GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 2.- NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 1.

- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10 J15 Neumona bacteriana no clasificada en otra parte J18 Neumona, organismo no especificado. 2.-Aspectos Generales Justificacin La neumona es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en la poblacin mundial. En Mxico se encuentra entre las 20 principales causas de enfermedad. El Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica reportaron 11,958 defunciones por Influenza y neumonas en el 2003. Aunque los datos epidemiolgicos no son confiables, se calcula que en nuestro pas se presentan de 2-4 casos por 1,000 habitantes, esto es entre 200 mil y 400 mil casos anuales. En la neumona adquirida en la comunidad el 80% de los pacientes no requieren hospitalizacin y su mortalidad es baja (1%); sin embargo, el 20% restante requiere de tratamiento intrahospitalario, con una mortalidad del 12%, la cual aumenta cuando la hospitalizacin es en una unidad de cuidados intensivos. La neumona nosocomial representa el 15% de todas las infecciones intrahospitalarias, esta incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que requieren de ventilacin mecnica asistida.Desde abril de 2009 y hasta el 1 de octubre se han presentando 32,950 casos de influenza A H1N1 en nuestro pas, el grupo de edad ms afectado es entre los 20 a los 54 aos de edad. Los estados de la Repblica Mexicana con mayor nmero de casos son: Chiapas, Distrito Federal, Yucatn y Jalisco. La mortalidad en este periodo es de 236 defunciones, siendo ms vulnerables las personas con enfermedades crnico-degenerativas concomitantes o con factores de riesgo contribuyentes al desarrollo de la infeccin. Estos datos estadsticos se van modificando diariamente debido a que en nuestro pas nos encontramos en el 3er rebote desde que se reportaron los primeros casos. Definicin. La neumona se define como un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar secundario a la colonizacin de microorganismos patgenos que generan algunos sntomas de infeccin aguda y que se acompaa de un infiltrado agudo en la radiografa de trax. 3.- Otras Clasificaciones De acuerdo a su origen: a) Adquirida en la comunidad (NAC). Se presenta en un paciente que no ha estado hospitalizado por lo menos en los 14 das previos al inicio de los sntomas. Esta a su vez se subdivide en neumonas que requieren hospitalizacin para su tratamiento y las que no lo ameritan. b) Nosocomial o intrahospitalaria. Se presenta 48 horas o ms posteriores a la hospitalizacin o en los 14 das posteriores a su egreso. Esta se subdivide en aquellas relacionadas al uso o no de ventilacin mecnica. De acuerdo a su Etiologa La CIE-10 las clasifica segn su etiologa en:Neumona viral, bacteriana, por microorganismos atpicos, hongos y parsitos. En el ao 2002 un grupo de especialistas mexicanos, expertos en la materia, se reuni para realizar el Consenso Mexicano de Diagnstico y Tratamiento de la NAC tomando en cuenta las diversas guas existentes y las caractersticas particulares de nuestro medio, creando una clasificacin sencilla y muy til para el diagnstico y tratamiento de las neumonas. Etiologa. En la NAC, el Streptococcuspneumoniae es el agente causal ms frecuente, seguido por Haemophilusinfluenzae, Staphylococcusaureus y Mycoplasmapneumoniae. Otros microorganismos encontrados 39

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA como causantes de la NAC son la Chlamydiapneumoniae, Moraxellacatarrhalis, especies de Legionella, bacterias aerobias gramnegativas, virus de la influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio. En la neumona nosocomial los agentes causales ms frecuentes se relacionan con el tiempo de inicio de la neumona. En la neumona nosocomial de inicio temprano que son las que se presentan dentro de los primeros cinco das de ingreso los microorganismos ms frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniaey S. aureusmeticilino-sensible. En la neumona de inicio tardo, despus de cinco das de ingreso, los patgenos ms frecuentes son las bacterias gramnegativas incluyendo Pseudomonasaeruginosa, Acinetobactersp, Enterobactersp y enterobacterias. Los cocos grampositivos, particularmente el S. aureus son poco frecuentes. Los microorganismos atpicos Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) estn aumentando su frecuencia, particularmente se observan en pacientes hospitalizados con infecciones mixtas. 4.- Recomendaciones Prevencin primaria Educacin para la salud. x Lavado de manos frecuente con agua y jabn o uso de alcohol en gel x Tcnica de estornudo de etiqueta. La forma correcta al toser o estornudar es cubrindose la nariz y boca con el ngulo interno del brazo x Proteccin de contactos: uso de cubrebocas por parte del enfermo x No escupir. Si es necesario expulsar las secreciones hacerlo en un pauelo desechable y meterlo a una bolsa de plstico, anudarla y tirarla a la basura inmediatamente. x Ventilar y permitir la entrada de sol en casas, oficinas y cualquier lugar de reunin x Limpiar y desinfectar con agua clorada las superficies y objetos de uso comn x Evitar acudir a lugares concurridos x Mantener el resguardo en casa x Evitar el uso de antipirticos que puedan enmascarar la fiebre x Evitar el uso de antibiticos de amplio espectro en etapa temprana de una infeccin de vas respiratorias altas x En caso de sntomas compatibles con una infeccin por el virus de la influenza A H1N1 acudir de inmediato a la unidad de salud ms cercana

