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TEMA 9: Neuropsicologa del autismo y del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
1.- Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 1.1.- Criterios diagnsticos 1.2.- Neuropatologa y neuropsicologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) 2.- Autismo 2.1.- Criterios diagnsticos 2.2.- Neuropatologa y neuropsicologa del autismo

EL

DESORDEN

DE

HIPERACTIVIDAD

DFICIT

DE

ATENCIN
La hiperactividad infantil podra tener un origen gentico. El desorden de hiperactividad y dficit de atencin (DHAD) surgira por un fallo en el desarrollo de los circuitos cerebrales en los que se apoya la inhibicin y el autocontrol. Esta prdida de autocontrol conllevara a un deterioro de otras funciones cerebrales que tienen importancia para el mantenimiento de la atencin, entre ellas las que nos capacitan para demorar las recompensas inmediatas y as obtener una ganancia mayor. En el DHAD se dan 2 conjuntos de sntomas: Falta de atencin. Combinacin de comportamientos hiperactivos e impulsivos.

Cuanto ms pequeos son los nios, menos capaces son de notar el paso del tiempo o de dar prioridad a sucesos del futuro sobre los deseos y necesidades inmediatos. stos comportamientos slo entraan un problema cuando los nios los manifiestan en una medida significativamente mayor a lo normal. La probabilidad de desarrollo de este desorden en los nios triplica a la de las nias. Esto se puede deber a que los varones presentan una mayor propensin a los trastornos del sistema nervioso.

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La edad ms frecuente de aparicin del DHAD es entorno a los 3 y 5 aos, pero puede darse hasta finales de la infancia, incluso, hasta el inicio de la adolescencia. El trastorno que en tiempos se pens que remita con la edad, puede persistir en la adultez. En un principio se pens que este problema se deba a un dficit de atencin. Algunos autores han sugerido que el origen del trastorno estara en: 1. 2. 3. Incapacidad del cerebro para filtrar informacin sensorial antagonista, Imposibilidad de inhibir las respuestas motoras. Incapacidad de preparar respuestas motoras de anticipacin ante los imgenes visuales y sonidos.

eventos e insensibilidad ante la retroalimentacin sobre los errores cometidos en esos eventos. Bases biolgicas Se sugiere la implicacin del crtex prefrontal, los ganglios basales y una parte del cerebelo. Se comprob que el crtex prefrontal derecho y dos ganglios basales (el ncleo caudado y el globo plido) eran notoriamente menores de lo normal en los nios con DHAD. Posteriormente tambin se hall que la vermis del cerebelo era ms pequea. stas reas, ms pequeas en estos nios, son precisamente las que regulan la atencin. El crtex prefrontal derecho interviene en la edicin de la conducta del individuo, resistiendo a las distracciones y desarrollando una conciencia de la propia entidad y del tiempo. El ncleo caudado y el globo plido contribuyen a desconectar las respuestas automticas, posibilitando que el crtex delibere con ms detenimiento y que se coordinen entre las diversas regiones del crtex las informaciones neurolgicas. No est claro el papel que desempea el vermis del cerebelo, pero se habla de una posible intervencin en regular la motivacin. Puede que estas estructuras sean ms pequeas en los nios con DHAD debido a mutaciones de varios genes que son muy activos en el crtex prefrontal. Los estudios con gemelos han apoyado la hiptesis de que este trastorno se debe a fallos genticos que nos llegan del entorno familiar, ya que existe una mayor probabilidad de que el trastorno se de entre gemelos idnticos, cuando uno de ellos ya la padece, que entre hermanos no gemelos. Este trastorno presenta una heredabilidad del 80%. Entre los factores NO genticos vinculados al DHAD, se podran citar: el nacimiento prematuro, el consumo materno de alcohol y tabaco y las lesiones cerebrales

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que atentan contra el crtex prefrontal. Todos estos factores slo explican de un 20 a un 30% de los nios con DHAD. Qu genes son los defectuosos? Quiz los que dictan al cerebro la manera de emplear la dopamina. Este neurotransmisor lo segregan neuronas de ciertas zonas del cerebro para inhibir o modular la actividad de otras neuronas, en particular, las que intervienen en las emociones y el movimiento. Tales genes, son muy activos en el crtex prefrontal y en los ganglios basales. Se observ que los nios con DHAD presentaban una mayor proclividad hacia una peculiar variante del gen DAT1 del transportador de dopamina. Adems otro gen llamado D4 se presentaba en estos nios con una frecuencia mucho mayor. Los dficit centrales del DHAD parecen ser el deterioro de la inhibicin conductual y el autocontrol. El autocontrol la capacidad de inhibir o frenar las respuestas motoras o emocionales es muy importante para la realizacin de cualquier tarea. A medida que un nio normal va creciendo, adquiere la capacidad de poner en prctica las funciones ejecutivas actividades mentales que ayudan a apartar las distracciones, fijarse metas y dar los pasos necesarios para alcanzarlas. Para alcanzar una meta, el nio debe recordar lo que pretende, tener en cuenta lo que necesita para lograrlo, refrenar sus emociones e incentivarse. Todas estas funciones no podrn ser realizadas con xito por un nio que sea incapaz de inhibir los pensamientos y los impulsos que interfieran con las tareas. Las funciones ejecutivas pueden agruparse en 4 actividades mentales: 1. Accin de la memoria operativa: posibilita la percepcin retrospectiva (recordar lo que se pretende), la previsin, la preparacin y el ser capaz de imitar un comportamiento complejo y nuevo. 2. Interiorizacin del habla: que nos permite pensar para s, seguir reglas e instrucciones, cuestionarnos la resolucin de un problema y construir metareglas o bases para entender las reglas del servirse de reglas sin necesidad de recurrir a la ayuda de otras personas. 3. Controlar las emociones, la motivacin y el estar despierto: quienes refrenan sus pasiones o reacciones inmediatas se desenvuelven mejor en la sociedad.

