ESTUDIOS CIENTFICOS COMPARANDO DIETAS POPULARES

Existen infinidad de estudios cientficos comparando resultados de diferentes enfoques e intervenciones nutricionales. Entre todas estas comparaciones, tambin puede ser interesante conocer las realizadas entre diferentes dietas populares. No hay demasiados estudios de este tipo, pero le he trado los que considero ms interesantes y conocidos. En el ao 2005 se public el estudio de intervencin aleatorio "Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial", comparando la dietas Atkins (baja en carbohidratos y alta en grasas), de la Zona (con un porcentaje de carbohidratos/protenas/grasas de 40/30/30), Ornish (muy baja en protenas animales y grasas y tirando a vegetariana) y Weight Watchers (la llamada hipocalrica equilibrada). Se observ a 160 personas durante un ao y estos fueron los resultados (al de 2, 6 y 12 meses) de prdida de peso y de los principales indicadores cardiovasculares:

Los seguidores de la dieta Ornish obtuvieron el mayor adelgazamiento, sin que pudieran destacarse diferencias entre las otras 3. Los mejores valores de LDL, HDL y triglicridos los obtuvieron Ornish, Atkins y Weight Watchers, respectivamente. Los autores concluyeron que no haba diferencias significativas entre los resultados y opinaban que no poda hablarse de ninguna como "la mejor dieta".

Poco despus, en el ao 2007, se llev a cabo otro estudio muy similar, probablemente el ms conocido de este tipo, conocido como "The A to Z Weight Loss Study", titulado oficialmente comoComparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women. De nuevo se compararon las mismas cuatro dietas (LEARN es muy similar a Weight Watchers), se aument el nmero a 300 sujetos y se mantuvo el ao de duracin, obteniendo resultados bien diferentes. En concreto, los de prdida de peso fueron estos:

Como puede observarse, la mayor prdida de peso se produjo en el caso de la dieta Atkins, especialmente a los 6 meses del inicio. Posteriormente, aunque a distancia y bastante igualada con las otras dos, le sigui la dieta LEARN. Y esta fue la evolucin de los principales indicadores de riesgo cardiovascular (al de 2, 6 y 12 meses) :

En HDL y Triglicridos fue la dieta Atkins la que obtuvo una mejor evolucin. La dieta Ornish fue la ms eficaz reduciendo el LDL. Los autores concluyeron que en trminos generales la que mejor resultados obtena era, por lo tanto, la dieta Atkins. Un tercer estudio comparando tres diferentes dietas, la baja en grasas (hipocalrica-equilibrada), lalow-carb o Atkins y la mediterrnea (basada en la pirmide de Harvard), es ""Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet", de la que ya habl hace un tiempo en este blog. En este caso lo ms interesante fue su larga duracin, ya que aunque el estudio inicial duraba 2 aos, posteriormente se hizo seguimiento a los pacientes durante otros 4 aos ms, hasta un total de 6, dando lugar al documento "Four-Year Follow-up after Two-Year Dietary Interventions" Y estos fueron los resultados de prdida de peso, ratio LDL/HDL, triglicridos y colesterol total a los 24 y 72 meses:

Aunque al de dos aos la Atkins y la mediterrnea prcticamente empataron, al final del estudio fue la mediterrnea la que obtuvo los mejores resultados de prdida de peso, triglicridos y colesterol total. La Atkins qued en segundo puesto, con mejor resultado slo en el indicador LDL/HDL. Y la baja en grasas obtuvo los peores resultados en todos los indicadores.

