Seccion 22

Generalidades, manifestaciones clnicas y diagnstico de las intoxicaciones agudas
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SECCIN 22. INTOXICACIONES AGUDAS Y ENVENENAMIENTOS

22.1 Generalidades, manifestaciones clnicas y diagnstico de las intoxicaciones agudas
A. Dueas Laita, P. Munne Mas, G. Burillo Putze
protocolizar la asistencia al intoxicado; sirva de ejemplo la iniciativa del American College of Emergency Physicians , cuando establece los mnimos (analticos, botiqun de antdotos y cursos de formacin toxicolgica) que deben tener los servicios de urgencias. A pesar de que nuestro pas no ha sido ajeno al importante incremento de las intoxicaciones, desafortunadamente la toxicologa clnica ha tardado en desarrollarse. El nico organismo oficial en materia de toxicologa es el Instituto Nacional de Toxicologa. Este ente, dependiente del Ministerio de Justicia, naci en 1886, con fines (que fundamentalmente sigue teniendo) forenses o judiciales, denominndose en aquella poca Laboratorio de Medicina Legal. Con posterioridad, en 1911, pas a denominarse Instituto de Anlisis Qumico-Toxicolgico y, en 1935, Instituto Nacional de Toxicologa, con departamentos en Madrid, Sevilla, Barcelona y Canarias. En 1971 comenz a funcionar, como parte del organigrama del Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses (actual nombre), el Servicio de Informacin Toxicolgica. Este servicio puede ser consultado telefnicamente, por sanitarios o particulares, durante las 24 horas del da. Aun a pesar de la importante labor del Servicio de Informacin Toxicolgica y del Instituto Nacional de Toxicologa, hay que sealar que la situacin espaola en materia de toxicologa clnica fue de cierto subdesarrollo. La OMS estim que debe existir una unidad de toxicologa clnica o al menos un servicio de informacin toxicolgica por cada cinco millones de habitantes, con un mbito regional, a fin de atender especficamente las necesidades asistenciales y de informacin de reas geogrficas concretas. En el otro lado de la balanza, estaran los encomiables intentos de algunos grupos espaoles en el desarrollo y puesta en marcha de la toxicologa clnica a nivel asistencial. Asimismo es de destacar la extraordinaria labor de la Unidad de Toxicologa Clnica del Hospital Clnic de Barcelona, a la que con posterioridad se sumaron las de Zaragoza, Valladolid, Valencia, Mallorca u otras personas de distintos hospitales, que trabajan permanentemente en solventar los problemas asistenciales del intoxicado en urgencias. EPIDEMIOLOGA Por razones muy dispares, los datos sobre la incidencia y la prevalencia de las intoxicaciones varan ampliamente de un pas a otro. En muchos pases desde 1980, la exposicin accidental o voluntaria a txicos es una causa frecuente de procesos patolgicos agudos y constituyen la segunda causa de muerte (despus de las enfermedades infecciosas) en individuos con edades comprendidas entre 1 y 30 aos. En el Reino Unido, las intoxicaciones son la segunda causa de ingreso en los servicios de urgencias. En Espaa, los datos de que se dispone hacen pensar que su incidencia y su prevalencia, aunque van en aumento, son inferiores a las de otros pases. Se estima que su incidencia
CONCEPTO DE INTOXICACIN AGUDA Se define como txico cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo. Los signos y los sntomas resultantes de la accin de un txico sobre el organismo se denominan intoxicacin, y se considera que existe una intoxicacin aguda cuando aparecen sntomas clnicos tras una exposicin reciente a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. HISTORIA DE LA TOXICOLOGA CLNICA Realmente no es hasta aproximadamente 1950, cuando se comienzan a reconocer las intoxicaciones agudas como un problema que afecta fundamentalmente a las urgencias mdicas. Este salto conceptual coincide y tiene su origen en la introduccin de muchos medicamentos en teraputica, el gran desarrollo industrial y tcnico y la oferta al ama de casa de productos para el hogar. La cronologa de los distintos acontecimientos en relacin con el nacimiento de la toxicologa clnica se podra resumir de la siguiente forma. En 1952 la Academia Americana de Pediatra crea el Accident Prevention Committee a fin de determinar el origen de los accidentes en la infancia; con sorpresa demuestran que ms del 50% de los casos estaban relacionados de una u otra forma con sustancias txicas. Un ao despus (1953) se crea el primer Centro de Informacin Toxicolgica (CIT), Chicago Poison Control Center, siguindole en 1954 el Duke University Poison Control Center. Ms adelante, en 1957, la Administracin Sanitaria de Estados Unidos, concretamente una de las Divisiones de la Food and Drug Administration (FDA), cre un organismo que ha coordinado, desarrollado y estandarizado todos los CIT de Estados Unidos de Amrica, as como la informacin toxicolgica existente, y es el National Clearinghouse for Poison Control Centers. En el momento actual existen en Estados Unidos alrededor de un centenar de CIT. De igual forma ocurre en los pases europeos donde existen centros de este tipo en elevada cuanta (entre 1 y 17 CIT por pas, en funcin de la extensin y/o poblacin). Aparte de la proliferacin de estos centros de informacin y asesoramiento, en muchos hospitales de los pases antes mencionados existen unidades especializadas en hospitales de referencia (Poison Unit, Guys Hospital, Londres; Hopital Lariboisire, Pars, etc.), para el tratamiento de pacientes con estas patologas. Ms an, existe un esfuerzo generalizado en estandarizar y
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Intoxicaciones agudas y envenenamientos
TABLA 1. PREGUNTAS A REALIZAR EN LA ANAMNESIS DEL INTOXICADO O FAMILIA

Nombre del txico Cantidad aproximada a la que se expuso Va de exposicin Tiempo transcurrido desde la exposicin Sntomas presentes antes de acudir al hospital Presencia de vmitos, que puede indicar la eliminacin de una parte del txico o nos har valorar el riesgo de broncoaspiracin Toma habitual de alguna medicacin por parte del paciente y existencia de alguna enfermedad Existencia de otras personas (familiares, amigos, etc.) con el mismo cuadro Existencia de cartas de suicidio
cuadro, en las siguientes circunstancias: a) Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad. b) Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique. c) Comas de etiologa no esclarecida en personas con edades comprendidas entre los 15 y los 45 aos. d) Arritmias graves en jvenes o nios sin enfermedades previas. e) Acidosis metablica de etiologa desconocida. f) Nios con sntomas poco habituales en la infancia o inesperados de presentacin sbita. MANIFESTACIONES CLNICAS El conocimiento de las manifestaciones clnicas de las intoxicaciones es otra de las bases para un correcto diagnstico y valoracin. En este apartado se describen los posibles sntomas y signos que pueden aparecer en el curso de las distintas intoxicaciones. Sin embargo, no debe olvidarse que algunos sntomas mimetizan o se confunden con cuadros habituales de origen no txico, como enfermedades sistmicas o traumatismos internos, por lo que es pertinente un correcto diagnstico diferencial. Tambin es importante recordar que, aunque algunas manifestaciones son relativamente especficas o tpicas, la gran mayora de ellas pueden ser originadas por un gran nmero de txicos, con lo que slo tendrn el valor de situar la gravedad del cuadro txico, pero no su origen. Manifestaciones respiratorias 1. Broncoespasmo. El broncoespasmo en el curso de una intoxicacin puede ser producido por irritacin directa de la va area (gases irritantes, humo incendio, aspiracin gasolina, etc.), efecto farmacolgico (organofosforados, carbamatos, beta-bloqueante, etc.) o por hipersensibilidad. 2. Cianosis. Puede deberse a mltiples causas; la cianosis de tipo central aparece en todas las situaciones de hipoventilacin pero tambin puede haber una cianosis no hipoxmica (sin hipoventilacin) en los pacientes con metahemoglobinemia. 3. Edema agudo de pulmn no cardiognico. Puede ocurrir en diversas intoxicaciones, en ocasiones por mecanismos no suficientemente aclarados. Entre otros, pueden inducirlo: gases irritantes, salicilatos, opiceos e insecticidas organofosforados. 4. Hiperventilacin. Tpicamente se ve en la intoxicacin por salicilatos. Aunque tambin se puede observar con estimulantes del SNC, cianuro, CO, intoxicaciones que generan acidosis metablica o ser simplemente una manifestacin de ansiedad. 5. Hipoventilacin. La hipoventilacin es frecuente en las intoxicaciones graves. Existen al menos dos mecanismos de aparicin de dicha insuficiencia respiratoria. Algunos frmacos producen parlisis de la musculatura respiratoria (organofosforados y carbamatos, estricnina, bloqueantes neuromusculares, etc.) mientras que otros inducen depresin respiratoria a nivel del SNC (barbitricos, antidepresivos tricclicos, opiceos, etanol y otros alcoholes, benzodiacepinas a grandes dosis, etc.). La hipoventilacin de hecho es la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones agudas.
en el adulto (medida como porcentaje de las urgencias) puede oscilar entre el 0,5 y el 2% de las consultas asistidas en los servicios de urgencias, con una letalidad inferior al 0,5% de todos los casos. Los datos de prevalencia quiz sean ms orientativos; en Espaa, las intoxicaciones agudas originan 0,5-2 casos por 1.000 habitantes y ao, datos que se encuentran alejados de las cifras de Estados Unidos o el Reino Unido, donde se contabilizan 5 casos por 1.000 habitantes y ao. La mayora de los estudios sugieren que el 70% de las intoxicaciones agudas son voluntarias (etanol e intentos de suicidio) y el resto son involuntarias (accidentes, confusiones o sobredosis de drogas de abuso). De igual forma, es conocido que aproximadamente el 50% de los casos atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios son intoxicaciones medicamentosas (benzodiazepinas o antidepresivos, analgsicos-antiinflamatorios). Los casos de sobredosis por alcohol, monxido de carbono, drogas de abuso, accidentes en el hogar o accidentes laborales con txicos, ocupan un lugar tambin preponderante entre las causas de consulta a un servicio de urgencias. Las vas ms frecuentes de exposicin a un txico son la va oral (80%) y la inhalacin (10%). HISTORIA CLNICA Ante cualquier intoxicado, antes de comenzar una anamnesis y exploracin detallada, debe evaluarse rpidamente la situacin general del paciente para, en caso necesario, comenzar inmediatamente una reanimacin cardiorrespiratoria. Asimismo, se debe evitar que cualquier testigo se retire, ya que puede proporcionar una buena informacin acerca del origen del envenenamiento. Una vez evaluada la situacin, si el paciente est estable, se deber realizar una historia clnica completa; en la anamnesis ser necesario realizar una serie de preguntas especficas (Tabla 1). Cuando el paciente est inconsciente o se trate de un intento de suicidio, estas preguntas debern realizarse a la familia o a otros testigos. Todas estas cuestiones ayudarn al diagnstico etiolgico y a la valoracin del paciente intoxicado; sin embargo, puede adelantarse que en aproximadamente el 30-50% de los casos la informacin no es fiable por: desconocimiento, bajo nivel cultural, mentira deliberada del paciente o ausencia de testigos. Por todo ello, algunos mdicos sealan que es necesario sospechar una intoxicacin o establecer un diagnstico diferencial con sta cuando no haya otra causa que justifique el
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6. Hipoxia. La hipoxia en el curso de una intoxicacin puede ocurrir por varios mecanismos: a) Respirar un aire pobre en oxgeno. Dicho fenmeno ocurre cuando en un espacio cerrado hay gases inertes que desplazan O 2 (CO 2, butano, propano, metano, gas natural, nitrgeno, etc.). b) Dificultad para la absorcin pulmonar del O 2. Ello puede ocurrir como consecuencia de neumona por aspiracin gstrica, neumona lipoidea (aspiracin derivados petrleo), edema agudo de pulmn no cardiognico (opiceos, gases irritantes, etc.) o cardiognico (medicacin cardiovascular). C) Hipoxia celular. Dicha forma de hipoxia puede aparecer bien por dificultad en el transporte de O 2 por la Hb (aparicin de carboxihemoglobina o metahemoglobina). En esta forma de hipoxia la pO2 medida mediante gasometra es normal, pues esta exploracin no mide la cantidad real de O2, sino nicamente la disuelta en el plasma. Asimismo hay que sealar que en los enfermos con intoxicaciones que producen carboxihemoglobina (CO) o metahemoglobina el pulsioxmetro tampoco es til para valorar la gravedad del paciente, pues confunde la longitud de onda de la Hb patolgica (COHb y MetHb) con la OHb. Por tanto en estos casos el nico sistema de estimar la gravedad de la intoxicacin y de la hipoxia celular es medir directamente la COHb, MetHb y la OHb con un cooxmetro. Un segundo mecanismo de aparicin de hipoxia celular es un dficit de utilizacin celular del oxgeno; ste sera el mecanismo mediante el cual generaran graves efectos txicos el cianuro y el cido sulfhdrico. Manifestaciones digestivas 1. Aliento oloroso. Es bastante orientativo, con excepcin del olor a alcohol pues, aunque se haya ingerido mucho vodka apenas habr olor y, sin embargo, pequeas cantidades de cualquier otro tipo de alcohol (ginebra, vino, etc.) dan un intenso fetor. Los olores ms orientativos son: acetona (pensar en cetoacidosis o detergentes y limpiacristales que contengan alcohol isoproplico), almendras amargas (intoxicacin por cianuro), olor a insecticida (paratin), gasolina (intoxicacin por cualquier derivado del petrleo) y ter (intoxicacin por producto industrial que contiene ter). 2. Dolor y ulceracin de la cavidad bucal. Sigue a la ingesta de cidos o lcalis: fenoles, leja, cido clorhdrico, cresoles, etc. Tambin puede observarse tras la ingesta de pesticidas disueltos en sustancias custicas, hecho no infrecuente con el paraquat y diquat. 3. Hematemesis. Es habitual en la intoxicacin por anticoagulantes orales, posible tras la ingesta de hierro y raramente aparece en la ingesta de AINEs u otros frmacos. 4. Ictericia. En fases avanzadas de la intoxicacin por paracetamol u hongos hepatotxicos. A veces la ictericia se debe a hemlisis si son frmacos oxidantes del tipo de la primaquina. 5. leo o hipoperistaltismo intestinal. Se puede observar en la ingesta de sustancias con accin anticolinrgica (antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, etc.). 6. Nuseas y vmitos. Son sntomas inespecficos comunes a muchas intoxicaciones. Se deben a irritacin gstrica
o son consecuencia de estmulos a nivel del SNC. Por su frecuencia destacan los que aparecen en la intoxicacin por digital, teofilina, borato y sales de oro. El propio carbn activado tambin puede producir vmitos. 7. Sequedad de boca. Ocurre con cualquier compuesto que tenga actividad anticolinrgica (antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, etc.) o con los antihistamnicos. Su hallazgo debe ser interpretado con precaucin pues tambin se observa cuando el enfermo respira por la boca o hiperventila. 8. Sialorrea. La hipersalivacin puede ocurrir en intoxicados por organofosforados, carbamatos, setas con efecto colinrgico, custicos, clometiazol, fenciclidina, etc. Manifestaciones neurolgicas y psiquitricas 1. Acfenos. Son tpicos de la intoxicacin saliclica cuando los niveles plasmticos superan 40-50 mg/100 mL. 2. Agitacin, delirio o psicosis. La aparicin de estas manifestaciones clnicas es posible tras la intoxicacin por: sustancias anticolinrgicas, antihistamnicos, sustancias tipo anfetamnico, cocana, LSD, setas alucingenas, glucocorticoides, fenciclidina, abstinencia al alcohol u otras drogas, etc. En ocasiones tras la agitacin pueden aparecer complicaciones tipo rabdomiolisis o hipertermia. 3. Convulsiones. Son poco orientativas en cuanto al origen (diagnstico etiolgico) pero buen ndice de gravedad, las producen: antidepresivos tricclicos, teofilina, anfetaminas, IMAO, cocana, isoniazida, estricnina, CO, insecticidas organoclorados, carbamatos y organofosforados, metanol, algunos opiceos, lidocana y otros anestsicos locales; paradjicamente, los antiepilpticos en sobredosis, neurolpticos, etc. 4. Estupor y/o coma. Es uno de los sntomas ms comunes en intoxicaciones por benzodiazepinas, fenotiacinas, hipoglucemiantes, opiceos, antihistamnicos, etanol y otros alcoholes, antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, CO, barbitricos, disolventes, cianuro, cido sulfhdrico, metahemoglobinizantes, litio, etc. Sin embargo siempre ha de tenerse presente que el coma puede ser producido por otros procesos no txicos, por lo que ante al sospecha de stos se har preciso la prctica de una TAC. 5. Inestabilidad y mareo. Es una manifestacin inespecfica que se observa tras la ingesta de depresores del SNC. 6. Reacciones distnicas. Este tipo de reacciones extrapiramidales pueden aparecer a dosis teraputicas o a dosis txicas de distintos neurolpticos o antiemticos. Manifestaciones oculares 1. Midriasis. Siempre que haya hipoxia o hipotermia habr dilatacin pupilar. Ocurre tambin en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina, IMAO, fenotiacinas, anticolinrgicos, anfetamina, cocana y simpaticomimticos, LSD, carbamazepina, cido valproico, entre otros, por lo que es un signo inespecfico. 2. Miosis. La miosis es habitual y tpica en la intoxicacin por opiceos, insecticidas organofosforados, carbamatos, clonidina y mianserina. En la intoxicacin barbitrica, la pupila puede estar dilatada o haber miosis.
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3. Nistagmo. Nistagmo horizontal puede observarse tras la ingesta de barbitricos, etanol, carbamazepina y fenitona, entre otros. 4. Papiledema. Se puede observar papiledema consecuencia de edema cerebral secundario a hipoxia. Tambin es posible verlo en algunas intoxicaciones por CO y, ms frecuentemente, por metanol. 5. Visin borrosa o prdida de visin. La visin borrosa suele aparecer con los depresores del sistema nervioso central o con los anticolinrgicos; la prdida total o parcial de la visin es tpica de la intoxicacin por metanol y en ocasiones por quinina. Manifestaciones cardiovasculares 1. Arritmias ventriculares. Dentro de este grupo de arritmia, se pueden producir fibrilaciones o taquicardias ventriculares en sobredosis graves de anfetaminas y derivados, solventes, cocana, antidepresivos tricclicos, digoxina, flor, fenotiacinas y teofilina. Adems de dichas formas de arritmia ventriculares, tambin se han descrito prolongaciones del QT o torsades de pointes inducidas por amiodarona, arsnico, cloroquina, flor, organofosforados o tioridazina, entre otros. 2. Bradicardia y bloqueo AV. Pueden ser producidos por calcioantagonistas, tnicos cardiacos, betabloqueantes e inhibidores de la colinesterasa (organofosforados, carbamatos, etc.), quinidina, antiarrtmicos tipo Ia y Ic, antidepresivos tricclicos, etc. 3. Hipertensin. Drogas de abuso del tipo de cocana, anfetamina y fenciclidina son causas habituales de hipertensin. Los IMAO, simpaticomimticos y anticolinrgicos inducen un efecto similar. 4. Hipotensin. La mayora de los depresores del SNC aunque tambin los antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, hierro, teofilina, originan hipotensin con taquicardia. Tambin es posible objetivar hipotensiones con bradicardia en la ingesta en sobredosis de betabloqueantes y calcioantagonistas. 5. Prolongacin del QRS. Tpicamente se pueden observar QRS mayores de 0,12 seg en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos y propranolol. Tambin es posible su aparicin en algunas intoxicaciones por antihistamnicos H1 o fenotiazinas (tioridazina, etc.). 6. Taquicardia. Medicamentos con efecto anticolinrgicos (tricclicos, fenotiazinas, antihistamnicos), salicilatos, simpaticomimticos, cocana, teofilina, anfetamina y derivados, cianuro, CO, metahemoglobinizantes, etc. Manifestaciones cutneas y cambios en la temperatura 1. Hipertermia. Puede tener varios orgenes: bien sean frmacos que inducen un aumento de la actividad muscular (IMAO o simpaticomimticos), bien porque desacoplen la fosforilacin oxidativa (salicilatos), o por su efecto anticolinrgico (atropina, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, etc.). 2. Hipotermia. Temperaturas corporales de menos de 35 C aparecen con los depresores del SNC y su intensidad es mayor a medida que se profundiza el coma; es un signo de mal pronstico.
3. Piel seca y caliente. Sustancias con accin anticolinrgica y antihistamnicos. 4. Sndrome versculo-ampolloso o bulla cutnea o epidermiolisis. Se han descrito en las intoxicaciones por cualquier sustancia que induzca coma prolongado, como pueden ser los depresores del SNC. 5. Diaforesis intensa. Salicilatos, IMAO, insecticidas organofosforados, nicotina, etc. Manifestaciones musculares 1. Fasciculaciones. Son tpicas de los inhibidores de la colinesterasa. 2. Mioclonas. Se han descrito tras la exposicin a plomo, bismuto y bromuro de metilo entre otros. 3. Rabdomiolisis. Es una complicacin frecuente de intoxicaciones graves. Se debe a necrosis muscular y los mecanismos de aparicin consecuencia de intoxicaciones son varios. Puede ser producida por comas prolongados en superficies duras, convulsiones, rigidez, hiperactividad muscular, hipertermia o efecto txico directo (CO, amatoxina, colchicina, etc.). Se ha descrito con cierta frecuencia en intoxicaciones agudas por herona, cocana, anfetaminas y anlogos, estricnina, depresores SNC, etc. Manifestaciones urinarias 1. Insuficiencia renal. La insuficiencia renal es una complicacin posible en algunas intoxicaciones agudas consecuencia del efecto nefrotxico directo (analgsicos, setas Cortinarius, metales pesados, etc.), rabdomiolisis, hemolisis, cristales de oxalato clcico (etilenglicol) o shock. 2. Poliuria. Est descrita en la intoxicacin por carbonato de litio. 3. Retencin urinaria. Se puede producir por cualquier sustancia con accin anticolinrgica (antidepresivos tricclicos, otros antidepresivos, antihistamnicos, etc.). Manifestaciones endocrinas y electrolticas 1. Hiperglucemia. En general las hiperglucemias consecuencia de intoxicaciones agudas son moderadas y transitorias. Se pueden producir por agonistas beta-2, corticoides, glucagn, teofilina y tiazidas, entre otros. 2. Hipoglucemia. Se ha descrito en las intoxicaciones por etanol, hipoglucemiantes orales, insulina, propranolol y salicilatos, entre otros. 3. Hipernatremia. Se ha descrito por sobredosis de laxantes, litio o por txicos que producen gastroenteritis entre otras posibles causas. 4. Hiponatremia. Se puede producir por txicos que inducen sndrome de secrecin inadecuada de ADH (amitriptilina, clorpropamida, fenotiazinas, etc.). 5. Hiperpotasemia. Se produce en la intoxicacin por flor, digoxina, alfa-adrenrgicos, IECA, beta-bloqueantes, litio, potasio, etc. 6. Hipopotasemia. Se puede producir en la intoxicacin por teofilina, cafena, beta-adrenrgicos, bario y diurticos. La mayora de las manifestaciones clnicas aparecen dentro de las 3 horas posteriores a la ingestin o exposicin a
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TABLA 2. SUSTANCIAS TXICAS CUYAS MANIFESTACIONES CLNICAS PUEDEN

TARDAR EN APARECER VARIAS HORAS
TABLA 3. EXPLORACIN FSICA DEL PACIENTE INTOXICADO

Observacin general del paciente, poniendo especial atencin en el nivel de conciencia, las pupilas, el temblor o las convulsiones Exploracin de la piel, observando la coloracin, presencia de signos de venopuncin, ampollas cutneas, quemaduras o sudor Auscultacin pulmonar, para conocer el patrn respiratorio o la presencia de material aspirado Auscultacin cardiaca, en la que se observe la presencia y/o el grado de arritmias, bradicardia o taquicardia Palpacin y auscultacin abdominal: presencia de dolor, disminucin del peristaltismo Exploracin neurolgica
Txico Amanita phalloides Etilenglicol Metanol Paracetamol Salicilatos (cido acetilsaliclico, etc.) IMAO Paraquat Ricino (Ricinus communis) Talio Tiroxina Hierro Antidepresivos tricclicos
Tiempo mximo de aparicin de los primeros sntomas

12 horas 6 horas 48 horas 36-48 horas 12 horas 12 horas 24 horas 4 das 4 das 1 semana Muy variable Muy variable
TABLA 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL INTOXICADO

Hemograma Bioqumica: electrolitos, creatinina, glucosa, CPK Gasometra arterial o venosa Electrocardiograma Radiografa de trax Txicos en sangre u orina
una sustancia txica. Sin embargo, con ciertos txicos la aparicin de la clnica es muy tarda (bastantes horas o incluso das despus). En la Tabla 2 se recogen los agentes de toxicidad tarda. Su conocimiento resulta vital a la hora de ingresar al paciente y comenzar el tratamiento. Un problema parecido se produce con ciertos medicamentos comercializados que contienen ms de un principio activo. Por tanto, se debe prestar mucha atencin, para no tratar slo manifestaciones clnicas objetivables a priori olvidando otras que se manifiestan tardamente. DIAGNSTICO Exploracin fsica En la valoracin diagnstica y el pronstico del paciente, la exploracin fsica ser muy orientativa (Tabla 3). sta debe ser lo ms completa posible, y al menos centrarse en los puntos cardinales de la exploracin fsica del paciente intoxicado que ofrecen una informacin ms til: a) Observacin general del paciente, poniendo especial atencin en el nivel de conciencia, pupilas, conducta, etc. b) Exploracin de la piel, observando la coloracin, presencia de signos de venopuncin, ampollas cutneas, quemaduras o sudor. c) Olor del aliento. d) Auscultacin pulmonar, para conocer el patrn respiratorio o la presencia de material aspirado. e) Auscultacin cardiaca, en la que se observe la presencia y/o el grado de arritmias, bradicardia o taquicardia. f) Palpacin y auscultacin abdominal (muchos medicamentos disminuyen o aumentan el peristaltismo). g) Exploracin neurolgica. Pruebas de laboratorio No existen reglas fijas con respecto a las pruebas analticas y a otras exploraciones complementarias que deben realizarse de forma sistemtica. Deben ser el sentido comn y el juicio clnico del mdico los que las sealen (Tabla 4). Sin embargo, recientemente se han propuesto los mnimos analtico-exploratorios que deberan solicitarse en los intoxicados sintomticos, para o bien valorar su situacin cl-
nica o bien orientar el diagnstico ante la sospecha no confirmada de intoxicacin aguda. Estos mnimos incluyen un recuento hemtico y frmula leucocitaria, electrlitos (sodio, potasio), urea, creatinina, glucosa, creatinfosfoquinasa (CPK), gasometra arterial, coagulacin, radiografa de trax y electrocardiograma. En aquellos casos en los que se conozca el origen del accidente txico o bien existan dudas diagnsticas, pueden ser de ayuda otros anlisis. A continuacin se comentan de forma breve algunos ejemplos: a) cloro (si son txicos que producen hiato aninico o acidosis metablica); b) osmolaridad del plasma y orina (txicos que producen hemodilucin o alcoholes); c) calcio (en el caso de quelantes, etilenglicol y detergentes); d) estudio de la coagulacin y protenas totales (frmacos hepatotxicos, anticoagulantes y salicilatos); e) carboxihemoglobina y/o metahemoglobina (intoxicacin por monxido de carbono o sustancias metahemoglobinizantes). Radiologa La radiografa simple de trax es una exploracin extraordinariamente til en la valoracin clnica del enfermo intoxicado. Pueden observarse neumonitis txicas (xido de nitrgeno, metales y otros gases irritantes), neumona por aspiracin (en pacientes comatosos), edema agudo de pulmn no cardiognico (herona, salicilatos) o atelectasias. Sin embargo, la radiografa simple de abdomen tiene menos valor diagnstico, aunque en ella se pueden ver txicos o pastillas radiopacas (salicilatos, plomo o pinturas con plomo, hierro, arsnico, mercurio, yodo, potasio, medicamentos con cubierta entrica, paquetes ilegales de drogas de abuso o hidrato de cloral, entre otros), o puede observarse, en las intoxicaciones por hidrocarburos, una lnea radiopaca entre el contenido gstrico y el aire, y adems es til para valorar a los pacientes que han ingerido custicos.
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TABLA 5. SUSTANCIAS CUYA DETECCIN Y CUANTIFICACIN EN PLASMA TIENEN INTERS EN EL TRATAMIENTO

Tiempo de extraccin sangunea tras la intoxicacin Repetir extraccin
Inmediatamente 2-4 horas 0,5-1 hora 0,5-1 hora 1-2 horas 2-4 horas 0,5-1 hora 4 horas 2-4 horas
Sustancia
Carboxihemoglobina Digoxina Etanol Etilenglicol Fenobarbital Hierro Litio
Implicaciones en el tratamiento si es positiva

Administracin de oxgeno al 100% (considerar la posibilidad de oxgeno hiperbrico) Si los valores son extremos, empleo de anticuerpos antidigoxina (Fab)
Generalmente, no necesaria til para diagnstico diferencial. Si es negativa, la depresin del SNC no se debe al etanol, buscar otras causas Cada 2 horas, hasta que lleguen los valores a cero 12 horas No interpretable Cada 3 horas, hasta que el valor sea < 1 mEq/L 3 horas Cada 24-48 horas, hasta finalizar la quelacin Cada 3 horas, hasta que los valores lleguen a cero 4-8 horas 4 horas 6-8 horas 4 horas Su presencia y valores condicionan la utilizacin del antdoto (etanol) y/o hemodilisis Eliminacin forzada en funcin de los valores En funcin del valor, es necesario el empleo de su antdoto (deferoxamina) En funcin del valor se precisan hemodilisis repetidas Si es superior al 30%, utilizar azul de metileno (antdoto) Indica la necesidad de quelantes y/o otras tcnicas Su presencia y valores condicionan la utilizacin del antdoto (etanol) y/o hemodilisis Su tratamiento con antdoto (N-acetilcistena) se hace en funcin de los valores (nomograma de Rumack-Matthew) Identificacin y cuantificacin Eliminacin forzada segn los valores (nomograma de Done) Eliminacin forzada (hemoperfusin) segn los valores
Metahemoglobinemia 1-2 horas Metales pesados Metanol Paracetamol Paraquat Salicilatos Teofilina 1-2 horas 0,5-1 hora 4 horas 0,5-2 horas 6 horas 1-12 horas (si son preparados retard)
Electrocardiograma El electrocardiograma en todas sus derivaciones orientar fundamentalmente acerca de la gravedad y evolucin del cuadro. Las arritmias y los trastornos de la conduccin pueden ocurrir en muchos tipos de intoxicaciones, pero con mayor frecuencia suceden en las producidas por antidepresivos tricclicos (es bastante tpico el ensanchamiento del complejo QRS), digoxina, tricloroetileno o insecticidas organofosforados. Anlisis toxicolgicos Muchas veces, errneamente, se piensa que identificar (determinacin cualitativa) con qu medicamento o sustancia no medicamentosa se ha intoxicado alguien, o conocer sus concentraciones plasmticas (determinacin cuantitativa) es de gran valor para el tratamiento del paciente. Esto, en general, es falso ya que, en la mayora de los casos, con las excepciones que se comentan posteriormente, la determinacin cualitativa o cuantitativa sirve para poco. La explicacin es sencilla: el tratamiento inmediato en general y de las complicaciones o sntomas en particular se debe comenzar casi siempre antes de recibir la determinacin del txico. Una vez sealada esta salvedad, puede pasarse a enumerar los casos en los que s est indicada la solicitud de una determinacin cualitativa o cuantitativa de los txicos:
1. En el diagnstico diferencial de los comas cuando no haya explicacin etiolgica; lo ms adecuado, en general, es la determinacin cualitativa de txicos en orina y, excepcionalmente, otra cuantitativa en la sangre. 2. En los problemas de diagnstico diferencial que plantean nios o jvenes con convulsiones, arritmias o conductas anormales de etiologa no aclarada. Hay que pensar que un nio puede haber ingerido un txico en ausencia de la madre o es frecuente que los jvenes no confiesen el consumo de drogas de abuso (cocana, drogas de diseo, entre otras) por miedo a la familia. En ambas situaciones est indicada una determinacin cualitativa en orina. 3. En la confirmacin legal de la muerte cerebral inducida por sobredosis de depresores del SNC, si el paciente fuese un potencial donante, se deber probar la ausencia de stos en plasma 4. En las intoxicaciones por sustancias en las que la deteccin y la cuantificacin de las concentraciones plasmticas tienen trascendencia debido a las implicaciones en el tratamiento. La determinacin, en este caso cuantitativa, de las concentraciones plasmticas est indicada en un grupo restringido de intoxicaciones, en las que estas concentraciones sricas tienen un valor predictivo del efecto txico y/o sirven de gua especfica para ciertas opciones teraputicas (hemodilisis, hemoperfusin) o
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indican la administracin de antdotos especficos y/o potencialmente peligrosos (Tabla 5). 5. Como ayuda para el diagnstico diferencial en pacientes en que no se conoce o se duda del origen de la intoxicacin. 6. Como confirmacin de casos en que se conoce supuestamente el origen de la intoxicacin. 7. En casos de ingestin de setas sospechosas de ser hepatotxicas, para confirmar o descartar la presencia de amanitinas.
antiarrtmicos debe ser muy superior a la habitual, ya que se han descrito supervivencias tras 2 h de masaje cardiaco y ventilacin. Prevencin de una mayor absorcin del txico La mayora de los pacientes intoxicados se presentan con el txico en la va digestiva, de ah que se utilice en el 70% de los casos, para disminuir la absorcin de la sustancia origen del envenenamiento, ya que la gravedad y el riesgo de complicaciones dependen de la cantidad de txico absorbida. Incremento de la eliminacin del txico Tiene como objetivo forzar la extraccin del txico; sta se realiza mediante la depuracin renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin). Son en general tcnicas agresivas, no carentes de peligros y con indicaciones muy concretas. Correctamente utilizadas no se deben aplicar en ms del 4% de los pacientes con intoxicaciones graves. Por tanto es preciso insistir en que estas tcnicas tienen indicaciones muy limitadas y que no son aplicables a las intoxicaciones de gran importancia epidemiolgica, como las debidas a benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos o paracetamol. En Espaa se ha abusado, injustificadamente, de lo que algunos crean que era una diuresis forzada y que consista en perfundir a todos los pacientes con intoxicaciones un suero con furosemida; esta costumbre se ha mantenido de generacin en generacin de mdicos, a pesar de su absoluta ineficacia para eliminar los txicos. Tratamiento con antdotos Los antdotos son sustancias que antagonizan o neutralizan especficamente, por distintos mecanismos, los efectos de un txico. Los antdotos, en teora, deberan ocupar un lugar preferente en el tratamiento de las intoxicaciones agudas pero, por desgracia, el nmero de txicos para los que se conoce un antdoto es bastante limitado (se utilizan aproximadamente en el 2% de las intoxicaciones agudas). Tratamiento sintomtico y de las complicaciones Para muchos pacientes intoxicados, el nico tratamiento consiste en mantener los signos vitales y en tratar los sntomas y complicaciones (arritmias, convulsiones, agitacin o shock) surgidas durante el cuadro txico. Estas medidas, junto con la observacin del enfermo, se utilizarn en el 75-80% de las intoxicaciones. Tratamiento psiquitrico Los pacientes en los que la causa de la intoxicacin sea un intento de suicidio deben recibir el conveniente tratamiento psiquitrico. La evaluacin y el enfoque teraputico de estos pacientes debern ser realizados, por tanto, por un especialista en psiquiatra. MEDIDAS PARA PREVENIR UNA MAYOR ABSORCIN DEL TXICO Las tcnicas empleadas para prevenir una mayor absorcin del txico por va digestiva son probablemente el tra-
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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22.2 Tratamiento general y con antdotos de las intoxicaciones

A. Dueas Laita, A. Bajo Bajo, P. Munne Mas
ESTRATEGIA GENERAL DE TRATAMIENTO En este captulo se revisan las medidas de tipo general que deben realizarse en el tratamiento de las intoxicaciones agudas. Al existir una extraordinaria variabilidad en los cuadros clnicos y formas de presentacin de las intoxicaciones, no todas las tcnicas que se comentan sern aplicables en una determinada intoxicacin. Se podra resumir el tratamiento de las intoxicaciones agudas en los siguientes apartados. Reanimacin cardiopulmonar y medidas de apoyo a las funciones vitales Como norma general, debe sealarse que las medidas de apoyo a las funciones vitales (va area libre, ventilacin y oxigenacin o soportes cardiovascular y renal), tambin denominado mtodo escandinavo, son suficientes para conseguir una evolucin favorable de la mayora de las intoxicaciones agudas graves. Su descripcin detallada aparece en otros captulos de este libro; habitualmente se aplican en el 5-6% de los casos atendidos en los servicios de urgencias. Sin embargo, debe recordarse que la duracin de la reanimacin cardiopulmonar en las intoxicaciones por beta-bloqueantes, antidepresivos tricclicos, dextropropoxifeno y
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tamiento ms caracterstico y antiguo de las utilizadas en toxicologa clnica. Actualmente existe una cierta controversia en cuanto a la utilidad de la emesis forzada y del lavado gstrico, en el sentido de que algunos autores han sealado que el empleo nicamente de carbn activado es, al menos, tan til como hacer un lavado gstrico y administrar posteriormente carbn activado. Emesis forzada La emesis forzada suele ser una tcnica fundamentalmente aplicable a los nios, aunque en el adulto tambin se podra emplear cuando est indicada. Distintos productos han quedado obsoletos como inductores del vmito, dada la alta frecuencia de efectos indeseables que producan. Concretamente, las soluciones ricas en sal, tan empleadas hasta hace muy poco, son bastante ineficaces y peligrosas (riesgo de hipernatremia y, en ocasiones, de muerte); otros inductores del vmito ya desechados son la inyeccin de apomorfina (riesgo de toxicidad), el sulfato de cobre y, por supuesto, los remedios caseros (detergentes). Hoy da se mantienen dos sistemas o mtodos de inducir el vmito: 1. Estmulo mecnico de la faringe: esta tcnica tiene el inconveniente de ser poco eficaz y de no ser aplicable en el adulto, por lo que tambin est en desuso. 2. Jarabe de ipecacuana: aunque para algunos autores es cuestionable su utilidad y se emplea poco, en general es el mtodo ms eficaz para inducir la emesis. La produce en el 85% de los nios, aunque su eficacia es ligeramente menor en el adulto. En Espaa no existe ningn preparado comercial de ipecacuana; se utiliza slo como frmula magistral en hospitales, cuando el servicio de farmacia lo prepara. La dosis eficaz establecida es de 30 mL en el adulto, dosis que puede repetirse una vez ms si no se produce respuesta a los 20 min. Una vez ingerido el jarabe, el adulto debe beber unos 300 mL de agua. No suele ser eficaz si antes se ha administrado carbn activado. Su eficacia como eliminador de txicos del estmago disminuye bastante transcurrida una hora del accidente txico. Las contraindicaciones de la emesis forzada son: ingestin de custicos, derivados del petrleo, objetos punzantes, obnubilacin, convulsiones o coma, en intoxicados menores de 6 meses y en embarazadas. Sus efectos adversos intrnsecos suelen ser muy raros (taquicardia, alteraciones del ECG o diarrea), aunque no hay que olvidar el riesgo de aspiracin pulmonar del vmito. Lavado gstrico En algunos casos el lavado gstrico constituye el mtodo utilizado para proceder al vaciado del estmago. En la Tabla 1 aparecen los detalles de la tcnica del lavado gstrico. Se considera que es til en la 1-2 hora despus de la intoxicacin, superado ese periodo no debe recurrirse a l. Antes de su realizacin, es necesario tener en cuenta una serie de cuestiones que lo indican, contraindican o hacen tomar ciertas precauciones. Los factores que hay que considerar antes del lavado gstrico son: 1. Tipo de txico y/o cantidad. Si es una sustancia poco txica y/o la cantidad fue escasa, no debe realizarse el
TABLA 1. TCNICA DEL LAVADO GSTRICO

1. Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas y Trendelenburg de 20 2. Medir sobre la sonda la distancia aproximada al estmago 3. Introducir por la boca la sonda de Faucher 4. Confirmar su presencia en el estmago aspirando y/o auscultando 5. Aspirar con la jeringa el contenido gstrico antes de llevar a cabo el lavado 6. Introducir 250-300 mL (adultos) o 5-10 mL/kg (nios) de agua tibia 7. Aspirar la misma cantidad introducida o dejarla salir por el efecto sifn 8. Repetir esta operacin hasta que el lquido extrado est libre de txicos (8-10 veces) 9. Retirar el tubo, ocluyndolo con los dedos o un tapn (antes se pueden introducir 50 g de carbn activado)
lavado gstrico (nunca se efectuar un lavado gstrico sin una buena razn). Cuando el txico sea una sustancia custica o un derivado del petrleo tampoco se podr realizar el lavado (riesgo de perforacin y neumona lipdica en cada caso, aunque existen excepciones a dicha regla). Si el frmaco ingerido tiene actividad anticolinrgica, retrasa el vaciado gstrico o los preparados son de accin retardada o con cubierta entrica, se puede llevar a cabo el lavado 2 h despus del accidente txico. 2. Nivel de conciencia. Si el paciente est inconsciente y se coloca un tubo endotraqueal con baln, se podr realizar el lavado. Cuando un paciente est inconsciente y no se beba colocar un tubo endotraqueal, lo ms aconsejable es no hacerlo. En pacientes con convulsiones el lavado no suele ser recomendable, ya que durante la introduccin de la sonda, aqullas pueden incrementarse; en caso de necesidad, el lavado se realizar con suma precaucin, premedicando al paciente con diazepam. 3. Tiempo transcurrido desde la ingestin. Habitualmente el lavado se considera til en las 1-2 h posteriores a la ingestin. Sin embargo, con ciertos frmacos o ante algunas formulaciones galnicas, se puede hacer transcurridas ms de 2 h (hasta 6-12 h). El lavado con sonda orogstrica y el aspirado gstrico (con sonda nasogstrica) no estn exentos de complicaciones, aunque su frecuencia es escasa (aspiracin bronquial, introduccin de la sonda en la trquea, sangrado nasal, neumona por aspiracin, lesin mecnica en la laringe, el esfago o el estmago, hemorragia gstrica, hipernatremia en lavados con suero salino). Las contraindicaciones son prcticamente las mismas que las enumeradas para la emesis forzada (convulsiones, coma). En todos los casos es necesario comprobar que el paciente conserva el reflejo de la tos. Carbn activado La principal caracterstica del carbn activado es la adsorcin de multitud de sustancias qumicas. El trmino adsorcin (con d) significa que se fijan o adhieren a l y, por tanto, su administracin es eficaz para reducir la absorcin gastrointestinal de los txicos. Sin embargo, las reevaluaciones del papel de este agente en el tratamiento de las intoxicaciones han demostrado otros posibles mecanismos de
Tratamiento general y con antdotos de las intoxicaciones
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accin e indicaciones en el tratamiento de la enfermedad txica. As, en funcin de cmo se administre, sus acciones pueden ser diferentes: 1. Dosis nica. Clsicamente, poco tiempo despus de la intoxicacin se administraba una dosis nica de carbn activado por va oral, formndose un complejo carbnveneno (adsorcin) que era eliminado por las heces; aproximadamente diez partes de carbn activado se unen y neutralizan una de txico. Esta tcnica es til si se administra dentro de las primeras 1-2 h despus de la intoxicacin. 2. Dosis repetidas. A partir de la dcada de 1980 se descubre que el carbn activado es til, aunque el txico ya no est presente en el estmago o en el intestino; es decir, se poda utilizar varias horas despus del accidente txico. Los mecanismos por los que actuara seran los siguientes: a) interrupcin, por fijacin de la circulacin enteroheptica de los txicos; b) adsorcin de medicamentos u otras sustancias que son excretadas activamente al intestino o difunden pasivamente a la luz intestinal, y c) posible establecimiento de un gradiente de concentracin entre la circulacin sangunea del tubo digestivo y la luz intestinal. En resumen, aumentara la eliminacin de txicos que se encuentran en la circulacin sistmica (aunque haya finalizado la absorcin oral o fuese administrado por va intravenosa o inhalatoria); este proceso ha sido denominado por algunos autores como dilisis gastrointestinal. Cuando se utiliza a dosis nica, la mxima eficacia del carbn activado se presenta cuando se administra en el intervalo de la primera hora desde la ingestin del txico; sin embargo, es correcto utilizarlo en dosis nica hasta 1-2 h despus. Comparativamente con la induccin de la emesis o el lavado gstrico, tras la primera hora, el carbn activado constituye la mejor forma de impedir la absorcin del txico. No existen inconvenientes en realizar un lavado gstrico y despus administrar carbn activado, aunque debe insistirse en que trabajos recientes sealan que la utilizacin nicamente de carbn activado es ms eficaz que el lavado gstrico o el lavado ms carbn activado. La dosis que hay que administrar es de 50-100 g o 1 g/kg disueltos en 250-300 mL de agua. Se puede introducir a travs de la sonda de lavado (una vez finalizado ste), administrarse a travs de una sonda nasogstrica o bien ingerirse si no se dispone de sonda. Las indicaciones de la dosis nica de carbn activado abarcan prcticamente todos los txicos. Las nicas excepciones son los alcoholes (etanol, metanol o etilenglicol), cianuro, metales (hierro, litio o plomo), potasio, cido brico, pesticidas (malatin, DDT, N-etilcarbamato), derivados del petrleo, cidos y lcalis, ya que en stos no disminuye la absorcin. En dosis repetidas hay que administrar 25 g cada 2 h, hasta que revierta el cuadro o las concentraciones plasmticas sean bajas; habitualmente es deseable mantener esta pauta durante 24 h. Se aconseja administrar sulfato magnsico (30 g) o lactulosa para facilitar su eliminacin por heces y combatir el estreimiento que produce el carbn activado. Esta tcnica de administracin se ha mostrado til slo en algunas intoxicaciones. En la Tabla 2 se resumen las actuales recomendaciones sobre la administracin de carbn activado a dosis repetidas.
TABLA 2. INDICACIONES DEL CARBN ACTIVADO A DOSIS REPETIDAS