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4. Reconstitucin: consta de dos procesos distintos: la fragmentacin de las conductas observadas y la combinacin de sus partes en acciones no aprendidas. Esta capacidad de reconstituir nos proporciona un alto grado de soltura, flexibilidad y creatividad. Estas funciones ejecutivas se van interiorizando con el paso del tiempo. La privatizacin es esencial para que se desarrolle la imaginacin visual y el pensamiento verbal Los nios con DHAD no adquieren esta capacidad y por tanto, despliegan un comportamiento y un habla excesivamente pblicos. La falta de concentracin, la hiperactividad y la impulsividad de estos nios vendran causadas por la imposibilidad de ser guiados por instrucciones internas y por una incapacidad de enderezar su comportamiento desadaptativo. Podramos ayudar a estos nios ambientndolos en un entorno ms estructurado. Los psicoestimulantes mejoran la conducta de los nios mayores de cinco aos en un 70 90%. Los padres y los educadores deberan ayudar a estos nios anticipndoles algunos eventos, dividindoles las tareas futuras en tramos ms breves e inmediatos, y proporcionndoles recompensas inmediatas. DIRECTRICES ACTUALES PARA LA DEFINICIN DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ( TDAH) se caracteriza por: Inatencin: estilo conductual de cambio frecuente de las actividades y Hiperactividad: exceso de movimiento en situaciones que requieren Impulsividad: estilo conductual excesivamente rpido y precipitado. escaso mantenimiento de la concentracin. calma. -

Destacamos tres subtipos dentro del trastorno de atencin: 1. 2. 3. Un tipo predominantemente inatento Un tipo fundamentalmente hiperactivo impulsivo. Un tipo combinado: que presenta manifestaciones tanto de hiperactividad

e impulsividad como de inatencin. Contina siendo un problema el delimitar cuando las manifestaciones del TDAH obedecen a una condicin intrnseca del nio y cuando constituyen respuestas normales

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a circunstancias ambientales adversas, o representan sencillamente conductas apropiadas para la edad. En los subtipos, predominantemente inatento y combinado se presentan dficit de atencin, pero con manifestaciones diferentes en cada caso. En el subtipo combinado se presentan sntomas de inatencin estrechamente relacionados con la impulsividad ( p.e. cambiar de una actividad a otra sin haber terminado la primera ). En el subtipo, predominantemente inatento, los sntomas de falta de atencin se suelen relacionar con las dificultades de aprendizaje. Sin embargo ambos subtipos obtienen malos resultados en las pruebas de inhibicin y control, atencin sostenida e impulsividad, es decir, presentan una incapacidad para mantener un esfuerzo mental. Los escolares cuyo problema escolar est asociado con hiperactividad muestran ms conductas de agresividad manifiesta. Estos nios suelen ser ms impulsivos e impopulares. Por el contrario los nios con un trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad ( TDASH) tienden a ser callados y timidos, presentando ms dificultades de aprendizaje y son valorados por sus profesores como retrasados en todos los dominios del funcionamiento acadmico. Todos los nios con hiperactividad presentaban algn tipo de anormalidad en el habla o en el lenguaje. Las familias de los nios con TDAH presentaban ms problemas de adicciones, hiperactividad y trastorno antisocial, pero las familias de nios con TDASH presentaban ms dificultades en el aprendizaje y trastornos de ansiedad. Adems los nios con TDAH presentaban ms dificultades perinatales y sntomas neurolgicos, as como ms problemas de motricidad fina. Estos nios presentaban adems ms problemas de conducta. Por el contrario los nios con TDASH era ms probable que presentasen dislexia, discalculia, problemas de ansiedad o depresin. Bases biolgicas. El subtipo combinado se asocia con una disfuncin del lbulo prefrontal y otras estructuras subcorticales conectadas a l, que juegan un papel fundamental en la atencin y la inhibicin motora. El subtipo predominantemente inatento se asocia ms a una disfuncin neurolgica posterior posiblemente en el hemisferio derecho. Sntomas fundamentales del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ( TDAH) Dficit atencionales La capacidad para eliminar estmulos irrelevantes y resistir la distraccin aumenta progresivamente con la edad. Los sntomas de hiperactividad e impulsividad tienden a