El espectacular aumento de la obesidad en todo el mundo sigue siendo un reto y pone de relieve la urgente necesidad de poner a prueba la efectividad y seguridad de varios utilizados para bajar de peso dietas. 1-3 bajas en carbohidratos, alta en protenas, dietas ricas en grasas (en adelante, baja en carbohidratos dietas) han sido comparados con bajo contenido de grasas, de valor energtico dietas. 4-9 Un meta-anlisis de cinco ensayos con 447 participantes 10 y una reciente 1 ao de ensayo, con 311 mujeres obesas 4 sugiere que una dieta baja en carbohidratos es una alternativa factible a una dieta baja en grasas para producir prdida de peso y pueden tener efectos metablicos favorables. Sin embargo, los estudios a largo plazo son escasas. 4,10 Una dieta mediterrnea con una cantidad moderada de grasa y una alta proporcin de grasa monoinsaturada proporciona beneficios cardiovasculares. 11 Una revisin reciente citando varios ensayos 12incluidos algunos que sugieren que la dieta mediterrnea es beneficioso para la prdida de peso.13,14 Sin embargo, este efecto positivo no se ha demostrado de manera concluyente. 15 Limitaciones comunes de los ensayos dietticos incluyen las altas tasas de desercin (15 a 50% en un ao), tamao pequeo, de corta duracin, la falta de evaluacin de la adherencia y la intensidad desigual de la intervencin. 10,12,15-17 Hemos llevado a cabo el 2-aos Intervencin diettica ensayos controlados aleatorios (DIRECTO) para comparar la eficacia y seguridad de tres protocolos de nutricin: una baja en grasas, dieta restringida en caloras, una dieta mediterrnea, restringida en caloras, y una baja en carbohidratos, la dieta no restringida en caloras. MTODOS Elegibilidad y Diseo del estudio Hemos llevado a cabo el estudio entre julio de 2005 y junio de 2007 en Dimona, Israel, en un lugar de trabajo en un centro de investigacin con una clnica mdica en el lugar. El reclutamiento se inici en diciembre de 2004. Los criterios de elegibilidad fueron una edad de 40 a 65 aos y un ndice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros) de al menos 27, o la presencia de la diabetes tipo 2 (segn la Asociacin Americana de Diabetes criterios 18 ) o enfermedad de las arterias coronarias, independientemente de la edad y el IMC. Las personas que fueron excluidos si estaban embarazadas o en perodo de lactancia, tena un nivel de creatinina srica de 2 mg por decilitro (177 mmol por litro) o ms, tenan disfuncin heptica (aumento por un factor de al menos 2 por encima del lmite superior de la normalidad en la alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa), tuvo problemas gastrointestinales que les impediran seguir cualquiera de las dietas de prueba, tena cncer activo o que estaban participando en otro ensayo diettico. Los participantes fueron asignados al azar dentro de los estratos de sexo, edad (por debajo o por encima de la media), BMI (por debajo o por encima de la media), antecedentes de enfermedad cardiaca coronaria (s o no), antecedentes de diabetes tipo 2 (s o no), y el uso actual de las estatinas (ninguno, ao <1, o aos 1) con el uso de simulaciones de Monte Carlo. Los participantes recibieron ninguna compensacin econmica o regalos. El estudio fue aprobado y supervisado por el Comit de Sujetos Humanos de Soroka Medical Center y la Universidad BenGurion. Cada participante por escrito el consentimiento informado. Los miembros de cada uno de los tres grupos de dieta fueron asignados a los subgrupos de 17 a 19 participantes, con seis subgrupos para cada grupo. A cada grupo se le asign una dieta dietista registrado que se llev los seis subgrupos de este grupo. Los dietistas se reuni con sus grupos en las semanas 1, 3, 5, y 7 y, posteriormente, a intervalos de 6 semanas, para un total de 18 sesiones de 90 minutos cada uno. Se adapt la versin israel (desarrollado por la Organizacin para el Mantenimiento de la Salud Maccabi) del programa de prevencin de la diabetes 19 y desarroll temas adicionales para cada grupo de dieta (ver anexo complementario 1 , disponible con el texto completo de este artculo en www.nejm.org) . A fin de mantener la misma intensidad del tratamiento, el formato del taller y la calidad de los materiales fueron similares entre los tres grupos de dieta, a excepcin de las instrucciones y materiales especficos para cada estrategia de la dieta. Seis veces durante la intervencin de 2 aos, otro dietista cabo de 10-a-15-minutos motivacionales llamadas telefnicas con los participantes que tenan dificultades para adherirse a las dietas y dio un resumen de cada llamada a la dietista grupo. Adems, un grupo de esposas recibieron educacin para fortalecer su apoyo a los participantes (datos no presentados).

