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Obesidade na infncia e adolescncia: Manual de Orientao

Departamento Cientfico de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2008

Sociedade Brasileira de Pediatria


Rio de Janeiro
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia Obesidade na infncia e adolescncia Manual de Orientao / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. So Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2008. 116 p.

Vrios colaboradores. ISBN - 978-85-88520-05-9

1. Pediatria 2. Obesidade 3. Nutrio I. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia II. Ttulo

NLM

WS zzx

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ndice
1. Introduo .............................................................................................. 13 2. Fisiopatologia ........................................................................................... 15 2.1. Aspectos gerais ................................................................................... 15 2.2. Participao do vnculo entre me e filho (a) na gnese da obesidade ....... 19 3. Preveno ................................................................................................ 21 4. Diagnstico .............................................................................................. 24 5. Morbidades associadas obesidade .............................................................. 28 5.1. Sndrome metablica ........................................................................... 29 5.2. Hipertenso arterial sistmica .............................................................. 29 5.3. Dislipidemias ...................................................................................... 30 5.4. Alteraes do metabolismo glicdico ...................................................... 32 5.5. Doena gordurosa heptica no alcolica ............................................... 35 5.6. Ortopdicas ........................................................................................ 36 5.7. Dermatolgicas ................................................................................... 37 5.8. Sndrome da apnia obstrutiva do sono ................................................. 37 5.9. Sndrome dos ovrios policsticos .......................................................... 40 5.10. Alteraes do metabolismo sseo ........................................................ 41 6. Tratamento ............................................................................................... 42 6.1. Diettico ........................................................................................... 43 6.2. Orientaes sobre atividade fsica ......................................................... 49 6.3. Medicamentoso ................................................................................... 50 6.4. Monitorizao do tratamento................................................................ 52 6.5. Abordagem psicossocial ....................................................................... 53 7. Anexos .................................................................................................... 56 8. Referncias ............................................................................................ 111

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Agradecimentos
Nestl Nutrition, que uma vez mais colaborou com a Sociedade Brasileira de Pediatria na edio deste manual, nossos agradecimentos. mais uma etapa da longa trajetria de respeito e confiana entre as duas instituies.

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Prefcio
Os desafios surgem para serem enfrentados. Com compromisso e competncia. Com convico e perseverana. So, na verdade, situaes geradas pela estrutura de poder que ns prprios construmos. Representam, muitas vezes, desequilbrios com os quais no contvamos. Imprevisveis, portanto. Outras vezes exprimem algum resultado indesejvel que se poderia antever pelas evidncias oriundas da realidade em evoluo ou pelos interesses em jogo, freqentemente maiores que o bem estar das pessoas, logo da sociedade. Assim ocorre com as questes sociais mais graves, que pem em risco a prpria sobrevivncia da espcie num planeta adoecido pelo modelo econmico devastador que o ameaa. Assim ocorre com a sade entendida como bem estar fsico, mental e social do indivduo. De fato, endemias e epidemias no cessam de despertar-nos da passividade nem de fragilizar-nos a j insustentvel crena num futuro resultante de abstraes utpicas. Antes, eram doenas infecciosas a dizimarem populaes ou carncias nutricionais a depauperarem geraes. Agora, smbolo da sociedade de consumo que impera, transbordam excessos e prosperam demasias a impedirem a vida humana saudvel. A obesidade emerge como conseqncia perversa dessa nova lgica econmica adotada pela civilizao. Configura distrbio que assume prevalncia crescente na populao, gerando limitaes significativas do direito sade nas distintas faixas etrias, alm de custos oramentrios relevantes para tratamento das co-morbidades correlatas. Implica base gentica que se expressa por conta de hbitos alimentares incompatveis com a existncia saudvel e do sedentarismo vicioso que caracteriza a fase atual da histria da humanidade, to bem definida por Gilberto Freire como a civilizao do homem sentado. o grande desafio dos tempos atuais. Um dos dilemas mais momentosos da sade pblica na modernidade. A publicao do Obesidade na Infncia e Adolescncia - Manual de orientao atesta a postura de vanguarda que a Sociedade Brasileira de Pediatria vem mantendo diante dos problemas que pem em risco a sade da infncia e da adolescncia brasileiras. Ciente do papel a um tempo institucional e cientfico que lhe cabe, a entidade mantm-se, por meio de iniciativas de tal alcance, na condio de referncia nacional para as estratgias de atuao da pediatria brasileira. Avana, por outro lado, no contexto dos cuidados multidisciplinares em que se organiza a assistncia sade no novo milnio. Por isso, o Manual precioso instrumento de orientao para os outros campos do saber profissional, igualmente evolvidos nas aes que possam contribuir para as mudanas de que depende o controle da obesidade em nosso pas. O texto objetivo, consistente, dotado de slida fundamentao cientfica. Rene os conhecimentos epidemiolgicos que dimensionam a doena no Brasil, bem como os mecanismos fisiopatolgicos que associam os fatores predisponentes aos determinantes, para demonstrar a complexa dinmica nosolgica, exteriorizada no apenas na afetao do peso do indivduo, mas em todo o amplo universo de morbidades que a intensificam e complicam. Aprofunda-se no domnio dos recursos diagnsticos
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e teraputicos sem perder de vista o investimento educativo e preventivo, capaz de reverter a tendncia preocupante com que a obesidade se expande em nosso meio, particularmente no grupo etrio sob os cuidados da pediatria. O Departamento de Nutrologia da SBP, destacada instncia na produo de conhecimentos em que se baseia a doutrina peditrica, mobilizou as melhores experincias profissionais dos colegas que o integram para produzir esta qualificada publicao. Distribuda aos pediatras brasileiros, passa a ser mais um valioso documento cientfico da entidade, dotado de inegvel poder unificador de conceitos e proposies em favor da sade da criana e do adolescente em todo o territrio nacional.

Dioclcio Campos Jnior


Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria

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Obesidade na infncia e adolescncia: Manual de Orientao

Editor: Departamento de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Autores:
NGELA PEIXOTO DE MATTOS Especialista em pediatria e gastroenterologia peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN)/ Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Chefe do Servio de Nutrologia do Complexo Hospitalar Professor Edgar Santos (UFBA). Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da SBP. ANNE LISE DIAS BRASIL Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Medicina pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Distrbios do Apetite da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). CARLOS ALBERTO NOGUEIRA DE ALMEIDA Nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira ABRAN-AMB. Ttulo de rea de Atuao em Nutrologia Peditrica pela Sociedade de Brasileira de Pediatria ABRAN/SBP. Mestre e Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professor do Curso de Medicina da Universidade de Ribeiro Preto (Unaerp). Diretor do Departamento de Nutrologia Peditrica da ABRAN. Membro Titular da Academia Latino-americana de Nutrologia
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CLAUDIA DUTRA CONSTANTINI FARIA Mdica da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP) CLAUDIA HALLAL ALVES GAZAL Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia Pediatrica pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP), rea atuao em terapia intensiva peditrica pela SBP, especialista em Nutrologia pela ABRAN. Mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdica contratada do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia Peditrica da SBP. CLAUDIO LEONE Professor Associado do Departamento de Sade Materno-Infantil da Facudade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia Peditrica da SBP. CRISTIANE KOCHI Doutora em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). Professora e mdica assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica da Santa Casa de So Paulo. ELZA DANIEL DE MELLO Especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em pediatria, Nutrologia peditrica e gastropediatria, pela Sociendade Brasileira de Nutrio parenteral e enteral (SBNPE) em nutrio parenteral e enteral e pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) em Nutrologia. Mestre e Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista. Professora Adjunta de Pediatria da UFRGS. Chefe do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Presidente do Comit de Nutrologia peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul (SPRS). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). FBIO ANCONA LOPEZ Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) Professor titular do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Vice-presidente da SBP. Membro do Departamento de Nutrologia da SBP. FABOLA ISABEL SUANO DE SOUZA Mestre em Cincias pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica do Servio de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC. FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Pediatra assistente do Ambulatrio de Obesidade da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP EPM. Chefe do Setor de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Diretora Clnica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital So Paulo. Assessora do Ncleo de Nutrio do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.

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FERNANDO JOS DE NBREGA Professor Titular (Aposentado) da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israeleita Albert Einstein. Diretor de Relaes Internacionais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). HLCIO DE SOUSA MARANHO Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e com rea de atuao em Nutrologia Peditrica pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e SBP. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Presidente do Departamento de Gastroenterologia Peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Norte (SOPERN). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da SBP. HUGO DA COSTA RIBEIRO JNIOR Especialista em gastroenterologia peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e nutrologia peditrica pela SBP e Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Doutor em Pediatria pela Universidade Federal da Bahia. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Diretor Geral do Complexo Universitrio Professor Edgar Santos da UFBA. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP. JOEL ALVES LAMOUNIER Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Coordenador do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, rea de concentrao Sade da Criana e do Adolescente, da FM-UFMG. Doutor em Sade Pblica pela University of Califrnia (UCLA). Ex-presidente do Departamento de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro dos Comits de Aleitamento Materno e de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Nutrlogo pela SBP e pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira (ABRAN/AMB) LUS FELIPE ANTUNES RIBEIRO Ps Graduando em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo LUIZ ANDERSON LOPES Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutor em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. (UNIFESP-EPM). Professor titular de pediatria na Universidade de Santo Amaro (UNISA). Professor Adjunto visitante do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UNIFESP-EPM. Responsvel pelo ambulatrio de Distrbios do Crescimento e/ou Desenvolvimento da Disciplina de Nutrologia da UNIFESP-EPM. Coordenador de Congressos da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVO Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo Programa de Psgraduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESPEPM. Assessora Cientfica do Ncleo de Pesquisa em Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Secretria do Departamento de Nutrio da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da FMUSP. Mdica Pediatra. Especialista em Nutrologia pelo IC-HC-FMUSP. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Chefe da Pediatria do Hospital Universitrio da UFSC. Coordenadora do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) e do Servio de Pedia tria do Hospital Universitrio (HU-UFSC). Membro do Departamento Cientfico de Suporte Nutricional da SBP. Membro participante do Departamento Cientfico de Nutrologia da SBP. Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Catarinense de Pediatria. MARIA PAULA DE ALBUQUERQUE Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/ Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Diretora Clinica do Centro de Recuperao e Educao Nutricional da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (Cren/ UNIFESP-EPM). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARILEISE DOS SANTOS OBELAR Especialista em Nutrologia peditrica pelo Hospital Infantil Joana de Gusmo/Universidade Federal de Santa Catarina (HIJG/UFSC). Especialista em nutrio esportiva pela Universidade Gama Filho. Mestre em Cincias Mdicas/Pediatria pela UFSC. Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Coordenadora do Servio de Nutrio Parenteral do HIJG. Membro da equipe de suporte nutricional do Hospital da Universidade Federal de Santa Catarina (HUSC).Vice-presidente da Sociedade Catarinense de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MAURO FISBERG Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade de So Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor adjunto coordenador clnico do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente do departamento de Pediatria UNIFESP-EPM, Coordenador cientfico da Fora Tarefa Estilos de Vida Saudaveis ILSI Brasil, diretor da Nutrocincia Assessoria em Nutrologia. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MICHELLE CAVALCANTE CAETANO Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Aluna do curso de ps-graduao em cincias aplicadas Pediatria pela UNIFESP. NAYLOR ALVES LOPES DE OLIVEIRA Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutor em Medicina pela FMUFRJ. Professor adjunto de pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ). Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). PATRCIA VIEIRA SPADA Especializao em Psicologia da Infncia pela Universidade de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Nutrio e Doutora em Cincias (Vnculo me/filho e obesidade infantil) pelo programa de Ps-graduao da UNIFESP-EPM. Ps-Doutoranda em Nutrio na UNIFESP-EPM

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PAULO PIMENTA DE FIGUEIREDO FILHO Mestre em pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Professor assistente do Departamento de Pediatria da FM- UFMG. Coordenador do Setor de Nutrologia do Hospital das Clinicas da UFMG. Presidente do comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROBERTO FERNANDES DA COSTA Doutor em cincias aplicadas pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade de So Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Educao Fsica pela USP. Coordenador do Grupo de Pesquisa em Disfuno do Movimento Humano da Faculdade de Fisioterapia da UNISANTA ROCKSANE DE CARVALHO NORTON Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em gastroenterologia e mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da FM-UFMG. Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSE VEGA PATIN Nutricionista. Mestre em Cincias Aplicadas Pediatria na rea de nutrio pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo -Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Doutorando em cincias pela UNIFESP-EPM. Especialista em Nutrio Materno-infantil pela UNIFESP-EPM. Nutricionista da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP) e em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio parenteral e enteral (SBNPE) e SBP. Mestre e Doutora em Medicina pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So PauloEscola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica Assistente do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Professora Assistente do Departamento de Pediatria e Coordenadora do Servio de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC. Assessora Tcnica do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). SEVERINO DANTAS FILHO Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP. Diretor e Professor Titular de Pediatria do Departamento de Pediatria e puericultura da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (EMESCAM). Professor de Pediatria da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Coordenador do Projeto de Extenso do Departamento de Pediatria da UFES Educao e Sade comunitria para lactente e pr-escolar da Comunidade de So Pedro Vitria. Membro titular do Conselho Estadual de Segurana Alimentar e Nutricional do Esprito Santo. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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Obesidade na infncia e adolescncia

SILVANA GOMES BENZECRY Mdica pediatra intensivista com rea de atuao em terapia nutricional parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Mestre em Medicina pelo programa de Psgraduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM). Professora e Coordenadora da Disciplina de Sade da criana da Universidade Estadual do Amazonas (UEA). Orientadora-Pesquisadora do programa Amaznico de Iniciao Cientfica (PAICI). Presidente do Centro Interdisciplinar de Ateno aos Distrbios Nutricionas do Amazonas (CIADIN). Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Amazonense de Pediatria (SAP). Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP. TATIANE SOUZA E SILVA Mdica pediatra com rea de atuao em endocrinologia e ps-graduanda da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP) THAS TOBARUELA ORTIZ Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Fisiologia do Exerccio pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Nutricionista clnica na rea de home care. Aluna do curso de ps-graduao em cincias aplicadas a Pediatria pela UNIFESP. VALRIA TASSARA Psicloga clnica e social do Setor de Nutrologia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG. Mestre em Cincias da Sade pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG). VIRGINIA RESENDE SILVA WEFFORT Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professora Adjunta e Responsvel pela Disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM). Supervisora da Residncia em Pediatria da UFTM. Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Escola da UFTM (EMTN-HE-UFTM). Pr-reitora de Extenso da UFTM. Ex presidente do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro do Comit de Nutrologia e de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Secretria do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

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Obesidade na infncia e adolescncia

1. Introduo
A globalizao e a enorme velocidade da informao padronizam modos de vida, com mudanas de hbitos semelhantes em todo o mundo, criando um padro alimentar inadequado e cada vez mais associado a inatividade fsica. O Brasil, assim como outros pases em desenvolvimento, passa por um perodo de transio epidemiolgica que se caracteriza por uma mudana no perfil dos problemas relacionados sade pblica, com predomnio das doenas crnicas no-transmissveis, embora as doenas transmissveis ainda desempenhem um papel importante. Essa transio vem acompanhada de modificaes demogrficas e nutricionais, com os ndices de desnutrio sofrendo redues cada vez menores e a obesidade atingindo propores epidmicas. Um ponto relevante sobre a prevalncia da gordura corporal excessiva na infncia refere-se precocidade com que podem surgir efeitos danosos sade, alm das relaes existentes entre obesidade infantil e sua persistncia at a vida adulta. Segundo Fisberg (2004), alguns fatores so determinantes para o estabelecimento da obesidade exgena na infncia: interrupo precoce do aleitamento materno com introduo de alimentos complementares inapropriados, emprego de frmulas lcteas diludas de modo incorreto, distrbios do comportamento alimentar e a inadequada relao ou dinmica familiar. Em estudo longitudinal, utilizando os novos valores de corte para os percentis 85 e 95 proposto pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em 2000 observouse que de 40% a 59,9% das meninas obesas entre 5 e 12 anos e mais de 60% das obesas aps esta idade tornaram-se mulheres obesas entre 30 e 39 anos. Para os meninos, de 20% a 39,9% dos que eram obesos entre 4 e 12 anos e mais de 60% dos obesos aps esta idade foram diagnosticados como obesos entre 30 e 39 anos de idade. Nos pases desenvolvidos, vem aumentando a prevalncia do sobrepeso e da obesidade no s na populao adulta como tambm em crianas e adolescentes. Dados de estudos epidemiolgicos recentes sugerem que 31,5% das crianas norte-americanas apresentam excesso de gordura corporal. Entre 1973 e 1994, o peso corporal j mostrava tendncia de aumento da ordem de 0,2 kg/ano. O relatrio de 2003 da International Obesity Task Force (IOTF) para a Organizao Mundial da Sade estima que aproximadamente 10% dos indivduos entre 5 e 17 anos apresentam excesso de gordura corporal, sendo que de 2% a 3% so obesos. Isso corresponderia, no ano 2000, a 155 milhes de crianas com excesso de peso e de 30 a 45 milhes de crianas obesas em todo o mundo. Nos Estados Unidos, os dados mais recentes sobre a prevalncia da obesidade em crianas e adolescentes, em nvel nacional, so de 1999-2000, do National Health and Nutrition Examination Survey NHANES. De acordo com esses dados, 15,8% das crianas entre 6 e 11 anos e 16,1% dos adolescentes entre 12 e 19 anos apresentam ndice de massa corporal maior ou igual ao percentil 95, para idade e sexo. Alm disso, indicam que, em duas dcadas, a prevalncia da obesidade dobrou entre as crianas e triplicou entre os adolescentes daquele pas. Tais dados revelaram a ocorrncia de 47% de excesso de peso na faixa etria de 6 a 19 anos.
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Obesidade naAlimentao infncia e adolescncia do Lactente

A realidade atual tem demonstrado tambm um aumento considervel na prevalncia da obesidade nos pases em desenvolvimento. Nestes, o excesso de peso ainda mais predominante nas classes econmicas altas, demonstrando como o fator socioeconmico interfere em seu aparecimento. A transio nutricional por que passa o Brasil constatada pelo aumento progressivo da obesidade em substituio desnutrio, acontecendo mais rapidamente na faixa etria adulta que na peditrica. No Brasil, repete-se o modelo da prevalncia mundial, como revela a segunda etapa da Pesquisa de Oramentos Familiares, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), na qual se constatou excesso de peso em 40,6% da populao adulta brasileira. Na faixa etria peditrica, estudos nacionais demonstram prevalncias de excesso de peso que variam entre 10,8% e 33,8% em diferentes regies. Quadro 1 - Freqncia de sobrepeso e obesidade em estudos pontuais no Brasil Autor Motta e Silva (2001) Estudo Com crianas de uma comunidade de baixa renda na Regio Nordeste Prevalncia de sobrepeso 10,1% 26,2% Prevalncia de obesidade 4,6% 8,5% 15,8%

Balaban e Silva Com crianas e adolescentes de (2001) escolade classe mdia alta de Recife Leo et al. (2003) Anjos et al (2003) Com escolares da rede pblica e particular da cidade de Salvador Com escolares e adolescentes da rede municipal de ensino da cidade do Rio de Janeiro

18% no sexo 5% em ambos feminino e 14% os sexos no masculino 12,9% em meninos, 16,1% em meninas 5,9% nos meninos e 5,1% nas nas meninas

Giuliano e Melo Em escola de classe mdia de Braslia (2004)

Sotelo et al. (2004) Passos (2005) Costa et al. (2006) Brasil et al. (2007) Barreto et al. (2007) 14

Observao de escolares em So Paulo Meninos: 10,3%, Meninos: 13,7%, Meninas: 13,8% Meninas: 16,5% Em escolas pblicas e privadas da cidade de So Paulo Com escolares da cidade de Santos Em escolares de rede pblica e privada de Natal RN Em pr-escolares de rede pblica e privada de Natal - RN 23% 15,7% 11,0% 14,1% 8% 18% 22,6% 12,4%

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Obesidade nado Alimentao infncia Lactente e adolescncia

