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NDICE

ndice............................................................................................................. 1 INTRODUCCIN.............................................................................................. 2 AHOGAMIENTO............................................................................................... 3 DEFINICIN ................................................................................................... 3 FISIOPATOLOGA............................................................................................. 3 SECUENCIA DE SUCESOS............................................................................ 3 FACTORES QUE AFECTAN AL PRONSTICO.................................................4 ETIOLOGA...................................................................................................... 4 SNTOMAS Y SIGNOS...................................................................................... 5 DIAGNOSTICO (EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS):.................................7 TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO:.................................................................8 TRATAMIENTO HOSPITALARIO:.......................................................................9 ANEXOS........................................................................................................ 12 En el lugar del accidente:..........................................................................12 En urgencias: ........................................................................................... 13 CASO CLNICO.............................................................................................. 14 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA....................................................................17 CONCLUSIN................................................................................................ 20 BIBLIOGRAFA............................................................................................... 21

INTRODUCCIN

AHOGAMIENTO
DEFINICIN Muerte por asfixia durante la inversin sin importar que el liquido entre o no en los pulmones. Semiahogamiento: Supervivencia por lo menos 24 hrs despus de la inmersin en un cuerpo liquido. Accidente por inmersin: es un trmino descriptivo que no implica pronstico. Ahogamiento secundario: se refiere a la muerte derivada de la complicacin de la Inmersin. Sndrome de inmersin: muerte sbita que se produce por inmersin en agua muy fra, debida probablemente a las arritmias que provoca la descarga vagal. FISIOPATOLOGA SECUENCIA DE SUCESOS La secuencia de acontecimientos del ahogamiento comienza con una inmersin inesperada, seguida por una rpida retencin de la respiracin, apnea voluntaria y pnico. A continuacin, se produce una necesidad de aire que obliga a la vctima a respirar, con lo que se producen aspiracin y laringoespasmo. Despus se produce hipoxia, prdida de la conciencia, aspiracin activa de lquido, convulsiones y muerte (ahogamiento hmedo). En un pequeo nmero de vctimas, el laringoespasmo intenso provoca hipoxia, convulsiones y muerte en ausencia de aspiracin activa (ahogamiento seco)

FACTORES QUE AFECTAN AL PRONSTICO La supervivencia depende de varios factores interrelacionados, que incluyen la temperatura del agua, la duracin y el grado de hipotermia, el reflejo de inmersin, la edad de la vctima, la contaminacin del agua, la duracin de la parada cardiaca, la precocidad y eficacia del tratamiento inicial y la reanimacin cerebral. El reflejo de inmersin desempea un papel protector en los nios y los neonatos sumergidos. La activacin de este reflejo por el miedo o por la inmersin de la cara en agua fra, provoca una inhibicin del centro respiratorio, bradicardia y derivacin de la sangre de los tejidos perifricos hacia el corazn y el cerebro. Tambin la inmersin en agua fra produce hipotermia que disminuye las demandas metablicas del organismo, retrasando o evitando la hipoxia cerebral grave. ETIOLOGA El ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental. Los grupos con mayor riesgo son los nios de menos de cuatro aos, los adultos jvenes de 15 a 25 aos y los ancianos. Hay que pensar siempre en la posibilidad de inmersin secundaria a: Crisis epilptica Infarto agudo de miocardio Enfermedades neuromusculares Enfermedades psiquitricas: depresin, suicidio, ansiedad, crisis de pnico Diabetes. Hipoglucemia Ingesta de alcohol y drogas