Prevencin especfica x Suspender el hbito tabquico y la exposicin a humo de lea o carbn x Suspender alcoholismo x Evitar cambios bruscos de temperatura x Disminuir el hacinamiento humano x Aplicacin de vacunas para la influenza estacional y antineumocccica. Hasta el momento no se dispone de la vacuna anti-influenza A H1N1, se tiene contemplada su aplicacin a partir del mes de diciembre de 2009. Para conocer los lineamientos operativos generales consultar la pgina de promocin a la salud en lnea: http://dgps.salud.gob.mx x Proporcionar el aporte adecuado de lquidos x Mejorar las condiciones nutricionales x Adecuada higiene dental x Evitar el uso inadecuado o prolongado de antibiticos x Aislamiento inverso estricto en paciente con enfermedades concomitantes que conllevan una inmunodeficiencia x Disminuir los tiempos de estancia en los hospitales x Movilizacin temprana en pacientes post operados x Disminuir el uso de sonda nasogstrica que facilitan la colonizacin de las vas respiratorias por grmenes provenientes del tubo digestivo x Disminuir el uso de los bloqueadores H2 y anticidos que modifican el pH gstrico facilitando la colonizacin de la mucosa gstrica por bacterias gramnegativas 40

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Prevencin Secundaria. Factores de Riesgo Los factores de riesgo asociados a la NAC son: edades extremas de la vida, alcoholismo, tabaquismo, uso de drogas intravenosas, residencia en asilos, exposicin de nios en guarderas, mala higiene dental, gingivitis, procedimientos dentales recientes, enfermedades estructurales pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, EPOC; bronquiectasias, fibrosis pulmonar), epilepsia, exposicin a aves, animales de corral, murcilagos o conejos. Los factores que intervienen en la patogenia de la neumona nosocomial son: edad mayor 70 aos, tabaquismo, alcoholismo, EPOC, asma, demencia senil, desnutricin, enfermedades causantes de inmunodepresin (cncer, infeccin por VIH, nefropata terminal), uso de esteroides (>10mg/da de prednisona), tratamiento antibitico de amplio espectro por ms de 7 das en el mes previo a la neumona, sedacin profunda, uso de relajantes musculares que alteren los mecanismos de defensa fsicos, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, Diabetes mellitus, broncoaspiracin, hospitalizacin prolongada, posicin supina, uso de ventilacin mecnica (intubacin y reintubacin principalmente por va orotraqueal, cambios en el circuito del ventilador ms de una vez por semana), procedimientos hospitalarios como ciruga toraco-abdominal (prolongada o complicada) o traqueostoma. 5.- Diagnstico Diagnstico Temprano. Nos permitir iniciar el tratamiento mdico y las medidas generales indicadas disminuyendo as la posibilidad de complicaciones que puedan poner en peligro la vida del paciente. Diagnstico clnico. Al interrogatorio se debe hacer especial nfasis en la identificacin de los factores de riesgo arriba mencionados. Los sntomas pueden tener un comienzo repentino o insidioso. Algunos pacientes refieren como antecedente de importancia una infeccin de vas respiratorias altas sin tratamiento antibitico o con un tratamiento antibitico deficiente con una evolucin trpida consecuentemente. Los sntomas tpicos de la neumona son fiebre, tos no productiva o generadora de esputo (purulento o herrumbroso), dolor pleurtico, escalofro y disnea. En la exploracin fsica podemos encontrar hipertermia, alteraciones en el estado de despierto (encefalopata secundaria a la hipoxia en las neumonas graves); taquipnea, taquicardia, cianosis, datos de deshidratacin. En el trax encontramos un sndrome de condensacin pulmonar, caracterizado por aumento de las vibraciones vocales, matidez a la percusin, broncofona (la voz llega al odo ms intensa y resonante que en circunstancia normales; sin embargo, las palabras no se escuchan claramente), pectoriloquia (transmisin de la voz articulada a travs de la pared torcica que es audible con un estetoscopio, se reconocen con claridad las palabras), estertores crepitantes hmedos, sibilancias y roce pleural. En los pacientes con neumonas complicadas se pueden encontrar datos clnicos de derrame paraneumnico, de choque sptico o incluso sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. El signo clnico de mayor utilidad para evaluar la gravedad de la neumona es la frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto (rpm). Los sntomas de infeccin por el virus de la influenza A H1N1 son fiebre mayor de 38 C, tos y cefalalgia, acompaado