Dieta Baja en Grasas La dieta baja en grasas y en caloras restringido se bas en la American Heart Association 20directrices. Estamos encaminados a una toma de energa de 1500 kcal por da para las mujeres y 1800 kcal por da para los hombres, con un 30% de caloras de grasa, 10% de caloras provenientes de grasas saturadas y una ingesta de 300 mg de colesterol por da. Los participantes fueron asesorados para consumir poca grasa granos, verduras, frutas y legumbres y limitar su consumo de grasas adicionales, dulces y bocadillos altos en grasa. Dieta Mediterrnea La moderada en grasas, restringidas en caloras, la dieta mediterrnea es rica en verduras y baja en carnes rojas, aves de corral y carne con pescado sustituir y cordero. Hemos restringido la ingesta de energa a 1500 kcal por da para las mujeres y 1800 kcal por da para los hombres, con una meta de no ms del 35% de las caloras provenientes de la grasa; . las principales fuentes de grasa aadida fueron de 30 a 45 g de aceite de oliva y un puado de frutos secos (cinco a siete nueces, <20 g) por da La dieta se basa en las recomendaciones de Willett y Skerrett. 21 Dieta Baja en Carbohidratos La dieta baja en carbohidratos, no restringida en caloras dirigido a proporcionar 20 g de carbohidratos por da para la fase de induccin de 2 meses e inmediatamente despus de las fiestas religiosas, con un aumento gradual hasta un mximo de 120 g por da para mantener la prdida de peso . La ingesta de caloras totales, protenas y grasas no eran limitadas. Sin embargo, los participantes fueron asesorados para elegir fuentes vegetales de grasa y protena y evitar las grasas trans. La dieta se basa en la dieta Atkins (vase el anexo complementario 2 ). 22 Etiquetado Nutricional y color de los alimentos en la cafetera El almuerzo suele ser la comida principal en Israel. La cafetera de autoservicio en el lugar de trabajo proporciona un men variado y era la nica fuente de comida para los participantes. Un dietista trabajado en estrecha colaboracin con el personal de cocina para ajustar los elementos especficos de alimentos a grupos de dieta especfica. Cada alimento se proporcion con una etiqueta que indique el nmero de caloras y los gramos de hidratos de carbono, grasas y grasas saturadas, de acuerdo con un anlisis basado en la base de datos nutricional israel. Cada alimento tambin fue etiquetada con un crculo (que indica "no dude en consumir") o un medio crculo (que indica "consumir con moderacin"). Las etiquetas fueron codificados por color segn el grupo de la dieta y se han actualizado todos los das (ver anexo complementario 2 ). 23 Los cuestionarios electrnicos en la lnea base y de seguimiento La adhesin a las dietas se evalu con un mtodo validado de frecuencia de alimentos cuestionario24 que inclua 127 artculos de comida y tres imgenes de raciones para 17 elementos. 25 Un subgrupo de participantes completaron dos repiti 24-horas recordatorio de dieta para verificar la ingesta absoluta (datos no mostrados ). Se utiliz un cuestionario validado para evaluar la actividad fsica. 26 Al inicio del estudio ya los 6, 12 y 24 meses de seguimiento, los cuestionarios fueron auto-administrados por va electrnica a travs de la intranet del centro de trabajo. El 15% de los participantes que solicitaron ayuda para completar los cuestionarios fueron atendidos por la enfermera del estudio. El cuestionario electrnico ayudado a asegurar la integridad de los datos que solicita al participante cuando una pregunta no fue respondida, y permite una rpida generacin automatizada de informes por los dietistas del grupo. Resultados Los participantes fueron pesados sin zapatos a una aproximacin de 0,1 kg cada mes. Con el uso de un estadimetro de pared, la altura se midi al milmetro ms cercano al inicio del estudio para la determinacin del ndice de masa corporal. Circunferencia de la cintura se midi a medio camino entre la ltima costilla y la cresta ilaca. La presin arterial se midi cada 3 meses con el uso de un sistema automatizado (Datascop Acutor 4) despus de 5 minutos de descanso. Las muestras de sangre se obtuvieron mediante puncin venosa a las 8 am, despus de un ayuno de 12-horas al inicio del estudio y a las 6, 12, y 24 meses y se almacenaron a -80 C hasta que un ensayo para lpidos, biomarcadores de inflamacin, y la insulina se pudo realizar. Los niveles de