2. Fisiopatologia
2.1. Aspectos gerais A obesidade doena crnica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de balano energtico positivo. Seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos, pela associao de fatores genticos, ambientais e comportamentais. A herana gentica na determinao da obesidade parece ser de natureza polignica, ou seja, as caractersticas fenotpicas do indivduo obeso so resultantes da interao de vrios genes. Estudos realizados em gmeos, adotados e seus pais, mostram clara influncia gentica no ndice de massa corporal, na distribuio anatmica da gordura, no gasto energtico e na suscetibilidade ao ganho de peso. Porm, o aumento crescente do nmero de obesos, no mundo, indica a poderosa participao do ambiente no programa gentico. Mudanas de estilo de vida e de hbitos alimentares, com aumento do sedentarismo e maior consumo de alimentos de alta densidade energtica, explicam esse fato. Existem mais de 400 genes, j isolados, que codificam componentes que participam da regulao do peso corporal. Entre esses componentes, alguns agem preferencialmente na ingesto alimentar, outros no gasto energtico e ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam estas aes. Insulina e leptina Entre outros componentes que participam do processo de informao ao sistema nervoso central do grau de adiposidade do organismo, a insulina e a leptina tm papel de destaque. Secretadas na proporo do contedo de gordura corporal, agem no hipotlamo ativando vias efetoras catablicas e inibindo vias efetoras anablicas, o que tem como resultado final a diminuio da ingesto alimentar. Como estas vias tm efeitos opostos no balano energtico, em ltima anlise determinam os estoques de energia, sob a forma de triglicrides. A leptina uma protena codificada pelo gene ob e secretada pelos adipcitos. Sua secreo sensvel tanto ao balano energtico quanto quantidade de massa gorda. Age pela ativao dos seus receptores situados no plexo coride e no hipotlamo, inibindo a ingesto alimentar e estimulando o gasto energtico. As pesquisas em humanos as quais comparam obesos e no-obesos demonstram que os obesos tm nveis sricos aumentados de leptina e que tais aumentos esto positivamente relacionados com a massa de tecido adiposo. Essas respostas sugerem diminuio da sensibilidade leptina nos obesos. A deficincia de leptina por mutao gentica foi identificada, at agora, apenas em raros casos de obesidade. Algumas hipteses tm sido aventadas para explicar a resistncia leptina em indivduos obesos. Um mecanismo potencial seria a menor capacidade da leptina circulante de ter acesso ao fluido intersticial cerebral para ligar-se aos seus receptores, por disfuno no transporte da leptina atravs das clulas endoteliais, na barreira hematoenceflica. O achado, em obesos e no em indivduos magros, de
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nveis mais baixos de leptina no lquido cefalorraquidiano em comparao com o plasma consistente com esta possibilidade. A leptina deve desencadear vrias respostas neuronais integradas at ocorrerem diminuio da ingesto alimentar e modificaes no balano energtico; portanto, falhas em qualquer ponto desse circuito podem manifestar-se como resistncia leptina. Neuropeptdeos orexgenos e anorexgenos Grande nmero de neuropeptdeos envolvidos na regulao da ingesto alimentar j foi identificado. Entre os j conhecidos, o neuropeptdeo Y (NPY) um dos mais potentes estimuladores da ingesto alimentar dentro do sistema nervoso central. A secreo do NPY no hipotlamo aumenta com a depleo dos estoques de gordura corporal e/ou com a reduzida sinalizao dada ao crebro pela leptina. Por outro lado, a leptina inibe a secreo do NPY. O NPY liberado pelos neurnios do ncleo arqueado e aumenta em situaes associadas ao jejum ou hipoglicemia. A insulina tambm parece ser responsvel pelas variaes de secreo desse neuropeptdeo. Existem outros peptdeos que promovem aumento da ingesto alimentar, como o hormnio concentrador de melanina (MCH), as orexinas A e B e a protena relacionada ao gene aguti (AGRP), que antagonista dos receptores de melanocortina 3 (MC3) e melanocortina 4 (MC4). Embora o NPY seja considerado o mais potente orexgeno, seus efeitos tm menor durao em comparao aos da AGRP. Entre os neuropeptdeos anorexgenos, que promovem balano energtico negativo e cujas snteses so estimuladas pelo aumento dos sinais de adiposidade no sistema nervoso central, esto o hormnio estimulante de melancito alfa (a-MSH), o hormnio liberador de corticotropina (CRH), o hormnio liberador de tireotropina (TRH) e o transcrito regulado por cocana e anfetamina (CART). As melanocortinas, como o a-MSH, so peptdeos derivados da pr-opiomelanocortina (POMC), de grande importncia na homeostase energtica. O papel da melanocortina no controle de energia foi estabelecido aps o isolamento de genes que codificam os receptores de MC3 e MC4 e a demonstrao de que eles so expressos primariamente no crebro. Observou-se tambm que agonistas sintticos destes receptores suprimiam a ingesto alimentar, enquanto antagonistas tinham efeito contrrio. Camundongos com ausncia do receptor de MC4 (por deleo gentica) so hiperfgicos e muito obesos, o que indica o papel limitante desse receptor em relao ingesto alimentar e quantidade de gordura corporal. Estes achados so extensivos para humanos que apresentam mutaes no receptor de MC4. Colecistoquinina (CCK) A colecistoquinina (CCK) estimulada pelo consumo alimentar, principalmente de protenas e gorduras. Liberada pelas clulas da mucosa duodenal, ativa receptores (CCKA) na regio pilrica do estmago, que enviam sinal, via vagal aferente, para o trato solitrio e da para o ncleo paraventricular e a regio ventromedial do hipotlamo, diminuindo a ingesto alimentar. A CCK est implicada no efeito da saciao (trmino da refeio). 16
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Grelina A grelina um peptdeo produzido predominantemente no estmago e age na regulao da ingesto alimentar. Suas concentraes plasmticas aumentam gradualmente antes das refeies e diminuem imediatamente aps estas. Estimula a expresso de NPY e AGRP no hipotlamo, aumentando a ingesto alimentar. Na sndrome de Prader-Willi os nveis de grelina esto elevados, o que pode contribuir para a acentuada hiperfagia e para a obesidade associadas a esta sndrome. Em geral, os nveis desse hormnio esto negativamente correlacionados com os nveis plasmticos de insulina, glicose e leptina. Adiponectina A adiponectina produzida por adipcitos diferenciados, sendo considerada a mais abundante protena do tecido adiposo. O gene da adiponectina humana est localizado no cromossomo 3q27 e codifica um polipeptdeo com 244 aminocidos. Estudos clnicos mostram menores nveis de adiponectina em humanos obesos em comparao a indivduos magros. Estudo realizado em 439 crianas e adolescentes obesos verificou que os nveis dessa protena diminuam com o aumento do grau de obesidade; os valores mais baixos foram observados nos indivduos com os graus mais altos de resistncia insulnica. Camundongos com deficincia de adiponectina desenvolvem prematuramente intolerncia glicose, resistncia insulnica, aumento srico dos cidos graxos noesterificados e proliferao da musculatura lisa dos vasos. A adiponectina tem efeito antidiabtico, antiaterognico e antiinflamatrio. Enquanto as demais substncias produzidas pelo tecido adiposo e relacionadas resistncia insulnica esto aumentadas na obesidade, a produo e as concentraes de adiponectina apresentam-se diminudas. O fato de a obesidade ser um estado de deficincia de adiponectina torna este hormnio um alvo interessante para possveis intervenes teraputicas. Adipsina e protena estimulante de acilao (ASP) A adipsina (fator D), um dos componentes do complemento, deriva do tecido adiposo e necessria para a produo enzimtica da protena estimulante de acilao (ASP), que afeta o metabolismo lipdico e glicdico. Estudos em humanos indicam que a adipsina e a ASP esto positivamente correlacionadas com adiposidade, resistncia insulnica, dislipidemia e doena cardiovascular. A ASP promove captao de cidos graxos por aumento na atividade da lipase lipoprotica e sntese de triglicrides por aumento na atividade da diacilglicerol aciltransferase. Tambm aumenta o transporte de glicose nos adipcitos e a translocao dos transportadores de glicose, favorecendo a secreo pancretica de insulina, estimulada pela glicose. Foi identificado um receptor da ASP com expresso nos adipcitos, conhecido como C5L2.
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Fator de necrose tumoral alfa (TNF-) O fator de necrose tumoral alfa (TNF-) pertence famlia das citoquinas e afeta de forma significativa o balano metablico. Os nveis de RNA mensageiro do TNF-, no tecido adiposo, esto positivamente correlacionados com a gordura corporal e com os nveis sricos de insulina e triglicrides e diminuem com a reduo do peso. Na obesidade, o TNF- parece agir como mediador da resistncia insulnica. Experimento com roedores geneticamente obesos mostrou melhora da resistncia insulina, aps esses animais sofrerem mutao no gene que codifica o receptor do TNF- . Interleucina 6 (IL-6) A interleucina 6 outra citoquina associada a obesidade e resistncia insulnica. No tecido adiposo, a IL-6 e seu receptor (IL-6R) so expressos pelos adipcitos e pela matriz do tecido adiposo. A expresso dessa interleucina duas a trs vezes maior no tecido adiposo visceral do que no subcutneo. A expresso da IL-6 no tecido adiposo e suas concentraes circulantes so positivamente correlacionadas com obesidade, intolerncia glicose e resistncia insulnica. Tanto sua expresso quanto seus nveis diminuem com a perda de peso. Protena quimioatrativa de macrfagos e moncitos (MCP-1) O tecido adiposo expressa e secreta a protena quimioatrativa de macrfagos e moncitos 1 (MCP-1), que recruta moncitos para locais de inflamao. Em camundongos obesos, observa-se aumento dos nveis circulantes de MCP-1 associado a aumento de moncitos circulantes. A administrao perifrica de MCP-1 em camundongos aumenta estes moncitos, promove acmulo de moncitos em artrias colaterais e aumenta a formao da neontima, reforando a funo endcrina da MCP-1 e sua participao no desenvolvimento da aterosclerose. A obesidade associada ao aumento da infiltrao de macrfagos no tecido adiposo. Macrfagos ativados secretam fatores inflamatrios como o TNF-a e a IL-6, que contribuem para a resistncia insulnica. A expresso da MCP-1 no tecido adiposo e seus nveis circulantes esto aumentados em camundongos obesos, e isso sugere que a MCP-1, ao mediar a infiltrao de macrfagos naquele tecido, pode contribuir para as anormalidades metablicas relacionadas a obesidade e resistncia insulnica. Inibidor de ativador de plasminognio (PAI-1) Vrias protenas do sistema hemosttico e fibrinoltico, como o inibidor de ativador de plasminognio (PAI-1), so secretadas pelos adipcitos. A expresso desse inibidor maior no tecido adiposo visceral do que no subcutneo. O PAI-1 est envolvido em diversos processos biolgicos, inclusive na angiognese e aterognese. Os nveis plasmticos desse inibidor so fortemente associados adiposidade visceral. Esto elevados na obesidade e na resistncia insulnica e so positivamente correlacionados com caractersticas da sndrome metablica, constituindo-se em preditores de risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doena cardiovascular. 18
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Camundongos com deleo gnica de PAI-1 apresentam diminuio do ganho de peso com dieta rica em gordura, aumento do gasto energtico, melhora da tolerncia glicose e elevao da sensibilidade insulina. Protenas do sistema renina-angiotensina (SRA) Vrias protenas do sistema renina-angiotensina (SRA) so produzidas no tecido adiposo: renina, angiotensina I, angiotensina II, angiotensinognio e receptores de angiotensina (tipos 1 e 2), entre outras. A angiotensina II faz a mediao de efeitos do SRA, como aumento do tnus vascular, secreo de aldosterona pela glndula adrenal e reabsoro de sdio e gua pelos rins, contribuindo para a regulao da presso arterial. Modelos experimentais de aumento e diminuio da expresso do angiotensinognio, em camundongos, apontam o papel causal do SRA, derivado do tecido adiposo, na obesidade e na hipertenso arterial. Animais com deficincia de angiotensinognio apresentaram diminuio da presso arterial e da massa de tecido adiposo, enquanto aqueles com overexpresso transgnica dessa protena nesse tecido tiveram efeitos opostos. O angiotensinognio plasmtico, a atividade da renina plasmtica e a expresso do angiotensinognio no tecido adiposo so positivamente correlacionados com adiposidade em humanos. Variao gentica nos componentes do SRA tem sido associada a obesidade em alguns estudos populacionais. 2.2. Participao do vnculo entre me e filho (a) na gnese da obesidade A obesidade tem forte ligao com aspectos emocionais dos indivduos e com suas vivncias psquicas prvias. O ser humano, de acordo com sua fragilidade fsica e psicolgica, desde o nascimento, dependente de outro que possa ser capaz de cuidar dele e de suprir suas necessidades bsicas. Geralmente, a me quem est mais apta e habilitada para atender o beb. As experincias que esse pequeno ser vai experimentar, desde o tero, sero determinantes para a formao de sua personalidade, de seu carter e para a forma como lidar com as emoes (especialmente aquelas que geram angstia) e exercero forte influncia no modo como ele se organizar internamente. a me a primeira pessoa com a qual o beb vai interagir, sentir, aprender e apreender o ambiente. Somos, por natureza, seres em constante relao com o universo, e inicialmente nossas mes que nos apresentam a ele. Dentro do contexto aqui mostrado, a qualidade do vnculo que a me desenvolve com seu filho de fundamental importncia para o desenvolvimento saudvel. Comeamos a conhecer o mundo por meio de sensaes primitivas com que vamos tendo contato, primeiramente, por meio da boca. Quando a me amamenta, satisfaz duas necessidades bsicas e vitais do beb: a fome e a necessidade de amor. Durante toda a vida ambas ficaro interligadas, como que imprints, no mundo mental e emocional.
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Podemos imaginar uma situao em que chega ao consultrio de um pediatra determinada dupla me/filho. A me amamenta o beb durante a consulta. Talvez ela se sinta vontade o suficiente para desabafar sobre suas dificuldades, pois vive um perodo que envolve mudanas profundas e de todo tipo: hormonais, fsicas, emocionais. Ao conversar com o mdico, ela chora, mostra-se visivelmente angustiada e, no raras vezes, alterada psicologicamente. O filho, que est mamando e imerso no turbilho emocional materno, inevitavelmente captar esses sentimentos. bom lembrar que nas relaes afetivas a comunicao no-verbal e a comunicao inconsciente ultrapassam qualquer barreira. Ou seja, mesmo que no desejemos expressar nossas emoes, elas so transmitidas sem que tenhamos controle desse fenmeno. Portanto, a relao me-filho, que se caracteriza por fortes emoes (e, certamente, nem todo o tempo positivas), pode ser carregada de tenso, angstia, tristeza. Isso pode ocorrer com o beb, durante as mamadas, como no caso imaginado, ou com a criana maior ao ser alimentada pela me. Em qualquer das situaes, o filho pode associar aquele sentimento negativo ao ato de alimentar-se. Ele percebe na me aquele sentimento, mas no capaz de metabolizar psiquicamente o desconforto que a situao provoca nele. Isso porque ainda no possui aparelho mental que lhe possibilite esse processo. H uma ligao psicolgica e mesmo fisiolgica entre o alimento e o clima afetivo no qual ele oferecido criana. Assim, distrbios futuros podem ser favorecidos se esse clima foi repetidamente insatisfatrio ou vivido de forma impactante pela criana. Outra situao muito comum a me superalimentar o filho, ou seja, alimentlo sem ele pedir ou mostrar qualquer sinal de fome. Essa dinmica entre os dois tambm pode acontecer diante do pediatra. No incomum que a criana que passa por isso repetidamente aprenda a lidar com seu mundo mental utilizando-se da alimentao. Mes que trabalham fora, por exemplo, costumam compensar sua ausncia levando guloseimas para os filhos, como um modo de adocicar o sentimento ansioso e de acalmar o desconsolo que ele causa. O filho aprender essa forma de anestesiar-se diante da dor do desamparo, no lugar de entrar em contato com ela e super-la. Tambm vale dizer que, se a me quem leva o filho consulta, j se pode considerar um bom indcio. Nas classes mais favorecidas economicamente, em geral a bab quem fornece as informaes mais detalhadas sobre as crianas, pois passa mais tempo na companhia delas. Entre infantes que so cuidados por babs, tambm comum que apaream sintomas como excesso de peso ou obesidade, entre outros. Levando-se em conta que seja a me quem participa da consulta, interessante notar a forma como a criana segurada no colo, o tom da voz materna, se o menino ou menina birrento(a) ou tirano(a) com a me e se tende a repetir esse modelo com o profissional. So atuaes da dupla que podem alertar o pediatra sobre futuras complicaes evidenciadas pelo vnculo entre eles, que j se mostra nessas situaes, pelo menos em processo de comprometimento. Via de regra, a me mais preparada e que tem bom vnculo com o filho consegue lidar de forma menos angustiada com a turbulncia emocional natural de uma fase, a 20
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ponto de realmente ouvir o que o mdico tem a lhe dizer, como algum que quer ajud-la a superar momentos delicados. A obesidade uma doena cuja base emocional pode ser identificada conhecendo-se o tipo de vnculo entre me e filho(a), sem desconsiderar estilo de vida sedentrio, hbitos alimentares inadequados e ingesto de alimentos de alto valor calrico, entre outros fatores. Um dos pontos principais, porm, o pediatra estar atento ao tipo de apego entre as partes e possibilidade de esse apego envolver problemas com alimentao. O vnculo da dupla um importante fator a considerar, em qualquer condio de atendimento, pois pode influenciar tanto positiva quanto negativamente o desenvolvimento da criana e, principalmente, ser um fator de risco determinante para o agravamento de diversos quadros clnicos no caso o excesso de peso e/ou a obesidade ou mesmo de algum outro processo inicial. Estamos certos de que o bom vnculo da me com o filho depende de inmeros fatores, como: ausncia para a me de modelos parentais positivos, ambiente familiar atual desarmnico, insatisfao conjugal, gravidez indesejada, infncia insatisfatria, falta de apoio familiar, entre outros de grande significado. Entretanto, quando o bom vnculo predomina, a me capaz de, em prol da sade fsica, mental e emocional da criana, modificar mesmo os hbitos mais difceis e enraizados na famlia e de cuidar com mais acuidade dos aspectos supramencionados do desenvolvimento infantil.

3. Preveno
Prevenir a obesidade na infncia a maneira mais segura de controlar essa doena crnica grave, que pode se iniciar j na vida intra-uterina. A importncia de prevenir a obesidade na infncia decorre de sua associao com doenas crnicas no transmissveis no adulto, que podem se instalar desde a infncia. A fase intra-uterina um perodo crtico para o desenvolvimento da obesidade, assim como o primeiro ano de vida e a adolescncia. Da a importncia da participao ativa do pediatra nas diversas etapas que envolvem os diferentes contextos. O Departamento Cientfico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria produziu dois guias de conduta, de grande importncia na preveno de distrbios nutricionais como a obesidade, visando a atualizao dos profissionais de sade no que se refere a hbitos alimentares e estilo de vida saudveis. O Manual de Orientao, para alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola, e o documento cientfico Atividade Fsica na Infncia e na Adolescncia: guia prtico para o pediatra encontram-se disponveis no site da SBP (www.sbp.com.br, contedo do Departamento de Nutrologia) e podem ser consultados como leitura complementar a este tpico de preveno. Pr-natal Identificar os fatores de risco familiares: diabetes mellitus , doenas cardiovasculares, hipertenso arterial, dislipidemias e determinados tipos de cncer, entre outros fatores.
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Avaliar e monitorar o estado nutricional da gestante. Orientar sobre a alimentao adequada gestante. Puericultura Avaliar e monitorar o ganho ponderal e a velocidade de crescimento estatural da criana ( fundamental a vigilncia do crescimento, preenchendo-se peridica e regularmente a curva de crescimento), a fim de verificar de forma precoce o comportamento do canal de crescimento. Estimular o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida e o aleitamento materno total de preferncia at os 2 anos de idade. Informar os pais quanto ateno e ao respeito que eles devem ter aos sinais de saciedade do lactente, como parar de mamar, fechar a boca, desviar a face, brincar com o mamilo ou mord-lo, dormir. Educar os pais para reconhecerem e aceitarem a saciedade da criana maior, sem impor ou exigir a ingesto total ou excessiva de alimentos. No se deve forar uma ingesto excessiva, pois a criana saudvel tem plena capacidade de auto-regular sua ingesto. Orientar sobre a alimentao complementar de acordo com as necessidades nutricionais e o desenvolvimento da criana. Tambm importante ressaltar a importncia da qualidade da alimentao (por exemplo, estimular o consumo regular de frutas, verduras e legumes e estar atento ao tipo de gordura consumida). Levar em conta a histria familiar de doenas crnicas como a obesidade e doenas cardiovasculares pode conduzir melhor a orientao nutricional. A introduo de novos alimentos deve seguir o que recomenda o Manual de Orientao do DC de Nutrologia da SBP. Esclarecer os pais sobre a importncia da educao alimentar de seus filhos, de estabelecer e faz-los cumprir os horrios das refeies (colocando limites), de no pular refeies nem substitu-las por lanches (deve haver um intervalo regular entre elas), de dar orientaes sobre mastigar bem os alimentos, de realizar as refeies em ambiente calmo e com a televiso desligada e de limitar o consumo de alimentos de elevado teor calrico, como salgadinhos, doces, frituras e refrigerantes. Os pais atuam como modelos para as crianas, especialmente para as pequenas, que tendem a imit-los; por isso os hbitos alimentares saudveis precisam ser adotados por toda a famlia. Informar sobre a evoluo normal do comportamento alimentar da criana, a fim de evitar o desencadeamento de distrbios do apetite gerados pela insegurana ou desinformao dos pais. Estimular e orientar o lazer ativo de acordo com as diversas faixas etrias, respeitando-se as preferncias da criana e do adolescente: Lactentes: atividades prxicas, como rolar, engatinhar, andar. 22
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Pr-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr, brincar com o cachorro, pular corda. Escolar e adolescente: recreao, esportes em geral e atividade fsica programada. Limitar o tempo de lazer passivo a no mximo duas horas por dia, controlando os horrios de TV, computador e videogame. Famlia Orientar toda a famlia sobre hbitos alimentares; verificar desvios na dinmica familiar capazes de influenciar o comportamento alimentar da criana; avaliar, com a participao da famlia, a quantidade e o tipo de alimentos que so rotineiramente adquiridos (perfil da compra). Abordar questes relativas ao vnculo me/filho (vide Fisiopatologia). Estimular a adeso dos pais a um estilo de vida ativo. Escola Educar e capacitar os diversos profissionais envolvidos com a criana. Orientar os pais sobre o controle da merenda escolar, a avaliao dos alimentos oferecidos na cantina e os lanches preparados em casa e levados escola, no que diz respeito quantidade de colesterol, gordura saturada, sal, acar, com o objetivo de assegurar uma dieta saudvel. Insero da educao nutricional no currculo escolar. Promoo de atividades fsicas programadas e com metas. Envolvimento ativo da famlia. Comunidade Estimular os pais a reivindicar uma comunidade mais ativa. Reivindicao de reas de lazer e de esporte disponveis no bairro. Promoo de eventos de lazer ativo e esportivo. Alm da participao da famlia e da escola, necessrio o envolvimento das sociedades cientficas (divulgando trabalhos que mostrem os benefcios de uma alimentao adequada e da prtica de atividade fsica), da mdia (evitando propaganda de alimentos no-nutritivos nos horrios da programao infantil na TV e estimulando um estilo de vida saudvel), da indstria alimentcia (produzindo alimentos com menor contedo de gordura total, saturada, sal e acar, fornecendo melhores informaes nos rtulos dos produtos alimentcios) e dos rgos governamentais (criando, obrigatoriamente, nas reas urbanas centros recreativos e parques, espaos para pedestres, estimulando o transporte ativo com ciclovias seguras, controlando melhor os rtulos dos alimentos e os subsdios para produtos com baixa densidade energtica). A preveno da obesidade mais barata e eficiente do que o seu tratamento.
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Quadro 2 - Alvos potenciais para a preveno da obesidade na infncia e na adolescncia A partir dos 2 anos, substituir laticnios integrais por baixos teores de gordura Aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais integrais

Evitar e limitar o consumo de refrigerantes

Evitar o hbito de comer assistindo TV

Diminuir a exposio propaganda de alimentos Diminuir o tamanho das pores dos alimentos

Limitar o consumo de alimentos ricos em gordura e acar (que tm elevada densidade energtica) Estabelecer e respeitar os horrios das refeies Diminuir o comportamento sedentrio

Promoo da alimentao saudvel Estilo de vida saudvel PREVENO DO GANHO EXCESSIVO DE PESO Estimulao do gasto energtico

Respeitar a saciedade da criana

Aumentar a atividade fsica

Promover atividades familiares

Atividades fsicas estruturadas

Educao fsica voltada para a promoo da sade na escola

Realizar atividades no horrio do recreio, aps a escola e nos fins de semana

Criar reas de lazer

De preferncia, caminhar ou andar de bicicleta em vez de usar o carro

4. Diagnstico
O diagnstico de obesidade clnico, baseado na histria, no exame fsico e em dados antropomtricos. Os exames subsidirios podem ser utilizados para obteno de dados mais precisos sobre a composio corporal, para investigao de possveis causas secundrias e para diagnstico das repercusses metablicas mais comuns da obesidade, entre as quais esto: dislipidemia, alteraes do metabolismo glicdico, hipertenso arterial, doena heptica gordurosa no-alcolica, sndrome da apnia obstrutiva do sono e sndrome dos ovrios policsticos. 24
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Outros mtodos propeduticos complementares como medio das pregas cutneas e da circunferncia do brao, impedncia bioeltrica e absortimetria por raios X com energia dual (DXA) podem ser teis para a determinao mais precisa da composio corporal, permitindo a identificao do percentual de gordura e de massa magra. O percentual de gordura corporal pode ser avaliado de acordo com o preconizado por MacCarthy, 2006 (Anexo 1). 4.1. Anamnese Na realizao da anamnese da criana e do adolescente obesos, destacam-se, alm dos dados comumente coletados, os seguintes fatores: a) Histria da obesidade idade de incio, relao com fatores desencadeantes, tentativas anteriores de tratamento e percepo da famlia quanto ao problema. b) Antecedentes pessoais alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado no primeiro ano de vida e uso de medicamentos (anti-histamnicos, corticosterides, imunossupressores, entre outros). c) Antecedentes familiares no que diz respeito a obesidade e a doena cardiovascular precoce. Devido alta prevalncia dessas doenas na populao adulta, em nosso meio seus antecedentes devem ser investigados em todas as famlias, independentemente da condio nutricional da criana. Considera-se risco cardiovascular familiar se houver em pais, avs, tios e tias histria de doena cardiovascular antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres. Tambm devem ser includas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo. d) Uso de drogas, lcool (1 g = 7 kcal) e tabaco para que esta informao seja obtida de forma fidedigna, importante que o adolescente esteja confiante e vontade no momento da consulta, muitas vezes sem a presena da famlia. e) Antecedentes alimentares tempo de aleitamento materno (a cada 3,7 meses no tempo de aleitamento materno total reduz em 6% o risco de desenvolvimento de obesidade); introduo da alimentao complementar e seus aspectos quantitativos e qualitativos. f) Hbitos alimentares dados a respeito so obtidos com base em informaes sobre o dia alimentar habitual e/ou pelo recordatrio de 24 horas, alm da freqncia de consumo de alimentos. possvel ampliar a qualidade da anamnese nutricional com a participao de um nutricionista. Deve-se investigar tambm a dinmica da refeio: onde realizada, se com ou sem a presena de pais e irmos, em que ambiente, horrios, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetio, se h ingesto concomitante de lquidos, como a mastigao. g) Comportamento e estilo de vida comportamento com familiares e colegas da escola (rendimento escolar). Deve-se lembrar que so cada vez mais freqentes distrbios psicossociais como ansiedade, compulso e depresso. Pesquisar como o paciente vai para a escola, a periodicidade e durao das atividades fsicas curriculares e extra-curriculares que ele realiza, o tempo gasto com televiso, video games e computadores e quais so as brincadeiras e atividades que ele prefere.
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4.2. Interrogatrio sobre os diversos aparelhos: Alm dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a: respirao oral, roncos, parada respiratria noturna, sibilncia, fadiga ao esforo; leses de pele; dor ou edema em articulaes; dor abdominal, retroesternal e hbito intestinal; alteraes menstruais; alteraes comportamentais. 4.3. Exame fsico Alm da pesquisa de dados gerais do exame fsico, importante a de sinais clnicos especficos relacionados a algumas doenas que ocorrem com mais freqncia em indivduos com excesso de peso (Quadro 3). Outros dados so de fundamental importncia na avaliao geral de crianas e adolescentes com peso excessivo: a) Peso e estatura utilizados para a classificao da condio nutricional por meio do ndice de massa corporal (IMC = peso (kg) / estatura (m)2). Os parmetros antropomtricos devem ser cuidadosamente aferidos conforme preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil (www.saude.gov.br). necessrio plotar em grficos os valores encontrados, com distribuio em percentis ou escores z segundo sexo e idade (0 a 19 anos); utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 2006 e 2007. So considerados como peso excessivo os valores acima do percentil 85 e como obesidade grave os valores acima do percentil 97 (Anexos 2A, 3A, 4A e 5A). Outra forma de expressar o IMC, alm dos percentis, por meio dos escores z (desvios-padro). Nesta situao considera-se como obesidade os valores situados acima do +2 escore z e como obesidade grave valores acima do +3 escore z do IMC (2B, 3B, 4B e 5B). Para os clculos possvel tambm, utilizar o software disponibilizado gratuitamente no website da Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/childgrowth/en). b) Prega cutnea tricipital (PCT) e circunferncia do brao (CB) a metodologia e os valores de referncia esto registrados nos Anexos 6, 7 e 8. A OMS considera a aferio das dobras cutneas como complemento do peso e da estatura para a estimativa de adiposidade: PCT > p90. c) Circunferncia abdominal: para a sua realizao deve-se marcar, inicialmente, o ponto mdio entre a ltima costela fixa (dcima) e a borda superior da crista ilaca, local onde a fita inextensvel ser colocada. Esta medida serve para avaliao indireta da gordura visceral (Anexo 9). d) Estadiamento puberal (Anexos 10 e 11). e) Presso arterial sistmica: deve ser aferida em todas as consultas utilizando-se manguitos apropriados (Anexo 12). A classificao se d por meio de tabelas especficas, considerando-se hipertenso arterial quando so obtidas trs medidas (presso arterial sistlica ou diastlica) acima do percentil 95 (Anexos 13 e 14), levando-se em conta o sexo, a idade e estatura (Anexos 15 e 16). Cerca de 30% de crianas e adolescentes obesos so hipertensos. Vale ressaltar que toda criana sadia, independentemente da condio nutricional, deve ter a presso arterial aferida na consulta peditrica. 26
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Quadro 3 - Sinais clnicos de doenas mais freqentes em crianas e adolescentes com excesso de peso: Dermatolgicos Acanthosis nigricans (Anexo 17) Infeco fngica Estrias Celulite Acne Hirsutismo Furunculose Joelho valgo (genu valgum) Epifisilise de cabea do fmur Osteocondrites Artrites degenerativas P plano Hipertenso arterial sistmica Sndrome da apnia obstrutiva do sono Asma Colelitase Doena gordurosa no-alcolica Refluxo gastroesofgico Constipao intestinal Sndrome dos ovrios policsticos Pubarca precoce Incontinncia urinria Pseudotumor cerebral Problemas psicossociais

