncia e regulamentao do financiamento de servios de natureza extra-hospitalar, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e os Lares Abrigados52. Em 1989, foi apresentado ao Congresso Nacional polmico projeto de lei que previa a extino gradativa dos hospitais psiquitricos e a regulamentao dos direitos dos portadores de transtornos mentais. A demora na sua aproJ Bras Psiquiatr. 2008;57(1):70-79.

vao fez que vrios estados brasileiros, na dcada de 1990, regulamentassem a assistncia psiquitrica no limite dos seus territrios. No mbito continental, a Declarao de Caracas, de 1991, aprovada durante a Conferncia para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica, props que os servios comunitrios fossem o componente principal dos cuidados em sade mental, reduzindo o papel dominante do hospital na prestao de servios53. Todos esses fatores contriburam e resultaram a promulgao da Lei Federal no 10.216, em 2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais52. A atual poltica nacional de sade mental consiste da reduo progressiva dos leitos psiquitricos e da ampliao e do fortalecimento da rede extra-hospitalar, constituda principalmente pelos CAPS e pelos Servios Residenciais Teraputicos (SRTs). Outras propostas compreendem a incluso das aes de sade mental na ateno bsica, a ateno integral a usurios de substncias psicoativas e o aumento da cobertura do programa De volta para casa. Este programa, criado em 2003, permite ao egresso de longa internao em instituies psiquitricas receber mensalmente um auxlio-reabilitao psicossocial, atualmente no valor de 240 reais52. Atualmente existem cerca de mil CAPS e mais de 470 residncias teraputicas distribudos em muitos municpios brasileiros54. Em relao aos leitos hospitalares, houve reduo de 56 mil para 44 mil, no perodo de 2000 a 2005. Estima-se que, no Brasil, ainda existam cerca de 14 mil pacientes que possam ser desospitalizados e residir na comunidade55. Esse processo vem sendo questionado por alguns setores da sociedade brasileira56,57. Discute-se a carncia de estudos de avaliao com base epidemiolgica e o acompanhamento das polticas propostas, que deveriam contar com estratgias efetivas de preveno e garantir assistncia de qualidade, o que, de fato, poderia reduzir a demanda por leitos hospitalares58. Defende-se tambm a criao de uma rede de ateno integral em sade mental que no exclua o hospital psiquitrico, e que atenda s necessidades dos pacientes em todos os nveis de ateno59.

Histria da psiquiatria em Barbacena

At o incio do sculo XX, o Estado de Minas Gerais contava apenas com trs alternativas para o encaminhamento dos seus doentes mentais: os anexos para loucos, existentes nas Santas Casas de Misericrdia, as cadeias pblicas e o Hospcio Nacional de Alienados, no Rio de Janeiro, com o qual o governo de Minas mantinha 25 leitos contratados para internao. O aumento do nmero de alienados no Estado, os gastos excessivos das Santas Casas com a manuteno dos doentes e a no-renovao do convnio com o Hospcio

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Nacional culminaram na proposta de criao da Assistncia a Alienados no Estado de Minas Gerais. Designou-se, ento, em 1903, o municpio de Barbacena para a instalao de um hospital especializado em psiquiatria60. Durante os 30 anos que se seguiram sua inaugurao, o hospital funcionou bem, com forte vocao agrcola. Contudo, aps esse perodo, tornou-se centro de referncia para internao de pacientes provenientes de vrias regies do Estado. A cada dia, mais pacientes eram internados, e o hospital teve de passar por constantes reformas para aumentar sua capacidade, tentando proporcionar, em vo, tratamento adequado para os internos. Em alguns perodos de sua histria, chegou a abrigar mais de quatro mil doentes60. O nmero excessivo de pacientes tornou a cidade conhecida como cidade dos loucos. Paralelamente, e por isso mesmo, foram criados na cidade pequenos hospitais privados, absorvendo o excedente e acolhendo os pacientes particulares que eram atendidos pelo Hospital Colnia, hoje denominado Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena (CHPB). As elevadas taxas de bito na populao internada apontavam para as pssimas condies a que os pacientes estavam submetidos: pavilhes em estado precrio de conservao, excesso de pacientes, inexistncia de tratamento, falta de medicamentos e escassez de alimentos. Em toda a histria do hospital, foram mais de 60 mil mortes, e as principais causas eram as infeces intestinais e pulmonares, a fome, alm do frio a que os pacientes eram expostos61. At ento, as denncias e a discusso sobre as condies dos pacientes eram restritas ao meio mdico, aos funcionrios do hospital e a alguns segmentos da populao. Nas dcadas de 1960 e 1970, a imprensa comeou a divulgar reportagens denunciando os maus-tratos aos internos e as condies em que viviam, mobilizando a opinio pblica. Em 1980, em resposta s denncias, o governo estadual implantou o Projeto de Reestruturao da Assistncia Psiqui trica Pblica, dando incio ao processo de transformao dos hospitais pblicos mineiros. No ano seguinte, foram criados vrios servios no hospital: uma unidade especfica para atendimento a pacientes agudos, um ambulatrio para atendimento de egressos e diversos mdulos residenciais dentro da prpria instituio. O tratamento dos pacientes foi humanizado, equipes multidisciplinares foram constitudas e a estrutura fsica das enfermarias foi remodelada. A rede hospitalar conveniada tambm absorveu os reflexos dessas mudanas e comeou a se adaptar s novas exigncias da legislao para a assistncia hospitalar psiquitrica62. No incio do ano 2000, foi realizado um mapeamento dos pacientes internados que indicou uma populao asilar numerosa nos cinco hospitais existentes na cidade e apontou a necessidade da construo de uma rede de servios de natureza extra-hospitalar63. Como ponto de partida, foi criado, em 2002, o Centro de Ateno Psicossocial, que