Absolutas Carbamazepina Dapsona Fenobarbital Quinina Teofilina Relativas Amitriptilina Dextropropoxifeno Digitoxina Digoxina Disopiramida Nadolol Fenilbutazona Fenitona Piroxicam Sotalol
La toxicidad del carbn activado es muy baja, por lo que es un tratamiento bastante inocuo. Con cierta frecuencia produce estreimiento o raramente vmitos, el primero de los cuales puede ser evitado administrando lactulosa o sorbitol. En algunos casos, con dosis masivas (300 g) se han producido obstrucciones intestinales, impactacin intestinal o bezoar. El carbn activado tie las heces de negro. Laxantes y otras tcnicas La utilizacin de laxantes en las intoxicaciones agudas es muy controvertida; la mayora de las opiniones actuales apuntan hacia la ineficacia y los potenciales peligros, por lo que hoy da slo se utilizan (lactulosa o sulfato magnsico) con el nico fin de evitar el estreimiento inducido por el carbn activado. El uso de otras tcnicas para prevenir una mayor absorcin del txico es excepcional y no estn suficientemente experimentadas. Se ha publicado algn caso en el que se ha realizado una gastrostoma para extraer del estmago masas de sustancias txicas (radiopacas), que no se pudieron extraer por otros mtodos y cuya absorcin habra sido letal para el paciente. El lavado intestinal total es otra opcin en casos graves (Tabla 3). Consiste en instilar grandes volmenes (2 L/h) de lquidos a travs del ploro (soluciones electrolticas con polietilenglicol); este mtodo ha sido utilizado con resultados muy alentadores y se utiliza en hospitales espaoles familiarizados con su sencilla tcnica. MEDIDAS PARA INCREMENTAR LA ELIMINACIN DEL TXICO Slo un reducido nmero de pacientes (menos del 4% de los intoxicados) precisan las medidas que se detallan a continuacin. Como norma general, slo debern aplicarse a enfermos gravemente intoxicados o cuando no existan antdotos especficos y estn seriamente intoxicados. Su indicacin y ejecucin deben ser realizadas por especialistas cualificados (nefrlogos o intensivistas), pues ninguna de ellas est exenta de complicaciones, algunas veces graves, y requieren una cuidadosa monitorizacin. Depuracin renal: diuresis forzada Se trata de un procedimiento que precisa experiencia y que est contraindicado en el shock, en pacientes ancianos y en la insuficiencia renal o cardiaca. Slo es aplicable en
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TABLA 3. TCNICA DEL LAVADO INTESTINAL TOTAL

1. Colocar al enfermo semiincorporado 2. La tcnica se puede realizar perfectamente en un paciente no intubado. Slo se le intubar si lo precisase por otra razn 3. Preparar la solucin diluyendo en 2 litros de agua tibia 8 sobres de Solucin Evacuante Bohm. Posteriormente ir preparando nuevas soluciones 4. Colocar los 2 litros de la solucin en una bolsa de nutricin enteral a 1 m sobre la cabeza del paciente 5. Premedicar al paciente con 8 mg i.v. de ondansetrn, repetibles cada 8 horas 6. Colocar una sonda nasogstrica al paciente y conectarla con la bolsa que contiene la solucin 7. Colocar una sonda rectal al paciente 8. Pasar 2 L/hora aproximadamente (en nios, 500 mL/hora) hasta un mximo de 20 litros 9. Se deber continuar o detener su administracin segn evolucin clnico-radiolgica o hasta que salga lquido limpio por esfnter anal
TABLA 4. PAUTA ORIENTATIVA DE REALIZACIN DE UNA DIURESIS FORZADA*

Restablecer una volemia adecuada: 1.000 mL de suero glucosado al 5% + 500 mL de suero salino al 0,9% + CIK (segn ionograma) en 1 h Continuar segn el tipo de txico: Diuresis forzada alcalina: al restablecer la volemia, sustituir el suero salino por 500 mL de bicarbonato 1/6 M. Continuar con esta pauta cada 4 h: 500 mL de bicarbonato 1/6 M 500 mL de glucosado al 5% + 10 mEq de CIK 500 mL de salino al 0,9% + 10 mEq de CIK 500 mL de manitol al 10% + 10 mEq de CIK Diuresis forzada neutra: una vez restablecida la volemia, en la pauta anterior sustituir las soluciones alcalinizantes por 500 mL de suero salino al 0,9%
*Esta tcnica tiene pocas indicaciones y comporta numerosos riesgos.
TABLA 5. INDICACIONES DE LAS TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL*

Hemodilisis Salicilatos Fenobarbital Metanol* Etilenglicol* Litio* Talio Isopropanol Plasmafresis Tiroxina Amanita phalloides Paraquat Digiquat Digitoxina Clorato de sodio Hemoperfusin Salicilatos Fenobarbital Glutetimida Meprobamato Barbitricos de accin corta y media Metacualona Tricloroetanol Disopiramida Teofilina* Exanguinotransfusin Amanita phalloides Fsforo Metahemoglobinemias graves Hemlisis graves
*Se sealan con asterisco las indicaciones ms habituales o realistas en la prctica clnica.
intoxicaciones por medicamentos que se eliminen de forma inalterada por la orina y que estn parcialmente ionizados en solucin, es decir, que se comporten como cidos o bases dbiles. Por lo tanto, la alcalinizacin de la orina aumentar la eliminacin de cidos dbiles y su acidificacin lo har con las bases. Entre las complicaciones que pueden aparecer por su empleo se encuentran: la sobrecarga de lquidos, el edema pulmonar, el edema cerebral, las alteraciones electrolticas (sodio, potasio, calcio o magnesio) y/o del equilibrio cido-bsico. Antes de iniciarse, se debern conocer ciertos datos analticos del paciente, electrlitos y creatinina plasmtica, glucemia, estado cido-bsico, pH urinario y concentraciones plasmticas del txico. Es importante tener una va central que permita medir la presin venosa central y monitorizar la diuresis y el pH urinario cada hora. Es esencial para evitar complicaciones corregir previamente las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico. En la Tabla 4 se especifica la pauta de realizacin de esta tcnica de depuracin renal. La diuresis alcalina forzada se considera indicada en la intoxicacin aguda por fenobarbital y barbital (100 mg/L), por salicilatos (500-750 mg/L) y el herbicida 2,4 D (cido 2,4-diclorofenoxiactico). La diuresis cida forzada (en franco desuso) se recomendaba en la intoxicacin aguda por fenciclidina y en algunos casos por anfetamina y fenfluramina; sin embargo, en todos los casos el tratamiento con sedantes es suficiente y no se realiza una diuresis forzada cida. La diuresis forzada neutra se puede usar en intoxicaciones por Amanita phalloides. Depuracin extrarrenal Las tcnicas de depuracin extrarrenal de txicos disponibles son varias: dilisis (peritoneal o hemodilisis), hemoperfusin, plasmafresis y recambio total de sangre. Sus indicaciones aparecen en la Tabla 5 y optar por una u otra depende de la disponibilidad de stas en el centro en el que se trabaje: 1. Dilisis. Hubo una poca en la que la dilisis peritoneal se utiliz en algunas intoxicaciones (litio, metanol, iso-
propanol y etilenglicol). Sin embargo, hoy da ha sido superada por la hemodilisis ya que, adems de ser ms eficaz, tiene un espectro que se ampla a otros frmacos. 2. Hemoperfusin. Esta tcnica consiste en pasar la sangre del paciente a travs de filtros que contienen sustancias adsorbentes, tales como el carbn activado, resinas aninicas y amberlita. Es eficaz para eliminar cualquier barbitrico (incluyendo los de accin corta y media), glutetimida, metacualona, salicilatos, etclorvinol, mepro-
Tratamiento general y con antdotos de las intoxicaciones
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bamato, derivados del tricloroetanol, teofilina y disopiramida. Su uso se reserva para intoxicaciones muy graves. TRATAMIENTO CON ANTDOTOS La administracin de antdotos frente a ciertos txicos puede, en ocasiones, mejorar espectacularmente el estado de un paciente y salvar su vida. Sin embargo, en contra de la creencia popular y de algunos mdicos, se dispone de antdotos slo para un pequeo nmero de txicos, siendo la mayora de ellos poco comunes en la prctica clnica diaria. Adems, ciertos antdotos inducen efectos secundarios, tanto o ms graves que el txico al que se quiere antagonizar, por lo que deber meditarse su empleo. Los antdotos especficos en distintas intoxicaciones aparecen en la Tabla 6. Su descripcin, indicaciones y forma de empleo se comentarn al tratar de cada txico en los siguientes captulos. Es posible que en un futuro prximo aparezcan nuevos antdotos especficos para las intoxicaciones; como ya ocurri con la introduccin en teraputica del fomepizol (antdoto de primera eleccin para el metanol) o hidroxocobalamina (antdoto de eleccin en la intoxicacin por cianuro por humo de incendios). Tambin debe recordarse que un antdoto especfico, aunque evidentemente til, no es una panacea teraputica; adems de su administracin, debern aplicarse las medidas generales anteriormente sealadas y tratar las posibles complicaciones. Por ltimo, debe sealarse que algunos antdotos no se encuentran disponibles en el mercado espaol y, por tanto, es necesario importarlos directamente o solicitarlos a travs del Negociado de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad y Consumo. Esto puede representar un grave problema asistencial por la demora en la llegada del antdoto. ERRORES EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS El tratamiento de las intoxicaciones agudas no siempre ha sido, o es, todo lo correcto que debera ser. De hecho, distintos autores vienen insistiendo en errores sistemticos que se observan en el tratamiento de este proceso patolgico y que se transmiten sistemticamente de mdico a mdico y que incluso se encuentran en los libros de uso habitual. A continuacin se sealan algunos de los errores teraputicos o creencias errneas frecuentes: 1. La leche no es un antdoto universal, e incluso por su contenido en grasa, puede incrementar la absorcin de distintos medicamentos en el estmago. 2. La furosemida y un suero no logran acelerar la excrecin de los medicamentos o el alcohol y pueden llegar a provocar prdidas hidroelectrolticas en un paciente que puede estar ya deshidratado. 3. El pan quemado o tostado en exceso no tiene el mismo efecto adsorbente que el carbn activado y, desde luego, no debe sustituirlo. 4. Los denominados analpticos respiratorios o la aminofilina estn obsoletos o contraindicados en el tratamiento de la hipoventilacin central, puesto que existe el riesgo de que induzcan la aparicin de convulsiones. 5. Es un error, en general, poner bicarbonato sdico en el agua del lavado gstrico (salvo en la intoxicacin por hie-
TABLA 6. ANTDOTOS ESPECFICOS PARA DISTINTOS TXICOS

Antdoto
N-acetilcistena 4-aminopiridina Anticuerpos antidigital (Fab) Atropina Azul de Prusia Azul de metileno Deferoxamina Dimercaprol (BAL) EDTA clcico-disdico EDTA-dicobalto Etanol Fisostigmina o eserina Flumazenilo Fomepizol Vitamina K y plasma Folinato clcico Glucagn Gluconato clcico Glucosa Hidroxicobalamina Naloxona Neostigmina Obidoxima Oxgeno Vitamina B6 (piridoxina) D-penicilamina Pralidoxima Protamina Succmero (DMSA) Suero antiofdico Tierra de Fuller
Txico
Paracetamol, tetracloruro de carbono Antagonistas del calcio Digoxina, digitoxina y lanatsido C Insecticidas organofosforados y carbamatos Talio Sustancias metahemoglobinizantes Hierro Arsnico, bismuto, mercurio, plomo, antimonio Plomo, cadmio, cobalto y cinc cido cianhdrico, cianuro, cido sulfhdrico Metanol, etilenglicol Sustancias anticolinrgicas Benzodiazepinas Metanol, etilenglicol Anticoagulantes orales Metotrexato y otros Bloqueantes y antagonistas del calcio cido oxlico y antagonistas del calcio Hipoglucemiantes orales e insulina Inhalacin de humo de incendios, cianuro* Opiceos Sustancias anticolinrgicas Insecticidas organofosforados Monxido de carbono y otros gases Isoniazida Arsnico, cobre, mercurio, cinc, plomo Insecticidas organofosforados Heparina Plomo Vbora Paraquat o diquat
rro), ya que podra incrementar la absorcin de determinados txicos como los salicilatos. 6. Es un error practicar un lavado gstrico a un adulto con una intoxicacin etlica aguda, ya que el etanol se absorbe rpidamente (en menos de media hora) y es muy probable que el paciente haya estado bebiendo durante muchas horas. En el caso de los nios, s es correcto porque suelen haber padecido accidentes por los que son conducidos con rapidez al hospital. 7. Es un error no proteger la va respiratoria en el caso de lavado en el enfermo en coma y est contraindicado inducir el vmito en enfermos con depresin de conciencia. 8. En la intoxicacin por monxido de carbono (incendios, combustin incompleta, gases de escape del motor) debe administrarse de forma inmediata oxgeno al 100%. 9. Es un error intentar neutralizar con cido (limn, vinagre, etc.) la ingestin de lcalis y viceversa; lo que debe hacerse en la mayora de los casos es diluirlo. 10.No siempre que alguien se ha intoxicado se debe practicar un lavado gstrico. ste tiene contraindicaciones en ocasiones y, asimismo, deben considerarse el tiempo transcurrido desde la ingestin y la cantidad de txico ingerida. 11.Es un error realizar el lavado gstrico con el paciente en una posicin inadecuada, como es en sedestacin o
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en decbito lateral derecho, puesto que de esta forma se podra facilitar el paso de las pastillas al intestino delgado. 12.Es un error desconocer que el carbn activado es tan til o ms que el lavado gstrico.
otras partes del libro aspectos relacionados con las urgencias por sndrome de abstinencia, tratamiento especfico de la enfermedad orgnica o enfoque psiquitrico urgente de las toxicomanas. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO ANFETAMNICAS
American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: Ipecac syrup, gastric lavage, single-dose activated charcoal, cathar-tics and whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 699-762. Amigo M, Faro J, Estruch D, Cascn M, Gallego S, Gmez E et al. Descontaminacin digestiva en pacientes con intoxicacin medicamentosa aguda. Validacin de un algoritmo para la toma de decisiones sobre la indicacin y el mtodo prioritario. Emergencias 2003; 15: 18-26. Dueas A. Tratamiento general de las intoxicaciones agudas. En: Dueas A, ed. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson; 2001. Dueas A, Burillo G. Nuevas tendencias en emergencias toxicolgicas. En: Perales y Rodrguez de Viguri N, ed. Avances en emergencias y resucitacin. Barcelona: Edika Med; 2002. Marruecos L. Tratamiento de las intoxicaciones. En: Marruecos L, Nogu S, Nolla J, eds. Toxicologa clnica. Barcelona: Springer 1993. Neuvonen Pj, Olkkola Kt. Oral activated charcoal in the treatment of intoxications. Role of single and repeated doses. Med Toxicol 1988; 3: 33-58. Nogu S. Bases del tratamiento de las intoxicaciones agudas. Med Clin (Barc) 1989; 93: 68-75.
Etiologa La anfetamina y las drogas de diseo de tipo anfetamnico son sustancias utilizadas con la finalidad de obtener efectos estimulantes sobre el SNC. Entre estas sustancias estaran sustancias antiguas y algunas muy modernas. A continuacin se referencian las ms conocidas, incluyndose su nombre qumico y el utilizado de forma habitual en la calle: 1-aril-benzilpiperazina (mCPP), 3,4-metilenodiaximentanfetamina (MDMA, xtasis), 3,4-metilenodioxianfetamina (MDA, pldora del amor), anfetamina, catinona (khat o cat), efedrina (xtasis verde, ma-huang), metilfenidato y metanfetamina o speed o ice (fumada), entre otras (Tabla 1). Muchas son aminas simpaticomimticas de accin indirecta o mixta. Las drogas de diseo adems del tradicional efecto estimulante de la vieja anfetamina, inducen un aumento de las sensaciones y una mayor empata con el mundo que rodea al sujeto, sensacin de acercamiento y amor a los dems y, a veces, alucinaciones visuales o auditivas. Cuando se utiliza la anfetamina o la metanfetamina con fines recreacionales, su va habitual de administracin es la oral; aunque tambin se esnifa o se administra por va intravenosa o fumada (ice). El MDMA (xtasis) y MDA se consumen como pastillas de colores con atractivos logotipos y se asocia su consumo al baile y la msica. Manifestaciones clnicas Los sntomas pueden ser: ansiedad, agitacin, alucinaciones, pnico, psicosis txica, taquicardia, hipertensin, extrasstoles u otras arritmias, diaforesis profusa, hipona-
22.3 Intoxicacin por anfetaminas, drogas de diseo y nuevas drogas de abuso

A. Dueas Laita, M.A. Pinillos Echeverra, G. Burillo Putze
TABLA 1. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO ANFETAMNICAS

Etiologa 1-aril-benzilpiperazina (mCPP) 3,4-metilenodiaximentanfetamina (MDMA, xtasis) 3,4-metilenodioxianfetamina (MDA, pldora del amor) Anfetamina Catinona (khat o cat) Efedrina (xtasis verde, ma-huang) Metilfenidato Metanfetamina o speed o ice (fumada) Tratamiento Medidas generales de soporte La descontaminacin digestiva casi nunca se emplea (empeorara agitacin y/o el cuadro psictico agudo) Sedacin con diacepam i.v. (10 mg lentos, repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situacin) Evitar en la medida de lo posible neurolpticos Mantener una buena hidratacin del paciente Tratamiento sintomtico: hipertermia (sedacin mas bao de hielo), convulsiones (diazepam), hipertensin (nitroglicerina, calcio antagonistas), rabdomiolisis (abundantes lquidos parenterales), etc. Nunca se utiliza la diuresis cida forzada
INTRODUCCIN No es fcil definir conceptualmente el trmino drogas de abuso, pero podra decirse que es toda sustancia, empleada con propsitos no mdicos, capaz de producir una modificacin en la conducta del individuo. En este captulo slo se esboza el tratamiento de los problemas mdicos urgentes relacionados con las sobredosis o con intoxicaciones agudas por un determinado grupo de drogas de abuso. Nos referimos a las viejas anfetaminas y las drogas de diseo de tipo anfetamnico, as como al gammahidroxibutirato y las sustancias alucingenas. Se dejan para
Intoxicacin por anfetaminas, drogas de diseo y nuevas drogas de abuso
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tremia, hipertermia grave, midriasis, taquipnea, rabdomiolisis, convulsiones, hemorragia cerebral, edema cerebral con secrecin inadecuada de ADH y coma. La presencia de ms o menos sntomas podra depender de la dosis, ambiente y los factores idiosincrsicos. Asimismo, se han descrito hepatitis txicas. Evaluacin y diagnstico El diagnstico se basar en la historia, en la aparicin de alguno de los sntomas antes reseado y se puede confirmar con la presencia de anfetaminas en un anlisis de txicos en la orina. En la evaluacin del paciente la toma de constantes (no olvidar la temperatura), una bioqumica (incluyendo CPK e iones), un sistemtico de sangre y un sistemtico de orina, un ECG, nos ayudarn a valorar el caso. En ocasiones puede ser necesaria la monitorizacin del ECG y la prctica de una TAC craneal. Tratamiento El tratamiento se basa en la sedacin del paciente con benzodiacepinas y el manejo sintomtico que requiera el cuadro especfico de un determinado paciente (Tabla 1). La descontaminacin gstrica casi nunca se emplea. Slo se realizara el lavado gstrico y en la administracin de carbn activado, si se us la va oral para su consumo y ste fue muy reciente y de una cantidad masiva, cosa que no suele ocurrir. En la agitacin intensa, delirio y psicosis txica se aconseja emplear diazepam i.v. (10 mg lentamente, repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situacin) o midazolam (5-10 mg repetibles si es preciso). La utilizacin de neurolpticos tipo haloperidol o clorpromazina hoy en da se ha relegado a un segundo plano por las posibles complicaciones que pueden generar (vase ms adelante: drogas alucingenas). En general con la sedacin rpida y adecuada comienzan a ceder otros problemas como las taquicardias, hipertensin, hipertermia, etc. Asimismo, ser necesario mantener una buena hidratacin del paciente. El tratamiento de la hipertermia se har controlando la agitacin y enfriando al paciente (bao con hielo) lo antes posible. El tratamiento de las convulsiones precisar de diazepam. La hipertensin que no mejore tras el control de la agitacin podr ser tratada con calcioantagonistas o nitroglicerina. Las rabdomiolisis requerirn abundante aporte de lquidos parenterales. El resto del manejo consistir en medidas generales de soporte. Hoy en da nunca se utiliza la diuresis cida forzada para aumentar la eliminacin de la anfetaminas y drogas de diseo de tipo anfetamnico, ya que con sedantes y tratamiento sintomtico la situacin es perfectamente controlable. Adems se observ que esta prctica incrementaba el riesgo de precipitacin de mioglobina por rabdomiolisis y el consiguiente fallo renal. GAMMAHIDROXIBUTRICO (XTASIS LQUIDO) Etiologa El cido gammahidroxibutrico o el gammahidroxibutirato sdico (GHB) u oxibato sdico es una nueva droga de
TABLA 2. GAMMAHIDROXIBUTIRATO (XTASIS LQUIDO)

Etiologa Gammahidroxibutirato (GHB) Gammabutirolactona (GHL) 1,4-butanediol (B) Tratamiento No realizar lavado gstrico ni dar carbn activado (el GHB se absorbe en solo 10-15 minutos) Soporte respiratorio: ventilacin e intubacin (sin precipitarse, evitar intubaciones innecesarias) Soporte circulatorio No usar fisostigmina
abuso conocida en la calle como xtasis lquido (potes, bibern) y que nada tiene que ver con el xtasis (MDMA) u otras sustancias de tipo anfetamnico (Tabla 2). Se suele utilizar en forma lquida (botellitas) y no se detecta en sangre u orina en los anlisis toxicolgicos rutinarios. Idntico cuadro producen sustancias afines, como la gamma-butirolactona (GHL) y el 1,4-butanediol (B). En los ltimos tiempos, se han descrito centenares de casos de intoxicaciones agudas por esta sustancia cuando es utilizada con fines recreacionales. Todo ello hace que, hoy en da, se comience a considerar a la intoxicacin aguda por esta sustancia, como una nueva entidad clnica a considerar en el diagnstico diferencial de comas de etiologa no aclarada en pacientes jvenes. En principio, parece que sus efectos txicos son dosis dependientes y apareceran con la ingesta igual o superior a 2,5 g. Sus efectos son claramente potenciados por cualquier depresor del SNC: alcohol, marihuana, benzodiacepinas, neurolpticos y herona, entre otros; por lo que podran observarse intoxicaciones agudas con cantidades inferiores de GHB (1,5-2 g). Manifestaciones clnicas Cuando se usa con fines recreativos tiene propiedades euforizantes, afrodisacas y de desinhibicin. Tpicamente, el cuadro que con mayor frecuencia se observa en la sobredosis es un coma profundo, en general de corta duracin, con hipoventilacin ms o menos intensa; previamente, los pacientes suelen describir somnolencia, sedacin profunda e hipotona. Como reacciones txicas mayores, adems de la antes citada, se han descrito raramente convulsiones tnico-clnicas, movimientos musculares clnicos, ataxia, confusin, agitacin, delirio, alucinaciones e hipertensin, entre otras. Asimismo, es posible observar cuadros leves de nuseas y vmitos, cefalea, bradicardia, incontinencia urinaria, temblor y euforia. Tratamiento El tratamiento de la intoxicacin aguda es rigurosamente individual en funcin de los sntomas que presente el paciente (Tabla 2). El soporte respiratorio (ventilacin e intubacin sin precipitarse, intentando evitar intubaciones innecesarias) y el tratamiento sintomtico sern las bases de la atencin a estos enfermos. El lavado gstrico y carbn activado no tienen inters, pues el GHB se absorbe en 10-15 minutos y dichas tcnicas, en un paciente comatoso, podr-
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TABLA 3. DROGAS ALUCINGENAS

Etiologa 4-bromo-2,5-dimetoxianfetamina (DOB) 4-metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM) Anticolinrgicos (belladona, beleo, mandrgora y datura estramonio) Dextrometorfano Dietilamida del cido lisrgico (LSD) Dimetiltriptamina (ayahuasca) Fenciclidina (PCP, polvo de ngel) Ketamina (K, special K) Mescalina (peyote) Parametoxianfetamina (PMA) Psilocibina (psilocibes) Salvinorina A (Salvia divinorum) Tratamiento Ubicar al paciente en ambiente tranquilo, fresco, trato pausado, hablar en voz baja y con pocos estmulos luminosos o auditivos Medidas generales de soporte La descontaminacin digestiva casi nunca se emplea (empeorara agitacin y/o el cuadro psictico agudo) Sedacin con diazepam i.v. (10 mg lentamente, repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situacin) Evitar en la medida de lo posible neurolpticos (de usarse optar por haloperidol i.m.) Tratamiento sintomtico de otras complicaciones
ansiedad, sinestesias y la conducta agresiva o antisocial. Tambin puede haber otros signos o sntomas somticos, midriasis, diaforesis, hiperreflexia, temblor, taquicardia, palpitaciones, aumento de la presin arterial y, excepcionalmente, convulsiones o hipertermia. Tratamiento Ante cualquier cuadro psquico originado por drogas alucingenas, se aconseja un trato pausado, hablar en voz baja, pocos estmulos luminosos, un ambiente lo ms tranquilo posible, tratar de relajar al paciente y no utilizar sondas gstricas o carbn activado (que incrementaran la agitacin y la agresividad). Los cuadros de agitacin psicomotriz u otros de los anteriormente descritos deben tratarse con diazepam i.v. lentamente, midazolam i.v., con las dosis necesarias (en general, altas) hasta sedarle. La sedacin debe ser lo ms precoz posible, no aconsejndose (en la medida de lo posible) medidas fsicas de restriccin (atar, sujetar, etc.) pues incrementan el riesgo de hipertermia y rabdomiolisis. No se aconseja emplear haloperidol, clorpromazina, levopromazina o droperidol, ya que por un mecanismo no esclarecido pueden producir hipotensin y colapso cardiovascular al interaccionar con alguna droga alucingena. Adems y mas importante que lo anterior, los neurolpticos interfieren con los mecanismos de disipacin del calor, predisponen a las arritmias, disminuyen el umbral convulsivo, por lo que hoy en da se desaconsejan en las agitaciones agudas relacionadas con estimulantes y alucingenos, etc. Si no hubiese otro remedio, usar haloperidol. Cualquier otra manifestacin fsica debe ser tratada con las medidas de soporte y sintomticas habituales: hipertermia (enfriando al paciente con bao de hielo), rabdomiolisis (lquidos abundantes, etc.). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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an conllevar el riesgo de aspiracin pulmonar. El flumacenilo o la naloxona son capaces de despertar del coma inducido por GHB, aunque su empleo inicialmente no est contraindicado. Hoy en da existe acuerdo en no utilizar la fisostigmina en el manejo de estos pacientes. DROGAS ALUCINGENAS Etiologa El LSD y otras muchas sustancias, como los anestsicos disociativos, metoxianfetaminas, dextrometorfano y hongos o plantas, son un amplio grupo de drogas de abuso con acciones fundamentalmente alucingenas (Tabla 3). Se agrupan porque todas ellas, por mecanismos quizs distintos, generan un sndrome txico idntico, en el que predominan las alucinaciones. Se suelen consumir por va oral, aunque otras vas son posibles (fumada, etc.). La mayora de ellos no se detectan en los anlisis rutinarios de drogas en orina. Manifestaciones clnicas Los efectos alucingenos o psicodislpticos son muy variables de unos sujetos a otros y en funcin de cada droga. En ocasiones las sensaciones subjetivas son agradables y en otros casos, indeseables (mal viaje). Los cuadros clnicos txicos con los que pueden acudir estos pacientes a un servicio de urgencias son la reaccin paranoide aguda, la crisis de pnico con ilusiones terrorficas, la reaccin aguda de
Intoxicacin aguda por anticolinrgicos
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22.4 Intoxicacin aguda por anticolinrgicos

A. Dueas Laita, J. Avils Amat, M. Berruete Cilveti
TABLA 1. FRMACOS ANTICOLINRGICOS

Origen Atropina y otros anticolinrgicos Amantadita Antihistamnicos (difenhidramina y otros) Antiparkinsonianos Alcaloides de la belladona Bromuro de ipratropio Otros Tratamiento Ubicar al paciente en ambiente tranquilo, fresco y con pocos estmulos Sedacin con diazepam o midazolam Tratamiento sintomtico de hipertermia (medidas fsicas) u otras complicaciones Si hay clnica anticolinrgica: fisostigmina 1-2 mg i.v. monitorizando ECG (intervalo QT), repetible en 5-10 minutos
ETIOLOGA Los anticolinrgicos son un grupo de frmacos que antagonizan las acciones muscarnicas de la acetilcolina en el sistema nervioso colinrgico (Tabla 1). Existen muchos distintos preparados comerciales que contienen principios activos anticolinrgicos y que se utilizan como medicacin preanestsica (atropina), en la profilaxis de la cinetosis, en la enfermedad de Parkinson (trihexifenidilo), en oftalmologa (midriticos), como espasmolticos, en la inhibicin de la secrecin digestiva o en los trastornos respiratorios (bromuro de ipratropio). Adems de los anticolinrgicos propiamente dichos, otros medicamentos o plantas tienen una accin anticolinrgica: antipsicticos tipo fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos H1 (difenhidramina), amantadita, Atropa belladona, Datura stramonium o Amanita muscaria. Por tanto podra verse un toxndrome anticolinrgico puro o asociado a otros efectos de frmacos que tienen varias acciones farmacolgicas. En este captulo nicamente se tratarn las manifestaciones del sndrome puro, pues txicos con acciones de otro tipo (antidepresivos, plantas, etc.) se contemplan en otros lugares del apartado Intoxicaciones agudas y envenenamientos de este libro. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones de la intoxicacin aguda por frmacos anticolinrgicos pueden ser manifestaciones perifricas o centrales. Sntomas y signos de toxicidad perifrica stos se deben fundamentalmente al bloqueo de los receptores muscarnicos perifricos, como taquicardia, sequedad de piel y mucosas (anhidrosis), coloracin roja de la piel, midriasis, hiperpirexia, hipertensin, visin borrosa, retencin urinaria, hipoperistaltismo (leo paraltico) o arritmias. Sntomas y signos anticolinrgicos centrales Son las manifestaciones que se producen en el SNC por el bloqueo muscarnico, como agitacin, alucinaciones, confusin, desorientacin, ataxia, psicosis, convulsiones y raramente depresin respiratoria y coma. El sndrome anticolinrgico central fue descrito por primera vez por Longo en 1966. Tambin se le ha llamado delirio post-operatorio y psicosis por atropina. DIAGNSTICO El diagnstico es clnico y se llega a l descartando otras causas de sintomatologa compatible con sndrome anticolinrgico. No hay test de laboratorio para confirmar este sndrome, pero se podra hacer una prueba diagnstica y otra teraputica con fisostigmina (vase ms adelante dosis). Cuando se valore a un paciente con un sndrome anticolinrgi-
co ser necesario hacer el diagnstico diferencial con un cuadro simpaticomimtico o serotoninrgico. TRATAMIENTO Habitualmente no es necesario tratar las manifestaciones leves, ya que en muchos casos aparecen incluso a dosis teraputicas de estos frmacos. Por tanto, slo ser necesario el tratamiento de aquellos pacientes que tengan sntomas moderados-graves tras una intoxicacin aguda. ste consistir en realizar un lavado gstrico y administrar carbn activado. En segundo lugar, se debe aplicar tratamiento sintomtico si el paciente tiene delirios o alucinaciones (diazepam, 10-20 mg i.v.) y las medidas generales de soporte. Por ltimo, es posible el empleo de antdotos. Uno de ellos es la neostigmina, frmaco que mejora nicamente los sntomas y signos graves perifricos; se deber administrar por va subcutnea a dosis de 0,25 mg; por no atravesar la barrera hematoenceflica no mejora la sintomatologa central. El otro antdoto potencialmente utilizable y realmente de eleccin (sabindose manejar) es la fisostigmina. Dicho frmaco no est comercializado en Espaa, aunque en muchos centros hospitalarios se importa del extranjero. Su utilizacin, por no estar exenta de peligros, se debe restringir a manifestaciones graves que no cedan ante otras medidas sintomticas, por ejemplo, agitacin y alucinacin intensa, arritmias supraventriculares y convulsiones que no responden a otros tratamientos. Se pueden utilizar 1-2 mg monitorizando ECG, repetible en 5-10 minutos si no remite la sintomatologa. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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22.5 Intoxicacin aguda por antidepresivos tricclicos

G. Burillo Putze, A. Dueas Laita, M.A. Jimnez Lozano
INTRODUCCIN Los antidepresivos heterocclicos son psicofrmacos utilizados en el tratamiento de la depresin. Hace aos, slo existan antidepresivos tricclicos (ADT), con posterioridad se introdujeron los de segunda generacin, luego los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y ltimamente otras estructuras (Tabla 1). El conocimiento del grupo al que pertenecen es importante, ya que los tricclicos (estudiados en este captulo) y la maprotilina son los ms txicos, mientras que los de segunda generacin y sobre todo los ISRS son mucho menos txicos. En este captulo se estudian nicamente los ADT, el resto sern comentados en otros temas del apartado Intoxicaciones agudas y envenenamientos, de este libro. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (ADT) Etiologa Los antidepresivos son un grupo de antidepresivos utilizados en el tratamiento de distintas formas de depresin. Son los ms antiguos y los ms txicos en sobredosis. Este grupo de estructura de tres ciclos incluye la amitriptilina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, nortriptilina y trimipramina (Tabla 2). La intoxicacin por antidepresivos tricclicos se produce fundamentalmente en enfermos depresivos que se autointoxican (intento de suicidio) con la medicacin con que estn siendo tratados. Puede aparecer sintomatologa moderada o grave en todo adulto que ingiera ms de 700-1.000 mg (1015 mg/kg de peso). Manifestaciones clnicas Los sntomas y los signos de la intoxicacin por antidepresivos tricclicos suelen aparecer dentro de las 4-12 horas posteriores a la sobredosis. En intoxicaciones leves pueden aparecer manifestaciones anticolinrgicas: sequedad de boca, visin borrosa, pupila dilatada, confusin, somnolencia, retencin urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia y presencia de signo de Babinski. Cuando la intoxicacin es moderada o grave, el cuadro se caracteriza por arritmias graves, hipotensin, convulsiones (especialmente graves con la maprotilina), shock y coma.
TABLA 1. FRMACOS ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS
Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, nortriptilina, trimipramina Segunda generacin: maprotilina, mianserina, trazodona Inhibidores selectivos recaptacin serotonina (ISRS): citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina Otros antidepresivos: mirtazapina, oxitriptn, reboxetina, venlafaxina, duloxetina
En general, es un cuadro complejo, cuya evolucin y pronstico son difciles de predecir. Se han descrito casos que han permanecido durante muchas horas prcticamente asintomticos o con manifestaciones clnicas leves y que posteriormente desarrollaron arritmias o comas profundos. Las arritmias inducidas por los antidepresivos tricclicos son quiz las ms graves que se producen dentro de los procesos patolgicos txicos, y existe algn tipo de alteracin electrocardiogrfica en el 60% de los casos. La toxicidad cardiaca que podra originar estos frmacos sera la siguiente: a) taquicardia sinusal; b) trastornos de la conduccin, tanto auriculoventricular como intraventricular y, particularmente, bloqueo de primer grado, ensanchamiento del complejo QRS y bloqueo de rama derecha; c) alteraciones en la repolarizacin, y d) alargamiento del segmento QT y arritmias ventriculares y supraventriculares. Para algunos autores, la anchura del complejo QRS, aun en ausencia de otras manifestaciones clnicas o electrocardiogrficas en el momento de evaluar al paciente, es un marcador de los riesgos que puede sufrir un paciente con sobredosis de antidepresivos tricclicos. As, un complejo QRS de ms de 0,11 seg indica riesgo de convulsiones y arritmias, y de ms de 0,16 seg, gran riesgo de arritmias intensas e hipotensin grave. Se ha sealado que un complejo QRS mayor de 0,10 seg se correlaciona con concentraciones plasmticas superiores a 1.000 ng/mL. Evaluacin y diagnstico El diagnstico se basar en la historia y en la presencia en la orina de dichos frmacos. Hay que tener en cuenta, cuando se interpretan los resultados, que las tcnicas cualitativas disponibles en muchos hospitales slo identifican la presencia o ausencia de antidepresivos tricclicos en la orina y no distinguen entre dosis teraputicas e intoxiTABLA 2. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Etiologa Amitriptilina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, nortriptilina, trimipramina Tratamiento Monitorizacin constantes y ECG del paciente durante 24 horas Lavado gstrico (hasta 6 horas despus), 50 g de carbn activado (dosis nica) y valorar dosis repetidas Bicarbonato sdico i.v. 1 M en bolo (1-2 mEq/kg). Criterios de administracin: complejo QRS > 0,11 seg, arritmias ventriculares o hipotensin grave Tratamiento sintomtico: a) lquidos en hipotensin (evitando dopamina); b) diazepam o fenobarbital en agitacin o convulsiones, dosis de carga y perfusin continua (no se aconseja fenitona, incrementa cardiotoxicidad); c) arritmias: bicarbonato i.v. o el empleo prudente de lidocana o bretilio. Contraindicados: quinidina, procainamida, disopiramida, digitlicos, propranolol y verapamilo. Fisostigmina (1-2 mg i.v.) si hay clnica anticolinrgica Parada cardiorrespiratoria: tcnicas de RCP se prolongar hasta 90 minutos Flumazenilo est contraindicado en intoxicaciones mixtas con benzodiacepinas, podra desencadenar agitacin, convulsiones o arritmias
Intoxicacin aguda por antidepresivos tricclicos
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cacin aguda. Solamente la medicin de los niveles en plasma nos dar una buena idea de la cantidad realmente ingerida. En la evaluacin del paciente la analtica y una cuidadosa monitorizacin del ECG y de la tensin arterial ayudarn a valorar el caso. En muchas ocasiones puede ser preciso el ingreso en UVI si el paciente no puede ser monitorizado adecuadamente o aparecen complicaciones graves. Los niveles de tricclicos en plasma (repetidos con un intervalo de 3-4 horas, ya que tardan tiempo en absorberse) ayudarn tambin a valorar la situacin. Se consideran niveles teraputicos entre 50 y 300 ng/mL. Todo enfermo con niveles superiores a 1.000 ng/mL, aun asintomtico, debe ser ingresado en una UVI. Adicionalmente hay que tener en cuenta, a la hora de interpretar los resultados, que la clnica es ms importante que los niveles, por tanto enfermo grave con niveles bajos en tributario de traslado a UVI. Tratamiento El tratamiento de la intoxicacin por ADT y maprotilina se basa en la descontaminacin digestiva, monitorizacin del paciente, empleo de bicarbonato sdico i.v. y otras medidas sintomticas. En caso de exceso de clnica anticolinrgica se puede utilizar el antdoto fisostigmina. En la Tabla 2 se resume la actuacin que a continuacin se detalla. Se debe ingresar a todo paciente con sntomas o sin sntomas que refiera haber tomado ms de 10 mg/kg de cualquier antidepresivo tricclico o en los que se sospeche su ingestin. Lgicamente se iniciarn las tcnicas de soporte vital en todos aquellos casos con compromiso de la vida. En todos los casos se colocar una va venosa, realizndose a continuacin un electrocardiograma, peticin de analtica, exploracin fsica completa y toma de signos vitales. Aunque el paciente siga asintomtico, se proceder al lavado gstrico; ste es til aunque hayan transcurrido 6 horas, debido a la accin anticolinrgica (hipomotilidad gstrica) de los antidepresivos tricclicos. Una vez finalizado, se dejaran en el estmago 50 g de carbn activado. Seguidamente se podr continuar con carbn activado (25 g cada 2 horas), durante 24 horas, para detener la circulacin enteroheptica de los antidepresivos tricclicos, administrando junto con la 5 y 10 dosis de carbn activado, 30 g de sulfato magnsico oral (frmula magistral de farmacia). El uso de este laxante es importante pues los tricclicos producen hipoperistaltismo. El bicarbonato sdico, por un mecanismo no aclarado, mejora parte de las manifestaciones de la intoxicacin por antidepresivos tricclicos (arritmias, hipotensin). En aquellos casos en los que se detecte cualquiera de las siguientes manifestaciones: complejo QRS superior a 0,11 seg, arritmias ventriculares o hipotensin grave se comenzar la perfusin de bicarbonato sdico. La dosis de ataque es 1-2 mEq/kg (bicarbonato sdico, 1 M por va intravenosa). Luego se continuar con bicarbonato 1/6 molar (o 1 M si se precisa) para mantener al enfermo en el pH deseado de 7,507,55. La administracin de bicarbonato se debe realizar aun-
que no haya acidosis metablica: una de las claves del tratamiento es mantener el pH lo ms cercano a 7,50-7,55 durante 24 horas, de esta forma se logra que los tricclicos se separen de los canales de Na y ceda la sintomatologa. El resto de la fluidoterapia se podr hacer con glucosado al 5% y sus consiguientes suplementos de ClK (500 mL de G5%/6 horas + 15-20 mEq de ClK por suero). El tratamiento sintomtico ser muy importante consistiendo en: a) lquidos en la hipotensin (evitndose la dopamina); b) diazepam o clonazepam o fenobarbital en las convulsiones, dosis de carga y luego perfusin continua para evitar reaparicin (no se aconseja fenitona pues incrementa la cardiotoxicidad); c) la conducta ante las arritmias es la administracin de bicarbonato (antes sealada), la observacin y el empleo prudente de antiarrtmicos tipo lidocana o bretilio. Est contraindicado el uso de quinidina, procainamida, disopiramida, digitlicos, propranolol y verapamilo. Si hay agitacin intensa o mucha clnica anticolinrgica se podr usar, adems de benzodiacepinas, fisostigmina (1-2 mg/i.v., repetibles si se precisa). No se aconsejan los neurolpticos pues podran empeorar las arritmias por su efecto anticolinrgico. La administracin de flumazenilo est contraindicada en la intoxicacin aguda por tricclicos pues podra desencadenar fundamentalmente convulsiones y agitacin o empeorar las arritmias. Ante la objetivacin de cualquiera de los sntomas graves antes sealados, se deber valorar al paciente y trasladarle a una unidad de cuidados intensivos (UCI). El paciente deber permanecer al menos 24 horas sin arritmias graves, ya que se ha descrito su recurrencia tiempo despus de la intoxicacin aguda. En todos los paros cardiorrespiratorios provocados por sobredosis de antidepresivos tricclicos, las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar habituales se prolongarn durante 90 minutos. Se han descrito supervivencias en intoxicaciones por antidepresivos tricclicos tras 90 horas de masaje cardiaco externo.
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22.6 Intoxicacin aguda por benzodiacepinas y otros psicofrmacos