Ortopdicos

Cardiovasculares Respiratrios Hepticos Gastrointestinais Geniturinrios

Sistema nervoso

4.4. Exames subsidirios: Os exames subsidirios devem ser criteriosamente escolhidos e interpretados. Para a maioria dos casos h tabelas e pontos de corte especficos da faixa etria peditrica. Importante ressaltar que mesmo que no haja obesidade grave podem estar presentes vrias co-morbidades, pois outros fatores, como os genticos, o padro de alimentao e a atividade fsica, colaboram de forma importante para o desenvolvimento de complicaes. O Departamento Cientfico (DC) de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere a realizao dos seguintes exames subsidirios como screening universal para crianas e adolescentes com excesso de peso:
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Quadro 4 - Exames subsidirios sugeridos na avaliao inicial da criana e dos adolescentes obesos Exame Glicemia de jejum (jejum de 8 horas) Valores de referncia < 100 mg/dL Adequado

100-126 mg/dL Duvidoso (ampliar a investigao com teste de tolerncia oral glicose Anexo 18) > 126 mg/dL Diabetes melittus

Perfil lipdico (crianas > 2 anos) (jejum de 12 horas)

Colesterol total LDL-c HDL-c Triglicerdios

< 150 mg/dL Interpretao dos valores laboratoriais (Anexo 19)

< 100 mg/dL 45 mg/dL < 100 mg/dL < 40 U/L

Alanina aminotransferase (ALT, ou TGP)

H alguns estudos que propem valores inferiores, especialmente para crianas. O acompanhamento longitudinal desses valores nestes pacientes importante.

Observao: na presena de m evoluo clnica ou de sinais sugestivos de maior gravidade, a investigao laboratorial poder ser ampliada (Seo de Morbidades).

5. Morbidades associadas obesidade: diagnstico e tratamento


O expressivo aumento da prevalncia de obesidade na faixa etria peditrica tem determinado um incremento significativo dos casos de aparecimento de morbidades associadas doena. Certas doenas habitualmente observadas em adultos, como dislipidemia, hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo 2, entre outras, passam a fazer parte do dia-a dia-do pediatra. O intuito deste captulo abordar de forma prtica e objetiva o diagnstico e o tratamento das morbidades associadas obesidade na faixa etria peditrica. 28
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5.1. Sndrome metablica O risco cardiovascular associado obesidade vem sendo estudado h dcadas, mas Reaven foi o primeiro a definir a sndrome metablica ( poca, sndrome X). Em uma amostra de adolescentes retirada do III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988-1994), observou-se a prevalncia de sndrome metablica (SM) de 4,2%; entre os obesos, o ndice era de 28%. Dados extrados do NHANES IV (1999-2000) demonstraram prevalncia ainda maior entre os adolescentes obesos, de 32,1%. Estudo recente de coorte de indivduos com SM, seguidos desde a infncia, por 25 anos, mostrou que o risco de adultos jovens desenvolverem evento cardiovascular foi 20 vezes superior entre os que tinham SM quando crianas, comparativamente aos que no tinham. No existe ainda consenso sobre a definio da sndrome metablica em crianas e adolescentes, no entanto o aparecimento isolado ou associado de alteraes clnicas e laboratoriais implica em monitorao freqente e eventual encaminhamento para servios especializados. Entre os componentes esto: obesidade, alteraes do metabolismo glicdico (hiperinsulinismo, resistncia insulnica, intolerncia glicose e hiperglicemia), dislipidemia (aumento de TGs e diminuio do HDL-colesterol), hipertenso arterial, aumento da circunferncia abdominal, doena heptica gordurosa no-alcolica, ovrios policsticos. O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria adota o consenso proposto pela Federao Internacional de Diabetes (IDF) que define sndrome metablica, em adolescentes entre 10 e abaixo de 16 anos, como aumento da circunferncia abdominal (> p90, segundo sexo e idade) (Anexo 9) associado a pelo menos duas das quatro anormalidades relacionadas no quadro abaixo (Quadro 5): Quadro 5 Critrios para a sndrome metablica na criana e no adolescente* Cintura abdominal p90 e, no mnimo, mais dois dos seguintes achados 1. Hipertrigliceridemia 2. Baixo HDL-colesterol 3. Hipertenso arterial 4. Intolerncia glicose 150 mg/dL < 40 mg/dL Sistlica 130 mmHg e diastlica 85 mmHg Glicemia de jejum 100 mg/dL (recomendado o teste de tolerncia oral a glicose) ou presena de diabetes mellitus tipo 2

Fonte: Modificado de Zimmet P. Lancet 2007. * a partir de 16 anos usar os critrios da IDF para adultos

5.2. Hipertenso arterial sistmica A fisiopatologia das modificaes da presso arterial (PA) atribudas ao excesso de peso ainda no est totalmente elucidada. Entretanto, h trs mecanismos sugeridos:
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resistncia insulina, hiperatividade do sistema nervoso simptico e alteraes de estrutura e funo vasculares. Cerca de 30% das crianas e adolescentes com sobrepeso e obesidade podem apresentar hipertenso arterial sistmica. Quadro 6 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identificao da hipertenso arterial sistmica Anamnese Investigar antecedentes familiares e pessoais (prematuridade, internao em unidade de terapia intesiva, malformaes renais e cardacas) Anamnese alimentar, com nfase nos alimentos ricos em sdio (Anexo 20) Geralmente ausentes: os sintomas clssicos do adulto, como cefalia, dispnia ao esforo e dificuldade visual, raramente ocorrem na faixa etria peditrica, conforme relatos Aumento da presso sistlica e/ou diastlica observado em trs medies (em posio sentada) e com tcnica adequada (Anexo 12) Ateno ao diagnstico diferencial (outras doenas) Exames gerais: fundo de olho, radiografia de trax (aumento de rea cardaca), eletrocardiograma, uria, creatinina, sdio, potssio, cido rico e urina I Orientaes nutricionais gerais, com nfase na reduo no consumo de sal (ingesto mxima permitida de 6 g/dia de sal, equivalente a 2,4 g/dia de sdio). Ateno especial a: salgadinhos, embutidos (salsicha, lingia, frios em geral, etc.), enlatados, condimentos industrializados e alimentos congelados pr-prontos (Anexos 21, 22, 23, 24 e 25) Incentivo atividade fsica (Seo de Tratamento) Tratamento farmacolgico (Anexo 26) Referir ao especialista (cardiologista ou nefrologista) quando na presena de outras causas alm da obesidade, se hipertenso arterial grave (nveis pressricos > p99) ou em situaes com m evoluo (leses de rgos-alvo)

Sintomas

Exame fsico

Exames subsidirios

Conduta

5.3. Dislipidemias A dislipidemia relacionada com a obesidade caracterizada por aumento dos nveis de triglicrides, queda dos nveis de HDL-colesterol e composio anormal de LDL-colesterol (maior proporo de partculas pequenas e densas). 30
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Essas alteraes lipdicas parecem estar intimamente associadas resistncia insulnica. H diminuio da ao da insulina sobre a lipase lipoprotica, menor captao de glicose e aumento da liberao de cidos graxos livres e glicerol, propiciando maior produo heptica de TGs e VLDLs. Os triglicrides da VLDL so transferidos para o LDL, o que favorece a formao de partculas menores e mais densas, as quais tm maior acesso ntima arterial, sendo mais suscetveis oxidao. Tambm acontece a gerao de HDLs pequenas e densas, com menor potencial antiaterognico. O aumento de VLDLs e triglicrides, a reduo do HDL-colesterol e o LDL-colesterol rico em partculas pequenas e densas constituem um perfil lipdico bastante aterognico. H de se destacar ainda o papel das citoquinas secretadas pelo prprio tecido adiposo, como a interleucina 6, o fator de necrose tumoral e o inibidor do ativador de plasminognio 1, na atividade inflamatria vascular, predispondo formao de estrias e placas ateromatosas. Quadro 7 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identificao das dislipidemias Anamnese Investigar antecedentes familiares de dislipidemia, em pais, avs e irmos Anamnese alimentar, com nfase no consumo de alimentos ricos em gordura e carboidratos (Anexo 20), especialmente simples Assintomticas Observar presena de xantomas (raros) e de acanthosis nigricans (Anexo 17), que pode sugerir hiperinsulinismo (Anexo 18) Solicitar dosagem de colesterol total, fraes e triglicrides (valores de referncia descritos para crianas acima de 2 anos) (Anexo 19) Tratamento diettico (Anexo 27) e medicamentoso da dislipidemia (Anexo 28) Ateno especial a: carnes gordas (com gordura aparente ou, no caso do frango, presena de pele), embutidos, alimentos que contm gorduras trans, frituras e consumo excessivo de carboidratos simples como doces, balas, refrigerantes, sucos artificiais (especialmente relacionados elevao dos triglicrides) (Anexo 20, 21, 22, 23, 24 e 25) Incentivo atividade fsica (Seo tratamento) 31

Sintomas Exame fsico

Exames subsidirios

Conduta

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5.4. Alteraes do metabolismo glicdico A American Diabetes Association (ADA) estima que de 20% a 25% de crianas e adolescentes obesos apresentam alterao do metabolismo da glicose (que culmina em diabetes mellitus tipo 2). A resistncia insulnica pode ser definida como a incapacidade do organismo de responder ao da insulina. compensada por um aumento da secreo desse hormnio pelas clulas betapancreticas (hiperinsulinismo), para manter a tolerncia normal glicose. Ela o mecanismo central responsvel pelo desenvolvimento, em indivduos obesos, de diabetes mellitus tipo 2, hipertenso arterial, dislipidemia e doena cardiovascular. A acanthosis nigricans um achado muito freqente e, por si s, pode levar a uma suspeita de hiperinsulinismo. Essa alterao pode ser graduada quantitativamente em acantose leve, moderada ou grave, conforme seu aspecto e sua distribuio (Anexo 17). O desenvolvimento e a validao de tcnicas para avaliao laboratorial da resistncia insulnica, em pediatria, sempre foram um desafio, principalmente por problemas inerentes s prprias tcnicas e pela falta de valores de corte de normalidade para essa faixa etria. Para o diagnstico de resistncia insulnica/hiperinsulinismo, so utilizadas frmulas que avaliam basicamente a glicemia e a insulinemia, tanto em condies de jejum como aps a realizao de testes com sobrecarga de glicose oral ou intravenosa. Vale a pena ressaltar que existe ainda muita controvrsia com relao aos valores de corte para cada mtodo, principalmente na faixa etria peditrica: a) Clamp euglicmico-hiperinsulinmico: exame padro-ouro para deteco de hiperinsulinismo, s utilizado, no entanto, em estudos clnicos. invivel para a prtica clnica, pois se trata de um mtodo invasivo, que exige coletas de sangue muito freqentes. b) Insulinemia de jejum: mtodo simples que tem se mostrado cada vez mais confivel para identificao de hiperinsulinismo. Valores de insulinemia basal acima de 15 U/ml podem dar diagnstico de resistncia insulnica, seja de pacientes obesos, seja de no-obesos, embora esse seja um valor mdio, que pode sofrer variao conforme o sexo e o estdio puberal. A avaliao da insulinemia durante a realizao de teste de tolerncia glicose oral (GTT oral Anexo 18) tambm pode dar diagnstico de resistncia insulnica. Qualquer pico superior a 150 U/ml, assim como qualquer valor superior a 75 U/ml, no tempo de 120 minutos do teste diagnstico de hiperinsulinemia. c) ndices derivados de glicemia e insulinemia de jejum: da dosagem de glicemia e insulinemia de jejum podem ser derivados alguns ndices para avaliao da resistncia insulnica, dentre eles o Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR), o Quantitavie Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) e a relao glicemia-insulinemia. a. HOMA-IR: esse ndice vem sendo utilizado para avaliao de resistncia insulnica com bons resultados. Possui boa correlao com o clamp euglicmicohiperinsulinmico e com a insulinemia de jejum. Tambm de fcil realiza32
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o, pois calculado por meio de uma frmula cujas variveis so a insulinemia e a glicemia de jejum. A frmula est demonstrada a seguir: HOMA-IR = glicemia de jejum (mmol/l) x insulinemia de jejum (U/ml) 22,5
* Para converso da glicemia de mg/dl para mmol/l, basta multiplicar o valor por 0,05.

Um valor de HOMA-IR acima de 3,45 diagnstico de hiperinsulinismo e apresenta equivalncia ao de 15 de insulinemia basal. J existem tabelas com graduao em percentis desse ndice para sexo e idade. b. QUICKI: possui boa correlao com os ndices anteriores, no entanto seu clculo mais complexo, o que dificulta sua realizao na prtica clnica. A frmula est demonstrada abaixo: QUICKI = 1/log (insulinemia de jejum em U/ml) + log (glicemia de jejum em mg/dl) O valor para diagnstico de hiperinsulinismo de 0,62 e apresenta equivalncia ao de 15 de insulinemia basal. J existem tabelas com graduao em percentis desse ndice para sexo e idade. c. Relao glicemia-insulinemia: a relao entre os valores de glicemia e os de insulinemia de jejum foi utilizada como critrio para definio de resistncia insulnica, mas sabe-se que esse mtodo muito discutido nos dias de hoje e deve cair em desuso em curto perodo de tempo. No um bom mtodo para acompanhamento dos pacientes, principalmente se h evoluo para glicemia de jejum alterada ou piora da funo pancretica. Nesses casos, pode-se ter a falsa impresso de melhora da sensibilidade insulnica. Esse ndice no apresenta correlao significativa com o clamp euglicmico-hiperinsulinmico e, conseqentemente, com o HOMA-IR e o QUICKI; no entanto, parece ainda ter aplicao em algumas situaes. O clculo feito pela diviso entre a glicemia de jejum (mg/dl) e a insulinemia de jejum (U/ml). Valores abaixo de 7 denotam resistncia insulnica e valores abaixo de 4,5 so considerados graves. d. Outras dosagens laboratoriais: uma vez que a incidncia de condies associadas resistncia insulnica tem aumentado na faixa etria peditrica, h necessidade de mtodos mais sensveis, especficos e reprodutveis. Atualmente, alguns trabalhos tm apontado para a dosagem de IGFBP-1 (protena carreadora do fator de crescimento insulina-smile 1) como mais sensvel e especfica do que a insulinemia basal em crianas menores de 10 anos. A avaliao da dosagem da adiponectina no diagnstico de resistncia insulnica tambm vem crescendo em importncia, porm ainda no h valores de corte para crianas e adolescentes. O tratamento-padro para resistncia insulnica e obesidade continua sendo a associao de atividade fsica com orientao diettica adequada, uma vez que j est bem estabelecida a melhora da sensibilidade insulina de pacientes que iniciam programa de mudana de estilo de vida. Porm, os resultados de vrios estudos demonstram que h grande variabilidade de resposta essa mudana.
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Portanto, devido ao papel importante da insulina na fisiopatologia da sndrome metablica, culminando com a doena cardiovascular, existem propostas de tratamento medicamentoso, especialmente nos pacientes de maior risco, mesmo sem que o diabetes mellitus tipo 2 j esteja estabelecido. Os estudos que abordam o tratamento medicamentoso em adolescentes com resistncia insulnica tm focado principalmente a metformina, que faz parte do grupo das biguanidas e age aumentando a sensibilidade insulnica, principalmente no fgado, onde reduz a produo de glicose. Tem efeito variado na perda de peso, embora esse mecanismo ainda no seja totalmente conhecido. Estudo realizado em adolescentes obesos com resistncia insulnica, que utilizaram metformina por seis meses, evidenciou redues significantes do ndice de massa corporal, dos valores de glicemia e insulinemia em relao ao grupo placebo. Porm, embora significante, a magnitude dessas redues foi pequena e o tempo de medicao, curto. Ainda no est estabelecido se essa reduo j seria importante na preveno do desenvolvimento de diabetes tipo 2. A metformina parece ser segura e efetiva na melhora da sensibilidade insulnica na populao peditrica, no entanto estudos maiores ainda so necessrios. A dose sugerida, para adolescentes de 12 a 19 anos, de 500 mg duas vezes ao dia. Quadro 8 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identificao das alteraes do metabolismo glicdico Anamnese Histria familiar positiva de diabetes tipo 2, obesidade, hipertenso arterial sistmica e/ou doenas cardiovasculares Histria materna de diabetes gestacional Histria pregressa de restrio de crescimento intra-uterino Geralmente ausentes, na resistncia insulnica Obesidade central Alteraes de pele (acanthosis nigricans) (Anexo 17) Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, irregularidade menstrual, SOP, pubarca precoce) Adipomastia e andromastia Manifestaes de SAOS e esteatoepatite Relativos ao metabolismo da glicose (Anexo 18) Perfil lipdico (Anexo 19) Exames relativos SAOS, SOP e esteatoepatite Orientaes nutricionais gerais (20, 21, 22, 23, 24 e 25) Incentivo atividade fsica (Vide seo tratamento) Tratamento medicamentoso Relacionada a SAOS, SOP e esteatoepatite
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Sintomas Exame fsico

Exames subsidirios

Conduta

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5.5. Doena gordurosa heptica no-alcolica As leses hepticas que acompanham a obesidade so decorrentes de mecanismos combinados, que envolvem a resistncia insulnica e o estresse oxidativo. Tais leses, que se iniciam com a simples infiltrao gordurosa no fgado, podem progredir evoluindo para esteatoepatite (20% dos casos) e cirrose heptica (2% dos casos). O padro-ouro de diagnstico da leso heptica a bipsia. Entretanto, cabe ao pediatra a identificao e as intervenes precoces, visto que a leso progressiva sendo, portanto essencial o estabelecimento de diagnstico diferencial preciso. Como diagnstico diferencial deve-se considerar: uso de drogas hepatotxicas (cido valprico, tetraciclinas, amiodarona, perexilina, tamoxifeno, corticosterides e metotrexato), intoxicaes (tetracloro de carbono, fsforo amarelo), doenas metablicas (sndrome de Reye, doena de Wilson, glicogenose tipo I, galactosemia, abetalipoproteinemia, deficincia de 1-antitripsina, fibrose cstica) e hepatites virais. Quadro 9 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identificao da doena gordurosa heptica no-alcolica Anamnese No existem dados especficos na histria clnica. Anamnese alimentar Investigar antecedentes familiares Pesquisar ingesto de bebidas alcolicas Geralmente ausentes, ocasionalmente podem ser referidos nusea e desconforto no quadrante superior direito Hepatomegalia (o achado no obrigatrio, entretanto pode aparecer em 75% das crianas e adolescentes com esteatoepatite) Provas de funo heptica: ALT, AST, gama-GT e fosfatase alcalina. Razo AST/ALT < 1 sugestiva de doena gordurosa no-alcolica do fgado e > 2 sugestiva de esteatoepatite alcolica) Ultra-sonografia heptica Orientaes gerais (Anexo 21) Incentivo ao consumo de alimentos que contm vitaminas com propriedades antioxidantes (vitaminas E, A e C) Incentivo atividade fsica Reduo de peso Monitorizao da leso heptica. Referir ao especialista (gastroenterologista ou hepatologista) a persistncia das alteraes ultrassonogrficas (exames seriados) apesar da interveno e a piora das enzimas hepticas, especialmente ALT, em exames consecutivos (com intervalo de 3 meses) Se presena de resistncia insulnica possvel utilizar tratamento medicamentoso, como metformina (500 mg duas vezes ao dia) 35

Sintomas Exame fsico

Exames subsidirios

Conduta

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5.6. Ortopdicas As alteraes ortopdicas em indivduos com obesidade decorrem, principalmente, de modificao do eixo de equilbrio habitual, a qual resulta em aumento da lordose lombar, com protruso do abdome e inclinao anterior da pelve (anteroverso), em cifose torcica e em aumento da lordose cervical. Com a evoluo do quadro, surgem encurtamentos e alongamentos excessivos, que em combinao com a inclinao anterior da pelve levam rotao interna dos quadris e ao aparecimento dos joelhos valgos (ou genu valgo) e dos ps planos. O joelho valgo (genu valgo) caracterizado por deformidade angular da perna, tambm denominada perna em X, na qual os tornozelos so separados quando os joelhos se tocam. Outras alteraes observadas so tbia vara, descrita como doena de Blount; dorso curvo do adolescente, ou doena de Scheuermann; condromalcia patelar, um deslocamento lateral da patela que d incio a macrotraumas nesse segmento (a subluxao e a luxao da patela). H tambm a possibilidade de desenvolvimento de leses graves de natureza inflamatria (osteocondrite do quadril; osteocondrite da tuberosidade posterior do calcneo, ou doena de Sever; condromalcia patelar) e/ou necrtica das articulaes (epifisilise da cabea do fmur, e doena de Legg-Calv-Perthes, caracterizada por dor intensa no quadril e nos joelhos, acompanhada de claudicao). Tais doenas devem ser imediatamente referidas ao ortopedista. Quadro 10 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identificao de alteraes ortopdicas Anamnese Sintomas Anamnese alimentar Verificar dor nos ps, joelhos e no quadril Desequilbrio, fadiga precoce, sensao de fraqueza, dor nos ps, nos calcanhares, nos joelhos, no quadril e nas costas, alterao da marcha Tbia vara, joelho valgo Claudicao Lordose cervical e lombar acentuadas Abdome protruso Sinais inflamatrios em articulaes Utilizao do ngulo Q: obtido por uma projeo da espinha ilaca ntero-superior at o centro da patela e uma segunda linha projetada a partir da tuberosidade da tbia para a coxa. Em mdia, os homens tm ngulos Q com 10 a 14 e as mulheres com 15 a 17, tipicamente. Qualquer angulao acima de 17 em mulheres e acima de 15 em homens considerada excessiva, determinando o chamado joelho valgo ou joelhos em X.
continua...