passou a atuar como porta de entrada reguladora do sistema e houve a reestruturao do Servio de Atendimento ao Alcoolista, que passou a operar como hospital-dia. Atuando de maneira integrada com essas duas estruturas, foram implantados trs servios: o Ambulatrio de Sade Mental, o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Centro de Convivncia, que oferece oficinas de atividades artesanais e ocupacionais aos usurios do sistema62. Simultaneamente, deu-se incio ao processo de desospitalizao, com a transferncia dos pacientes para os servios residenciais teraputicos.

As residncias teraputicas
Os SRTs, ou simplesmente RTs, so moradias ou casas inseridas na comunidade e destinadas a cuidar dos pacientes egressos de internaes psiquitricas de longa permanncia e que no possuem suporte social e laos familiares. Devem constituir caractersticas fsico-funcionais e cada mo radia abrigar, no mximo, oito usurios, acomodados na proporo de at trs por dormitrio e ser equipada com todos os mveis e eletrodomsticos bsicos de uma moradia comum (Portaria 106, de 11 de fevereiro de 2000)52. Cada residncia deve ter, pelo menos, um profissional de nvel superior da rea da sade mental e dois profissionais de nvel mdio, com experincia ou capacitao especfica em reabilitao psicossocial. Ao profissional de nvel superior cabe a funo de ser a referncia tcnica da casa, supervisionando diariamente as atividades e o processo de reabilitao dos moradores. Por sua vez, os profissionais de nvel mdio atuam como cuidadores e auxiliares diretos na reinsero social52. A primeira RT municipal de Barbacena foi criada em novembro de 2000 e foi ocupada por cinco pacientes do sexo feminino, provenientes dos hospitais conveniados ao SUS. Naquele ano, havia cinco hospitais psiquitricos na cidade um pblico e quatro conveniados abrigando cerca de 1.500 pacientes62. Esse processo foi realizado sem preparao prvia das pacientes, o que gerou problemas iniciais de adaptao, pois as moradoras no se conheciam, possuam hbitos distintos e eram originrias de diferentes servios hospitalares. Por ser a primeira, essa casa recebia maior ateno da equipe assistencial. Os atendimentos eram realizados na prpria residncia, gerando cuidado excessivo e artificial64. A segunda e terceira casas foram formadas, respectivamente, em agosto de 2001 e junho de 2003, em parceria entre o municpio e o CHPB. Nessas duas casas, procurouse identificar previamente as caractersticas e o desejo do grupo que seria desospitalizado. Observou-se, tambm, a exeqibilidade de atendimento dos pacientes em servios ambulatoriais de psiquiatria ou mesmo na rede bsica de sade64. De dezembro de 2003 at o presente, outras residncias foram instaladas, impulsionadas pelo fechamento de
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um hospital psiquitrico. Barbacena conta hoje com 24 RTs localizadas em diversos bairros do municpio e plo de capacitao nacional nesses servios65. Na organizao das RTs de Barbacena, para cada duas residncias, h um tcnico de referncia. A maioria das casas conta com quatro cuidadores que se revezam a cada 12 horas, em regime de planto. Por causa do desenvolvimento da autonomia e da independncia de seus moradores, algumas casas no necessitam mais de cuidador noturno. Segundo os modelos europeu e norte-americano, o ideal que os servios residenciais tenham um nmero reduzido de moradores por tcnico de referncia, na proporo de dez para um3,4. Em Barbacena, esta proporo de um tcnico para cada grupo de 16 moradores e de um cuidador para cada dois moradores. Importante ressaltar que um dos critrios de seleo dos cuidadores era no ter experincia prvia de trabalho em hospital psiquitrico, a fim de no trazer para as residncias os hbitos institucionais adquiridos no trabalho hospitalar. Tambm fazendo parte do processo de reinsero social dos pacientes, foi criada a associao dos moradores das residncias teraputicas, entidade de natureza jurdica com o objetivo de atuar em defesa dos interesses e direitos dos moradores. Intervenes e programas de reabilitao As abordagens conhecidas como reabilitao psicossocial so um importante componente da proposta de atendimento comunitrio em sade mental66. Surgiram em virtude da observao de que os modelos existentes nos anos 1970 eram insuficientes para auxiliar o tratamento de pacientes que, em razo da prpria doena e dos longos perodos de internao, perderam as habilidades necessrias para a vida na comunidade67. Em linhas gerais, o termo refere-se ao conjunto de intervenes sociais, educacionais, ocupacionais, comportamentais e cognitivas que utilizados para melhorar o desempenho dos pacientes e facilitar sua reinsero na sociedade66,68-70. Essas intervenes tm demonstrado sucesso na reduo dos sintomas psiquitricos, no ajustamento social, na preveno de recadas, na aderncia ao tratamento e na diminuio do nmero de hospitalizaes66. As atividades de reabilitao objetivam o desenvolvimento de uma srie de habilidades relacionadas s atividades comuns da vida diria, o funcionamento social, o relacionamento com familiares e amigos, o trabalho, a educao e o lazer7,67. O treinamento deve ser feito in vivo na prpria moradia ou nos locais onde normalmente o comportamento realizado 4,67,68. Nas RTs do municpio de Barbacena, so vrias as intervenes de reabilitao adotadas. Dentro das casas, ocorrem reunies semanais dos tcnicos com os moradores, aproveitando-se a ocasio e o espao para treinamento da fala e da escuta e para a manifestao individual de deseJ Bras Psiquiatr. 2008;57(1):70-79.