glucosa en plasma en ayunas, hemoglobina glicosilada, y las enzimas hepticas se midieron en muestras frescas. El nivel de hemoglobina glicosilada se determin con el uso de reactivos de Cobas Integra y equipos. Los niveles sricos de colesterol total, lipoprotena de alta densidad(HDL), lipoprotena de baja densidad-(LDL), el colesterol y los triglicridos se determinaron enzimticamente con una Wako R-30 analizador automtico, con coeficientes de variacin de 1,3% para el colesterol y los 2,1% en los triglicridos. Los niveles de insulina en plasma se midieron con el uso de un ensayo inmunomtrico de enzima (Immulite analizador automatizado, productos de diagnstico), con un coeficiente de variacin de 2,5%. Los niveles plasmticos de alto peso molecular adiponectina se midi mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) (AdipoGen o Axxora), con un coeficiente de variacin de 4,8%. Los niveles plasmticos de leptina se evalu mediante ELISA (Mediagnost), con un coeficiente de variacin de 2,4%. Los niveles plasmticos de alta sensibilidad protena C reactiva fueron medidos por ELISA (DiaMed), con un coeficiente de variacin de 1,9%. Los miembros de la clnica y el personal del laboratorio no estaban al tanto de las asignaciones del tratamiento, y los coordinadores del estudio no estaban al tanto de todos los datos de los resultados hasta el final de la intervencin. Anlisis estadstico Para la prdida de peso, el objetivo primario preespecificado fue el cambio en peso desde el inicio hasta 24 meses. Se utiliz la base de datos de alimentos israel 23 en el anlisis de los resultados de los cuestionarios dietticos. Se analizaron los datos de composicin diettica y biomarcadores con el uso de crudos medios no ajustados, sin imputacin de datos faltantes. Se compararon los valores de ingesta diettica-entre los grupos en cada punto de tiempo con el uso de un anlisis de varianza en la que todas las comparaciones por pares entre los tres grupos de dieta se realizaron con el uso de la prueba del rango estudentizado de Tukey. Se transformaron las puntuaciones de actividad fsica en equivalentes metablicos por semana 27 de acuerdo con la cantidad de tiempo invertido en varias formas de ejercicio por semana, con cada actividad ponderados en trminos de su nivel de intensidad. Por intencin de tratar los anlisis, se incluyeron los 322 participantes y se utiliza los valores ms recientes para el peso y la presin arterial. Para evaluar las mediciones repetidas en el tiempo, se utiliz ecuaciones de estimacin generalizadas para el panel de anlisis de datos, tambin conocida como la seccin transversal anlisis de series temporales, con el uso del comando Stata software xtgee; esto nos permite dar cuenta de la no independencia de las mediciones repetidas bioindicador de la misma en el mismo participante en el tiempo. Se utiliz la edad, el sexo, punto de tiempo, y el grupo de dieta como variables explicativas en nuestros modelos. Para estudiar los cambios a travs del tiempo y los efectos del sexo o de la presencia o ausencia de diabetes, hemos aadido los trminos apropiados de interaccin. Se evaluaron los cambios dentro de la persona desde la lnea base de cada grupo de dieta con el uso de las comparaciones por pares. Se calcul el modelo de homeostasis de resistencia a la insulina (HOMA-IR) de acuerdo con la siguiente ecuacin 28 : insulina (U / ml) x glucosa en ayunas (mmol / litro) 22,5. Para una diferencia de medias ( SD) entre los grupos de al menos 2 10 kg de prdida de peso, con 100 participantes por grupo y un error tipo I de 5%, la potencia para detectar diferencias significativas en la prdida de peso es mayor que 90%. Se utiliz el programa SPSS, versin 15, y el software Stata, versin 9, para el anlisis estadstico. RESULTADOS Caractersticas de los participantes

Las caractersticas basales de los participantes se muestran en la Tabla 1 TABLA 1 Caractersticas basales de la poblacin estudiada..La media de edad fue de 52 aos y la media de IMC fue de 31. La mayora de los participantes (86%) eran hombres. La tasa global de adherencia

(Figura 1 FIGURA 1 . Inscripcin de los participantes y de la finalizacin del estudio) fue del 95,4% a los 12 meses y 84,6% a los 24 meses, las tasas de adherencia 24 meses fueron del 90,4% en el grupo bajo en grasa, 85,3% en el grupo de dieta mediterrnea, y 78,0% en el grupo bajo en carbohidratos (P = 0,04 para la comparacin entre grupos de dieta). Durante el estudio, hubo pocos cambios en el uso de los medicamentos, y no hubo diferencias significativas entre los grupos en la cantidad de cambio, cuatro participantes iniciaron y tres dej de terapia para reducir el colesterol.Veinte participantes iniciaron el tratamiento de la presin arterial, cinco medicamentos iniciados para el control glucmico y una reduccin de la dosis de los medicamentos para el control de la glucemia. La ingesta alimentaria, el gasto energtico y cetonas urinarias Al inicio del estudio, no hubo diferencias significativas en la composicin de las dietas consumidas por los participantes asignados a la baja en grasas, mediterrnea y las dietas bajas en carbohidratos. Consumo diario de energa, segn la evaluacin del cuestionario de frecuencia de alimentos, disminuy significativamente a los 6, 12 y 24 meses en todos los grupos de dieta en comparacin con la lnea base (p <0,001), no hubo diferencias significativas entre los grupos en la