Exame fsico

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... continuao

Exames subsidirios Conduta

Radiografias e ultra-sonografia Orientao nutricional adequada (Anexo 21) Reeducao postural Incentivo atividade fsica, respeitando-se a gravidade da leso Encaminhamento ao ortopedista e ao fisioterapeuta

5.7. Dermatolgicas As alteraes dermatolgicas relacionadas obesidade podem refletir uma srie de alteraes metablicas e devem ser cuidadosamente avaliadas durante a abordagem e o seguimento da criana e do adolescente obesos. Quadro 11 Alteraes dermatolgicas Anamnese Verificar hbitos de higiene e vesturio (umidade, roupas justas e atrito com tecidos, especialmente os sintticos) Fazer anamnese alimentar Pesquisar diabetes nos familiares Acanthosis nigricans (Anexo 17) Infeco fngica Estrias Celulite Acne Observar regio de dobras cutneas Na acantose: pesquisar alteraes do metabolismo de glicose Orientao nutricional adequada (Anexo 21) Melhora das condies de higiene e tratamento das infeces Encaminhar a um dermatologista Na suspeita de resistncia insulnica ou diabetes, seguir as orientaes gerais e, se necessrio, encaminhar a um endocrinologista

Exame fsico

Exames subsidirios Conduta

5.8. Sndrome da apnia obstrutiva do sono A sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS), que acomete de 0,7% a 3% de crianas e adolescentes com peso excessivo, caracteriza-se por episdios repetidos de pausas respiratrias devido obstruo das vias areas superiores durante o sono, associados interrupo do sono e queda na saturao da oxiemoglobina. O diagnstico de SAOS requer ateno, em razo de seu impacto em um espectro de distrbios neurocognitivos agudos e crnicos, bem como de alteraes que aumentam o risco de
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desenvolvimento de doenas cardiovasculares futuras. Define-se pausa respiratria durante o sono como parada (apnia) ou reduo (hipopnia) da passagem de ar pelas vias areas superiores, com durao mnima de 10 segundos. Os mecanismos que explicam a associao entre obesidade e SAOS ainda no esto bem estabelecidos. Uma das hipteses que o excesso de peso leva ao estreitamento da faringe, por deposio de gordura na sua parede ou nas estruturas parafaringeanas, como lngua, palato mole e vula. Essa deposio de gordura reduz a complacncia da faringe, favorecendo o seu colapso durante o sono. Outras hipteses seriam a alterao de forma da faringe em indivduos obesos e a restrio da caixa torcica, com reduo do volume pulmonar e, em conseqncia, do dimetro da faringe, a qual teria sua resistncia e sua colapsabilidade diminudas. A confirmao diagnstica da SAOS feita por polissonografia (Anexo 29). As indicaes da American Thoracic Society para realizao desse exame em crianas so: diagnstico diferencial entre ronco primrio e sndrome da apnia obstrutiva do sono; avaliao da criana com padro de sono patolgico (sonolncia excessiva diurna); confirmao diagnstica de obstruo respiratria durante o sono para indicao de tratamento cirrgico; avaliao pr-operatria do risco de complicaes respiratrias da adenotonsilectomia ou de outras cirurgias do trato respiratrio superior; avaliao de pacientes com laringomalcia cujos sintomas so mais intensos no perodo noturno ou que tm cor pulmonale; avaliao de crianas obesas que apresentam sonolncia excessiva diurna, ronco, policitemia ou cor pulmonale; avaliao de crianas com anemia falciforme (pelo risco de ocluso vascular durante o sono); persistncia do ronco no ps-operatrio de adenotonsilectomia; controle peridico do tratamento com presso positiva contnua das vias areas (CPAP, de continuous positive airway pressure). Em vista das diferenas de caractersticas da SAOS entre adultos e crianas, os parmetros para anlise da polissonografia nos adultos so inadequados para as crianas. O anexo (Anexo 29) mostra os critrios de identificao dessa sndrome na infncia. Os cuidados com a doena esto centrados em quatro pontos: tratamento da obesidade, tratamento comportamental, tratamento fsico e procedimento cirrgico. As orientaes sobre higiene do sono, tratamento da obesidade e da rinite tambm so importantes na abordagem das crianas com SAOS. As seqelas da respirao bucal crnica necessitam ser corrigidas com a atuao de equipe multiprofissional, utilizando-se terapia fonoaudiolgica ou ortodntica para restabelecer os padres normais de respirao e crescimento craniofacial. Para casos mais graves de SAOS, a melhor alternativa usar um sistema que compreende uma mscara ligada a um compressor mecnico, que bombeia ar sob presso positiva nas vias areas superiores. Esses aparelhos, que funcionam como compressores de ar, criando uma presso positiva que alarga as vias respiratrias, so os chamados CPAP. A presso positiva contnua das vias areas indicada quando: no h hipertrofia adenotonsilar; o tratamento cirrgico da apnia contra-indicado; h persistncia da SAOS aps a cirurgia. Entretanto, a terapia por CPAP nasal ainda no foi aprovada pelo rgo americano Food and Drug Administration (FDA) para uso em crianas com menos de 30 kg. A adenotonsilectomia permite a cura da SAOS em 75% a 100% das crianas com hipertrofia adenotonsilar. O risco de complicaes respiratrias no ps-operatrio da 38
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adenotonsilectomia maior nos casos de SAOS do que nos de faringotonsilite recorrente. Outros procedimentos cirrgicos podem ser empregados em casos mais graves e com menor freqncia, como a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e, mais raramente, a traqueostomia. Enfim, importante salientar que a melhora da qualidade de vida das crianas com SAOS depende da atuao de uma equipe multidisciplinar, que inclui pediatras, neuropediatras e otorrinolaringologistas, visando tanto o diagnstico precoce quanto o tratamento adequado, com conseqente preveno das complicaes determinadas por essa sndrome. Quadro 11 Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na apnia obstrutiva do sono Anamnese Investigar sonolncia diurna (menos freqente em crianas), dificuldade do aprendizado (dficit de ateno), alteraes comportamentais e das funes cognitivas Investigar antecedentes familiares Sintomas noturnos: roncos (presentes em 90% a 95% dos casos de SAOS), pausas respiratrias, sono agitado e com mltiplos despertares, hbito de dormir em posio de hiperextenso cervical, noctria e sudorese Sintomas diurnos: respirao oral, sonolncia excessiva, cefalia matinal, dficits neurocognitivos, alteraes de comportamento, sintomas depressivos e ansiedade Dficit do crescimento Hipotonia do lbio inferior e m ocluso Respirao oral Hipertenso arterial sistmica e cor pulmonale Alteraes de comportamento Sonolncia Polissonografia (nas crianas, despertares, apnias e hipopnias obstrutivas ocorrem durante o sono REM, enquanto nos adultos predominam durante o sono noREM) (Anexo 29) Orientao nutricional geral (Anexo 21) Tratamento da obesidade Tratamento comportamental Tratamento fsico e procedimentos cirrgicos Atuao de equipe multiprofissional Se for necessrio o uso de drogas consultar Seo tratamento medicamentoso O tratamento medicamentoso da apnia do sono ainda no encontra consenso na literatura 39

Sintomas

Exame fsico

Exames subsidirios

Conduta

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5.9. Sndrome dos ovrios policsticos A descrio clssica da sndrome dos ovrios policsticos (SOP) inclui sinais como hirsutismo, obesidade, hiperandrogenemia e elevao predominante do LH em relao ao FSH. A SOP tem como substrato fisiopatolgico a anovulao crnica hiperandrognica. Tratando-se de um quadro sindrmico bastante heterogneo, torna-se importante a utilizao de critrios bem estabelecidos para mulheres adultas que o diagnstico possa ser realizado com a maior precocidade e especificidade possvel (Anexo 30). Em adolescentes o diagnstico mais complicado, pela falta de critrios bem estabelecidos para essa faixa etria, mas tambm pela presena de ciclos menstruais irregulares e anovulatrios que podem ocorrer at dois anos aps a menarca. Alm disso, no h critrios ultrassonogrficos especficos para adolescentes. Portanto, o diagnstico nessa faixa etria baseado principalmente nos achados clnicos e laboratoriais de hiperandrogenismo. Em adolescentes com SOP a prevalncia de obesidade de 55 a 73%. O risco de desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes com SOP 3-7 vezes maior que o de mulheres normais. H uma variedade de combinaes de sinais e sintomas nas portadoras da SOP. As manifestaes clnicas podem estar relacionadas ao hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, alopcia, irregularidade menstrual e infertilidade) ou resistncia insulnica (obesidade centrpeta, acantose nigricans), associados ou no a outras alteraes presentes na sndrome metablica. O hirsutismo, definido como o crescimento excessivo de plos na mulher em regio de padro masculino, devendo ser diferenciado da hipertricose, na qual os plos no so terminais e predominam em reas extensoras no andrgeno-dependentes. A gravidade do hirsutismo varivel, sendo considerados casos de relevncia clnica quando o escore de Gallwey-Ferriman superior a 12 (normal<8). Para obteno deste escore, so consideradas 9 reas de pilificao sensveis aos andrgenos (lbio, queixo, trax ventral, linha alba, abdome ventral, braos, pernas, dorso e ndegas), graduadas de 0 a 4. A avaliao ultrassonogrfica, preferencialmente transvaginal, especialmente em obesas, pode detectar a presena de cistos ovarianos mltiplos, que podem estar presentes em at 20% das mulheres normais (Anexo 31). Os achados laboratoriais incluem: elevao da testosterona total ou livre ao redor de 1,5 vezes do normal; LH aumentado em aproximadamente 60% das pacientes; relao LH/FSH aumentada em 95% dos casos; reduo da concentrao de SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin); elevao dos andrgenos DHEA-S e DHEA em 20% das pacientes, com elevao freqente da 17OH progesterona basal ou aps estmulo com GnRH, exigindo o diagnstico diferencial com a hiperplasia adrenal congnita. O tratamento tem como objetivo principal a reduo da secreo e/ou ao biolgica dos andrgenos nos tecidos. Em adolescentes obesas, deve-se iniciar o tratamento estimulando hbitos alimentares saudveis e mudanas de estilo de vida. Com relao ao tratamento medicamentoso, deve preferencialmente, ser realizado por especialista, sendo os principais frmacos utilizados e os respectivos mecanismos de ao descritos no (Anexo 32). 40
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Nas pacientes com resistncia insulnica, pode-se optar por teraputica medicamentosa associada como a metformina. A metformina inibe a liberao heptica de glicose e aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos. A reduo da concentrao da insulina reduz os valores de andrgeno e de LH e aumenta a SHBG. O uso da metformina em pacientes com SOP deve ser prolongado. Estudos demonstram que a sintomatologia retorna aps 3 meses de interrupo do tratamento. A metformina acarreta melhora da ovulao espontnea e; portanto, aumento de chance de gestao. Nas adolescentes onde a gestao geralmente no desejada, deve-se fazer as orientaes adequadas. Quadro 12 - Avaliao clnica e exames subsidirios utilizados na identificao da sndrome dos ovrios policsticos Anamnese Investigar ciclo menstrual (vale ressaltar que a adolescente pode apresentar irregularidade menstrual nos dois primeiros anos aps a menarca) Irregularidade menstrual Hirsutismo Obesidade central Acne Alopecia Acantose nigricans Testosterona (total ou livre), FSH, LH, SHBG, DHEA-S e DHEA Ultra-sonografia (preferencialmente transvaginal) (Anexo 31) Orientao nutricional (Anexos 21, 22, 23, 24 e 25) Estmulo atividade fsica (Seo tratamento) Terapia antiandrognica (Anexo 32) com acompanhamento do especialista Metformina (vide alteraes do metabolismo glicdico)

Sintomas Exame fsico

Exames subsidirios

Conduta

5.10. Alteraes do metabolismo sseo O tecido sseo cresce por um mecanismo de aposio, mecanismo este que precedido pela multiplicao das clulas profundas do peristeo e que devero ser calcificadas assim que formadas. A massa ssea tem ritmo prprio de formao, sendo descrito pocas de acelerao (pico) durante as fases finais da adolescncia e incio da juventude. Fatores que modificam o trabalho imposto ao tecido sseo tais como o exerccio fsico e o excesso de peso podem representar estresse suficiente para modificao da arquitetura ssea (remodelao) na tentativa de adequar a resistncia ssea ao esforo mecnico exigido.
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Quando ocorre desequilbrio entre estes mecanismos, a formao da massa ssea e do tecido sseo fica comprometida e aparecem graus diferentes de rarefao ssea (osteopenia) durante a infncia e a adolescncia que ir precipitar o aparecimento de fraturas (osteoporose) na idade adulta. Comparando os mecanismos (fisiopatologia) descritos para a obesidade e para a osteoporose, os fatores que aumentam o risco para o sobrepeso e a obesidade na infncia e adolescncia, tais como o sedentarismo e os erros alimentares, so os mesmos que contribuem negativamente para a formao do tecido sseo. Contudo, estudos longitudinais e transversais em crianas e em adultos tm mostrado que a massa ssea est positivamente relacionada com o peso corporal e, conseqentemente, com o ndice de massa corporal (IMC), principalmente em meninas adolescentes. Considera-se o papel da massa magra e da massa gorda sobre a densidade mineral ssea (DMO), enquanto considera-se que a relao positiva descrita (IMC X DMO) pode ser atribuda a mecanismos especficos. Entre estes, o maior esforo mecnico em funo do aumento de peso possa aumentar a DMO associado ao aumento da massa magra necessrio para suportar o estresse; outros fatores discutidos referem-se ao papel do aumento da massa gorda e maior secreo de hormnios ativos sobre a formao da massa ssea (tais como a insulina, a resistina e a amilina) e tambm a maior secreo de hormnios conseqente a maior oferta de substratos lipdicos aos adipcitos (adiponectina, o estrognio e a leptina). Crianas com excesso de peso iniciam a puberdade mais precocemente, so mais altas durante as fases iniciais da maturao sexual e aceleram a maturao ssea e a DMO. Estudo com adolescente brasileiros demonstrou que aqueles com excesso de peso apresentaram 6,8 vezes mais chances de terem valores mais elevados de massa ssea do que seus pares . Pode-se considerar que o aumento da massa ssea proporcional ao excesso de peso, que a resposta ocorra dentro de limites estreitos e a curtos intervalos de tempo. Contudo este possvel efeito protetor ao tecido sseo deve ser ainda discutido em funo das inmeras complicaes e agravos orgnicos associados a obesidade. Recomenda-se que a orientao diettica e adequada atividade fsica devam ser enfatizadas com o objetivo de minimizar os riscos representados pelo excesso de peso e manter os mecanismos protetores da sade ssea em crianas e adolescentes obesos e assim promover fatores de proteo das doenas crnicas, no transmissveis, no adulto.

6. Tratamento
Em razo de a obesidade apresentar alta prevalncia, cujos nveis fazem dessa doena um problema grave de sade pblica, torna-se necessria a implementao de medidas cada vez mais abrangentes. Dentre elas, vale ressaltar a ampliao de polticas de sade que envolvam educao nutricional, o desenvolvimento de infra-estrutura apropriada para prticas recreativas e de atividade fsica, o desenvolvimento de legislao apropriada para rotulagem e mdia e, por fim, a participao compartilhada do setor de sade com os setores de educao, social e de esportes. Alm dessas medidas, 42
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de extrema importncia a atuao do pediatra no atendimento individualizado da criana e do adolescente que apresentam sobrepeso e obesidade. O tratamento da obesidade envolve abordagem diettica, modificao do estilo de vida, ajustes na dinmica familiar, incentivo prtica de atividade fsica e apoio psicossocial. Para crianas e adolescentes, o envolvimento de toda a famlia fundamental para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adeso dos pacientes terapia. Em situaes de obesidade grave ou na presena de morbidades associadas, sempre que possvel deve-se recorrer ao atendimento por equipe multiprofissional (que rene pediatra que atua na rea de nutrologia, nutricionista, psiclogo, assistente social, educador fsico, entre outros). Visto ser a obesidade uma doena multifatorial com vrias morbidades associadas, a abordagem interdisciplinar extremamente benfica. O tratamento de crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesos no deve ser protelado, pois as possibilidades de persistncia dessas condies na idade adulta esto relacionadas com o tempo de durao da doena e sua gravidade. Cerca de 30% dos adultos obesos foram crianas obesas, e entre os casos graves essa proporo aumenta para 50% a 75%. 6.1. Tratamento diettico O plano teraputico deve ser traado de forma individualizada e institudo gradativamente, em conjunto com o paciente e sua famlia, evitando-se a imposio de dietas rgidas e extremamente restritivas. O planejamento inadequado da interveno (uso de dietas prontas, de gavetas) pode levar a prejuzo do crescimento e reduo da massa muscular, bem como ao desenvolvimento de comportamentos inapropriados. O tratamento nutricional deve contemplar uma alimentao balanceada com distribuio adequada de macro e micronutrientes e orientao alimentar que permita escolha de alimentos de ingesto habitual ou de mais fcil aceitao. A educao nutricional de extrema importncia e visa habilitar o indivduo a organizar e controlar sua alimentao mantendo a rotina diria. Esse processo estimula mudanas no hbito e no comportamento alimentares de forma lenta e gradual. Deve-se enfatizar que o paciente e sua famlia tm grande responsabilidade nesse processo e que, para que ele resulte em eficcia, necessrio contar com determinao, pacincia, disciplina e alteraes de comportamento e de conceitos relacionados alimentao. Todas as mudanas so discutidas com o paciente. As negociaes com a criana ou o adolescente, juntamente com suas famlias, so fundamentais para manter a confiana no profissional e dar continuidade ao tratamento. Limites so colocados, mas devese respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente, capacidade de compreenso e de execuo das novas propostas alimentares. Durante o processo de educao, a pirmide dos alimentos um instrumento importante para difundir os conceitos de variedade, moderao e proporcionalidade da alimentao. Auxilia o paciente a quantificar as pores de alimentos e fazer substituies entre aqueles que pertencem a um mesmo grupo ou tm valor energtico similar. Com esse instrumento possvel realizar trabalho educativo e ldico com a criana e o
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adolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos, tanto no atendimento individual como em grupos de educao nutricional. Os resultados esperados so: reduo gradativa do peso (adolescentes), manuteno do peso (pr-pberes) e reduo das morbidades. As mudanas de hbitos e de comportamentos alimentares ocorrem em mdio ou longo prazo. Quando ao atendimento individual so associados os grupos de educao nutricional, os resultados podem ser observados mais precocemente. 6.1.1. Abordagem geral Do ponto de vista didtico, a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas: Etapa 1 Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimentao da criana ou do adolescente para estabelecer as estratgias de atuao a curto e longo prazo. importante a desmitificao de certos conceitos inadequados e bastante difundidos, relacionados s dietas para emagrecer, como o de comer apenas verduras e frutas. Explicar que no h alimentos proibidos e que mesmo aqueles ricos em acar, sal e gorduras podem ser consumidos com moderao, em pequenas pores e esporadicamente. Tambm fundamental estimular o conhecimento sobre alimentao saudvel, sempre com enfoque positivo. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos e seguros estiverem o paciente e sua famlia, melhor ser a adeso ao tratamento. Etapa 2 Avaliao do comportamento: antes de iniciar qualquer mudana importante identificar algumas atitudes comuns entre crianas e adolescentes obesos. Mastigao rpida, comer assistindo TV, ausncia de horrios de rotina para alimentar-se e no-realizao de algumas refeies so algumas delas. Essas inadequaes devem ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de preferncia, com aquelas que o paciente e sua famlia consideram mais simples de mudar e progredindo para as de maior grau de dificuldade. Espera-se que ao final dessa etapa o paciente tenha passado a realizar seis refeies por dia (caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia); que o intervalo entre elas seja de cerca de trs horas; que a durao de cada refeio, em especial as principais, seja maior que antes e acontea em local adequado e agradvel (com a criana, ou adolescente, sentados mesa, em ambiente tranqilo e na companhia dos familiares). Etapa 3 Quantidade: nesta fase h reduo gradativa da quantidade de alimentos consumidos em excesso, com reduo das pores e do nmero de repeties. um momento delicado, no qual importante perceber os limites de cada paciente, pois a reduo abrupta pode deix-lo com fome e atrapalhar a adeso e a evoluo do tratamento. O Anexo 20 apresenta o contedo de gordura, cidos graxos, colesterol e sdio em alimentos freqentemente consumidos por crianas e adolescentes. Etapa 4 Qualidade: a ltima etapa do tratamento diettico, na qual j se atingiu o controle do ganho de peso e se obteve a adequao de quantidades e comportamentos alimentares. Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incen44
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tivando-se o consumo crescente de alimentos no habituais e de importncia nutricional (frutas, verduras e legumes). Etapa 5 Manuteno: nesta fase o prprio paciente, ou sua famlia, utiliza as informaes e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar s diversas situaes (festas, viagens, cotidiano), controlando os excessos, realizando substituies, buscando atingir a alimentao equilibrada. Nos Anexos 21, 22, 23, 24 e 25 esto expostas orientaes que facilitam a atuao do profissional de sade na sua prtica diria, consideradas as cinco etapas descritas acima. Sugestes de lanches para levar escola, tanto para crianas em idade escolar como para adolescentes, tambm esto disponveis no Anexo 24. O Anexo 25 mostra que ajustes simples nos hbitos alimentares podem promover mudanas significativas, do ponto de vista quantitativo e qualitativo, no cardpio. Tendo em vista a idade do paciente, a gravidade do excesso de peso e a presena de morbidades associadas, possvel estabelecer metas de tratamento. O fluxograma abaixo ilustra, de maneira simplificada, essas metas (Figura 1). Figura 1 Metas do tratamento de sobrepeso e de obesidade em crianas e adolescentes

Fonte: American Academy of Pediatrics, 2004. Observao: considerar para manuteno do peso as estimativas das necessidades energticas propostas no Anexo 33.

Em situaes em que a perda gradual de peso est indicada, a reduo energtica deve ocorrer prevendo-se uma perda em torno de 0,5 kg/semana em adolescentes que j completaram o estiro pubertrio (Anexo 33). Nas demais vale lembrar que a
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reduo na ingesto diria de 108 kcal leva a perda de 15g/dia (aproximadamente 450g/ms). Dietas muito restritivas, alm de no mostrar benefcios em comparao s hipocalricas, associam-se a complicaes como colelitase, hiperuricemia, hipotenso ortosttica, alteraes de comportamento, diarria, halitose e declnio da sntese protica (transferrina e fraes do sistema complemento). Outra complicao grave o comprometimento da velocidade de crescimento (Anexo 34), que deve ser monitorado durante toda a interveno nutricional. Orientaes especficas sobre as morbidades mais freqentemente associadas obesidade (alteraes do metabolismo glicdico, dislipidemias, hipertenso arterial sistmica) foram abordadas na seo Morbidades associadas obesidade: diagnstico e tratamento. Mesmo quando o excesso de peso discreto, em crianas com histria familiar positiva de doenas cardiovasculares deve-se dar ateno s recomendaes de preveno destas doenas na infncia, como: Consumo dirio de 30% do valor energtico total (VET) em gorduras, sendo de 10% a 7% em gorduras saturadas para preveno e tratamento das dislipidemias, respectivamente. O consumo de gordura trans deve limitar-se a 1% do VET. Restringir o consumo de sdio a 2.400 mg/dia (ou 6 g/dia de sal). Orientar a reduo do consumo de alimentos e bebidas ricos em carboidratos simples, assim como de bebidas alcolicas. Estimular o consumo de aves, carnes vermelhas magras e, pelo menos duas vezes por semana, de peixes (no mnimo duas vezes por semana). Estimular o consumo de mais de cinco pores por dia de frutas e hortalias. A criana ou o adolescente so considerados como de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares quando h histria familiar indicando a presena de pais, avs e tios que desenvolveram estas doenas antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres. Tambm devem ser consideradas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo em parentes prximos. 6.1.2. Educao nutricional Ao fazer as recomendaes de nutrio, deve-se levar em considerao a pirmide alimentar, instrumento freqentemente utilizado na educao nutricional. A pirmide aborda conceitos de quantidade, qualidade, harmonia e adequao (leis de Escudero). importante tambm observar a poro de nutrientes recomendada, pois ela pode ser superestimada. Por exemplo, a ingesto de uma banana nanica j corresponde a duas pores de frutas; como se recomendam trs pores dirias, se a banana a fruta escolhida tal equivalncia deve ser observada. O Departamento Cientfico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria disponibiliza no site da entidade (www.sbp.com.br) seu Manual de Alimentao, que contm essas informaes (ver Equivalentes Calricos e Exemplos de Pores), entre outras. Na Figura 2 est ilustrada a pirmide alimentar recomendada para o pr-escolar. 46
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Figura 2. Pirmide alimentar para pr-escolares.