de cualquiera de los siguientes sntomas: mialgias, artralgias, rinorrea, congestin nasal, debilidad muscular intensa, odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal o diarrea. Los casos ms graves presentan insuficiencia respiratoria, deterioro de la funcin cardiaca, descontrol de una enfermedad crnica, esputo sanguinolento y /o alteraciones en el estado de despierto (somnolencia). En personas mayores de 65 aos de edad la fiebre puede no ser un signo de alarma. En nios los datos de alarma son fiebre elevada, aumento de la frecuencia respiratoria (entre 2 y 11 meses de edad: + 50 rpm; entre 1 y 5 aos de edad: +40 rpm), rechazo a la va oral, irritabilidad por ms de 3 horas, convulsiones o alteraciones en el estado de despierto.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Pruebas Diagnsticas Radiografa de trax (telerradiografa y lateral). Es el mtodo habitual para el diagnstico de neumona, nos permite observar la presencia de infiltrados alveolares (98%) que pueden afectar un lbulo o un segmento pulmonar. En las neumonas complicadas podemos encontrar datos de derrame pleural paraneumnico. En algunas ocasiones, las imgenes radiolgicas nos puede sugerir el diagnstico etiolgico; por ejemplo, una cavitacin en el lbulo superior sugiere tuberculosis; los neumoceles al S. aureus; un nivel hidroareo sugiere un absceso pulmonar que suele ser polimicrobiano; el signo del menisco o contorno semilunar sugiere aspergilosis.La radiografa de trax tambin es til para valorar la evolucin. En pacientes con una evolucin trpida se recomienda realizar un control radiolgico a las 72 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico; si la evolucin es satisfactoria se recomienda realizar el control a los 7 das y a las 3 semanas. Es importante recordar que los infiltrados alveolares pueden permanecer hasta 12 semanas aun cuando el cuadro clnico haya remitido totalmente. Estudio del esputo. La tincin de Gram se utiliza como mtodo de cribado para decidir si una muestra de esputo es adecuada para cultivo (+ 25 leucocitos polimorfonucleares y 10 clulas epiteliales por campo). Se pueden realizar mltiples tinciones, por ejemplo, la de ZiehlNeelsen es til para Mycobacterium tuberculosis, la tincin de metenamina de plata para Pneumocystiscariniio la de hidrxido de potasio para hongos. Broncoscopia con lavado y cepillado bronquial. Es til para recolectar la muestra de esputo, especialmente en pacientes con alteraciones en el estado de despierto, intubados o con cuadro clnico de neumona atpica o de difcil control. Aspiracin transtorcica con aguja fina. Su uso es limitado por la frecuencia de sus complicaciones (neumotrax, hemotrax); sin embargo, su especificidad es del 95% y su sensibilidad es del 33 - 88%. Toracocentesis. Se realiza en pacientes con derrame pleural. Tiene una especificidad de + 95% y una sensibilidad del 5 - 56%. Hemocultivo. Se debe realizar antes y despus de iniciar el tratamiento con antibiticos. Biometra hemtica. Se puede observar leucocitosis con predominio de neutrfilos en los casos de neumona bacteriana. En las neumonas virales podemos encontrar linfocitosis. En los pacientes inmunocomprometidos podemos observar leucopenia. En los casos graves puede aparecer anemia y trombocitosis reactiva. Gasometra arterial. Se realizar en todo pacientes con incremento en el trabajo ventilatorio para valorar el uso de ventilacin mecnica. Qumica sangunea. La glucosa srica suele estar elevada en los pacientes diabticos que cursan con procesos infecciosos. Es til para valorar la funcin renal de los pacientes con enfermedades crnicodegenerativas y as poder ajustar la dosis de los antibiticos cuya eliminacin sea por esta va, adems de que nos permite estratificar el riesgo del paciente. Electrlitos sricos. Se ha observado una triada de hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia en pacientes con NAC, esta ltima se ha asociado con un mayor ndice de mortalidad. Pruebas de funcin heptica. Permite identificar una hepatopata en pacientes con antecedentes de alcoholismo, el estado nutricional, etc. Pruebas de coagulacin. Son tiles para valorar la existencia de una enfermedad heptica en la cual se presentan alteraciones en la coagulacin. Son indispensables cuando se pretende realizar algn procedimiento invasivo. Pruebas serolgicas (fijacin del complemento, inmunofluorescencia directa y ELISA). Se deben realizar en la fase aguda y de convalecencia de la neumona. Los datos que se encuentran son la presencia de 42