cantidad de disminucin ( Tabla 2 TABLA 2 Cambios en la ingesta alimentaria, el gasto energtico y cetonas en la orina durante 2 aos de intervencin.). El grupo bajo en carbohidratos tenan una menor ingesta de hidratos de carbono (P <0,001) y un mayor consumo de protena (P <0,001), grasa total (P <0,001), grasas saturadas (P <0,001) y colesterol total (P = 0,04 ) que los otros grupos. El grupo de dieta mediterrnea tenan una mayor proporcin de grasas monoinsaturadas y grasas saturadas que los otros grupos (p <0,001) y una mayor ingesta de fibra diettica que el grupo bajo en carbohidratos (P = 0,002). El grupo bajo en grasa tuvieron una menor ingesta de grasa saturada que el grupo bajo en carbohidratos (P = 0,02). La cantidad de actividad fsica aument significativamente desde el valor inicial en todos los grupos, sin diferencia significativa entre los grupos en la cantidad de aumento. La proporcin de participantes con cetonas urinarias detectables a los 24 meses fue mayor en el grupo bajo en carbohidratos (8,3%) que en el grupo bajo en grasa (4,8%) o la dieta mediterrnea-grupo (2,8%) (p = 0,04). Prdida de Peso Una fase de mxima prdida de peso se produjo 1 a 6 meses y una fase de mantenimiento 7 a 24 meses. Todos los grupos perdieron peso, pero las reducciones fueron mayores en el bajo en hidratos de carbono y los grupos de dieta mediterrnea (P <0,001 para la interaccin entre el grupo

de la dieta y la hora) que en el grupo bajo en grasa ( Figura 2 FIGURA 2 Cambios en el peso durante 2 aos, segn grupo de dieta.). Los cambios en el peso total entre los 322 participantes a los 24 meses fue -2,9 4,2 kg en el grupo bajo en grasa, -4,4 6,0 kg en el grupo de dieta mediterrnea, y -4,7 6,5 kg para el grupo bajo en carbohidratos. Entre los 277 participantes varones, la media de los 24 meses los cambios de peso fueron -3,4 kg (95% intervalo de confianza [IC], -4,3 a -2,5) para el grupo bajo en grasa y -4,0 kg (IC del 95%, -5,1 a -3,0) para el grupo de dieta mediterrnea, y -4,9 kg (IC 95%, -6,2 a -3,6) para el grupo bajo en carbohidratos. Entre las 45 mujeres, la media de los 24 meses los cambios de peso fueron -0,1 kg (95 % CI, -2,2 a 1,9) para el grupo bajo en grasa y -6,2 kg (IC 95%, -10,2 a -1,9) para el grupo de dieta mediterrnea, y -2,4 kg (IC 95%, -6,9 a 2,2) para el grupo bajo en carbohidratos (P <0,001 para la interaccin entre el grupo de la dieta y el sexo). Los cambios en el peso promedio entre los

272 participantes que completaron los 24 meses de intervencin fueron -3,3 4,1 kg en el grupo bajo en grasa, -4,6 6,0 kg en el grupo de dieta mediterrnea, y -5,5 7,0 kg en el bajo en carbohidratos (p = 0,03 para la comparacin entre el bajo contenido de grasa y los grupos de bajos carbohidratos en 24 meses). Los cambios medios ( DE) en el IMC fueron -1,0 1,4 en el grupo bajo en grasa, -1,5 2,2 en el grupo de dieta mediterrnea, y -1,5 2,1 en el grupo bajo en carbohidratos (P = 0,05 para la comparacin entre los grupos). Todos los grupos tuvieron disminuciones significativas en la circunferencia de la cintura y la presin arterial, pero las diferencias entre los grupos no fueron significativas. La circunferencia de la cintura disminuy una media de 2,8 4,3 cm en el grupo bajo en grasa, 3,5 5,1 cm en el grupo de dieta mediterrnea y 3,8 5,2 cm en el grupo bajo en carbohidratos (P = 0,33 para la comparacin entre los grupos ). La presin arterial sistlica se redujo en un 4,3 11,8 mm Hg en el grupo bajo en grasa, 5,5 14,3 mmHg en el grupo de dieta mediterrnea y 3,9 12,8 mm Hg en el grupo bajo en carbohidratos (P = 0,64 para la comparacin entre los grupos ). Las disminuciones correspondientes en la presin diastlica fueron 0,9 8,1, 2,2 9,5 y 0,8 8,7 mm Hg (p = 0,43 para la comparacin entre grupos). Perfiles lipdicos Los cambios en los perfiles de lpidos durante la prdida de peso y fases de mantenimiento se