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decaer con la edad, mientras que estas manifestaciones de inatencin persisten a lo largo del tiempo. Los nios con TDAH manifiestan ms problemas en la vigilancia y tienen una atencin ms difusa en condiciones de alta exigencia. Son incapaces de reorientar su atencin, es decir, dirigir su atencin hacia un estimulo y despus rpidamente reorientarla hacia otro foco. Sin embargo, en condiciones de baja exigencia o cuando la ejecucin depende de estrategias atencionales sencillas, estos nios pueden rendir igual de bien que un nio normal. La pregunta clave es si estos dficit en el procesamiento obedecen a una ineficacia atencional generalizada, o si son dificultades atencionales especficas. Se ha comprobado que los nios con TDAH no presentan deficiencias de atencin absolutas. Son capaces de concentrarse y mantenerse atentos cuando las tareas son nuevas o medianamente estresantes. Tambin mantienen la atencin cuando las actividades suscitan su inters ( p.e. jugar o ver la televisin). Sin embargo, las dificultades aparecen cuando tienen que realizar trabajos que suponen un gran esfuerzo, en tareas rutinarias o que no suscitan su inters. Estas contradicciones pueden explicarse por el papel que juega el contexto situacional en la regulacin del comportamiento. Impulsividad Es la rapidez excesiva en el procesamiento de la informacin, o sea, es un fracaso en la emisin de la respuestas ya que no se ha recibido la informacin suficiente. No implica fallos en los procesos estructurales bsicos sino en el control inhibitorio, que es uno de los procesos que realiza las funciones ejecutivas del sistema cognitivo. La impulsividad no disminuye con la edad. Tradicionalmente se ha considerado la impulsividad como la tendencia a actuar sin haber reflexionado previamente. Puede distinguirse entre impulsividad cognitiva e impulsividad conductual. Estos dos factores predicen problemas de rendimiento, pero solamente el factor conductual predice conducta antisocial. La impulsividad puede conducir al incumplimiento de normas bsicas y aunque el nio hiperactivo conozca las reglas, es incapaz de controlar sus acciones y pararse a pensar en las consecuencias que pueden acarrearle antes de actuar.

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Hiperactividad La hiperactividad representa el aspecto del trastorno que tiene menos repercusiones a largo plazo. Se ha argumentado que la excesiva actividad motriz de los nios hiperactivos es una consecuencia directa de su baja capacidad para ejercer un control inhibitorio sobre el comportamiento. Se han encontrado correlaciones positivas entre el nivel de activacin y la atencin y la existencia de dificultades atencionales e hiperactividad. Esto sugiere la asociacin entre estas 2 variables. Las conductas que ms sobresalen en los escolares hiperactivos son su actividad motora gruesa, pequeos movimientos que pueden interferir con otros, as como estar fuera del asiento. stos nios se implican en mayor medida en actividades sin una meta que sus compaeros, hasta el punto que nios con niveles similares de actividad, pero que se dirigen hacia un objetivo, no se consideran hiperactivos. Los nios hiperactivos dirigen su energa hacia tareas y objetivos diferentes a los encomendados por sus padres y profesores, lo que provoca numerosas interacciones conflictivas que terminan casi siempre con un feedback negativo. Los sntomas del nio hiperactivo no aparecen siempre con la misma intensidad, sino que se muestran fluctuaciones a travs de los contextos y personas. Los nios con TDAH manifiestan menos problemas en las situaciones o tareas nuevas, divertidas o reforzantes, mientras que los problemas se intensifican en las situaciones o actividades que les resultan familiares, aburridas o poco recompensantes. La inatencin, la impulsividad y la hiperactividad se pueden reducir dedicndole al nio una atencin individual, pero su sintomatologa se incrementa en una dinmica grupal o cuando tienen que realizar actividades sin la supervisin de otras personas. El cansancio tambin puede influir, de modo que los nios con TDAH suelen comportarse mejor y centrarse ms en sus tareas durante el periodo de la maana que por las tardes. Explicaciones psicolgicas de la sintomatologa global del TDAH Escasa autorregulacin Se ha concluido que los nios con TDAH: 1. 2. Tienen una fuerte tendencia a buscar recompensas inmediatas. Son extremadamente vulnerables a los posibles efectos distractores y

activadores del refuerzo.

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3.

Se frustran en exceso cuando no aparecen las recompensas anticipadas.

Estas respuestas anormales junto con las deficiencias atencionales en el control inhibitorio y en la activacin estn provocados por un fallo en el sistema de autorregulacin. La deficiente ejecucin de los nios hiperactivos en tareas atencionales complejas est determinada, en gran manera, por la escasa habilidad para solucionar problemas en condiciones difciles y conflictivas que requieren autocontrol. Una de las manifestaciones ms evidentes de los nios hiperactivos es su dificultad para demorar las gratificaciones. Prefieren un premio pequeo pero inmediato a otro ms importante pero alejado. Puede parecer incluso que son insensibles al castigo ya que su atencin se focaliza en los aspectos gratificantes de la situacin. Responden mejor cuando se elimina un estmulo aversivo que ante la promesa de una recompensa futura. Fallos motivacionales. Se defiende que la esencia de la hiperactividad puede radicar en una deficiencia en la sensibilidad al refuerzo o a otros factores motivacionales biolgicamente determinados. Las deficiencias que caracterizan a los nios hiperactivos es su incapacidad par seguir un patrn de comportamiento gobernado por reglas. De acuerdo con esta explicacin el trastorno hiperactivo consistira en una anomala en la sensibilidad del nio hacia los reforzadores del ambiente que suelen motivarle para realizar su trabajo, inhibir comportamientos y mantener sus respuestas a las tareas asignadas.. No hay que negar la importancia de los incentivos, pero hay que tener en cuenta que la manipulacin de las recompensas puede tener consecuencias negativas. La retirada de recompensas durante la extincin elicita niveles de frustracin anormalmente altos. Psicopatologa deshinibitoria. Este enfoque destaca el papel de la desinhibicin ms que las deficiencias atencionales. Se propone la existencia de dos sistemas cerebrales: El sistema de inhibicin conductual El sistema de activacin cerebral.