SNTOMAS Y SIGNOS La lesin pulmonar y la hipoxia son los factores ms importantes en las vctimas del casiahogamiento. La lesin pulmonar por aspiracin o asfixia da lugar a hipoxia. En la exploracin fsica, puede aparecer un compromiso respiratorio leve a grave, con estertores, roncus o sibilancias. La lesin del SNC en estos casos tambin es un acontecimiento hipxicoisqumico, con un espectro clnico que va desde la obnubilacin hasta el coma. En los accidentes de buceo tambin pueden asociarse lesiones traumticas, sobre todo lesiones de la mdula cervical. Adems, la acidosis suele ser un rasgo importante, que se produce por hipoventilacin, hipoxia y perfusin insuficiente. La lesin pulmonar se debe a varios mecanismos. Tanto el agua salada como el agua dulce lesionan el surfactante pulmonar, lo que determina disminucin de la elasticidad pulmonar, colapso alveolar, desajuste de la ventilacin-perfusin, derivacin intrapulmonar de la sangre, hipoxia, lesin pulmonar aguda y sndrome de destres respiratorio agudo. Adems, la presencia de partculas contaminantes, como barro, arena, aguas residuales y bacterias, puede obstruir los bronquios y bronquiolos pequeos, aumentando de forma significativa el riesgo de infeccin. La acidosis por causa metablica y respiratoria se observa en muchos pacientes. La hipoxemia y la mala perfusin tisular causan acidosis lctica. La lesin del SNC es el resultado de la hipoxia y de la isquemia. Las arritmias cardacas se producen en casos complicados de casi-ahogamiento con fallo multisistmico. Aunque pueden deberse a acidosis, hipotermia y alteraciones electrolticas, la causa ms frecuente es la hipoxemia.

La insuficiencia renal no suele producirse en los casi-ahogamientos. Cuando aparece, se debe a necrosis tubular aguda por hipoxemia, mioglobinuria por hemlisis (sobre todo en casos de ahogamiento en agua dulce), insuficiencia renal, traumatismo o acidosis lctica. Se han observado casos de coagulopatas , principalmente coagulacin intravascular diseminada y hemlisis. No suelen observarse diferencias electrolticas entre los pacientes que aspiran agua dulce o salda. En ambas situaciones el accidentado est hipovolmico. DIAGNOSTICO (EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS): Gasometra arterial: es la prueba complementaria ms relevante. Un sorprendente grado de hipoxia puede existir sin signos clnicos. Analtica sangunea para glucemia, electrolitos, urea, creatinina, cido lctico, hemograma y coagulacin. Anlisis de orina. Si los anlisis iniciales muestran elevacin de la creatinina, acidosis metablica o linfocitosis significativa, se deben realizar seriaciones de creatinina. Considerar alcoholemia y anlisis toxicolgico. Radiografa de trax: buscar signos de aspiracin, edema pulmonar o atelectasia segmentaria sugestivas de cuerpo extrao. La primera radiografa puede no mostrar alteraciones funcionales, pero su ausencia no indica necesariamente normalidad del estado pulmonar. Radiografa cervical o TAC cervical en pacientes con dolor cervical o si existen dudas sobre las circunstancias del accidente. TAC craneal en pacientes con alteracin del nivel de conciencia. Pulsioximetra contina. ECG. Hemocultivo.

Temperatura central

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO : Los testigos deben llamar inmediatamente al 112. No asumir que el ahogado

est muerto, a no ser que sea obvio que lleva mucho tiempo muerto. Los datos importantes de la anamnesis son el tiempo de inmersin, el lquido en que sta se ha producido y las circunstancias del accidente. 1. La exploracin inicial de la vctima en el lugar de los hechos tiene tres prioridades: valorar la va area, la ventilacin y la circulacin; 2. tratar la hipoxia y 3. proteger la columna cervical. El rescate debe realizarse moviendo al paciente lo menos posible y cuanto antes. Las maniobras de resucitacin se deben realizar en cuanto se acceda al paciente (boca a boca) o sea posible aplicarlas con efectividad (masaje cardaco fuera del agua). Inmovilizar la columna cervical. Si es posible, con el accidentado en decbito prono para prevenir la hipotensin y colapso vascular que puede sufrir por el cambio relativo en la presin que rodea el cuerpo al sacarlo del agua. Las tcnicas de drenaje de lquido no estn indicadas porque no son eficaces, pueden resultar peligrosas, ya que aumentan el riesgo de aspirado y vmito, y retrasan la aplicacin de la ventilacin y masaje cardaco. Si hay partculas de material extrao que obstruyen la va respiratoria, se realizar maniobra de Heimlich.