muestran en la Figura 3 FIGURA 3 Cambios en la Biomarcadores de colesterol y triglicridos Segn el Grupo Dieta durante el mximo de peso Prdida de fase (1 a 6 meses) y la fase de mantenimiento para bajar de peso ( 7 a 24 meses) de la Intervencin de 2 aos.. Colesterol HDL ( Figura 3A ) se increment durante la prdida de peso y fases de mantenimiento en todos los grupos, con el mayor incremento en el grupo bajo en carbohidratos (8,4 mg por decilitro [0,22 mmol por litro], P <0,01 para la interaccin entre la dieta grupo y tiempo), en comparacin con el grupo bajo en grasa (6,3 mg por decilitro [0,16 mmol por litro]). Los niveles de triglicridos ( Figura 3B ) se redujo significativamente en el grupo bajo en carbohidratos (23,7 mg por decilitro [0,27 mmol por litro], P = 0,03 para la interaccin entre el grupo de la dieta y el tiempo), en comparacin con el grupo bajo en grasa (2,7 mg por decilitro [0,03 mmol por litro]). Los niveles de colesterol LDL ( Figura 3C ) no cambi significativamente en los grupos, y no hubo diferencias significativas entre los grupos en la cantidad de cambio. En general, la proporcin de colesterol total y el colesterol HDL ( Figura 3D ) disminuy tanto durante la prdida de peso y las fases de mantenimiento. El grupo bajo en carbohidratos tuvieron la mayor mejora, con una disminucin relativa del 20% (P = 0,01 para la interaccin entre el grupo de la dieta y el tiempo), en comparacin con una disminucin de 12% en el grupo bajo en grasa. Alta sensibilidad la protena C reactiva, Alto Peso Molecular adiponectina y leptina El nivel de alta sensibilidad la protena C reactiva disminuy significativamente (P <0,05) slo en el grupo de dieta mediterrnea (21%) y el grupo bajo en carbohidratos (29%), en tanto la prdida de peso y las fases de mantenimiento, sin diferencias significativas entre los grupos en la cantidad de

disminucin ( Figura 4A FIGURA 4 Cambios en la Biomarcadores segn el grupo de dieta y la presencia o ausencia de diabetes tipo 2.). Durante tanto la prdida de peso y las fases de mantenimiento, el nivel de alto peso molecular adiponectina ( Figura 4B ) se increment significativamente (P <0,05) en todos los grupos de la dieta, sin diferencias significativas entre los grupos en la cantidad de aumento.Leptina circulante, que refleja la masa de grasa corporal, disminuy significativamente (P <0,05) en todos los grupos de la dieta, sin diferencias significativas entre los grupos en la cantidad de disminucin; la disminucin de la leptina paralelo a la disminucin en el peso corporal durante las dos fases ( Figura 4C ). La interaccin entre los efectos de la dieta baja en carbohidratos y el sexo en la reduccin de la leptina (p = 0,04), en comparacin con la dieta baja en grasa, refleja el mayor efecto de la dieta baja en hidratos de carbono entre los hombres.