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA anticuerpos IgM o una elevacin del cudruple del ttulo de anticuerpos frente a un agente particular. Es til para los siguientes microorganismos: M.pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittacci, especies de Legionella, Coxiellaburnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza A. Antgenos urinarios. Es til en las neumonas causadas por L. pneumophila del serogrupo 1 (sensibilidad 6972% y especificidad baja) y S. pneumoniae (sensibilidad 80% y especificidad 97-100%). Se utiliza la prueba de inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Tiene la ventaja que puede detectar los antgenos incluso un mes despus de comenzar la infeccin y es rpida (15 minutos). Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite detectar el DNA de especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae. Es caro y habitualmente no est disponible. Biopsia pulmonar. Es la tcnica Gold Stndard para el diagnstico de neumona. Tiene una sensibilidad de 90% y una especificidad del 94%. Estadificaciones. Una vez hecho el diagnstico clnico y/o radiolgico de neumona se debe evaluar al paciente para estratificar el riesgo de complicaciones y determinar el tratamiento a seguir. Existen varios ndices que valoran la gravedad de la neumona, el ms sencillo de ellos es el de la British Thoracic Society, que se basa en tres signos clnicos y un dato analtico (Cuadro 3). La American Thoracic Society (ATS) ha establecido tambin otros criterios para valorar la neumona grave (Cuadro 4). El ndice de PORT (PatientOutcomesResearchTeam) permite clasificar al paciente segn el riesgo de muerte y de complicaciones; los factores que evala permiten decidir el lugar de tratamiento y la clase de antibiticos a utilizar. Este ndice sugiere una evaluacin en 2 pasos: 1) Los pacientes se clasifican en riesgo de clase I si son menores de 50 aos de edad, no presentan enfermedades concomitantes importantes (neoplasia, hepatopata, insuficiencia cardiaca, EVC o nefropata), signos vitales normales o ligeramente alterados y sin alteraciones en el estado de despierto. 2) Los pacientes que no pertenecen a la clase I se distribuyen en las clases de II a V, de acuerdo con los valores asignados para comorbilidad, signos clnicos y resultados de laboratorio y/o gabinete. La calificacin final se obtiene sumando la puntuacin de edad ms los puntos de cada una caractersticas aplicables al paciente (Cuadros 5 y 6). En el cuadro 7 se enlistan los criterios de gravedad en la NAC para ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el cuadro 8 los criterios de gravedad de la neumona nosocomial para ingreso a la UCI. Diagnstico Diferencial. Desde el punto de vista radiolgico podemos encontrar algunos infiltrados pulmonares sugerentes de neumona en pacientes que cursan con otras enfermedades. x Infiltrados pulmonares difusos: neumonitis intersticial por citotxicos (bleomicina, ciclofosfamida, metotrexate), amiodarona; edema agudo pulmonar cardiognico y no cardiognico (por daunorrubicina o doxorrubicina); carcinomatosislinfangtica, infiltracin leucmica del pulmn, Sndrome de Mendelson (neumonitis qumica secundaria a broncoaspiracin de contenido gstrico) x Infiltrados pulmonares focales: metstasis pulmonares, atelectasias, infarto pulmonar y neumonitis por irradiacin. 6.- Tratamiento. Medidas generales: x Suplemento de oxgeno o apoyo con ventilador mecnico si el paciente lo requiere x Reposicin de lquidos y electrlitos x Manejo de las secreciones bronquiales: ejercicios respiratorios, palmopercusin, uso de nebulizadores x Control trmico con medios fsicos o antipirticos x Control estricto de las cifras de glucemia y de tensin arterial