Fonte: Adaptado de: Guia Alimentar para a Populao Brasileira. Ministrio da Sade do Brasil, 2002.

Quadro 13 Nmero dirio de pores recomendado para cada grupo da pirmide alimentar, de acordo com a faixa etria
Nvel pirmide 1 2 3 Grupo alimentar Idade 6 a 11 meses 3 3 3 3 2 1 2 0 Idade 1a3 anos 5 3 4 3 2 1 2 1 Idade pr-escolar e escolar 5 3 3 3 2 1 1 1 Adolescentes e adultos 5a9 4a5 4a5 3 1a2 1 1a2 1a2

Cereais, pes, tubrculos e razes Verduras e legumes Frutas Leites, queijos e iogurtes Carnes e ovos Feijes leos e gorduras Acar e doces

Fonte: Ministrio da Sade, 2002.


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fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no tratamento e na preveno da obesidade. Importante lembrar que, alm de variada, a alimentao da criana deve ser adequada em quantidade de pores, evitando-se a superoferta de alimentos dos diferentes grupos. No Quadro 13 observa-se o nmero recomendado de pores por dia, por grupo de alimentos da pirmide, de acordo com a faixa etria. Alm disso, deve-se conhecer em que consiste uma poro para tipos diferentes de alimentos. Entende-se por poro a quantidade de alimento em sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xcaras, colheres, fatias), unidades ou na forma de consumo (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamo, 4 unidades de bolacha). No Anexo 35 pode-se observar os equivalentes calricos de uma poro correspondentes a cada grupo alimentar da pirmide.

6.1.3. Adoantes e alimentos diet e light: qual a diferena e quais as indicaes? 6.1.3.1. Adoantes So substncias orgnicas (no carboidratos) capazes de conferir sabor doce aos alimentos. A principal vantagem desse substituto do acar a reduo de calorias, embora s vezes no seja muito expressiva. Por exemplo: ao adoar um copo de suco, se usarmos adoante em substituio a uma colher das de sopa de acar, obtemos reduo de apenas 60 kcal que no significam muito, em relao ingesto diria de aproximadamente 2.000 kcal. O Anexo 36 sintetiza as caractersticas, a equivalncia a uma colher das de sopa de acar e o limite de ingesto da maioria dos adoantes disponveis no mercado. Habitualmente, nas alteraes simples do metabolismo glicdico, como na resistncia insulnica ou mesmo na glicemia de jejum alterada, no h indicao formal de adoantes. O que feito nessas situaes ajustar a proporo de carboidratos em relao ao valor energtico total da dieta. Em situaes mais graves, na intolerncia glicose e no diabetes melittus j instalado, a substituio do acar deve ser total, preconizando-se o uso de adoantes. Assim, em crianas e adolescentes obesos que no apresentam intolerncia glicose nem diabetes mellitus, prefervel modificar o hbito alimentar estimulando o consumo moderado de alimentos ricos em acar e de doces e limitando a ingesto lipdica (Anexo 25). Bom ressaltar que as bebidas gaseificadas (carbonatadas), assim como os refrigerantes (fosfatados), que utilizam adoantes em vez de acar causam uma srie de efeitos negativos para a sade. So exemplos a eroso do esmalte dentrio e a elevao do risco de desenvolvimento futuro de doenas sseas, como osteopenia e osteoporose. H dois mecanismos que poderiam explicar o desenvolvimento de tais doenas com o consumo regular dessas bebidas: o primeiro seria a utilizao delas em substituio ao consumo de leite e derivados; o segundo, o aumento da excreo urinria de clcio, observada especialmente com refrigerantes fosfatados tipo cola. 48
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Os adoantes mais comuns (ciclamato, sacarina e aspartame) no devem ser utilizados indiscriminadamente na alimentao infantil, pois no se sabe ao certo quais so seus efeitos a longo prazo. Vale ressaltar tambm que no somatrio da quantidade ingerida de adoantes ao longo do dia pode-se facilmente ultrapassar as quantidades mximas dirias permitidas (Anexo 25). Algumas alternativas tm sido desenvolvidas na indstria de alimentos visando reduzir o contedo de ciclamato e sacarina por exemplo, a associao com o esteviosdeo (de origem natural) para evitar que se ultrapasse o limite tolervel de cada um deles. 6.1.3.2. Alimentos diet e light Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) o alimento diet elaborado para regimes alimentares especiais, ou seja, aqueles destinados a indivduos com alguma doena. Isso no significa que seja um alimento mais saudvel ou menos calrico. O termo diet indica a presena de at 0,5 g de um nutriente (como por exemplo gordura e carboidrato) ou a total ausncia dele para 100 g de produto. J o alimento light aquele que contm menos de 25% de algum nutriente: gordura, protena, carboidrato ou sdio. Segundo a Anvisa, para um alimento ser considerado light necessria a reduo de nutrientes a limites mais tolerveis, mas a orientao no rtulo no obrigatria. Portanto o uso, como regra, de alimentos diet no estaria indicado para o manejo da obesidade infantil. Alm de no contriburem na modificao do hbito alimentar, esses produtos podem no apresentar nenhum impacto na reduo da ingesto total de calorias. Ademais, contm adoantes que no foram suficientemente estudados para que se possa us-los a longo prazo com segurana na faixa etria peditrica. Os alimentos light, especialmente aqueles com reduo do contedo de gordura, apesar de freqentemente apresentarem custo mais elevado podem ser usados como coadjuvantes no tratamento diettico. O Anexo 37 ilustra de maneira comparativa alimentos na verso original e light que podem ser utilizados em orientaes prticas. O Anexo 24 mostra que possvel obter grandes benefcios com a reeducao alimentar, comparativamente simples substituio de alimentos por suas verses diet e light.

6.2. Orientaes sobre atividade fsica A atividade fsica (tanto a ldica como a recreacional) deve fazer parte do cotidiano da criana desde os primeiros anos de vida. Com a adoo de um estilo de vida mais ativo, reduz-se o sedentarismo e mantm-se o peso adequado. O envolvimento da famlia por meio do incentivo e da participao na prtica de atividade fsica tambm importante. A Associao Americana de Cardiologia faz algumas recomenManual de Orientao Departamento de Nutrologia

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daes de atividades para crianas e adolescentes para preveno das doenas cardiovasculares. Entre elas temos: Praticar diariamente atividade fsica moderada ou vigorosa durante 60 minutos (no mnimo). A atividade fsica para crianas deve ser ldica. Para os adolescentes, exerccios de resistncia (10 a 15 repeties), com intensidade moderada, podem ser combinados com atividade aerbica. Diminuir o tempo tomado com atividades sedentrias (TV, videogames, computador, tempo ao telefone) para no mximo duas horas por dia. As orientaes descritas devem ser adaptadas para as crianas e os adolescentes obesos, levando-se em conta a habilidade fsica do indivduo e as limitaes decorrentes da sua condio nutricional, para o estabelecimento das metas possveis. Cabe ressaltar que os exerccios fsicos recomendados so os de baixo impacto, para poupar as articulaes, devendo-se dar preferncia aos realizados na gua. 6.3. Tratamento medicamentoso Obesidade uma doena crnica e como tal deve ser entendida, inclusive no que diz respeito a seu tratamento. No que tange farmacoterapia, posicionamentos ideolgicos e afastados dos conhecimentos advindos dos avanos cientficos em nada contribuem para que se possa, de forma efetiva, auxiliar a criana obesa. preciso e urgente que essa questo seja conduzida de maneira pragmtica e com embasamento tcnico. A indicao mais bvia para o uso de frmacos refere-se queles casos em que so detectadas situaes de agravo sade que tm influncia direta do ganho de peso e precisam ser tratadas paralelamente ao processo de reeducao alimentar. Outra situao comum surge quando, em vez de medicar, preciso suspender ou substituir medicaes que levam ao ganho de peso como efeito colateral. Em relao aos frmacos de atuao direta na obesidade infanto-juvenil, esto hoje disponveis produtos que podem, em circunstncias bem determinadas, ser utilizados como coadjuvantes (Quadro 14). Uma regra bsica inicial : jamais iniciar um tratamento com medicamentos. Pelo menos durante seis meses, crianas e adolescentes, em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora. Deve-se, tambm, tomar cuidado com a falsa idia de que um remdio a soluo salvadora que o pediatra deixar guardada no bolso do colete; essa idia no corresponde realidade e poder fazer com que o paciente e a famlia, se perceberem que o mdico tem essa atitude, pouco se esforcem para ajudar no tratamento, porque ficaro espera da cartada final e definitiva. Assim, o uso de medicamentos apenas um recurso a mais, que s faz sentido dentro de um conjunto de medidas e que precisa de uma indicao muito conscienciosa, na medida em que apresentar, quase sempre, efeitos colaterais e riscos potenciais sade. Abaixo algumas situaes em que o uso de medicaes pode estar indicado. 50
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O comer compulsivo pode ser entendido, de forma simplificada, como um distrbio psicolgico que leva a pessoa a comer sem parar, independentemente de ter fome. Nesse caso, a primeira pergunta que se impe : por que isso est ocorrendo? Se houver uma explicao, o tratamento deve ser direcionado sua soluo. Nesse caso, muito antes de pensar em medicamentos, seria bem mais adequado obter a ajuda de um profissional especializado, psiclogo ou psiquiatra, a fim de trabalhar com a criana ou adolescente a melhor forma de superar esse problema; conseguindo-se isso, naturalmente haver melhora. H situaes, entretanto, em que no se consegue explicao razovel ou, por outro lado, os distrbios psicolgicos so to graves que demandaro anos de terapia e no se poder deixar o paciente engordando sem parar! Nessas circunstncias, possvel que se torne necessrio o uso de medicamentos para controlar o sintoma. Algumas experincias bem-sucedidas nesse sentido tm sido relatadas na literatura cientfica, referindo-se ao uso de antidepressivos (p. ex. fluoxetina e sertralina) e de alguns anticonvulsivantes (topiramato). Hoje se sabe que a depresso acomete um nmero enorme de adultos e contingentes cada vez maiores de crianas e adolescentes. Muitos indivduos deprimidos param de comer e emagrecem. Outros passam a comer demais e reduzem muito sua atividade fsica. Como a depresso uma doena grave, que sempre precisa ser tratada, no resta dvida de que isso dever ser feito paralelamente questo alimentar. Os sintomas da depresso na infncia e na adolescncia so vrios, mas vale a pena destacar os mais importantes: incapacidade de sentir prazer, reduo da atividade, pouca concentrao, cansao fcil, distrbios do sono, baixa auto-estima, pouca autoconfiana, idias de culpa, etc. Nesses casos, o uso de antidepressivos (sertralina, fluoxetina) deve ser considerado, mas de preferncia atuando-se juntamente com um profissional da rea psiquitrica. Alguns distrbios metablicos, como o hiperinsulinismo, independentemente de serem considerados como causa ou conseqncia da obesidade, atuam no sentido de dificultar a perda de peso e facilitar a incorporao de gordura. Com o emagrecimento, o distrbio desaparece; por outro lado, se corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecer de forma mais fcil, desde que, simultaneamente, ocorra a reeducao alimentar. Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a atuao da insulina, mas esse efeito somente obtido com uma alimentao equilibrada e a prtica de exerccios fsicos. Do contrrio, pode no se observar resultado algum ou, at mesmo, ocorrer efeito inverso. O frmaco mais bem estudado quanto a essa situao, na faixa etria peditrica, a metformina. Existem crianas e adolescentes que, simplesmente, comem demais. So indivduos saudveis, de bem com a vida ou apenas levemente incomodados com o problema, mas que, de fato, gostam muito de comer ou foram habituados a tais excessos desde pequenos. Para esses casos, dependendo da idade, pode-se utilizar os sacietgenos, que so produtos bastante eficazes. No entanto, os sacietgenos tm custo elevado e, at a presente data, no Brasil sua indicao para adultos apesar de existirem numerosos estudos cientficos sugerindo a eficcia e a segurana a partir dos 14 anos de idade.
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Ainda para esse grupo, existe a possibilidade do uso de medicamentos que atuam diretamente no trato digestrio, impedindo a absoro de substncias. O orlistat o representante dessa classe e atua reduzindo em 30% a quantidade de gordura absorvida aps uma refeio. No Brasil, sua utilizao liberada apenas para adultos, mas as evidncias cientficas atuais apontam para a segurana da indicao para idades mais precoces. Nos Estados Unidos, por exemplo, ele pode ser usado a partir dos 12 anos de idade, tomando-se o cuidado de garantir o adequado estado nutricional de vitaminas lipossolveis. Infelizmente, os recursos farmacolgicos hoje disponveis so ainda restritos, mas a evoluo cientfica na rea muito rpida. De qualquer maneira, ainda que frmacos excepcionais sejam inventados, dificilmente algum que coma muito e no tenha atividade fsica conseguir manter-se com peso adequado a vida toda. Em outras palavras, pode ser que logo surjam medicamentos eficientes e seguros, mas, possivelmente, eles jamais sero capazes de impedir que a pessoa volte a engordar se no houver mudanas permanentes de estilo de vida. Quadro 14. Frmacos que, embora com restries, podem ser usados para auxiliar o tratamento da obesidade infanto-juvenil.
Medicamento Sibutramina Orlistate Indicao Induo de saciedade Bloquear em 30% a absoro de gordura no intestino Depresso Apresentao Comprimidos de 10 e 15 mg Comprimidos de 120 mg Comprimidos de 20 mg e gotas (1 mg/gota) Comprimidos de 25, 50 e 100 mg Comprimidos de 500 e 850 mg Dose 10 a 15 mg 1 vez ao dia 120 mg 3 vezes ao dia Dose inicial de 10 mg por dia A partir de 8 anos Dose inicial de 25 mg por dia Dose inicial de 500 mg por dia A partir de 6 anos Indefinida Idade de liberao no Brasil Uso adulto Uso adulto

Fluoxetina

Sertralina Metformina

Compulso Melhorar a sensibilidade insulina

6.4. Monitorao do tratamento A monitorao do sobrepeso e da obesidade infanto-juvenis envolve o acompanhamento de parmetros clnicos e laboratoriais. A avaliao do sucesso do tratamento bastante complicada. Por exemplo, se perseguirmos exclusivamente a reduo de peso ou o ajuste do IMC podemos nos deparar com alta taxa de insucesso. Entretanto, se conseguirmos reduo expressiva das morbidades associadas ao processo de educao alimentar e modificao do estilo de vida haver melhoria da 52
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qualidade de vida e reduo de danos futuros (desenvolvimento de doenas crnicas associadas ao excesso de peso). Obviamente, no se pretende abandonar o monitoramento regular dos parmetros antropomtricos clssicos (peso e altura) mensal ou trimestral (para aqueles que j se adequaram) a partir da concluso das etapas citadas na abordagem geral do tratamento diettico. Outras medidas podem ser teis no acompanhamento, por exemplo, as dobras cutneas, como reflexo das modificaes do tecido adiposo, e a circunferncia abdominal, como marcador indireto da gordura perivisceral, relacionada ao aparecimento de morbidades. Em relao aos parmetros laboratoriais bsicos de investigao abordados no captulo de diagnstico, se forem normais e/ou houver boa evoluo clnica (evoluo favorvel dos parmetros antropomtricos e melhora das morbidades associadas) sugere-se a reavaliao anual. Diante de morbidades associadas obesidade a reavaliao clnica e de exames subsidirios deve ser realizada no mximo aps trs meses, e em situaes de piora dos parmetros avaliados pode-se optar por modificar o esquema teraputico ou encaminhar o paciente a um especialista. 6.5. Abordagem psicossocial A observao das dificuldades dos diversos profissionais da rea de sade em lidar com a obesidade infantil constituram o substrato da construo da abordagem desse problema no contexto sociofamiliar. Desfocando-se a criana como responsvel nica por sua obesidade, foi introduzida a abordagem da famlia por meio da perspectiva sistmica. As possibilidades de mudana de estilo de vida familiar tornam-se responsabilidade compartilhada pelos familiares, deixando de representar um problema a ser tratado exclusivamente pela criana obesa. Dessa maneira, busca-se uma perspectiva contextual para melhor entendimento da complexidade de fatores que se inter-relacionam, como os biogenticos, os familiares e os psicossociais, que fazem parte da constituio do fenmeno da obesidade. Vnculo familiar disfuncional No contexto dos grupos familiares j estudados, as mes exprimiram vivncias sofridas em seu contexto familiar de origem, que se configuraram, na perspectiva sistmica, como segredos familiares. Histrias relacionadas, por exemplo, a abuso sexual, gravidez antes do casamento e abandono produziram sentimentos de insegurana, medo, vergonha e fracasso que permaneceram ao longo da vida dessas pessoas como segredo de si mesmas. Vivncias maternas (ou das pessoas responsveis pela criao das crianas) de sofrimentos aprisionados podem ser reeditadas na relao com os filhos. Traduzem-se em dependncia, superproteo e cuidados excessivos na alimentao, caractersticas que trazem, como causa secundria, a reduo da vida das pessoas ao contexto familiar. Isso leva produo de um sofrimento gerador de adoecimento biopsicossocial, decorrente da restrio do convvio social.
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Nesses sistemas familiares, as relaes entre me, filho(a) e pai so perpassadas por conflitos que se revelam em uma situao de emaranhamento familiar. Esse emaranhamento configura-se no prolongamento da simbiose que, no incio, faz parte do desenvolvimento da relao me-filho(a). Com isso, prorrogada a dependncia entre ambas as partes, expressa como um excesso de proteo e cuidados maternos enfatizados na alimentao. O pai, por sua vez, apresenta certo distanciamento na relao com os filhos, mostrando-se fragilizado como figura de autoridade. A tentativa de aproximao paterna se revela em uma permissividade alimentar que se traduz em dificuldades de colocar limites para seus filhos. Essas interaes familiares conflituosas geram ansiedade, principalmente nos filhos, sentimento que assinalado pelo comer excessivo comportamento associado a uma postura passiva diante da necessidade de tomar iniciativas em atividades cotidianas como tomar banho, trocar de roupa, fazer as refeies, estudar. Isso prejudica o processo de autonomia das crianas para lidarem com situaes da vida, assim como o desenvolvimento de autoconfiana para estabelecerem relaes interpessoais no contexto social. Ressalte-se que, relacionado a essas questes familiares, o contexto de violncia urbana tambm restringe o espao relacional das crianas. Pode-se considerar que na criana a passividade, a ansiedade a conduta do comer excessivo se manifestam como um sintoma-comunicao: ela tenta comunicar por meio do ato de comer que, simbolicamente, ingere conflitos e sofrimentos do sistema familiar, os quais tem dificuldade de expressar e compreender. Dessa maneira, na perspectiva sistmica, tais questes psicolgicas, familiares e sociais se articulam com os fatores biogenticos na constituio da obesidade na infncia. Essa conexo pode ser evidenciada pelo fenmeno transgeracional, ou seja, a reedio da obesidade nas geraes, no que diz respeito aos aspectos identitrios dessas crianas em seus grupos familiares. A recorrncia intergeracional aponta para os mitos da famlia, ou seja, para a memria familiar - ser gordo igual ao av/av,e, ao pai/me . Observa-se que esses aspectos intergeracionais fazem parte da constituio da identidade familiar (o ser gordo ) dos sujeitos e proporcionam aos membros o sentimento de pertencimento familiar. No entanto, o enrijecimento nessa identificao, de ser gordo, torna-se um modelo homogeneizador, dificultando o processo de diferenciao, ou seja, de possibilidades de identificao com outras pessoas significativas da famlia. A isso se agrega o fato de essas crianas se depararem com um padro normativo corporalmagro caracterstico da sociedade ps-moderna. Diante disso, revelam-se vivncias de conflitos em relao identidade: ser gordo e a possibilidade de emagrecer, ou seja, de diferenciar-se, tornar-se magro. Isso traz graves implicaes para o desenvolvimento psicoafetivo das crianas, j que, equivocadamente, familiares e at mesmo profissionais de sade depositam exclusivamente nelas a responsabilidade do cumprimento da prescrio diettica. Assim, descumpri-la gera sentimentos de fracasso e desesperana, que se relacionam depresso, ou agressividade que 54
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muitas crianas direcionam aos familiares quando cobram delas, excessivamente, que emagream. O profissional de sade precisa identificar e considerar questes mais amplas do sistema familiar no processo de mudana de hbitos alimentares da criana e de sua famlia. Para isso, deve observar os seguintes aspectos: Relao emaranhada entre me (ou responsvel) e filho(a) dependncia e proteo prolongadas em atividades cotidianas e sociais; excesso de proteo e de cuidados na alimentao. Pais (ou responsveis) ansiosos, que identificam qualquer choro dos filhos como choro de fome e superalimentam as crianas, forando-as a maior ingesto mesmo quando j esto saciadas. Pais (ou responsveis) com dificuldades de colocar limites aos filhos, inclusive na esfera da alimentao. Ocorrncia de trocas afetivas quase que exclusivamente por meio da alimentao. Retratao dos familiares obesos e magros, valores e crenas alimentares. Bom observar que as comemoraes possibilitam identificar os mitos da famlia, isto , a reedio do sentido simblico de ser gordo naquele grupo. O tratamento da obesidade na infncia deve ser co-construdo pelos profissionais e pelas famlias, levando-se em considerao que pais, mes, filhos e filhas precisam ser acolhidos e compreendidos em suas histrias, em seus sofrimentos, conflitos, valores, crenas e saberes. Constitui-se em uma estratgia facilitadora da relao entre o profissional e a famlia do paciente, na tentativa de que a interveno no se torne uma ameaa identidade do grupo familiar. Pelo contrrio, que possibilite o envolvimento e a participao das famlias no processo de mudanas. O trabalho no se reduz a cuidar da mudana de hbitos alimentares, j que inclui a vida das pessoas, seus vnculos afetivos familiares e sociais. Representa um processo dinmico e reconstrutivo de um novo estilo de vida na famlia.

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7. Anexos
Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 Anexo 6 Anexo 7 Anexo 8 Anexo 9 Percentual de gordura corporal por idade e sexo Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo masculino (0 a 5 anos) Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo feminino (0 a 5 anos) Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo masculino (5 a 19 anos) Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo idade para o sexo feminino (5 a 19 anos) Metodologia para aferio da prega cutnea tricipital e circunferncia braquial Distribuio em percentis da prega cutnea tricipital segundo gnero e idade Distribuio em percentis da circunferncia braquial segundo gnero e idade Distribuio em percentis da circunferncia abdominal segundo gnero e idade

Anexo 10 Estadiamento puberal (sexo feminino) Anexo 11 Estadiamento puberal (sexo masculino) Anexo 12 Metodologia de aferio da presso arterial em crianas e adolescentes Anexo 13 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo masculino) Anexo 14 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo feminino) Anexo 15 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo masculino Anexo 16 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo feminino Anexo 17 Escore de Acanthosis nigricans Anexo 18 Alteraes do metabolismo glicdico: diagnstico laboratorial Anexo 19 Valores do perfil lipdico de crianas (acima de 2 anos) e adolescentes Anexo 20 Contedo de gordura total, cidos graxos saturados, colesterol e sdio de alguns alimentos e preparaes Anexo 21 Orientaes prticas para o atendimento a crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesos 56
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Anexo 22 Alimentos industrializados freqentemente consumidos por crianas e adolescentes Anexo 23 Informao nutricional de alguns alimentos utilizados nos horrios de lanches Anexo 24 Opes de lanches saudveis Anexo 25 Exemplo de cardpio de uma criana obesa e hipertensa com 7 anos de idade, pr e ps orientao nutricional Anexo 26 Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial em crianas e adolescentes Anexo 27 Conduta nas dislipidemias secundrias a obesidade em crianas e adolescentes Anexo 28 Medicamentos utilizados no tratamento na dislipidemia em crianas e adolescentes Anexo 29 Polissonografia Anexo 30 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos Anexo 31 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos Anexo 32 Tratamento da sndrome dos ovrios policsticos Anexo 33 Frmulas para clculo das necessidades energticas Anexo 34 Velocidade de crescimento em crianas e adolescentes Anexo 35 Equivalentes calricos por grupo de alimentos na pirmide alimentar infantil Anexo 36 Adoantes mais frequentemente utilizados Anexo 37 Alimentos Diet x light - Exemplos

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Anexo 1 Distribuio em percentis do percentual de gordura corporal por idade e sexo


Percentis Anos 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0 2 12.2 12.4 12.6 12.7 12.8 12.8 12.6 12.1 11.5 10.9 10.4 10.1 9.8 9.6 13.8 14.4 14.9 15.3 15.7 16.0 16.1 16.1 16.1 16.0 15.7 15.5 15.1 14.7 9 13.1 13.3 13.6 13.8 14.0 1 4.1 13.9 13.4 12.8 12.3 11.8 11.5 11.3 11.2 15.0 15.7 16.3 16.9 17.5 17.9 18.1 18.2 18.3 18.3 18.2 18.1 17.9 17.7 25 14.2 14.5 14.9 15.2 15.5 15.7 15.4 15.1 14.5 14.0 13.6 13.3 13.1 13.1 16.4 17.2 18.1 18.9 19.6 20.1 20.4 20. 7 20.8 20.9 21.0 21.0 21.6 21.0 50 75 Meninos 15.6 1 7.4 16.0 18.0 16.5 18.8 17.0 19.5 17.5 21.2 17.8 20.7 17.7 20.8 17.4 20.4 16.8 19.8 16.2 19.2 15.8 18.7 15.5 18.4 15.4 18.3 15.4 18.3 Meninas 18.0 20.1 19.1 21.5 20.2 22.8 21.2 24.1 22.1 25.2 22.8 26.0 23.3 26.6 23.5 27.0 23.8 27.2 24.0 27.5 24.1 27.7 24.3 27.9 24.4 28.2 24.6 28.5 85 18.6 19.5 20.4 21.3 22.2 22.8 23.0 22.7 22.0 21.3 20.7 20.3 20.1 20.1 21.5 23.0 24.5 26.0 27.2 28.2 28.8 29.1 29.4 29.6 29.9 30.1 30.4 30.8 91 19.8 20.9 22.0 23.1 24.2 25.0 25.3 25.0 24.2 23.3 22.6 22.1 21 .8 21.7 22.8 24.5 26.1 27.7 29.0 30.1 30.7 31.0 31.2 31.5 31.7 32.0 32.3 32.7 95 21.4 22.7 24.1 25.5 26. 8 27.9 28.3 27.9 27.0 25.9 25.0 24.3 23.9 23.6 24.3 26.2 28.0 29.7 31.2 32.2 32.8 33.1 33.3 33.6 33.8 34.1 34.4 34.8 98 23.6 25.3 27.2 29.1 31.0 32.4 32.9 32.2 31.0 29.5 28.2 27.2 26.5 25.9 26.3 28.4 30.5 32.4 33.9 35.0 35.6 35.8 25.9 36.1 36.3 36.5 36.8 37.2

*Os percentis 2, 85 e 95 definem os pontos de corte para reduo de gordura corporal, excesso de gordura corporal e obesidade. Fonte: MacCarthy, 2006.