En los pacientes con disminucin del nivel de conciencia, la va area debe ser protegida de cuerpos extraos y vmitos con la intubacin precoz. Si el paciente est consciente administrarle oxgeno con mascarilla al 100%. Realizar monitorizacin con pulsioximetra. Si el paciente permanece disneico o tiene una saturacin baja, aplicar CPAP si se puede. Si no mejora, realizar intubacin temprana Prevenir mayor prdida de calor quitando las ropas hmedas antes de envolver al paciente con sbanas.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO : El tratamiento inicial del casi-ahogado debe priorizar la resucitacin inmediata y el tratamiento del fracaso respiratorio. El manejo de la va area se dificulta por la posible lesin de la columna cervical. Administrar oxgeno a todas las vctimas durante la exploracin. Se requiere pulsioximetra continua y monitorizacin cardaca. Va area y ventilacin: o Intubacin endotraqueal: la intubacin est indicada en pacientes incapaces de conseguir una PaO2 mayor de 60-70 mmHg con oxgeno al 100% con mascarilla. En pacientes conscientes y colaboradores probar antes de la intubacin presin positiva a dos niveles (BiPAP/CPAP). Otros criterios de intubacin incluyen: Alteracin del nivel de conciencia o incapacidad para proteger la va area de secreciones Gradiente alveoloarterial alto, PaO2 de 60-80 mmHg o menos con mascarilla de oxgeno a 15 litros Insuficiencia respiratoria. PaCO2 mayor de 45 mmHg Empeoramiento de la gasometra

Pacientes intubados vctimas de una inmersin pueden precisar presin positiva teleespiratoria (PEEP) para mantener la adecuada oxigenacin.

La circulacin de membrana extracorprea (ECMO) es una tcnica de alta sofisticacin disponible en pocos hospitales y que se ha demostrado til en pacientes que permanecen hipxicos a pesar del tratamiento agresivo con intubacin mecnica.

Sonda nasogstrica y de Foley. Calentamiento: pacientes con temperatura inferior a 28 C que han sufrido una rpida y repentina inmersin, pueden presentar disminucin del metabolismo y sangunea a los rganos vitales, ejerciendo un efecto protector. Este no es el caso, sin embargo, de la mayor parte de las vctimas que padecen una hipotermia gradual y estn en alto riesgo de desarrollar fibrilacin ventricular y dao neurolgico.

En estos casos hay que realizar un calentamiento agresivo y mantener la resucitacin hasta que la temperatura central alcance los 30-35C, temperatura a la que la desfibrilacin ventricular puede ser efectiva. Iniciar tratamiento adecuado de hipoglucemia y otras alteraciones electrolticas; convulsiones; broncoespasmo; broncorrea, arritmias e hipotensin si precisa La estabilizacin hemodinmica es prioritaria, en ocasiones es necesario colocar un catter de Swan-Ganz para un mejor manejo Medidas de soporte para proteccin cerebral frente a la hipoxia. La infeccin pulmonar es muy frecuente en los casi-ahogados. El embolismo de material infectado de los pulmones puede embolizar y causar absceso cerebral o aspergilosis sistmica. La leptospirosis tambin se ha descrito en estos pacientes. No est indicada la administracin profilctica de corticoides.

Valoracin por neurocirujano, traumatlogo o cirujano segn las lesiones asociadas

ANEXOS E N EL L UG A R D E L A C C I D E N T E : o Sacarlo del agua siempre pensando que ha podido sufrir un traumatismo, por lo que habr que hacerlo con cuidado y con control de la columna cervical. o Comprobar va area, ventilacin y circulacin (ABC):
1. Si existe parada cardiorrespiratoria o apnea, habr que realizar RCP

avanzada y si existe insuficiencia respiratoria, manejo de la va area y valoracin de la ventilacin instrumental.