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Antibiticos: Neumona Adquirida en la Comunidad. En base a los antecedentes demogrficos y epidemiolgicos del pas, as como en la presencia o no de enfermedades concomitantes en el paciente y despus de la estratificacin de la gravedad de la neumona se establecer el tratamiento, emprico inicialmente y, cuando se identifique el agente causal se iniciar el tratamiento antibitico especfico, aunque slo en un 40% de los casos de NAC se logra identificar al microorganismo causal. NAC sin comorbilidades y sin factores de riesgo para S. pneumoniaefarmacorresistente (SNFR) que se tratarn ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente se debe iniciar con una fluoroquinolona respiratoria sola (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacina) o un -lactmico a dosis altas (cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina-cido clavulnico) + un macrlido avanzado (claritromicina, azitromicina). En los pacientes que no hayan recibido un tratamiento antibitico previo se puede iniciar con un macrlido o doxiciclina. NAC con co-morbilidades y/o factores de riesgo para infeccin por SNFR que se tratarn ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente iniciar con una fluoroquinolona respiratoria sola o un -lactmico a dosis altas + un macrlido avanzado. En los pacientes que no hayan recibido un antibitico previo se puede iniciar con un macrlido avanzado o fluoroquinolona respiratoria. Si existe la sospecha de broncoaspiracin iniciar con amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina. Los pacientes con tratamiento ambulatorio deben ser valorados en las siguientes 24 a 48 horas despus de iniciado el tratamiento, si la evolucin es favorable se continuar el tratamiento antibitico establecido hasta completar 10 a 14 das. Si el paciente muestra deterioro clnico se deber hospitalizar e iniciar tratamiento antibitico parenteral (intravenoso). En los pacientes que requieran hospitalizacin se debe de valorar la gravedad de la neumona y determinar si debe hospitalizarse en una sala general o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Una vez que se haya estabilizado o que tenga ms de 48 horas sin fiebre se considerar su egreso hospitalario continuando la antibioticoterapia equivalente por va oral hasta completar los 14 das. NAC que requieren hospitalizacin en una sala general. Si recibi o no tratamiento previo con antibiticos se iniciar con una fluoroquinolona respiratoria sola o un -lactmico + macrlido avanzado. NAC que requiere hospitalizacin en la UCI, sin riesgo de infeccin por P.aeruginosa. Se recomienda iniciar con macrlido avanzado + -lactmico (ceftriaxona, cefotaxima) o fluoroquinolona respiratoria. En caso de alergia a -lactmicos se inicia con fluoroquinolona respiratoria con o sin clindamicina. NACque requiere hospitalizacin en la UCI, con riesgo de infeccin por P. aeruginosa. Se inicia el tratamiento con un agente antipseudomonas (imipenem, meropenem, cefepima, piperacilina, piperacilina/tazobactam) + ciprofloxacina. Otra sugerencia es un agente antipseudomonas + aminoglucsido + fluoroquinolona respiratoria o macrlido. Si existe alergia a los -lactmicos iniciar con aztreonam + fluoroquinolona respiratoria con o sin aminoglucsido. Criterios para cambiar la va de administracin del antibitico y criterios de egreso. La ATS propone los siguientes criterios para cambiar la va de administracin del antibitico y para egresar a los pacientes. x Criterios para cambiar antibitico de la va intravenosa a la oral: mejora clnica de la tos y la disnea, temperatura corporal <37.8C durante al menos 8 horas, disminucin de la cuenta de leucocitos y adecuada funcionalidad del tracto gastrointestinal. x Criterios de egreso: signos vitales estables por los menos durante las ltimas 24 horas (temperatura < 37.8 C, FR <24x, FC <100x, TA sistlica > 90 mmHg, SaO2 al aire ambiente > 90%); tratamiento antibitico por va oral; estado mental normal; ingesta oral adecuada y que el paciente no presente descontrol de enfermedades que requieran hospitalizacin.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Neumona nosocomial: El tratamiento inicial tambin es emprico, la seleccin del antibitico se realiza en base a la resistencia bacteriana en el hospital. Neumona leve o moderada en un paciente hospitalizado en una sala y sin factores de riesgo de participacin de un agente especfico. Se debe iniciar el tratamiento con una cefalosporina de 2 o 3 generacin no pseudomnica (cefuroxima o ceftriaxona respectivamente) o una combinacin de un -lactmicoinhibidor de betalactamasa (piperacina-tazobactam). Si existe alergia a la penicilina se debe dar una fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam. Neumona grave por P. aeruginosa, Acinetobactersp o S. aureusmeticilino-resistente. Se sugiere triple esquema con aminoglucsidos + ciprofloxacina + uno de los siguientes: penicilina antipseudomonas, lactmico-inhibidor de betalactamasa, cefalosporina de 3 generacin, carbapenem, aztreonam o vancomicina. En los casos de S. aureus resistente a meticilina y vancomicina se deber iniciar con teicoplanina o linezolid. Si se conoce el agente causal se debe dar el tratamiento especfico. En el cuadro 5 se enlista la dosis y la duracin del tratamiento de los antibiticos mencionados. Infeccin por el virus de la influenza A H1N1. En los pacientes con infeccin por el virus de la influenza A H1N1 el tratamiento antiviral indicado es con oseltamivir (Tamiflu, cpsulas de 75 mg). En mayores de 40 kg de peso y adultos la dosis es de 75mg cada 12 horas por 5 das. En Mxico no se cuenta con la presentacin en suspensin por lo que esta indicado disolver perfectamente el contenido de una cpsula de oseltamivir en 5 ml de jugo o agua azucarada (1ml = 15mg de oseltamivir). Se administra de acuerdo al peso corporal y se deber desechar el sobrante y preparar una nueva suspensin para cada toma (Cuadro 9). 7.- Resumen de la evidencia. Definicin operacional.- Para efectos de esta gua de referencia rpida, se considera neumona adquirida en la comunidad como aquella que se presenta en un paciente adulto (mayor de 18 aos de edad), inmunocompetente y que no ha estado hospitalizado en los 14 das previos al inicio de los sntomas. Fuentes de Evidencia IDSA 2007 (Estados Unidos) ATS 2007 (Estados Unidos) BTS 2009 (Reino Unido) Diagnstico clnico Fiebre > 37.8 C, FR > 25 x, esputo, mialgias y diaforesis en ausencia de infeccin de tracto superior: S 91%, E 40% (IA) Diagnstico por laboratorio Exmenes microbiolgicos deben realizarse en todos los pacientes (D) DE FORMA GLOBAL NO SIGNIFICATIVO Hemocultivo: S 25% (IIID) Cultivo de esputo: no sensible ni especfico (IA) Gram: diplococos Gram + indica infeccin por S. pneumoniae (IA) PCR para influenza (IIID) Determinar etiologa slo si existe sospecha clnica y que potencialmente modificar el tx emprico (IIA) Estudios deben ser solicitados a pacientes hospitalizados con: Cavitaciones Consumo de alcohol Enfermedad heptica crnica EPOC Asplenia Derrame pleural Leucopenia Falla al tratamiento ambulatorio (IB) 45