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Anexo 2 Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo masculino (0 a 5 anos)

Fonte: WHO, 2006


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Anexo 3 Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo feminino (0 a 5 anos)

Fonte: WHO, 2006

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Anexo 4 Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo masculino (5 a 19 anos)

Fonte: WHO, 2007.


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Anexo 5 Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo feminino (5 a 19 anos)

Fonte: WHO, 2007.

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Anexo 6 Metodologia para aferio da prega cutnea tricipital e circunferncia braquial


Circunferncia braquial

Fonte: Frisancho, 1990.

Prega cutnea tricipital

Fonte: Frisancho, 1990.

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Anexo 7 Distribuio em percentis da prega cutnea tricipital segundo gnero e idade


Idade (anos) Percentil 5 6,5 6 6 5,5 5 5 4,5 5 5 5 5 4,5 4,5 4 5 4 4 4 4 4,5 4,5 5 5 5 5 5 4,5 4,5 10 7 6,5 7 6,5 6 5,5 5 5,5 5,5 5,5 6 6 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 5 6 15 7,5 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6,5 6 5,5 5 5 5,1 5 5,5 6 6,5 7 6,9 7 7 6,5 7 6,5 6,5 25 Masculino 1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 5,0-5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 13,0-13,9 14,0-14,9 15,0-15,9 16,0-16,9 17,0-17,9 18,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-44,9 45,0-49,9 50,0-54,9 55,0-59,9 60,0-64,9 65,0-69,9 70,0-74,9 8 8 8 7,5 7 6,5 6 7 6,5 7,5 7,5 7,5 7 6 6 6 6 6,5 7 8 8,5 8 8 8 8 8 8 8 10 10 9,5 9 8 8 8 8,5 9 10 10 10,5 9 8,5 7,5 8 7 10 11 12 12 12 12 11,5 11,5 11,5 11 11 12 12 11,5 11 10 10 10,5 11 12,5 14 16 14,5 13 12,5 11 12 11 14,5 15,5 16,5 16 16 16 15 15 15,5 15 15 13 13 12,5 12 11,5 12 12,5 13 15,5 17 19,5 18 17 15 15 14 13,5 17,5 19 20 18,5 19 19 18,5 18 18,5 18 17 14 14 13,5 12,5 13 13 14 16 17 20 23 22,5 20,5 18 18 17 16 20 21,5 22 20,5 21,5 21 20,8 20,5 20,5 20 19 15,5 15 15 14 14,5 16 16 19 20 24 27 27,5 25 23,5 23,5 23 19,5 23,5 25 25 24,5 26 25 25 25 24 23,5 23
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... continuao

Idade (anos)

Percentil 5 6 6 6 6 5,5 6 6 6 6,5 7 7 7 7 8 8 10,5 9 9 10 10,5 11 12 12 12 12 12,5 12 11 10 7 7 7 7 7 6,5 7 7 7 8 8 8 8 9 9,5 11,5 10 11 12 13 13 14 14,5 15 15 16 14,5 13,5 15 7 7,5 7,5 7,5 7 7 7 7,5 8 8 8,5 9 9 10 10,5 12 12 12 13 15 15,5 16 16,5 17,5 17 17,5 16 15,5 25 Feminino 8 8,5 8,5 8 8 8 8 8,5 9 9 10 11 11 11,5 12 14 13 14 15 17 18 19 19,5 20,5 20,5 20,5 19 18 50 10 10 10 10 10 10 10,5 11 12 12,5 13 14 15 16 16,5 18 18 18,5 20 22,5 23,5 24,5 25,5 25,5 26 26 25 24 75 12 12 12 12 12 12 12,5 14,5 16 17,5 18 18,5 20 21 20,5 23 24 24,5 26,5 29,5 30 30,5 32 32 32 32 30 29,5 85 13 13,5 13 13 13,5 13 15 17 19 20 21,5 21,5 24 23,5 23 26 26,5 28,5 31 33 35 35 35,5 36 36 35,5 33,5 32 90 14 14,5 14 14 15 15 16 18 21 22,5 24 24 25 26,5 26 29 29 31 34 35,5 37 37 38 38,5 39 38 36 35 95 16 16 16 15,5 17 17 19 22,5 25 27 29 27,5 30 32 32,5 32,5 34,5 36 38 41,5 41 41 42,5 42 42,5 42,5 40 38,5

1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 5,0-5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 13,0-13,9 14,0-14,9 15,0-15,9 16,0-16,9 17,0-17,9 18,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-44,9 45,0-49,9 50,0-54,9 55,0-59,9 60,0-64,9 65,0-69,9 70,0-74,9

Fonte: Frisancho, 1990.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

65

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 8 Distribuio em percentis da circunferncia braquial segundo gnero e idade


Idade (anos) Percentil 5 14,2 14,3 15 15,1 15,5 15,8 16,1 16,5 17,5 18,1 18,5 19,3 20 21,6 22,5 24,1 24,3 26 27 27,7 27,4 27,8 27,2 27,1 26,8 26,6 25,4 25,1 10 14,7 14,8 15,3 15,5 16 16,1 16,8 17,2 18 18,6 19,3 20,1 20,8 22,5 23,4 25 25,1 27,1 28 28,7 28,6 28,9 28,6 28,3 28,1 27,8 26,7 26,2 15 14,9 15,1 15,5 15,8 16,1 16,5 17 17,5 18,4 19,1 19,8 20,7 21,6 23,2 24 25,7 25,9 27,7 28,7 29,3 29,5 29,7 29,4 29,1 29,2 28,6 27,7 27,1 25 Masculino 1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 5,0-5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 13,0-13,9 14,0-14,9 15,0-15,9 16,0-16,9 17,0-17,9 18,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-44,9 45,0-49,9 50,0-54,9 55,0-59,9 60,0-64,9 65,0-69,9 70,0-74,9 15,2 15,5 16 16,2 16,6 17 17,6 18,1 19 19,7 20,6 21,5 22,5 23,8 25,1 26,7 26,8 28,7 29,8 30,5 30,7 31 30,6 30,2 30,4 29,7 29 28,5 16 16,3 16,8 17,1 17,5 18 18,7 19,2 20,1 21,1 22,1 23,1 24,5 25,7 27,2 28,3 28,6 30,7 31,8 32,5 32,9 32,8 32,6 32,3 32,3 32 31,1 30,7 16,9 17,1 17,6 18 18,5 19,1 20 20,5 21,8 23,1 24,5 25,4 26,6 28,1 29 30,6 30,8 33 34,2 34,9 35,1 34,9 34,9 34,5 34,3 34 33,2 32,6 17,4 17,6 18,1 18,5 19,1 19,8 21 21,6 23,2 24,8 26,1 27,1 28,2 29,1 30,3 32,1 32,2 34,4 35,5 35,9 36,2 36,1 36,1 35,8 35,5 35,1 34,5 33,7 17,7 17,9 18,4 18,7 19,5 20,7 21,8 22,6 24,5 26 27,6 28,5 29 30 31,2 32,7 33,3 35,4 36,6 36,7 36,9 36,9 36,9 36,8 36,6 36 35,3 34,8 18,2 18,6 19 19,3 20,5 22,8 22,9 24 26 27,9 29,4 30,3 30,8 32,3 32,7 34,7 34,7 37,2 38,3 38,2 38,2 38,1 38,2 38,3 37,8 37,5 36,6 36
continua...

50

75

85

90

95

66

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

Idade (anos)

Percentil 5 13,6 14,2 14,4 14,8 15,2 15,7 16,4 16,7 17,6 17,8 18,8 19,2 20,1 21,2 21,6 22,3 22 22,4 23,1 23,8 24,1 24,3 24,2 24,8 24,8 25 24,3 23,8 10 14,1 14,6 15 15,3 15,7 16,2 16,7 17,2 18,1 18,4 19,6 20 21 21,8 22,2 23,2 23,1 23,3 24 24,7 25,2 25,4 25,5 26 26,1 26,1 25,7 25,3 15 14,4 15 15,2 15,7 16,1 16,5 17 17,6 18,6 18,9 20 20,5 21,5 22,5 22,9 23,5 23,6 24 24,5 25,4 25,8 26,2 26,3 26,8 27 27,1 26,7 26,3 25 Feminino 14,8 15,4 15,7 16,1 16,5 17 17,5 18,2 19,1 19,5 20,6 21,5 22,5 23,5 23,5 24,4 24,5 24,8 25,5 26,4 26,8 27,2 27,4 28 28,2 28,4 28 27,6 50 15,7 16,1 16,6 17 17,5 17,8 18,6 19,5 20,6 21,2 22,2 23,7 24,3 25,1 25,2 26,1 26,6 26,8 27,6 28,6 29,4 29,7 30,1 30,6 30,9 30,8 30,5 30,3 75 16,4 17 17,4 18 18,5 19 20,1 21,2 22,2 23,4 25,1 25,8 26,7 27,4 27,7 28,5 29 29,2 30,6 32 32,6 33,2 33,5 33,8 34,3 34 33,4 33,1 85 17 17,4 18 18,5 19,4 19,9 20,9 22,2 23,8 25 26,5 27,6 28,3 29,5 28,8 29,9 30,7 31,2 32,5 34,1 35 35,5 35,6 35,9 36,7 35,7 35,2 34,7 90 17,2 18 18,4 19 20 20,5 21,6 23,2 25 26,1 27,9 28,3 30,1 30,9 30 31,6 32,8 32,4 34,3 36 36,8 37,2 37,2 37,5 38 37,3 36,5 35,8 95 17,8 18,5 19 19,5 21 22 23,3 25,1 26,7 27,3 30 30,2 32,7 32,9 32,2 33,5 35,4 35,2 37,1 38,5 39 38,8 40 39,3 40 39,6 38,5 37,5

1,0-1,9 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 5,0-5,9 6,0-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9 12,0-12,9 13,0-13,9 14,0-14,9 15,0-15,9 16,0-16,9 17,0-17,9 18,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-44,9 45,0-49,9 50,0-54,9 55,0-59,9 60,0-64,9 65,0-69,9 70,0-74,9

Fonte: Frisancho, 1990.

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67

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 9 - Distribuio em percentis da circunferncia abdominal segundo gnero e idade


BRANCOS Idade (anos) N 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 28 44 54 95 53 72 97 102 82 88 58 41 22 Meninos Percentil 50 52 54 55 59 62 64 68 70 77 73 73 77 79 90 59 61 61 75 77 88 90 89 95 99 99 97 90 n 34 60 55 75 84 67 95 89 78 54 58 58 42 Meninas Percentil 50 51 53 54 58 60 63 66 67 69 69 69 68 66 90 57 60 64 73 73 75 83 83 94 96 88 93 86 N 36 42 53 54 53 53 58 60 49 62 44 41 31 Meninos Percentil 50 52 54 56 58 60 64 64 68 68 72 72 75 78 90 56 60 61 67 74 79 79 87 87 85 81 91 101 N 34 52 52 54 56 49 67 73 64 51 54 34 35 NEGROS Meninas Percentil 50 52 53 56 58 61 62 67 67 67 68 72 75 71 90 56 59 67 65 78 79 87 84 81 92 85 90 105

Fonte: Freedman, 1999.

68

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 10 Estadiamento puberal (sexo feminino) mamas (M) e pelos pubianos (P)

Fonte: Marshall & Tanner, 1969.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

69

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 11 Estadiamento puberal (sexo masculino) volume testicular (G) e pelos pubianos (P)

Fonte: Marshall & Tanner, 1969.

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Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 12 - Metodologia de aferio da presso arterial em crianas e adolescentes

Obteno do ponto mdio e circunferncia braquial

Colocao do manguito

Aferio da presso arterial

Tamanho mdio dos manguitos disponveis: Tipo Recm-nascido Lactente Criana Adolescente Adulto Adulto grande Coxa Largura (cm) 4 6 9 10 13 16 20 Comprimento (cm) 8 12 18 24 30 38 42 Circunferncia braquial (cm) 10 15 22 26 34 44 52

Fonte: Modificado de National High Blood Pressure, 2004.

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71

Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 13 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo masculino)
PA Idade per(anos) centil 1 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 PA sistlica (mmHg) Percentil de altura 5 80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113 90 104 108 115 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 119 95 109 113 120 10 81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109 112 120 96 110 114 121 25 83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 118 94 108 112 119 95 109 113 120 97 110 114 122 98 112 116 123 50 85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 116 93 107 111 118 95 108 112 120 96 110 114 121 97 111 115 122 99 112 116 123 100 114 118 125 75 87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 90 88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 95 89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 5 34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 10 35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 PA diastlica (mmHg) Percentil de altura 25 36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76 52 67 71 79 54 69 73 81 56 71 75 83 58 72 77 85 59 74 78 86 50 37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 59 73 78 86 60 75 79 87 75 38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78 54 69 73 81 56 71 75 83 58 73 77 85 60 74 79 87 61 76 80 88 90 39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 81 88 95 39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89
continua...

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Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

PA Idade per(anos) centil 10 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99

PA sistlica (mmHg) Percentil de altura 5 97 111 115 122 99 113 117 124 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139 10 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 25 100 114 117 125 102 115 119 127 104 118 122 129 106 120 124 131 109 123 127 134 112 125 129 136 114 128 132 139 116 130 134 141 50 102 115 119 127 104 117 121 129 106 120 123 131 108 122 126 133 111 125 128 136 113 127 131 138 116 130 134 141 118 132 136 143 75 103 117 121 128 105 119 123 130 108 121 125 133 110 124 128 135 113 126 130 138 115 129 133 140 118 131 135 143 120 134 138 145 90 105 119 122 130 107 120 124 132 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146 95 106 119 123 130 107 121 125 132 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147 5 58 73 77 85 59 74 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92 10 59 73 78 86 60 75 79 87 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93

PA diastlica (mmHg) Percentil de altura 25 60 74 79 86 61 75 80 88 61 75 80 88 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93 50 61 75 80 88 62 76 81 89 62 76 81 89 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94 75 61 76 81 88 63 77 82 90 63 77 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95 90 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 67 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96 95 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 67 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97

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Fonte: National High Blood Pressure, 2004.

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

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Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 14 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo feminino)
PA Idade per(anos) centil 1 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 PA sistlica (mmHg) Percentil de altura 5 83 97 100 108 85 98 102 109 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 10 84 97 101 108 85 99 103 110 87 100 104 111 88 102 106 113 90 103 107 114 92 105 109 116 93 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 25 85 98 102 109 87 100 104 111 88 102 105 113 90 103 107 114 91 105 108 116 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 115 123 50 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 94 108 111 119 96 109 113 120 98 111 115 122 100 113 117 124 75 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 92 106 110 117 94 107 111 118 96 109 113 120 97 111 115 122 99 113 116 123 101 114 118 125 90 89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 95 90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119 96 109 113 120 98 111 115 122 99 113 116 124 101 114 118 125 103 116 120 127 5 38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 10 39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 PA diastlica (mmHg) Percentil de altura 25 39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82 57 71 75 83 58 72 76 84 50 40 54 58 65 45 59 63 70 49 62 66 74 52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 75 41 55 59 66 46 60 64 71 49 63 67 74 52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 90 41 55 59 66 46 61 65 72 50 64 68 75 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 95 42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87
continua...

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Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia

... continuao

PA Idade per(anos) centil 10 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99

PA sistlica (mmHg) Percentil de altura 5 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 117 121 128 106 119 123 130 107 120 124 131 108 121 125 132 108 122 125 133 10 99 112 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 106 120 123 131 108 121 125 132 108 122 126 133 109 122 126 133 25 100 114 117 125 102 116 119 126 104 117 121 128 106 119 123 130 107 121 125 132 109 122 126 133 110 123 127 134 110 123 127 134 50 102 115 119 126 103 117 121 128 105 119 123 130 107 121 124 132 109 122 126 133 110 123 127 134 111 124 128 135 111 125 129 136 75 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 127 135 111 125 129 136 112 126 130 137 113 126 130 137 90 104 118 121 129 106 119 123 130 108 121 125 132 110 123 127 134 111 125 129 136 113 126 130 137 114 127 131 138 114 127 131 138 95 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 128 135 112 125 129 136 113 127 131 138 114 128 132 139 115 128 132 139 5 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 64 78 82 90 10 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 65 79 83 90

PA diastlica (mmHg) Percentil de altura 25 59 73 77 85 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 90 65 79 83 91 50 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 91 66 80 84 91 75 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 66 81 85 92 67 81 85 92 90 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 81 85 92 67 81 85 93 67 81 85 93 95 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 92 67 81 85 93 68 82 86 93 68 82 86 93

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Fonte: National High Blood Pressure, 2004.

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Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 15 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo masculino

Fonte: Centers for Disease, Control and Prevention, 2000

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Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 16 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo feminino

Fonte: Centers for Disease, Control and Prevention, 2000

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Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 17 Escore de Acanthosis nigricans


Pescoo 0 Ausente 1 Visvel observao minuciosa, extenso no mensurvel 2 Limitado nuca. Extenso mxima de 7,5cm 3 Extende-se s margens laterais do pescoo. Mede entre 7,5 e 15cm. 4 Extenso lateral e anterior do pescoo. Mede mais de 15 cm. Axila 0 Ausente 1 Visvel observao minuciosa, extenso no mensurvel 2 Localizada na poro central da axila 3 Envolve toda a fossa axilar, no visvel com o brao fechado 4 Visto de frente e de costas, mesmo com o brao fechado Articulaes metacarpo-falangeanas 0 Ausente 1 Presente Joelhos 0 Ausente 1 Presente Cotovelos 0 Ausente 1 Presente Acantose Leve: de 1 a 3 pontos Acantose Moderada: de 4 a 7 pontos Acantose Severa: de 8 a 11 pontos
Fonte: Burke, 1999.

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Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 18 Alteraes do metabolismo glicdico: diagnstico laboratorial


a) Resistncia Insulnica Consideram-se valores que interferem na resistncia insulina: Insulina basal em jejum acima 15 microU/ml Teste de tolerncia glicose: 1. Pico de insulina acima 150 microU/ml 2. Insulina acima 75 microU/ml aos 120 minutos
Fonte: Monte, 2006

b) Relao Glicemia de jejum /Insulina Basal de jejum (G/I). Relao Glicemia /Insulina >8 <4 normal resistncia insulnica 4 e 7 sugestiva resistncia insulnica

Fonte: Monte, 2006.

c) Diagnstico de Diabetes Mellitus e Intolerncia glicose

Glicemia jejum 8 a 12 horas

100mg/dl <Glicemia <126mg/dl Glicemia Alterada Jejum

GTTo 2 h (75g ou 1,75 de maltodextrina por kg de peso corporal da criana) GTTo 2 h teste de tolerncia oral a glicose com coleta aps duas horas da sobrecarga. Deve ser realizado quando glicemia de jejum alterada.

140mg/dl< Glicemia< 200mg/dl Intolerncia Glicose Glicemia ao acaso > 200mg/dl Glicemia Jejum (8h) > 126mg/dl Glicemia 2h > 200 mg/dl Diabetes Mellitus

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007.

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Obesidade na infncia e adolescncia

Anexo 19 Valores do perfil lipdico de crianas (acima de 2 anos) e adolescentes


Lipoprotenas (mg/dL) Colesterol total LDL-C HDL-C Triglicerdios Desejveis < 150 < 100 > 45 < 100 100-129 >130 Limtrofes 150-169 100-129 Aumentados >170 >130

Fonte: I Diretriz Brasileira sobre Preveno de Aterosclerose em Crianas e Adolescentes, 2005.