A. Dueas Laita, M.J. Adrin Martn, M. Chnovas Borrs
INTRODUCCIN Las intoxicaciones agudas por benzodiacepinas y otros psicofrmacos son una de las urgencias txicas ms frecuentes. En sociedades como la espaola, en las que el acceso a los frmacos psicotrpicos es relativamente fcil, son frecuentes los casos con fines suicidas y, de menor incidencia los accidentales. En este captulo se contempla la intoxicacin aguda por benzodiacepinas, barbitricos y neurolpticos. Otros psicofrmacos que podran inducir intoxicaciones estn contemplados en otros captulos del apartado Intoxicaciones agudas y envenenamientos, de este libro. BENZODIACEPINAS Etiologa Las intoxicaciones agudas por benzodiacepinas pueden ser producidas por este grupo de tranquilizantes (bromazepam, clobazam, clorazepato dipotsico, clordiazepxido, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, ketazolam, nitrazepam, alprazolam, bentazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, oxazepam, triazolam, etc.) o por sustancias sin estructura benzodiacepnica (zopiclona y zolpidem), pero que se comportan farmacolgicamente como stas (Tabla 1). Suele ser muy frecuente su empleo a grandes dosis en intentos de suicidio, siendo su va de administracin la oral, en la mayora de los casos. Desde un punto de vista epidemiolgico es la intoxicacin medicamentosa aguda ms prevalente en el medio asistencial espaol. Manifestaciones clnicas Los trastornos ms ostensibles, por ser estas sustancias depresoras del sistema nervioso central (SNC), son las alteraciones
TABLA 1. BENZODIACEPINAS
Etiologa Benzodiacepinas: bromazepam, clobazam, clorazepato dipotsico, clordiazepxido, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, ketazolam, nitrazepam, alprazolam, bentazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, oxazepam, triazolam Ciclopirrolonas: zopiclona y zolpidem Tratamiento Lavado gstrico y carbn activado (dosis nica) si el nivel de conciencia del paciente lo permite Antdoto: flumazenilo i.v. si GCS < 12 (0,25 mg i.v., repetible hasta mximo de 3 mg). En recurrencia de somnolencia perfusin de 0,20,5 mg/hora en 6-8 horas. No administrar si present convulsiones, es epilptico o ha tomado a la vez ADT Medidas de soporte y sintomticas
sobre el nivel de conciencia. Es posible que inicialmente el paciente slo tenga estupor, adormecimiento y ligera ataxia y/o disartria. Posteriormente puede evolucionar en proporcin a la dosis ingerida, existiendo todas las fases intermedias entre un estado parecido a la ebriedad y el coma profundo. El inicio y la duracin del cuadro dependern del tipo de benzodiacepina o anlogo ingerida y de su vida media, aunque con la mayora de las benzodiacepinas suelen aparecer los primeros sntomas a los 15-45 min de la ingestin. En la intoxicacin aguda por benzodiacepinas solas es difcil que un paciente pase del coma superficial; sin embargo, cuando se asocia cualquier otra medicacin (antidepresivos, analgsicos, etc.) o alcohol, hecho bastante frecuente, alcanza fcilmente el coma profundo con insuficiencia ventilatoria, hipotensin e hipotermia. Como consecuencia del coma prolongado y el contacto de la piel con superficies ms o menos duras, es posible observar en algunos paciente bullas cutneas o sndrome vesculo-ampolloso. Como complicaciones de la intoxicacin aguda no es infrecuente que los enfermos graves puedan desarrollar una neumona por aspiracin. La mortalidad de la sobredosis de benzodiacepinas es muy baja (inferior al 0,1%), siendo los casos ms graves las intoxicaciones por triazolam, alprazolam, midazolam y temazepam. Tratamiento A continuacin se enumeran una serie de medidas y criterios teraputicos tiles en el tratamiento de esta intoxicacin, aunque es la gravedad del cuadro la que indica por dnde debe empezarse el tratamiento (Tabla 1). Son tiles el lavado gstrico y la administracin de carbn activado en dosis nica, si el nivel de conciencia del paciente lo permitiese. En la intoxicacin por benzodiacepinas se utiliza un antagonista especfico (flumazenilo) que neutraliza los efectos hipnticos, sedantes y depresores de las benzodiacepinas. Los pacientes con coma (utilizar slo si < 12 en la escala de Glasgow) inducido por benzodiacepinas despiertan y recobran el conocimiento en 1-3 min despus de la administracin de flumazenilo. La dosis inicial recomendada es de 0,25 mg por va intravenosa; de no recuperarse, cada 60 seg se puede administrar una nueva dosis de 0,25 mg hasta un mximo de 3 mg. En caso de recurrencia de la somnolencia o para prevenir sta, puede ser til la perfusin de 0,2-0,5 mg/hora en 6-8 horas. Las reacciones adversas que pueden aparecer con su empleo son nuseas y/o vmitos, ansiedad, palpitaciones, mareo brusco, miedo, eritema facial, induccin de convulsiones en pacientes que han ingerido en sobredosis antidepresivos tricclicos o cocana, aparicin de convulsiones y agitacin o abstinencia en pacientes epilpticos tratados crnicamente con benzodiacepinas. Ello ha hecho que algunos grupos restrinjan mucho su empleo. Si apareciesen convulsiones, agitacin, sera necesario suspender la perfusin intravenosa de flumazenilo y administrar diazepam i.v. El resto del tratamiento consiste en medidas de soporte y sintomticas. Podra ser necesario calentar al paciente (mantas, sueros calientes, etc.). La presencia de hipoventilacin obliga a la administracin de oxgeno con mascarilla (30-40%) a 2-4 L/min, siendo recomendable la reevaluacin del paciente y prctica seriada de gasometras. Lgicamente se recomienda el traslado a unidades de vigilancia intensiva en todos
Intoxicacin aguda por benzodiacepinas y otros psicofrmacos
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TABLA 2. BARBITRICOS
Etiologa Fenobarbital y tiopental sdico Tratamiento Medidas generales de soporte (intubacin si precisa) y teraputica sintomtica (correccin hipotermia, etc.) son la base del tratamiento Vaciado gstrico y administracin de carbn activado dosis nica y valorar repetidas Diuresis forzada alcalina si niveles plasmticos de fenobarbital superior a 75 mg/L Valorar hemodilisis si fenobarbital con niveles plasmticos superiores a 100 mg/L El tiopental podra ser depurado por hemoperfusin (valorar para casos excepcionales)
aquellos casos que cursen con coma profundo que no revierte, y/o hipotensin y/o trastornos graves del equilibrio cidobsico y, por supuesto, en aquellas situaciones en las que el grado de hipoventilacin exija la respiracin asistida. La depuracin renal (diuresis forzada con diurticos y fluidoterapia) o extrarrenal no es til en las sobredosis de benzodiazepinas. BARBITRICOS Etiologa Son frmacos hipnosedantes (Tabla 2), empleados en la actualidad en nuestro pas predominantemente como anticomiciales (fenobarbital) y en anestesia (tiopental sdico). Antes existan muchos barbitricos que se clasificaban en relacin a su tiempo de accin en: a) barbitricos de accin ultracorta: 0,3 h (p. ej., tiopental, metoexital, tiamilal), b) corta: 3 h (p. ej., pentobarbital, ciclobarbital, secobarbital), c) media: 36 h (p. ej., butabarbital, amobarbital, aprobarbital) y d) prolongada: 6-12 h (p. ej., barbital, fenobarbital, mefobarbital). Los de accin corta y media son utilizables como hipnosedantes, los ultracortos como anestsicos y los de accin prolongada como anticonvulsivantes. La rapidez de accin est asociada a mayor liposolubilidad y conlleva un predominio de metabolizacin heptica. Todos ellos con excepcin de los de accin ultracorta se absorben rpidamente por el tracto digestivo. Los de accin corta son metabolizados en el hgado, y los de accin prolongada se eliminan en mayor proporcin por va renal. El volumen de distribucin aparente (Vd) oscila entre 0,6 L/kg el fenobarbital y de 2,6 L/kg el tiopental. La unin a las protenas plasmticas es ms baja en los grupos de accin media y prolongada (20-45%), siendo superior al 50% en los dos restantes. El pKa es alcalino entre 7,2 y 8,5. La dosis letal es variable: 1 g el tiopental, 2-3 g el butabarbital y el pentobarbital, 3 g el secobarbital, 5 g el fenobarbital, 10 g el barbital. La tolerancia se ha de tener en cuenta, ya que posibilita que dosis txicas tengan poca traduccin clnica. El tiempo de vida media (t 1/2) se afecta por las dosis txicas, debido a la induccin enzimtica producida. La causa ms frecuente en nuestro medio de intoxicacin aguda por barbitricos es la ingesta voluntaria del antiepilptico fenobarbital. Siendo hoy en da una causa poco habitual de intoxicacin aguda, por sus restricciones en el empleo en esta patologa.
Manifestaciones clnicas Los barbitricos deprimen el SNC, el centro respiratorio y selectivamente la actividad noradrenrgica, produciendo una cada de las resistencias vasculares sistmicas. Pueden llegar a deprimir las actividades muscular, esqueltica y miocrdica. Reducen la motilidad intestinal. A nivel cutneo produce lesiones bullosas sobre puntos de presin, debidas a necrosis epidrmica y en glndulas sudorparas. Se puede desencadenar una insuficiencia renal aguda secundaria a las alteraciones hemodinmicas producidas e incluso secundarias a una rabdomiolisis desencadenada por compresin muscular en un estado de coma prolongado. Dependiendo del tipo de barbitrico y la dosis absorbida la clnica oscilar entre una depresin del nivel de conciencia (ataxia, letargia, nistagmus, parestesias, mareo, confusin, cefalea) a un coma profundo, con o sin paro respiratorio central, hipotensin, shock vasopljico y/o cardiognico. La presencia de hipotermia es un signo de gravedad. Las manifestaciones cutneas pueden ser precoces, dentro de las primeras 24 horas, si el enfermo ha estado mucho tiempo en coma. Los barbitricos de accin rpida se manifestarn clnicamente a los 15-30 minutos con un pico mximo a las 24 horas. Los del grupo medio y prolongado pueden tardar entre 1-2 horas, con un pico a las 6-18 horas. La neumona por broncoaspiracin o rabdomiolisis por coma prolongado es la complicacin ms frecuente y la mayor causa de morbimortalidad de las intoxicaciones por barbitricos. Diagnstico El diagnstico es clnico, corroborado por la objetivacin de los niveles plasmticos (caso del fenobarbital), que permitirn matizar la gravedad y sugerir una lnea teraputica. Tratamiento La principal medida teraputica es el soporte respiratorio (intubacin incluida si el paciente la precisa) y la correccin de la hipotermia que pueda existir (Tabla 2). Adicionalmente, si el nivel de conciencia lo permite, se podrn indicar las medidas de vaciado gstrico y la administracin de carbn activado, en una dosis de 50-100 mg en el adulto o dosis repetidas durante las primeras 24 horas asociadas a un catrtico, si la va digestiva ha sido la forma de entrada. Por la capacidad que tienen los barbitricos en enlentecer el tubo digestivo, las tcnicas mencionadas pueden indicarse dentro de las primeras 6-8 horas de la ingesta del txico. Generalmente con las medidas descritas se tratan con xito el 95% de estas intoxicaciones. Excepcionalmente, por la gravedad de la intoxicacin (criterio clnico) corroborada por la barbituremia (criterio analtico) permitir indicar una tcnica depurativa. La diuresis forzada alcalina puede estar indicada si el barbitrico es de accin prolongada y los niveles plasmticos de fenobarbital son superiores a 75 mg/L. La hemodilisis tambin puede estar indicada si el txico es fenobarbital (hidrosoluble, poco unido a las protenas plasmticas), con niveles plasmticos superiores a 100 mg/L. Los de accin ultracorta, corta y media pueden ser tributarios de una hemoperfusin, generalmente si la concentracin plasmtica supera los 50 mg/L.
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TABLA 3. NEUROLPTICOS
Etiologa Neurolpticos sensu stricto: a) Fenotiazinas: clorpromazina, levomepromazina, flufenazina, tioridazina, trifluoperazina, perfenazina, periciazina, pipotiazina. b) Butirofenonas: haloperidol, pimozida. c) Otros: clozapina, olanzapina, clotiapina, risperidona, sertindol, ziprasidona, tiaprida, sulpirida, zuclopentixol, quetiapina, amisulprida, aripiprazol. d) Preparados depot: decanoato de flufenazina y zuclopentixol, palmitato de pipotiazina Antiemticos o estimulantes de la motilidad intestinal: cisaprida, cleboprida, domperidona y metoclopramida Tratamiento Lavado gstrico, carbn activado (hasta 6 horas despus) Hipotensin: aporte de lquidos i.v., si no responde, noradrenalina o fenilefrina (evitando dopamina) Arritmias: lidocana, digoxina, betabloqueantes. Estn contraindicadas: quinidina, procainamida y disopiramida Agitacin y convulsiones: diazepam i.v. Cuadros extrapiramidales: biperideno i.m. o i.v. (5 mg i.v. en 30 minutos, repetible) Sndrome neurolptico maligno: dantroleno i.v. 1-2,5 mg/kg, luego oral de 1-2,5 mg/kg cada 6 horas o bromocriptina oral en casos leves
nalmente trastornos de la conduccin y arritmias: inversin T, prolongacin QT (primero en aparecer), taquicardia y arritmia ventricular, torsades de pointes, etc.; c) efectos anticolinrgicos como midriasis, leo, retencin urinaria, sequedad de piel y boca y d) miosis y rabdomiolisis ocasionalmente. Tambin, y no siempre en relacin con la dosis (uso teraputico), se han descrito: a) cuadros extrapiramidales de muy variada ndole, reacciones distnicas agudas (espasmos musculares, crisis oculgiras, tics mandibulares, tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, temblor, salivacin), acatisia (imposibilidad para estar quieto), agitacin motora, discinesias, etc., y b) sndrome neurolptico maligno. Este ltimo es una entidad clnica rara y potencialmente mortal, caracterizada por rigidez musculoesqueltica, hipertermia, rabdomiolisis y alteraciones de la conciencia. Puede aparecer con una sola dosis de un neurolptico y su mecanismo de produccin es idiosincrsico. Evaluacin y diagnstico En la evaluacin de estos pacientes ser precisa una analtica completa, ECG y ocasionalmente monitorizacin del mismo 6-12 horas y de las constantes vitales. Los sntomas anticolinrgicos y/o extrapiramidales, la sedacin e hipotensin y la presencia de material radiopaco (no siempre visible) en la radiografa simple de abdomen apuntan hacia el diagnstico de intoxicacin aguda por neurolpticos. Tratamiento Las medidas conservadoras, generales y de apoyo permiten sobrevivir a la gran mayora de los enfermos afectados de intoxicacin aguda por neurolpticos. Las bases del tratamiento sern: Las medidas habituales de lavado gstrico y administracin de dosis nica de carbn activado se pueden realizar hasta transcurridas de 6 horas despus, ya que por su accin anticolinrgica retrasan el vaciado gstrico. La hipotensin suele responder a la administracin de suero salino o Ringer lactato, si no responde se puede probar con noradrenalina o fenilefrina (evitando inicialmente la dopamina). En las arritmias se podr usar lidocana, digoxina, betabloqueantes. Estn contraindicadas: quinidina, procainamida y disopiramida. La agitacin y las convulsiones deben tratarse con diazepam i.v. Los sntomas de tipo parkinsoniano responden a frmacos anticolinrgicos antiparkinsonianos tipo biperideno por va intramuscular o intravenosa (5 mg inicialmente por va intravenosa en 30 minutos, que pueden repetirse hasta un mximo de 20 mg/da); posteriormente se puede pasar a pautas orales. En el caso de la acatisia se podr aadir al biperideno, lorazepam, (2 mg/8 horas) y, a veces, propranolol, (10-20 mg/8 horas). El sndrome neurolptico maligno es un cuadro muy grave que se trata con dantroleno, administrando una dosis inicial intravenosa de 1-2,5 mg/kg, aunque puede llegarse hasta 10 mg/kg. Despus se pasa a una pauta oral de 12,5 mg/kg cada 6 horas hasta que se resuelve el cuadro. En casos leves se puede tratar con bromocriptina oral.
NEUROLPTICOS Etiologa Los frmacos denominados neurolpticos, antipsicticos o tranquilizantes mayores son un grupo de medicamentos tiles en el tratamiento de la esquizofrenia y otras enfermedades psiquitricas y no psiquitricas (Tabla 3). En l se engloban las: a) fenotiazinas: clorpromazina, levomepromazina, flufenazina, tioridazina, trifluoperazina, perfenazina, periciazina, pipotiazina. b) Butirofenonas: haloperidol, pimozida. c) Otros: clozapina, olanzapina, clotiapina, risperidona, sertindol, ziprasidona, tiaprida, sulpirida, zuclopentixol, quetiapina, amisulprida, aripiprazol. d) Preparados depot: decanoato de flufenazina y zuclopentixol, palmitato de pipotiazina. Aunque no son neurolpticos en un sentido estricto, algunos antiemticos o estimulantes de la motilidad intestinal (cisaprida, cleboprida, domperidona y metoclopramida) pueden producir cuadros extrapiramidales similares a los neurolpticos. En general, estos frmacos tienen un ndice teraputico relativamente alto, y es poco frecuente la intoxicacin realmente grave, aunque siempre son peligrosos. En el mercado existen asociaciones que entraaban la posible aparicin de cuadros complejos, en una de ellas se asocia, por ejemplo, un neurolptico y un antidepresivo tricclico. Tambin se han descrito algunos trastornos de especial gravedad en pacientes sometidos a esta medicacin (sndrome neurolptico maligno, muerte sbita, etc.), incluso sin que exista sobredosis. Manifestaciones clnicas Desde el punto de vista toxicolgico, los neurolpticos ejercen sus principales acciones sobre el SNC y el aparato cardiovascular. En sobredosis pueden causar: a) depresin del SNC (letargia, disartria, ataxia, muy raramente, coma), delirio, agitacin y raramente depresin respiratoria o convulsiones; b) cuadros de hipotensin ortosttica (por bloqueo alfa adrenrgico) y taquicardia compensadora, ocasio-
Intoxicacin aguda por -bloqueantes
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Bhoopathi PS, Soares-Weiser K. Benzodiazepines for neurolepticinduced tardive dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD000205. Dueas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999. Isbister GK, Balit CR, Kilham HA. Antipsychotic poisoning in young children: a systematic review. Drug Saf 2005; 28: 1029-44. Ngo AS, Anthony CR, Samuel M, Wong E, Ponampalam R. Should a benzodiazepine antagonist be used in unconscious patients presenting to the emergency department? Resuscitation 2007; 74: 27-37. Oses I, Burillo-Putze G, Munne P, Nogue S, Pinillos MA. Intoxicaciones medicamentosas (I). Psicofrmacos y antiarrtmicos. Anales Sis San Navarra 2002; 25 (Supl 3): 49-64.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO El diagnstico se basar en la anamnesis y en la aparicin de bradicardia e hipotensin. En la evaluacin del paciente, la analtica (incluyendo glucemia y potasio cada 4 horas) y una cuidadosa y obligada monitorizacin del ECG y de la tensin arterial durante un mnimo de 12-24 horas son imprescindibles. En muchas ocasiones puede ser preciso el ingreso en UVI, sobre todo si el paciente no puede ser monitorizado adecuadamente fuera de ella. TRATAMIENTO La observacin clnica, la colocacin de una va venosa con suero glucosado y la monitorizacin del EGG y de la presin arterial son obligadas durante 12-24 horas. Se evitar la absorcin digestiva mediante carbn activado (dosis repetidas) o lavado gstrico. Si se practica el lavado, deber vigilarse la aparicin de bradicardias graves y tratarlas de forma inmediata con atropina. El jarabe de ipecacuana est contraindicado. En intoxicaciones graves por preparados retard se valorar la utilizacin del lavado intestinal total. Los pacientes debern recibir un buen aporte de lquidos (3 litros/da) y los habituales suplementos de ClK. En caso de hipotensin arterial, se recurre a los expansores del plasma como primera medida. Bradicardia leve (40-50 lpm), sin hipotensin, puede ser controlada con atropina (1 mg i.v., repetible). En todos los casos de arritmia o bradicardia grave (< 40 lpm) e hipotensin (< 80 mmHg de sistlica), el antdoto de primera eleccin es el glucagn, que antagoniza, al menos parcialmente, los efectos del bloqueo b. Una de las pautas ms aceptadas para su administracin es en forma de bolo i.v. de 0,05 mg/kg en 1 minuto, diluido 1:10 en suero glucosado (3,5 mg en un adulto de 70 kg); se esperan unos 10 min para ver si hay respuesta (incremento tensin, etc.) y si no la hay se administra un nuevo bolo de 10 mg. i.v. Si el efecto fue beneficioso se contina con una perfusin de 2-5 mg/hora de glucagn en suero glucosado. La duracin y velocidad de la perfusin est en funcin de la respuesta cardiocirculatoria, pero el antdoto puede ser necesario durante unas 24 horas. El glucagn se presenta en viales o jeringas de 1 mg. No se debe dudar en su utilizacin, es un frmaco muy eficaz.
TABLA 1. -BLOQUEANTES
Etiologa Acebutolol, atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, oxprenolol, metoprolol y otros Tratamiento Monitorizacin ECG, TA y va venosa 12-24 horas Carbn activado o lavado gstrico (jarabe de ipecacuana contraindicado) Valorar el lavado intestinal total (preparaciones retard) Aporte de lquidos (3 L/da) y suplementos de ClK. Si hipotensin moderada aadir expansores del plasma Bradicardias: atropina (1 mg i.v. repetible) Arritmia o bradicardia grave (< 60 lpm) e hipotensin (< 90 mmHg de sistlica): glucagn (frmaco de primera eleccin) Algunas molculas (nadolol, atenolol, etc.): valorar indicacin de hemodilisis o hemoperfusin Tratamiento sintomtico y soporte
22.7 Intoxicacin aguda por -bloqueantes

A. Dueas Laita, S. Nogu Xarau, J. Puiguriguer Ferrado
ETIOLOGA La intoxicacin aguda por bloqueantes de los receptores -adrenrgicos (Tabla 1) es poco frecuente en el entorno sanitario espaol, pero posee una serie de peculiaridades que es necesario conocer como, por ejemplo, que una ingesta de cinco veces la dosis teraputica mxima diaria ya genera intoxicacin grave. En general hay que considerar siempre que se trata de una intoxicacin grave, en particular si acontece en enfermos cardipatas que estn tomando estos u otros frmacos cardiovasculares. MANIFESTACIONES CLNICAS En ingesta masiva, los cambios hemodinmicos pueden observarse al cabo de 30-60 minutos, pero con las presentaciones farmacuticas de tipo retard pueden transcurrir varias horas hasta observar sntomas y signos. En la intoxicacin aguda predominan fundamentalmente la hipotensin y la bradicardia; el paciente puede desarrollar un shock cardiognico y, con menor frecuencia, edema pulmonar. Tambin se han descrito bloqueos atrioventriculares completos, trastornos de la conduccin intraventricular y asistolia. En el ECG se observa un aumento del intervalo PR y, en casos graves, un ensanchamiento del complejo QRS. Las manifestaciones neurolgicas centrales, menos frecuentes que las cardiovasculares, pueden consistir en delirio, convulsiones y depresin respiratoria. Es posible tambin la aparicin de un broncospasmo. Desde el punto de vista analtico se pueden apreciar hipoglucemia, hiperglucemia e hiperpotasemia.
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En la bradicardia que no comprometa el gasto cardiaco, slo es necesaria la vigilancia continuada. Si compromete el gasto, debe administrarse atropina (0,5-1 mg cada 3 min hasta un mximo de 3 mg) y, si no se obtiene respuesta, debe implantarse un marcapasos temporal. La adrenalina, el isoproterenol, el levosimendn o el aporte de insulina-glucosa-potasio, son opciones teraputicas a considerar en el soporte cardiovascular si fallan las medidas citadas previamente. El tratamiento de los restantes sntomas (broncoespasmo, hipoglucemia o hiperpotasemia, etc.) es el convencional descrito en otras intoxicaciones. Las convulsiones suelen ceder con diazepam intravenoso (10-30 mg). Las intoxicaciones con -bloqueantes hidrosolubles, con escasa unin a protenas plasmticas y con un volumen de distribucin pequeo (nadolol, atenolol, etc.) pueden ser tributarias de hemodilisis, hemoperfusin con carbn activado o hemodiafiltracin, pero la eficacia real de estas tcnicas es objeto de controversia.
CUSTICOS Etiologa Las sustancias custicas son un grupo de productos que tienen como caracterstica su carcter cido o bsico (Tabla 1). Los lcalis suelen tener un pH superior a 11: leja y afines (aunque ha de saber que la tipo neutrex es poco agresiva), blanqueadores de ropa, sosa custica, amoniaco, desatascadores, limpiahornos, detergentes o limpiasuelos con amoniaco, detergente de lavavajillas a mquina, detergentes de lavar ropa a mquina (algunos), borato sdico, limpiahornos, limpia inodoros, permanganato potsico, quita pinturas, cal viva, cemento, etc. Los cidos suelen tener un pH inferior a 3: cido clorhdrico, cido clorhdrico + cido ntrico (agua regia), cido ntrico, agua oxigenada (aunque a las concentraciones que habitualmente existen en las casas, 10-20%, es muy poco custica), cidos oxlico y fluorhdrico (antioxidantes o limpiametales), abrillantador de lavavajillas a maquina, desincrustantes o antisarro, limpiadores de sanitarios, lquidos descalcificantes, lquido de las bateras, etc. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas dependern de la va a travs de la cual se ponga en contacto el custico con el paciente.
DeWitt CR, Waksman JC. Pharmacology, pathophysiology and management of calcium channel blocker and beta-blocker toxicity. Toxicol Rev 2004; 23: 223-38. Dueas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999. Illingworth R. Glucagon for beta-blocker poisoning. Lancet 1980; 8185: 86. Kerns W 2nd. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 309-31. Ojetti V, Migneco A, Bononi F, De Lorenzo A, Gentiloni Silveri N. Calcium channel blockers, beta-blockers and digitalis poisoning: management in the emergency room. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2005; 9: 241-6.
Va oral Lo ms habitual es que el custico se ingiera. En esta situacin el cuadro clnico variar en funcin del pH, volumen ingerido, duracin del contacto, capacidad de penetracin tisular, concentracin, presencia (protege) o ausencia de alimentos en el estomago, etc. Por otro lado, se sabe que los cidos producen lesiones ms graves en el estmago, mientras que los lcalis lo hacen en el esfago, lo cual no descarta que haya lesiones en ambas regiones. Con sustancias poco agresivas puede haber manifestaciones leves o moderadas: intensa salivacin, quemazn, dolor bucal y retroesternal, pudiendo aparecer vmitos, malestar abdominal, edemas de faringe y laringe. Si se ingiri una cantidad suficiente, es factible que aparezcan manifestaciones de esofagitis no ulcerativa o ulcerativa. La lleTABLA 1. PRINCIPALES PRODUCTOS CUSTICOS
lcalis: blanqueadores de la ropa, borato sdico, cal viva, carbonato de potasa, carbonato de sosa, cemento, desatascadores, desincrustantes, detergente de lavavajillas, detergente para lavadora automtica (algunos), hidrxido potsico, hidrxido sdico, hipoclorito de potasa, hipoclorito sdico, leja, limpiahornos, limpiainodoros, limpiasuelos con amoniaco, permanganato potsico, perxido de sodio, pilas alcalinas, potasa custica, quita-pinturas, soluciones amoniacales, sosa custica, trietanolamina cidos: abrillantador de lavavajillas, cido actico, cido bromhdrico, cido clorhdrico, cido frmico, cido fosfrico, cido hipoflurico, cido ntrico, cido smico, cido perclrico, cido sulfrico, cido tricloroactico, agua fuerte (cido clorhdrico), agua oxigenada, bromo, cloruro de acetilo, cloruro de azufre, cloruro de nitrgeno, desincrustante, flor, limpiador de sanitarios, limpiametales, lquido de bateras, lquido descalcificador, ozono, pentafluoruro de azufre, tricloruro de fsforo, vapores nitrosos, yodo
22.8 Intoxicacin aguda por custicos y otros productos domsticos

P. Munne Mas, A. Ferrer Dufol, R. Rubini Puig
INTRODUCCIN En la mayora de las intoxicaciones por custicos y productos domsticos, la causa es accidental y no un intento autoltico. Es la patologa ms prevalerte tras la intoxicacin etlica y las intoxicaciones agudas por medicamentos. En ellos siempre es difcil conocer la cantidad que han ingerido, aunque suele ser pequea por su origen accidental, lo cual no excluye (caso de los custicos) que puedan ser graves.
Intoxicacin aguda por custicos y otros productos domsticos
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gada al estmago de la leja u otros lcalis puede hacer que se forme cido hipocloroso que podra inducir tos irritativa y sntomas de asfixia. Con custicos agresivos las manifestaciones son realmente graves: imposibilidad para deglutir, esofagitis ulcerativa grave, perforacin gstrica o esofgica, hemorragia digestiva, hipotensin, taquicardia, estridor larngeo, disnea, cianosis, abdomen agudo, infecciones, sepsis, acidosis metablica, hiponatremia, shock , etc. Otras complicaciones podran ser: compromiso de la va area, estenosis esofgica o pilrica, neumona aspirativa, sndrome de distrs respiratorio del adulto, fstula traqueoesofgica o esofagoartica, mediastinitis, peritonitis, estenosis cicatrizales, desarrollo tardo (2030 aos despus) de carcinoma de esfago (mil veces ms frecuente que en poblacin no expuesta), etc. El cido fluorhdrico, los fluoruros y oxalatos, utilizados como antioxidantes y limpiametales inducen, adems de lesiones custicas ms o menos graves, intensas hipocalcemias, incluso aunque la exposicin sea va cutnea (que cursan con hiperexcitabilidad neuromuscular y/o convulsiones) e hipomagnesemias.
de: aspecto blanquecino (como enjabonado), esfacelacin, superficies sangrantes en labios, lengua, cara interna de mejillas y orofaringe, etc. La ausencia de signos o sntomas orofarngeos no excluye que haya lesiones custicas en el esfago o estmago. La palpacin abdominal y la auscultacin sern tambin de ayuda pudiendo haber desde molestias inespecficas hasta signos de peritonismo. Ocasionalmente, en los momentos iniciales, e incluso transcurridas varias horas, el paciente puede permanecer asintomtico, aun tratndose de intoxicaciones potencialmente letales.
Va inhalatoria En ocasiones los custicos originan intoxicaciones por la simple inhalacin de sus vapores. Ejemplo sera cuando se mezcla leja u otros lcalis con amoniaco o ClH o detergentes que tienen amoniaco o descalcificadores; esta mezcla desprende gases clorados o cloramina, los cuales pueden producir: irritacin farngea, larngea, de glotis, trquea, bronquio, alvolo, broncoespasmo (15-30 min despus), edema agudo de pulmn no cardiognico (hasta 6 o ms horas despus), conjuntivitis, nuseas, cefalea, etc. La mezcla de lejas con desatascadores en polvo desprende gases todava ms peligrosos (xido de azufre, gas cloro, etc.), pudiendo aparecer irritacin grave de la va area e incluso edema de pulmn. Este cuadro tambin puede ocurrir cuando se aplica en un horno todava caliente un aerosol limpiahornos. Va cutnea En ocasiones el custico puede contaminar la piel o el ojo, donde podrn producir una irritacin o quemadura cutnea y de mucosas, cuya gravedad depender de la concentracin y el tiempo de contacto, pudiendo dejar secuelas cutneas o corneales.
Evaluacin y diagnstico El diagnstico se basa en el antecedente de ingesta o contacto y en la objetivacin de sntomas o signos de dicho contacto. Es necesario realizar un buen interrogatorio acerca del tipo de producto comercial, cantidad, etc., pues es posible que ste contenga, adems de un cido o lcali, algn otro txico importante. Para la evaluacin de la situacin del paciente y gravedad de la intoxicacin se podr seguir el siguiente protocolo exploratorio.
Endoscopia gstrica La endoscopia realizada preferentemente dentro de las primeras 4-12 horas es el mejor medio diagnstico para valorar el tamao y gravedad de las lesiones, as como para establecer el pronstico y la actitud teraputica. Algunos autores no aconsejan hacerla antes de 4 horas desde la ingesta del custico, pues puede haber restos de comida y las lesiones no estar muy evolucionadas. Dicha endoscopia se realizar siempre que se sospeche la deglucin de un custico o se comprueben lesiones custicas orofarngeas. La ingesta de leja no industrial, cuando ha sido en escasa cuanta y si es de una tipo neutrex tiene muy poca capacidad custica, y es el juicio clnico el que debe decidir si se practica o no la endoscopia. Para evitar al mximo el riesgo de perforacin o lesiones se aconseja al endoscopista: una mnima insuflacin de aire, evitar la progresin si se observan quemaduras esofgicas graves circunferenciales, evitar la retroflexin o retroflexin dentro del esfago, etc. Esta tcnica permite establecer los siguientes tipos de lesiones: grado 0: no hay lesiones; grado I: hiperemia, edema, eritema, no evidencia de ulceras, etc.; grado II: lcera superficial localizada o circunferencial, ampollas superficiales, lesin submucosa, exudados, etc.; grado III: ulceracin profunda localizada o circunferencial, escaras, necrosis, etc.; grado IV: perforacin. El endoscopista, previamente a su realizacin, valorar siempre las posibles contraindicaciones de la tcnica. Analtica Inicialmente se deber solicitar: 1) recuento y frmula; 2) electrolitos, glucosa, LDH, amilasa, SGOT, urea, creatinina, calcio, magnesio y protenas totales (estos tres ltimos analitos se solicitarn si se trata de cido fluorhdrico u oxalatos); 3) gasometra arterial (pues un pH inferior a 7,2 es indicativo de ciruga, pues marca una importante necrosis tisular que genera acidosis lctica); 4) coagulacin; 5) cruzar y reservar sangre en caso de sospecha de gravedad. Se deber repetir dicha analtica a las 12 horas. Otras exploraciones En funcin de la clnica de enfermo se valorar la realizacin de: ECG, exploracin otorrinolaringolgica con espculo o preferiblemente con fibroscopio (ante la ms mnima sospecha de afectacin de la va area superior); radiografa simple de abdomen en decbito supino y/o bipedestacin y/o lateral derecha (ante la sospecha de leo, neumoperitoneo, etc.); esofagogramas seriados con contraste hidrosolu-
Exploracin fsica Toma de constantes y exploracin completa con especial hincapi en la presencia o ausencia en la mucosa de la boca
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TABLA 2. TRATAMIENTO INGESTA DE CUSTICOS

Medidas generales de soporte: va area permeable (intubacin precoz si hay riesgo de edema), mantenimiento de respiracin y circulacin Dilucin del custico si es lcali: administracin de agua dentro de los primeros 5-10 minutos (no exceder de 200 mL), transcurrido ms tiempo no es eficaz Antiemticos potentes (ondansetrn, 8 mg/8 h i.v.) y no inducir el vmito Dieta absoluta Contraindicada la administracin de neutralizantes (bicarbonato sdico, vinagre, limn) y carbn activado No usar sondas oro o nasogstricas para descontaminacin digestiva Analgesia con opiceos (morfina, 10 mg cada 6 h) Omeprazol i.v. Tratamiento quirrgico debe ser valorado siempre en todos los casos graves
ble (si no es posible realizar una esofagoscopia o la informacin aportada por sta es incompleta); radiografa simple de trax (ante la sospecha de neumomediastino, derrame pleural o mediastinitis), etc. En algn caso podra ser preciso una tomografa abdominal. Los enfermos con shock, acidosis metablica, reaccin peritoneal son tributarios de laparotoma urgente sin realizacin previa de endoscopia o radiologa, por la sospecha de perforacin. Tratamiento El tratamiento de la ingesta de custicos vara en funcin de la clnica y los hallazgos exploratorios (Tabla 2). A continuacin se exponen los pilares bsicos de su manejo: En todos aquellos casos en los que sea preciso se practicaran las medidas generales de soporte vital y reanimacin cardiopulmonar. La intubacin orotraqueal en ocasiones ha de ser precoz, pues si se deja progresar el edema de la va area su prctica puede ser difcil. En la mayora de los casos ser preciso tener uno o dos accesos venosos para aporte de fluidos y medicacin intravenosa. La administracin de agua lo ms precozmente posible, si el enfermo puede deglutir, es el mejor tratamiento para diluir el custico (si es un lcali). Esta maniobra es tanto o ms eficaz si se practica en los primeros minutos tras la ingesta. La cantidad a administrar es de 150-200 mL cada 3 minutos hasta un mximo de 2 dosis o menos si el paciente no lo tolera. Si han transcurridos ms de 10 minutos esta tcnica ya no tiene sentido. En todos los casos es indispensable la administracin de antiemticos potentes para evitar el vmito y que con l se incrementen las lesiones. Hoy en da se aconseja el empleo de ondansetrn a dosis de 8 mg i.v,. repetible cada 8 horas. Est contraindicada la administracin de neutralizantes tipo bicarbonato sdico (si el custico era un cido) o cidos dbiles, como el vinagre, el limn, etc. (si el corrosivo era alcalino, leja, etc.), ya que la reaccin exotrmica que se producira y la liberacin de gas podran incrementar las lesiones esofgicas o gstricas. La
administracin de carbn activado est contraindicada, pues no adsorbe los custicos y oscurece el campo visual si se realiza una endoscopia. No debe inducirse el vmito, pues la reexposicin esofgica al custico podra aumentar las lesiones. En la ingesta de lcalis o cidos dbiles en pequea cantidad est contraindicada la introduccin de sondas oro o nasogstricas para extraerlos del estmago o lavar ste, por el riesgo de perforacin asociado. Sin embargo, los pacientes que ingieren cidos fuertes o gran cantidad de cido (nica y exclusivamente), deben ser categorizados como un subgrupo en relacin al manejo de sondas ya que, al ser una situacin clnica que evoluciona fcilmente hacia la fatalidad, es necesario introducir una sonda y tratar de extraer el cido detenido en el estmago por el espasmo pilrico. Esta medida disminuira el tiempo de contacto con la mucosa y reducira tericamente las complicaciones sistmicas. El lavado externo con agua abundante de zonas de la piel afectadas (cara, manos, etc.) ser tambin prioritario. De igual forma, la irrigacin con suero salino del ojo durante 20 min, a fin de evitar lesiones corneales, deber ser realizada de forma urgente, as como una cuidadosa exploracin oftalmolgica posterior. Es preciso retirar todas las ropas contaminadas de custicos. Los pacientes debern permanecer sin ingerir alimentos, como mnimo hasta que se haya realizado la endoscopia (si sta se precisase) y la ausencia de dolor permita la deglucin. Si el dolor fuera muy intenso, tras una cuidadosa exploracin y evaluacin clnica, se podrn administrar analgsicos potentes por vas intravenosa, intramuscular o subcutnea (morfina, 5-10 mg cada 4-6 horas). La conducta a seguir en funcin de los hallazgos endoscpicos ser la siguiente: Ausencia de lesiones: sucralfato, 1 g (bolsa de 5 mL) media hora antes de la comidas y poco antes de acostarse; dieta blanda y alta. Lesiones grado I: sucralfato, 1 g (bolsa de 5 mL) media hora antes de la comidas y poco antes de acostarse; omeprazol o ranitidina oral y/o i.v.; antiemticos, probar tolerancia oral, dieta blanda posteriormente; observacin durante 24 horas y alta con control ambulatorio. Lesiones grado II: dieta absoluta; fluidoterapia parenteral; omeprazol, 40 mg. i.v. cada 24 horas; ingreso para observacin mnimo 48 horas y posterior tratamiento segn evolucin clnica. Lesiones grado III: dieta absoluta; fluidoterapia parenteral; omeprazol, 40 mg. i.v. cada 24 horas; ingreso en UVI y/o digestivo segn estado clnico; previsin de nutricin parenteral; el empleo de corticoides en la intoxicacin por custicos es controvertido. En la intoxicacin con lcalis su administracin dentro de las primeras 24 horas podra evitar la aparicin o progreso de estenosis esofgicas. Para la mayora de los autores su empleo no est indicado si las quemaduras esofgicas son de primer grado, pues stas no producen estenosis, pero s se aconsejan en las de segundo y tercer grado, as como en edema larngeo en
Intoxicacin aguda por custicos y otros productos domsticos
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pacientes con quemaduras en la va area. En aquellos casos en los que no se pueda realizar o est contraindicada una endoscopia de urgencia, para evaluar el grado de las quemaduras esofgicas, se deber comenzar un tratamiento con glucocorticoides. Si se decide su empleo, ste se acompaar de la administracin de antibiticos, ya que los esteroides predisponen a las infecciones. Se aconseja una dosis i.v. (inicialmente) de metil prednisona de 1-2 mg/kg cada 24 horas (repartidos cada 8 horas) durante 1 semana; posteriormente se ir paulatinamente reduciendo la dosis hasta un total de 3-4 semanas. Su empleo est contraindicado si hay evidencia de perforacin, hemorragia digestiva o si las lesiones son, fundamentalmente, gstricas. En el caso de los cidos, no est examinada ni probada su eficacia, pudiendo ocasionalmente empeorar procesos infecciosos o enmascarar signos de peritonitis; por todo ello, no se aconseja su empleo de corticoides. El empleo de antibiticos es tambin controvertido. En la ingesta de lcalis debe asociarse al tratamiento esteroideo para evitar las complicaciones infecciosas. Para la mayora de los autores estara justificada su utilizacin profilctica con el objeto de proteger contra la infeccin del esfago quemado. Se aconsejan 40 mg/kg/da de ampicilina o 12 millones de U/da de penicilina G sdica durante 1-2 semanas o 2.400 mg/da de clindamicina. Su empleo est claramente indicado si se observan signos de perforacin y/o infeccin secundaria, siendo necesario en esta situacin utilizar antibiticos contra grmenes aerobios y anaerobios (p. ej., metronidazol + ciprofloxacino), especialmente si la perforacin es esofgica o a nivel del colon. En la ingesta de cidos la mayora de los autores consideran que los antibiticos slo deben usarse en caso de infeccin probada. Lesiones grado IV: ciruga (gastrostoma, yeyunostoma, dilatacin esofgica, etc.) en todos los casos graves. Cuando se trata de la ingesta de un cido el tratamiento quirrgico debe ser agresivo y rpido, ya que el momento ptimo para la ciruga es antes de que ocurra la perforacin, resecando la necrosis de la mucosa gastrointestinal y evitando la salida de cido a la cavidad peritoneal. En cualquier caso los resultados de la ciruga son tanto mejores cuanto ms temprana sea. Mientras se espera que se practique la endoscopia el paciente deber estar tratado con antiemticos, omeprazol, corticoides (si se sospecha su indicacin), fluidoterapia y en dieta absoluta. Entre las medidas de soporte especficas, en la intoxicacin aguda por cido oxlico o cido hidroflurico, est la administracin de gluconato clcico, en dosis de 10 mL de solucin al 10% i.v. lenta, o cloruro clcico (al 520%, 5-10 mL i.v. de forma lenta). En el caso de inhalacin de gases clorados (por mezclar leja con salfumn), gas cloramina (por mezclar amoniaco con leja), etc., el tratamiento ser sintomtico: broncodilatador beta-2 en cazoleta nebulizadora, corticoides i.v. y oxgeno.
TABLA 3. AGUARRS
Etiologa Aguarrs Esencia de trementina Turpentina o turpentine oil Tratamiento Dieta absoluta y sueroterapia i.v. No es necesario vaciar el estmago, ni administrar carbn activado Aspirado gstrico (slo si hay ingesta masiva), con proteccin de va area Antiemticos potentes (ondansetrn i.v.) Omeprazol i.v. Observacin respiratoria y tratamiento sintomtico
AGUARRS O ESENCIA DE TREMENTINA Etiologa El aguarrs o esencia de trementina o turpentine oil es un producto popular en los hogares espaoles, que se emplea como disolvente de pinturas y barnices (Tabla 3). En general, la ingesta es accidental y con pocos riesgos. Slo se han descrito muertes de adultos en ingestas masivas (intentos autolticos) con cantidades de 120-180 mL. Manifestaciones clnicas Este hidrocarburo aromtico causa irritacin moderada de mucosas (dolor de garganta, nuseas, vmitos, leve dolor torcico y abdominal, diarrea, etc.), as como sintomatologa pulmonar (tos y/o disnea), y un cuadro parecido a la intoxicacin etlica (ataxia, delirio, etc.). En ocasiones llega a producir irritacin del tracto urinario (disuria y hematuria). Las intoxicaciones graves (intento de suicidio) cursan, adems, con convulsiones y coma. La aspiracin pulmonar puede producir neumonitis qumica con leucocitosis y febrcula no infecciosa u otras alteraciones respiratorias graves. Tratamiento No se aconseja la descontaminacin digestiva por el riesgo de broncoaspiracin y neumonitis qumica. Slo en ingesta masiva se aconseja una aspiracin gstrica. En ningn caso est indicada la prctica de una endoscopia. Por lo dems, el resto del tratamiento ser sintomtico y de reposo digestivo (Tabla 3). PRODUCTOS DE TOCADOR La ingestin de productos cosmticos y de higiene personal es otro accidente que tambin puede ocurrir en el hogar. Estos productos suelen clasificarse en cuatro categoras en funcin de su toxicidad: a) productos atxicos; b) productos de toxicidad muy baja; c) productos txicos por su contenido en etanol, y d) productos con toxicidad sistmica. De esta clasificacin se deduce que la ingestin de productos de tocador es asintomtica o de clnica leve, salvo excepciones. La relacin de estos productos y su tratamiento se resumen en la Tabla 4.
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TABLA 4. PRODUCTOS DE TOCADOR