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Diagnstico por gabinete Rx trax: S 95%, E 56%, VPN 92% (IIB) Rx trax al ingreso (D) E 92% si: fiebre + tos + esputo + estertores Rx trax de seguimiento en caso de evolucin no satisfactoria (D) Rx trax a las 6 semanas si persisten sntomas (D) Gravedad clnica El juicio clnico subestima la gravedad (IB) PORT (IB) CURB 65 (IB) CRB 65 (IB) tiles para decidir hospitalizacin (I) Admisin a UCI: choque sptico, soporte ventilatorio (IIA) ESCALA DE SEVERIDAD Tratamiento ambulatorio Tratamiento emprico debe cubrir S. pneumoniae (> 50% de aislamientos) (IA) Tratamiento ambulatorio: amoxicilina, 500 mg c/8 h x 7-10 das (IA, BTS) Sin sospecha de resistencia antimicrobiana: macrlido (IA, ATS) Presencia de enfermedad cardiaca, heptica, pulmonar, renal, diabetes mellitus, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresin, antimicrobianos en 3 meses previos: fluoroquinolona (IA), betalactmico + macrlido (IA) Tratamiento intrahospitalario (baja gravedad) Beta-lactmicos + macrlidos mejor que fluoroquinolona sola (IA) Alternativa en caso de intolerancia o necesidad de va IV: levofloxacina o (cefalosporina + claritromicina) (IB) Tratamiento intrehospitalario (alta gravedad) Tratamiento debe cubrir S. pneumoniae y Legionella (IA) Fluoroquinolona sola (IIA), o Beta-lactmico + macrlido (IIA), o Beta-lactmico + fluroquinolona (IA) S. aureusmeticilinorresistente: agregar vancomicina o linezolid (IIIB) Tratamiento para Pseudomonasaeruginosa Beta-lactmicoantipseudomona + (ciprofloxacina o levofloxacina), o Beta-lactmicoantipseudomona + aminoglucsido + azitromicina, o Beta-lactmicoantipseudomona + aminoglucsido + fluoroquinolona (IIIB) Duracin del tratamiento para NAC en general Mnimo 5 das y continuar hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 h y no ms de 1 signo de inestabilidad: Temperatura < 37.8 C FC < 100 x FR < 24 x PS > 90 mmHg SatO2 > 90% con FiO2 al 21% Va oral Estado mental normal (IA) Seguimiento Mejora clnica debe ser a los 3 das (II) Repetir Rx trax a los 3 das (B) Paciente sin mejora: repetir estudios (D) 46