2. Si respira espontneamente habr que proteger la va area y proporcionar oxgeno. 3. Prevencin de la hipotermia, quitando la ropa hmeda y cubriendo al nio con mantas, utilizando oxgeno calentado, etc. 4. Monitorizacin: pulsioximetra. 5. No realizar la maniobra de Heimlich as como otras maniobras de compresin para extraccin de agua, ya que no extrae agua de los

pulmones y entorpece las maniobras de reanimacin. En caso de sospecha de cuerpo extrao en va area considerar antes que la maniobra de Heimlich realizar compresiones torcicas. 6. Traslado al Hospital.

E N URG E N C I A S : En todo nio que llegue al hospital con historia de inmersin en agua se valorar: 1. Evaluacin ABC (ver captulo RCP avanzada correspondiente). Como variaciones en la RCP por inmersin, tener en cuenta: Si FV no responde tras 3 descargas y T corporal < 30C continuar maniobras de reanimacin y reanudar desfibrilacin una vez que T corporal > 30C. Si hipotermia severa (<30C) no efecto medicacin intravenosa, pudiendo alcanzar niveles txicos. No administrar hasta que T >30C. En hipotermia moderada (>30C) se puede administrar medicacin intravenosa espaciando intervalos de administracin. 2. Exploracin fsica secundaria 3. Exploracin del nivel de conciencia (Glasgow). 4. Rx de trax AP y pulsioximetra. 5. .Control y tratamiento de la hipotermia. Las medidas de calentamiento pueden ser: Pasivas: mantas secas, habitacin caliente. Activas: mantas calientes, calentadores. Si se quiere un calentamiento central rpido (T central <32C): administrar lquidos IV calentados a 36-40C, oxgeno

humidificado y calentado a 40-44C y lavados gstrico, vesical o peritoneal con lquidos templados.

CASO CLNICO La nia de de 2 aos fue transportada a un hospital universitario. Despus del recalentamiento a 32 C y exitosa CPR, 180 minutos despus de ingresar al hospital, la estabilidad hemodinmica se logr con adrenalina (epinefrina) de infusin.Los alumnos fueron ligeramente dilatado con reaccin a la luz y el reflejo cornear estuvo ausent. Craneal de tomografa computarizada, hace 7 horas despus de la admisin, revel edema cerebral, lo que fue regresivo, como se indica en la TC craneal obtenido 3 das ms tarde. Manitol y prolongada terapia con hipotermia leve (32-34 C) se iniciaron el da del accidente. Fundoscopia repetidas no mostr signos de congestin papilar. La presin intracraneal no se control. Bajo sedacin con midazolam y fentanilo a un nivel Ramsay, de 6 y controlada hiperventilacin leve (tensin arterial de CO 2 torr 30-35), la hipotermia leve y se continu reduciendo gradualmente (0,5 C / 8 horas). Para lograr una presin arterial media superior a 70 mmHg, noradrenalina (norepinefrina) infusin que se ha aadido bajo la presin de ventilacin controlada el ndice de oxigenacin, primero, y la mejora de la fraccin inspiratoria de oxgeno puede reducirse a un 0,3 ms de las primeras 48 horas despus del accidente. Sin embargo, 72 horas despus del accidente oxigenacin deteriorado. El primer TAC torcica ha demostrado infiltraciones en el basal dorsal trax despus de la aspiracin se encontr Hipoxia, taquicardia, estertores, sibilancias. La siguiente radiografa de trax revel aumento de las pelculas bilaterales de las infiltraciones pulmonares. Despus