Productos atxicos (sin sntomas) Etiologa: cremas faciales, leches corporales, desodorantes sin alcohol, pasta de dientes, barras de labios, maquillajes, lpices y sombra de ojos y cremas de proteccin solar sin alcohol Tratamiento: no es necesario vaciar el estmago ni administrar carbn activado Productos de toxicidad muy baja (digestiva) Etiologa: jabones de tocador (pastilla o lquido), champ para el cabello, gel de bao y espuma de afeitar Tratamiento: no es necesario vaciar el estmago ni administrar carbn activado; simplemente se realizar un tratamiento sintomtico (dilucin con agua, anticidos y/o antidiarreicos) Productos txicos por su contenido en etanol (intoxicacin etlica) Etiologa: colonias, locin para despus de afeitarse, desodorantes con alcohol o lociones capilares Tratamiento: el convencional de la intoxicacin etlica aguda Productos con toxicidad sistmica (gastrointestinal y sistmica) Etiologa: quitaesmaltes de uas, tintes, lquidos ondular el pelo, deslizantes, etc. Tratamiento: descontaminacin digestiva (si no hay contraindicacin) y tratamiento sintomtico
de Prusia). Por lo tanto, es muy importante conocer el tipo de cianuro y la va de absorcin para prever la toxicidad (Tabla 1). Incluso medicamentos como el nitroprusiato sdico a altas y/o prolongadas dosis puede liberar una cantidad suficiente de ion cianuro como para producir intoxicaciones. Manifestaciones clnicas El cianuro se une a la citocromo-oxidasa, de forma reversible, inhibiendo la fosforilacin oxidativa y dando lugar a una afectacin orgnica de aquellos tejidos que ms dependen de ella, como el miocardio y el SNC. El centro respiratorio puede estar inicialmente estimulado por la acidosis metablica, pero acaba inhibindose en las intoxicaciones graves. Los pacientes expuestos a sales o gases de cianuro pueden presentarse de tres modos en el servicio de urgencias.
Di Carlo MA. Household products: a review. Vet Hum Toxicol 2003; 45: 256-61. Dogan Y, Erkan T, Cokugras FC, Kutlu T. Caustic gastroesophageal lesions in chilhood: an analysis of 473 cases. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45: 435-8. Dueas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999. Litovitz T, Schmitz BT. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992; 89: 747-57. Nez O, Gonzlez-Asanza C, De la Cruz G, Clemente G, Baares R, Cos E et al. Estudio de los factores predictivos de lesiones digestivas graves tras la ingestin de custicos. Med Clin (Barc) 2004; 123: 611-4.
Inhalacin de cido cianhdrico o de formas gaseosas con ion cianuro Podra llegar el paciente asintomtico porque probablemente no ha absorbido una dosis txica de cianuro. De todos modos es preciso conocer su estado cido-bsico mediante una gasometra y, si no hay acidosis metablica, puede descartarse la intoxicacin aguda. En los pacientes sintomticos, se distinguen tres subtipos: a) Con taquipnea, batipnea y/o ansiedad: es el modo ms frecuente de presentacin, ya que la persona expuesta a estos gases teme una muerte inmediata. Si se constata acidosis metablica, el paciente ha estado probablemente expuesto al cianuro, aunque si no ha habido trastornos de la conciencia, de la conducta ni cardiovasculares, la exposicin habr sido leve. b) Con taquipnea, acidosis metablica, trastornos de conducta-conciencia (cefalea, agitacin, estupor, coma, convulsiones), alteraciones cardiovasculares (taquicardia, hipotensin,
TABLA 1. CIANURO
Etiologa cido cianhdrico cido cianognico Cianuro clcico Cianuro de amonio Cianuro potsico Ferricianuro de potasio Ferricianuro frrico (no libera CN) Oxicianuros Tratamiento Descontaminacin digestiva O2 al 100% en mascarilla o en paciente intubado Correccin de la acidosis con bicarbonato Megadosis de hidroxocobalamina (antdoto de primera eleccin): 5 g/i.v. en 15 min repetible una vez ms Si este antdoto no se encuentra disponible o no ha habido respuesta a la segunda dosis de hidroxocobalamina (empeora la acidosis, se deteriora la conciencia, ms arritmias o shock): EDTA dicobalto 600 mg/i.v., repetible una sola vez a los 15 min (slo 300 mg) si no hay respuesta Si contina sin respuesta, aadir tiosulfato sdico, 50 mL de una solucin al 25%, pudiendo administrar otros 25 mL a los 30 min Medidas generales de soporte
22.9 Intoxicacin por cianuro y sndrome de inhalacin de humo de incendios

A. Dueas Laita, S. Nogu Xarau, G. Burillo Putze
CIANURO Etiologa El cianuro es una sal resultante de la combinacin del cido cianhdrico con diversos compuestos. Algunas de estas sales u otros de sus derivados son absorbibles por el tubo digestivo (por ejemplo, el cianuro potsico), mientras que otros no lo son (por ejemplo, el ferrocianuro frrico o azul
Intoxicacin por cianuro y sndrome de inhalacin de humo de incendios
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shock): es un caso grave pues ha habido sin duda una inhibicin enzimtica. c) Pacientes en paro cardiorrespiratorio: obviamente confirma que se trata de la absorcin de una dosis potencialmente mortal.
Ingesta de una sal La clave del curso clnico es el tipo de sal, ya que las hay solubles en el contenido gstrico (cianuros de sodio, potasio, calcio o amonio), poco solubles (oxicianuros de plata, cobalto, cobre, mercurio u oro) y prcticamente insolubles (ferrocianuros). Tener siempre mucha precaucin con este tipo de pacientes, porque pueden desconocer el tipo de sal, o encontrarse stas en vas de absorcin y presentar, por ello, una clnica superponible a la citada previamente.
Evaluacin y diagnstico Los signos y sntomas clnicos son de gran inters, pero pueden estar enmascarados por la ansiedad del paciente. Una gasometra y una bioqumica que incluya cido lctico es la exploracin complementaria ms simple para valorar esta intoxicacin, en particular la deteccin de una acidosis metablica. Tratamiento El tratamiento variar en funcin del compuesto y la clnica del paciente (Tabla 1).
Si este antdoto no se encuentra disponible o no ha habido respuesta a la segunda dosis de hidroxocobalamina (empeora la acidosis, se deteriora la conciencia, ms arritmias o shock): EDTA dicobalto 600 mg/i.v., repetible una sola vez a los 15 min (slo 300 mg) si no hay respuesta. Si contina sin respuesta, aadir tiosulfato sdico, 50 mL de una solucin al 25%, pudiendo administrar otros 25 mL a los 30 min. En pacientes en paro cardiorrespiratorio: iniciar las medidas habituales de reanimacin, oxigenoterapia al 100%, correccin de la acidosis lctica con bicarbonato, hidroxocobalamina (1 opcin) + EDTA dicobalto (2 opcin o complemento de la opcin anterior) segn el apartado anterior.
Ingesta de una sal Se debe practicar siempre un lavado gstrico (los emticos estn contraindicados), y administrar carbn activado (50 g). Por lo dems, el tratamiento sigue las normas del caso anterior, en funcin del estado del paciente. La diuresis forzada, la hemodilisis, la hemoperfusin o la cmara hiperbrica no estn nunca indicadas. Los agentes metahemoglobinizantes del kit anticianuro (nitrito de amilo, nitrito sdico) estn considerados como obsoletos en Europa.
SNDROME DE INHALACIN DE HUMO DE INCENDIOS Introduccin El humo de los incendios es el resultante de los productos de combustin que emanan del fuego. Dicho humo es la principal causa de morbimortalidad en los incendios y se ha sealado que el 80% de las muertes en este tipo de eventos es debida al humo y a quemaduras en la va area y no a las quemaduras corporales. El humo es una mezcla de partculas carbonceas (suspendidas en aire caliente) y de gases que pueden intoxicar al paciente. Dichos gases pueden ser monxido de carbono, cido cianhdrico, acrolena, fosgeno, clorhdrico, amoniaco, aldehdos, xidos de nitrgeno, oxido de azufre, etc. De todos ellos, el monxido de carbono (CO) y el cido cianhdrico son los que van a provocar la hipoxia tisular y pueden llevar a la muerte al enfermo. El resto van a actuar como irritantes de la va area. Aunque era muy bien conocido el papel que jugaba el CO en la hipoxia multifactorial del sndrome de inhalacin por humo de incendios, lo es mucho menos que el cianuro (CN) del humo. Es obvio que en las vctimas de incendios habr de realizarse, en caso necesario, una buena oxigenacin y un correcto manejo de la va area, una adecuada estabilizacin hemodinmica, emplear medidas sintomticas para el broncoespasmo, etc., pero lo que adems se abordar en este captulo son las medidas especficas encaminadas al tratamiento antidtico de las principales sustancias txicas del humo de los incendios: el CN y CO. En ambos casos, la necesidad de oxgeno a concentraciones al 100%, un mnimo de 8 horas, para combatir la hipoxia multifactorial est lejos de cualquier discusin. Lo que es novedoso es que hay que tratar la posible intoxicacin por CN en las vctimas de incendios.
Inhalacin de cido cianhdrico o de formas gaseosas con ion cianuro Si el paciente est asintomtico debe hacerse una gasometra y, si no hay acidosis metablica, se puede descartar la intoxicacin; de todos modos, hay que registrar los signos vitales y hacer un ECG y, si son normales, puede procederse al alta. Si constata acidosis metablica, hay que considerar si procede su correccin con bicarbonato, mantener la observacin durante 3-4 horas, registrar los signos vitales, repetir la gasometra y, si son normales, puede proceder al alta. En pacientes sintomticos con taquipnea, batipnea o ansiedad debe realizarse una gasometra, registrar los signos vitales y hacer un ECG y, si todo es normal, administrar diazepam y proceder al alta. Si se constata acidosis metablica, el paciente ha estado probablemente expuesto al cianuro, aunque, si no ha habido trastornos de la conciencia, de la conducta ni cardiovasculares, la exposicin habr sido leve; hay que considerar si procede la correccin de la acidosis con bicarbonato, administrar diazepam, mantener la observacin durante 3-4 horas, registrar los signos vitales, repetir el ECG y, si son normales, se puede proceder al alta. Sin embargo si el paciente est con taquipnea, acidosis metablica, trastornos de conducta-conciencia (cefalea, agitacin, estupor, coma, convulsiones) y/o alteraciones cardiovasculares (taquicardia, hipotensin, shock) se trata de un caso grave que debe tratar de la siguiente forma: O2 al 100% en mascarilla o en paciente intubado. Correccin de la acidosis con bicarbonato. Megadosis de hidroxocobalamina (antdoto de primera eleccin): 5 g/i.v. en 15 min repetible una vez ms (vase ms adelante).
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TABLA 2. SNDROME INHALACIN HUMO INCENDIOS

Etiologa (composicin humo) Monxido de carbono, cido cianhdrico, acrolena, fosgeno, clorhdrico, amoniaco, aldehdos, xidos de nitrgeno, xido de azufre, etc. Tratamiento Valorar intubacin: cuando sea necesaria, sta se har de forma temprana pues posteriormente puede ser difcil por edema orofarngeo y/o quemaduras de la va area O2 al 100% en mascarilla o en paciente intubado Megadosis temprana de hidroxocobalamina. Los criterios actuales de administracin de hidroxocobalamina son: paciente que ha inhalado humo (restos de holln en boca, faringe o esputo) y que tenga alteraciones neurolgicas (coma, agitacin, convulsiones) y adems presenta una de las siguiente circunstancias: a) bradipnea (< 12 rpm) o parada respiratoria o cardiorrespiratoria o b) shock o hipotensin o c) lactato 8-10 mmol/L o acidosis lctica. Dosis: hidroxocobalamina, 5 gramos (2 viales) en 25-30 min en adultos o 70 mg/kg de peso en nios Broncodilatadores: agonistas beta-2 y corticoides i.v. Tratamiento sintomtico de: acidosis, quemaduras, traumatismos, neumonas, rabdomiolisis, etc.
Etiologa La composicin del humo de un incendio vara mucho en funcin del tipo de material que se queme (se han descrito ms de 25 compuestos), sin embargo podra esquematizarse su composicin de la siguiente forma (Tabla 2): Gases txicos no irritantes de la va area. El humo de un incendio siempre tiene monxido de carbono (CO) y casi siempre cianuro (CNH). Gases txicos irritantes de la va area. Aunque es imposible conocer qu tipo de gases va a contener un determinado humo, es muy posible que contenga acrolena, formaldehdo y otros aldehdos, amoniaco, benceno, xidos nitrosos, fosgeno, etc. Gases asfixiantes simples. Puede tener cantidades importantes de CO2, que desplazan el oxgeno del ambiente. Partculas. Hollines de carbn. Por tanto, el humo de un incendio, desde un punto de vista toxicolgico, es una mezcla de gases no irritantes, irritantes y asfixiantes simples, de ah que se le denomine gas mixto. De todos ellos los ms peligrosos seran el CO y el CNH, contribuyendo los dems a complicar el cuadro. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas que produce la inhalacin del humo de un incendio, no slo estn relacionadas con la exposicin a gases txicos, sino que tambin influyen otros factores cuales son: temperatura muy elevada del gas, ambiente pobre en oxgeno, etc. A continuacin se tratar de explicar el papel que juega cada uno de ellos. Temperatura. El gas que se inhala en un incendio tiene temperaturas elevadas. Dicha situacin va a afectar a la va area provocando lesiones ms o menos intensas (inflamacin, ulceracin o necrosis). En general slo se afecta la va area alta (nariz, orofaringe, etc.), siendo ms difcil que llegue al parnquima pulmonar. La repercusin que pueda tener va a depender del binomio temperatura-tiempo de exposicin. As, temperaturas de 150-
200 C durante 5 minutos pueden producir la muerte, mientras que entre 350-500 C durante unos segundos slo producirn una traquetis. Partculas. Los hollines de carbn son sustancias inertes o atxicas, pero que podran incrementar las resistencias de la va area o en casos extremos y por tanto raros generar obstrucciones de la misma. Gases irritantes. Estos gases, por sus caractersticas qumicas, se comportan como irritantes de la vas respiratorias superiores e inferiores y producirn, en mayor o menor grado, inflamacin, broncoespasmo y edema alveolar o intersticial que puede llegar al edema agudo de pulmn no cardiognico. Ausencia de oxgeno. El aire normal tiene un 21% de O2 aproximadamente, sin embargo la concentracin de ste en el humo de un incendio ser muy inferior, bien por consumo del mismo o por haber sido desplazado por el CO2 u otros gases. Desde un punto de vista terico, si las concentraciones de oxgeno estn entre el 15 y el 18%, el paciente notar disnea de esfuerzo; si estn entre 1014%, la disnea ser de reposo y entre 6-8% se produce la prdida de conciencia y la muerte en 6-8 minutos. Gases no irritantes. El monxido de carbono y el cianuro, que podran generar una intoxicacin aguda por sus efectos sobre la hemoglobina y la cadena respiratoria mitocondrial. Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por humo de un incendio son extraordinariamente variables, existiendo mltiples factores que explican dicha variabilidad entre los casos. Por tanto es difcil esquematizar o resumir con qu clnica se presentar un enfermo. Dejando a un lado los daos traumticos y/o las quemaduras cutneas, las siguientes seran algunas de las manifestaciones potenciales: Durante las primeras 36 horas la mayora de los sntomas se debern a la presencia de CO, CN, gases irritantes y consecuencia del calor en la va area. Podr haber irritacin ocular, rinorrea, tos, dolor de garganta o cuello, estridor larngeo, disfagia, esputo carbonceo (lesin pulmonar), disnea, taquicardia, debilidad muscular, laringoespasmo, broncoespasmo, disminucin nivel conciencia, hipoxemia, cianosis y muerte. Entre las 6 horas y los 5 primeros das es posible la aparicin de edema agudo de pulmn, neumonas bacterianas, etc. Entre los primeros das y semanas despus podra aparecer dao postanxico cerebral, bronquiectasias, atelectasias, neumona, estenosis subgltica, etc. Evaluacin y diagnstico En la evaluacin de estos enfermos, distintos aspectos de la anamnesis, exploracin y pruebas complementarias tienen inters. Anamnesis. Ser necesario conocer si el fuego se produjo en un espacio cerrado o abierto, el tiempo de exposicin del paciente, si estuvo o no inconsciente, si el esputo es carbonceo, presencia de tos, dolor de garganta, cambio de voz, etc. Exploracin fsica. Como en cualquier enfermo, ser preciso hacer una cuidadosa y completa exploracin fsica.
Intoxicacin por cianuro y sndrome de inhalacin de humo de incendios
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Se deber hacer especial hincapi en cara, labios, boca, cuello (incluyendo auscultacin para detectar estridor larngeo), presencia de quemaduras en orificios nasales, faringe, abrasiones corneales, etc. Encontrar abundante holln carbonceo en fosa nasal o boca es muy sugestivo de intoxicacin grave por humo de incendios. Exploraciones complementarias. Analtica general, cooximetra (COHb, MetHb), gasometra arterial, lactato en sangre, monitorizacin pulsioxmetro, ECG, TA, radiografa de trax (sta, al principio, ser normal, pero es preciso tomarla para poder observar evolucin), etc. Una exploracin importante es la broncoscopia con fibra ptica, tcnica que permitir visualizar la zona supra e infragltica y diagnosticar el grado de lesin pulmonar, la presencia de inflamacin, edema o necrosis, etc., lo cual ayudar a tomar decisiones teraputicas. Tratamiento general El tratamiento de la intoxicacin por humo de un incendio es extraordinariamente variable, existiendo mltiples factores que explican dicha variabilidad. A continuacin se hace hincapi en algn aspecto puntual de manejo de estos enfermos. Todos los enfermos debern ser tratados inicialmente con O2 humidificado al 100% (en mascarilla con reservorio o intubado segn clnica del paciente). Recurdese que, mientras no se demuestre lo contrario, todo enfermo que proviene de un incendio est intoxicado como mnimo por CO. En determinados casos ser necesaria una intubacin del paciente. En general se suele aconsejar que sta sea temprana ya que posteriormente puede ser ms dificultosa por la aparicin de edema orofarngeo o de laringe. En caso de precisar el paciente de intubacin, algunos autores aconsejan hacerlo con tubos endotraqueales lo suficientemente anchos como para que luego entre un fibroscopio. Utilizacin del antdoto de eleccin en la intoxicacin por cianuro inducida por inhalacin de humo: hidroxocobalamina (vase ms adelante). Se aconseja la aspiracin frecuente de secreciones bronquiales o la extraccin con broncoscopio de tejidos o mucosas desvitalizados. El empleo de broncodilatadores estar indicado en caso de broncoespasmo por los gases irritantes. Aerosol de agonistas beta-2, corticoides i.v. (aunque son menos eficaces que los beta2-adrenrgicos). La tos improductiva deber tratarse con antitusgenos. El resto del tratamiento ser sintomtico, no aconsejndose inicialmente los antibiticos o corticoides profilcticos. Tericamente existiran tres grupos de antdotos para la intoxicacin por humo con un importante componente de cianuro. En primer lugar los agentes metahemoglobinizantes, como los nitritos de amilo y sdico. Estas sustancias generaran metahemoglobina, la cual se unira al CN formando cianometahemoglobina. Aunque los nitritos han sido usados desde los aos 30 en la intoxicacin por cianuro, cualquier metahemoglobinizante debe considerarse contraindicado en el sn-
drome de inhalacin por humo, ya que estos pacientes tambin tienen cifras elevadas de COHb y, por tanto, la metahemoglobinemia empeora, todava ms, el transporte de oxgeno y el pronstico del paciente. Una segunda opcin teraputica es el empleo de donantes de azufre, como el tiosulfato sdico, el cual facilitara la unin del CN al azufre a travs de la rodanasa, formando una sustancia menos txica, el tiocianato. El tiosulfato es, pues, una posibilidad de tratamiento en las vctimas de incendios, pero tiene el inconveniente de que el proceso enzimtico es muy lento, no siendo rentable clnicamente su uso como primera opcin en intoxicados por humo. Por ltimo, estaran los frmacos que contienen cobalto (Co): el edetato dicobltico (EDTA-CO2) y la hidroxocobalamina. El EDTA-Co2 nunca ha sido utilizado en vctimas de incendios, y sus efectos secundarios (hipotensin, arritmias, convulsiones, vmitos, reacciones alrgicas y otros) desaconsejan tambin su empleo en estos pacientes. En el caso de la hidroxocobalamina no ha sido hasta finales del siglo XX, como luego se ver, cuando se ha sabido que esta molcula es el nico frmaco con el que hay experiencia suficiente y razonable para tratar la intoxicacin por cianuro del sndrome de inhalacin de humo de incendios. La hidroxocobalamina (OHCo) o vitamina B12a es una de las dos formas de esta vitamina disponibles y, como su nombre indica, tiene un radical OH en el Co+ de su estructura. La otra forma es la cianocobalamina o vitamina B12, la cual posee un radical CN en el Co+ y por tanto no es til en la intoxicacin por cianuro. Cuando se administra OHCo a un intoxicado por cianuro, los grupos CN sustituyen el OH de la estructura de la vitamina B12a, formndose cianocobalamina, la cual es completamente atxica y se excreta inalterada por la orina. Adems, se ha demostrado su eficacia en clnica humana y la ausencia prcticamente total de toxicidad de las altas dosis (de 2,5 a 5 g i.v. en 15 minutos), que son precisas en esta intoxicacin, haciendo de ella un agente, casi incuestionable, en las emergencias por cianuro proveniente del humo de incendios. La experiencia adquirida por los grupos franceses hace aconsejable su utilizacin en determinadas vctimas de incendios, en el momento del rescate, durante el transporte medicalizado o en los servicios de urgencias hospitalarios. Baud ha calculado que puede ser til su empleo hasta 6 horas despus en pacientes que hayan cumplido criterios primarios de administracin (datos no publicados). La OHCo se considera indicada en pacientes expuestos a humos de incendio con restos de holln en cara, orofaringe o esputo y en los que se detecten alteraciones neurolgicas (agitacin, coma, etc.), acompaado todo ello por una de las siguientes circunstancias: shock o parada cardiorrespiratoria o lactacidemia superior a 10 mmol/L. En la Tabla 2 se esquematizan los pilares bsicos del tratamiento del sndrome de inhalacin de humo de incendios. Por otro lado es necesario sealar que la OHCo es un frmaco seguro, cuyas nicas reacciones adversas son leves: el paciente desarrolla tras la administracin del producto una coloracin roscea en piel y mucosas y rojo cereza en orina. Puede elevar la tensin y producir interferencias analticas pasajeras con la GOT, bilirrubina total, creatinina, magnesio , hierro y algn otro analito.
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22.10 Intoxicacin aguda por cocana

S. Nogu Xarau, A. Dueas Laita, O. Mir Andreu
ETIOLOGA El aumento del uso de cocana, en sus distintas formas como droga recreacional, ha adquirido en Espaa caractersticas epidmicas, lo que ha llevado a un aumento espectacular en el nmero de situaciones de emergencia y muertes relacionadas con ella. La cocana es un alcaloide natural que se encuentra en las hojas de la planta Erythroxylon coca. Este arbusto se cultiva en Mjico y en el norte de Sudamrica as como en las
Antillas e Indonesia. En las civilizaciones precolombinas se utilizaba por diferentes razones tanto sociales como religiosas. Antiguamente la cocana se utilizaba por los mdicos como afrodisaco, estimulante general y para el tratamiento de la caquexia, el asma y la adiccin al alcohol. Hasta hace unas decenas de aos se usaba como anestsico tpico en las intervenciones quirrgicas de ojos y odos. En pediatra an se utiliza espordicamente en EE.UU. como parte de algn protocolo de anestesia tpica combinada (tetracana, adrenalina y cocana), aunque su uso actualmente es menor debido a su posible toxicidad. Las hojas de la coca se secan y se tratan qumicamente para formar una base de la que extraer cocana, tambin conocida como bazoka, que contiene un 40-85% de sulfato de cocana. A continuacin se puede extraer y purificar la cocana para formar la sal de clorhidrato (clorhidrato de cocana). El clorhidrato de cocana a su vez puede convertirse en un alcaloide puro mediante un proceso que se conoce como free-basing. La cocana alcaloide puede encontrarse en forma slida o lquida. La forma slida del producto se llama crack, debido al sonido caracterstico que producen los cristales al calentarse. En el mercado clandestino existen generalmente dos tipos de cocana: clorhidrato de cocana y crack . El abuso de cocana puede hacerse de diferentes maneras. Clorhidrato de cocana. Es un polvo que se suele esnifar (forma ms habitual de consumo). Se puede adulterar con numerosas sustancias, como azcar, cafena, talco, anfetaminas, lidocana y estricnina, pudiendo cada una de ellas tener toxicidad intrnseca o aditiva. Si el clorhidrato de cocana se disuelve en un disolvente adecuado, puede utilizarse por va intravenosa. Asociado a la herona intravenosa recibe el nombre de speed-ball. Crack. Los free base kits pueden contener ter, benceno o gasolina que actan como solventes extractores de la forma alcaloide. La cocana extrada se puede calentar hasta conseguir un estado gaseoso e inhalarse. El crack, la forma slida de la cocana alcaloide, es resistente al calor. Mientras que la sal de cocana no es estable frente a la pirlisis, el crack se puede fumar, absorbindose por va pulmonar y produciendo un efecto muy rpido. Los dos metabolitos principales de la cocana son la benzoilecgonina y el ster metlico de ecgonina. El metabolismo se lleva a cabo mediante las esterasas hepticas, las pseudocolinesterasas y la hidrlisis no enzimtica (espontnea). Las pruebas rutinarias para la determinacin de cocana en orina detectan la presencia de benzoilecgonina, que puede permanecer presente en la orina hasta tres das en los pacientes que no consumen cocana de forma crnica y hasta siete das en los consumidores crnicos. En general existen pocas drogas que puedan dar resultados falsos positivos en un anlisis para detectar cocana. La dosis letal media de cocana es muy variable. Por va oral, la dosis media con efectos letales oscila entre 500 y 1.000 mg de principio activo puro. Sin embargo, existen casos en los que la muerte ha sobrevenido con una dosis de tan slo 20 miligramos administrada por va intranasal, y por otro lado los consumidores crnicos pueden llegar a tolerar hasta 10 gramos diarios sin resultados adversos.
Intoxicacin aguda por cocana
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TABLA 1. MANIFESTACIONES CLNICAS AGUDAS RELACIONADAS CON EL CONSUMO

DE COCANA
TABLA 2. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN CON COCANA

Medidas generales de soporte y monitorizacin de signos vitales y ECG Sedacin con diazepam i.v. es la base del manejo (10 mg lentamente, repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situacin). Evitar en la medida de lo posible neurolpticos Tratamiento sintomtico: hipertermia (sedacin ms bao de hielo), convulsiones (diazepam), hipertensin (nitroglicerina, calcioantagonistas, nitroprusiato), rabdomiolisis (abundantes lquidos parentales), taquicardia supraventricular (diacepam y diltiazem o verapamilo), angina (nitratos, cido acetilsaliclico y resto de medidas estndar, etc.) No se aconsejan ni el propranolol ni la lidocana En el body-packer sintomtico de cocana: sedacin y ciruga urgente
Muerte sbita Complicaciones cardiovasculares: arritmias ventriculares, hipertensin, sndrome coronario agudo (angina o infarto), edema agudo de pulmn y rotura de la aorta ascendente Complicaciones psiquitricas: ansiedad, ataques de pnico, agitacin, hiperactividad, paranoia, alucinaciones, delirio, insomnio Complicaciones neurolgicas: infarto isqumico, vasculitis, convulsiones, temblor, hemorragia cerebral, discinesias y distonas Otras: hipertermia grave, isquemia intestinal, neumotrax o neumomediastino (fumando crack) y reacciones alrgicas a la cocana o a sus adulterantes
MANIFESTACIONES CLNICAS Los efectos tras una dosis se inician a los 5-10 minutos y consisten en una mayor fortaleza y capacidad de accin, claridad mental y exageracin de sus virtudes, capacidades y habilidades. Se aprecia midriasis, respiracin rpida, taquicardia, disminucin de la sensacin de hambre, de sueo y de fatiga. Las complicaciones mdicas agudas del consumo de cocana, que se describen a continuacin, en ocasiones no dependen de la dosis. Algunos autores han sealado que, en estos casos, existe una susceptibilidad especial debida a la presencia de colinesterasas anormales. Por otro lado, se ha descrito que el consumo concomitante de alcohol induce la formacin de un metabolito denominado etilcocana o cocaetileno, incrementando la cardiotoxicidad y el riesgo de muerte. La estimulacin del sistema nervioso central representa el efecto farmacolgico ms notable de la cocana. La cocana inhibe la recaptacin de aminas bigenas como la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina y la serotonina. Los signos clnicos resultantes de la intoxicacin por cocana son midriasis, taquicardia, hipertensin, hipertermia severa, sudoracin y agitacin psicomotora. Pueden ocurrir tambin convulsiones tnico-clnicas generalizadas. La aparicin de estos efectos depende de la va de administracin y de la dosis. Fumada o administrada por va intravenosa produce sus efectos en segundos y alcanza el efecto pico casi instantneamente. La aplicacin tpica en la mucosa nasal requiere varios minutos para producir el efecto y de 20 a 30 minutos para alcanzar el pico mximo. Las manifestaciones clnicas de la toxicidad por cocana afectan a casi todos los sistemas del cuerpo (Tabla 1). A nivel del sistema cardiovascular, el uso de cocana se asocia con infarto de miocardio o angina, taquiarritmias ventriculares, aumento de la demanda de oxgeno del miocardio, hipertensin, estenosis de las arterias coronarias, aumento de ateroesclerosis y diseccin artica. A nivel del sistema nervioso central, el uso de cocana se asocia con convulsiones, hemorragia intracerebral, infarto cerebral, vasculitis cerebral, sndrome de la arteria medular anterior, vasoespasmo cerebral y oclusin de la arteria central de la retina. Adems el uso de cocana se asocia con rabdomiolisis e isquemia intestinal.
TRATAMIENTO El tratamiento del paciente afectado por intoxicacin aguda por cocana consiste en primer lugar en reducir la estimulacin del sistema nervioso central, ya que la mayora de las manifestaciones clnicas son resultado de un aumento del tono simptico. Las benzodiacepinas son la base del tratamiento. La mortalidad, que se debe principalmente a la hipertermia, disminuye de manera notable al utilizar tcnicas de enfriamiento rpido, como baos de hielo y benzodiacepinas intravenosas (diazepam, 20-40 mg o los que precise i.v.). El objetivo consiste en administrar benzodiacepinas hasta que se normalicen los signos vitales. Debido a que la mayora de los pacientes presentan hipovolemia secundaria a la hipertermia y la taquipnea, la perfusin intravenosa de suero salino fisiolgico o de Ringer lactato es una medida de vital importancia. Otras medidas son una determinacin rpida de la glucosa en sangre y la realizacin de un EGG. Los pacientes con hipertermia grave (temperatura superior a 41 C) precisan ingreso en la unidad de cuidados intensivos y un seguimiento estrecho. Estos pacientes suelen presentar frecuentemente complicaciones como rabdomiolisis, coagulacin intravascular diseminada y edema cerebral. El resto del tratamiento ser sintomtico y en l no debe emplearse nunca los betabloqueantes (propranolol) ni en principio los neurolpticos. En la Tabla 2 aparecen ms detalles del tratamiento sintomtico y general de los cuadros relacionados con cocana.
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casos), bloqueo auriculoventricular (en el 23%), la taquicardia de la unin (en el 22%), extrasistolia de la unin (en el 16%), taquicardia auricular (en el 13%), taquicardia ventricular (en el 10%), paro sinusal (en el 3%), etc. Debe sealarse que, aunque en la intoxicacin crnica es habitual la bradiarritmia y la hipopotasemia, en la intoxicacin aguda suele ocurrir lo contrario, observndose en general taquiarritmia e hiperpotasemia (valores superiores a 6 mEq/L se asocian a intoxicacin grave). En relacin a las concentraciones plasmticas, stas estn mnimamente elevadas (3-5 ng/mL) o en el intervalo alto de la normalidad en la intoxicacin crnica y, sin embargo, son muy altas en la intoxicacin aguda. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Se debe de sospechar intoxicacin digitlica ante la presencia de bradicardia no explicable a priori, sntomas gastrointestinales o neurolgicos no esperados, aspecto tpico del ECG, hiperpotasemia no explicada, etc. Lgicamente para la evaluacin del paciente se precisar conocer Na, K (superior a 6 mEq/L en intoxicacin aguda, riesgo de muerte), Cl y Mg en plasma, urea, creatinina y un registro en papel o continuo del ECG. Los niveles plasmticos de digoxina son tiles pero no indispensables, pues no siempre se correlacionan con la clnica. TRATAMIENTO El tratamiento inicial diferir ligeramente segn se trate de una intoxicacin aguda o crnica. A continuacin se sealan las bases cientficas del tratamiento de la intoxicacin digitlica (Tabla 1). En la intoxicacin crnica, entre otras medidas, debe suprimirse la administracin del frmaco 2 3 das. Si se trata de una intoxicacin aguda voluntaria, se proceder a efectuar lavado gstrico (til hasta 1-2 horas postingesta, teniendo especial atencin a las respuestas vagales) y a administrar carbn activado a dosis repetidas. Ser necesario corregir las alteraciones electrolticas. As, si el potasio plasmtico es bajo o normal (caso de la intoxicacin crnica), su aumento mejorar los latidos ectpicos y la conduccin auriculoventricular, debindose, por tanto, administrar potasio por va intravenosa disuelto en suero (0,4 mEq/min) hasta lograr concentraciones
22.11 Intoxicacin por digitlicos

A. Dueas Laita, S. Toms Vecina, M.A. Leciena Esteban
ETIOLOGA La intoxicacin por digoxina u otros digitlicos tiene dos formas de presentacin: a) toxicidad en pacientes tratados crnicamente con dosis teraputicas de tnico cardiaco. La digoxina tiene un intervalo teraputico estrecho (0,5-2 ng/mL); en cuanto se supera la dosis teraputica habitual o existen factores que incrementan su toxicidad (hipopotasemia, ancianidad, hipoxia, hipercalcemia, insuficiencia renal, cor pulmonale crnico o empleo concomitante de quinidina, amiodarona, verapamilo, reserpina o guanetidina) pueden aparecer signos de toxicidad ms o menos grave, y b) sobredosis aguda (intento de suicidio, confusin, etc.) debida a la ingestin de cantidades elevadas de digitlico. Se sabe que la ingestin en una sola toma de cantidades superiores a 2-3 mg puede determinar una grave intoxicacin aguda. Tambin se han descrito intoxicaciones agudas por consumo de plantas que contienen tnicos cardiacos ( Digitalis lanata y purpurea , Convallaria majalis , Urginea indica y maritima, Bufo marinus, Asclepias sp, Apocynum cannabicum, Nerium oleander, Thevetia peruviana). MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas gastrointestinales de la intoxicacin suelen ser nuseas y vmitos frecuentes, anorexia, y, raramente, diarrea e hipo. Los sntomas neurolgicos son cefalea, somnolencia, desorientacin y delirio. Son tpicos los trastornos de la visin: borrosidad, escotomas, halos coloreados y discromatopsia. Pero lo que domina el cuadro clnico son las alteraciones cardiacas, pudiendo desencadenarse cualquier tipo de alteracin de la frecuencia y el ritmo: extrasistolia ventricular (la ms frecuente, con el 45% de los
TABLA 1. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN CON DIGOXINA

Intoxicacin crnica: suprimir frmaco Intoxicacin aguda: lavado gstrico y carbn activado Corregir las alteraciones electrolticas: Si K es bajo o normal, administrar ClK i.v. hasta lograr concentraciones de 5 mEq/L Si K supera los 6 mEq/L (intoxicacin aguda): administrar glucosa e insulina Tratamiento arritmias: a) taquiarritmias ventriculares (fenitona o lidocana); b) bradicardia sinusal (atropina o marcapasos); c) bloqueo AV (marcapasos temporal o endocavitario) Anticuerpos antidigoxina (fragmento Fab) slo si hay: bloqueos AV avanzado, arritmias ventriculares, hiperpotasemias (> 6,0 mEq/L), digoxinemia > 10 ng/mL
Intoxicacin por digitlicos
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plasmticas muy cercanas de 5 mEq/L. Si el potasio es elevado (caso de la intoxicacin aguda) y slo si supera los 6 mEq/L (ya que la hiperpotasemia ligera protege de las taquiarritmias), debe tratarse al paciente con glucosa (0,5 g/kg i.v.) e insulina (0,1 UI/kg i.v.) para hacer descender el potasio. No se debe utilizar calcio porque empeora las arritmias ventriculares. Tambin se debern corregir las alteraciones del magnesio. Las arritmias pueden tener un tratamiento expectante si no producen compromiso hemodinmico. En caso de taquiarritmias ventriculares puede usarse fenitona y lidocana; no son tiles la procainamida, quinidina, bretilio o propranolol, pues en algn caso podran inducir bloqueos auriculoventriculares y deprimir el miocardio. La cardioversin elctrica es arriesgada y no se debe llevar a cabo a no ser que exista una fibrilacin ventricular. La bradicardia sinusal se tratar con atropina o marcapasos provisional y el bloqueo auriculoventricular con marcapasos temporal o endocavitario. El pronstico de la intoxicacin grave aguda y crnica por digoxina, digitoxina y lanatsido C ha mejorado con la introduccin en teraputica de los anticuerpos antidigoxina (fragmentos Fab). En funcin del preparado comercial utilizado, la cantidad de anticuerpo por vial vara; unos llevan 40 mg de anticuerpos antidigoxina (versin americana), lo que neutraliza aproximadamente 0,6 mg de digoxina o digitoxina, y otros contienen 80 mg (versin europea) que neutralizan aproximadamente 1 mg del glucsido. Hoy da las indicaciones del empleo de anticuerpos antidigoxina estn relativamente bien establecidas y sera la aparicin de alguna de las siguientes manifestaciones clnicas: Bloqueos auriculoventriculares de segundo o tercer grado. Arritmias ventriculares, sobre todo si existe compromiso hemodinmico, incluidas la taquicardia ventricular o la fibrilacin. Hiperpotasemia por encima de 6,0 mEq/L en la intoxicacin aguda pura. Niveles de digoxina superiores a 10 ng/mL en la intoxicacin aguda pura. La ingesta en una sola toma (intoxicacin aguda pura) de ms de 10 mg en un adulto o 4 mg en un nio. Empricamente en casos de bradicardias severas no filiadas. La administracin de anticuerpos antidigoxina se lleva a cabo en perfusin intravenosa de 30 min, previamente reconstituido y disuelto en 100 mL de suero fisiolgico, a travs de un filtro de membrana de 0,22 mL. Una vez reconstituidos, los anticuerpos deben ser empleados inmediatamente o, si se refrigeran, administrarse antes de 4 horas. Si la perfusin dura ms de 30 min, su eficacia disminuye. En situaciones muy graves, algunos mdicos la administran en bolo. El clculo de la dosis que hay que administrar se puede hacer de tres formas: Empricamente, en aquellos casos en los que no se conozcan las concentraciones plasmticas ni la cantidad ingerida. En esta situacin, si la intoxicacin es aguda en el adulto o en el nio, se administrarn 400-
TABLA 2. FRMULA PARA CALCULAR LA CANTIDAD DE ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA*