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Toracocentesis en caso de derrame paraneumnico (D) Cambio a VO si hay mejora clnica (B) Alta si: Temp< 37.8, FC <100 x, FR <24 x, PS > 90 mmHg, SatO2> 90%, tolera va oral, estado mental normal (B) Prevencin Primaria Vacuna antiinfluenza: (IA) Mayores de 50 aos Trabajadores de la salud Vacuna antineumoccica: (A) Mayores de 65 aos Comorbilidades crnicas

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Algoritmo 1.1 Evaluacin inicial

Paciente con sospecha de NAC

Tpica

Atpica (inmunocomprometidos, ancianos)

CRB-65, PSI (escalas anexo)

Considerar influenza

Algoritmo influenza

no

Criterios para hospitalizar?

Tratamiento en casa Referencia al hospital Iniciar manejo con antibitico en las primeras 4hr de diagnstico Ver siguiente algoritmo

Revaloracin en 24hrs

no
Evolucin satisfactoria?

s s

SEGUIMIENTO Mnimo 5 das y continuar hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 h y no ms de 1 signo de inestabilidad: Temperatura < 37.8 C FC < 100 x FR < 24 x PS > 90 mmHg SatO2 > 90% con FiO2 al 21% Va oral Estado mental normal

Persisten sntomas

no

Alta

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Algoritmo 1.2 NAC tratamiento intrahospitalario

Tratamiento intrahospitalario

2 o ms criterios menores de gravedad presentes

no

Choque sptico o ventilacin mecnica?

s no s
TRATAMIENTO EN SALA DE HOSPITAL Beta-lactmicos + macrlidos Alternativa levofloxacina (o cefalosporina + claritromicina) NOTA
VER ALGORITMO CHOQUE SPTICO

Ingreso a UCI

s
SEGUIMIENTO Mnimo 5 das y continuar hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 h y no ms de 1 signo de inestabilidad: Temperatura < 37.8 C, FC < 100 x, FR < 24 x, PS > 90 mmHg SatO2 > 90% con FiO2 al 21%, Va oral, estado mental normal

no
Evolucin satisfactoria?