de 3 das en la UCI, sepsis con fallo mltiple de rganos desarrollados (sndrome de disfuncin respiratoria aguda [SDRA] con un ndice de oxigenacin de 109 torr, insuficiencia circulatoria que requieren las catecolaminas, disfuncin heptica con aumento de transferasas y la reduccin de tiempo de protrombina, y la coagulopataintravascular diseminada). La sustitucin de productos derivados de la sangre es necesaria. La insuficiencia renal aguda no se desarroll. Se inici tratamiento antibitico (ceftazidima para Pseudomonasaerguinosa en el aspirado traqueal, la vancomicina para Enterococcusfaecium en la punta del catter venoso central). En virtud de la ventilacin controlada a presin diferenciada, la oxigenacin no mejora. Dado que no est claro en este momento si la oxigenacin de membrana extracorprea se necesitara, 5 das despus del accidente, el nio fue trasladado en helicptero a otro hospital universitario debido a la limitada capacidad en nuestro hospital. En virtud de alta frecuencia oscilatoria y la ventilacin de la inhalacin de xido ntrico, la oxigenacin y la mejora de la oxigenacin de membrana extracorprea no era necesaria. Convencionales, la ventilacin controlada a presin podra ser restaurado 7 das despus del accidente, y al mismo tiempo la mejora de fracaso multiorgnico. La sedacin se redujo y la chica fue entubada 11 das despus del accidente, sin dficit neurolgico.

Datos significativos del cliente

Agrupamiento de signos y sntomas relacionados

Identificaci n del patrn alterado

Categora diagnostica o problema interdependi ente Deterioro del intercambio de gases

Caracterstica s que lo definen (signos y sntomas) Hipoxia, taquicardia, estertores, sibilancias.

Factor relacionado o etiolgico

Diagnostico de enfermera

Paciente femenina Edad 2 aos T: 32c

Paciente femenina Edad 2 aos T: 32c

intercambio

Ventilacin -percusin

Tensin arterial de Tensin arterial de CO 2 torr 30-35 CO 2 torr 30-35 Reflejo cornear Reflejo cornear estuvo ausente estuvo ausente Edema cerebral no mostr signos de congestin papilar Hipoxia, taquicardia, estertores, sibilancias Hiperventilacin leve Hipotermia leve Infiltraciones pulmonares. Disfuncin respiratoria aguda Oxigenacin 109 tor de
1

Edema cerebral no mostr signos de congestin papilar Hipoxia, taquicardia, estertores, sibilancias Hiperventilacin leve Hipotermia leve Infiltraciones pulmonares.

Deterioro del intercambio de gases relacionado con ventilacinpercusin manifestado por hipoxia, taquicardia, estertores, sibilancias.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

DIAGNSTICO Deterioro del intercambio de gases relacionado por con ventilacin-percusin manifestado taquicardia, sibilancias. hipoxia, estertores,

OBJETIVO Mejorar en el paciente la ventilacin-percusin pulmonar.

INTERVENCIONES 1. Valorar el

FUNDAMENTACIN estado 1. la auscultacin de los sonidos respiratorios valora la idoneidad del flujo de aire y detecta la presencia adventicios 2. la respiratoria insuficiencia puede de sonidos

respiratorio: auscultar los sonidos respiratorios y observar la simetra de los movimientos del trax 2. Controlar los signos de insuficiencia respiratoria 3. Mantener respiratoria es aspiracin. una va la permeable;

resultar de la obstruccin de las vas respiratorias, problemas ventilador, con el atelectasias

necesaria

bronco espasmos. 3. La obstruccin de la va respiratoria DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES produce insuficiencia respiratoria. FUNDAMENTACIN

CONCLUSIN

L.F.WHALYE.

BIBLIOGRAFA D.L. WONG. TRATADO

DE

ENFERMERIA

PEDRIATICA. 2 EDICIN. INTERAMERICANA: MCGRAW-HILL. MARYLYNN E. DOENGES. MARY FRANCES MOORHOUSE. ALICE C. MURR. PLANES DE CUIDADDO DE ENFERMERIA. SEPTIMA EDICION. INTERAMERICANA: McGRAW-HILL
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs347/es/index.html