Si se conoce la cantidad de digoxina ingerida (en mg) Dosis de anticuerpos (en mg) = digoxina ingerida (mg) x 0,8 x 80 Si se conocen los niveles plasmticos Dosis de anticuerpos (en mg) = digoxinemia (en ng/mL) x peso del paciente (kg) x 0,448 Si se desconocen la cantidad ingerida y los niveles plasmticos pero se supone una ingesta masiva Dosis de anticuerpos (en mg) = 480 mg en el adulto
*Estas frmulas consideran que cada 80 mg (1 vial) de anticuerpos fijan 1 mg de digoxina. Existen otros preparados con capacidades de fijacin y miligramos por vial diferentes.
600 mg de anticuerpo. Si el cuadro se debe a toxicidad crnica, el adulto recibir 80-120 mg y el nio, 1040 mg. Conociendo las concentraciones plasmticas. En esta situacin se aplicar la frmula que aparece en la Tabla 2; dicha frmula ofrece la cantidad aproximada, ya que se asume que el volumen de distribucin es de 6 L/kg, cifra que puede variar algo de individuo a individuo. Conociendo la cantidad de tnico cardiaco ingerida. Se aplica la frmula que aparece en la Tabla 2. Dicha frmula tambin indica la cantidad aproximada, ya que asume que 1 mg de digoxina es neutralizado por 80 mg de anticuerpo antidigoxina. Asimismo, presupone que la biodisponibilidad de sta es de un 80% (0,8). En general, es mejor sobrepasar la dosis que escatimar la cantidad de fragmentos Fab que deben administrarse. Por otro lado, en ocasiones, si aparecen recurrencias de arritmias u otras complicaciones, es necesario administrar nuevas dosis. Cuando se usan los anticuerpos antidigoxina como indicacin profilctica, la dosis inicial debe ser la mitad de la habitual. Con la experiencia de que hasta ahora se dispone, las complicaciones (aunque poco frecuentes) han sido: desarrollo de hipopotasemia, exacerbacin de insuficiencia cardiaca congestiva y, en rarsimas ocasiones, reacciones alrgicas, que tienen mayor riesgo de presentacin en pacientes con antecedentes de alergia o asma. Tras la administracin de anticuerpos antidigoxina no se deben medir los niveles plasmticos de digoxina por estar falsamente elevados (se medira la fraccin libre y la unida a protenas plasmticas). Se sabr si la terapia ha tenido xito por la mejora del ECG. La diuresis forzada, la hemodilisis y la hemoperfusin son consideradas ineficaces por las caractersticas farmacocinticas de los tnicos cardiacos.
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ble observar el denominado sndrome serotoninrgico, que aparece cuando se toman estos antidepresivos de forma concomitante con otros frmacos (vase ms adelante). Tratamiento En el caso de los nuevos antidepresivos ISRS, sin apenas cardiotoxicidad, el tratamiento consiste en lavado, carbn activado y medidas sintomticas, y no es necesario perfundir bicarbonato o usar fisostigmina, como se haca con los ADT (Tabla 1). SNDROME SEROTONINRGICO Etiologa El sndrome serotoninrgico (SS) representa la expresin clnica de la presencia de un exceso de serotonina en las sinapsis nerviosas. El exceso de serotonina puede producirse debido a un aumento de su sntesis y liberacin y/o a una disminucin de su recaptacin y degradacin. Formas incipientes del sndrome se describieron a principios de los aos 60 en relacin con la administracin de triptfano. Su incidencia no se conoce debido a que todava no se han realizado suficientes estudios prospectivos, pero la descripcin de nuevos casos va en aumento, aunque es presumible que un cierto nmero no se reconozca como tal sndrome debido a su escasa gravedad o a ser confundidos con otro tipo de alteraciones con sintomatologa anloga como el sndrome neurolptico maligno. No presenta preferencias de edad o sexo. Se ha descrito su aparicin tras la administracin a dosis teraputicas o a dosis txicas de medicamentos con accin serotonnica o tras aadir un segundo medicamento a frmacos con accin serotonnica. En la Tabla 2 se presenta una lista de agentes susceptibles de producirlo. En resumen, es importante recordar que puede ser producido por cualquier medicamento, droga o combinacin de ellos con el efecto neto de producir un aumento en la neurotransmisin serotoninrgica y que puede producir la evolucin fatal de una intoxicacin medicamentosa de apariencia engaosamente leve en su presentacin inicial. Manifestaciones clnicas Puede presentarse con diferentes grados de gravedad. Los ms leves suelen aparecer ante la administracin de las mencionadas asociaciones a dosis teraputicas y los ms graves en intoxicaciones por esas mismas asociaciones. Se han descrito casos mortales a partir de ambos orgenes. Los snTABLA 1. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)
Frmacos Inhibidores selectivos recaptacin serotonina (ISRS): citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina Otros antidepresivos: mirtazapina, oxitriptan, reboxetina, venlafaxina, duloxetina Tratamiento Lavado gstrico, 50 g de carbn activado (dosis nica) Tratamiento sintomtico y de soporte: lquidos en hipotensin y diazepam en convulsiones
22.12 Intoxicacin por inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y sndrome serotoninrgico
A. Dueas Laita, G. Burillo Putze, F. Hernndez Pascual
ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS) Etiologa Los antidepresivos heterocclicos son psicofrmacos utilizados en el tratamiento de la depresin. Hace aos, slo existan antidepresivos tricclicos (ADT), con posterioridad se introdujeron los de segunda generacin, luego los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y ltimamente otras estructuras. El conocimiento del grupo al que pertenece un antidepresivo es importante, ya que los tricclicos (estudiados en otro captulo) y la maprotilina son los ms txicos, mientras que los de segunda generacin y sobre todo los ISRS (estudiados en este captulo) son mucho menos txicos. Se incluyen dentro del grupo de los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) el citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Adems, existen otros modernos antidepresivos que bloquean la recaptacin de distintos neurotransmisores, como la mirtazapina, oxitriptan, reboxetina, venlafaxina, duloxetina, que tienen un comportamiento toxicolgico muy similar a los ISRS (Tabla 1). Manifestaciones clnicas Como se indic anteriormente, la toxicidad en sobredosis de los ISRS es mucho menor que la de los antidepresivos tricclicos. En general no se objetivan manifestaciones cardiacas, es posible un cierto grado de sedacin (intensa si se mezclaron con alcohol u otros psicofrmacos) y es rara la aparicin de convulsiones o hipotensin. Con ISRS es posi-
Intoxicacin por inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y sndrome serotoninrgico
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TABLA 2. FRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR UN SNDROME SEROTONINRGICO

Amitriptilina Antiemticos Antidepresivos tricclicos Buspirona Ciclobenzaprina Clomipramina Cocana Desipramina Dexfenfluramina Dextrometorfan Doxepina Duloxetina Fenelcina Fenfluramina Fluoxetina Fluvoxamina IMAO Imipramina Isocarboxacida L-Dopa Litio LSD MDMA (xtasis) Meperidina Moclobemida Nortriptilina Opiceos Paroxetina Selegilina Sertralina Sibutramina Tramadol Tranicilpromina Trazodona Triptfano Venlafaxina Otros psicofrmacos
todo el sndrome neurolptico maligno o intoxicaciones por cocana o anfetaminas, que en realidad pueden representar procesos con origen y vas distintas que desembocan en un cuadro clnico anlogo. Slo podran pues distinguirse mediante el establecimiento de la etiologa por anamnesis o confirmacin analtica de los agentes implicados. En presencia de neurolpticos y agentes serotoninrgicos no es posible hacer tal distincin. Tratamiento Cuando el sndrome tiene su origen en el uso teraputico hay que suspender la medicacin implicada, lo que puede ser suficiente para su resolucin. Si el origen es una intoxicacin medicamentosa pueden adoptarse inicialmente las medidas estndar encaminadas a la evacuacin gstrica en dependencia de la situacin clnica del paciente y del intervalo transcurrido. Las medidas sintomticas son la base fundamental del tratamiento e imponen con frecuencia el ingreso en la UCI. El enfriamiento debe hacerse por medios fsicos y puede ser necesaria la intubacin con ventilacin mecnica para garantizar la funcin respiratoria. El frmaco de eleccin parece ser la ciproheptadina, por su efecto antiserotoninrgico. Tiene el inconveniente de poder emplearse slo por va oral (en el enfermo crtico se podra dar con sonda nasogstrica). La dosis recomendada es de 4-8 mg/4 h hasta un mximo de 32 mg/da. Tambin se ha propuesto la clorpromazina o la olanzapina por ser neurolpticos con accin antiserotonnica. En algunos casos los pacientes responden a la nitroglicerina sublingual. El resto del tratamiento es sintomtico, pudiendo incluir el diazepam para combatir la rigidez muscular, la hipertermia relacionada y como anticonvulsivantes. Tras la aparicin de este sndrome debe dejarse al paciente sin tratamiento con los agentes implicados durante un periodo de, al menos, 6 semanas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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tomas que aparecen minutos-horas de aadir un segundo frmaco o al incrementar la dosis de alguno de los antes citados reflejan fundamentalmente tres tipos de alteraciones: Alteraciones neuromusculares: mioclonas, escalofros, hiperreflexia y rigidez muscular, en algunos casos exclusiva de extremidades inferiores. Ocasionalmente aparecen opisttonos y trismus. La situacin puede evolucionar hacia el temblor generalizado y las convulsiones tnico-clnicas. Alteraciones cognitivas y de conducta: confusin, agitacin, ansiedad, hipomana y, en ocasiones, alucinaciones. La situacin del nivel de conciencia puede evolucionar al coma. Alteraciones del sistema nervioso autnomo: diaforesis, hipertermia, hipertensin o hipotensin arterial (signo de mal pronstico), taquicardia sinusal o taquicardia ventricular en casos graves, taquipnea y midriasis. Los fenmenos digestivos como diarrea, hipersalivacin y dolor abdominal son menos frecuentes. En los casos mortales se ha descrito la aparicin de una grave hipertermia, superior a los 42 grados, convulsiones, coma, taquicardia ventricular, coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica y asistolia. La evolucin es buena en la mayora de los casos, con resolucin de los sntomas al cesar la exposicin a los agentes desencadenantes en menos de 24 horas. Evaluacin y diagnstico No existen hallazgos especficos clnicos o analticos que permitan realizar un diagnstico de certeza. Debe sospecharse cuando se presentan los sntomas descritos en personas sometidas a la accin teraputica o txica de agentes serotoninrgicos. La presencia de estos agentes puede confirmarse analticamente. Algunos hallazgos bioqumicos ocasionales son un aumento de la creatinquinasa, relacionado con la rigidez muscular y de las transaminasas hepticas y leucocitosis. Es difcil hacer el diagnstico diferencial con otros cuadros que reflejan alteraciones en la neurotransmisin, sobre
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siendo el ms txico de todos el endosulfn (Tabla 1). Actualmente las intoxicaciones agudas por estos productos son raras ya que su empleo ha disminuido. La gran mayora de los plaguicidas ven incrementada su toxicidad por la presencia de hidrocarburos derivados del petrleo utilizados en su preparacin como disolventes. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico en la intoxicacin aguda es polimorfo y depende de la puerta de entrada, del tipo de pesticida y de la cantidad recibida. Si la puerta de entrada fue la digestiva, es similar a una gastroenteritis con nuseas, vmitos, dolores clicos y diarrea. Si fue la respiratoria, aparecern alteraciones en la laringe y en la trquea. Se han descrito dermatosis de sensibilizacin, pero se cree que se deben ms al disolvente (derivado del petrleo) que al plaguicida. Tras la alteracin local aparece un cuadro sistmico en el que existe fundamentalmente una sintomatologa neurolgica central, donde son tpicas la estimulacin del sistema nervioso central (SNC) y las convulsiones; pueden presentarse arritmias cardiacas graves y puede finalizar en una depresin cardiorrespiratoria, coma y muerte. Tratamiento El primer objetivo es la eliminacin del txico lo ms rpidamente posible segn la va de entrada. Se podr realizar lavado gstrico, y es aconsejable el empleo posterior de una dosis de carbn activado. Si ha existido contacto drmico, la limpieza de la piel del paciente con agua y jabn evita que el plaguicida siga absorbindose. Nunca se administrarn leche o aceites, ya que facilitan su absorcin. No existen antdotos especficos y es intil intentar la diuresis forzada y la depuracin extrarrenal. Las medidas expuestas se completan con una correcta vigilancia y monitorizacin del electrocardiograma (ECG), tratamiento sintomtico (diazepam para las convulsiones) y mantenimiento de la funcin respiratoria. No se debern emplear aminas simpaticomimticas, ya que pueden provocar arritmias cardiacas (Tabla 1).
22.13 Intoxicaciones por plaguicidas

A. Dueas Laita, R. Rubini Puig, G. Burillo Putze
INTRODUCCIN El trmino plaguicida o su equivalente pesticida incluye todos aquellos productos orgnicos e inorgnicos que se emplean para combatir o prevenir la accin de agentes de origen animal o vegetal que atacan al hombre, animales y plantas. En funcin de su utilizacin reciben distintas denominaciones, aunque debe tenerse en cuenta qu productos de un grupo se utilizan tambin con otra finalidad; as, habr insecticidas que, adems, sern herbicidas o fungicidas, y viceversa. De todos ellos en este captulo se describen slo los que poseen un inters toxicolgico manifiesto. Los pesticidas pueden penetrar en el organismo a travs de las siguientes vas: a) por va oral, habitualmente debido a accidentes, aunque tambin existen casos de suicidio por ingestin de pesticidas; b) por va respiratoria, tras la inhalacin de polvo de pesticida o lquido pulverizado o en estado gaseoso, y c) por va cutnea, como consecuencia de su contacto con grandes superficies de la piel. Las intoxicaciones agudas accidentales por estos txicos se pueden producir en diversos medios: a) industrias que sintetizan el plaguicida o que preparan las mezclas comerciales de preparados fitosanitarios; b) trabajadores agrcolas que espolvorean, pulverizan, fumigan o inyectan en el suelo productos fitosanitarios, y c) en el hogar, por el consumo de alimentos contaminados con pesticidas, accidentes por confusin, etc. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS Etiologa El DDT, que posiblemente sea el plaguicida ms conocido, pertenece a este grupo. Sin embargo, debe sealarse que en 1971 se prohibi en Espaa y en la mayora de los pases la utilizacin del DDT y de sus derivados en cultivos y abonos. Similar camino han seguido otros derivados organoclorados, como el aldrn, dieldrn, endrn y heptacloro. Hoy da estn comercializados en nuestro pas el lindano, el metoxicloro, el endosulfn, el dienocloro, el hexaclorobenceno, el clorobencilato, el dicofol y el metoxicloro,
TABLA 1. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS

Etiologa Clorobencilato Dicofol Dienocloro Endosulfn Hexaclorobenceno Lindano Metoxicloro Tratamiento Lavado gstrico (ipecacuana contraindicada) y carbn activado (si hay exposicin oral) Lavado de la piel con abundante agua y jabn (si hay exposicin cutnea) Nunca se administrar leche o aceites por va oral (facilitan su absorcin) Tratamiento sintomtico (diazepam en convulsiones, etc.) y medidas generales de soporte (no usar aminas simpaticomimticas)
Intoxicaciones por plaguicidas
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TABLA 2. INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS

Etiologa Toxicidad alta: carbofenotin, clorfenvinfos, disulfotn, fonofos, sulfotep, forato, fosfamidn, mecarbam, metamidofos, metilparatin, mevinfos, ometoato, paratin, sulfotep Toxicidad moderada: acefato, clorpirifos, diclorvos, diazinn, dicrotofos, dimetoato, etin, fentin, metidatin, monocrotofos, merfos, triclorfn Toxicidad baja: fenitrotin, malatin, temefos Tratamiento Descontaminacin: cuanto antes se realice, mejor. Si hubo contaminacin cutnea: consistir en retirar toda la ropa y en la irrigacin abundante con agua. Si se ingiri el lavado gstrico y el carbn activado estn indicados Soporte sintomtico: diazepam como anticonvulsivante y en fasciculaciones y mioclonas, expansores plasmticos y/o aporte de lquidos en hipotensin, etc. Ventilacin y oxigenacin: oxigenoterapia, reduccin secreciones y broncoespasmo, ventilacin invasiva o no invasiva. El uso de la succinilcolina como relajante muscular est contraindicado Antdotos: 1) atropina entre 1-10 mg/h/i.v. (podra ponerse i.m.) hasta observar signos de atropinizacin (disminucin secreciones, midriasis, taquicardia, piel seca y/o rojiza, o incluso fiebre e leo) y 2) pralidoxima, 1 g/6-8 h/i.v. (puede ponerse i.m.)
TABLA 3. MANIFESTACIONES
ORGANOFOSFORADOS
CLNICAS DE LA INTOXICACIN AGUDA POR
Efectos muscarnicos Nuseas, vmitos Diarrea y retortijones Sudoracin, salivacin y lagrimacin Miosis y visin borrosa Broncospasmo y aumento de las secreciones bronquiales Hipotermia, bradicardia e hipotensin Incontinencia de heces y orina Efectos nicotnicos Debilidad muscular Fasciculaciones (incluyen diafragma y msculos respiratorios) Mioclonas Incoordinacin motora Taquicardia e hipertensin Hiperglucemia Efectos sobre el SNC Ansiedad Ataxia y convulsiones Ausencia de reflejos, cefalea, vrtigo Respiracin de Cheyne-Stokes Depresin respiratoria Coma y muerte
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Etiologa Los organofosforados son plaguicidas utilizados con bastante frecuencia en la industria, en la agricultura y en el hogar como insecticidas, aunque tambin como fungicidas, acaricidas, herbicidas y nematocidas. Tienen un alto nivel de toxicidad, pero no plantean problemas de acumulacin, como los organoclorados. Son compuestos que contienen carbn y derivados del cido fosfrico. La toxicidad es variable de unos a otros; as, mientras que el paratin es muy txico, el malatin lo es mucho menos (Tabla 2). Fisiopatologa La intoxicacin por organofosforados produce una inhibicin o inactivacin de la enzima acetilcolinesterasa, tambin denominada colinesterasa. Como esta enzima es la encargada de inactivar el neurotransmisor acetilcolina en la sinapsis nerviosa, su inactivacin produce un aumento de acetilcolina en el receptor y, por tanto, un exceso de manifestaciones colinrgicas, tanto nicotnicas como muscarnicas, centrales y perifricas. Dicha inactivacin de la colinesterasa se realiza mediante su fosforilacin, que es un proceso reversible, y llega un momento en el que la colinesterasa se reactiva de nuevo. Sin embargo, en funcin del tipo de organofosforado ingerido, la reactivacin de la enzima puede ser muy lenta. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico, que puede tardar en aparecer entre 5 minutos y varias horas (lo ms habitual), se caracteriza por la aparicin de sntomas y signos de tipo nicotnico y muscarnico; stos aparecen resumidos en la Tabla 3. La aparicin de los efectos (o su combinacin) que se recogen en la
tabla depende de la gravedad de la intoxicacin. As, en intoxicaciones leves slo se observarn cansancio, signos muscarnicos y pocos nicotnicos. En las intoxicaciones de intensidad moderada habr signos y sntomas tanto nicotnicos como muscarnicos, sin apenas afectacin del SNC, mientras que en la intoxicacin grave, adems de la toxicidad nicotnica y muscarnica anteriormente sealada, se producir una grave afectacin del SNC y, particularmente, insuficiencia respiratoria y coma, con riesgo de muerte. Como consecuencia de la alta lipofilia, los sntomas podran persistir durante das o semanas o bien presentar recidivas. Adems de los sntomas agudos, se han descrito cuadros tardos (3 semanas despus de la intoxicacin) o crnicos, como la neuropata perifrica, trastornos de la conducta, memoria o estado de nimo. Asimismo, se ha comunicado la aparicin de un sndrome intermedio, en el 8% de los pacientes, caracterizado por debilidad muscular recurrente, que aparece unos das despus (1-5 das) de la intoxicacin y que se ha relacionado con un uso inadecuado de la pralidoxima. Valoracin y diagnstico diferencial El cuadro clnico de la intoxicacin por organofosforados es similar al producido por otras sustancias con actividad colinrgica. As, por ejemplo, ser difcil de distinguir del que sucede con los insecticidas del tipo del carbamato (aunque en estos casos el cuadro se resuelve con mayor prontitud), de los medicamentos parasimpticos o de las setas muscarnicas (aunque aqu predominen slo los sntomas muscarnicos); sin embargo, el tratamiento es muy similar, aunque no idntico. En la valoracin del paciente, el mejor marcador de gravedad ser la clnica que presente y los datos que se objetiven en la exploracin fsica. La analtica de rutina suele ofrecer datos muy inespecficos o nulos. En aque-
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llos hospitales en los que se pueda determinar la colinesterasa plasmtica (valores normales, 3.500-8.500 U/L) o seudocolinesterasa o la colinesterasa en los glbulos rojos (valores normales, 26-43 U/g de hemoglobina; es esta ltima mejor marcador de gravedad y evolucin que la primera), su cuantificacin ofrecer valores inferiores a los normales por debajo de un 50%. Tratamiento La descontaminacin del paciente es una medida vital para evitar que el txico contine absorbindose. El personal sanitario deber tomar precauciones (como la utilizacin de guantes, trajes de proteccin qumica e incluso mscaras tipo careta) para no contaminarse. Si el txico se ha ingerido por va oral, se proceder al lavado gstrico (protegiendo la va respiratoria, ya que los organofosforados pueden ir disueltos en derivados del petrleo y provocar neumonitis) y a la administracin de carbn activado. Si hubo contaminacin cutnea, se retirarn todas las ropas del paciente (introducindolas en una bolsa que se cerrar) y seguidamente se realizar un abundante lavado con agua y jabn lquido. Si el txico se inhal, se administrar oxgeno (Tabla 2). Segn la gravedad del cuadro ser precisa la administracin de sus antdotos: a) atropina, que revertir los sntomas muscarnicos por bloquear dichos receptores, y b) pralidoxima o, en su defecto, obidoxima, que reactivarn la colinesterasa desactivada o inhibida. Se puede comenzar dando una dosis de prueba de atropina (1 mg por va intravenosa). Si tras esta dosis se desarrollan signos rpidos (10 min) de atropinizacin (midriasis, taquicardia, piel seca y/o rojiza, o incluso fiebre e leo), querr decir que se trata de una intoxicacin leve y que no es preciso administrar, por el momento, ms atropina. Cuando despus de la dosis de prueba no aparecen signos de reaccin a la atropina, se continuar con su administracin (2-4 mg por va intravenosa cada 10-15 min), hasta que se observen signos de reaccin. Si no se puede aplicar dicho antdoto por va intravenosa (en el caso de un paciente con convulsiones), se usar la va intramuscular (en el medio extrahospitalario o durante el traslado). Si la sintomatologa no cesa, se podr continuar con una perfusin intravenosa, 0,02-0,08 mg/kg/h; en ocasiones debe mantenerse durante 24-48 h o incluso durante ms tiempo (en la experiencia de los autores, incluso 20 das). Es necesario conocer que la atropina slo mejorar las manifestaciones muscarnicas, ya que carece de efecto sobre las nicotnicas (como la debilidad muscular) o del SNC (insuficiencia respiratoria). De ah que sea necesario aadir al rgimen pralidoxima. La pralidoxima se debe usar, en casos de gravedad de moderada o grave, siempre como coadyuvante a la atropinizacin (nunca sola). Se debe tener en cuenta que slo resulta eficaz cuando se comienza su administracin dentro de las primeras 24-36 h del accidente txico (de no ser as, la fosforilacin de la colinesterasa es irreversible). Sus efectos beneficiosos suelen aparecer 10-40 min despus de su administracin. Se aconseja una dosis en el adulto de 1-2 g por va intravenosa muy lenta (mximo, 0,5 g/min). Si tras esta dosis no aparece mejora, se puede repetir idntica cantidad 1 h despus y a partir de ah cada 8-12
TABLA 4. INSECTICIDAS TIPO CARBAMATOS

Etiologa Aldicarb Bendiocarb Carbarilo Carbofurano Metiocarb Metomilo Oxamilo Promecarb Proposur Tratamiento Descontaminacin: cuanto antes se realice, mejor. Si hubo contaminacin cutnea: consistir en retirar toda la ropa y en la irrigacin abundante con agua. Si se ingiri el lavado gstrico y el carbn activados estn indicados Soporte sintomtico: diazepam como anticonvulsivante y en fasciculaciones y mioclonias, expansores plasmticos y/o aporte de lquidos en hipotensin, etc. Ventilacin y oxigenacin: oxigenoterapia, reduccin secreciones y broncoespasmo, ventilacin invasiva o no invasiva. El uso de la succinilcolina como relajante muscular est contraindicado Antdoto: atropina entre 1-10 mg/h/i.v. (podra ponerse i.m.) hasta observar signos de atropinizacin (disminucin secreciones, midriasis, taquicardia, piel seca y/o rojiza, o incluso fiebre e leo). No usar pralidoxima u otras oximas
h. El tratamiento con pralidoxima, junto con la atropina, debe continuar hasta que mejore la sintomatologa clnica y se normalicen los valores de colinesterasa en los glbulos rojos. Si se detiene temprano el tratamiento con ambos antdotos el paciente podra presentar recidivas o sndrome intermedio. La monitorizacin de los signos vitales y el ECG, el soporte respiratorio y el tratamiento de las complicaciones sern de suma importancia en las intoxicaciones graves. Siempre que sea necesario iniciar una teraputica antidtica (atropina y pralidoxima), el paciente deber ser vigilado en una UCI. El tratamiento de eleccin en las convulsiones y de la agitacin se deber realizar con diazepam (10-20 mg por va intravenosa de forma muy lenta). La oxigenoterapia ser precisa si existe insuficiencia respiratoria y la asistencia respiratoria mecnica ser necesaria si existe hipoventilacin. En el tratamiento se deber evitar el empleo de fisostigmina, succinilcolina (al intubar), fenotiazinas, antihistamnicos (por tener, todos ellos, una accin anticolinestersica) y opiceos (porque deprimen el SNC). INSECTICIDAS CARBAMATOS Etiologa Los carbamatos utilizados como insecticidas son alquilcarbamatos. En Espaa se comercializan aldicarb, bendiocarb, carbarilo, carbofurano, metiocarb, metomilo, oxamilo, promecarb y proposur (Tabla 4). Estos insecticidas tienen un mecanismo de accin consistente en inhibir reversible y transitoriamente la colinesterasa, y producen un cuadro similar al de los organofosforados, aunque bastante ms benigno, entre otras razones porque no atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que apenas habr manifesta-
Intoxicaciones por plaguicidas
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TABLA 5. INSECTICIDAS TIPO PIRETRINAS

Etiologa Piretroides Tratamiento Descontaminacin digestiva o cutnea Tratamiento sintomtico
TABLA 6. HERBICIDAS DERIVADOS DE DIPIRIDILOS: PARAQUAT Y DIQUAT

Etiologa Paraquat Diquat Tratamiento Lavado gstrico (con mucha precaucin) y carbn activado o tierra de batn (mal llamada tierra de Fuller) o bentonita a dosis repetidas Hemoperfusin con carbn activado (2 sesiones tempranas de 6 horas) FiO2 baja si hipoxia (pO2 < 50 mmHg) Dexametasona, 10 mg/8 horas 14 das i.v. Ciclofosfamida, 15 mg/kg 2 das + 1 g/da de metilprednisolona 3 das i.v. Valorar trasplante pulmonar tardo Medidas sintomticas y de soportes respiratorio, circulatorio y renal (hemodilisis para I.R.)
ciones colinrgicas centrales. El ms txico de estos productos es el aldicarb. La intoxicacin aguda puede ser por cualquier va, gastrointestinal, respiratoria o cutnea. En Espaa se han descrito casos tras la ingestin de uvas contaminadas. Manifestaciones clnicas Es similar a la producida por los organofosforados, pero ms benigna (pues inhiben transitoriamente la colinesterasa) y de menos duracin (no ms de 6 h); tarda en aparecer entre 30 min y 2 h. Slo inducen la aparicin de sntomas muscarnicos y nicotnicos perifricos, no afectan al SNC y, si lo hacen, su efecto es muy dbil. Las convulsiones no son frecuentes y la determinacin de la colinesterasa tiene escaso valor diagnstico, porque sus valores se normalizan en pocas horas. De forma meramente orientativa puede afirmarse que la sintomatologa aparece cuando la actividad colinestersica eritrocitaria est inhibida en ms de un 50%. Tratamiento El tratamiento es idntico al utilizado en la intoxicacin por insecticidas organofosforados, salvo en el empleo de oximas regeneradoras de la colinesterasa. As, el lavado gstrico y el de piel, adems de una correcta oxigenacin y vigilancia de constantes vitales, son medidas tiles. El tratamiento con atropina es el indicado en esta intoxicacin. Se utilizan las dosis descritas para los organofosforados, aunque con un periodo de atropinizacin ms corto. No est indicado el uso de pralidoxima y, adems, es objeto de controversia, ya que se ha observado que, cuando la intoxicacin es debida al carbarilo, se produce una accin inhibitoria de la atropina. nicamente sera aceptable utilizar esta oxima si se trata de una intoxicacin mixta organofosforadoscarbamatos o se tratase de un insecticida inhibidor de la colinesterasa de composicin desconocida (Tabla 4). INSECTICIDAS PIRETRINAS Y DERIVADOS SINTTICOS Son productos de origen vegetal derivados del crisantemo (Chrysantemum cineriae folium), aunque en la actualidad la gran mayora de estos productos se obtienen por sntesis (piretroides). En los ltimos aos han adquirido especial importancia, puesto que son los insecticidas (aerosol matamoscas y mosquitos) que con mayor frecuencia se utilizan en el hogar (Tabla 5). Las piretrinas son poco txicas y utilizadas de forma adecuada no suelen plantear problemas de intoxicaciones. En los pocos casos en los que stas se producen, los pacientes presentan reacciones alrgicas, parestesias, rinitis aguda, asma y dermatitis. Los nicos tratamientos sern la descontaminacin y el tratamiento sintomtico (Tabla 5).
HERBICIDAS DERIVADOS DE DIPIRIDILOS: PARAQUAT Y DIQUAT Etiologa En Espaa existen cientos de herbicidas: contra las malas hierbas, totales o para hoja ancha, entre otros. Su composicin qumica es muy variada, por lo que slo se describen aqu los preparados de mayor inters toxicolgico, como son los derivados de los dipiridilos. Se expenden bajo varias denominaciones comerciales en tres formas diferentes: grnulos que contienen un 2,5% de paraquat y 2,5% de diquat, lquido concentrado al 20-40% y aerosol; en Espaa el producto ms empleado es el paraquat al 20% (Tabla 6). La mayora de las intoxicaciones comunicadas, sobre todo en el Reino Unido, Japn y Espaa, son aquellas en las que se utiliz el paraquat con fines suicidas. Dosis orales, tan bajas como de 10-20 mL de paraquat al 20% (2-4 g), pueden llegar a producir la muerte; la exposicin cutnea o la inhalacin son mucho menos txicas. El mecanismo probable de toxicidad parece ser la formacin de radicales libres (O 2-, HO 2-, etc.), deplecin de la superxido-dismutasa y de la nicotinamida-adenina-dinucletidofosfato reducido (NADPH), lo que origina la destruccin de la estructura celular y la anulacin de su funcin. Este efecto txico aumenta en presencia de oxgeno, por lo que tradicionalmente se ha tratado a estos pacientes con concentraciones mnimas de O2, y se les instaura tempranamente ventilacin mecnica y presin positiva telespiratoria. Manifestaciones clnicas La ingestin de paraquat provoca irritacin de las mucosas (por un efecto custico directo), nuseas, vmitos, ulceraciones y raras veces perforaciones del tubo digestivo. Tras unos das de calma, aunque en ocasiones este periodo es menor, aparecen manifestaciones renales con afectacin tubular, adems de alteraciones hepticas y cardiacas. Posteriormente (5-7 das) se instaura un cuadro de fibrosis pulmonar evidenciado radiolgicamente por pequeas imgenes micronodulares, infiltrativas difusas, de distribucin simtrica en ambos campos pulmonares, que se traduce clnicamente por la aparicin de una disnea progresiva, y puede
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sobrevenir la muerte por asfixia. Como resumen puede afirmarse que se trata de un cuadro gravsimo, cuya mortalidad, en relacin casi directa con las concentraciones plasmticas de la sustancia oscila entre el 33 y el 80% de los casos. La sospecha de la ingestin (aun en cantidades mnimas) de un preparado que contenga paraquat o diquat ser motivo de ingreso inmediato en la UVI e instauracin de las medidas teraputicas que se sealan posteriormente. Durante las primeras horas, la exploracin fsica, las determinaciones sanguneas y la radiografa de trax y abdomen pueden ser normales, aunque es posible que existan lesiones custicas en la orofaringe, as como nuseas, vmitos y diarrea. Transcurridas entre 12 h y varios das, aparecen todas las alteraciones analticas y radiolgicas de insuficiencia multiorgnica. Tratamiento El tratamiento de estos enfermos ha de ser precoz y enrgico, debindose hacer un enfoque multidireccional (Tabla 6). ste comenzar por prevenir una mayor absorcin gastrointestinal del txico. Como adsorbente en el medio hospitalario se aconseja el carbn activado o tierras arcillosas en particular las de montmorillonita: tierra de batn (montmorillonita clcica) o mal llamada tierra de Fuller o bentonita (montmorillonita sdica), aadindose a todas ellas un laxante expeditivo. Algunos autores opinan que el lavado gstrico no se debe realizar si han transcurrido ms de 2030 min desde la ingesta del txico. Esta descontaminacin digestiva es especialmente til en enfermos que ingieren pequeas cantidades y son tratados precozmente. Con la finalidad de incrementar la eliminacin del herbicida, se han utilizado tcnicas de depuracin renal y extrarrenal. La diuresis forzada no parece incrementar significativamente aclaramiento de paraquat. Existe controversia en relacin a la rentabilidad clnica de utilizar la hemodilisis o la hemoperfusin con carbn activado para extraer de la sangre el paraquat. Autores prestigiosos han sealado que la hemoperfusin probablemente slo sea eficaz si se aplica muy precozmente, esto es, no ms all de 4 h desde la exposicin oral. Otro problema en el manejo de estos enfermos ha sido la prevencin de la lesin pulmonar. Para ello, clsicamente, se ha sealado que slo se debera suministrar oxgeno si la pO2 es inferior a 50 mmHg. Con idntica finalidad se ha propuesto el empleo de antioxidantes, como la superxido-dismutasa, vitaminas C y E, selenio, deferoxamina o N-acetilcistena, entre otros, siendo los resultados clnicamente irrelevantes. La inmunosupresin con diversos glucocorticoides y citostticos o mediante radioterapia pulmonar ha sido aplicada para prevenir o tratar la fibrosis pulmonar, con pobres resultados en general. El nico ensayo clnico prospectivo, controlado y aleatorizado con un enfoque inmunosupresor es reciente y ha obtenido buenos resultados; en el aludido tratamiento todos los enfermos reciben 2 sesiones de hemoperfusin al ingreso, y 10 mg de dexametasona cada 8 h durante 14 das y, adems, 15 mg/kg/da de ciclofosfamida y 1 g/da de metilprednisolona durante los dos y tres primeros das, respectivamente. Otros enfoques han sido tambin utilizados para tratar a estos pacientes, entre ellos el trasplante pulmonar. Hasta la fecha,
TABLA 7. RODENTICIDAS ANTIVITAMINAS K

Etiologa Brodifacoum Bromodiolona Clorofacinona Tratamiento Lavado gstrico y carbn activado Vitamina K1 o fitomenadiona oral, i.m. o i.v. Plasma fresco congelado o sangre completa Tratamiento sintomtico y de las complicaciones
media docena de intoxicados han sido trasplantados en el mundo, y han fallecido todos, excepto el ltimo. RODENTICIDAS ANTIVITAMINAS K Etiologa Es un grupo de sustancias muy utilizadas, como raticidas caseros, institucionales o agrcolas. En el mercado existen distintos derivados (superwarfarinas, como brodifacoum, bromodiolona, clorofacinona, etc.), que tienen una accin anticoagulante por inhibir la sntesis heptica de los denominados factores del complejo protrombnico (II, VII, IX, y X), cuya correcta sntesis se realiza en presencia de vitamina K (Tabla 7). La mayor parte de los casos de intoxicacin aguda suelen ser intentos de suicidio. Manifestaciones clnicas Tras su ingestin en sobredosis, pueden aparecer nuseas y vmitos y, tras un periodo de 36-48 h, aparece la principal manifestacin clnica, la hemorragia, en forma visible u oculta. Puede presentarse en lugares diversos: equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias, melena, hematuria o sangrados uterinos. Otras manifestaciones mucho ms raras pueden ser diarrea, necrosis del intestino delgado, urticaria o alopecia. El diagnstico y la valoracin de la gravedad de la intoxicacin se realizan fundamentalmente en funcin de las pruebas de coagulacin y del hemograma. El tiempo de protrombina es un buen indicador de la cantidad de factores II, VII, IX y X del paciente. Ante la sospecha de intoxicacin aguda por anticoagulantes se deber solicitar frmula y recuento, tiempo parcial de tromboplastina y actividad protrombnica (tiempo de Quick); este ltimo se debe repetir cada 12 h. Tratamiento En el tratamiento estn indicados el lavado gstrico y el empleo de carbn activado en dosis nica (50-100 g en adultos). El antdoto de la intoxicacin por anticoagulantes orales es la vitamina K1 o fitomenadiona (Tabla 7). Esta vitamina normaliza el tiempo de protrombina y disminuye o detiene los episodios hemorrgicos. En cuadros leves o moderados se deben administrar 10-20 mg por va oral o intramuscular cada 8 h hasta que se normalice la analtica. En el caso de que se detecte una hemorragia grave se administra vitamina K3 por va intravenosa, aunque esta va se debe reservar para pacientes graves o que no puedan ingerirla por va oral, ya que existe un riesgo de anafilaxia con esta vitamina por va intravenosa. La vitamina K tarda en hacer efecto unas
Intoxicacin por litio
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4 h, por lo que en situaciones graves el mtodo ms eficaz y prioritario de remontar la coagulacin es administrar plasma fresco congelado o sangre completa, para aportar los factores de coagulacin deficitarios. Debe recordarse que en el caso de ingestin de superwarfarinas debe administrarse vitamina K1 por va oral (20 mg cada 12-24 h) a lo largo de semanas e incluso meses, siguiendo estrechamente el tiempo de Quick.
Abou-Donia MBB. Organophosphorus ester-induced chronic neurotoxicity. Arch Environ Health 2003; 58: 484-97. Ballantyne B, Marrs TC. Clinical and experimental toxicology of organophosphates and carbamates. Oxford: Butterwoth Heinemann; 1992. Dueas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999. Kwong TC. Organophosphate pesticides: biochemistry and clinical toxicology. Ther Drug Monit 2002; 24: 144-9. Lin C. Vademecum de productos fitosanitarios y nutricionales 1995. 11. ed. Madrid: Ediciones Agrotcnicas; 1995. Minton NA, Murray VSG. A review of organophosphate poisoning. Med Toxicol 1988; 3: 350-75. Nogu Xarau S, Dueas Laita A. Intoxicaciones por paraquat: un puzzle al que le faltan piezas. Med Clin (Barna) 2000; 155: 546-8.
Intoxicacin subaguda o crnica. La elevacin de los niveles de litio por encima de 1,5 mEq/L se considera txica y puede ser consecuencia de: cualquier situacin que disminuya la filtracin glomerular de Na o aumente su reabsorcin tubular, dietas hiposdicas, deshidratacin, diarrea, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, diurticos tiazdicos (clortalidona, hidroclorotiazida, indapamina, xipamida), IECA, diabetes inspida por litio, sndrome febril de origen infeccioso, antiinflamatorios no esteroideos, ingesta adicional de 50 mg/kg de litio, etc. Por otro lado los neurolpticos, antidepresivos, ISRS (fluoxetina, etc.), antiepilpticos pueden incrementar la toxicidad nerviosa del litio. Intoxicacin aguda pura. La dosis txica en un sujeto que no est en tratamiento con este psicofrmaco es de unos 50-100 mg/kg (14-20 comprimidos en un adulto). Como consecuencia de la intoxicacin, se produce la muerte en el 9-25% de los casos y deja secuelas neurolgicas permanentes en el 10-20% de los pacientes que la superan. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas varan ligeramente en funcin de que se trate de un intoxicacin aguda pura o una subaguda/crnica con elevacin de niveles. Se sabe que en la aguda pura puede haber una cierta discrepancia entre niveles y manifestaciones, mientras que en la crnica o subaguda la correlacin es ms estricta. Intoxicacin subaguda o crnica La clnica se correlaciona ms o menos con los niveles. Niveles 1,2-1,6 mEq/L: marcha inestable, incoordinacin motora, ligera rigidez, temblor en manos, incremento tono muscular, contracciones musculatura facial, pesadez de piernas, disminucin atencin, cansancio, diarrea, anorexia, nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia, leucocitosis, fiebre espordica, etc. Niveles 1,6-2,5 mEq/L: ataxia, temblor manifiesto, signos extrapiramidales, convulsiones, fasciculaciones musculares, incoordinacin movimientos, disartria, hipopertona, alteraciones visuales, confusin, delirio, etc. Niveles > 2,5 mEq/L: estupor, cansancio, coma, depresin ST/inversin onda T/ensanchamiento QRS/prolongacin QT en ECG, hipotensin, arritmias, muerte. La recuperacin de las lesiones neurolgicas es lenta, aunque tengan ya litemias normales, pudiendo en ocasiones quedar lesiones permanentes (temblor, disartria, rigidez, ataxia, desorientacin, problemas de memoria, extrapiramidalismos, etc.). Intoxicacin aguda pura Existe una menor correlacin con los niveles (aunque estarn altos) y la clnica, adems, estos pueden tardar horas en elevarse. El paciente puede presentar nuseas, vmitos, diarrea, letargia, debilidad muscular, dificultad para hablar, ataxia, temblor, mioclonas, rigidez, extrapiramidalismo, agitacin, convulsiones, coma, trastornos funcin renal, alteraciones ECG, leucocitosis, etc.
22.14 Intoxicacin por litio

A. Dueas Laita, J. Avils Amat, M.B. Gmez Moro, J. Santos Velasco
ETIOLOGA El carbonato de litio es un psicofrmaco utilizado para el tratamiento de la mana y la prevencin de la recurrencia de crisis maniacodepresivas. Es un catin monovalente que tiene propiedades muy similares, en el organismo, a las del sodio y potasio; de hecho sustituye a stos en el interior de las clulas. En Espaa existe un nico preparado que contiene 400 mg/comprimido. La dosis teraputica oscila aproximadamente entre 200-600 mg/8 horas. Es un medicamento de intervalo teraputico muy estrecho ya que sus concentraciones teraputicas (0,6-1,2 mEq/L o mmol/L) se encuentran muy cerca de los valores txicos; de ah que se deban controlar peridicamente sus niveles plasmticos. Por tanto, es un frmaco peligroso en sobredosis aguda pura o cuando se superan los niveles teraputicos (intoxicacin subaguda o crnica). Adems y en contra de lo que algunos piensan, la intoxicacin por litio es habitualmente ms grave en los enfermos tratados crnicamente (subaguda) con este catin que en aquellos que no reciben dicha terapia y hacen un intento autoltico con litio. Por tanto habr dos formas de presentacin:
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TABLA 1. INTOXICACIN POR LITIO