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Anexo 20 Contedo de gordura total, cidos graxos saturados, colesterol e sdio de alguns alimentos e preparaes:
Alimentos Amendoim Batata frita Bife cozido Bife frito Bife grelhado Bife a milanesa Doce de Leite Bolacha recheada Bolacha gua e sal Bolo Simples Brigadeiro Camaro frito Castanha do Par Castanha de Caju Coxinha Creme de Leite Chocolate ao leite Empadinha Camaro Esfiha de Carne Fgado frito Frango cozido Frango frito Hambrguer Iogurte Integral Leite condensado Leite de coco Leite integral Lingia suna coz Lingia frango coz Lombo assado magro Margarina Manteiga Maionese Mortadela Peixe cozido Pizza Calabresa Pizza Mussarela Presunto magro Pudim leo de Soja leo de Oliva Omelete Ovo cozido Ovo frito Queijo mussarela Queijo Branco Quindim Requeijo Ricota Salgadinho de Pacote Sonho (recheado) Sorvete de massa Poro Medidas caseiras/(g) 1 colher de sopa (17g) 1 escumadeira (65g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) 1 colher de sopa (20g) 1 unidade (15g) 1 unidade (7g) 1 fatia (60mg) 1 unidade (20g) 1 colher de sopa (20g) 1 unidade (4g) 1 unidade (2,5g) 1 unidade (110g) 1 colher de sopa (20g) 1 barra (30g) 1 unidade pequena (12g) 1 unidade (80g) Bife pequeno (80g) Fil pequeno (80g) Fil pequeno (80g) 1 unidade (56g) 1 pote (200ml) 1 colher (20g) 100ml Copo de requeijo (230ml) 1 unidade (60g) 1 unidade (83g) 1 fatia (90g) 3 colheres de ch (15g) 3 colheres de ch (15g) 1 colher de sopa (17g) 1 fatia grossa (25g) Fil pequeno (80g) 1 fatia (120g) 1 fatia (130g) 1 fatia mdia (15g) 1 fatia (90g) 1 colher de sopa (8g) 1 colher de sopa (8g) 1 fatia (61g) Unidade (50g) Unidade (46g) 2 fatias finas (30g) 1 fatia mdia (30g) 1 unidade (20g) 1 colher de sopa (15g) 1 fatia mdia (30g) 1 pote pequeno 20g 1 unidade (80g) 1 bola pequena (100g) Gordura cidos Graxos Colesterol Sdio (g) Saturados (g) (mg) (mg) 8,44 1,17 0 138,21 10,46 3,24 0 105,95 6,56 2,22 76,80 40,80* 16,37 6,22 69,07 221,73 5,77 2,25 71,20 48,00* 20,45 5,42 101,60 190,44 1,50 1,00 5,00 Nd 3,50 1,50 2,50 35,00 0,64 0,25 1,91 93,67 7,44 1,20 1,96 71,32 2,75 1,44 5,62 24,64 2,35 0,37 35,15 40,38 2,65 0,65 0 0,08* 1,16 0,23 0 0,40*/16,0 20,48 3,54 8,11 335,13 6,18 3,86 22,20 6,86 8,70 5,10 4,50 30,30 0,93 0,20 11,70 40,30 6,40 2,05 27,08 290,52 6,40 2,14 386,00 84,80* 2,82 0,80 66,98 296,10 4,43 1,22 72,00 328,24 4,74 1,75 36,84 129,65 6,50 25,40 4,19 92,80 1,74 1,10 6,78 16,67 10,00 8,00 0 Nd 7,68 4,78 31,28 112,70 21,75 7,78 42,60 483,00 4,50 1,00 51,00 758,00 10,72 3,39 46,00 225,46 12,06 2,07 0 36,00 12,17 7,58 32,84 112,05 0,68 0,10 0,30 125,8 6,35 2,38 14,08 311,50 4,66 1,30 55,20 357,65 13,24 3,11 40,51 925,70 17,80 3,55 81,91 721,23 0,30 0,15 7,20 174,60 5,71 3,01 95,63 79,82 8,00 1,15 0 0 8,00 1,08 0 0 6,98 1,94 213,50 164,70 5,30 1,63 212,00 62,00* 6,90 1,92 211,14 176,50 6,48 3,96 23,52 111,93 5,00 3,00 15,00 150,00 1,73 48,08 0,85 6,31 3,50 2,25 10,00 40,00 3,89 2,49 15,00 25,23 6,00 2,50 0 230,00 9,60 3,20 8,00 184,00 11,00 6,79 44,00 80,00

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Anexo 21 - Orientaes prticas para o atendimento a crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesidade
1. Cuidado com a proibio de alimentos Proibir o consumo de alimentos com elevado contedo calrico (por exemplo, pes, doces, salgadinhos, etc.) pode limitar a adeso ao tratamento. A melhor maneira de controlar a ingesto desses alimentos determinar a poro a ser servida/ingerida. 2. Estabelea e organize os horrios das refeies e dos lanches Recomendam-se cinco ou seis refeies dirias com um intervalo de trs horas entre elas. Lembre-se que restringir o nmero de refeies provoca uma ingesto exagerada de alimentos depois de longos perodos de jejum. Deve-se ainda incentivar o hbito de fazer o desjejum. 3. Oriente a criana e a famlia a realizarem a refeio num tempo adequado Grande parte dos indivduos obesos come rpido demais e mastiga insuficientemente os alimentos, o que pode interferir no mecanismo da saciedade e fazer com que a pessoa acabe comendo alm de suas necessidades. fundamental que os pais dem o exemplo, modifiquem o hbito de eles mesmos comerem depressa e realizem ao menos uma refeio principal junto com seus filhos. 4. Incentive as refeies a serem feitas em local tranqilo, sem a interferncia de televiso, videogame ou computador 5. Nas refeies oferea um copo de suco, no mximo O controle da ingesto de sucos e refrigerantes deve ser gradual. comum a criana utilizar os lquidos para deglutir rapidamente os alimentos, mastigando-os, dessa forma, muito pouco. As bebidas gasosas carbonatadas ou fosfatadas, alm de interferirem no metabolismo sseo e no esmalte dos dentes, causam distenso gstrica, aumentando a capacidade de ingesto de alimentos. 6. Sanduches so permitidos, desde que preparados com alimentos com baixo teor de gordura e sdio Muitos acreditam que o po seja o maior vilo, mas nem sempre assim. Os Anexos 23 e 24 mostram o valor calrico do po e dos sanduches prontos. Uma boa sada para preparar sanduches saudveis lanar mo de recheios menos gordurosos, como ricota, embutidos de aves, vegetais folhosos, tomate e queijo cottage. 7. Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras Pea que a famlia reduza a utilizao de leo na preparao dos alimentos (1 colher de sopa para at 2 xcaras de arroz cru e 2 colheres de sopa para temperar o equivalente a 2 xcaras de feijo cru so mais que suficientes). Frituras devem ser feitas com menos freqncia e substitudas por pratos assados ou grelhados. As aparas de gordura e a pele de frango devem ser removidas antes da coco. No existem grandes diferenas no valor calrico dos diversos tipos de carne (bovina, suna e ave). Na hora da compra, h outras atitudes importantes a adotar: adquirir uma menor quantidade de alimentos ricos em gordura (ver Tabela); substituir alimentos mais calricos 82
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por outros que tambm agradam mas contm menos calorias (por exemplo, trocar biscoitos recheados por biscoitos sem recheio); restringir a compra de alimentos prprontos e congelados; e, finalmente, no adquirir grandes quantidades de guloseimas para armazen-las em casa o ideal comprar esporadicamente pequenas pores, para consumo imediato. 8. Incentive a criana e o adolescente a elevar o consumo de frutas, verduras e legumes A dica comear com preparaes interessantes, que sejam consumidas por toda a famlia. 9. Combata o sedentarismo Incentive brincadeiras ao ar livre, caminhadas, andar de bicicleta. No dia-a-dia, limite o tempo gasto diante da TV, do videogame e do computador. A criana no deve assistir a mais de duas horas de TV por dia. Dicas prticas Substitua o leite integral e derivados pela verso semidesnatada, especialmente se houver dislipidemia associada. Para aumentar o consumo de fibras, oferea frutas e legumes com casca. Tambm no coe os sucos naturais e prefira sempre alimentos integrais. A recomendao diria de fibras de 5 g + a idade da criana ou do adolescente, at o mximo de 30 g/dia. Para aumentar a ingesto hdrica, incentive a criana ou o adolescente a levar sempre uma garrafinha de gua na escola e em suas demais atividades, e ter como meta beber duas garrafinhas durante o dia. Prefira sempre os sucos da fruta, que contm mais vitaminas e sais minerais. Caso no seja possvel, opte pela polpa e, em ltimo caso, pelo suco concentrado em garrafa. No oferea sucos de pacotinho, pois eles so muito ricos em acar. Evite refrigerantes, que, alm de conterem muito acar, prejudicam a sade dos ossos, causam irritabilidade gstrica e cries. Utilize pratos prontos apenas duas vezes por semana. Quando utilizar produtos semiprontos, asse-os sempre no forno em vez de fritar. Ao preparar macarro instantneo, no utilize o tempero pronto que vem na embalagem ele muito rico em sdio; prefira preparar um molho caseiro. No oferea sobremesas lcteas logo aps as refeies. Espere pelo menos uma hora, pois o clcio contido nessas sobremesas interage com o ferro consumido na refeio, prejudicando a absoro de ambos. Substitua os salgadinhos de pacote por pipoca feita em casa com leo de soja. Retire o saleiro da mesa.

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Anexo 22 - Alimentos industrializados freqentemente consumidos por crianas e adolescentes


1) Hambrguer (apenas a carne) Tabela comparativa entre os tipos de hambrguer Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Colesterol Fibra Sdio Porcentagem de gordura Bovino Frango 80 g 80 g 1 1/2 unidade 1 1/2 unidade 195 kcal 174 kcal 0g 2g 18 g 12 g 14 g 13 g 5,3 g 3,6 g 1,5 g 0,7 g 17 mg 28 mg 0g 0g 820 mg 769 mg 64,6% 67,2% Soja 80 g 1 unidade 188 kcal 2,6 g 16 g 13 g 2,3 g 0g 3 mg 3,7 g 775 mg 62,2% Peru light 80 g 1 1/2 unidade 130 kcal 2,6 g 13 g 7,6 g 2,2 g 0,8 g 13 mg 0g 699 mg 52,6%

Observaes: Poro: observa-se que o hambrguer de soja oferece praticamente o mesmo valor calrico dos demais tipos de hambrguer, porm a poro informada no rtulo de apenas 1 unidade, enquanto a poro dos outros 50% maior. Gordura trans: a quantidade de gordura trans na poro do hambrguer bovino de 1,5 g. Se o indivduo consumir dois hambrgueres, estar ingerindo, em apenas uma refeio, a quantidade mxima diria desta gordura (2g/dia) recomendada para um adulto. Porcentagem de gordura: todos os tipos de hambrguer apresentam uma alta concentrao de gordura (mais que 60% do valor calrico total do alimento refere-se a gordura). Alm disso, o hambrguer de frango (geralmente considerado menos gorduroso pelos consumidores) o que apresenta maior percentual de gordura, em comparao com os outros tipos.

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2) Nuggets Tabela comparativa entre os tipos de nugget Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Colesterol Fibra Ferro Sdio Porcentagem de gordura Tradicional 130 g 5 unidades 319 kcal 19 g 18 g 19 g 6,4 g 1,9 g 33 mg 3,8 g 1,4 mg 646 mg 53,6% Crocante 130 g 5 1/2 unidades 306 kcal 27 g 18 g 14 g 6,1 g 0g 21 mg 2g 0,78 mg 580 mg 41,2% Legumes 130 g 6 unidades 265 kcal 33 g 5,1 g 12 g 5,8 g 0g 17 mg 4,7 g 1 mg 408 mg 40,8% Legumes para crianas 130 g 6 1/2 unidades 318 kcal 25 g 14 g 18 g 5g 0g 2g 520 mg 50,9% Soja 130 g 7 unidades 381 kcal 18 g 20 g 26 g 7,2 g 0g 2,6 mg 1,8 g 2,47 mg 953 mg 61,4%

Observaes Gordura trans: apesar de alguns tipos de nugget indicarem 0 g de gordura trans, eles trazem gordura de palma em sua composio (descrita nos ingredientes), que rica em cidos graxos saturados. J o nugget tradicional possui tanto uma grande quantidade de gordura saturada quanto de gordura trans, representando quase a quantidade de ingesto mxima diria dessa gordura para adultos (2 g/dia), na poro de cinco unidades (que muitas vezes ultrapassada). Porcentagem de gordura: todos os tipos de nugget trazem alta concentrao de gordura (mais de 40%). Alm disso, o nugget de soja o que apresenta maior percentual de gordura em comparao com os outros tipos. Nugget tradicional frito Considerando que o alimento frito absorve em torno de 16% de leo: 130 g x 16% = 20,8 g de leo leo de soja = 900 kcal / 100 g 100 g lipdios / 100 g 186 kcal / 20,8 g 20,8 g lipdios / 20,8 g

Tabela comparativa Tipo de preparao Valor energtico Gorduras totais Porcentagem de gordura Assado 319 kcal 19 g 53,6 % Frito 505 kcal 39,8 g 70,9 %

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3) Salsicha Tabela comparativa dos tipos de salsicha Tipo Hot dog Salsicha de frango Soja Peru light para crianas 50 g 50 g 80 g 50 g 1 unidade 1 unidade 2 unidades 1 unidade 121 kcal 119 kcal 162 kcal 76 kcal 3,3 g 2g 5g 2g 6g 8g 12 g 8g 9,3 g 9g 10 g 4g 2g 3g 2g 2g 0g 0g 0g 0g 0g 0g 0g 0g 609 mg 590 mg 800 mg 511 mg 69,2% 68,1% 55,6% 47,4% Frango

Quantidade (g) 50 g Medida caseira 1 unidade Valor energtico 146 kcal Carboidratos 1,5 g Protenas 6,3 g Gorduras totais 13 g Gordura saturada 4,2 g Gordura trans 0g Fibra 0g Sdio 575 mg Porcentagem de gordura 80,1%

Observaes: Poro: a salsicha de soja um pouco mais calrica que a tipo hot dog, porm a poro de duas unidades, enquanto a poro da outra de apenas uma. Porcentagem de gordura: todos os tipos de salsicha so alimentos com alto teor de gordura (maior que 30%), porm deve-se ter ateno especial com a salsicha tipo hot dog, na qual 80,1% do valor calrico total do alimento (116,9 kcal) corresponde a gordura.

4) Macarro instantneo Tabela comparativa entre os tipos de macarro instantneo Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Colesterol Fibra Ferro Sdio Porcentagem de gordura Carne 85 g 1 embalagem 383 kcal 51 g 7,9 g 16 g 5,9 g 0g 2g 2.037 mg 37,6% Carne (crianas) 80 g 1 embalagem 375 kcal 50 g 7,4 g 16 g 7,6 g 0g 2,3 g 1.999 mg 38,4% Carne light 80 g 1 embalagem 267 kcal 54 g 8g 1,9 g 0,9 g 0g 2,6 g 2.465 mg 6,4%

Observaes Sdio: todos os tipos de macarro instantneo fornecem em torno de 100% da ingesto diria mxima de sdio (2.400 mg/dia) se forem consumidos com o tempero pronto que vem no pacote. At mesmo os que so formulados para crianas, fornecem 5 g de sal em uma poro. Gordura saturada: a quantidade de gordura saturada presente no macarro instantneo para crianas representa 47,5% do total de gorduras do alimento. Porcentagem de gordura: dentre todos os tipos, apenas o macarro instantneo light pode ser considerado um alimento com baixo teor de gordura.

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5) Lasanha Tabela comparativa entre os tipos de lasanha Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Fibra Sdio Porcentagem de gordura Bolonhesa Quatro queijos Soja 325 g 325 g 325 g 1/2 unidade 1/2 unidade 1/2 unidade 455 kcal 449 kcal 373,1 kcal 43 g 37 g 48,1 g 19 g 24 g 18,1 g 23 g 23 g 12 g 11 g 12 g 4g 2g 3,4 g 0g 5g 4,9 g 6g 1.440 mg 762 mg 1.625 mg 45,5% 46,1% 29% Peru light 325 g 1/2 unidade 311 kcal 38 g 24 g 7,3 g 3,6 g 0,4 g 4g 1.464 mg 21,1%

Observaes Gordura trans: a quantidade de gordura trans presente na poro da lasanha bolonhesa refere-se quantidade mxima diria dessa gordura para adultos (2 g/dia) em apenas uma refeio. J a lasanha aos quatro queijos fornece praticamente o dobro da ingesto mxima permitida. Sdio: todas as lasanhas trazem uma alta quantidade de sdio na poro, porm tanto a lasanha bolonhesa quanto a de soja fornecem, respectivamente, 60% e 67,7% da recomendao diria desse nutriente, o que representa em torno de 4 g de sal na poro. Porcentagem de gordura: a lasanha de soja a nica que pode ser considerada um alimento com moderado teor de gordura (menor que 30%).

6) Sorvete Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Gorduras totais Porcentagem de gordura Creme 60 g 1 bola 114 kcal 5,2 g 41,1% Creme light 60 g 1 bola 47,4 kcal 1,8 g 34,2% Chocolate 0% de gordura 60 g 1 bola 27 kcal 0g 0% Limo massa 60 g 1 bola 90 kcal 0g 0% Limo picol 60 g 1 picol 53,8 kcal 0g 0%

Valor calrico: o sorvete de massa tradicional (creme e limo), por trazerem em sua composio leite e gordura vegetal hidrogenada, apresentam significativo aumento no valor energtico se comparado ao picol de fruta (que no contm leite e gordura em sua composio) e s verses light e 0% de gordura. Como primeira opo, oferea o picol de frutas.

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Anexo 23 - Informao nutricional de alguns alimentos utilizados nos horrios de lanches


Salgados Valores por unidade mdia
Quibe Coxinha Quantidade Valor energtico (kcal) Gorduras totais (g) Porcentagem de gordura 85 g 317,9 27 76,4 110 g 416,9 27,2 58,8 Bolinha de queijo 85 g 351,9 24,4 62,5 Empadinha 55 g 210,4 13,8 58,8 Po de Esfiha Bauru- Mistoqueijo de carne zinho quente 40 g 80 g 80 g 85 g 120 252 221,6 374 5,8 8 8,8 13,6 43,5 28,6 35,7 32,7

Pes
Tipo Quantidade (g) Medida caseira Valor energtico Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Fibra Sdio Francs 50 g 1 unidade 150 kcal 1,55 g 0,5 g 0,19 g 2,3 g 324 mg Forma tradicional 50 g 2 fatias 126 kcal 1,4 g 0g 0g 1,3 g 398 mg Forma integral 50 g 2 fatias 126,5 kcal 1,85 g 0,35 g 0,14 g 6,9 g 253 mg Forma integral light 50 g 2 fatias 100 kcal 0,8 g 0,3 g 0g 4,2 g 198 mg Bisnaguinha 50 g 2,5 unidades 150 kcal 2,5 g 0g 0g 0g 325 mg

Obs.: o tamanho da fatia varia de acordo com o fabricante

Queijos Valores em 100 g do alimento


Valor calrico Gorduras Porcentagem de (kcal) totais (g) gordura (%) Minas fresco 212 15 63,7 Minas fresco light 138 8 52,1 Cottage 100 3,3 30 Ricota 140 8,1 52,1 Queijo processado, industrializado em tablete 283,3 25,7 81,6 Queijo processado, industrializado em tablete light 173,3 12 62,3 Mussarela light 273,3 18,3 60,3 Mussarela tradicional 333,3 26,7 72 Prato 346,7 26,7 69,2 Queijos Sdio (mg) 554 512 400 533,3 813,3 430 616,7 536,7 633,3
continua...

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... continuao

Queijos Requeijo tradicional Requeijo light

Valor calrico Gorduras Porcentagem de (kcal) totais (g) gordura (%) 273,3 25 82,3 182 13 64,3

Sdio (mg) 466,7 516

Obs.: 1 fatia de mussarela cortada em fatiador eltrico = 15 g e 1 colher de sopa de requeijo = 30 g

Frios
Frios Presunto sem capa de gordura Presunto com capa de gordura Apresuntado Salame Copa Mortadela Mortadela de frango Peito de peru Blanquete de peru Quantidade 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g Valor calrico (kcal) 37 62 48 166 137 121 88 42 38 Gorduras totais (g) 1,3 3,8 2,5 12 9,6 10 6,5 0,7 0,7 Porcentagem de gordura (%) 31,6 55,2 47,5 65,1 63,1 74,4 66,5 15 15,8 Sdio (mg) 415 333 336 800 1111 550 643 364,7 314

Iogurtes
Produto Valor calrico (kcal) Gorduras totais (g) Gordura saturada (g) Gordura trans (g) Sdio (mg) Porcentagem de gordura Petit Natural Natural Polpa Polpa Lquido Lquido suisse desnatado morango light/diet morango morango light 120 74,5 42,7 100 48,9 83,9 32 3,6 4,1 0,3 2,2 0,0 1,4 0,0 2,2 2,6 0,2 1,4 0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 128,9 57,0 61,1 38,9 71,1 36,1 54,0 26,7 49,5 6,8 20,0 0,0 14,9 0,0

Bolos (caseiro x industrializado)


Tipo Quantidade (g) Valor energtico Gorduras totais Gordura saturada Sdio Porcentagem de gordura Branco caseiro 100 g 302 kcal 6,5 g 1,9 g 308 mg 19,4 % Chocolate industrializado 100 g 325 kcal 8,3 g 5g 355 mg 23 % Chocolate recheado industrializado 100 g 378,3 kcal 14,3 g 6,3 g 296,7 mg 34 % Chocolate caseiro recheado 100 g 421 kcal 22,7 g 10,24 g 438 mg 48,5 %

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Anexo 24 Opes de lanches saudveis


Exemplos de combinaes de bebidas e preparaes para lanches que no ultrapassam 250 a 350 kcal (valor ideal para o lanche da tarde)

Esfiha (1 unid.) Suco de frutas (200 mL) Bauruzinho (1 unid.)

Bolo simples (1 pedao mdio)

Achocolatado (200 mL)

Biscoito cream cracker (5 unidades) + margarina (1 colher de sopa) Po de forma (2 fatias) + queijo cottage (1 colher de sopa) + peito de peru (1 fatia) Po francs (1 unidade) + queijo branco light (1 fatia mdia)

Iogurte para beber (200 mL)

Bisnaguinha (2 unidades) + requeijo light (1 colher de sopa) Biscoito salgado sem recheio (6 unidades)

Iogurte para beber light (200 m)

Biscoito salgado em pacotinho (1 unidade) + 1 fruta

Barra de cereais + 1 fruta

Cereal matinal (1/2 xcara) 90

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Anexo 25 Exemplo de cardpio de uma criana obesa e hipertensa com 7 anos de idade, pr e ps orientao nutricional
Com a introduo de pequenas alteraes no cardpio, pode-se obter resultados significativos. Abaixo, apresentamos alternativas a um cardpio habitual de uma criana de 7 anos, obesa e hipertensa. Na coluna do meio, os alimentos so substitudos por suas verses light ou diet e na ltima coluna d-se preferncia a alimentos in natura, visando o controle da obesidade e da hipertenso e a preveno de doenas.
Refeio Caf-damanh Dieta habitual (pr orientao) Dieta diet/light Po de queijo (2 unidades mdias) Leite integral (1 copo de requeijo) Achocolatado (2 colheres de sopa cheias) Acar (1 colher de sopa rasa) Lasanha industrializada (1 pedao grande - 170 g) Nugget com cenourinha assado (5 unidades) Refrigerante base de cola (1 copo de requeijo) Lanche da tarde Achocolatado em caixinha pronto para consumo (1 unidade) Bolacha waffer de chocolate (1/2 pacote 10 unidades) Macarro instantneo (1 pacote) Salsicha hot dog cozida (2 unidades) Suco de maracuj pronto para beber (1 copo de requeijo) Lanche da noite Leite integral (1 copo de requeijo) Achocolatado (2 colheres de sopa cheias) Acar (1 colher de sopa rasa) Bolacha recheada de chocolate (4 unidades) Po de queijo light (2 unidades mdias) Leite semidesnatado (1 copo de requeijo) Achocolatado light (2 colheres de sopa cheias) Adoante (1 envelope) Lasanha industrializada light (1 pedao grande) 170 g) Salsicha de peru light (2 unidades) Refrigerante base de cola diet/zero (1 copo de requeijo) Achocolatado em caixinha pronto para consumo light (1 unidade) Bolacha waffer de chocolate light (1/2 pacote 10 unidades) Macarro instantneo light (1 pacote) Hambrguer de peru light (2 unidades) Suco de maracuj pronto para beber diet (1 copo de requeijo) Leite semidesnatado (1 copo de requeijo) Achocolatado light (2 colheres de sopa cheias) Adoante (1 envelope) Bolacha recheada de chocolate diet (4 unidades) Dieta balanceada (ps orientao) Po francs (1 unidade) Queijo mussarela (2 fatias finas) Leite semidesnatado (1 copo de requeijo) Achocolatado (1 colher de sopa cheia) Macarro ao sugo com frango desfiado e milho verde (1 prato fundo) Salada de alface (1 prato de sobremesa) Suco de limo natural (1 copo de requeijo) Acar (1 colher de sopa) Leite semidesnatado batido com 1/2 ma e 1/2 banana vitamina (1 copo de requeijo) Bolacha de chocolate sem recheio (4 unidades) Arroz (1 e 1/2 escumadeira) Carne moda cozida com cenoura, batata e vagem (2 colheres de servir) Suco de abacaxi (1 copo de requeijo) Acar (1 colher de sopa) Leite semidesnatado (1 copo de requeijo) Achocolatado (1 colher de sopa cheia)

Almoo

Jantar

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Dieta habitual Valor calrico % de carboidratos % de protena % de gordura Sdio (mg) 2.911,39 53,48 10,4 36,12 5.591,85

Dieta diet x light 2.228,69 51,54 16,22 32,27 6.354,7

Dieta caseira 1.612,51 67,02 19,4 24,4 2.515,53

Observaes Valor calrico: a troca dos alimentos habituais pelas verses diet/light propicia uma reduo de 23%, enquanto a troca pelo cardpio caseiro 45%, o que indica os benefcios desta dieta para o controle da obesidade. Sdio: a dieta caseira apresenta-se dentro dos valores mximos de consumo de sdio, ao passo que na habitual e na diet x light o consumo , respectivamente, 233% e 265% do valor mximo recomendado. Gordura: a recomendao que a ingesto diria de lipdios no ultrapasse 30% do valor calrico total. Apenas na dieta caseira isso conseguido.