La importancia radica en el equilibrio entre estos dos sistemas cerebrales. La hiperactividad se caracterizara por un sistema de inhibicin cerebral hipoactivo.

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Las tareas donde se debe responder a estmulos que se suceden rpidamente presentaran un deterioro debido a fallos en el control inhibitorio. Puesto que se supone que la sensibilidad al castigo depende de la inhibicin cerebral, los nios con TDAH, ya que tienen su sistema de inhibicin conductual hipoactivo, no seran sensibles al castigo. Respuesta demorada alterada Se interpreta la impulsividad conductual como un indicador significativo de un proceso de desinhibicin ms general. Esta teora se fundamenta en el concepto de capacidad de demora, un proceso automtico que aparece pronto en el desarrollo. Este proceso ocurre sin un control consciente, y es el fundamento de cuatro capacidades exclusivamente humanas: Separacin del afecto Prolongacin del estimulo Interiorizacin del lenguaje Anlisis sntesis.

La esencia del TDAH, consiste en la alteracin de la inhibicin de la respuesta que disminuye las posibilidades del sujeto para utilizar estas cuatro capacidades. As la disminucin de la capacidad de separar el afecto del contenido informativo, explica la baja tolerancia a la frustracin, la tendencia a estallidos emocionales y la ansiedad de estos nios. Tambin justifica los sesgos en la autoevaluacin, la excesiva personalizacin de los acontecimientos y la menor objetividad para valorar las situaciones sociales conflictivas. La disminucin de la capacidad para prolongar el estimulo produce un bajo rendimiento en las tareas de memoria serial, una menor eficacia en la codificacin de la seal o evento ( especialmente si este no es significativo). Estos nios presentan un dficit en las capacidades de codificacin y recuerdo. Esta disminucin de la capacidad para prolongar el estmulo tambin les hace que vivan el presente y que resten importancia a las consecuencias futuras de sus actos, no imponindose metas futuras. El retraso en la interiorizacin del lenguaje tiene como consecuencia que estos nios hagan ms comentarios irrelevantes durante los juegos, situaciones sociales o trabajo. Esto podra originar dificultades para adoptar un comportamiento gobernado por reglas y retrasar su desarrollo moral.

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Su reducida capacidad de anlisis sntesis ( reconstitucin) hace que su juego sea menos maduro, simblico y creativo. Presentan una ejecucin ms pobre en tareas de fluencia verbal y dan soluciones ms pobres a los problemas. En resumen, el origen del TDAH es la alteracin de la respuesta demorada. La persona con TDAH piensa despus de actuar, pero este dficit no est en el pensamiento, sino en no esperar lo suficiente para dar al pensamiento su oportunidad para que ocurra, y despus responder. Disfuncin en la respuesta motora Esta teora no solamente contempla el funcionamiento atencional de estos sujetos sino tambin su dimensin energtica. Se fundamenta en el modelo energa-proceso. En este modelo, el primer estadio del procesamiento de la informacin se asocia con un recurso energtico denominado arousal (reaccin fsica ante el estmulo), que est influido por variables como la intensidad de la seal y la novedad de los estmulos. Por otra parte, el estadio motor del procesamiento se relaciona con un recurso energtico que se conoce como activacin, que es la energa dirigida a organizar y controlar la respuesta. Las variables que influyen sobre la activacin son p.e. la hora del da y el tiempo dedicado a la tarea. El arousal y la activacin estn relacionados con el esfuerzo necesario para cumplir con las demandas de la tarea. Los nios hiperactivos experimentan un problema de sensibilidad perceptiva que afecta a la fase de seleccin de la respuesta que tiene lugar en el estadio del out-put del sistema del procesamiento de la informacin. Esta deficiencia es energtica e implica un funcionamiento defectuoso de los mecanismos de activacin y de esfuerzo. Los psicoestimulantes actan en la seleccin de la respuesta y en otros procesos motores. Cuando la tarea que se presenta se presenta se disea de forma que el intervalo entre los estmulos es breve, los nios con TDAH, la realizan correctamente. Sin embargo, si la estructuracin de la tarea incluye un intervalo amplio interestimular, se detecta un declive mayor en la ejecucin. Estos datos sugieren la existencia de una deficiencia en el sistema de esfuerzo, con una posible implicacin del mecanismo de activacin. El mecanismo subyacente alterado en los nios con un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es el sistema motor intencional y no el sistema atencional per se.