Etiologa Carbonato de litio: intoxicacin aguda pura, subaguda o crnica, muy peligrosa y traicionera Tratamiento Valorar, incluso asintomticos, a pacientes que han tomado > 40 mg/kg y/o litemia > 1,6 mEq/L (tratamiento crnico) En crnicos se detendr la administracin de litio y tiazidas Lavado gstrico o lavado intestinal total en aguda (el carbn activado no es til) Reposicin hidroelectroltica generosa Hemodilisis (4 h duracin) repetible segn nuevas litemias En tratamiento crnico o intoxicaciones agudas puras con Li > 3,5 mEq/L, aunque no tengan sintomatologa florida Sntomas clnicos claramente manifiestos (SNC o cardiovasculares) con Li > 2,0 mEq/L Tratamiento de soporte y medidas habituales para convulsiones, arritmias, hipotensin, insuficiencia renal
EVALUACIN Y DIAGNSTICO Toda intoxicacin por litio, aguda pura o subaguda/crnica, debe ser tomada siempre muy en serio. Adems de por razones estrictamente cientfico-mdicas, por las responsabilidades legales en que se podra incurrir si no se procede as. Existen ya dos condenas de tribunales a mdicos por no tratar y/o diagnosticar adecuadamente una intoxicacin por litio. El diagnstico se basar en la clnica (se debe sospechar ante la aparicin de confusin, ataxia, temblor en paciente psiquitrico) y en el hallazgo de una litemia por encima de 1,2 mEq/L. Si no se dispone de litemia, el hallazgo de un anin gap bajo puede orientarnos hacia el diagnstico de intoxicacin por litio. Hay que recordar que nunca se deber tomar una muestra para litemia en un tubo con heparina de litio. Por otro lado, hay que sealar que la litemia deber repetirse 6 horas despus del ingreso para observar si se eleva. Adems de lo anterior, una analtica general completa y un ECG sern indispensables. TRATAMIENTO Las bases que servirn de gua para el tratamiento de la intoxicacin aguda por litio sern las siguientes (Tabla 1). Se deber vigilar y valorar a todos aquellos pacientes, incluso asintomticos, que refieran haber tomado ms de 40 mg/kg de peso y/o cuyas concentraciones plasmticas sean superiores a 1,6 mEq/L estando en tratamiento crnico. En los usuarios crnicos se detendr la administracin de litio y de tiazidas, sin es que estaba tomndolas (aumentan los niveles de litio). El lavado gstrico deber ser practicado en todos los pacientes con sobredosis voluntarias del frmaco. Cuando la intoxicacin aparece en pacientes con tratamiento de mantenimiento, el lavado no suele ser necesario. El carbn activado en ningn caso es ineficaz, por lo que no est indicado. En ingestas voluntarias masivas est indicado el lavado intestinal total (2 litros/hora a travs de sonda nasogstrica hasta que salga lquido limpio). La toma de muestras para la determinacin de valores sricos de litio ser la gua fundamental para la eleccin del tratamiento; si aparecen cifras inferiores a 1,6 mEq/L tras varias
horas de observacin, en ausencia de sntomas, se indicar el alta hospitalaria. Ser necesario reponer de agua y sodio a todo enfermo con fiebre, deshidratacin o prdidas de otro origen. Seguidamente el mantenimiento de un buen equilibrio hidroelectroltico es muy importante. Si se diese el caso de una diabetes inspida nefrognica la reposicin se har con suero hiposalino u otra solucin hipotnica. Slo la hemodilisis puede salvar la vida y/o disminuir la incidencia de secuelas neurolgicas en las intoxicaciones graves. Se deber practicar en las siguientes situaciones: a) en pacientes en tratamiento de mantenimiento o intoxicacin aguda pura con concentraciones superiores a 3,5 mEq/L, aunque no tengan sintomatologa clnica manifiesta, y b) en pacientes con sntomas clnicos claramente manifiestos (del SNC o cardiovasculares), con concentraciones plasmticas superiores a 2,0 mEq/L. En ambos casos, las hemodilisis deben ser repetidas, para evitar la reaparicin (rebote) de valores elevados tras la primera sesin de dilisis, por salida de litio del interior de las clulas. La hemodilisis se aconseja tenga una duracin de 6 horas. Si se usase una tcnica de hemodialperfusin arteriovenosa la duracin de sta ser de 12-14 horas. En general se aconseja dializar hasta que los niveles estn por debajo de 1 mEq/L. La diuresis forzada u otras tcnicas de incremento de la eliminacin de txicos no son eficaces. El resto del tratamiento consistir en combatir con terapias convencionales las convulsiones, arritmias o hipotensin.
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22.15 Intoxicacin aguda por opioides

A. Bajo Bajo, A. Dueas Laita, J.L. Echarte Pazor, F. Prieto Valderrey
ETIOLOGA La intoxicacin aguda por opioides no slo se produce por herona, sino que tambin puede ser inducida por cualquier derivado natural, semisinttico o sinttico del opio (Tabla 1). Hoy en da se incluyen en este grupo los siguientes frmacos o drogas de abuso: alfentanilo, buprenorfina, code-
Intoxicacin aguda por opioides
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TABLA 1. INTOXICACIN POR OPIOIDES

Etiologa Opioides naturales, semisintticos y sintticos: alfentanilo, buprenorfina, codena, dextropropoxifeno, fentanilo, herona, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona, pentazocina, petidina, remifentanilo y tramadol Tratamiento Antdoto: naloxona. La dosis es variable. Algunos grupos aconsejan comenzar con dosis pequeas (0,1-0,2 mg i.v.) para evitar que aparezca sndrome de abstinencia o prepondere el efecto de la cocana, si se trata de una intoxicacin mixta. Hay quien asume ese riesgo y comienza por 0,4 mg-0,8 mg o ms (hasta mximo 10 mg). Si no se pudiese puncionar una vena, se administrar por va intramuscular, subcutnea e incluso intratraqueal, aunque su eficacia es menor. En ocasiones es necesaria una percusin continua (0,4 mg/h) Soporte respiratorio: proteccin de la va area frente a aspiraciones, oxigenacin, intubacin Soporte circulatorio: administracin de lquidos, dopamina, etc. Tratamiento sintomtico y de complicaciones: edema agudo de pulmn (la naloxona, la digoxina o los diurticos no lo revierten, slo lo hace la intubacin con PEEP), arritmias, convulsiones o abstinencia aguda (diazepam a demanda), rabdomiolisis y otras Observacin y vigilancia del paciente durante 12-24 h Body-packer sintomtica: naloxona i.v. y lavado intestinal total o ciruga
na, dextropropoxifeno, fentanilo, herona, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona, pentazocina, petidina, remifentanilo y tramadol. Debe tenerse en cuenta que algunos de ellos se utilizan como antidiarreicos, antitusgenos o analgsicos. Sin embargo, la gran mayora de las intoxicaciones agudas aparecen en los heroinmanos. Aparte del deterioro multiorgnico que produce la herona tras varios aos de farmacodependencia, existen al menos siete razones que explican la elevada frecuencia de dichos accidentes: 1. En ocasiones, al principio de la adiccin, puede producirse una sensibilidad no habitual al producto (factor idiosincrsico). 2. Espordicamente se producen errores en el clculo de la dosis a inyectar (factor inexperiencia). 3. Muy a menudo la sobredosis se produce por la inyeccin de un producto de mucha mayor pureza que el consumido habitualmente (factor cambio de pureza). 4. A veces se produce la inyeccin de una dosis habitual durante un tratamiento de deshabituacin con metadona, y aparece la sobredosis (factor sumacin de efectos). 5. La reincidencia tras un periodo largo de deshabituacin sin consumo de opioides es otra causa rara (factor desaparicin de la tolerancia). 6. Raras veces, los contaminantes originan el cuadro txico (factor adulteracin). 7. Cambios en el lugar o condiciones habituales de autoadministracin (factor cambio de hbitos). MANIFESTACIONES CLNICAS La intoxicacin aguda por herona deber sospecharse ante cualquier individuo joven que presente la trada compuesta por miosis, depresin respiratoria y estupor o coma. No siempre se observan estigmas cutneos de adiccin a drogas por va parenteral ya que a veces la droga se administra por va inhalatoria o en inyeccin sublingual.
En la exploracin fsica destaca la disminucin de la frecuencia respiratoria y algunos casos presentan apnea. La mxima depresin respiratoria aparece a los 7-15 min de la sobredosis; por ello, muchos heroinmanos aparecen muertos en la va pblica, bares, urinarios. Se puede observar cianosis y en la auscultacin pulmonar, en ausencia de otras complicaciones, slo muestra disminucin del murmullo vesicular. La disminucin del nivel de conciencia oscila entre el estupor y el coma profundo. A diferencia de otros comas por depresores del SNC, en los comas superficiales por opioides el paciente despierta ante rdenes verbales, pero, debido a la accin analgsica de los opioides, lo hace difcilmente por estmulos dolorosos. En el 90% de los casos se observa una intensa miosis bilateral. Prcticamente slo existe otra causa, no txica, de pupilas puntiformes: la hemorragia protuberencial. Dicho signo ocular no aparece cuando: a) el opioide fue la meperidina (opioide con propiedades anticolinrgicas), y b) sus compaeros han tratado de recuperarlo inyectndole anfetamina, cocana u otros remedios caseros. En aquellos casos en los que la depresin del SNC ha originado anoxia cerebral y/o hipotermia grave, la midriasis es la norma, y se trata de un signo de mal pronstico. El cuadro clnico anteriormente referido puede variar o complicarse con otras manifestaciones, en funcin del momento evolutivo y/o de otros factores. Una posible complicacin de la intoxicacin aguda por herona u otros opioides es el edema agudo de pulmn no cardiognico; ste aparece antes hasta en un 40% de los casos de sobredosis, aunque su incidencia ha descendido mucho en los ltimos aos. Se considera que es la causa ms frecuente de edema agudo de pulmn no cardiognico por debajo de los 40 aos con una mortalidad del 18%. Tambin pueden aparecer convulsiones en ausencia de anoxia, ya que la mayora de los opioides disminuyen el umbral convulsivo; ocurre con sobredosis de morfina, meperidina y dextropropoxifeno. El cuadro puede acompaarse de hipotensin, bradicardia, hipotermia, arritmias, rabdomiolisis, etc., y por la enfermedad orgnica habitual en los adictos a drogas por va intravenosa, infecciones o tromboflebitis. Por ltimo, se han descrito cuadros txicos complejos debidos a los adulterantes de la herona, como son otros depresores del SNC, fenobarbital, benzodiacepinas, drogas de sntesis, estricnina, quinina. TRATAMIENTO Las bases del tratamiento (Tabla 1) de la intoxicacin aguda por opioides son el empleo de naloxona y el soporte respiratorio y el circulatorio (este ltimo, muchas veces de mxima urgencia, ya que el paciente es atendido cuando ya se encuentra en una situacin psima). El lavado gstrico y el carbn activado slo se deben emplear en nios con sobredosis orales de medicamentos que contengan opioides. La naloxona es un antagonista competitivo de los opioides. Una vez diagnosticado el cuadro de sobredosis y, si es etiquetado como grave (intensa depresin) o simplemente ante su sospecha (ya que tiene capacidad diagnstica), se debe comenzar su administracin. La dosis es de 0,4 mg por va intravenosa. Algunos grupos americanos aconsejan comenzar con dosis menores (0,1-0,2 mg por va i.v.) para evitar que aparezca un sndrome de abstinencia o prepon-
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dere el efecto de la cocana, si se trata de una intoxicacin mixta. Si el paciente no responde, es decir, si no se incrementa la respiracin, no existe respuesta a estmulos o contina la miosis se debe repetir cada 2-3 min, tantas veces como sea necesario. No existe problema de toxicidad por este antagonista salvo, de forma ocasional, vmitos. Si no se pudiese puncionar una vena, se administrar por va intramuscular, subcutnea e incluso intratraqueal, aunque su eficacia es menor. En caso de intoxicacin aguda por buprenorfina es necesario administrar grandes dosis de naloxona. La eficacia clnica del antdoto en la sobredosis es espectacular y el paciente, en poco tiempo, puede llegar a volverse violento, levantarse e irse inmediatamente. Cuando se ha observado la reversin del cuadro, si ste fue intenso, es necesario seguir administrando dosis de mantenimiento, para que no se repita la depresin respiratoria. La explicacin es sencilla: la naloxona tiene una vida media muy corta (t1/2 = 1 h, duracin del efecto 10-15 min), mientras que algunos opioides tienen una vida larga, por lo que los sntomas pueden reaparecer. Las dosis de mantenimiento se pueden administrar de dos formas: 0,4 mg cada 2 h varias veces o bien 1,6 mg disueltos en un suero glucosado en 8 h. En ocasiones, si son adictos a dosis altas de herona y la reversin del cuadro se produce rpidamente, puede aparecer un sndrome de abstinencia agudo que nunca es mortal. Si ste es intenso, debe ser tratado con las tcnicas habituales, por ejemplo: si se produce agitacin, 20 mg de diazepam oral; si existen sntomas adrenrgicos, 20 mg de propranolol oral, o analgsicos si el paciente presenta dolor. Excepcionalmente es necesario administrar opioides para mitigar el cuadro. Las distintas tcnicas de soporte respiratorio (proteccin de la va area frente a aspiraciones, oxigenacin, intubacin, etc.) y circulatorio (dopamina, administracin de lquidos, etc.) son tambin vitales y absolutamente prioritarias en el tratamiento de las sobredosis. Asimismo, es necesario tratar otros sntomas y complicaciones, como el edema agudo de pulmn (la naloxona, la digoxina o los diurticos no lo revierten, slo lo hace la intubacin con PEEP), las arritmias, las convulsiones (administrar diazepam), la rabdomiolisis y la consiguiente insuficiencia renal, etc. Por todo lo dicho, queda claro que la reversin del cuadro clnico grave con naloxona no exime de la observacin o vigilancia intensiva del paciente durante 12-24 h. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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22.16 Intoxicacin aguda por paracetamol

J. Puiguriguer Ferrado, R. Colomina Devesa, A. Dueas Laita
ETIOLOGA El paracetamol es un analgsico antipirtico que se introdujo en teraputica en la dcada de 1950. En los ltimos aos las ventas de paracetamol en Espaa se han incrementado extraordinariamente y tambin las intoxicaciones agudas. En los adultos la intoxicacin aguda puede aparecer con dosis iguales o superiores a 140 mg/kg (unos 10 g aproximadamente). Sin embargo, se han descrito necrosis hepticas en adultos que tenan una induccin del sistema microsomal heptico (consumo crnico de alcohol, fenobarbital, malnutricin, entre otras), con dosis inferiores a 10 g, pero siempre superiores a 7,5 g. La incidencia de necrosis heptica y/o muerte en nios menores de 9 aos es muy inferior que en el adulto (aunque tengan concentraciones plasmticas tericamente txicas), probablemente por biotransformar el paracetamol de forma diferente al adulto. FISIOPATOLOGA DE LA INTOXICACIN AGUDA El principal efecto txico del paracetamol es, en mayor o menor grado, la lesin heptica. A dosis teraputicas, la mayor parte del paracetamol es biotransformado mediante la conjugacin con sulfato o cido glucurnico. Adems, un porcentaje pequeo de este frmaco (4-5%) es metabolizado por el citocromo P450, originando una sustancia altamente reactiva, la N-acetilbenzoquinonena (NAPQI), que normalmente es atrapada e inactivada por el glutatin heptico, eliminndola como conjugado con cistena y cido mercaptrico. En casos de sobredosis, este proceso se modifica en los siguientes trminos: la conjugacin con sulfato y/o cido glucurnico se satura, formndose, por va del citocromo P450, NAPQI a mayor velocidad y en ms cantidad. Ello origina que la formacin de este metabolito exceda de la sntesis normal de glutatin heptico: cuando ste ha sido consumido en un 70% ya no es capaz de fijar la NAPQI, que se une de forma covalente a las macromolculas de las clulas hepticas, originando la necrosis tisular heptica, ocasionalmente renal y raramente pancretica. La necrosis heptica no se produce en todos los pacientes que tienen valores supuestamente txicos; en alrededor del 20% de los casos, sta no aparece. Esta ausencia de toxicidad se ha explicado por los posibles cambios en la capacidad enzimtica del citocromo P450, que inducen la edad, la dieta o la ingestin concomitante de otros frmacos. MANIFESTACIONES CLNICAS A continuacin se resume el curso temporal de las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por paracetamol: 1. Estadio inicial 0-24 h postingestin. Puede haber ausencia de sntomas y, de aparecer, stos son leves: nuseas, vmitos, anorexia, sudacin y malestar abdominal.
Intoxicacin aguda por paracetamol
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2. Estadio 24-36 h postingestin. Puede continuar la ausencia de sntomas o aparecer, si no lo haban hecho, las nuseas y los vmitos. Es frecuente un dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, signo temprano de lesin heptica. Si sta se ha producido, se puede objetivar inicialmente un tiempo de protrombina alargado y un aumento de la bilirrubina indirecta. La elevacin espectacular de las transaminasas o aminotransferasas (AST y ALT) y de la lacticodeshidrogenasa (LDH) suele ser posterior a este estadio. 3. Estadio 36-72 h postingestin. En este perodo comienzan las manifestaciones clnicas y analticas de necrosis heptica y, ocasionalmente, renal. 4. Estadio 72-120 h postingestin. El cuadro puede ser ya muy florido: franca ictericia, dolor abdominal en cuadrante superior derecho, sangrados, confusin, letargia, encefalopata heptica, sndrome hepatorrenal, coma y, ocasionalmente, muerte. La aparicin de hipoglucemia es un signo de mal pronstico. La insuficiencia renal es poco frecuente, aunque en ocasiones se ha descrito en ausencia de necrosis heptica importante. En los pacientes que superan el cuadro, la normalizacin de las pruebas de funcin heptica comienza a partir del quinto da del accidente txico. La recuperacin de la arquitectura heptica ad integrum ocurre de 2 a 3 meses despus. Se han descrito pocos casos de hepatitis crnica o cirrosis postingestin de dosis masivas de paracetamol. EVALUACIN Y DIAGNSTICO La cuantificacin y la interpretacin de las concentraciones plasmticas de paracetamol son las nicas guas para valorar y tratar con el antdoto especfico (N-acetilcistena [NAC]) al paciente intoxicado por paracetamol. A continuacin se plantean las dos posibles situaciones con las que puede encontrarse el clnico a la hora de valorar a un paciente intoxicado con paracetamol: 1. Si se conoce el tiempo transcurrido desde la ingestin del txico, se seguir el nomograma de Rumack-Matthew (Figura 1). Se deber, por tanto, comenzar la administracin de NAC, si la concentracin plasmtica de paracetamol es igual o superior a 200 g/mL a las 4 h de la ingestin (antes de 4 h postingestin los valores no son valorables, ya que el paracetamol no ha alcanzado su pico mximo), o ms de 50 g/mL a las 12 h de la sobredosis (lnea superior del nomograma). Transcurridas de 3 a 4 h despus de la primera toma, se repetir el anlisis y, si los valores se encuentran por debajo de la lnea inferior, se suspende la administracin de NAC. No obstante, si la historia del paciente sugiere una sobredosis masiva, se deber comenzar el tratamiento inmediatamente, sin esperar a conocer los resultados de las determinaciones de paracetamol en la sangre. Cuando stas lleguen, si se observa que las concentraciones se encuentran en valores txicos (por encima de la lnea superior), el enfermo deber recibir el tratamiento completo que posteriormente se especifica, y si no es as (por debajo de la lnea inferior), se suspender el tratamiento. Asimismo, el clculo de una t1/2 superior a 4 horas es otra herramienta de decisin para la administracin de NAC.
Concentraciones plasmticas de paracetamol (g/mL)
500 450 400 350 300 250 200 150 100 90 80 70 60 50 40 30 20
(200, 4 h) Administrar N-acetilcistena
(50, 12 h)
No administrar N-acetilcistena
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Horas transcurridas postingestin
FIGURA 1. NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW.
2. Cuando no sea factible la determinacin plasmtica de paracetamol (situacin habitual en algunos hospitales espaoles), se administrar NAC si la dosis de paracetamol ingerida por el paciente es 140 mg/kg (> 7,5 g). La analtica convencional (bioqumica y hemograma) sern tiles para valorar la evolucin del cuadro, detectar posibles complicaciones y objetivar los resultados del tratamiento con antdotos. Es aconsejable solicitar al ingreso del paciente, al menos, las siguientes pruebas de laboratorio: AST, ALT, tiempo de protrombina, bilirrubina, glucosa, sodio, potasio (se han descrito hipopotasemias), cloro, creatinina, frmula y recuento leucocitarios; stos se debern repetir cada 12-24 h hasta que hayan transcurrido por lo menos 96 h desde la ingestin del paracetamol. TRATAMIENTO Como ya se ha comentado, el tratamiento con antdotos (NAC) de la intoxicacin aguda por paracetamol debe realizarse en funcin de las concentraciones plasmticas y el tiempo transcurrido desde la ingestin del txico; sin embargo, se acepta que, en ausencia de stos, se aplicar el tratamiento especfico (NAC) a todo paciente del que se tenga la certeza de que ha ingerido ms de 140 mg/kg (> 7,5 g en un adulto). Dicho tratamiento antidtico tiene la mxima eficacia cuando comienza dentro de las primeras 8-10 h, perdiendo su eficacia a partir de las 16 h despus de la intoxicacin, aunque es admisible administrarla hasta 20 h despus de la intoxicacin. Las medidas generales de tratamiento (Tabla 1) y la pauta de administracin del antdoto son las siguientes: 1. El carbn activado o el lavado gstrico podran ser tiles. Parece que el carbn interfiere poco con una posible administracin oral del antdoto NAC.
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TABLA 1. INTOXICACIN POR PARACETAMOL

Etiologa Paracetamol o acetaminofn Tratamiento Carbn activado o lavado gstrico Tratamiento antidtico a los que han tomado ms de 7,5 g de paracetamol o superen la lnea de Rumack-Matthew o t1/2 > 4 horas. Se usar N-acetilcistena conforme a la siguiente pauta: a) dosis inicial 150 mg/kg en 250 mL de suero glucosado en 30 min; b) se seguir con 50 mg/kg en 500 mL de suero glucosado en 4 h y c) se continuar con 100 mg/kg en 1.000 mL de suero glucosado en 16 h Controles analticos seriados y el tratamiento ser sintomtico
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2. Para administrar el tratamiento antidtico, existen dos posibles vas, la oral y la intravenosa. La primera de ellas tiene la desventaja de que el antdoto puede producir vmitos, con lo que se puede perder parte de aqul. La segunda va presenta el riesgo, aunque muy escaso, de reacciones alrgicas. Para cualquiera de las dos vas se deber preparar el antdoto a partir de los viales comercializados de NAC (solucin al 20% de NAC, 2.000 mg en 10 mL). Para la va oral (hoy en da muy poco utilizada) se usar una solucin acuosa de NAC al 5% (obtenida mediante dilucin con agua a partir de las ampollas al 20%), administrndola por una sonda nasogstrica, a fin de evitar el mal sabor y minimizar los vmitos. Su dosificacin es la siguiente: a) dosis de ataque por va oral, 140 mg/kg de peso, y b) dosis de mantenimiento por va oral, 70 mg/kg de peso cada 4 h 17 veces (3 das). Para la va intravenosa (sistema mucho ms cmodo de administracin) se utilizarn tambin los viales disueltos en suero glucosado, segn la pauta que a continuacin se seala: a) dosis inicial por va intravenosa, 150 mg/kg en 250 mL de suero glucosado al 5%, en 15 min; b) se seguir con 50 mg/kg en 500 mL de suero glucosado al 5% en 4 h, y c) se continuar con 100 mg/kg en 1.000 mL de suero glucosado al 5%, en 16 h. 3. El resto del tratamiento ser sintomtico. En aquellos pacientes en los que el tiempo de protrombina est alargado 1,5 veces del valor normal, ser necesaria la administracin de vitamina K. Si aqul se alarga tres veces el valor normal, lo ms adecuado es el empleo de plasma, que contiene todos los factores de coagulacin; se administrar con precaucin, lo que evitar la aparicin de dos importantes complicaciones: sobrecarga hidrosalina y precipitar la encefalopata heptica. En caso de necrosis heptica manifiesta o coma heptico, stos debern ser tratados como tales; se ha propuesto en algunas situaciones el trasplante heptico como solucin en estos pacientes. Otras complicaciones (edema cerebral, insuficiencia renal o acidosis metablica) se tratarn de forma sintomtica. 4. Recientemente se ha sealado que en las intoxicaciones graves por paracetamol en que se desarrolla insuficiencia heptica, el tratamiento con NAC intravenosa debe prolongarse 80 h ms. Tambin se ha sealado que se puede iniciar una terapia con NAC aunque hayan transcurrido ms de 24-48 h desde la ingesta en sobredosis.
22.17 Intoxicacin aguda por salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

A. Dueas Laita, C. Sierra Piqueres, R. Colomina Devesa, P. Marco Aguilar
SALICILATOS Etiologa La intoxicacin saliclica se puede producir por cualquiera de los derivados del cido saliclico. El principal de todos es el cido acetilsaliclico, pero existen otras variantes o derivados de este cido, muchos de los cuales no son AINEs (Tabla 1), que tambin pueden originar un cuadro similar. La intoxicacin aguda es un proceso frecuente, y pueden aparecer cuadros de intensidad moderada o grave en todos aquellos adultos que hayan ingerido ms de 10 g de cido acetilsaliclico (20 comprimidos de 500 mg). Fisiopatologa La intoxicacin saliclica se caracteriza fundamentalmente por alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico, as como por alteraciones respiratorias. Al comienzo de la intoxicacin, el cido saliclico estimula el centro respiratorio, apareciendo un aumento de la frecuencia respiratoria y profundidad de sta, lo que origina una hiperventilacin central y alcalosis respiratoria. En ese momento, el pH plasmtico tiende a compensarse mediante la excrecin renal de bicarbonato que se acompaa de prdidas de agua, sodio y potasio, lo que provoca deshi-
Intoxicacin aguda por salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
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TABLA 1. INTOXICACIN POR SALICILATOS

Etiologa cido acetilsaliclico, trisilicato de colina, acetilsalicilato de lisina, salsalato o diplosal, benorilato, diflunisal, eterilato, sulfasalazina, aloxaprina, fosfosal, salicilato sdico, salicilamida Tratamiento Lavado gstrico (hasta 6 horas despus) y carbn activado. Excepcionalmente se han extrado bolas de cido acetilsaliclico por gastroscopia Tratamiento de la deshidratacin con aporte i.v. de los lquidos necesarios Correccin de la hipopotasemia Correccin de los trastornos del equilibrio cido-bsico. Habitualmente la alcalosis respiratoria no requiere tratamiento. La acidosis metablica debe ser corregida con bicarbonato sdico, con precaucin, si el pH es inferior a 7,2 Tratamiento de las complicaciones: hipoprotrombinemia (vitamina K), hipertermia (medidas fsicas), edema agudo de pulmn no cardiognico (oxigenoterapia, intubacin y PEEP), hipocalcemia (gluconato clcico i.v.) Diuresis alcalina, diuresis forzada alcalina o hemodilisis
2.000 1.600 1.200 1.000 800 Salicilatos en suero (mg/L) 600 Grave Moderado Leve Asintomtico
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dratacin, hipopotasemia y prdida de la capacidad amortiguadora (tampn) del plasma. Aparte de la prdida de la capacidad amortiguadora del plasma, otros hechos causarn una acidosis metablica. Por una parte, al proseguir la hiperventilacin, la hipocapnia aguda mantenida provoca vasodilatacin arterial perifrica que, junto a la deplecin de volumen plasmtico (originada por la deshidratacin), causa hipotensin y comienzo de la isquemia tisular (aumento en la produccin de cidos lctico y pirvico). Paralelamente se produce un incremento en la produccin de calor (hipertermia) y de la utilizacin de glucosa (lo que origina hipoglucemia): a todo ello se aaden una disminucin del flujo plasmtico renal (acumulacin de cidos inorgnicos), interferencias en el ciclo de Krebs celular y disminucin del metabolismo de lpidos e hidratos de carbono. El conjunto origina una importante acumulacin de cidos orgnicos en el espacio extracelular y, por lo tanto, una acidosis metablica. Manifestaciones clnicas La gravedad del cuadro y la intensidad de los sntomas y/o la posible aparicin de stos suelen guardar una relativa relacin con la dosis ingerida o las concentraciones plasmticas. El nomograma de Done (Figura 1) correlaciona, de forma aproximada, niveles plasmticos de cido acetilsaliclico y gravedad o pronstico de la intoxicacin. En una primera fase o en intoxicaciones leves, los sntomas consisten en nuseas, vmitos, malestar abdominal, zumbidos de odo (tpicos y de aparicin temprana con ingestas superiores a los 6 gramos), sudoracin y cierto grado de confusin mental y letargia. En algunos casos, transcurridas varias horas empiezan a aparecer diferentes trastornos: a) modificacin del equilibrio cido-bsico con la aparicin de hiperventilacin y alcalosis respiratoria inicial, seguida de acidosis metablica; b) deshidratacin, que ocasiona taquicardia e hipotensin; c) alteraciones electrolticas, con hiponatremia o hipernatremia, hipopotasemia e hipocalcemia; d) sudoracin intensa
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FIGURA 1. NOMOGRAMA PRONSTICO DE DONE.
y elevacin de la temperatura, especialmente en nios, y e) hipoglucemia, aunque en ocasiones se han observado hiperglucemias. La hipopotasemia puede provocar arritmias. La hipocalcemia a veces induce cuadros de tetania y parestesias. En ocasiones, a pesar de glucemias normales, puede producirse una disminucin importante de la utilizacin de glucosa por el cerebro, con la consiguiente lesin cerebral. La aparicin de convulsiones y/o coma es un signo de mal pronstico en la intoxicacin saliclica aguda. Se ha descrito tambin edema pulmonar agudo no cardiognico, hipoprotrombinemia, perforacin gstrica, insuficiencia renal y/o heptica. Valoracin del paciente intoxicado Probablemente, la intoxicacin saliclica aguda es el cuadro txico que ms precisa un continuo apoyo analtico, para poder realizar una adecuada valoracin del paciente, establecer un tratamiento correcto y seguir su evolucin con datos objetivables. Las pruebas analticas son las siguientes: gasometra arterial, frmula, recuento, pruebas de coagulacin, bioqumica hemtica y anlisis de orina (de pH, sistemtico y de sedimento). Esta analtica se deber repetir cada poco tiempo hasta la recuperacin del paciente; concretamente se aconseja monitorizar los electrlitos cada 46 h. El control de la diuresis tambin es fundamental. Tratamiento Resulta muy difcil esquematizar el tratamiento de la intoxicacin saliclica aguda, pues ste se debe realizar en funcin de los resultados analticos y clnica de cada paciente. Sin embargo, se sealan a continuacin las normas generales en relacin con el comportamiento teraputico (Tabla 1).
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Lavado gstrico y administracin de carbn activado El lavado gstrico es eficaz hasta 6 h despus del accidente txico (muchas veces el cido acetilsaliclico forma un bolo en el estmago). De igual forma, tras realizar el lavado, se deber administrar carbn activado, 100 g en dosis nica (10 g de carbn activado adsorben 1 g de cido acetilsaliclico). No est indicada la administracin oral de bicarbonato, ya que aumentara la absorcin gstrica del cido acetilsaliclico o de sus derivados. Excepcionalmente se han extrado bolas (conglomerados de pastillas) de cido acetilsaliclico en el estmago por gastroscopia. Tratamiento de la deshidratacin Los pacientes con sntomas clnicos de deshidratacin deben ser rehidratados por va parenteral. Se aconseja realizar la rehidratacin con suero glucohiposalino (150-200 mL/h en adultos), controlando la diuresis del paciente. En intoxicaciones ligeras y moderadas se aadir 1 mEq/kg de bicarbonato sdico al primer suero glucohiposalino, a fin de alcalinizar la orina y, por tanto, aumentar la eliminacin urinaria de salicilatos (con un pH urinario de 8-8,5 la excrecin es ptima). El uso de diurticos potentes, del tipo de la furosemida, est contraindicado en esta intoxicacin, ya que puede deplecionar an ms el agua y los electrlitos; ms an, lejos de aumentar la eliminacin del frmaco, crea una situacin de resistencia a la accin de las soluciones alcalinizantes y de acidificacin paradjica de la orina (aciduria paradjica). Correccin de la hipopotasemia En los pacientes con hipopotasemia ser preceptivo reponer el potasio, teniendo siempre en cuenta la creatinina plasmtica. La velocidad de administracin de potasio no deber superar los 10 mEq/h en el adulto, a no ser que se trate de hipopotasemias muy graves (inferiores a 2,5 mEq/L). La administracin de potasio no deber realizarse por la va por la que est pasando el bicarbonato, para evitar la formacin de sales de bicarbonato. Antes de administrar potasio, se debe asegurar que el paciente tiene una diuresis adecuada. Correccin de los trastornos del equilibrio cido-bsico Habitualmente la alcalosis respiratoria no requiere tratamiento. La acidosis metablica debe ser corregida con mucha precaucin, lentamente, para no agravar la hipopotasemia y sobrecargar de agua y sodio al paciente, lo que conllevara el consiguiente riesgo de edema agudo de pulmn. Si el pH est por encima de 7,3 suele ser suficiente con el bicarbonato que ya se encontraba en la va que corrige la deshidratacin. Si el pH se encuentra por debajo de 7,2 se precisar la administracin de un bolo de 1 mEq/kg de bicarbonato y controlar nuevamente el pH. Tratamiento de las complicaciones El edema agudo de pulmn no cardiognico, que ocasionalmente aparece en la intoxicacin saliclica, no responde a la administracin de digoxina o diurticos, y debe combatirse con la intubacin, oxgeno y presin positiva telespiratoria (PEEP). La aparicin de tetania por causa de la hipocalcemia deber ser tratada con gluconato clcico intra-
venoso. A todos los pacientes con depresin intensa del SNC se les deber administrar glucosa intravenosa, 50 mL de glucosa al 33-50%, aunque la glucemia sea normal, ya que puede existir hipoglucemia en el SNC sin que se manifieste en las cifras plasmticas de glucosa. La hipertermia se trata con paos fros, hielo, etc. (no se debe usar alcohol). La hipoprotrombinemia responde bien a la vitamina K. Las convulsiones ceden con la administracin de diazepam.
Diuresis alcalina, diuresis forzada alcalina y hemodilisis La diuresis alcalina se aconseja con niveles por encima de 500 mg/L (50 mg/dL). La diuresis forzada alcalina se recomienda con niveles superiores a 750 mg/L (75 mg/dL). La hemodilisis se aconseja en pacientes con concentraciones superiores a 1.000 mg/L (100 mg/L) o inferiores si tienen insuficiencia renal, cardiaca o acidosis intratable.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) Debido a la gran utilizacin de estos frmacos en teraputica y del elevado nmero de preparados existentes en el mercado (ibuprofeno, indometacina, cido mefenmico, dipirona, ketorolaco, ketoprofeno, piroxicam, diclofenaco, meloxicam, aceclofenaco, etc.), la incidencia de intoxicaciones agudas est aumentando. En algunos casos, existe poca experiencia sobre las manifestaciones clnicas del cuadro de sobredosis. Por otro lado, son preparados ms seguros que los salicilatos desde el punto de vista de la intoxicacin aguda. A no ser que se ingieran dosis masivas, su morbilidad y su mortalidad son escasas, y los ms txicos entre ellos son la fenilbutazona, el piroxicam y el cido mefenmico. En casos de dosis masivas se han descrito distintas manifestaciones clnicas: las ms frecuentes de tipo gastrointestinal (nuseas, vmitos, lesin heptica y hemorragia digestiva) o nervioso (cefalea, nistagmo, acfenos, diplopa, somnolencia, ataxia, convulsiones y coma), aunque tambin pueden aparecer hipotensin grave, insuficiencia renal aguda, hipoprotrombinemia y otras complicaciones. Con los derivados arilpropinicos (ketoprofeno, naproxeno) se ha descrito hiperventilacin, taquicardia, hematuria, proteinuria o insuficiencia renal. La popular dipirona o metimazol produce fundamentalmente sntomas en el SNC. Como pauta general de comportamiento, se aconseja iniciar las medidas habituales de prevencin de una mayor absorcin del txico en todo adulto que haya ingerido ms de 10 veces la dosis teraputica de cualquiera de ellos. Puede que dosis repetidas de carbn activado favorezcan la eliminacin de algunas de estas sustancias (como la fenilbutazona). El resto del tratamiento consistir en medidas de soporte y teraputicas sintomticas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Intoxicaciones agudas por setas
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latencia largo; el intervalo entre la ingestin y la aparicin de primeros sntomas es superior a 6 horas (9-15 horas, generalmente); la mayora de ellas suelen ser graves. ANAMNESIS DEL PACIENTE POTENCIALMENTE INTOXICADO POR SETAS Ante la sospecha de que un paciente puede haber sufrido una intoxicacin aguda por setas, el mdico ha de recabar una serie de datos que van a ayudar a distinguir, de forma temprana, si se trata de un proceso potencialmente mortal (setas con periodo de latencia largo) o si es un cuadro ms benigno (setas con periodo de latencia corto). El facultativo deber averiguar, como mnimo, los siguientes datos: a) nmero de personas que consumieron el guiso de setas; b) tiempo transcurrido desde la ingesta hasta la aparicin de la sintomatologa; c) tipo de sntoma predominante (diarrea, cuadro neurolgico, etc.); d) intensidad de los sntomas (nmero de deposiciones, etc.); e) existencia o no de otras posibles causas de gastroenteritis (preguntar sobre otras posibles causas, solicitar coprocultivo, etc.); f) tipo de setas que crean recolectar y consumir; g) morfologa aproximada de las setas y lugar de recoleccin u obtencin de stas. En algunos centros hospitalarios, se dispone de tcnicas analticas para la identificacin de setas hepatotxicas. Por tanto es importante que, cuando se traslada al paciente a un hospital, se adjunte tambin algn ejemplar fresco (preferentemente) del hongo sospechoso. En general, durante la anamnesis, es necesario tranquilizar al enfermo, pues la mayora de las veces suele ser una simple y benigna gastroenteritis por setas no mortales. Sin embargo, desafortunadamente, en alguna ocasin, los sntomas pueden ser consecuencia de las temidas setas hepatotxicas, de ah la importancia de una buena anamnesis. BASES PARA UN DIAGNSTICO PRECOZ DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS GRAVES POR SETAS Una de las claves del correcto tratamiento de las intoxicaciones es la realizacin de un diagnstico diferencial precoz y adecuado. Dicho diagnstico pasa, en teora, por la identificacin de la especie de seta que origina el cuadro.
22.18 Intoxicaciones agudas por setas

A. Dueas Laita, M.A. Pinillos Echeverra, P. Munn Mas
INTRODUCCIN Las lluvias, en el entorno de otoos no muy fros y la creciente aficin a la recoleccin de hongos en nuestro pas, est generando un claro incremento del nmero de intoxicaciones agudas potencialmente mortales por setas. Se calcula que en la Pennsula Ibrica existen al menos mil especies de hongos superiores (macromicetos), de los cuales no ms de un centenar contienen sustancias txicas ms o menos venenosas. Clsicamente, las intoxicaciones agudas por este tipo de setas se observaban, fundamentalmente, en el Pas Vasco y Catalua, sin embargo el problema se ha extendido a todo el Estado espaol. De todas las clasificaciones que existen sobre la toxicidad de las setas, la ms didctica, por su clara aplicacin en la clnica (Tabla 1), es la que las subdivide en dos grandes grupos de sndromes: a) intoxicaciones con periodo de latencia corto, en las que el intervalo entre la ingestin y la aparicin de primeros sntomas es inferior a 3 horas (0,5-3 horas, generalmente) y la mayora de ellas suelen ser leves, y b) intoxicaciones con periodo de
TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS POR SETAS

Intoxicaciones agudas con periodo de latencia corto (0,5-3 horas): generalmente, leves Sndrome alucingeno Sndrome colinrgico, muscarnico o sudorfico Sndrome coprnico, pseudoantabs o intoxicacin cardiovascular Sndrome gastrointestinal benigno Sndrome hemoltico Sndrome neurolgico o intoxicacin por isoxazoles Intoxicaciones agudas con periodo de latencia largo (9-15 horas): generalmente, graves Sndrome faloidiano, hepatotxico o intoxicacin ciclopeptdica Sndrome nefrotxico: orellnico y norleucnico* Sndrome giromtrico o intoxicacin hidracnica Setas que producen rabdomiolisis
*El sndrome norleucnico tiene un periodo de latencia corto.
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Sndrome coprnico
Sntomas dentro de las 3 horas postingestin S
No
Sndrome giromtreo
Coprinus atramentarius, Citicybe claripe (reaccin seudoantabs)
Inmediatamente tras la ingestin de alcohol No
Signos primarios Nuseas, enrojecimiento, vmitos, diarrea, calambres

No
Signos primarios (> 6 horas tras la ingesta) Astenia, cefalea, nusea

No
Gyromitra esculenta
Sndrome faloidiano
Setas irritantes gastrointestinales
Inocybe, Clitocybe
Signos primarios Sudoracin profusa, nuseas, miosis

No
Signos primarios (> 10 horas tras la ingesta) Vmitos violentos, diarrea coleriforme
No
Amanita phalloides, Amanita virosa, Galerina, Lepiota helveola
Sndrome gastrointestinal
Sndrome muscarnico
Signos primarios Delirio, alucinaciones

S
Signos primarios (> 3 das tras la ingesta) Sed intensa, poliuria
Cortinarius orellanus
Sndrome micoatropnico
Amanita muscaria, Amanita pantherina
Asociado con somnolencia o coma No
Sndrome orellnico
Psilocybe, Panaeolus, Gymnopilus
Sndrome alucingeno
FIGURA 1. ALGORITMO PARA IDENTIFICAR POR LA CLNICA EL TIPO DE INTOXICACIN AGUDA POR SETAS.
Pero, por desgracia, el mdico suele tener muchas dificultades para identificar desde un punto de vista botnico los distintos tipos de setas. De ah que se busquen alternativas, basadas en la clnica, para poder identificar el origen ms probable de la intoxicacin. En la Figura 1 se muestra un algoritmo para el diagnstico diferencial de estos cuadros. Este algoritmo de decisin orienta a sospechar de un determinado grupo de setas, en funcin de los distintos parmetros clnicos que antes sealbamos como importantes en la anamnesis del enfermo y, sobre todo, permite diferenciar los cuadros relativamente benignos inducidos por hongos con periodo de incubacin corto de los graves relacionados con setas que poseen un periodo de incubacin largo. Habida cuenta de todo lo anterior, hoy da se aconseja mantener una observacin mnima de 20-48 horas a todo paciente que acuda a un centro asistencial con una gastroenteritis relacionada con el consumo de setas, hasta que sta sea definitivamente filiada. Recuerde siempre que se debe sospechar la intoxicacin por setas hepatotxicas, potencialmente mortal, en todo paciente que se presente con un cuadro gastroenterocoltico coleriforme (sin fiebre) en otoo y que hace ms de 6-10 horas consumi un guiso de setas. SETAS CON EFECTO ALUCINGENO Etiologa Este sndrome es producido por un grupo de setas que contienen derivados indlicos (psilocibina, psilocina). Entre ellos se encuentran hongos como el Psilocybe caerulescens, Psilocybe cubensis, Paneolus foenisecii, Gymnopilus spectabilis, Conocybe cyanopus y Psathyrella foenisecii.
Desde hace aos, por sus propiedades alucingenas, son cultivados caseramente y consumidos con finalidad recreacional, como drogas de abuso. Son innumerables las web y revistas donde se pueden obtener esporas de estos hongos mgicos. Previamente a su uso recreacional fueron utilizados por los aztecas e indios americanos en sus ceremonias religiosas hace cientos de aos. Manifestaciones clnicas El efecto buscado es la alucinacin, la euforia y distorsin de la percepcin del tiempo que aparece a los 30-60 minutos de su consumo. Los pacientes que consultan a un servicio de urgencias slo lo hacen cuando tienen una mala experiencia (mal viaje). Los sntomas aparecen dentro de las 3 primeras horas despus de la ingesta. Pueden llegar con un cuadro de alucinaciones desagradables, ataque de pnico, confusin, ansiedad, agitacin o conducta agresiva. Tambin estn descritos flashback (reaparicin tarda de fenmenos alucinatorios). Adicionalmente se puede observar taquicardia, sudor, parestesias y midriasis ocasional. Complicaciones ms graves, como convulsiones u otras, suelen ser raras, habindose descrito slo una muerte, aunque en nios pequeos el cuadro puede ser severo. Tratamiento Estos pacientes deben ser colocados en un ambiente tranquilo y con poca luz. No se aconseja la descontaminacin gstrica ya que aumentara la agitacin. Las benzodiacepinas como el diazepam (oral o preferentemente intravenoso, 10-20 mg) o el midazolam, si no se puede coger una va,
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TABLA 2. SETAS CON EFECTO COLINRGICO (SNDROME SUDORFICO O MUSCARNICO)