Glucosa plasmtica en ayunas, HOMA-IR, y la hemoglobina glucosilada Entre los 36 participantes con diabetes ( Figura 4D ), slo aquellos en el grupo de dieta mediterrnea tuvieron una disminucin de niveles de glucosa plasmtica en ayunas (32,8 mg por decilitro), este cambio fue significativamente diferente de el aumento de los niveles de glucosa en plasma entre los participantes con diabetes en el grupo bajo en grasa (P <0,001 para la interaccin entre el grupo de dieta y hora). No hubo ningn cambio significativo en el nivel de glucosa en plasma entre los participantes sin diabetes (P <0,001 para la interaccin entre la diabetes y la dieta mediterrnea y tiempo). En contraste, los niveles de insulina ( Figura 4E ) se redujo significativamente en los participantes con diabetes y en aquellos sin diabetes en todos los grupos de dieta, sin diferencias significativas entre los grupos en la cantidad de disminucin. Entre los participantes con diabetes, la disminucin de HOMA-IR a los 24 meses ( Figura 4F ) fue significativamente mayor en los asignados a la dieta mediterrnea que en los asignados a la dieta baja en grasa (2,3 y 0,3, respectivamente, p = 0,02; P = 0,04 para la interaccin entre la diabetes y la dieta mediterrnea y hora). Entre los participantes con diabetes, el porcentaje de hemoglobina glucosilada a los 24 meses disminuy en un 0,4 1,3% en el grupo bajo en grasa, 0,5 1,1% en el grupo de dieta mediterrnea y 0,9 0,8% en el grupo bajo en carbohidratos. Los cambios fueron significativos (P <0,05) slo en el grupo bajo en carbohidratos (P = 0,45 para la comparacin entre grupos). Pruebas de funcin heptica Los cambios en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasas fueron similares entre los grupos de dieta. Alanina aminotransferasa se redujeron significativamente desde el inicio hasta los 24 meses de la dieta mediterrnea y los grupos de bajos en hidratos de carbono (reduccin de 3,4 2,6 y 11,0 8,6 unidades por litro, respectivamente, p <0,05 para la comparacin con los valores basales en ambos grupos) . DISCUSIN En esta dieta de 2 aos de la intervencin del estudio, se encontr que la dieta mediterrnea y baja en hidratos de carbono son alternativas eficaces a la dieta baja en grasa para perder peso y parecen ser tan seguros como la dieta baja en grasas. Adems de producir la prdida de peso en este grupo de obesidad moderada de los participantes, las dietas bajas en carbohidratos y Mediterrneo tenido algunos efectos metablicos beneficiosos, un resultado que sugiere que estas estrategias dietticas podran considerarse en la prctica clnica y que las dietas pueden ser individualizada de acuerdo a las preferencias personales y las necesidades metablicas. El dficit similar de caloras logr en todos los grupos de dieta sugiere que una dieta baja en carbohidratos, no restringida en caloras puede ser ptimo para aquellos que no quieren seguir un rgimen restringido en caloras la dieta. La mejora creciente en los niveles de algunos marcadores biolgicos en el tiempo hasta el punto de 24-meses, a pesar de la realizacin de la prdida de peso mxima a los 6 meses, sugiere que una dieta con una composicin saludable tiene beneficios ms all de la reduccin de peso. El presente estudio tiene varias limitaciones. Se incluy a pocas mujeres, sin embargo, se observ una interaccin significativa entre los efectos del grupo de la dieta y el sexo en la prdida de peso (las mujeres tienden a perder ms peso con la dieta mediterrnea), y esta diferencia entre hombres y mujeres tambin se reflej en los cambios en los niveles de leptina. Esta posible diferencia sexoespecficas deben explorarse en futuros estudios. Los datos de los pocos participantes con diabetes son de inters, pero reconocemos que la medicin de HOMA-IR no es un mtodo ptimo para evaluar la resistencia a la insulina en personas con diabetes. Nos basamos en una percepcin de la ingesta alimentaria, pero se valid la evaluacin de la dieta en dos diferentes herramientas de evaluacin de la dieta y utilizaron cuestionarios electrnicos para minimizar la cantidad de datos que faltan. Por ltimo, se podra argumentar que la naturaleza nica del lugar de trabajo en este estudio, lo que permiti una intervencin diettica estrecho seguimiento por un perodo de 2 aos, hace que sea difcil generalizar los resultados a otras poblaciones de vida libre. Sin embargo, creemos que las estrategias similares para mantener la adherencia podra aplicarse en otros lugares. Los puntos fuertes de este estudio incluyen el diseo de una sola fase, en la que todos los participantes iniciaron simultneamente, la duracin relativamente larga del estudio, el gran tamao de grupo de estudio, y la alta tasa de adherencia. Las mediciones mensuales de peso permite una