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Todas estas teoras tienen en comn su acento en los fallos de los sujetos con hiperactividad para ejercer un control sobre el comportamiento, en lugar de considerarse el dficit de la atencin como el sntoma primario. CORRELATOS BIOLGICOS DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD Parece que los factores genticos contribuyen de forma relevante al DAHD. Diversos estudios han confirmado la hiptesis de la herencia polignica. Los estudios de gemelos han constatado una mayor tasa de concordancia para el DAHD en los gemelos monozigticos que en los dizigticos. Los factores genticos explican aproximadamente un 50% del trastorno. El otro 50% se asocia a variables ambientales. Los estudios con familias tambin apoyan la presencia de un componente gentico para el DAHD. ste trastorno se da con ms frecuencia en varones, los abuelos mostraron ms riesgo que las abuelas y los tos ms que las tas. Ms recientemente, los estudios de gentica molecular indican que los genes relacionados con la dopamina y la serotonina pueden estar involucrados en el origen de este trastorno. Los genes especficamente implicados parecen ser: El gen transportador de dopamina (responsable de la recaptacin de la El gen dopamina-beta-hidroxilasa (que transforma la dopamina en El gen receptor dopaminrgico D2 (DRD2). El gen receptor de la serotonina 5-HT1A. El gen enzima triptfano 2,3-dioxidasa. Los genes de la enzima MAO, A y B. dopamina). noradrenalina). -

Con respecto a la transmisin de estos genes, no se ha revelado un modo de transmisin mendeliano consistente. La respuesta de los pacientes a los frmacos que inhiben el transportador de la dopamina, ha llevado a considerar a este gen como el candidato primario al DAHD. El gen DRD4 est asociado con la conducta de bsqueda de novedad. Una regin de este gen, era significativamente ms frecuente en los nios con DAHD que en los control. Todos estos resultados son consistentes con la hiptesis de una herencia poligentica.

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Hallazgos neuroanatmicos y neuropsicolgicos Diversos estudios han encontrado una reduccin en las estructuras prefrontales y los ganglios basales en sujetos con DAHD. Se han hallado diferencias en el volumen y la simetra del ncleo caudado. Los nios con DAHD tienen el ncleo caudado derecho mayor que el izquierdo, los que se ha asociado con un peor rendimiento en las pruebas de atencin. Tambin se ha encontrado una disminucin en el volumen del globo plido. Las tcnicas de neuroimagen funcional han encontrado diferencias a nivel del estriado y las regiones cerebrales posteriores en nios y adultos con DAHD. Examinando el flujo sanguneo cerebral se ha encontrado una hipoperfusin bilateral en el estriado y en las regiones ventriculares posteriores. Se ha encontrado tambin una hiperperfusin occipital. Tambin se ha constatado una reduccin en el metabolismo cerebral de la glucosa en la corteza premotora y frontal bilateral, cngulo, tlamo, caudado e hipocampo, en sujetos adultos con DAHD en una tarea de ejecucin continua. En los adolescentes con DAHD se ha observado un descenso de la actividad metablica del lbulo frontal anterior izquierdo. Las imgenes obtenidas con SPECT muestran que los sujetos con DAHD presentan una asimetra mayor con menor actividad en las regiones frontal y parietal izquierda. Uno de los dficit centrales del DAHD es la imposibilidad de inhibir o retrasar las respuestas conductuales (impulsividad): la corteza prefrontal y los circuitos frontoestriatales estn implicados en esta disfuncin. Se ha examinado la relacin entre las estructuras fronto-estriatales (corteza prefrontal y ganglios basales) y los dficit en la inhibicin de la respuesta en nios con DAHD. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: Se observaron diferencias en el rendimiento de los nios con DAHD en El rendimiento en estas tareas correlacion con aquellas medidas En estas correlaciones slo estaban implicadas las estructuras del las tareas de inhibicin de respuesta. anatmicas del circuito frontoestriatal (corteza prefrontal, caudado y globo plido). hemisferio derecho.