Etiologa Inocybe (dealbata, illudens) Clitocybe (lacera, geophylla) Tratamiento Carbn activado (si llegan pronto) Atropina (1-2 mg i.v.) slo si hay bradicardia o broncorrea intensa Reponer lquidos y tratamiento sintomtico
crecin bronquial (el mdico no debe guiarse por la desaparicin de miosis). Adems ser necesario reponer los lquidos perdidos o aplicar otros tratamientos sintomticos. SETAS CON EFECTO NEUROLGICO O INTOXICACIN POR DERIVADOS ISOXAZLICOS Etiologa Esta intoxicacin est producida por la ingestin de Amanita muscaria, Amanita pantherina y Amanita gemmata. La primera se caracteriza por tener un sombrero rojo con motas blancas (como la tpica seta de los enanitos); en la segunda, el sombrero es de color pardo terroso o pardo dtil. Ambas crecen en pinares de la meseta norte espaola. Estas especies poseen derivados isoxazlicos, como el muscimol o el cido ibotnico. Antes, de forma incorrecta, se llamaba a este sndrome anticolinrgico o micoatropnico, por su parecido clnico con ese cuadro y porque se desconoca el mecanismo de accin del muscimol y el acido ibotnico. Hoy sabemos que el muscimol acta a nivel del GABA y que el acido ibotnico es muy similar al aminocido estimulante cido glutmico actuando en su receptor. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico de la intoxicacin aparece 30 minutos despus de la ingestin del txico, muchas veces intencional buscando su efecto alucinatorio. En la esfera psquica se puede observar un estado alucinatorio y delirante, alteraciones de la percepcin visual o del tiempo, euforia, mareo, confusin, disforia, agitacin y dificultad para el lenguaje. El cuadro inicial puede ser por tanto confundido con el que producen las setas alucingenas tipo Psilocybe, Paneolus o Gymnopilus (vase anteriormente). De forma neurolgica, sobre todo en nios, puede haber ataxia, somnolencia progresiva hasta llegar al estupor o coma (raramente), mioclonas y convulsiones. Las manifestaciones clnicas ceden espontneamente a las 10-15 horas de su inicio. Tratamiento En general, en esta intoxicacin la conducta ms adecuada es la observacin. Se deber recurrir a tratamientos farmacolgicos a base de benzodiacepinas (diazepam intravenoso) cuando existan agitacin o convulsiones. Hoy no se aconseja lo que en su da se consider su antdoto, la fisostigmina o eserina, por carecer de base fisiopatolgica su empleo. SETAS CON EFECTO PSEUDOANTABS O CARDIOVASCULAR (SNDROME COPRNICO) Etiologa El sndrome coprnico o intoxicacin acetaldehdica lo produce principalmente el Coprinus atramentarius, aunque se ha descrito ocasionalmente tambin con el Coprinus micaceus y Clytocybe clavipes. Estas setas, por contener coprina y luego convertirse sta en su metabolito 1-aminociclopropanol, producen un cuadro parecido al que inducen las bebidas alcohlicas en los pacientes tratados con disulfiram o antabs, como tratamiento de aversin al alcohol.
son los sedantes de eleccin. El resto del tratamiento es sintomtico. SETAS CON EFECTO COLINRGICO (SNDROME SUDORFICO O MUSCARNICO) Etiologa Este sndrome es producido por setas que contienen abundante muscarina y no por la Amanita muscaria (como algunos creen), ya que esta seta slo posee una bajsima concentracin de muscarina y su ingestin produce un sndrome distinto al que se comenta aqu (Tabla 2). Entre los hongos que produciran un sndrome muscarnico se encontraran parte de las especies del gnero Inocybe (dealbata, illudens) y Clitocybe (lacera, geophylla) aunque se sospecha que otros gneros tambin la contienen. Las setas del gnero Clitocybe se encuentran distribuidas por la geografa espaola, y algunas crecen en verano y otoo en la hierba de los parques o en los bosques en otoo. Las Inocybes crecen en bosques o terrenos herbosos, en distintas pocas del ao. Manifestaciones clnicas Generalmente las manifestaciones clnicas aparecen 15 minutos o 2 horas despus de su ingestin. Se caracterizan por un cuadro inicial de nuseas, vmitos, diarrea escasa y retortijones, seguidos de un aumento copioso de la salivacin, lagrimeo, broncorrea e intensa diaforesis que empapa al paciente. Son habituales la miosis y la visin borrosa. Los efectos cardiovasculares del txico pueden incluir bradicardia y, en casos graves, hipotensin y/o shock . Tambin es posible el broncospasmo. En general la sintomatologa es leve-moderada y desaparece espontneamente a las 6-10 horas. La muerte es poco frecuente, salvo en personas con enfermedades previas. Tratamiento Habitualmente en estos pacientes no es necesario inducir el vmito o realizar un lavado gstrico, ya que vomitan espontneamente. Por tanto, la nica medida encaminada a la descontaminacin gstrica aplicable es el empleo de carbn activado, si los vmitos estn controlados y ha transcurrido poco tiempo (Tabla 2). Existe un antdoto, la atropina, pero no suele ser necesario su empleo, salvo por manifestaciones clnicas intensas del tipo, por ejemplo, de la bradicardia o broncorrea acusada. En cuyo caso pueden administrarse 1-2 mg intravenoso en los adultos (0,02 mg/kg en nios) repetibles cada 15-20 min hasta la normalizacin de la frecuencia cardiaca o la desaparicin de la hiperse-
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Aunque tras la ingestin de estas setas y etanol se produce una hiperacetaldehidemia, por inhibicin de la aldehdo deshidrogenasa, no todo el cuadro se explica por su causa. Es posible que, adems, otras acciones farmacolgicas de la coprina y/u otras toxinas influyen en aqul. Las manifestaciones clnicas que se comentan a continuacin slo aparecen si el paciente ingiere bebidas enlicas tras el consumo de estas setas; en ausencia de alcohol, la clnica no aparece. Manifestaciones clnicas El cuadro seudoantabs suele aparecer entre 15 y 30 minutos despus de ingerir alcohol, habiendo consumido las horas o das previos las setas. Cuando se consumen estos hongos, su efecto de tipo disulfiram dura casi 2-3 das; por lo tanto, el consumo diferido de alcohol, varios das despus de consumir la seta, podra producirlo. Entre las manifestaciones habituales se encuentran: dolor de cabeza, enrojecimiento facial y de cuello, calor, hipotensin, nuseas, vmitos, debilidad, visin borrosa, mareo o taquicardia y palpitaciones, entre otras. En ocasiones se han descrito otras alteraciones del ritmo, aunque generalmente el cuadro revierte espontneamente 4-8 horas despus del inicio y es de escasa gravedad. Su intensidad y/o aparicin dependen en gran medida de la cantidad de setas y alcohol, as como del tiempo transcurrido entre ambas ingestiones. Cuando se toma a la vez el alcohol y la seta (misma comida) a veces no aparece el cuadro pues hacen falta varias horas para que se inhiba la aldehdodeshidrogenasa. Tratamiento La descontaminacin gstrica (lavado y/o la administracin de carbn activado) no resulta eficaz, ya que el alcohol se absorbe rpidamente y los vmitos intensos eliminan lo poco que queda en el estmago. Por tanto no se aconseja. Solo ser necesario tratar las reacciones tipo disulfiram con una cierta entidad clnica. El tratamiento ser fundamentalmente sintomtico. Los enfermos con hipotensin precisaran de posicin en Trendelenburg y de la administracin de lquidos parenterales. Los vmitos suelen ceder con antiemticos i.v. Hoy en da no ha lugar la administracin de vitamina C o hierro parenterales en el manejo del cuadro. SETAS HEPATOTXICAS O INTOXICACIN CICLOPEPTDICA (SNDROME FALOIDIANO) Etiologa Si bien se puede considerar que la Amanita phalloides es el prototipo de seta inductora del sndrome faloidiano, otras variedades de sta (Amanita verna, Amanita virosa), as como otros gneros (Lepiota brunneoincarnata, helveola, josserandi o Galerina autumnallis, marginata y venenata), pueden producirlo (Tabla 3). Todas ellas contienen entre 15 y 20 ciclopptidos txicos. Pueden tener amatoxinas como la amanitina, falotoxinas como la faloidina y virotoxinas. La amanitina es la responsable de las toxicidades heptica, renal y de otros aparatos a largo plazo. Esta toxina es termoestable (resisten temperaturas superiores a los 100 C), no es
TABLA 3. SETAS HEPATOTXICAS O INTOXICACIN CICLOPEPTDICA (SNDROME FALOIDIANO)

Etiologa Amanita phalloides, verna y virosa Lepiota brunneoincarnata, helveola y josserandi Galerina autumnallis, marginata y venenata Tratamiento Sonda nasogstrica para la aspiracin continua. Se interrumpir cada 3 h, durante 30 min, para administrar carbn activado (25 g en 200 mL de agua, cada 3 h durante las primeras 48 h) Reposicin de lquidos i.v. con sueros salinos y glucosado (a veces al 10%, para combatir la hipoglucemia) Monitorizacin constantes y control estricto de glucemias. Determinaciones analticas (cada 6-8 horas) de hemograma, bioqumica, gasometra y coagulacin Administracin de bloqueantes de la entrada de toxinas en la clula heptica durante 4-5 das postingesta: silibinina, 20 mg/kg/da i.v., repartidos en 4 infusiones de 2-3 horas (1 vial por infusin aproximadamente); penicilina G sdica, 500.000-1.000.000 UI/kg/da por va i.v. en perfusin continua (existe algn riesgo de convulsiones) N-acetilcistena. 100 mg/kg/da i.v. en perfusin durante la primera semana Tratamiento de soporte. Vitamina K parenteral, plasma fresco slo si hay evidencia de sangrado activo o antes de procedimientos invasivos, profilaxis de hemorragia digestiva, ventilacin mecnica en encefalopata III-IV o complicaciones pulmonares, control de infecciones Trasplante heptico. Sealaremos las indicaciones en la hepatopata aguda por Amanita phalloides u otras setas hepatotxicas: Como criterio nico: tiempo de protrombina mayor de 100 segundos o INR > 6,5 (independientemente del grado de encefalopata) Presencia de tres o ms de las circunstancias siguientes (independientemente del grado de encefalopata): - Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos - Intervalo mayor de 7 das entre la ictericia y el comienzo de la encefalopata - Tiempo de protrombina mayor de 50 segundos o INR > 3,5 - Bilirrubina srica mayor de 17,5 mg/dL Sistemas especiales de soporte heptico: valorar si alguno puede ser til
degradada por enzima alguna y es insoluble en agua. Con la cantidad de amanitina que contiene una sola de las setas que se describen aqu se puede producir la muerte. La faloidina es menos txica y a ella se debe en parte el sndrome gastroentertico que sufren los pacientes. Tras la ingestin de un guiso y una vez que la seta llega al estmago, los txicos son absorbidos, eliminndose seguidamente por la bilis y reabsorbindose de nuevo en el intestino, con lo que se establece una circulacin enteroheptica durante unas 48-72 horas. De ah que la colocacin de una sonda para la aspiracin digestiva en el duodeno constituya una medida teraputica de inters en un tratamiento hospitalario de la intoxicacin aguda. Adems, se eliminan en parte por la orina y por las heces, apareciendo en ellas hasta 3-5 das despus. En cualquier caso estos datos toxicocinticos son muy variables de paciente a paciente (Figura 2). Las amanitinas inducen la destruccin celular mediante la inhibicin de la sntesis proteica. Concretamente interfieren en la transcripcin de RNA y DNA, mediante la inhibicin de la RNA polimerasa tipos II o B. Por lo tanto, rga-
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Hgado Espacio lquido extracelular Porta
Secrecin biliar
Riones
Orina Clula intestinal Tubo digestivo
FIGURA 2. TOXICOCINTICA DE LAS AMANITINAS EN EL SER HUMANO (CON PERMISO DE SU AUTOR, JOSEPH PIQUERAS).
nos del cuerpo humano que tienen una alta tasa de replicacin (como el hgado, rin e intestino, entre otros) y con los que se ponen en contacto las amatoxinas, se ven afectados gravemente. Es posible la identificacin y la cuantificacin en la orina de amanitinas, aunque no suele estar disponible la tcnica (por desgracia) en casi ningn hospital, con excepcin del Hospital Clnic de Barcelona. En casos graves hemos se pueden encontrar hasta 30 g 2-3 das despus de la ingesta. Manifestaciones clnicas Tpicamente se consideran cuatro periodos evolutivos consecutivos en el cuadro clnico de la intoxicacin por setas de este tipo, aunque en ocasiones se solapan entre s. Periodo de incubacin (hasta 13 horas postingesta). Este periodo libre de sntomas (entre la ingesta y las primeras deposiciones diarreicas) es de aproximadamente 7-13 horas. Son de mejor pronstico aquellas intoxicaciones que presentan un periodo de incubacin ms largo, aunque esto no es una regla fija. Periodo gastroentertico (hasta 72 horas postingesta). Se inicia a partir de las 7-13 horas. Consiste en una gastroenteritis intensa (tipo coleriforme), que tiene una duracin media de 24 horas (y que puede llegar a veces a las 72 horas), caracterizada por dolores abdominales acompaados de nuseas y vmitos, diarrea acuosa muy abundante y a veces sanguinolenta, febrcula o astenia. Analticamente puede apreciarse leve acidosis metablica. Este periodo tiene fases de remisin y de reagudizacin, con progresivo deterioro del estado general del paciente, producindose hipoglucemias marcadas, hemoconcentracin, deshidratacin, oliguria, aumento de la urea y creatinina. La bioqumica heptica y las pruebas de coagulacin son normales, ello hace que muchas veces pase desapercibido un sndrome hepatotxico por setas, siendo el paciente falsamente etiquetado de gastroenteritis vrica o bacteriana, no inicindose la teraputica especfica. Fase de mejora aparente (2-3 das despus ingesta). sta aparece despus del periodo anterior, generalmente 2-3 das despus de la ingestin. En este periodo desaparece la sintomatologa digestiva y el paciente mejora
como consecuencia del tratamiento de rehidratacin instaurado. En esta fase comienza una ligera elevacin de las enzimas hepticas y empeoramiento de la coagulacin. Periodo de afeccin parenquimatosa (heptica y renal). Aparece a los 3-5 das postingestin. Son caractersticas la ictericia, el dolor en la regin heptica, la hepatomegalia blanda y dolorosa y la posible presencia de hemorragias. Analticamente se observa franca elevacin de las enzimas hepticas, hiperbilirrubinemia, hiperamoniemia y empeoramiento importante de la coagulacin, desarrollando una insuficiencia heptica fulminante en el 25% de los casos. La aparicin de hipoglucemia intensa es un dato que se puede encontrar en cualquier periodo. El cuadro puede ir complicndose, apareciendo confusin, delirio, hipoglucemia, insuficiencia renal, encefalopata, coma y muerte. Ocasionalmente pueden verse marcadores analticos de pancreatitis. Su mortalidad oscila entre el 10 y el 30% de los afectados y es consecuencia de la insuficiencia hepatorrenal que sucede en el plazo de 3-7 das postingestin. Anatomopatolgicamente las lesiones inducidas por la amanitina suelen ser necrosis heptica centrolobulillar, esteatosis y hemorragias centrolobulillar. Los pacientes que superan el episodio agudo tienen una recuperacin completa de la arquitectura heptica. Slo un 20% desarrollan hepatitis crnica activa mediada por inmunocomplejos con anticuerpos antimsculo liso. Adems del cuadro clsico hasta aqu descrito se ha observado, en alguna serie reciente, la influencia de los ciclopptidos en las hormonas que regulan la glucosa, calcio y hormonas tiroideas. Estando descritas hipo e hipercalcemias, descenso de T4 y T3 sin elevacin de TSH, hipoglucemias, elevacin de insulina y pptido-C e hipofosfatemia (en nios). Extraamente, en una serie de 10 pacientes intoxicados por distintas setas del gnero Lepiota, en el 50% apareci polineuropata mixta. El seguimiento analtico de estos enfermos es clave a la hora de valorar su gravedad. Durante la fase gastroentertica se debern hacer glucemias capilares cada 2 horas. El hemograma, gasometra arterial con lactato, bioqumica con AST, ALT, bilirrubina, amilasa, lipasa, calcio, amonio, estudio de coagulacin se solicitaran cada 6-8 horas en los primeros das. Debe recordarse que las transaminasas tardan en elevarse entre 36 y 72 horas, por tanto su normalidad al inicio del cuadro no excluye un sndrome hepatotxico. Otras exploraciones complementarias que en algunos casos se precisan en el paciente grave son: ECG para evaluacin de arritmias cardiacas, radiografa de trax, ecografa abdominal, TAC cerebral e incluso biopsia heptica transyugular. Tratamiento El tratamiento de la intoxicacin aguda por estas setas no debe ser demorado, ya que un retraso en su instauracin puede hacer que el paciente desarrolle una insuficiencia heptica severa. De hecho, se debe comenzar antes de obtener confirmacin, analtica o de otro tipo, de la intoxicacin por setas hepatotxicas. Realmente se aconseja iniciar la
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teraputica en todo paciente que se presente con un cuadro gastroenterocoltico coleriforme en otoo y que hace ms de 6-10 horas consumi un guiso de setas y en el que no exista otra hiptesis etiolgica. A continuacin, se esquematizan las bases del tratamiento admitido en muchos de los hospitales europeos, aunque en general hay que reconocer que todava no existen ensayos clnicos (extraordinariamente difciles de hacer) que den apoyo a esta terapia (Tabla 3). Lgicamente, en funcin de la clnica y del tiempo transcurrido se debe optar por la opcin teraputica ms correcta, que en muchos casos es necesario realizar en una UCI. Colocacin de una sonda nasogstrica para la aspiracin continua, que se interrumpir cada 3 horas, durante 30 min para administrar carbn activado (25 g en 200 mL de agua, cada 3 horas durante las primeras 48 horas). Slo si no hay diarrea espontnea, se aade un purgante tipo sulfato magnsico oral (30 g) cada 5 dosis de carbn activado. Reposicin de lquidos, por va intravenosa, con sueros salinos y glucosado (a veces al 10%, para combatir la hipoglucemia). Monitorizacin de signos vitales: segn la gravedad de la insuficiencia heptica, la monitorizacin ser de los parmetros habituales (frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial, temperatura, diuresis...) de forma incruenta o en el caso de desarrollo de complicaciones importantes ser preciso un control cruento, implantndose catter de Swan-Ganz para monitorizacin hemodinmica, catter de presin intracraneal en encefalopata avanzada y signos de edema cerebral, etc. Asimismo es preciso un control estricto de las glucemias y determinaciones analticas (cada 6-8 horas) de hemograma, bioqumica, gasometra, coagulacin. Administracin de bloqueantes de la entrada de toxinas en la clula heptica durante 4-5 das postingesta: silibinina, 20 mg/kg/da por va intravenosa repartidos en 4 infusiones de 2-3 horas (1 vial por infusin, aproximadamente); penicilina G sdica, 500.000-1.000.000 UI/kg/da por va intravenosa en perfusin continua (existe algn riesgo de convulsiones). Distintos autores, entre los que estn los autores, preconizan aadir al rgimen teraputico anterior 100 mg/kg/da de N-acetilcistena por su efecto hepatoprotector en las insuficiencias hepatocelulares txicas. Esta terapia se podr mantener durante la primera semana. Tratamiento de soporte en funcin de los resultados de coagulacin y criterios de la unidad de cuidados crticos: vitamina K parenteral, plasma fresco solo si hay evidencia de sangrado activo o antes de procedimientos invasivos, profilaxis de hemorragia digestiva, ventilacin mecnica en encefalopata III-IV o complicaciones pulmonares, control de infecciones. En casos excepcionalmente graves debe valorarse la realizacin de un trasplante heptico (TH) que constituye hoy en da el nico tratamiento curativo del fallo heptico. Los criterios que ms se adecuan a la seleccin de pacientes son los utilizados por el Kings College Hospital . Aunque estos criterios contemplan varias situa-
ciones, aqu slo se sealan las aplicables a la hepatopata aguda por Amanita phalloides: Como criterio nico: tiempo de protrombina mayor de 100 segundos o INR > 6,5 (independientemente del grado de encefalopata). Presencia de tres o ms de las circunstancias siguientes (independientemente del grado de encefalopata): - Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos. - Intervalo mayor de 7 das entre la ictericia y el comienzo de la encefalopata. - Tiempo de protrombina mayor de 50 segundos o INR > 3,5. - Bilirrubina srica mayor de 17,5 mg/dL. Sistemas especiales de soporte heptico: de los mltiples sistemas utilizados (soporte heptico extracorpreo, cultivo de hepatocitos, sistema biorreactor. plasmafresis de alto volumen, trasplante de hepatocitos) ninguno ha conseguido mejorar la supervivencia pero pueden servir de ayuda transitoria en espera del trasplante heptico. Entre todos ellos el ms actual se basa en un circuito de hemodilisis u otro de albmina: MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) que detoxifica compuestos unidos a la albmina (cidos biliares, bilirrubina, cobre...) y productos hidrosolubles (amonio, creatinina...). SETAS HIDRACNICAS (SNDROME GIROMTRICO) Etiologa Las setas del gnero Gyromitra contienen al menos 9 hidracinas distintas; de todas ellas la conocida con la denominacin de giromitrina (N-metil-N-formil hidrazona) es la que origina dos metabolitos txicos responsables de la intoxicacin. Todas las especies del gnero Gyromitra (G. esculenta , G. gigas , G. ambigua , G. infula . G. californica , G. brunnea y G. fastigiata) contienen giromitrina, aunque las cantidades, en funcin de la poca del ao, varan mucho de una a otra, e incluso dentro de la misma especie. La Gyromitra esculenta o bonete es una seta que no tiene sombrero, y la parte que lo sustituye es una formacin de aspecto cerebrosiforme de color marrn oscuro (que le da un aspecto inconfundible), con un pie cilndrico y corto. La giromitrina es un txico termolbil, por lo que en teora pierde su toxicidad tras la coccin; parece, por tanto, que nicamente aparecera la intoxicacin aguda, en caso de consumirse la seta en estado fresco o poco cocinada o acompaada del agua de su coccin; por todo ello es una intoxicacin poco frecuente en Espaa, aunque s es relativamente habitual en Polonia. En el organismo, la giromitrina se hidroliza originando la metilformilhidracina (MFH) y la monometilhidracina (MMH). Aunque en un principio se crey que el cuadro clnico inducido por esta seta se deba slo a la MMH, actualmente se piensa que la MFH tambin puede contribuir. Dicho metabolito, el MMH, es una sustancia que inhibe las reacciones enzimticas mediadas por el fosfato de piridoxal (vitamina B6) y, por tanto, la formacin del neurotransmisor GABA en el cerebro; de ah que parte del cuadro clnico coincida con el que se observa tras la sobredosis de isoniazida.
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Manifestaciones clnicas La gravedad de las manifestaciones clnicas que originan la ingestin de estas setas es muy variable y est en funcin de la cantidad de txico ingerido. Habitualmente, tras un periodo de 6-10 horas de ausencia de sntomas, suele aparecer un cuadro gastroentertico, muy parecido, aunque menos intenso, al que sucede con la ingestin de Amanita phalloides. Dicho cuadro se acompaa de dolor de cabeza, fatiga y calambres musculares que en varios das mejora. En casos graves pueden aparecer delirio, estupor, convulsiones y coma. Infrecuentemente estn descritas insuficiencias heptica y renal, hipoglucemia, hipovolemia, etc. Se han descrito casos de hemlisis (que origina orinas oscuras), hemoglobinuria y metahemoglobinemia. La mortalidad de la intoxicacin oscila entre el 10-20% de los casos. Tratamiento En aquellos pacientes en los que haya transcurrido poco tiempo desde la ingestin, se pueden utilizar las medidas habituales para disminuir la absorcin del txico: administracin de carbn activado y lavado gstrico. En casos graves, los sntomas neurolgicos (convulsiones, etc.) mejoran con la administracin de vitamina B6, (70 mg/kg en perfusin intravenosa de 30 min, repetidos a lo largo del da, con un mximo de 15 g/da). No hay que sobrepasar las cantidades sealadas por el riesgo de neuropata perifrica asociado al uso de B6. Si un paciente presentase la excepcional metahemoglobinemia (valores superiores al 30%), sera preciso administrar azul de metileno. El resto del tratamiento es de soporte: fluidoterapia, glucosa si hay hipoglucemia, tratamiento convencional de la insuficiencia heptica si aparece o benzodiacepinas para las convulsiones. SETAS NEFROTXICAS (SNDROME ORELLNICO Y NORLEUCNICO) Etiologa Clsicamente se deca que los sndromes nefrotxicos por setas los producan algunas especies del gnero Cortinarius (C. orellanus, speciosissimu, rainierensis u otros), sin embargo recientemente se han publicado tres series de nefrotoxidad relacionada con el consumo de Amanita smithiana. Las setas venenosas del gnero Cortinarius contienen 2 bipiridilos txicos, la orellina y la orellanina, que no se inactivan durante la coccin o el calentamiento, denominndose el sndrome nefrotxico orellnico o cortinrico. No se han descrito apenas casos en Espaa, aunque s en Polonia, Suiza, Finlandia o Japn. Los casos de intoxicacin por Amanita smithiana se han descrito fundamentalmente en zonas del Pacfico noroeste y se deben a la presencia de la norleucina (cido amino-hexadienoico), pudindose denominar por tanto sndrome norleucnico. Manifestaciones clnicas En el caso del Cortinarius los sntomas aparecen a los 24 das (periodo de incubacin largo) despus de la ingestin y comienza con una gastroenterocolitis leve y poco intensa, seguida de anorexia, escalofros, dolor de cabeza, sed muy
TABLA 4. SETAS QUE PRODUCEN GASTROENTERITIS AGUDA BENIGNA

Etiologa Entoloma lividum Lactarius torminosus (falso nscalo) Boletus satanas Omphalotus olearius Tricholoma sp Rhodophyllus sp Chlorophyllum molybdites y esculentum Otras Tratamiento Carbn activado Dieta absoluta y reposicin hidroelectroltica i.v. Tratamiento sintomtico y observacin razonable (comprobar que no aparecen sntomas de hepatotoxicidad)
intensa, mialgias y oliguria. Pero lo ms caracterstico es la aparicin, en algunos pacientes, de una nefritis tubulointersticial que conduce a la insuficiencia renal oligrica en el plazo de 3-17 das. En caso de la Amanita smithiana los primeros sntomas tambin gastrointestinales aparecen entre 30 minutos y 8 horas (periodo de incubacin corto). A los 4-6 das los pacientes tienen anuria u oliguria por insuficiencia renal, con marcada elevacin de la urea, creatinina, ALT y LDH. El resto de marcadores hepticos (AST, fosfatasa alcalina, bilirrubina) y la amilasa son normales. La diferencia entre ambos sndromes es fundamentalmente el periodo de incubacin, largo para el cortinrico y corto para el norleucnico. Tratamiento Aunque se tiene poca experiencia con esta intoxicacin, se supone que las medidas de descontaminacin gstrica no son eficaces en el cortinrico, ya que el txico es absorbido muchas horas-das antes de acudir el paciente al hospital y quizs s en el norleucnico. Ser necesario controlar cuidadosamente el balance hidroelectroltico y cualquier otra medida sintomtica que se precise. La hemodilisis se ha demostrado como un tratamiento eficaz, que reduce prcticamente a cero la mortalidad. En algunos casos ha sido preciso realizar un trasplante renal por la irreversibilidad de las lesiones producidas por el txico, en el caso del sndrome cortinrico. SETAS QUE PRODUCEN GASTROENTERITIS AGUDA BENIGNA Etiologa La aparicin de una rpida gastroenteritis es el cuadro que con ms frecuencia producen muchas setas. La seta ms peligrosa quiz sea Entoloma lividum, aunque tambin se produce por ingerir Lactarius torminosus (falso nscalo), Boletus satanas , Omphalotus olearius , Tricholoma sp, Rhodophyllus sp, Chlorophyllum molybdites y esculentum y otras muchas (Tabla 4). Las toxinas asociadas a este grupo no se han identificado. Algunos autores sealan que la gastroenteritis se debe a malabsorcin de protenas o azcares (como la trehalosa) o bien a alergia. En otras ocasiones la gastroenteritis es producida incluso por setas comestibles deterioradas (fermentadas en la bolsa de plstico, mal congeladas o parasitadas por larvas).
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Manifestaciones clnicas El cuadro clnico aparece despus de un periodo de incubacin de 30 minutos a 3 horas y consiste en un cuadro de gastroenteritis, con dolores abdominales, nuseas, vmitos y diarrea, que puede persistir 1-2 das, con lo que pueden determinar una deshidratacin ms o menos importante, aunque lo habitual es la resolucin espontnea en 6-24 horas. El pronstico es bueno y lo ms importante es distinguir esta gastroenteritis benigna de la que se produce al inicio del sndrome faloidino. Tratamiento El tratamiento de las diarreas benignas consiste en administrar carbn activado, dieta absoluta y realizar el aporte basal y la reposicin hidroelectroltica que precise el enfermo. El resto del manejo ser sintomtico acompaado de una observacin razonable para comprobar que no aparecen otros sntomas (Tabla 4). SETAS QUE PRODUCEN CRISIS HEMOLTICA Etiologa La seta que con ms frecuencia se ha relacionado con la aparicin de anemia hemoltica es la Paxillus involutus, probablemente por su contenido en involutiva. El mecanismo sera inmunitario de sensibilizacin a los antgenos del hongo, causando complejos antgeno-anticuerpo depositados en la superficie del glbulo rojo. Cuadros ms leves por hemolisinas termolbiles que desaparecen con el calentamiento de la seta se han descrito con alguna Morchella (colmenillas), Helvella, Sarcosphaera y otras. Manifestaciones clnicas En el caso de la Paxillus involutus , 1-2 horas despus de su consumo puede aparecer gastroenteritis, orinas oscuras (hemoglobinuria), dolor lumbar, oliguria y, excepcionalmente, insuficiencia renal. Analticamente habr anemia hemoltica, disminucin de haptoglobina y elevacin de la bilirrubina. Con otras setas el cuadro es mucho ms leve y slo notan orinas oscuras. Esto no ha de confundirse con el color anaranjado-rojizo que se produce (sin patologa alguna) con el consumo de nscalos o rovellons, que hace pensar (equivocadamente) al paciente que tiene una hematuria. Tratamiento Las medidas habituales de descontaminacin gstrica (carbn activado) se podrn aplicar si ha transcurrido poco tiempo. Ser importante aportar abundantes lquidos parenterales para evitar depsitos de hemoglobina en el rin. Es excepcional tener que recurrir a transfusin de concentrado de hemates o hemodilisis. SETAS QUE PRODUCEN RABDOMIOLISIS Etiologa Cuadros mortales o severos de rabdomiolisis se han descrito muy recientemente en tres series por el consumo repetido (en un caso tres das seguidos) de Tricholoma equestre o seta de los caballeros (antes Tricholoma flavovirens). Curio-
samente esta seta guarda un cierto parecido con la denominada seta de cardo (Pleurotus erygii). Es un hongo considerado comestible en Espaa, por lo que desde ahora ante la aparicin en un hospital de rabdomiolisis graves ser preciso preguntar por el consumo de setas en los 2-3 das previos. El principio activo responsable de la miotoxidad no ha sido identificado, aunque el cuadro ha sido reproducido en animales de experimentacin con extracto de Tricholoma ecuestre. Manifestaciones clnicas El cuadro bsicamente consiste en la aparicin de una rabdomiolisis. Entre 24 y 72 horas despus de la ingesta del guiso de setas comienzan fatiga, debilidad muscular y las mialgias generalizadas y la emisin de orinas oscuras (por excrecin de mioglobina). Los pacientes tambin tienen eritema facial, nuseas sin vmitos y sudoracin. En los casos mortales los pacientes adems han tenido disnea, congestin pulmonar, miocarditis aguda, arritmias e insuficiencia cardiaca. Analticamente habr una elevacin de la creatinfosfoquinasa (entre 30.000-200.000 U/L de CPK) en sangre y en orina de la mioglobina (orinas oscuras). La electromiografa muestra un patrn miotxico y la biopsia muscular, una miopata, datos similares aparecen en el msculo cardiaco de los fallecidos. Si el cuadro se deja progresar los depsitos de mioglobina podrn producir una insuficiencia renal aguda. Tratamiento En el momento actual hay alguna mnima controversias en el tratamiento de la rabdomiolisis. Existen distintas herramientas teraputicas potencialmente utilizables en este tipo de enfermos, de todas ellas las ms aceptadas son la hidratacin muy abundante y el empleo en ocasiones de manitol. Una vez hechas estas precisiones, sealaremos las opciones teraputicas a considerar en estos enfermos. En los casos graves ser necesario monitorizar tensin, presin venosa central, diuresis y ECG en enfermos graves. Es obligado el control analtico de K, Na, Ca, P, pH sanguneo y urinario, bicarbonato y coagulacin. La base del tratamiento va a ser prevenir la insuficiencia renal manteniendo diuresis de 2-3 mL/kg/hora mediante el aporte de fluidos i.v. del tipo de Ringer lactato o salino isotnico a 250-400 mL/h. Si no se consigue la diuresis necesaria usar manitol 0,5 g/kg i.v. si la situacin hemodinmica lo permite o alternativamente, aunque menos aconsejable, furosemida, incluso a dosis elevadas (100-200 mg i.v.). Algunos autores aconsejan alcalinizar la orina hasta conseguir un pH urinario de 6,5-7,0, aadiendo bicarbonato sdico a 15 mEq/h a los sueros glucosados (bicarbonato sdico 1/6 molar, 100 mL/h). Controlar el pH urinario cada 2 horas, al menos durante las primeras 24 horas, puesto que la orina cida favorece el depsito de mioglobina en los tbulos renales. Procurar el tratamiento sintomtico y de las complicaciones necesario, incluyendo hemodilisis en el fracaso renal agudo. Habitualmente la funcin renal se recupera a las 23 semanas. PREVENCIN DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS POR SETAS El mdico puede jugar un importante papel a la hora de desmitificar determinadas creencias populares en relacin
Intoxicaciones por plantas
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con la identificacin de setas potencialmente venenosas. A continuacin se recuerdan algunos de los errores frecuentes o falsas creencias en relacin a las setas y que por tanto pueden ayudar a la prevencin de las intoxicaciones. Por un lado hay que sealar que, por muy experto conocedor de setas que uno se crea o realmente sea, siempre es posible equivocarse de especie y/o recolectar un nico ejemplar hepatotxico entre otros muchos comestibles. La mayora de las intoxicaciones agudas graves que vemos se producen en personas que llevan muchos aos cogiendo setas. Tampoco hay que fiarse de los que identifican las setas comparndolas simplemente con las fotos de un libro, pues son tantas especies y tan parecidas, que se trata de una tarea muy difcil y donde el error es posible. Por otro lado, es necesario recordar que las siguientes reglas del acerbo popular son falsas y no sirve para distinguir ejemplares comestibles de otros venenosos. Es falso que, al cocer las setas venenosas con objetos de plata, stos adquieran un color negro. Es falso que el ajo y la cebolla se oscurecen cuando se guisan con setas txicas. No es cierto que macerando las setas txicas en vinagre o sal pierdan el veneno. No es cierto que las setas no son txicas si no tienen volva (porcin inferior del velo que forma una vaina en la base del pie). No se debe creer que las setas que crecen en un mismo lugar tienen las mismas cualidades. Jams se debe pensar que los setas con sabor u olor agradables son comestibles (la Amanita phalloides tiene un sabor dulce). No es admisible la creencia de que las setas comestibles se vuelvan venenosas por crecer en ciertos lugares o en ciertos ambientes (las setas comestibles son comestibles estn donde estn y las txicas lo son estn donde estn). Que una seta est mordida por caracoles, babosas, ardillas u otros animales no garantiza su posible consumo humano sin riesgos. Es falso que sean txicas las setas que cambian de color al partirlas o que sean venenosas todas las de un color determinado. Es falso que los hongos que crecen en la madera sean inofensivos (Galerina marginata, seta potencialmente hepatotxica, crece en los rboles). No es cierto que las setas comestibles puedan volverse venenosas cuando las tocan ciertos animales (erizos u otros). La mejor medida preventiva para que no se produzcan intoxicaciones agudas por setas es incrementar, de una forma seria y cientfica, los conocimientos que se tienen sobre las setas y sobre todo conocer bien las hongos venenosos. En este sentido los mdicos, las sociedades micolgicas y las administraciones pueden jugar un papel fundamental en la formacin de la poblacin.
Catalina MV, Nez O, Ponferrada A, Menchen L, Matilla A, Clemente G et al. Toxicidad heptica por ingesta de setas: curso clnico y nuevas perspectivas de tratamiento. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 417-20. Daz J. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33: 427-36. Dueas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999. Escudi L, Francoz C, Vinel JP, Moucari R, Cournot M, Paradis V et al. Amanita phalloides poisoning: Reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol 2007; 46: 466-73. Pinillos MA, Gmez J, Elizalde J, Dueas A. Intoxicacin por alimentos, plantas y setas. An Sist Sanit Navarra 2003; 26 (Supl 1): 243-63. Piqueras J. Intoxicaciones por plantas y hongos. Barcelona: Masson; 1996.
22.19 Intoxicaciones por plantas

A. Dueas Laita, F.J. Montero Prez, J.M. Molina Dooro, J.M. Caldern de la Barca Gzquez
INTRODUCCIN En este captulo se estudiarn intoxicaciones agudas relacionadas con el consumo de plantas habitualmente no comestibles, pero que en ocasiones, por confusin o simple ignorancia, se ingieren en forma de sopa, infusin o se toman sus semillas o frutas. Por razones docentes y de espacio se han agrupado las plantas en grupos en funcin del sndrome o tipo de cuadro que pueden producir. Lgicamente hay ms cuadros de los que aqu se resumen, aunque estn los ms importantes en nuestro medio (Tabla 1). PLANTAS ALUCINGENAS O ANTICOLINRGICAS Etiologa Cuadros alucinatorios por toxinas anticolinrgicas pueden ser inducidos por el consumo voluntario (fines recreacionales) o accidental de Atropa belladona (belladama, tabaco bastardo, solano furioso o botn negro), Datura stramonium (estramonio, higuera del infierno, higuera loca, hierba del asma o hierba de los topos), Hyosciamus niger (beleo negro o apolinaria o hierba loca), Hyosciamus albus (beleo blanco, adormidera de zorra, flor de la muerte) y diversas plantas de la familia Solanum sp. Se ha aislado en estas plantas alcaloides txicos como la atropina, hiosciamina, escopolamina, mandragorita y otros con acciones intensamente antimuscarnicas.
Bresinsky A, Bels H. A Colour atlas of poisonous fungi. London: Wolfe Publising; 1990.
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TABLA 1. SNDROMES POR PLANTAS TXICAS