mejor comprensin de la trayectoria de prdida de peso de lo que era el caso en los estudios anteriores. Observamos dos fases de cambio de peso: la prdida inicial de peso y mantenimiento del peso. La reduccin de peso mximo se alcanz durante los primeros 6 meses, este perodo fue seguido por la fase de mantenimiento de recuperacin parcial y una meseta. Entre todos los grupos de dieta, prdida de peso fue mayor para aquellos que completaron el estudio de 24 meses de duracin que para los que lo hicieron no. A pesar de la prdida de peso moderada tiene beneficios para la salud, y nuestros hallazgos sugieren beneficios de los enfoques conductuales que producen prdidas de peso similares a los obtenidos con la farmacoterapia. 29 Se distinguieron entre los cambios en los niveles de biomarcadores (leptina, la adiponectina, y de alta sensibilidad protena C reactiva) que aparentemente estn relacionados con la prdida de tejido adiposo y los cambios en los marcadores biolgicos (triglicridos, colesterol HDL, la glucosa y la insulina) que, al parecer, reflejan en parte, los efectos de la composicin de la dieta especfica. Los cambios que se observan en los niveles de adiponectina y leptina, 30 que eran compatibles en todos los grupos, reflejan la prdida de peso. El consumo de grasas monoinsaturadas se cree que mejora la sensibilidad a la insulina, 14,31,32 un efecto que puede explicar el efecto favorable de la dieta mediterrnea sobre la glucosa y los niveles de insulina. Los resultados implican que la composicin de la dieta modifica biomarcadores metablicos, adems de que lleva a la prdida de peso. Nuestros resultados sugieren que los profesionales sanitarios podran considerar ms de un enfoque de la dieta, de acuerdo con las preferencias individuales y las necesidades metablicas, siempre y cuando el esfuerzo de manera sostenida. Este estudio tambin sugiere un modelo que podra aplicarse de manera ms amplia en el lugar de trabajo. Como Okie sugerido recientemente, 33 con el empresario, como entrenador de salud puede ser una forma costo-efectiva para mejorar la salud. El modelo de intervencin con el uso de sesiones de los grupos alimenticios, apoyo conyugal, las etiquetas de los alimentos y mensuales de pesaje en el lugar de trabajo en el marco de una campaa de promocin de la salud podra producir la prdida de peso a largo plazo beneficios para la salud. Apoyado por el Centro de Investigacin Nuclear del Nguev (NRCN), el Dr. Robert C. y Veronica Atkins Research Foundation, y el S. Daniel Abraham Centro Internacional de Salud y Nutricin de la Universidad Ben-Gurion, Israel. No hay conflicto de intereses pertinentes a este artculo se inform. Este artculo (10.1056/NEJMoa0708681) se actualiz el 30 de diciembre de 2009, en NEJM.org. Damos las gracias a los 322 participantes en la intervencin diettica ensayos controlados aleatorios (DIRECTO) por su cooperacin constante, as como los consultores y los proveedores de atencin de salud (Yitzhak Gurevitz, Krakauer Hassia, Yoseffi Meir, Aviv Meyer, Asulin Ilanit, Zvi Zur, Sapir Medikar , Haim Strasler, Shlonsky Avraham, el Dr. Abby Bloch, y el Dr. Ayala Canfi), los administradores de la cafetera del lugar de trabajo (Naftali Tal, Chen Itzjak, Tubul Yair, y la Compaa Norcate), los investigadores asesor (Dres. Ofra Paz-Tal, Assaf Rudich, Tirosh Amir, Ilana Harman-Bohem y Andvelt Ronit), y los miembros del comit de direccin directa (Prof. Shimon Weitzman, el Prof. Uri Goldbourt, y el Prof. Eran Leitersdorf) por sus valiosas contribuciones. FUENTE DE INFORMACIN Desde el Centro S. Daniel Abraham para la Salud y Nutricin de la Universidad Ben-Gurion del Negev, Beer-Sheva (IS, DRS, SW, IG, RG, DF, AB, HV, OT-R.), El Centro de Investigacin Nuclear Negev, Dimona (DS, RZ-R, BS, DB, ZS, ES, RM, EK.), y el Departamento de Cardiologa de la Universidad de Soroka Medical Center, Beer-Sheva (YH) - todo en Israel, el Instituto de Laboratorio Medicina, Hospital de la Universidad de Leipzig (JT, GMF), y el Departamento de Medicina de la Universidad de Leipzig (MB, MS) - tanto en Leipzig, Alemania, y Channing Laboratory, Departamento de Medicina, Hospital Brigham and Women y de la Escuela de Medicina de Harvard, y los Departamentos de Epidemiologa y Nutricin de la Escuela de Harvard de Salud Pblica todos en Boston (MJS). Atender la solicitud de separatas al Dr. Shai en el S. Daniel Abraham Centro Internacional de Salud y Nutricin, Departamento de Epidemiologa y Sistemas de Salud de la evaluacin, la Universidad Ben-Gurion del Negev, PO Box 653, 84105 Beer-Sheva, Israel, o en irlanda @ bgu.ac.il . http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0708681#t=articleTop