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Estos datos nos indican que la corteza prefrontal derecha est implicada en las respuestas supresoras a estmulos salientes, aunque irrelevantes. Los ganglios de la base, en cambio, estn implicados en la ejecucin de dichas respuestas conductuales. Parece que el cuerpo calloso tambin est alterado en los nios con DAHD. Estos nios presentan un descenso significativo de la zona del cuerpo rostral callosa. La zona del rostrum y el cuerpo rostral eran ms pequeas en estos nios. La alteracin de estas zonas provocaba puntuaciones altas en las escalas de impulsividad/hiperactividad. Estos resultados apoyan la hiptesis de una disfuncin en el lbulo frontal en nios con DAHD. Con respecto a las alteraciones neuropsicolgicas se ha observado una disfuncin en el hemisferio derecho en nios con DAHD sin hiperactividad. El test de orientacin del lneas de Benton y el diseo de bloques del WAIS fueron los test visuoespaciales que discriminaron con mayor potencia a los sujetos con DAHD de los controles y de los sujetos con DAHD sin hiperactividad. Las nias con DAHD presentan deterioros en algunos test de atencin y capacidad, pero su rendimiento en los test de funciones ejecutivas es mejor que el de los nios. Es decir, las nias son menos vulnerables a los dficit en las funciones ejecutivas. Psicofisiologa: EEG, potenciales evocados y otras respuestas psicofisiolgicas. Se han encontrado dos subtipos neurofisiolgicos del alteraciones del EEG: enlentecimiento del EEG sobre todo en regiones frontales e incremento de la actividad tambin a nivel frontal. En un estudio se presentaba a los nios con DAHD y controles 3 tonos que diferan en extraeza y se compararon los componentes de sus potenciales evocados. Se observ que los nios con DAHD procesaban la informacin perceptiva ms rpido a partir del estadio inicial. Al medir la tasa cardiaca y la conductancia de la piel en una tarea motora repetitiva, tanto en condiciones de refuerzo como de extincin, se observ que los nios normales presentaban un aumento de la tasa cardiaca cuando el refuerzo estaba presente y disminuan la conductancia de la piel cuando el refuerzo desapareca. Los nios con DAHD no presentaban ese incremento en la conductancia durante la extincin, lo que sugiere la existencia de un sistema de inhibicin conductual ms dbil que el de los controles. Hallazgos neuroendocrinos Algunos estudios han apuntado a la existencia de una disfuncin del sistema tiroideo en el DAHD. Se ha constatado la relacin entre el DAHD y el Sndrome de

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resistencia a la hormona tiroidea. Este sndrome consiste en una ausencia de respuesta tisular a las hormonas tiroideas y presencia de manifestaciones fenotpicas clnicas variables. La prevalencia de alteraciones tiroideas es ms alta en nios con DAHD que en nios normales. Hallazgos neuroqumicos Algunos autores han defendido la Hiptesis dopaminrgica. Es posible que exista una deficiencia de este neurotransmisor en las sinpsis prefrontales, lo que ocasionara dficit en el control inhibitorio y en la MT. Sin embargo la administracin de agonistas dopaminrgicos no han mejorado sensiblemente los sntomas del DAHD. Parece improbable que el DAHD est relacionado simplemente con una hipofuncionalidad del sistema dopaminrgico. Existen al menos, 5 subtipos de receptores dopaminrgicos que pueden desempear diferentes papeles conductuales en sus diferentes vas o circuitos. Tambin se ha sugerido la existencia de una hiperfuncionalidad del sistema dopaminrgico mesolmbico en el DAHD. La tasa de parpadeo espontneo es una medida no invasiva de la funcin dopaminrgica. Los sujetos con DAHD no incrementan significativamente su respuesta de parpadeo en tareas de recuerdo verbal, escucha y conversacin, cosa que s ocurre en sujetos normales. La noradrenalina tambin puede jugar un papel destacado en el DAHD. Los nios con DAHD excretan ms normetanefrina (principal metabolito extracelular de la noradrenalina) y ms cido vanililmandlico que los controles. Los cidos grasos esenciales (AGE) desempean un papel estructural bsico como componentes de las membranas celulares. Los nios con DAHD parecen estar ms sedientos, uno de los sntomas de una deficiencia de AGE. Los nios con DAHD tambin presentaban concentraciones ms bajas de AGE en los lpidos polares en el plasma. Los niveles de zinc de estos nios tambin estn por debajo de lo normal. Factores de riesgo Consumo de tabaco de la madre durante el embarazo El 22% de los nios con DAHD tena una historia materna de tabaquismo durante el embarazo, frente al 8% de los controles.

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Papel del embarazo, el parto y las complicaciones infantiles (EPCI)

Se hall una relacin positiva entre el DAHD y el EPCI. No obstante, no se encontr interaccin entre los factores genticos y el EPCI. Variaciones estacionales Puede existir algn patrn de nacimiento para algunos tipos de DAHD. La estacin de nacimiento puede constituir un factor de riesgo para el posterior desarrollo de infecciones vricas que contribuyan al desarrollo de la enfermedad. Prematuridad El 25% de los nios con pesos inferiores a 1.500 g al nacer tienen a los 7-8 aos DAHD, frente al 8% de los controles. Hallazgos neuroinmunolgicos El sistema de complemento es un grupo de protenas que protege al organismo contra las infecciones virales y bacterianas. Este sistema incluye a la protena C4 que es codificada por 2 genes adyacentes, C4A y C4B. Se ha observado que los niveles plasmticos de la protena C4B son significativamente inferiores en los nios con DAHD y en sus padres. Otro gen relacionado con el DAHD es el DR. Los alelos de los genes C4B y DR estn relacionados con la codificacin de productos implicados en la funcin y regulacin inmunes. Estos alelos estn asociados con el DAHD. Es decir, los genes relacionados con el sistema inmune estn asociados con del desarrollo de los sntomas del DAHD. Podra ser que esta patologa estuviese relacionada con una deficiencia inmunolgica, ya que estos nios presentan numerosas infecciones en el odo medio. Estas infecciones pueden afectar al aprendizaje y la discriminacin auditiva, incrementando el riesgo de desarrollar posteriormente este sndrome. Tambin podr ocurrir que estos mismos factores que incrementan el riesgo de otitis media incrementen, a la vez, el riesgo de DAHD.