Plantas alucingenas o anticolinrgicas Atropa belladona (belladama, tabaco bastardo, solano furioso o botn negro) Datura stramonium (estramonio, higuera del infierno, higuera loca, hierba del asma o hierba de los topos) Hyosciamus niger (beleo negro, apolinaria o hierba loca) Hyosciamus albus (beleo blanco, adormidera de zorra, flor de la muerte) Solanum sp Plantas con efecto cardiotxico Digitalis purpurea (digital, dedalera o zapatilla de Cristo) Nerium oleander (adelfa, baladre o laurel rosa) Euonymus europeus (bonetero o bonetillo) Convallaria majalis (convalaria o lirio de los valles) Aconitum napellus (acnito o matalobos de color azul) Strophantus sp Urginea sp Thevetia sp Plantas con efecto nicotnico Nicotiana tabacum y Nicotiana rustica (cigarrillos u otras labores del tabaco) Plantas que actan sobre el SNC Coriaria myrtifolia (roldn, garapalo, emborracha cabras, hierba zapatera o raudo) Robinia pseudoacacia (acacia falsa, acacia de las carreteras o acacia blanca o acacia espinosa) Cicuta virosa (cicuta acutica o menor) Cannabis sativa (consumo de dulces de cannabis o hachs) Plantas que producen gastroenteritis Ricinus communis (ricino, tartago, catapucia mayor o palma de Cristo) Ilex aquifolium (acebo utilizado como planta ornamental en Navidad) Viscum album (murdago, liga o marojo) Bryonia dioica (nueza que tiene bayas) Daphne mezereum (planta con frutos de color rojo intenso conocida como mezeren o leo gentil) Aesculus hippocastanum (castao de Indias o castaa pilonga) Plantas que irritan las mucosas Dieffenbachia (difenbaquia o caa amarilla) Philodendron (filodendro) Pothos aureus (potus o poto) Monstera deliciosa (monstera) Rheum officinale (ruibarbo) Rumex crispus (acedera o sorrel) Begonia bambusiforme (tamaya) Urtica dioica (ortiga) Euphorbia sp (lechetezna y flor de Pascua, poinsetia o estrella de Navidad)
Tratamiento El tratamiento consiste en las medidas habituales de descontaminacin con carbn activado, si el paciente llega antes de 1-2 horas despus de ingesta y no tiene contraindicacin por la agitacin o de convulsiones. La medida que ms ayuda a controlar el cuadro es la sedacin con diazepam i.v. (10 mg lentamente, repetibles) o midazolam. No se aconsejan los neurolpticos por su efecto anticolinrgico. En casos de alucinaciones extremas o agitacin es posible el empleo de fisostigmina o eserina (ojo, no la confunda con la prostigmina o neostigmina) a dosis de 1-2 mg i.v. en 5 minutos en suero glucosado o salino, repetibles hasta 8 mg, con monitorizacin de ECG (no dar si hay bradicardia o arritmia). PLANTAS CON EFECTO CARDIOTXICO Etiologa Se han descrito casos relacionados con la ingestin (sopas, infusiones, etc.) o mascar la hoja de Digitalis purpurea (digital, dedalera o zapatilla de Cristo), Nerium oleander (adelfa, baladre o laurel rosa), Euonymus europeus (bonetero o bonetillo), Convallaria majalis (convalaria o lirio de los valles), Aconitum napellus (acnito o matalobos de color azul), Strophantus sp, Urginea sp, Thevetia sp, etc. Se debe a la accin de glucsidos cardiacos (como digoxina, digitoxina) u otros alcaloides (como aconitina) presentes en distintas proporciones en algunas plantas. Manifestaciones clnicas Puede haber una clnica digestiva de nusea y vmitos o ligera irritacin bucogastrointestinal (caso del Nerium oleander). Las manifestaciones clnicas tpicas coinciden, en algunos casos, con las descritas para la intoxicacin digitlica aguda: nuseas y vmitos, visin borrosa, hiperpotasemia, alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardiaco (bigeminismo, taquicardia ventricular o alteraciones de la conduccin). Adems de estas manifestaciones que acabamos de describir, podran aparecer otras en funcin de los txicos presentes en la planta. En el diagnstico del cuadro puede ayudar la cuantificacin de las concentraciones plasmticas de digoxina. En el caso del Aconitum napellus, adems de la clnica cardiaca (no relacionada con la digitoxina, sino con la aconitina) de arritmias (torcidas de la punta potencialmente mortales), trastornos de la conduccin y shock; al poco tiempo de su ingesta puede haber parestesias en labios, sialorrea, vmitos, diarrea, ataxia, midriasis y debilidad muy intensa. Esta planta puede ser mortal. Tratamiento Las tcnicas de descontaminacin digestiva (lavado o carbn) sern aplicables si el paciente llega pronto al hospital. Con las plantas que tienen digitlicos el tratamiento es idntico al que se practica en la intoxicacin aguda por digoxina: glucosa e insulina (si existe hiperpotasemia), atropina (si hay bradicardia intensa), marcapasos si se precisa, anticuerpos antidigoxina, etc. En el resto de los casos (manifestaciones cardiacas no relacionadas con digital u otros sntomas) el trata-
Manifestaciones clnicas Por su efecto atropnico, pueden aparecer manifestaciones somticas 1-4 horas despus de su consumo, como sequedad de piel y mucosas, taquicardia, midriasis, disminucin o ausencia de peristaltismo intestinal, febrcula, hipertensin y retencin urinaria. Es tambin posible la aparicin de nuseas y vmitos. El cuadro psiquitrico que inducen suele consistir en ansiedad, excitacin, agitacin, alucinaciones visuales y auditivas muy desagradables, delirio persecutorio, desorientacin, etc. En ocasiones el cuadro dura varios das.
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miento es sintomtico (antiarrtmicos, etc.) y de soporte, incluyendo la monitorizacin y vigilancia en una UVI. PLANTAS CON EFECTO NICOTNICO
duracin y los pacientes suelen evolucionar de manera favorable. Normalmente, el tratamiento de soporte general es lo nico que se precisa para conseguir una evolucin favorable. PLANTAS QUE ACTAN SOBRE EL SNC
Etiologa Este cuadro puede ser producido por varias plantas que contengan alcaloides con accin nicotnica; sin embargo, en Espaa la mayora de los casos se observan en pacientes que ingieren Nicotiana tabacum y Nicotiana rustica (las plantas del tabaco) en forma de cigarrillos u otras labores del tabaco. La dosis mortal de cigarrillos ingeridos oscila entre 4 y 6 (en nios pequeos) y 20-40 (en adultos), aunque hay autores que la sitan por debajo de esas cifras y otros muy por encima (hasta 160 en el adulto). La nicotina, el alcaloide de la Nicotiana, es una amina terciaria soluble en agua, voltil y ligeramente alcalina. La nicotina se une a los receptores colinrgicos nicotnicos, una subclase de receptores colinrgicos que se encuentran en los ganglios del sistema nervioso autnomo, la mdula suprarrenal, el sistema nervioso central (SNC), la mdula espinal, la placa motriz y los quimiorreceptores. Manifestaciones clnicas La mayora de los casos de exposicin a nicotina que se documentan en los hospitales son de nios que ingieren pequeas cantidades por accidente y es raro que presenten ni siquiera una toxicidad moderada. Sin embargo, exposiciones a grandes cantidades pueden causar la muerte. Entre los sntomas que aparecen ms precozmente se encuentran los vmitos, circunstancia que puede hacer que la toxicidad sea menor al expulsar el contenido del estmago. Otros signos precoces de intoxicacin incluyen dolores abdominales, salivacin, broncorrea, taquicardia, hipertensin, ansiedad, excitacin, temblor y convulsiones. Signos ms graves de depresin respiratoria, bradicardia, hipotensin, debilidad motora y coma, pueden ocurrir ms tarde. La presencia del metabolito de la nicotina, la cotinina, en la orina confirmar el diagnstico de intoxicacin por este alcaloide. Tratamiento El tratamiento inicial incluye la administracin de carbn activado, por su buena capacidad de adsorcin de la nicotina. La nicotina sufre circulacin entero-heptica, motivo por el que la administracin de dosis repetidas de carbn activado puede ser beneficiosa. Se sabe que la acidificacin de la orina aumenta la excrecin renal; sin embargo, no se recomienda debido a que los riesgos de este procedimiento son mucho mayores que los posibles beneficios. El resto del tratamiento de estos pacientes es sintomtico. Las convulsiones se tratan con benzodiacepinas y la hipotensin con la infusin de lquidos intravenosos. Se podra contemplar el uso de atropina para la bradicardia, pero su indicacin ms frecuente es el tratamiento de los efectos muscarnicos, como el aumento de las secreciones y la broncorrea, que pueden producir insuficiencia respiratoria. Estos sntomas son muy infrecuentes en la intoxicacin por nicotina debido a su selectividad para los sntomas nicotnicos. La intoxicacin por nicotina es, por regla general, de corta
Etiologa Esta intoxicacin puede ser producida por Coriaria myrtifolia (roldn, garapalo, emborracha cabras, hierba zapatera o raudo) arbusto cuyo fruto maduro puede ser confundido con las moras, Robinia pseudoacacia (acacia falsa, acacia de las carreteras, acacia blanca o acacia espinosa) rbol cuya parte txica es la raz o corteza y es confundida por los nios con el regaliz de palo o por la Cicuta virosa (cicuta acutica o menor). Las intoxicaciones se pueden producir por el uso inapropiado como planta medicinal, ingesta de semillas, confusiones de otro tipo, etc. El alcaloide txico de la Robinia es la robina y el de Coriaria las es la coriamirtina. Manifestaciones clnicas Inicialmente, en las 3 primeras horas, puede aparecer un cuadro gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarrea). Con posterioridad en observan manifestaciones correspondientes a afectacin central: ansiedad, mareo, cefalea, temblor, rigidez muscular o convulsiones (frecuentes en nios con coriaria), coma. Tambin puede haber hipotensin y problemas hepticos y renales. Tratamiento Si el paciente llega pronto y la situacin del mismo lo permite, el tratamiento inicial consiste en las medidas habituales de descontaminacin gstrica. No existe antdoto y por tanto se har un manejo sintomtico y convencional de las convulsiones (diazepam por va intravenosa lenta o rectal en nios) u otros sntomas. PLANTAS QUE PRODUCEN GASTROENTERITIS Etiologa Existen muchas plantas que pueden producir cuadros de gastroenteritis ms o menos intensa a los que se pueden aadir, en ocasiones, irritacin local, manifestaciones neurolgicas, hematolgicas, renales, etc. Una de estas plantas es el Ricinus communis (ricino, tartago, catapucia mayor o palma de Cristo), en cuyo caso la ingestin de unas pocas semillas (3-10), procedentes de la propia planta o de objetos decorados con ellas, puede ser mortal. Tambin se puede observar este sndrome gastroentertico con el Ilex aquifolium (acebo utilizado como planta ornamental en Navidad), Viscum album (murdago, liga o marojo), Bryonia dioica (nueza que tiene bayas), Daphne mezereum (planta con frutos de color rojo intenso conocida como mezeren o leo gentil), Aesculus hippocastanum (castao de Indias o castaa pilonga) y otras. Manifestaciones clnicas El cuadro inicial suele ser de irritacin digestiva por la accin local y la sistmica, que pueden producir estas plan-
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tas. Dicho efecto se manifiesta con nuseas, vmitos, diarrea muy intensa en ocasiones, dolor abdominal, etc. En algunos casos puede seguirse de otros sntomas, como ya se ha comentado, neurolgicos y/o cardiovasculares y/o hepatorrenales. Tratamiento El tratamiento consiste en el lavado gstrico y la administracin de carbn activado, si el paciente llega pronto y lo tolera. La reposicin de lquidos y electrlitos por va parenteral y en el tratamiento sintomtico de otras manifestaciones ser la conducta adecuada. PLANTAS QUE IRRITAN LAS MUCOSAS Etiologa Plantas ornamentales que contienen oxalato clcico pueden producir, cuando stas se mastican, ingieren o chupan, reacciones irritativas locales en las mucosas. Dicho oxalato es un lquido blanquecino que aparece cuando se rompen sus hojas, no siendo peligroso por tanto tocar con la mano su superficie. Entre dichas plantas se encuentran muchas plantas de la familia Araceae, como la planta ornamental Dieffenbachia (difenbaquia o caa amarilla), el Philodendron (filodendro), el Pothos aureus (potus o poto), la Monstera deliciosa (monstera), el Rheum officinale (ruibarbo), Rumex crispus (acedera o sorrel) y Begonia bambusiforme (tamaya). Otras plantas que pueden producir cuadros bastante similares por contacto cutneo son la Urtica dioica (ortiga), Euphorbia sp (lechetezna y flor de Pascua o poinsetia o estrella de Navidad). Manifestaciones clnicas El cuadro que en general pueden inducir cuando se mastica o chupa es de dolor y quemazn en labios y boca, glositis, faringitis, edema de glotis (raro), dificultad para hablar, etc. En el caso de la ortiga la irritacin es cutnea. Si el lquido blanquecino que tienen estas plantas se pone en contacto con el ojo, habr irritacin conjuntival y edema palpebral. Debe sealarse que, excepcionalmente, la ingesta de plantas ricas en cido oxlico, como el Rumex crispus (acedera o sorrel) u otras, podra adems producir un cuadro sistmico grave de hipocalcemia, afectaciones heptica, renal y cardiaca. Tratamiento En estos casos el lavado externo de la zona (incluido el ojo si se ha visto afectado) y chupar cubitos de hielo suelen ser suficientes en los cuadros leves. Cuando las manifestaciones son ms intensas se pueden utilizar antihistamnicos orales y corticoides tpicos (aunque ambos son poco eficaces en los cuadros irritativos de mucosas por plantas). En los excepcionales casos graves el tratamiento ser sintomtico; con especial atencin a la hipocalcemia ser prioritario.
DULCES DE CANNABIS Etiologa Existen tres preparados de la planta Cannabis sativa, que con distintos grados de pureza contienen el principio activo delta-9-tetrahidrocannabinol (9-THC): marihuana (que contiene alrededor del 1% de 9-THC); hachs (costo, chocolate, con un 5% de 9-THC), y aceite de hachs (10-15% de 9-THC). La forma ms popular de consumo de Cannabis sativa, en Espaa, es fumar hachs mezclado con tabaco rubio (porro). Pero tambin se puede tomar por va oral (pastel o dulce de hachs) o nios de forma inadvertida pueden ingerir bolas de hachs de los padres. Recientemente se produjo en nuestro pas una intoxicacin colectiva por consumo oral de un pastel de hachs. Manifestaciones clnicas Es una sustancia que habitualmente apenas produce consultas de origen txico agudo en los servicios de urgencias, salvo ocasionalmente por reacciones de ansiedad (acompaadas de sensacin de ahogo, etc.) y pnico y, excepcionalmente, por cuadros psicticos. Desde un punto de vista somtico, el paciente puede tener taquicardia, hipotensin, ataxia, mareo, vasodilatacin conjuntival, etc. En algn caso descrito en nios (ingesta accidental) se ha constatado palidez, estupor, ataxia, temblor e inyeccin conjuntival. El 9-THC se detecta en la orina de formas cualitativa y cuantitativa. Su deteccin en la orina no es diagnstico de intoxicacin aguda pues se detecta en dicho fluido hasta un mes despus de su consumo. S lo sera en nios habida cuenta de que no son consumidores habituales de esta droga de abuso. Tratamiento Los cuadros psiquitricos agudos responden al diazepam oral o midazolam. En la ingesta accidental en nios el carbn activado ser til. El resto del tratamiento en todos los casos es sintomtico.
Camp J. Plantas. En: Marruecos L, Nogu S, Nolla J, eds. Toxicologa clnica. Barcelona: Springer; 1993. Dueas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999. Nogu S, Sanz P, Blanche C. Intoxicaciones por plantas. Med Integral 2000; 36: 371-9. Ott A. Piel y plantas. Barcelona: Edika Med; 1994. Pinillos M, Gmez J, Elizalde J, Dueas A. Intoxicacin por alimentos, plantas y setas. An Sist Sanit Navarra 2003; 26 (Supl 1): 243-63. Piqueras J. Intoxicaciones por plantas y hongos. Barcelona: Masson; 1996.
Inhalacin de humos y gases
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22.20 Inhalacin de humos y gases

A. Dueas Laita, S. Nogu Xarau, J.M. Murcia Zaragoza, G. Burillo Putze
TABLA 1. MONXIDO DE CARBONO

Etiologa Combustin incompleta de hornillos, braseros, barbacoas, chimeneas, estufas (de queroseno, carbn, lea, etc.) y, sobre todo, calentadores de agua y calefacciones de propano, butano y gas natural Humo de incendios Gases de escape de los automviles, barcos, motores de explosin en un recinto cerrado Otros procesos industriales o qumicos Absorcin cutnea o pulmonar de cloruro de metilo o diclorometano, ya que se convierte al absorberse, por la piel, en CO Tratamiento Medidas de soporte vital y RCP (si fuese preciso) Oxgeno al 100% de formas continua y precoz durante un mnimo de 6 horas Monitorizacin continua de ECG slo en pacientes de riesgo (historia de isquemia coronaria) o con alteraciones electrocardiogrficas y/o enzimticas En casos especiales, O2 en cmara de oxgeno hiperbrico. Las indicaciones de la oxigenoterapia hiperbrica son cada vez ms controvertidas y muchos niegan su eficacia, desaconsejando su empleo Tratamiento sintomtico de la cefalea, vmitos, etc. Tratar convencionalmente las complicaciones (cardiolgicas, neurolgicas, digestivas, etc.)
INTRODUCCIN Los gases txicos se podran dividir en tres grandes grupos: 1) gases no irritantes de la va rea, el ms importante del grupo es el monxido de carbono, tambin estaran en el grupo butano, propano y gas natural; 2) gases irritantes de la va area que, como su propio nombre indica, irritan sta; 3) gases mixtos, es decir la combinacin de ambos (irritantes y no irritantes). El ms representativo de todos los gases mixtos es el humo de los incendios. En la Figura 1 se trata de resumir el tipo de conducta ante cada uno de ellos. En este captulo se hace referencia a todos ellos menos al sndrome de inhalacin de humo de incendios, ya contemplado en otro captulo del apartado Intoxicaciones agudas y envenenamientos, de este libro. INTOXICACIN AGUDA POR MONXIDO DE CARBONO Etiologa El CO es un gas incoloro, inodoro (no huele a nada, ni tan siquiera a gas) y no irritante de la va area. Fuentes de CO: 1) combustin incompleta (hay llama o calor pero quema mal o hay poca ventilacin) de hornillos, braseros, barbacoas, chimeneas, estufas (de queroseno, carbn, lea, etc.) y, sobre todo, calentadores de agua y calefacciones de propano, butano y gas natural; 2) humo de incendios; 3) gases de escape de los automviles en un recinto cerrado (garaje, etc.); 4) otros procesos industriales o qumicos; y 5) absorcin cutnea o pulmonar de cloruro de metilo o diclorometano (disolvente de pinturas y barnices), ya que se convierte al absorberse, por la piel, en CO (Tabla 1).
Manifestaciones clnicas Los pacientes pueden tener: cefalea, mareo (sntomas ms frecuentes), nuseas, vmitos, diarrea (nios), opresin torcica, impotencia muscular, astenia, obnubilacin, coma profundo, convulsiones, isquemia coronaria, arritmias, rabdomiolisis y muerte. En la embarazada podra inducir abortos o teratogenia. Se consideran pacientes de alto riesgo a: nios, embarazadas, ancianos y pacientes con antecedentes coronarios o de EPOC. Tras varios das o incluso semanas (40 das) puede aparecer el denominado sndrome tardo, consistente en la aparicin de alguna de las siguientes manifestaciones: sordera transitoria, deterioro visual, parkinsonismo, coma, deterioHistoria clnica Exploracin fsica
Sospecha de inhalacin de gas? Tipos de gases: no irritantes, irritantes, humo de incendios
Monxido de carbono
Gases irritantes
Humo de incendio
Diagnstico y valoracin: Anamnesis Clnica Cooximetra: COHb ECG
Diagnstico y valoracin: Anamnesis Clnica Gasometra y pulsioximetra Radiografa de trax
Valoracin: Anamnesis Clnica y exploracin fsica Gasometra, cooximetra, cido lctico (> 10 mmol = cianuro) Radiografa de trax, fibroscopia si precisa
Tratamiento especfico y sintomtico: O2 al 100% O2 hiperbrico Seguimiento Sndrome tardo
Tratamiento: O2 con mascarilla Salbutamol en aerosol Corticoide i.v. CPAP, BiPAP si precisa Intubacin si precisa PEEP si precisa
Tratamiento: O2 al 100% Megadosis de hidrxocobalamina (si cumple criterios) Salbutamol en aerosol Intubacin precoz si precisa
FIGURA 1. ALGORITMO DE DECISIN ANTE LA INHALACIN DE GASES O HUMOS.
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ro mental, desorientacin, mialgias, astenia, apata, fallos de memoria, agresividad, afasia, agnosia, apraxia, incontinencia urinaria, etc. Diagnstico El diagnstico es fcil cuando el o los pacientes (un grupo familiar) indican que se han expuesto al CO o son trados de un incendio. Sin embargo debe recordarse que el CO no huele a nada, siendo por tanto necesario sospecharlo cuando acuden a urgencias pacientes con cuadros polimorfos, parecidos a la gripe pero sin fiebre, es invierno y hay calentadores de agua o calefacciones unifamiliares en la casa. Por ello se debe realizar una completa anamnesis sin olvidar preguntar por: tabaquismo, cefalea los das previos, concentracin ambiente de CO en el mismo (si ha sido medida por unidad medicalizada del 112), lugar, fuente y tiempo de exposicin y presencia de otras personas expuestas. La determinacin de niveles de COHb es muy til para el diagnstico pero a la vez es una fuente de errores para el mdico. Una COHb alta confirma el diagnstico. Sin embargo, una cifra normal o casi normal no descarta una intoxicacin por CO pues el paciente ha podido estar expuesto a este gas muchas horas antes y se ha normalizado con el paso del tiempo. Puede haber elevacin de la CPK, de las enzimas cardiacas y leucocitosis con desviacin a la izquierda. En la gasometra arterial la PaO2 suele ser normal o estar moderadamente baja. Puede haber excepcionalmente acidosis metablica y tambin se han descrito alteraciones del ECG. Exploraciones Exploracin general completa con especial hincapi en sistema nervioso, aparato cardiovascular y aparato respiratorio. Analtica inicial de sangre: 1) recuento y frmula; 2) electrolitos, glucosa, CPK, troponina T, urea y creatinina; 3) lactato, slo si se trata de incendios; 4) gases y cooximetra (COHb) anotando el tiempo transcurrido desde el final de la exposicin a CO hasta la obtencin de la muestra. La COHb deber ser tambin solicitada a los familiares que hayan estado expuestos a la fuente de CO aunque estn asintomticos. Se acepta que niveles de COHb por encima del 4% en no fumadores y del 9-10% en fumadores, en el contexto de cuadro clnico compatible, son diagnsticos de intoxicacin por CO. Aunque no hay consenso ni correlacin estricta, se admite que COHb menores del 25% (en el momento final de la exposicin) generan cefalea, nuseas, vmitos, mareo, obnubilacin, alteraciones visuales y auditivas, etc. Con valores entre un 25-50% suelen aadirse a lo anterior alteraciones de la conciencia (coma ms o menos profundo) y, por encima del 50%, coma, convulsiones y muerte. Finalmente, un ECG y una Rx de trax (slo en incendios) completarn las exploraciones complementarias. Tratamiento En la Tabla 1 se resumen las actuaciones generales ante esta intoxicacin. stas consistiran en: Medidas de soporte vital y RCP (si fuese preciso). Iniciar y pautar tratamiento en el servicio de urgencias y seguidamente ubicar al paciente en la sala de obser-
vacin, en la UCI (segn criterios descritos con posterioridad) o en el servicio de pediatra (nios). Suero fisiolgico para mantener va. Monitorizacin continua de ECG en pacientes de riesgo (historia de isquemia coronaria) o con alteraciones no conocidas electrocardiogrficas o enzimticas. Repetir COHb a las 4 y 8 horas de la primera medicin (da igual que sea una muestra arterial o venosa mientras sea con heparina). El tratamiento bsico consiste en administrar oxgeno a la ms alta concentracin posible (100%), de forma continua y lo ms precoz posible. Debe mantenerse hasta que el nivel de COHb sea inferior al 2%. Mantener el tratamiento con oxgeno al 100% durante un mnimo de 6 horas. Para administrar O2 lo ms cercano al 100% se utilizar una mascarilla con reservorio y se abrir al mximo flujo (15-20 L/min) o bien (si precisase) se intubar al paciente con O2 al 100%. En casos especiales se utilizar O2 a presin superior a la atmosfrica (cmara de oxgeno hiperbrico). Las indicaciones de la oxigenoterapia hiperbrica para prevenir la aparicin del sndrome tardo seran algunas de las siguientes: Prdida de conciencia. COHb > 40%. Embarazada + COHb > 15%. No se debe trasladar a la cmara hiperbrica a pacientes inestables (hemodinmica o neurolgicamente). Tratamiento sintomtico de la cefalea, vmitos, etc. Tratar convencionalmente las complicaciones (cardiolgicas, neurolgicas, digestivas, etc.). Criterios de valoracin por UCI: Glasgow 10, arritmias, elevacin de troponina T y/o alteraciones electrocardiogrficas y alteraciones neurolgicas severas. Se podr dar el alta a todos los pacientes que tras el tratamiento no presenten sntomas y su COHb sea inferior al 1-2%. Es necesario advertir a los pacientes que en los 2-7 das siguientes pueden presentar mialgias, astenia y/o cuadro pseudogripal. Todos los pacientes (tanto adultos como nios) debern ser remitidos a la consulta externa que proceda, 15 das despus del episodio agudo, para valorar la presencia del sndrome tardo.
BUTANO, PROPANO Y GAS NATURAL Etiologa Los gases que dan calor y luz ms utilizados en Espaa con fines domsticos son el denominado gas natural, el butano (la popular bombona naranja) y el propano. Hace aos tambin exista el denominado gas ciudad, hoy da en total desuso por su peligrosidad, ya que contena monxido de carbono. En la Tabla 2 aparece la composicin de dichos gases, en ella se puede apreciar que estos gases realmente son una mezcla de varias sustancias (metano, etano, propano, butano, nitrgeno, isobutano y pentano) en distintas proporciones. Ninguno de estos gases (gas natural, butano, propano) intoxica, a pesar de lo que algunos creen. En caso de ema-
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TABLA 2. COMPOSICIN (EN DOMSTICOS*

Gas ciudad*
Hidrgeno: 54 Metano: 22 CO: 2,8 CO2: 21,2
PORCENTAJE ) DE LOS PRINCIPALES GASES
TABLA 3. BUTANO, PROPANO Y GAS NATURAL

Etiologa Butano Propano Gas natural Otros gases asfixiantes simples (metano, nitrgeno, dixido de carbono y otros) Tratamiento Retirar de ambiente txico Oxgeno al 100% Tratamiento sintomtico de las complicaciones
Gas natural
Metano: 76 Etano: 22,3 Propano: 0,4 Butano: 0,04 Nitrgeno: 1,06
Butano
Etano: 0,1 Propano: 24,9 Isobutano: 16,8 Butano: 56,2 Pentano: 2
Propano
Etano: 0,4 Propano: 93 Isobutano: 0,5 Butano: 0,8
*El gas ciudad, por su peligrosidad (contiene CO), fue retirado de las ciudades espaolas.
nacin por fuga inadvertida o deliberada desplazan al oxgeno y provocaran una situacin asfctica por ausencia de oxgeno en el ambiente y no una intoxicacin por monxido de carbono. Por tanto, es tcnicamente incorrecto el diagnostico de intoxicacin por butano. A la vez, debe recordarse que los calentadores y calefacciones caseros alimentados por butano, propano o gas natural pueden generar monxido de carbono (por combustin defectuosa). Lo que s puede ocurrir cuando se fugan es que exploten, si se ponen en contacto con una llama o chispa elctrica. Por tanto los enfermos que proceden de una explosin de gas suelen ser politraumatizados y no intoxicados. Manifestaciones clnicas Es difcil que una fuga accidental de estos gases llegue a producir clnica. En primer lugar, porque el paciente va a percibir un olor caracterstico que le avisa y hace que huya de la fuente o lugar. En segundo lugar, el enfermo se recupera rpidamente tras abandonar la zona y respirar aire normal. En el hipottico caso de que ocurriese (intento de suicidio inhalando gas o imposibilidad de huida), la clnica sera la de la asfixia por falta de oxgeno (hipoxia hipxica). Esto es, desde sensacin de falta de aire hasta llegar a la cianosis o la muerte si la FiO2 es menor del 10%. Diagnstico El diagnstico se basa fundamentalmente en la historia clnica. En todos los enfermos se deber practicar una analtica, que incluya CPK (detectara una posible rabdomiolisis), cido lctico y, fundamentalmente, una gasometra arterial. La cooximetra nos ser til para confirmar que el enfermo no ha inhalado monxido de carbono o una sustancia metahemoglobinizante (pues en la inhalacin de butano, propano y gas natural, la COHb y MetHb siempre es normal). Tratamiento El tratamiento consiste en, una vez retirado el paciente del ambiente txico, administrarle oxgeno y tratar sintomticamente las complicaciones (Tabla 3). GASES IRRITANTES Etiologa La presencia de gases irritantes es habitual en determinadas industrias e incluso en el hogar si se mezclan ciertos tipos de limpiadores. Estas sustancias se dividen en dos grandes grupos: gases hidrosolubles y gases poco hidrosolubles (Tabla 4).
TABLA 4. GASES IRRITANTES

Origen Sulfuros y derivados Flor, cido fluorhdrico y fluoruros Cloro Aldehdos xidos nitrosos Bromuro y cloruro de metilo Gases lacrimgenos Tratamiento Separacin de la atmsfera contaminada Lavado abundante con agua o suero fisiolgico de los ojos, cara y cavidad oral (si precisa) Oxigenoterapia Broncodilatadores nebulizados (salbutamol) Corticoides (metil-prednisolona) Intubacin precoz endotraqueal y PEEP (si precisa) o ventilacin no invasiva (tipo CPAP o BiPAP)
Gases hidrosolubles En este grupo se incluyen diversos compuestos. Amonaco. Gas incoloro, fuertemente alcalino y de olor punzante caracterstico, utilizado en la fabricacin de fertilizantes, fibras sintticas, colorantes, plsticos, plateado de espejos, pegamentos, etc. Formaldehdo (formol) y otros aldehdos. Son gases incoloros de olor caracterstico utilizados como fungicidas, germicidas, desinfectantes, para embalsamamiento y en la industria petroqumica. Los detalles de su toxicologa clnica se explican en un captulo aparte (vase el correspondiente apartado). El cloro (Cl) y derivados clorados (cloruro de hidrgeno, HCl). Son gases utilizados en numerosos procesos industriales como blanqueadores, desinfectantes (purificacin agua) y en la fabricacin de fertilizantes, colorantes, tinciones, pinturas y plsticos, entre otros; tambin se forma gas Cl al realizar mezclas caseras de detergentes. Los detalles de su toxicologa clnica se explican en un captulo aparte (vase el correspondiente apartado). Flor y sus compuestos (fluoruro de hidrgeno u otros fluoruros). Son compuestos utilizados en la industria del petrleo, insecticidas, cerveza, aluminio y otros metales, cristales, cermicas, vidrio, esmaltes, etc. Los detalles de su toxicologa clnica se explican en un captulo aparte (vase el correspondiente apartado). xidos nitrosos (NO2, N2O4 y otros). Son compuestos que se generan como humos nitrosos en la fabricacin
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de productos de celulosa, explosivos, fertilizantes, nitritos y nitratos, joyas, litografa, soldadura al arco de gas o elctrica o se desprenden en silos o bodegas de barco (como resultado de la descomposicin de materia orgnica); al contacto con la humedad de las mucosas o con el agua forman cido ntrico. Sulfuro de hidrgeno o cido sulfhdrico (H2S). Es un gas incoloro, ms pesado que el aire, con olor a huevos podridos inicialmente (aunque a concentraciones elevadas produce parlisis olfatoria y no se percibe olor); se desprende cuando se descompone materia orgnica que contiene azufre (alcantarillas, pozos negros, tierras pantanosas, plantas de tratamientos de aguas sucias, cloacas, fosas spticas, estircol) o se forma en tneles, fabricacin de celofn, fertilizantes, adhesivos, procesamiento del azcar de la remolacha y cerveza, entre otros. Los detalles de su toxicologa clnica se explican en un captulo aparte (vase el correspondiente apartado). La acrolena. Es un lquido amarillento que desprende vapores con un molesto olor acre; se utiliza en la manufactura de plsticos, perfumera, textiles, refrigerantes y otros productos.
lo y dar neumonitis qumica o edema agudo de pulmn no cardiognico, en el plazo de 12-24 horas. En general, tras el episodio agudo la mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas, aunque en algn caso pueden quedar fibrosis pulmonares, bronquiectasias, bronquiolitis fibrosa obliterante (varias semanas despus de la inhalacin de humos nitrosos) y asma permanente. Tratamiento El tratamiento de estos enfermos debe individualizarse en funcin de la clnica que presenten (Tabla 4). La gasometra y/o pulsioximetra, as como la radiografa simple de trax, son de gran ayuda para valorar el cuadro. En algunos casos se requieren intubacin y ventilacin mecnicas por el grave compromiso respiratorio generado. En otros el proceso se resuelve con oxigenoterapia en mascarilla, broncodilatadores en aerosol (1 mL de salbutamol en 3 mL de suero fisiolgico, repetible varias veces, si precisa), corticoides tipo 6-metilprednisolona i.v. (aunque son menos eficaces que los 2-adrenrgicos y antitusgenos si persiste la tos. Las lesiones locales en conjuntiva u otras zonas externas deben lavarse con agua inmediatamente. El resto del tratamiento es sintomtico. Para los tratamientos especficos vanse los captulos correspondientes a cada txico.
Gases poco hidrosolubles En este grupo estaran, al menos, los compuestos que se describen a continuacin. Fosgeno (COCl 2). Es un gas incoloro, de olor dulce y desagradable a bajas concentraciones y que a altas concentraciones se percibe como irritante y picante; fue un gas de combate y hoy en da se usa para fabricar colorantes, metales, insecticidas y frmacos. Ozono (O3). Es un gas azulado de olor picante que en bajas concentraciones es parte natural del aire atmosfrico; puede generarse en concentraciones, habitualmente inofensivas, de aparatos de rayos X, ultravioleta, aceleradores lineales y fotocopiadoras, entre otros. Sin embargo, accidentalmente podra alcanzar concentraciones txicas en la industria qumica o cuando se usa como desinfectante, blanqueador, aejador de licores o por desprenderse de la soldadura al arco de gas. Bromuro y el cloruro de metilo (CH3Br y CH3Cl). Son gases poco olorosos utilizados como desinfectantes y en distintos tipos de industria.
Manifestaciones clnicas Todos estos gases, por sus caractersticas qumicas, se comportan como irritantes de las vas respiratorias superiores e inferiores. Adems, en algunos casos pueden producir otras manifestaciones sistmicas. Los gases muy hidrosolubles pueden provocar intensas lesiones en el tracto respiratorio superior y las mucosas externas, que incluyen desde lagrimeo, irritacin conjuntival, rinitis, dolor de garganta, tos, ronquera, pasando por disnea, traqueobronquitis, edema de laringe o de glotis (estridor larngeo y jadeo), hasta broncospasmo grave, neumonitis qumica, insuficiencia respiratoria aguda y edema agudo de pulmn no cardiognico (en 8-10 horas) o infeccin respiratoria sobreaadida. Las sustancias poco hidrosolubles apenas dan sintomatologa irritativa alta, pero s son capaces de alcanzar el alvo-
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22.21 Urgencias por uso indebido del alcohol

A. Bajo Bajo, M.A. Pinillos Echeverra, A. Dueas Laita
ETIOLOGA La definicin ms aceptada de abuso del alcohol (etlico o etanol) es la de un consumo excesivo que afecta a la salud del individuo, perturba sus funciones sociales o bien origina ambos fenmenos. El consumo crnico de dosis altas
Urgencias por uso indebido del alcohol
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de alcohol (alcoholismo) puede producir distintas enfermedades orgnicas, dficit nutricional, alucinosis alcohlica, sndrome de Wernicke-Korsakoff, delirium tremens, hepatopatas, miocardiopatas, dependencia fsica o sndrome de abstinencia que no son motivo de discusin ahora. En este captulo slo se discutir la intoxicacin etlica aguda. La intoxicacin etlica aguda grave puede tener un triple origen: 1. Consumo social. Es el ms frecuente de todos y se produce en bebedores espordicos o en alcohlicos. 2. Consumo accidental. Es el caso de nios que ingieren colonias, antispticos, el alcohol del botiqun casero o bebidas alcohlicas de alta graduacin; su incidencia es baja o excepcional. 3. Consumo voluntario. Se han descrito ocasionalmente intentos de suicidio o chantajes emocionales con dosis elevadas de bebidas que contienen alcohol etlico. MANIFESTACIONES CLNICAS Las cantidades moderadas de alcohol producen efectos bien conocidos: reduccin de la normal inhibicin que se suele tener sobre la conducta y el lenguaje, euforia, sentimiento de confianza en uno mismo y hacia los dems, etc. Con grandes dosis, fcilmente se pasa de la incoordinacin muscular y del lenguaje a la reduccin de la ideacin y capacidad mental, somnolencia, etc. Ninguna de las manifestaciones hasta ahora sealadas constituye un problema mdico; simplemente hay que dormir la borrachera. Al aumentar el grado de intoxicacin se puede desarrollar un tipo de conducta incontrolada cuyas manifestaciones pueden no ser previsibles, que dependen de la personalidad del individuo; sus consecuencias suelen ser de orden pblico, y no requieren, salvo excepciones, asistencia mdica urgente. Dosis muy elevadas en bebedores espordicos o en alcohlicos crnicos pueden dar lugar a manifestaciones clnicas graves, como el coma profundo. Como consecuencia de la vasodilatacin pueden aparecer hipotermias intensas, que originan arritmias y/o hipotensin. Es tambin posible la aparicin de hipoglucemia, como consecuencia de la hipotermia o sin relacin con sta. Algunos casos pueden llegar a la muerte. Se ha descrito en alcohlicos crnicos cetoacidosis alcohlica, trastorno infrecuente que se diagnostica menos de lo debido y que puede pasar inadvertido. El riesgo de aspiracin pulmonar provocado por el vmito siempre est presente. Se debe tener en cuenta, adems, la posibilidad de hematomas subdurales traumticos, que han podido ocurrir por una cada del paciente. La intoxicacin etlica aguda grave precisa para su valoracin y diagnstico diferencial una serie de exploraciones y estudios analticos (que incluirn la osmolaridad). Medidas tan simples como la toma de la temperatura para descartar la hipotermia, la presin arterial para descartar la hipotensin, la exploracin cardiolgica elemental por si existen arritmias, la exploracin neurolgica bsica para poder realizar el diagnstico diferencial ante un posible hematoma subdural y la realizacin de una glucemia capilar para descartar la hipoglucemia, ayudan a clasificar la gravedad del cuadro clnico. Algunas veces la determinacin de las concentraciones plasmticas de etanol es esencial para correlacionarlos con el
TABLA 1. ETANOL
Etiologa Etanol o alcohol etlico Bebidas alcohlicas Colonias Tratamiento Observacin y colocacin del paciente en decbito lateral izquierdo para reducir el riesgo de broncoaspiracin No suele ser necesario el lavado gstrico (salvo ingestas accidentales en nios) o utilizar el carbn activado (no adsorbe el etanol) Tiamina (vitamina B1), 100 mg i.m., en alcohlico crnico y desnutrido (previene encefalopata de Wernicke) Mantener va venosa permeable y aporte de sueros glucosados Tratamiento sintomtico del coma (vigilancia va area e intubacin, si precisa), hipotermia (manta trmica), hipoglucemia (glucosa al 33% i.v.), agitacin (benzodiacepinas orales o i.v. con precaucin, o haloperidol i.m.), hipomagnesemia (Mg i.v. lentamente), etc. Tratamiento convencional de otras complicaciones
grado de deterioro neurolgico (estupor o coma) del paciente. Si ste presenta valores superiores a 350-450 mg/100 mL (3,5-4,5 g/L), debe haber coma. La falta de correlacin (valores inferiores y presencia de coma) suele indicar la ingestin de otros medicamentos y/o la presencia de otras enfermedades, como el hematoma subdural, entre otras. TRATAMIENTO En intoxicaciones agudas leves, la nica medida teraputica es la observacin (una vez finalizada la exploracin fsica del enfermo y obtenidos los resultados de laboratorio), que alertar acerca de complicaciones serias de un cuadro aparentemente trivial; adems, es aconsejable colocar al paciente en decbito lateral izquierdo para evitar las aspiraciones del vmito. El enfoque teraputico de intoxicaciones etlicas agudas realmente graves es el siguiente: No suele ser necesario realizar un lavado gstrico (a pesar de la costumbre observada en algunos hospitales) o utilizar el carbn activado, ya que el alcohol se absorbe con extraordinaria rapidez (30-60 min). Slo se aconsejan estas medidas en el adulto en los casos en que se hayan ingerido otros medicamentos o bien en nios (lavado gstrico) que han ingerido alcohol y son llevados al hospital. En caso de hipotermia deber aumentarse la temperatura del paciente; en caso de hipoglucemia se administrarn 50-100 mL de suero glucosado al 50% y si existen arritmias se suministrarn antiarrtmicos segn el tipo. En el coma etlico las medidas generales de soporte son vitales. A fin de evitar la hipoglucemia o tratarla, si existe, se administrar suero glucosado al 5-10% y, previamente a ste, tiamina, 100 mg por va intramuscular (ya que si no la glucosa podra consumir las reservas de esta vitamina en el paciente y desencadenar una encefalopata de Wernicke). El control del equilibrio cidobsico es tambin fundamental en estos pacientes. La dilisis se ha empleado excepcionalmente. El resto de las medidas sern sntomas y de las complicaciones (Tabla 1). Existe una serie de remedios obsoletos o de dudosa eficacia que se emplearon o se emplean en la intoxicacin et-
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lica aguda. Entre los primeros se encuentran los analpticos cardiorrespiratorios, cuyo uso hoy da est totalmente desaconsejado. Antiguamente tambin se preconizaba la utilizacin de fructosa intravenosa (levulosa al 5-10%), ya que acelera el metabolismo del etanol en un 25%; sin embargo, presentaba grandes inconvenientes (vmitos, dolor abdominal, prurito o acidosis lctica). Entre los remedios de dudosa utilidad figura la administracin de vitamina B 6. sta es una medida muy popular en Espaa, pero no existe ningn ensayo clnico serio que haya demostrado su eficacia real en la intoxicacin etlica aguda; de hecho, en Estados Unidos u otros pases anglosajones, no se utiliza.
Jones AW. Aspects of in-vivo pharmacokinetics of etanol. Alcohol Clin Exp Res 2000; 24: 400-2. Observatorio Espaol sobre Drogas. Madrid: Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas; 1999. Roldn J, Frauca C, Dueas A. Intoxicacin por alcoholes. An Sist Sanit Navar 2003; 26 (Suppl 1): 129-40. Oneta CM, Simanowski UA, Martnez M, Allalihassani A, Pars X, Omn N et al. First pass metabolism of ethanol is strinkgly influenced by speed of gastric emptying. Gut 1998; 43: 612-9. Schaffer A, Naranjo CA. Recommended drug treatment strategies for the alcoholic patient. Drugs 1998; 56: 571-85.

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Generalidades, manifestaciones clnicas y diagnstico de las intoxicaciones agudas

SECCIN 22. INTOXICACIONES AGUDAS Y ENVENENAMIENTOS

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

TABLA 1. PREGUNTAS A REALIZAR EN LA ANAMNESIS DEL INTOXICADO O FAMILIA

Generalidades, manifestaciones clnicas y diagnstico de las intoxicaciones agudas

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

Generalidades, manifestaciones clnicas y diagnstico de las intoxicaciones agudas

TABLA 2. SUSTANCIAS TXICAS CUYAS MANIFESTACIONES CLNICAS PUEDEN

TABLA 3. EXPLORACIN FSICA DEL PACIENTE INTOXICADO

Tiempo mximo de aparicin de los primeros sntomas

TABLA 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL INTOXICADO

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

TABLA 5. SUSTANCIAS CUYA DETECCIN Y CUANTIFICACIN EN PLASMA TIENEN INTERS EN EL TRATAMIENTO

Implicaciones en el tratamiento si es positiva

Generalidades, manifestaciones clnicas y diagnstico de las intoxicaciones agudas

22.2 Tratamiento general y con antdotos de las intoxicaciones

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

TABLA 1. TCNICA DEL LAVADO GSTRICO

Tratamiento general y con antdotos de las intoxicaciones

TABLA 2. INDICACIONES DEL CARBN ACTIVADO A DOSIS REPETIDAS

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

TABLA 3. TCNICA DEL LAVADO INTESTINAL TOTAL

TABLA 4. PAUTA ORIENTATIVA DE REALIZACIN DE UNA DIURESIS FORZADA*

TABLA 5. INDICACIONES DE LAS TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL*

Tratamiento general y con antdotos de las intoxicaciones

TABLA 6. ANTDOTOS ESPECFICOS PARA DISTINTOS TXICOS

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

22.3 Intoxicacin por anfetaminas, drogas de diseo y nuevas drogas de abuso

TABLA 1. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO ANFETAMNICAS

Intoxicacin por anfetaminas, drogas de diseo y nuevas drogas de abuso

TABLA 2. GAMMAHIDROXIBUTIRATO (XTASIS LQUIDO)

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

TABLA 3. DROGAS ALUCINGENAS

Intoxicacin aguda por anticolinrgicos

22.4 Intoxicacin aguda por anticolinrgicos

TABLA 1. FRMACOS ANTICOLINRGICOS

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

22.5 Intoxicacin aguda por antidepresivos tricclicos

Intoxicacin aguda por antidepresivos tricclicos

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

22.6 Intoxicacin aguda por benzodiacepinas y otros psicofrmacos

Intoxicacin aguda por benzodiacepinas y otros psicofrmacos

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

Intoxicacin aguda por -bloqueantes

22.7 Intoxicacin aguda por -bloqueantes

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

22.8 Intoxicacin aguda por custicos y otros productos domsticos

Intoxicacin aguda por custicos y otros productos domsticos

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

TABLA 2. TRATAMIENTO INGESTA DE CUSTICOS

Intoxicacin aguda por custicos y otros productos domsticos

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

TABLA 4. PRODUCTOS DE TOCADOR

22.9 Intoxicacin por cianuro y sndrome de inhalacin de humo de incendios

Intoxicacin por cianuro y sndrome de inhalacin de humo de incendios

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

TABLA 2. SNDROME INHALACIN HUMO INCENDIOS

Intoxicacin por cianuro y sndrome de inhalacin de humo de incendios

Intoxicaciones agudas y envenenamientos

22.10 Intoxicacin aguda por cocana

Intoxicacin aguda por cocana

TABLA 1. MANIFESTACIONES CLNICAS AGUDAS RELACIONADAS CON EL CONSUMO

TABLA 2. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN CON COCANA

Intoxicaciones agudas y envenenamientos