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Anexo 26 - Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial em crianas e adolescentes


Classe Inibidores da enzima conversora de angiotensina Droga Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Ramipril Candesartan Ibersartan Losartan Dose inicial 0,2 mg/kg/dia at 10 mg/dia 0,3 0,5 mg/kg/dia 0,08 mg/kg/dia 0,1 mg/kg/dia at 10 mg/dia 0,07 mg/kg/dia at 5 mg/dia 5 10 mg/dia 2,5 mg/dia 4 mg/dia 75 100 mg/dia 0,75 mg/kg/dia at 50 mg/dia 2 3 mg/kg/dia 0,1 mg/kg/dia at 12,5 mg/dose 0,5 1 mg/kg/dia 0,04 mg/kg/dia at 2,5 mg/dia 1 2 mg/kg/dia 1 mg/kg/dia 0,06 mg/kg/dia at 5 mg/dia 2,5 mg/dia 0,05 0,15 mg/kg/dia 0,25 0,50 mg/kg/dia 5 10 mcg/kg/dia 5 mg/kg/dia 5 10 mg/dia 10 mg/kg/dia 0,3 mg/kg/dia 0,5 2 mg/kg/dose 0,5 1 mg/kg/dia 1 mg/kg/dia 1 2 mg/kg/dia 1 mg/dia 0,05 0,1 mg/kg/dia 1 mg/dia 0,25 mg/kg/dose 0,1 0,2 mg/kg/dia Intervalo 1 x / dia 2 a 3 x/dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 2 x / dia 2 x / dia Dose maxima 0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia 6 mg/kg/dia at 450 mg/dia 0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia 0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia 0,6 mg/kg/dia at 40 mg/dia 80 mg/dia 20 mg/dia 32 mg/dia 300 mg/dia 1,4 mg/kg/dia at 100 mg/dia 1012 mg/kg/dia at 1,2 g/dia 0,5 mg/kg/dose at 25 mg/dose 2 mg/kg/dia at 100 mg/dia 10 mg/dia 6 mg/kg/dia at 200 mg/dia 16 mg/kg/dia at 640 mg/dia 0,6 mg/kg/dia at 10 mg/dia 10 mg/dia 0,8 mg/kg/dia at 20 mg/dia 3 mg/kg/dia at 120 mg/dia 25 mcg/kg/dia at 0,9 mg/dia 40 mg/kg/dia at 3 g/dia 20 mg/dia 20 mg/kg/dia at 1 g/dia 2 mg/kg/dia at 50 mg/dia 6 mg/kg/dia 3 mg/kg/dia at 50 mg/dia 3,3 mg/kg/dia at 100 mg/dia 3 a 4 mg/kg/dia at 300 mg/dia 4 mg/dia 0,5 mg/kg/dia 20 mg/dia 7,5 mg/kg/dia at 200 mg/dia 1 mg/kg/dia at 50 mg/dia

Bloqueadores do receptor da angiotensia

Antagonistas alfa e Labetolol beta adrenrgicos Carvedilol

Antagonistas beta adrenrgicos

Atenolol Bisoprolol Metoprolol Propanolol Amlodipina Felodipina Isradipine Nifedipina Clonidina Metildopa Amiloride Clorotiazida Clortalidona Furosemide Hidroclortiazida Espiranolactona Triantereno Doxasozin Prasozin Terasozin Hidralazina Minoxidil

1 a 2 x / dia 1 x/ dia 2 x / dia 2 a 3 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 3 a 4 x / dia 1 a 2 x / dia 2 a 3 x / dia 3 a 4 x / dia 1 x / dia 2 x / dia 1 x / dia 1 a 2 x / dia 1 x / dia 1 a 2 x / dia 2 x / dia 1 x / dia 2 x / dia 1 x / dia 3 a 4 x / dia 2 a 3 x / dia

Bloqueadores dos canais de clcio

Alfa-agonista central Diurticos

Alfa-agonista perifrico

Vasodilatadores

Fonte: National High Blood Pressure, 2004.

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Anexo 27 Conduta nas dislipidemias secundrias a obesidade em crianas e adolescentes


Dislipidemia secundria obesidade ( LDL-c, triglicrides e HDL-c)

Orientaes dietticas gerais

1. Ingesto energtica suficiente para o crescimento e o desenvolvimento 2. Ingesto diria e variada: - Frutas,Verduras e Legumes > 5 pores/dia - Carboidratos complexos (cereais e cereais integrais) 6 pores/dia - Peixes, Aves ou Carnes vermelhas magras 3. Leites com baixo teor gordura (semi-desnatados)

Orientaes dietticas especficas

1. < 30% do total de calorias provenientes de lipdios: 7% saturadas, 10% poliinsaturadas e 10% monoinsaturadas. 2. < 200 mg/dia de colesterol 3. Aumentar o consumo de fibras solveis (idade em anos + 5 a 10). Mximo: 25 g/dia

4. Ingesto de carboidratos simples 5. Limitar o consumo de bebidas ricas em acar 7. Consumo de lcool com moderao (adolescentes) 8. Consumo de alimentos fontes de n-3 (consumo de peixe 2x/semana)

Reavaliar em 3 meses No h melhora dos nveis sanguneos Normalizao dos nveis sanguneos

Reavaliar a dietoterapia e tentar mais 3 meses Terapia farmacolgica No normalizao dos nveis sangneos Considerar terapia farmacolgica

Considerar em crianas a partir de 10 anos aps 6 a 12 meses de dietoterapia sem sucesso, com: - LDL-C 190mg/dL - LDL-c 160 mg/dl + histria familiar de DCV precoce ou 2 ou mais outros fatores de risco presentes (HDL-c < 35 mg/dL, fumo, hipertenso arterial, obesidade, diabetes)

Reavaliao perfil lipdico trimestralmente

Reavaliao perfil lipdico anualmente

Melhora, normalizao e ou manuteno do perfil lipdico adequado

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Anexo 28 Medicamentos utilizados no tratamento da dislipidemia em crianas e adolescentes


Nome 1. Resinas seqestradoras de cidos biliares Mecanismo Diminuem a absoro intestinal de cidos biliares, aumentam a expresso de receptores hepticos para a LDL, levando a colesterol srico Nveis de LDL-c e TG (inibem HMG CoA Redutase) e aumentam a atividade dos receptores de LDL-C, no fgado, Dose Colestiramina: 4 a 16 g/dia Colestipol: 5 a 20 g/dia Efeito esperado LDL-c 13 a 20%. Efeitos adversos Gastrointestinais; podem aumentar TG e interferir na absoro de vitaminas lipossolveis. Potencialmente teratognicas; elevao das aminotransferases (ALT, AST) e creatinoquinase (CK) miopatia.

2. Estatinas*

- Sinvastatina: 10 a 40 mg/dia - Lovastatina: 10 a 40 mg/dia - Atorvastatina: 10 mg/dia - Pravastatina: 20 a 40 mg/dia Benzofibrato:

LDL-c: 20 a 55% TG: 5 a 10% HDL-c: 5 a 10%

3. Fibratos

Inibem a sntese heptica de VLDL-c. Utilizado em crianas com importante dos TG com risco de pancreatite Sntese heptica de LDL-c e a secreo de VLDL-c

23% nos TG 15% no HDL-c

Distrbios gastrointestinais, aumento da predisposio para colelitase, elevao das transaminases hepticas e da CK Rubor, intolerncia glicose, miopatia, hiperuricemia, falncia heptica fulminante. Raramente utilizado em crianas

4. cido nicotnico (Niacina)

Iniciar com 100 mg/dia (mx. 1g/dia)

nica droga que nveis de Lp(a). Tambm LDL-c e TG, HDL-c

Fonte: MacCrindle BW et al. Circulation 2007; 115:1948-67 e Belay B et al. Pediatrics 2007;119 :370-80. * apenas a pravastatina e a atorvastatina so liberadas no Brasil para uso em crianas

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Anexo 29 Polissonografia
1. Metodologia do procedimento - durante o polissonograma, o paciente monitorizado com registro do eletroencefalograma, eletromiograma do queixo e das pernas, eletrooculograma (olhos), eletrocardiograma, fluxo de ar nasal e bucal, esforo respiratrio e saturao de oxignio. O exame realizado durante uma noite inteira, durando de 6 a 8 horas seguidas e todas as variveis descritas so monitorizadas simultnea e continuamente. 2. Definio de Apnias e hipopnias do sono: so caracterizadas, polissonograficamente, como uma cessao da passagem de ar pelas vias areas superiores, com durao de pelo menos 10 segundos. Existem 4 tipos de pausas respiratrias: a) Apnia central, com ausncia de esforo respiratrio e de fluxo de ar b) Apnia obstrutiva, com esforo respiratrio na ausncia de passagem de ar pelas vias areas superiors; c) Apnia mista, a pausa inicia como central e evolui para obstrutiva; d) Hipopnias, com reduo de pelo menos 50% na amplitude do fluxo areo com dessaturao de oxignio de no mnimo 4%. * Crianas sofrem dessaturao significativa da hemoglobina mesmo nas apnias de curta durao, j que seu metabolismo e o consumo de oxignio so maiores do que os do adulto. 3. Critrios para avaliao do polissonograma: a American Thoracic Society recomenda os seguintes critrios: a) ndice de apnia (IA): nmero de apnias obstrutivas e mistas com durao mnima de dois ciclos respiratrios. Expresso em eventos por hora (considerando para clculo o tempo total de sono). SAOS diagnosticada nas crianas quando IA>1/hora; b) Hipopnia obstrutiva: reduo de 50% ou mais do fluxo areo associada dessaturao da oxihemoglobina >4%, ou SaO2<90% e/ou despertar; c) ndice de apnia-hipopnia (IAH): somatrio do nmero de apnias obstrutivas e mistas, hipopnias obstrutivas e mistas. Expresso em eventos por hora (considerando para clculo o tempo total de sono). Considera-se anormal nas crianas o IAH > 1/hora. A SAOS em crianas pode ser classificada como leve quando 1>IAH<5/hora; moderada quando 5>IAH<9/hora e grave quando IAH>10/hora.
Fonte: Balbani, 2005.

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Anexo 30 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos


Tabela 1.Critrios Diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos Critrios Diagnsticos SOP NHI, 1990 (presena dos 3 critrios): 1. Oligoovulao 2. Hiperandrogenismo clinicol e/ou bioquimico 3. Excluso de outras doenas Critrios Diagnsticos SOP, Roterd, 2003* (presena de pelo menos 2 critrios): 1. Oligo e/ou anovulao 2. Sinais de hiperandrogenismo clnico e/ou bioqumico 3. Ovrios Policsticos (por ultrassonografia) * tambm necessria excluso de outras patologias (sndrome de Cushing, hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal congnita)
Fonte: Frauser, 2004.

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Anexo 31 Caractersticas ovarianas (a ultrassonografia) para critrio diagnstico de sndrome dos ovrios policsticos:
1. Presena de 12 ou mais folculos em pelo menos um dos ovrios com dimetros entre 2 e 9 mm e/ou aumento do volume ovariano > 10 mL. Estas caractersticas no se aplicam a pacientes em uso de anovulatrios. 2. Na presena de corpo lteo, folculo dominante ou ovrio policstico unilateral o US deve ser repetido. 3. Nas adolescentes, o volume ovariano no perodo puberal varia entre 1,8 e 5,7 mL e no perodo ps-puberal entre 4 e 9,8 mL. A morfologia ecogrfica entre os 10 e 12 anos de ovrios multicsticos com folculos pequenos (7-9 mm). O que difere os ovrios multicsticos puberais dos ovrios policsticos a hiperecogenicidade e o maior volume do estroma, observados neste ltimo. 4. Na adolescente com distrbio menstrual, o melhor parmetro de correlao com SOP o volume ovariano > 10 mL.
Fonte: Fauser, 2004.

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Anexo 32 Tratamento da sndrome dos ovrios policsticos


Mecanismo de ao Inibio da secreo andrognica Classe do frmaco Anticoncepcionais Anlogos do GnRHb Bloqueio do receptor andrognico Antiandrgenosc Frmaco Etinilestradiol -Progestgenoa Acetato de leuprolide Acetato de ciproterona Espironolactona Flutamidad Finasterida Indicao principal SOP SOP SOP Hirsutismo Idioptico SOP Hirsutismo Idioptico SOP

Bloqueio da converso perifrica Diminuio da resistncia ao da insulina


a.

Inibidor 5-redutasec

Sensibilizadores da ao insulina

Cloridrato de metformina Pioglitazonae Rosiglitazonae

Deve-se dar preferncia a anticoncepcionais com etinilestradiol em concentrao <30g em associao com progestgeno de segunda gerao (norgestimato, desogestrel, noretindrona, etinil-diacetato) ou drosperidona. O levonorgestrel tem atividade andrognica devendo ser evitado em pacientes com SOP. b. Em situaes especiais, podem ser opo no tratamento de sndrome virilizante ovariana gonadotrofinadependente. c. Na presena de vida sexual ativa, sempre associar anticoncepcional ou outro mtodo de anticoncepo. d. Alto potencial hepatotxico, mas no tempo-dependente. e. Experincia limitada, no tem se mostrado superior ao cloridrato de metformina.

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Anexo 33 Frmulas para clculo das necessidades energticas


EER = estimated energy requirement (estimativa da necessidade energtica) TEE= total energy expenditure (gasto energtico total) BEE= basal energy expenditure (gasto energtico basal) PARA CRIANAS DE 0 A 2 ANOS: TEE(kcal/dia)= 89 x peso da criana (kg) 100 EER = TEE + energy deposition EER (0-3m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 175 (kcal para crescimento) EER (4-6m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 56 (kcal para crescimento) EER (7-12m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 22 (kcal para crescimento) EER (13-35m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 20 (kcal para crescimento) PARA MENINOS DE 3 A 8 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 88,5 61,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 20 (kcal para crescimento) Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,13 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,26 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,42 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS DE 3 A 8 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 135,3 30,8 x idade (a) + Atividade Fsica x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 20 (kcal para crescimento) Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,13 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,31 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,56 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINOS DE 9 A 18 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 88,5 61,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento)

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Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,13 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,26 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,42 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS DE 9 A 18 ANOS: EER = TEE + energy deposition EER = 135,3 30,8 x idade (a) + Atividade Fsica x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento) Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,13 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,31 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,56 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3 A 18 ANOS: BEE (kcal/d) = 420 33,5 x idade [a] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso (kg) TEE PARA MANUTENO DO PESO EM MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3-18 ANOS: TEE = 114 50,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x altura [m]) Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,12 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,24 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,45 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa) PARA MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3 A 18 ANOS: BEE (kcal/d) = 516 26,8 x idade [a] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso (kg) TEE PARA MANUTENO DO PESO EM MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3-18 ANOS: TEE = 389 41,2 x idade (a) + Atividade Fsica x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura [m]) Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient): PA = 1,00 se PAL estimada como 1,0 < 1,4 (sedentrio) PA = 1,18 se PAL estimada como 1,4 < 1,6 (atividade leve) PA = 1,35 se PAL estimada como 1,6 < 1,9 (atividade moderada) PA = 1,60 se PAL estimada como 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
Fonte: Dietary Reference Intake, 2005.

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Anexo 34 Velocidade de crescimento em crianas e adolescentes


Idade (ano) 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 (ms) 2 4 6 10 1 4 6 10 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 6 9 0 3 6 9 3 9 3 9 MASCULINO (cm/ano) Percentil 50 40 30 18 14,5 12,3 11,1 9,9 9,1 8,6 8,0 7,6 7,2 6,8 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,7 5,6 5,5 5,4 5,3 5,2 5,1 5,0 5,0 5,0 5,0 5,6 4,5 8,7 9,3 9,5 9,2 8,2 7,0 4,7 3,2 2,1 1,2 Desvio-padro FEMININO (cm/ano) Percentil 50 36 26 19 15,9 13,5 11,8 10,6 9,6 8,7 8,1 7,7 7,2 6,8 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,7 5,6 5,5 5,5 5,5 5,4 5,5 5,9 7,2 8,3 8,2 6,6 4,5 3,7 2,9 1,9 1,1 Desvio-padro

2,4 2,3 2,0 1,0 1,1 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,1 1,0 0,8 0,6

2,4 2,3 2,0 1,9 1,1 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,1 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,8 0,6

Fonte: Tanner, 1976.

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Anexo 35 - Equivalentes calricos por grupo de alimentos na pirmide alimentar infantil


Pes, Cerais, Tubrculos, Razes 1 poro = 75 kcal 2 colheres de sopa aipim cozido, macaxeira, mandioca, arroz branco cozido, aveia (em flocos) ou 1 unidade batata cozida ou 1/2 unidade po francs ou 3 unidades 4 unidades biscoito de leite, biscoito cream-cracker biscoito tipo maria ou maisena

Frutas 1 poro = 35 kcal 1/2 unidade banana nanica, caqui, fruta-do-conde ou 1 unidade caju, carambola, kiwi, laranja-pra/lima para chupar, nectarina, pssego ou 2 unidades ameixa-preta/vermelha, limo ou 4 gomos laranja-baa, laranja-seleta ou 9 unidades morango ou 6 gomos tangerina, mexerica, mimosa, bergamota 103

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Verduras, Legumes, Hortalias 1 poro = 8 kcal 1 colher de sopa beterraba crua ou ralada, cenoura crua (picada), chuchu cozido, ervilha fresca, couve-manteiga cozida ou 2 colheres de sopa abobrinha cozida, brcolis cozido ou 2 fatias beterraba cozida ou 4 fatias cenoura cozida ou 1 unidade ervilha-torta, vagem ou 8 folhas alface ou 9 unidades morango ou 2 ramos couve-flor cozida ou 8 folhas alface

Feijes, Leguminosas 1 poro = 20 kcal 1 colher de sopa feijo cozido (50% gro/50% caldo) ervilha seca cozida, gro-de-bico cozido ou 1/2 colher de sopa feijo branco cozido, feijo cozido (s gro), lentilha cozida, soja cozida
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Carnes: bovina, frango, peixes, ovos 1 poro = 65 kcal 1/2 unidade bife bovino grelhado, fil de frango grelhado, omelete simples, ovo frito, sobrecoxa de frango cozida, hambrger ou 1 unidade espetinho de frango, ovo cozido, moela ou 2 unidades corao de frango ou 1 fil merluza, pescada cozida ou frango assado 1/2 peito, 1/2 sobrecoxa, 1/2 coxa ou 1/2 fatia carne bovina, assada ou cozida ou 2 fatias presunto ou 2 colheres de sopa carne bovina moda refogada ou 3 unidades fgado de frango

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Leites, Queijos e Iogurtes 1 poro = 120 kcal 1 xcara de ch leite tipo C, leite tipo B, leite tipo longa vida ou 1 pote bebida lctea, iogurte de frutas, iogurte de polpa de frutas ou 2 potes leite fermentado, queijo petit suisse ou 2 colheres de sopa leite em p integral ou 3 fatias mussarela ou 2 fatias queijo-de-minas, queijo pasteurizado, queijo prato ou 3 colheres de sopa queijo parmeso ou 2 unidades queijinho pasteurizado fundido

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leos, Gorduras 1 poro = 37 kcal 1 colher de sobremesa azeite de oliva ou 1 colher de sobremesa manteiga ou 1 colher de sobremesa margarina vegetal ou 1 colher de sobremesa leo de soja, oliva, girassol, milho, soja

Acares 1 poro = 55 kcal 1/2 colher de sopa acar refinado ou 1 colher de sopa doce de leite cremoso, acar mascavo grosso ou 2 colheres de sobremesa gelia ou 3 colheres ch acar cristal

Fonte: Guia Alimentar Ministrio da Sade, 2002

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Sabor Poder adoante Quantidade equivalente a 1 colher de sopa de acar Calorias (kcal/g) Tipo Ingesto mxima/dia (mg/kg/peso) 7/8 da colher de sopa 4 Natural. Extrado do leite No estabelecida 50 a 150 mg/kg Natural. Encontrado em frutas e algas-marinhas Natural. Extrado das frutas Natural. Extrado da xilose Zero Artificial. Feito a partir de molcula do acar de cana modificado em laboratrio 2/3 de colher de sopa 4 Natural. Extrado do milho 2,4 Parecido com o do acar, mas um pouco mais doce 0,15 vez maior que o acar 0,45 vez menor que o acar Levemente refrescante Levemente refrescante, parecido com o acar, porm um pouco mais doce 0,5 vez menor que o acar 2 colheres de sopa 4 4 No estabelecida No estabelecida Parecido com o do acar, no deixa gosto residual 600 a 800 vezes maior que o acar 6g 15 mg/kg Parecido com o do acar, porm um pouco mais doce 1,5 vez maior que o acar No estabelecida
continua...

Nome do edulcorante

Caractersticas

Lactose

utilizado para reduzir a potencializao de outros adoantes. No adoa quando vai ao fogo

Manitol

Estvel em altas temperaturas. Apresenta ao adoante em uso industrial, geralmente associado ao sorbitol, em bebidas, biscoitos, balas e chocolates

Sorbitol

No adoa quando vai ao fogo. misturado a outros adoantes para dar brilho e viscosidade a certas receitas

Xilitol

Utilizado pelas indstrias na fabricao de produtos dietticos e de goma de mascar

Sucralose

Resiste bem a altas Temperaturas

Anexo 36 Adoantes mais frequentemente utilizados

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Maltodextrina

No adoa quando vai ao fogo. Misturado a outros adoantes, d corpo receita

... continuao

Nome do edulcorante Sabor Poder adoante Quantidade equivalente a 1 colher de sopa de acar Calorias (kcal/g) Tipo Ingesto mxima/dia (mg/kg/peso) 24 mg Zero Artificial, derivado do cido actico Artificial. Combina os aminocidos fenilalamina e cido asptico Artificial. Derivado do petrleo Zero Artificial. Derivado do petrleo Zero Natural. Extrado de planta 1/2 colher de sopa 4 Natural das frutas e mel 9 a 15 mg/kg

Caractersticas

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Acessulfame K 200 vezes maior que a sacarose (acar) 200 vezes maior que a sacarose (acar) 24 mg 4 40 vezes maior que o acar 121,5 mg Zero 300 vezes maior que o acar 16 mg 300 vezes maior que o acar 170 vezes maior que o acar 16 mg

Estvel em altas temperaturas, Sem sabor muito utilizado em bebidas, residual, tem doura chocolates, gelias, produtos lcteos, de fcil percepo gomas de mascar e panificao o mais parecido com o do acar

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Aspartame

No pode ir ao fogo porque perde o poder de adoar. Boa dissoluo em lquidos quentes Possui sabor residual acre-doce ou doce-azedo Deixa um gosto residual doce-metlico Sabor residual semelhante ao do alcauz Semelhante ao do acar, porm um pouco mais doce

40 mg/kg

Ciclamato

Pode ir ao fogo porque no perde o poder de adoar em altas temperaturas

11 mg/kg

Sacarina

Pode ir ao fogo porque mantm o poder de adoar em altas temperaturas

5 mg/kg

Estvia

Pode ir ao fogo e reala o sabor dos alimentos

5,5 mg/kg

Frutose

No deve ir ao fogo pois derrete; mantm, porm, o poder de adoar. Carameliza junto com outros adoantes e pode dar corpo receita

No Estabelecida

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Anexo 37 Alimentos Diet x light - Exemplos


Diet Chocolate diet x normal Tipo Quantidade (g) Valor energtico Carboidratos Protenas Gorduras totais Gordura saturada Gordura trans Fibra Sdio Porcentagem de gordura Light Batata frita industrializada Na tabela abaixo, observa-se que alguns produtos light apresentam quantidades inferiores de calorias e gorduras nas informaes nutricionais contidas nos rtulos, porm deve-se levar em conta que a poro do produto light 30% menor que a poro do produto tradicional. Quando se faz a comparao com base na quantidade do pacote pequeno (80 g), observa-se que o produto light contm 48,8% de reduo no contedo de sdio, sendo que a reduo de gordura de apenas 10,3%. Em relao ao valor calrico, praticamente no h diferena na comparao. Poro informada Tipo Quantidade (g) Valor energtico (kcal) Carboidratos (g) Protenas (g) Gorduras totais (g) Gordura saturada (g) Gordura trans (g) Sdio (mg) Porcentagem de gordura 110 Tradicional 20 100 10 1 7 3 0 120 63% Light 14 72 7,3 0,9 4,4 0,4 0 43 55% Por 100 g de alimento Tradicional 100 500 50 5 35 15,00 0 600 63% Light 100 514,3 52,1 6,4 31,4 2,9 0,0 307,1 55% Tradicional 30 g 158,4 kcal 18 g 1,6 g 8,8 g 5,2 g 0g 0g 20,4 mg 50% Diet 30 g 143 kcal 17 g 1,9 g 9,9 g 5,5 g 0g 0,7 g 23 mg 62,3%

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8. Referncias
Introduo
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Anexos
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Obesidade na infncia e adolescncia

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Manual de Orientao Departamento de Nutrologia