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) presenta una triada de sntomas: - Dficit de atencin - Hiperactividad motora

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- Impulsividad Algunos de estos sntomas se parecen a algunos dficit neuropsicolgicos. Se estudia hoy mucho el circuito frontobasal, ya que las lesiones en este sistema reproducen los sntomas del TDAH. Esas personas dicen lo primero que se les ocurre, no planifican, no prevn las situaciones de peligro, sntomas muy similares a los que nos encontramos en el TDAH. Hay que delimitar claramente lo que es y lo que no es hiperactividad, y por ello, nos referimos a los criterios del DSM-IV. Hay que decir que los sntomas de la hiperactividad en la infancia no son muy marcados, pero si llega a la adolescencia s son ms notables. Estos son los criterios diagnsticos del DSM-IV: A. (1) o (2): (1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin (a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

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(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej.,se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes(p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Hay que tener en cuenta que donde se notan ms los sntomas es en la escuela, ya que es donde se le exige que est callado y que haga cosas constantemente, y en la casa apenas se nota. Es por ello que los sntomas tienen que aparecer antes de los 7 aos. Cuando se pasa el WISC, los nios con TDAH tienen un CI inferior a la norma. Pero hay que tener en cuenta cmo realizan algunas de las pruebas. La importancia del trastorno no es la evaluacin final, sino cmo se realizan los tests especficos. Puede ser que haga mal alguna prueba debido a su dficit de atencin. Entre las alteraciones genticas se ha visto que la posibilidad de que lo tengan dos hermanos es 5-7 veces mayor a la media. Si es un hermano gemelo, es de 11-16 veces ms probable. Esto nos dice que hay algn factor gentico que predispone. Hay un dficit en un receptor de dopamina (el D4-Dopamina). En estos nios el metabolismo de la dopamina est alterado en la regin prefrontal y sus conexiones con los ganglios de la base. Si manipulamos los niveles de dopamina, se producen los sntomas del TDAH, pero siguen siendo simples correlaciones, no hay una relacin causal. La medicacin por s sola no invierte los sntomas, se necesita adems un tratamiento de ayuda psicolgica. El frmaco que se administra es un estimulante, el metilfenidato (RITALIN/RUBIFN). Este frmaco regula el metabolismo de la dopamina en esas zonas, haciendo que baje la hiperactividad motora y aumente la atencin. El problema es que tiene efectos secundarios, como problemas de peso, de apetito,... En periodos de vacaciones escolares se interrumpe la medicacin para que el nio se recupere. El tratamiento psicolgico adicional es importante para que el nio aprenda a regular sus tareas, su conducta, por s mismo, sin ayuda de frmacos.

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En la neuroimagen de un nio con TDAH nos encontramos con una simetra en los ganglios de la base y las reas prefrontales, cuando en nios normales son ms grandes y asimtricos. Hay tambin anomalas en el cngulo y el cuerpo calloso. No hay lesin, sino un retraso madurativo importante. Hay zonas frontobasales que presentan anomalas. Las funciones de esas zonas son funciones ejecutivas muy importantes y que adems median muchos aprendizajes. Una de esas funciones es el rea de trabajo (o memoria de trabajo), donde en los nios con TDAH hay algunas anomalas, y estos nios tienen una menor capacidad en la memoria de trabajo, lo cual va a interferir en los aprendizajes. Se ver tambin interferida la lectura. El CI baja porque hay tareas que dependen de la memoria de trabajo, y como esta es limitada, no las realizan correctamente, pero eso no significa que tengan una menor inteligencia. La atencin tambin est mediada por estas reas, es otra funcin ejecutiva. Son funciones de las que dependen muchas otras capacidades y otras funciones. El rea prefrontal en atencin es muy importante, es un rea que regula distintos procesos como la atencin, lo que hace es inhibir las interferencias para que la persona pueda atender a una sola cosa. Cuando esa rea est mal, todos los estmulos son iguales, y por ello se distrae de las tareas importantes. Para Barkley es un problema de inhibicin de esas interferencias. El proceso de interiorizacin del habla es un proceso clave en el desarrollo del nio, es como hablar en el interior sin que los dems se enteren de lo que decimos. Este proceso, si se desarrolla bien, permite al nio seguir reglas, realizar acciones por s solo. Los nios hiperactivos hablan lo que piensan en cualquier momento, causndoles problemas con los mayores, ya que dicen lo primero que se les ocurre, y eso a veces deja en evidencia a los padres o a ellos mismos. Los padres se quejan de que dicen cosas inoportunas en el momento ms inoportuno, no prevn las consecuencias de lo que dicen. El pensamiento es un paso previo a la accin, y en estos nios son la misma cosa, lo que tiene consecuencias negativas. Otro proceso afectado es el control emocional, los impulsos. El rea prefrontal regula ese comportamiento. Cuando est mal, no hay control de impulsos, respondiendo con agresiones fsicas y verbales, lo que en muchas ocasiones acaba en conducta antisocial e incluso en una conducta delictiva.