Valorar complicaciones

s
Alta y seguimiento por consulta externa por 1015 das

NOTA* Si se identifica microorganismo cambiar de acuerdo a sensibilidad GUIA DE TOMA DE CULTIVOS

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Cuadro 1. Criterios para NAC grave (un criterio mayor o dos menores) Criterios mayores Ventilacin mecnica invasiva Choque sptico con necesidad de vasopresores Criterios menores Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 por minuto PaO2/FiO2 igual o menor de 250 mmHg Opacidades multilobares Confusin o desorientacin BUN mayor o igual a 20 mg/dl Leucopenia menor de 4000 clulas/mcL Temperatura central menor de 36 C Hipotensin que requiere reanimacin agresiva con lquidos

Cuadro 2. ndice de gravedad CURB 65 Un punto por cada caracterstica presente: Confusin BUN mayor de 20 mg/dl Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto Presin sistlica menor de 90 mmHg y/o diastlica menor de 60 mmHg Edad mayor de 65 aos

Cuadro 3. ndice de gravedad CRB 65 Un punto por cada caracterstica presente: Confusin Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto Presin sistlica menor de 90 mmHg y/o diastlica menor de 60 mmHg Edad mayor de 65 aos CLASE 0 1 2 3 4-5 MORTALIDAD (%) 0.7 2.1 9.2 14.5 40-57 TRATAMIENTO Ambulatorio Ambulatorio Hospital Hospital Hospital / UCI

Cuadro 4. Modelo predictivo para el pronstico de la NAC (PORT, PSI) CARACTERSTICAS PUNTOS Factores demogrficos: No. aos Varn No. aos 10 Mujer + 10 Vive en asilo? Enfermedad de base: + 30 Neoplasia + 20 Enfermedad heptica + 10 Insuficiencia cardiaca + 10 Enfermedad cerebrovascular + 10 Enfermedad renal Exploracin: Deterioro del nivel de conciencia + 20 FR mayor de 30 x min + 20 FC mayor de 125 x min + 10 PAS menor de 90 mmHg + 20 Temperatura menor de 35 o mayor de 40 C + 15 50

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Exmenes de laboratorio: pH menor de 7.35 BUN mayor de 30 mg/dl Sodio menor de 134 mEq/L Glucosa mayor de 250 mg/dl Hematcrito menor de 30% PaO2 menor de 60 mmHg Derrame pleural

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

CLASE PUNTOS RIESGO TRATAMIENTO I* --Bajo Ambulatorio II Menor de 70 Bajo Ambulatorio III 71-90 Bajo Individualizado IV 91-130 Moderado Hospitalario V Mayor de 130 alto Hospitalario/UCI *Pacientes menores de 50 aos, sin comorbilidades, con signos vitales normales y sin confusin CUADRO 5. Dosis recomendadas de antibiticos ANTIBIOTICOS DOSIS -lactmicos Amoxicilina 1 gr cada 8 horas Amoxicilina + clavulanato 875/125 mg cada 12 horas Cefepima 1-2 grs cada horas Cefuroxima acetilo 750 mg cada 8 horas Ampicilina/sulbactam 1.5 a 3 grs cada 6 horas Piperacilina/tazobactam 3,375 grs cada 6 horas Cefalosporinas de 3 generacin Ceftriaxona Cefpodoxima Cefotaxima Quinolonas Levofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacino Ciprofloxacino Macrlidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina Otros Imipinem Meropenem Doxociclina Clindamicina Metronidazol Vancomicina

1-2 gr / da 200mg cada 12 horas 1 a 2 grs cada 6 u 8 horas

500mg al da 400mg al da 400mg al da 750mg cada 8 horas

500mg al da 500 mg cada 12 horas 500mg cada 6 horas

500mg cada 6 horas 500mg cada 6 horas 100mg cada 12 horas 450-900 mg cada 8 horas 500mg cada 12 horas 1 gr cada 12 horas

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Cuadro 6. Escala de evidencia y recomendacin utilizada por BTS 2009 NIVEL DE EVIDENCIA DEFINICIN GRADO DE RECOMENDACIN Ia Revisiones sistemticas A+ Ib Uno o ms estudios rigurosos, Apero no combinados formalmente II Uno o ms estudios clnicos B+ prospectivos no rigurosos III Uno o ms estudios clnicos Bretrospectivos no rigurosos IVa Combinacin formal de opinin C de expertos IVb Otra informacin D

Cuadro 7. Escala de evidencia y recomendacin utilizada por IDSA/ATS 2007 NIVEL DE EVIDENCIA DEFINICIN GRADO DE RECOMENDACIN I Ensayos clnicos aleatorizados Fuerte bien diseados II Ensayos clnicos no Moderada aleatorizados bien diseados; series de casos con anlisis sistemtico III Estudios de casos y opiniones Baja de expertos

REFERENCIAS Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44 (Suppl 2): S27-72. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64: iii1-iii55. Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos; Secretara de Salud, 2009.

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