jos, dvidas, angstias e curiosidades. Nessas reunies, os moradores aprendem a negociar e resolver os conflitos e a elaborar as dificuldades e os medos diante das novas situaes vividas. As tarefas de cada um, dentro da casa, so definidas, e os assuntos de interesse individual ou coletivo so discutidos. O trabalho da equipe visa elaborao de projetos teraputicos coletivos e individuais, estabelecendo as intervenes que sero efetuadas de acordo com as necessidades e limitaes de cada um. Especial ateno dada ao aprendizado em relao ao dinheiro, j que muitos no conhecem o valor das notas tampouco compreendem as trocas que elas permitem. Assim, conjuntamente, so elaboradas as listas de compras e definidas as prioridades de cada casa. Individualmente, eles aprendem a retirar dinheiro do caixa eletrnico (proveniente, em sua maioria, do Programa de volta pra casa) e a fazer compras, aprendendo quanto podem gastar e quanto devem economizar. Alguns moradores programam, inclusive, passeios a cidades prximas, quando so acompanhados pelos cuidadores e tcnicos. Fora das casas, os pacientes participam de oficinas teraputicas, do centro de convivncia e de sesses de hidroterapia e ginstica em academias da cidade. Alguns freqentam a escola noturna, em nvel de alfabetizao. Outros setores organizados da sociedade, como pastorais, igrejas, associaes de bairros, escolas e instituies pblicas, tambm colaboram no processo de reinsero dos pacientes, quando solicitados, oferecendo, por exemplo, diversos cursos profissionalizantes64. O atendimento de eventuais alteraes psiquitricas feito no CAPS e, havendo necessidade, o morador hospitalizado por curto perodo. Nesse sentido, cabe ressaltar que as intercorrncias psiquitricas so pouco freqentes, de pequena gravidade e resolvidas na prpria casa. Em cinco anos, apenas um paciente teve de retornar ao hospital. Agravos clnicos so atendidos pela equipe do PSF, nas unidades de referncia de cada bairro. Semanalmente, a equipe tcnica se rene para avaliao das atividades, reviso de condutas, discusso de casos, estabelecimento de rotinas e normatizaes. Com os cuidadores das RTs so realizadas reunies quinzenais, com o objetivo de avaliar o processo de reabilitao e orientar sobre a estimulao constante dos moradores para atividades de vida diria (higiene, cuidados pessoais e alimentao) e de vida prtica na comunidade (sair de casa, passear, fazer compras, ir ao mdico, andar de nibus). Em curso, existe um programa de capacitao permanente para os cuidadores. Nele, so discutidos temas relacionados ao desempenho das atividades, incluindo a abordagem de questes de natureza afetiva e emocional do grupo64. Cada morador acompanhado durante os dias da semana e os cuidadores lidam com a resoluo de todas as situaes que ocorrem no cotidiano das pessoas, desde