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Por ltimo, hay un problema en el control motor. El rea prefrontal regula la conducta motora interviniendo sobre los ganglios de la base. Cuando iniciamos la conducta motora es para un fin, y cuando este se consigue, se inhibe la conducta motora. Esto no ocurre en los nios con TDAH, la conducta motora contina, es como una actividad sin objetivo. Este sntoma tambin se da en los enfermos de Alzhimer, donde aparece un estado de hiperactividad, y una continua deambulacin. En la regulacin del rea prefrontal sobre estructuras como los ganglios de la base interviene como neurotransmisor la dopamina, por lo que hay que regularla. El frmaco que se utiliza lo que hace es regular el proceso, pero necesita tambin un apoyo psicolgico. Autismo El autismo se describi en 1943 por Leo Kanner, y en 1944, Asperger tambin lo describi, pero su problema fue que escribi en alemn, un idioma que apenas se ha extendido en la comunidad cientfica. Se ha dejado el nombre de Sndrome de Asperger para referirse a aquellos autistas con un mejor nivel cognitivo y lingstico. El autismo no es retraso mental. Muchas veces coexiste, pero no hay ninguna relacin directa. Su incidencia es variable, depende del autor, hay quien habla de 2/10000 nacidos y otros hasta 16/10000. El autismo se diagnostica antes de los 3 aos. Entre los 18 meses y los 2 aos ya aparecen los primeros sntomas. El nio evita el contacto con la madre, no re,... lo que son comportamientos extraos en un nio. Hay dos sntomas muy llamativos, la soledad autista, no es una soledad por timidez, ni fsica, de querer estar solo, es una soledad mental, el nio vive en un mundo con unas caractersticas distintas a los dems. Otro sntoma es la resistencia obsesiva al cambio; estos nios tienen limitada la memoria declarativa, y aprenden cosas por hbito, son rutinas, y cualquier cosa que se cambie supone un cambio grave en su entorno. Se piensa que estos sntomas tendran alguna causa biolgica, y tambin se propuso que estos sntomas se deben a que la madre es una madre fra, que no interacciona con el nio. Este tipo de teoras, totalmente errneas, y sin ningn fundamento en la realidad, han estigmatizado mucho a las madres de los nios autistas, si ya de por s no lo estaban. Por qu se produce el autismo?

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No se sabe con certeza, se sabe que no se debe a que la madre sea una madre fra o no, eso son reminiscencias de la teora psicodinmica. Otra teora lo atribuye a diferentes factores contextuales que se dan en la infancia. Tiene un mayor origen biolgico, pero no se sabe cul es. Se ha atribuido a la madre, porque se pensaba desde una perspectiva ambiental. Se piensa que hay causas biolgcias porque se sabe que hay una predisposicin gentica importante. Los gemelos que monozigticos tienen una probabilidad del 60-85 % de padecer autismo los dos. No es retraso mental, pero coexisten juntos en muchos casos. Estos nios tienen mayor presencia de factores adversos en su etapa prenatal y perinatal, como problemas en el parto, y si recordamos, los problemas prenatales y perinatales eran unas de las causas ms frecuentes de retraso mental, por lo que no es de extraar que retraso mental y autismo coexistan tan a menudo, pero no son lo mismo. Muchos pediatras detectan signos neurolgicos leves, como alteraciones en el EEG en reas frontotemporales. Los movimientos infantiles son estereotipados, y algunos de los reflejos que deberan desaparecer a cierta edad, no han desaparecido. En estos nios hay una mayor seleccin de sinapsis, pero no en todas las reas por igual, hay reas en las que se da ms que en otras. Tienen, por tanto, ms sinapsis, pero no estn bien seleccionadas. Desde el nacimiento suelen estar medicados porque suelen tener epilepsias con mucha frecuencia. Con la neuroimagen se han comparado los cerebros de nios autistas con nios normales, y se han encontrado reas que vienen alteradas, pero no sabemos qu significa. Hay alteraciones en tres circuitos cerebrales que se han correlacionado con alteraciones conductuales que manifiestan estos nios: -Lbulo temporal. No es todo el lbulo, la mayor parte est bien, menos el lbulo temporal medial, con la amgdala y el hipocampo. Adems de conectar con el hipocampo, conecta con otras estructuras del sistema lmbico. Hay lesiones en estas reas en nios no autistas, pero que presentan sntomas autistas. Como tienen problemas en la memoria declarativa, aprenden por hbitos, lo que es comn en nios con lesiones en la memoria declarativa y en el autismo. Las alteraciones en la amgdala y en el sistema lmbico tienen problemas emocionales, hay una ausencia en la expresin y en el reconocimiento de emociones. Los autistas tienen una falta de desarrollo de esas estructuras. En esta zona hay falta de seleccin de sinapsis.

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-Tronco cerebral y cerebelo. Hay que presentar ms estmulos visuales que auditivos para trabajar con estos nios. Estos nios tienen alterados algunos ncleos del tronco cerebral, como la oliva superior. Esto presenta alteraciones auditivas. Tambin hay alteraciones en el ncleo facial, lo que acarrea problemas de expresin de las emociones; pero esto no ocurre en todos los autistas. En el cerebelo hay una lesin que es comn a todos los autistas. La lesin se produce en la vermis cerebelosa, concretamente en los lbulos 8, 9 y 10. El Sistema frontobasal relaciona el rea prefrontal y los ganglios de la base.