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sintomas clnicos e controle de medicao, at problemas de ordem prtica que surgem em uma casa, como falta de gua, pequenos acidentes domsticos e conflitos entre moradores. Trata-se de trabalho realizado dentro de perspectiva diretiva e assertiva, procurando envolver e manter o paciente nas atividades teraputicas. A abordagem assertiva significa que o tratamento deve ser levado ao paciente, em vez de esperar que ele procure pelo cuidado. Ele deve ser motivado a participar67. Alm disso, nessa abordagem, o que se busca a responsabilizao do prprio morador por suas atitudes, dando-lhe condio de entender as regras sociais e de como elas funcionam, discutindo, com ele, alternativas e ajudando-o a estabelecer novas condutas4,67. um ponto fundamental, visto que, dentro do hospital, o paciente cria vrios recursos para se proteger e sobreviver, utilizando-se de condutas estereotipadas e institucionalizadas para garantir alguns direitos.

mas voltados para a modificao das crenas e dos preconceitos da populao24,37. Em relao aos moradores, as dificuldades esto relacionadas ao fato de serem pacientes com graus variados de limitaes decorrentes da sua condio psiquitrica, requerendo trabalhos diferenciados com cada um. Alm disso, quase todos passaram a maior parte da sua vida dentro das instituies e com pouco ou nenhum contato com a realidade extra-hospitalar, ocasionando mais limitaes, decorrentes do isolamento social62. Um processo adequado de desospitalizao implica a criao de servios na comunidade, com diferentes nveis de ateno e complexidade e integrados ao sistema geral de sade, fornecendo um acompanhamento intensivo e permanente que possa satisfazer todas as necessidades dos pacientes3,6. Nas duas ltimas dcadas, a reabilitao psiqui trica tem sido considerada o modelo dominante em cuidados comunitrios e enfatiza a melhora no funcionamento social e no desempenho de papis7.

DISCUSSO CONCLUSO
Em todo o mundo, a experincia adquirida ao longo das ltimas dcadas tem mostrado a ocorrncia de acertos e erros no processo da reformulao da assistncia psiquitrica. Do lado positivo, o tratamento na comunidade tem proporcionado maior satisfao dos pacientes e melhora na qualidade de vida. Em relao aos seus aspectos negativos, postula-se que as principais causas associadas a um desfecho desfavorvel seriam a falta de planejamento, a escassez de recursos financeiros, o despreparo dos profissionais, a ausncia de estruturas de suporte comunitrio, a falta de acompanhamento intensivo por parte dos cuidadores, a falta de treinamento das habilidades de vida cotidiana dos pacientes na comunidade e a estigmatizao dos pacientes4,10,13. No caso de Barbacena, desde o incio do processo de desospitalizao, pode-se apontar grande diferena a favor dos seus aspectos positivos. Antes desse processo, o municpio dispunha de rede de servios de ateno bsica e consolidou uma estrutura extra-hospitalar de sade mental, constituda pelo CAPS, ambulatrio, centro de convivncia e oficinas teraputicas, que facilita o acompanhamento contnuo dos pacientes. Entre as dificuldades, percebeu-se resistncia inicial da comunidade em razo da falta de informao sobre o que seriam as RTs e ao preconceito e medo em relao doena mental. At o momento, porm, no h relato de nenhum incidente com moradores de RTs, vizinhos ou a populao em geral. Pelo contrrio, segundo relatos informais dos responsveis pelas residncias, a vizinhana da maioria das casas interage bem com os moradores. De forma geral, a comunidade no costuma estar preparada para receber os pacientes desinstitucionalizados. So necessrios prograA inverso do modelo centrado na internao e a conseqente transferncia do tratamento hospitalar para o atendimento na comunidade constituem hoje o paradigma dominante na assistncia psiquitrica. Em que pese as caractersticas diversas dos pacientes de outros servios e localidades, e de diferentes metodologias utilizadas, os dados da literatura indicam que pacientes com longo perodo de internao podem viver em ambientes comunitrios supervisionados, sendo beneficiados com a mudana do local de tratamento. A proposta das RTs e dos programas de reabilitao, conforme salientado, promover a reinsero social dos pacientes desospitalizados e proporcionar-lhes o desenvolvimento da autonomia. um trabalho complexo e que requer abordagens diferenciadas para as diferentes necessidades dos pacientes. Requer, tambm, que esses programas sejam desenvolvidos de modo continuado e dinmico, para manuteno dos ganhos e com ajustes freqentes, de acordo com o desenvolvimento alcanado pelos pacientes. Em Barbacena, as residncias teraputicas tm se constitudo como modalidade apropriada de servio comunitrio para os pacientes egressos de longa hospitalizao. Todos os pacientes participam dos programas de reabilitao propostos, que objetivam o desenvolvimento da autonomia, o treinamento de habilidades cotidianas e o comportamento social. Apesar de as deficincias apresentadas por alguns pacientes, a transferncia do local de tratamento, junto com as estratgias de reabilitao utilizadas, mostrou-se satisfatria para a maioria deles. Espera-se que mudanas mais expressivas possam ser detectadas com o seguimento contnuo desses moradores.
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